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BIOGRAFÍA IMAGENOLÓGICA DEL
COMPLEJO COXO-LUMBO-PÉLVICO
•
Klgo. David López Sánchez DC
•
Escuela de Kinesiología UCHILE
Epidemiología del SDL
q
LBP: Es la segunda causa más común
de discapacidad en USA ( mayor causa
en hombres), representa la mayor
causa de compensaciónes laborales en
USA y Cana dá (1)
q
El 30 % desarrollará un cuadro de SDL
crónico. (2)
1. Nachemson, A., Jonsson, E. Neck and back pain: The scientific
evidence, causes, diagnosis and treatment. Lippincott Williams &
Wilkins, 2000, p1-9
2. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on
Selected Rehabilitation Interventions for Low Back Pain Physical
XIV Kongres Naukowy Polskiego Towarzystwa Fyzjoterapii, Wroclaw, Polonia. 2007
Historia Natural & LBP
•
80-90 % de SDL
inespecífico
resuelve
espontáneamente
en 6 semanas (1)
•
Solo el 5-10%
requiere
1. Deyo, R.A. Primary Care: Low Back Pain. The New England Journal of Medicine. Feb. 2001; Vol.
344(5): 363-70.
2. Neuroimaging in Low Back Pain. American Family Physicians. June 2002; Vol.65(11): 2299-306.
3. (Pengel, L.H. Acute Low Back Pain: Systematic Review of its Prognosis. BMJ. Aug. 2003; Vol. 327:
327-32.)
¿Razonamiento imagenológico en Dolor
Lumbar?
•
Saber decidir:
•
Saber analizar:
•
Saber diagnosticar:
requiere conocimiento
ante un problema clínico
específico requiere proponer varias opciones
requiere experiencia
Etiopatogenia Imagenológicadel
Dolor Lumbopélvico
y…..¡¡¡¡¡Dolor Referido¡¡¡¡
•
Alineamiento y asimetrías del
Complejo Coxo-Lumbo-Pélvico
Escoliosis Lumbar
Hiperlordosis
Desnivel Pelviano
Espondilolistesis lumbar
Torsión Ilíaca
Mal alineamiento de la
extremidad inferior
Malformaciones congénitas
ETC.
Efectos de la disfunción de exocaptores
y endocaptores posturales
Desbalance
q
Exteroceptores: nos determinan espacialmente en relación con nuestro
entorno (tacto, visión, audición)
q
Propioceptores: determinan espacialmente las partes del cuerpo en
relación con el conjunto (kinestesia)
q
Centros superiores: integran y seleccionan estrategias adaptativas
reflejas y adquiridas (cognitivas).
“Invariante Postural”
•
Representa la posición “ideal del
cuerpo” en el espacio, en un
momento dado de nuestra
evolución filogenética.
•
El sistema de regulación postural
tiene diferentes captores como
oído medio, visión y el pie.
•
El pie y visión tienen función
endo y exocaptora cuya
desregulación por pequeña que
sea, provoca demandas
anormales en todo el sistema
locomotor.
Oblicuidad pélvica
•
Evalúa la inclinación
o basculación de la
pelvis en el plano
frontal
•
LINEA BICRESTAL
•
LÍNEA BIISQUIÁTICA
Oblicuidad pélvica
ANGULO BIILIACO
•
Angulo
formado por la
intersección
de la línea
bicrestal con
la horizontal
•
Normalidad 0º
ANGULO DE INCLINACIÓN PELVICA
•
Línea que se traza
desde la zona
media de sacro
con la proyección
vertical
•
Normalidad: 0º
Simetría pélvica
1.- Línea Base Sacra
2.- Línea bicefalar
3.- Línea púbica
4.- S1-S2 Intersacra
5.- Lateral sacra
6.- Línea L4 inferior
7.- Punto Sínfisis media
8.- Linea interisquiática
9.- Bicrestal
•
El ilíaco posterior ensancha la
distancia lateral y el punto
lateral ilíaco (x roja)
•
El ilíaco anterior estrecha la
7
8
9 6
x
Espacio articular de cadera
•
Se mide el espacio existente entre la
cabeza femoral y el reborde cotilo ideo
•
Se realiza una medición superior, axial y
media
•
Su estrechamiento puede evidenciar
desgaste del cartílago y su
ensanchamiento generalmente es por
edema o derrame articular
Línea de Shenton
•
Línea formada por la
continuidad tangencial del
cuello inferior de fémur y el
rasgo superior del agujero
obturador
•
Normalmente es continua y no
presenta inflexiones excepto
en la cabeza femoral
•
Se altera e interrumpe en la
luxación de cadera, fractura
de cuello y deslizamiento de la
cabeza femoral
Distancia de la lagrima pelviana
•
Margen medial de la cabeza femoral
•
Corteza externa de la lagrima pelviana
•
Diferencias de mas 2
milímetros son significativas.
•
Procesos inflamatorios
agudos como Perthes, artritis
u otros pueden pesquisarse
precozmente
Puntos de reparo
Linea de Koler
•
Se traza desde el borde mas lateral de la
escotadura isquiática al borde externo de la rama
isquiopubiana (agujero obturador)
•
Esta normalmente se ubica entre 3 a 7 milímetros
del margen medial de la cabeza humeral, rangos
menores son patológicos
•
Distancia entre las superficies
articulares de la sinfisis
•
El alineamiento utilizando el
margen inferior es mas
confiable
Sínfisis pubiana
Línea de klein
•
Rx. frontal de pelvis o
cadera
•
Línea tangencial al
margen superior del cuello
femoral
•
La superposición del
borde supero externo de
la cabeza femoral debe
ser simétrica con el lado
opuesto
•
Tambien puede realizarse
en otras proyecciones (de
rana)
Angulo femoral
•
2 Líneas trazadas por el eje medio del cuello de fémur y de
la diáfisis femoral
•
El Angulo femoral normal fluctúa entre 120 a130 grados
tomados con los pies rotados medialmente 15 grados
•
Angulo menor a 120 grados: coxa vara
•
Angulo mayor a 130 grados: coxa valga
Relación canal/cuerpo lumbar
•
A: distancia interpedicular
•
B: ancho del canal sagital,
considerando la cortical
posterior media del cuerpo
vertebral y una línea entre los
extremos apofisiarios superior
e inferior
•
C: Distancia trasversal del
cuerpo vertebral
•
D: Distancia sagital del
cuerpo vertebral.
Espondilolistesis
•
Traumaticas
•
Congenitas
•
degenerartivas
Corresponde a la subluxación
anterior de un cuerpo Vertebral
sobre otro siendo la ubicación mas
frecuente L5 sobre S1
Escala de Meyerding
Grado I Menor de 25%
Grado II De 25% a 50%
Grado III de 50% a 75%
Grado IV de 75% a 100%
Espondilolistesis
Respecto
de la RNM
lateral
observad
a
a) T1 sagital. 
Anterolistesis L5-S1
grado III
b) T1 sagital. 
Anterolistesis L5-S1
grado IV
c) T1 sagital.  Fractura
L5 y HNP
preforaminal
•)
Respuesta b
Análisis de la Escoliosis: Cobb
•
Traza una línea desde la
vértebra vértice superior e
inferior en la placa terminal
superior por arriba y terminal
inferior por abajo
•
Se traza línea perpendicular a
las dos líneas anteriores y se
proyecta hasta formar un
Angulo.
•
Curvaturas sobre 40 grados son
de solución quirúrgica. También
aquellas que tienen progresión
acelerada sobre 5 CMS por año
y potencialidad de empeorar.
También el compromiso estético
grave y de órganos internos.
ANGULO LUMBOSACRO
Mide el Angulo formado entre la placa
terminal inferior de L5 y la placa
terminal superior de S1, líneas
correspondientes al disco intervertebral
lumbosacro.
Alineamiento segmentario
28
B: Altura mediovertebral
B
A: Altura Anterior vertebral
A
C: Altura Posterior vertebral
C G,H: Ancho del canal
espinal A-P
H
G
I,J: Ancho del canal A-P
I
J
D,E,F: Altura discal
D E F
Hemivertebra
•
Falla de crecimiento de uno de los
centros de osificación lateral del cuerpo
vertebral.
•
MC en las lumbares superiores y toracicas
inferiores.
•
Usualmente se ven otras anomalias, vert.
en bloque, diastematomielia, Klippel-Feil,
meningocele.
•
Cuando es aislada causara escoliosis.
•
Cuando es multiple con vert. en bloque,
Segmento Transicional
•
Segmentos que aparecen en la areas de
unión de la columna en cual una
vertebra puede morfologicamente
parecer intermedia entre columnas. MC
en la unión L/S.
•
No se usa mas el termino lumbarización or
sacralización.
•
Dimension vertical del PT de L5
usualmente mayor o igual a 19 mm. Disco
hipoplastico.
Nódulos de Schmorl
•
Herniación del material nuclear material a
traves del platillo terminal.
•
Punto de debilidad debido a la regresión de
la chorda dorsalis o penetración de vasos
sanguineos.
•
Usualmente no causa dolor.
•
Parece perder la cuadratura o borde claro,
o esclerosis por encima y por debajo del
platillo terminal.
•
Distinguirla de la impresión nuclear que tiene
un contorno ondulado no pronunciado.
Vértebra de Pescado
•
Deformidades bicóncavas de
los cuerpos vertebrales, propios
de los trastornos en los que se
está debilitando difusa del
hueso como en la osteoporosis
senil.
•
Las vértebras de pescado
normalmente tiene depresiones
en las superficies superior e
inferior de cada cuerpo
vertebral.
•
Este signo se utiliza normalmente
para describir la osteopenia.
COLUMNA LUMBAR
PROYECCIÓN DINÁMICA LATERAL EN FLEXIÓN - EXTENSIÓN
Inestabilidad
Disco Intervertebral
Discopatía
-
disminución de altura discal
-
pérdida resistencia tensil
capas póstero-externas
( inestabilidad rotatoria ).
Síndrome Facetario Lumbar
Disfunción Artics. Zigoapofisiarias
- laxitud cápsulo –ligamentosa
- subluxación facetaria.
Roce
Compresión
SINOVITIS
LESION CARTILAGO
Reestabilización
compartimento
anterior
- osteofitos por tracción
( LVCA-LCCP).
- hipertrofia corporal.
Reestabilización del segmento posterior:
Hipertrofia de las Art. Interapofisiarias
Causada por tensiones
repetidas sobre las Art.
Interapofisiarias lo que
provoca un
desprendimiento
gradual del cartílago
articular y la hipertrofia
del hueso subyacente:
Raquiestenosis
Patologia Degenerativa
Respecto
de la RNM
lateral
T2
observad
a
a) RM AxiaI que
muestra
raquiestenosis por
hipertrofia de
ligamento amarillo
bilateral y HNP de
base ancha
b) Listesis de la
vertebra superior
simula una HNP
discal por
superposición
c) Enorme HNP
bilateral y Kader
tipo III
Fenómeno del Vacío
•
Imagen lineal
negra en el
espacio discal
(fenómeno de
vacío).
•
Un hallazgo típico
de la enfermedad
degenerativa de
disco. A menudo
se asocia a otros
hallazgos de la
enfermedad
degenerativa de
disco, como
estrechamiento de
espacio en disco y
la esclerosis placa
terminal.
Espondilitis Anquilosante
•
Una vista AP y lateral
revelan la fusión y
encuadramiento
completo de los cuerpos
vertebrales adyacentes.
•
La fusión se produce por
sindesmofitos simulando
un raquis en caña de
mambú.
Signo de la Daga
•
Radiografía frontal que
muestra la fusión de los
cuerpos vertebrales por
sindesmofitos laterales,
característico de las
espondilitis
anquilosantes.
•
Al centro se observa una
zona continua densa
(signo de la daga), que
corresponde a la
osificación de los
ligamentos
supraespinoso e
interespinoso.
Modic Tipo I
Corresponde a cambios
inflamatorios con
neovascularización, que determinan
prolongación del T1 y T2 con
disminución de señal en T1 e
hiperseñal en T2.
Histológicamente se correlaciona
con microfracturas y edema en las
plataformas vertebrales, además de
tejido fibroso granulatorio
vascularizado, de manera que
pueden demostrarse cambios con el
uso de gadolinio.
Modic Tipo II
Corresponde a infiltración grasa de
tipo degenerativo y
desmineralización ósea del hueso
esponjoso subcondral. Hay en
consecuencia, acortamiento del T1
con aumento de señal en secuencia
potenciadas en T1 y prolongación
del T2 con aumento de señal en
secuencias potenciadas enT2
Modic tipo III
Corresponde a la llamada
"esclerosis discogénica" que se
observa en radiografía simple en
las plataformas vertebrales y se
debe a regeneración con
remodelación del hueso
subcondral, que determinan
prolongación del T1 y
acortamiento del T2 con
hiposeñal en secuencias
potenciadas en T1 y T2
CASO CLINICO 2
•
Pamela 42 años,
mujer, dueña de
casa, siente dolor
lumbar de
predominio matinal
de EVA 3.
•
Pregunta porqué a
veces cuando se
agacha tiene dolor
lumbar agudo que
Facetas Articulares y Meniscoide
Ø Proceso articular superior de C2,
después de remover C1.
Ø Meniscoide: Alrededor de toda la
superficie articular se observa un
Meniscoide
Shiwei Yu, MD et Als. Radiology July 1987
a) Menisco Tipo 1 (Niño de 10 años). Se distingue una achatada capa de
colágeno en la articulación atlanto axial.
b) Menisco Tipo 2. Nótese la porción triangular en una vista sagital.
c) Menisco Tipo 3. No es evidente el menisco aunque se observa en el
adulto su incorporación a la capsula como tejido graso denso.
d) Menisco Tipo 4.Faceta articular con osteofito y cartilago irregular, se
observa un delgado tejido colagenoso meniscal.
Sindrome facetario y rol de
multífidus
•
Activación durante el esfuerzo
estático y dinámico tronco
•
Control durante la flexión y extensión
espinal. anterior (flexión –relajación).
•
Evidencia de su activación pre-
programada y movimiento
dependiente de las extremidades
•
Músculo + importante del Control
local segmentario durante
actividades posturales y dinámicas.The Role of the Lumbar Multifidus in Chronic Low Back Pain:
A Review PM&R, Volume 2, Issue 2, Pages 142-146 Michael D.
Freeman, Mark A. Woodham, Andrew W. Woodham
¿Rol de Multífidus y SDL?
•
Multifidus muscle recovery is not
automatic after resolution of acute,
first-episode low back pain. Spine (Phila
Pa 1976). 1996 Dec 1 ;21(23):2763-9.
•
Lumbar multifidus muscle thickness
does not predict patients with low
back pain who improve with trunk
stabilization exercises.Arch Phys Med
Rehabil. 2013 Jun ;94(6):1132-8. doi:
10.1016/j.apmr.2012.12.001. Epub 2012
Dec 7.
D. F. KADER:Correlation Between the
MRI Changes in the Lumbar
Multifidus Muscles and Leg Pain
Clinical Radiology (2000) 55, 145–149
•
El dolor de origen facetario provocaría
un reflejo inhibitorio vía ramo dorsal
sobre multífidus (1) perpetuando el SDL
por la atrofia inducida (2).
1. Macintosh J, Valencia F, Bogduk M, Munro R. The
morphology of the lumbar multifidus. Clin Biomech1986;
a) Según la clasificación
el paciente tiene una
voluminosa hernia L5-
S1 posterolateral
derecha
b) El paciente tiene un
quiste sinovial en el
canal lateralizado a
izquierda
c) El paciente tiene un a
hernia L4- L5
foraminal derecha.
Respecto
de la RNM
lateral
observad
a en T2
a) Se trata de un
sindrome
facetario en T2.
b) El paciente
presenta una
clasificación de
Kader tipo III.
c) Presenta una
enorme HNP
foraminal
derecha
Respecto
de la
imagen
axial
observad
a
Muscle timing in LBP
Hides J, Richardson C, Jull G: Multifidus muscle recovery is not
automatic following resolution of acute first episode low back pain.
Spine, 21, 2763-2769, 1996.
-100 -50 -30 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 MS
Transversus abdominis
Multifidus
Lower limb movement
Asymptomatic
LBP
Evidencia en LBP de origen
mecánico
•
Retardo de la respuesta
muscular. Tainela et Al. Arch Phys Med
Rehab, 1993
•
Co-contracción muscular.
Radebold et Al Spine J. 2000, 2000
•
Estabilización ineficiente de la
columna. Hodges, Spine 1996, 1996
•
Pobre balance y control
postural. Radebold, Spine 2001, 2001
DOLOR DE Columna VERTEBRAL:
rADICULOPATÍA
Dolor de origen discal
Degeneración Discal
•
La presencia de osteofitos en el
cuerpo vertebral, el
estrechamiento del espacio
intervertebral (mayormente en
mujeres) y el factor edad parecen
estar directamente relacionados
con el dolor lumbar de origen
discal y radiculopatías.
•
El estrechamiento del espacio
discal en 2 o más niveles
vertebrales se asociaría más con
lumbalgia que otras características
radiológicas.
Nucleo Pulposo
• Ubicado en el centro
del disco intervertebral
• Avascular (largest area
in body)
• Gel muco proteico y
fibas sueltas contenidas
n Células Notocordales
(desaparecería a los 10
años), reemplazadas
por “chondrocyte-like”
cells
n Colágeno Tipo II
n Matriz Extracelular
n Agua
n Disminuye su contenido
en agua con la edad
Nordin 1989
Estudios en ratas han ratificado un aumento de la
expresión de IL1, IL6 y NO sintetasa después de la
implantación de fragmentos de núcleo pulposo,
situación observada en pacientes con HNP.
Kawakami M, Matsumoto T, Kuribayashi K, et al: J
Orthop Res 17: 941–946, 1999
Kang JD, Georgescu HI, McIntyre-Larkin L, et al:
Herniated. Spine 21:271–277, 1996
Desgarro anular
•
Corresponde a una interrupción de las fibras colágenas
concéntricas que comprenden el anillo fibroso.
•
Reducen la capacidad del disco para resistir el movimiento.
•
Mechanical effects of intervertebral disc lesions”
•
R.Thompson et al…Clinical Biomechanics 19(2004) 448-455
DESGARROS DISCALES ANULARES
DESGARROS ANULARES RADIALES
•
Corresponde a un desgarro
anular que comienza en el
centro del disco (núcleo) y
progresa en dirección radial
hacia externo
•
Se encuentran estrechamente
relacionados con procesos de
degeneración discal
asociados a procesos de
envejecimiento o trauma
Osti OL, Vernon-Roberts B, et al. “Annular Tears & Disc Degeneration” J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74-B:678-82
¿Clasificación de la Degeneración
discal?
•
Grado I
•
Grado II
•
Grado III
•
Grado IV
•
Grado V
La clasificación se
realiza en T2.
Pfirrmann CS, Boos N, et al. "Magnetic resonance classification of lumbar
intervertebral disc degeneration." Spine. 2001 Sep 1;26(17):1873-8.
Disco protruído: ¿Roturas anulares
intactas o fisuras?
Fisuras: Corresponden a pérdida de la
integridad del anulus, y pueden ser
radiales, transversas o concéntricas
que no son secundarias a trauma. La
mayoría de los discos normales en
adultos tienen protusiones menores a
2.5 mm.
Yu y cols. Los discos protruídos y en
especialmente aquellos con mayor
índice de protrusión se asocian
directamente con la presencia de
roturas anulares con índices mayores a
2.5 mm. (84%).
Este trabajo cuestiona la creencia que
el tiene las fibras anulares intactas a
diferencia de la hernia, donde ellas por
definición, están rotas.
Hernia:   
•
Según morfología del
material desplazado. 
•
Protrusión: Si la
mayor de la distancias
entre los bordes del material
discal desplazado coincide 
con la base en el 
mismo plano.
•
Base: área de contacto
del material discal desplaza
do y el que no lo está. 
Articular
Facet
a
Nucleus
Pulposus
Raiz Nerviosa derecha Raiz Nerviosa
izquierda
Anillo Fibroso
Vista axial del disco intervertebral y elementos
neurales
Articular
Facet
a
Nucleus
Pulposus
Raiz Nerviosa derecha Raiz Nerviosa
izquierda
Anillo Fibroso
Vista axial del disco intervertebral y elementos
neurales
Compresión radicular por HNP
•
No hay compromiso
de raíz nerviosa, La
capa grasa epidural se
puede ver entre la raíz
y el material discal.
Christian W. A. Pfirrmann, et
Als.
MR Image–based Grading of
Lumbar Nerve Root
Compromise due to Disk
Herniation: Reliability Study
with Surgical Correlation
Radiology, Feb 2004; 230: 583 -
588.
Compresión radicular por HNP
•
Muestra contacto del
material discal y la raíz
nerviosa. La raiz
nerviosa está en el
lugar adecuado y no
es desviado
dorsalmente.
Christian W. A. Pfirrmann, et Als.
MR Image–based Grading of Lumbar Nerve
Root Compromise due to Disk Herniation:
Reliability Study with Surgical Correlation
Radiology, Feb 2004; 230: 583 - 588.
Compresión radicular por HNP
•
La imagen muestra
desviación lateral de
la raiz nerviosa
derecha causada por
el contacto con el
material discal.
Christian W. A. Pfirrmann, et Als.
MR Image–based Grading of Lumbar Nerve
Root Compromise due to Disk Herniation:
Reliability Study with Surgical Correlation
Radiology, Feb 2004; 230: 583 - 588.
Compresión radicular por HNP
•
La imagen muestra
compresión de la raíz
nerviosa derecha
entre el material discal
y la pared del canal
espinal.
•
La raíz nerviosa está
aplanada y no se
puede distinguir del
material discal
Christian W. A. Pfirrmann, et Als.
MR Image–based Grading of Lumbar Nerve
Root Compromise due to Disk Herniation:
Reliability Study with Surgical Correlation
Radiology, Feb 2004; 230: 583 - 588.
Consenso en la evaluación de la
compresión nerviosa
Pfirrmann estudió 250 casos sintomáticos con RM y encontró
menos disenso en los grados de mayor compromiso nervioso
(desviación y compresión) entre intraobservadores e
interobservadores multicéntricos. En los casos de clasificación de
contacto radicular y normalidad hubo mayores contradicciones
entre los especialistas.
Christian W. A. Pfirrmann, et
Als .
MR Image–based Grading of Lumbar Nerve Root Compromise due to Disk Herniation: Reliability
Study with Surgical CorrelationRadiology, Feb 2004; 230: 583 - 588.
Las proteínas que constituyen el Núcleo Pulposo, aisladas de la
circulación general actúan como agentes inmunológicos cuando
se vierten en el espacio epidural. La respuesta autoinmune es una
de las causas de inflamación de la raíz, y origen de dolor aun en
ausencia de una verdadera protusión discal.
• Mc Carron RF, Wimpee MW, Hudkins Phg, Laros GS. The inflammatory effect of
nucleus pulposus. A possible element in the pathogenesis of low-back pain.
Spine 1987; 12: 760-764.
• Spiliopoulou I, Korovessis P, Konstantinou D, Dimitracopoulos G. IgG and IgM
concentration in the prolapsed human intervertebral disc and sciatica etiology.
Spine 1994; 19: 1320-1323.
• Lipson SJ, Muir H. Proteglycans in experimental intervertebral disc degeneration.
Spine 1981; 6: 194-210.
Argumentos contra la “teoría
mecánica”
1. Pacientes con hernias de gran tamaño no tienen
sintomatología radicular
2. Pacientes sin evidencias de HNP presentan severos síntomas de
radiculopatía.
3. Resultados favorables en tratamientos no-quirúrgicos con
hernias extruídas y radiculopatías. Luego de 10 años de
seguimiento se encuentran resultados similares v/s tratamientos
quirúrgicos (1,2)
1. Saal JA, Saal JS. The nonoperative treatment of herniated nucleus pulposus with radiculopathy: an
outcome study. Spine 1989; 14:431-7
2. Weber H. Lumbar disc heruiation: a controlled prospective study with ten years of observations. Spine
1983 ;8:131-40.
Resultados de Estudios Experimentales
•
Se sugiere que una lesión del DIV es
necesaria para que exista una HNP
•
Estudios cadavéricos no han demostrado
que la carga axial produzca un prolapso
posterior del DIV, pero produce fracturas
en la placa terminal lo que predispone la
salida de material pulposo (nódulo de
Schmorl's) (3, 4)
•
Prolapso posterior SÓLO ocurre cuando
hay una DEGENERACIÓN y una
HIPERFLEXIÓN (5)
3. Roar R. A study of the mechanical spinal injuries. J Bone Joint Surg Br 1960;42B:810-5.
4. Smith FP. Experimental biomechanics of intervertebral disc rupture through a vertebral body. J
Neurosurg 1969;30: 134-9.
5. Adams MA, Hutton WC. Prolapsed intervertebral disc: a hyperflexion injury. Spine 1982;7:184-91.
Resultados de Estudios Experimentales
•
Se demostró que el ↑ de la
presión intradiscal no
produce por si solo un
prolapso posterolateral. (6)
•
Se estudia el efecto de la
aplicación de un NP
autólogo en la cauda
equina sacrococcígea de
cerdos sin compresión
6. Jayson MIV, Herbert CM, Barks JS. Intervertebral discs: nuclear morphology and bursting pressures. Ann Rheum
Dis 1973;32:308-15.
7. Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C. Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic
changes in porcine canda equina nerve roots. Spine 1993;18:1425-32.
8. Coruefjord M, Olmarker K, Konno S. Experimental chronic nerve root compression: biochemical influence,
functional changes and neuropeptide reactions. In: International Society for the Study of Lumbar Spine, Seattle,
1994.
Resultados de Estudios Experimentales
•
Se sugiere que la fuga de
mediadores bioquímicos
liberados por el NP puede
inducir sensibilización
periférica, disminuyendo
el umbral de excitación
de los nociceptores. (9,
11)
9. Cavanaugh JM. Neural mechanisms of lumbar pain. Spine I995;16:1804-9.
11. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia: treating post-operative pain by preventing the
establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362-9.
12. Burton CV. Lumbosacral arachnoiditis. Spine 1978;3: 24-30.
Propiedades inflamatorias del NP
•
Se ha descrito en varios estudios la irritación
química del nervio por el NP y su capacidad
de generar una respuesta inmunológica.
•
HNP extruida: es un contenido considerado
como extraño, el cual desarrolla una
respuesta autoinmune y comanda una
respuesta inflamatoria crónica (13, 14, 15,
16, 17)
•
El responsable de esta respuesta
inmunológica sería una porción de PG (18)
13. Bobechko WE Hirsch C. Auto-immune response to nucleus pulposus in the rabbit. J Bone Joint Surg Br 1965;47:574-80.
14. Elves MW, Bucknill T, Sullivan MF. In vitro inhibition of leukocyte migration in patients with intervertebral disclesions.
Orthop Clin North Am 1975;6:59-65.
15. Gertzbein SD, Tyle M, Gross A. Autoimmunity in degenerative disc disease of the lumbar spine. Orthop ClinNorth Am
1975;6:67-73.
16. Gertzbein SD, Tait JH, Devlin SR. The stimulation of lymphocytes by nucleus pulposus in patients with degenerative disk
disease of the lumbar spine. Clin OKbop 1977; 123:149-54.
17. Hirsch C, Shajowicz F. Studies on structural changes in the lumbar annulus fibrosis. Acta Orthop Scand 1952;22:184- 23l.
18. Pankovitch AM, Korngold L. A comparison of the antigen properties of nucleus pulposus and cartilage protein
polysaccharide complexes. J Immunol 1967;99:431-7.
Propiedades inflamatorias del NP
•
Inyección NP en puercos provoca reacción
inflamatoria importante en 7 días, además de el
desarrollo de tejido de granulación y fibrosis en
21 días. (18, 19)
•
Se ha demostrado en cerdos que la misma
inyección de NP posee propiedades
quimiotácticas que induce a la formación de
trombos. (20)
•
En una HNP las células inflamatorias migran a
traves de la pared endotelial de los vasos
sanguíneos recién formados, hacia la periferia
del disco dañado. (21)
18. Pankovitch AM, Korngold L. A comparison of the antigen properties of nucleus pulposus and cartilage
protein polysaccharide complexes. J Immunol 1967;99:431-7.
19. Marshall LL, Trethewie ER, Curtain CC. Chemical radiculitis: a clinical, physiological and
immunological study. Clin Orthop 1977;129:61-7.
20. Olmarker K, Blomquist J, Str6mberg J, Nannmark U, Thomsen R Rydevik B. Inflammatogenic properties
of nucleus pulposus. Spine 1995;20:665-9.
21. Gr6nblad M, Virri J, Tolonen J, Seitsalo S, K~i~ipa E, Kankare J, et al. A contTolled
Mediadores inflamatorios en
el DIV
•
Estudios han identificado mediadores
inflamatorios en la generación del
dolor lumbar:
– Fosfolipasa A2
– PG E2
– Leucotrienos
– ON
– Inmunoglobulinas
– Citoquinas proinflamatorias: IL1a, IL 1b, IL6
Mediadores inflamatorios en el DIV
•
Reacción autoinmune mediada por
macrófagos y moléculas de adhesión
intercelular
•
Los agentes inflamatorios pueden producir
una excitación de los nociceptores, un
daño directo neural  inflamación
nerviosa; o un realce de la sensibilización
de otras sustancias pro-dolor como la
bradicinina
Mediadores inflamatorios en
el DIV
•
El rol de los mediadores inflamatorios no ha sido probado
como agente causal del dolor radicular.
•
Estudios siguieren que la respuesta inflamatoria (etapas
tempranas de la herniación) es transitoria.
•
Estudios en herniaciones crónicas, fallan en demostrar el rol
del proceso inflamatorio en la generación de dolor
Resultados
 Uso de corticoides como droga antinflamatoria (22)
 Provoca modificaciones en el dolor de pacientes con
HNP con mayor o menos anormalidades en disco.
 En cerdos: Infiltración epidural de disco sin compresión
nerviosa (metilprednisona 30 ml por kilogramo): reduce
la velocidad de conducción y la degeneración
nerviosa, mediado por la inhibición de la Fosfolipasa 2
(23, 24, 25, 26)
22. Dilke TFW, Burry JC, Grahame R. Extradural corticoid injection in management of lumbar nerve root
compression. Br Med J 1973;2:635-7.
23. Olmarker K, Byr6d G, Cornefjord M, Nordborg C, Rydevik B. Effects of methyl-prednisolone on
nucleus pulposusinduced nerve root injury. Spine 1994;19:1803-8.
24. Franson RC, Weir DL. Inhibition of a potent phospholipase A2 activity in the synovial fluid of patients
with arthritis by non-steroidal anti-inflammatory agents. Clin Res 1983;31: 650A.
25. Hirata F, Schiffman E, Venkatasubramanian K, Salomon D, Axelrod J. A phospholipase A2 inhibitory
Resultados
•
Takahashi: Demuestra que la administración de 0.4
mg de betametasona disminuyen la secreción de
IL-1a, IL-1b, IL-6, TNF α y PGE2 (27)
•
Un desconocido factor de activación
(posiblemente de origen biomecánico), conduce a
un desequilibrio en el complejo activador/inhibidor
del sistema de regulación enzImática de
degradación tisular DEGRADACIÓN DE
COLAGENO, DEBILIDAD DEL ANILLO y la posterior
HNP.
27. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, Motegi M, Okada Y, Kakiuchi T. Inflammatory cytokines in the
herniated disc of the lumbar spine. Spine 1996;21:218-24.
Resultados
•
Tardíamente se genera una reacción autoinmune
lo que genera aumento de citoquinas inflamatorias
IL-1a, TNFa  responsable del DOLOR RADICULAR.
•
La liberación de sustancias químicas del div
herniado, puede resultar en una estimulación de
fibras amielínicas del anillo, excitación de
nociceptores y aumenta sensibilidad a sustancias
proinflamatorias.
HERNIA DISCAL
Paciente varón 43 años.
Clínica: ciática aguda S1
izquierda incoercible
Exploración física:
hipoestesia S1, reflejo aquíleo
abolido
Lasegue 30º
RNM: hernia discal L5-S1
izquierda
Antes, después……sin
cirugía
DISCUSIÓN
- Posibles motivos de la desaparición:
. Teoría vascular
Ausencia de nutrientes para el núcleo pulposo
. Teoría autoinmune
Destrucción del material extruido
. Teoría de la deshidratación
Ambiente extraño rodeando al material
Excursión de los Nervios Periféricos Universidad de Concepción
Michael Shacklock, Clinical Neurodynamics, a new system musculoskeletal treatment, editorial Elsevier, 2007
2.-Movimientos Específicos
Longitudinales, Nervio en dirección
Proximal y Tendón en Dirección
Distal (diferente dirección).
1.-Movimientos específicos
Longitudinales, Tendón y
Nervio en Dirección
Proximal (misma dirección).
3.-Movimientos
Longitudinales en el
Síndrome del Túnel del
Carpo.
6.-Movimientos
Transversales en el
Síndrome del Túnel del
Carpo (b).
4.-Movimientos
Transversales en el Túnel
del Carpo.
5.-Movimientos
Transversales en el
Síndrome del Túnel del
Carpo (a).
Ann Rheum Dis 2006;65:141-143
•
¿Humira* 40 mg. Cada 10 dias? Los
anti-TNF comercializados son:
Chemical Radiculitis: A Clinical, Physiological and Immunological Study. MARSHALL, LEON L.
F.R.A.C.S.; TRETHEWIE, E. R. M.D. (ADELAIDE) D.Sc., F.R.A.C.P.; CURTAIN, C. C. D.Sc. F.R.A.C.I.
Clinical Orthopaedics & Related Research: Nov/Dec 1977. Vol 29 pp 61-67
•
Marshall inyectó contenido de núcleo pulposo obtenido
de cadáveres en cerdos de guinea y corroboró
cambios inflamatorios.
Auto-immune response to nucleus pulposus in the rabbit. W. P. Bobechko and c. Hirsch. Bone
and Joint Surg. Vol. 47b, no. 3, August 1965
Dolor radicular
Respecto
de la RNM
lateral
observad
a en T2
•
T2 y HNP
extruída L5-
S1
•
T2 Quiste
sinovial
intracanal
•
T2 y Bala
(esquirla de
proyectil)
dentro del
Objetivando la clínica
subjetiva en HNP
B.Fakourietal./JournalofClinicalNeuroscience16(2009)1153–1156
Preguntas
•
1.- ¿Es la compresión el único factor
que incide en la irritación radicular?
Preguntas
•
2.- ¿Existen otras causas de
compresión radicular?
Preguntas
•
3.- ¿La hernia es una patología de
manejo quirúrgico?
Preguntas
•
4.- ¿Existen tests válidos para evaluar
la radiculopatía cervical y lumbar?
5.- ¿Qué tratamientos son
útiles en radiculopatía?
Upton y McComas
formalizaron la hipótesis del
"Síndrome Doble Compresión”
(SDC). Se sugiere que la
compresión de un axón en un
solo lugar hace que sea más
sensible a los efectos de la
compresión en otro lugar,
debido al flujo de axoplasma
deteriorado. Brent S Russell, Carpal tunnel
syndrome and the "double crush" hypothesis: a review and
implications for chiropractic. Chiropractic & Osteopathy
2008, 16:2 doi:10.1186/1746-1340-16-2
Double Crush Syndrome
Michael Shacklock, Clinical Neurodynamics, a new system musculoskeletal treatment, editorial Elsevier, 2007
Compresión del Tejido Nervioso por la
Contracción de Músculo Contiguo
Sistema Neuroconectivo
Kimberly S Topp, Benjamin S Boyd, Structure and Biomechanics of Peripheral Nerves: Nerve Responses to Physical Stresses and Implications for
Physical Therapist Practice, Physical Therapy . Volume 86 . Number 1 . January 2006
Endoneuro: Tiene un importante papel en el
mantenimiento del “Espacio Endoneural” y de la
“Presión del Líquido” y proteger axones de las
“Fuerzas Tensiles”.
Perineuro: Es la estructura más resistente a las
fuerzas tensiles.
a.-Protección de los contenidos de los tubos
endoneurales.
b.-Actuación como barrera mecánica a
fuerzas externas.
c.-Barrera difusora que mantiene ciertas
sustancias fuera del entorno intrafascicular.
Epineuro: Es la envoltura de tejido conectivo
más externa que rodea, “Protege y hace de
Colchón a los Fascículos”.
Mesoneuro: Este tejido permite al nervio
periférico deslizarse a lo largo del tejido
Sindrome del Piriforme
síntomas
•
Dolor de nalga y sacroiliaco
•
Ciática hasta rodilla
•
Empeora con movimientos
de cadera:
– flexión
– aducción
– rotación interna
1.4 2% de casos de dolor de espalda
¡ Banderas rojas:
l Cáncer Primario o metastático
l Otros tumores, infección, fractura
l Cauda Equina Syndrome
l Déficit Neural Progresivo
Más equivocaciones
¡ La mayor parte del dolor de espalda es
causado por:
l Protusiones o de una hernia discal
l Estenosis espinal
l Spondylolisthesis
l Vertebra Lumbar Transicionial
¡ Alta Incidencia de imagenología
patológica en la población
asintomática :
l Discos Degenerativos, protusiones, y HNP 1 - 5
l Estenosis espinal 1,2,3,5
l Espondilolistesis < grado III 1
l Vértebra lumbar transicional 6,7
1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 69-73
2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403-8
3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11
4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):2613-25 (Volvo Award)
5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2-7
6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 May-Jun;88(3):226-36
7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373-7
Discos sintomáticos
¡ La incidencia es menos común de lo que se pensó previamente
l 76% asintomáticos Vs. 96% sintomáticos tienen HNP ( 1)
l 25% asintomáticos tienen zonas de alta intensidad en la MRI ( 2)
¡ Los predictores de discos sintomáticos:
l las protuberancias discales y el compromiso nervioso ( 1)
l Respuesta de Immuno/Inflamatoria agresiva ( 3)
1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 69-73
2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403-8
3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11
4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):2613-25 (Volvo Award)
5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2-7
6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 May-Jun;88(3):226-36
7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373-7
Las causas de dolor de espalda
crónico
¡ Factores psicosociales Banderas amarillas
l La oportunidad de aumento de incapacidad a
largo plazo ( 1,2,3)
l Angustia psicológica dobla riesgo posterior del
LBP ( 2)
1. Koes BW et.al., Spine 2001 Nov 15;26(22):2504-13; discussion 2513-4
2. Power C et.al., Am J Public Health 2001 Oct;91(10):1671-8
3. Pincus T et.al., Spine 2002 Mar 1;27(5):E133-8
Educación
¡ Educación 1-3
l Prevención
l Reduzca ansiedad y miedo
l Promueva retorno temprano para la
actividad
l Faculte el paciente a realizar actividades y
controlar su dolor
1. Goldberg HI, Deyo RA, et al. Eff Clin.Pract, 2001 May-Jun:4(3):95-104
2. Burton AK et al., Spine 1999 Dec 1:24(23):2484-91
3. Cherkin, D NEJM 1998 Oct 8:339(15):1021-9
Manipulación Vertebral
¡ Manipulación v etrebral
l Atenúa la hiperactividad simpática 1 - 3
l Atenúa la respuesta de motoneurona alfa 4,5
l Restauración de acople y el juego de
movimiento segmentario disfuncional
l Reduce el Dolor el espasmo muscular
1. Knutson GA, JMPT 2001 Feb:24(2):101-9
2. Eingorn AM, Muhs GJ, JMPT 1999 Mar-apr;22(3):161-5
3. Budgell B, Hirano F, Auto Neurosci, 2001 Aug 13;19(1-2)96-9
4. Dishman JD et al, Spine 2000 25(19):2519-2522
5. Dishman et al, JMPT 2002; 25;1-9
Ejercicio
¡ La actividad aeróbica es más efectiva
que el ejercicio en flexión 1
¡ La ejercitacion especifica no es
efectiva 2
¡ “Sólo debe mantenerse activo” 3
1. Tritilanunt T J Med Assoc Thai 2001 Oct;84 Suppl 2:S528-33
2. van Tulder MW Schmerz 2001 Dec;15(6):499-503
3. Koes BW, van Tulder MW Spine 2001 Nov 15;26(22):2504-13
Dolor de espalda y aspectos
sicológicos
¡ Solo unas pocas variables
sicológicas se han
asociado
significativamente a dolor
lumbar.
¡ Depresión
l Satisfacción Laboral
l Actitudes respecto el
trabajo
l Actitudes respecto el
dolor lumbar
l Soporte Social
¿Personalidad de dolor de espalda
crónico?
¡ Altamente concienzudo
l Perfeccionistas
l Cargan con responsabilidades excesivas
l Ponen cuerpo y alma en todo lo que hacen
l De modo subconsciente son resentidos de
ésos que hacen menos
l Mayor tendencia hacia ansiedad
Sarno, John MD Healing Back Pain: the mind-body connection 1991 Warner Books NY
1. Sarno, John Healing Back Pain: the mind-body connection 1991 Warner Books NY
2. Storzbach D et al., Psychosom Med 2000 Sep-Oct;62(5):726-35
Psicoterapia
¡ Ansiedad y depresión
¡ Desterrar de la mente la emoción ( 1)
l Tener miedo, la preocupación
l Resentimientos, encolerizamiento, la rabia
¡ EL factor psicosocial ( 2)
Síndrome de Dolor Lumbar
q
Dolor de origen facetario
q
Dolor de origen mecánico (inestabilidad)
q
Dolor mixto facetario discogénico (triarticular)
q
Dolor discogénico puro
q
Dolor radicular sin dolor lumbar. Claudicación
neurogénica
q
Dolor radicular con dolor lumbar
q
Dolor inespecífico o visceral
Etiopatogenia Imagenológicadel
Dolor Lumbopélvico
¡¡¡Dolor Referido¡¡¡
CASO CLINICO 1
•
Paciente sexo masculino
de 69 años, contador,
activo, con antecedente
de cáncer operado de
próstata hace 5 años.
Consulta por dolor lumbar
nocturno, sin irradiación, de
6 meses de evolución. Es
visto por traumatólogo y
recomienda kinesiterapia y
AINES, con mejoría parcial
del cuadro.
Síntoma al examen: percusión dolorosa
en la región lumbar
¿Qué evaluar?
¿Afectación del
estado
general?
¿Pérdida del apetito?
¿Perdido peso?
¿Clínica digestiva?
Clínica
Genitourinaria?
DX ≠
1) Hipernefroma; se caracteriza por
la triada clásica de dolor, masa en
flanco y hematuria
2) Masa neoplasica paravertebral
2)Metastasis de origen prostático
2) Tumor de celulas gigantes
3) Mieloma óseo con masa
adyacente (menos probable),
suele existir paraproteinemia,
proteinuria, hipercalcemia, y
elevación importante de la VHS
(aqui era moderada como se
comento), también la edad
suele ser avanzada.
Ecografía abdominal:
hidronefrosis del riñón derecho.
PieloTAC: hidronefrosis
obstructiva del riñón derecho
Radiología: abdomen
simple y columna lumbar
normal.
MRI con gadolinio
Cintigrafía ósea
Hematología: discreta
anemia normocrómica, VSH= +
30 mm/h. Calcemia.
Hipernefroma
•
Dolor abdominal y
en hipocondrio
izquierdo (HI) de
tipo punzante, fijo
que se intensifica
en el postprandrial
y se alivia con el
reposo aunque se
intensifica cuando
este se prolonga
Metástasis lumbar
•
La + frecuente
•
El dolor puede ir y venir al principio, y
tiende a empeorar en la noche y
aliviarse con el movimiento. Más
adelante, se vuelve constante y
puede empeorar con la actividad.
•
Altos niveles de calcio), lo que puede
ocasionar : estreñimiento, náusea,
falta de apetito y mucha sed.
•
Los altos niveles de calcio causan
hiperuria y deshidratación.
•
Cansancio y debilidad, hipersomnia.
•
 las gammagrafías óseas pueden
detectar metástasis mucho antes que
Mieloma múltiple
•
Anemia, Leucopenia y
trombocitopenia,
infecciones repetidas.
•
Hipercalcemia los
síntomas incluyen mucha
sed, necesidad de beber
mucho líquido y orinar
mucho. Esto puede
causar deshidratación e
incluso insuficiencia
renal.
•
Proteinograma
 presencia de la proteína
•
Los cálculos que obstruyen
la unión urétero-piélica
pueden presentar un dolor
agudo profundo severo del
flanco sin irradiación hacia
la ingle, debido a la
distensión de la cápsula
renal.
•
En forma crónica dolor sordo
ocasional
•
Dolor de aparición nocturna
DX DIFERENCIAL
Aneurisma Aórtico
Puede causar gran dolor crónico. erosión
vertebral y puede imitar tumor o
infección. Esta es una condición muy
poco frecuente que se detecta en los
pacientes ingresados en el hospital con​​
una queja de dolor abdominal y
generalmente diagnosticada
casualmente durante el examen
radiológico.
Clinical Orthopaedics & Related Research: April 1982 - Volume
164 - Issue - ppg 123-125.
Hsu, Ron-Bin; Lin, Fang-Yue, "Infected aneurysm of the thoracic
aorta" Journal of Vascular Surgery 2008 pp. 270-276
Aneurisma Aórtico
Puede causar gran dolor crónico. erosión
vertebral y puede imitar tumor o
infección. Esta es una condición muy
poco frecuente que se detecta en los
pacientes ingresados en el hospital con​​
una queja de dolor abdominal y
generalmente diagnosticada
casualmente durante el examen
radiológico.
Clinical Orthopaedics & Related Research: April 1982 - Volume
164 - Issue - ppg 123-125.
Hsu, Ron-Bin; Lin, Fang-Yue, "Infected aneurysm of the thoracic
aorta" Journal of Vascular Surgery 2008 pp. 270-276
La Ultrasonografía es una
tecnología que
históricamente ha estado en
manos del médico y
quiroprácticos, debido a su
acceso expedito a la
Imagenología.
Es tiempo de madurar como
profesión y tomar de otros los
beneficios del conocimiento
de la función muscular.
Ultrasonidos para estudiar la función
muscular: Hacia un nuevo paradigma
Paul Hodges.Congreso WCPT-SAR
Santiago de Chile, 2010
Adaptado de
Hodges 2005
Aplicaciones de la Ultrasonografía en
Kinesiología
La rehabilitación con Ultrasonografía es un procedimiento
utilizado por los fisioterapeutas y kinesiólogos para:
•
Evaluar la estructura (morfología)
y función de los músculos y sus
tejidos relacionados durante la
ejecución de diferentes tareas
físicas.
•
Servir como fuente de
retroalimentación durante la el
entrenamiento y reeducación de
la función neuromuscular.
•
Realizar investigación clínica
dirigida a objetivar y registrar la
práctica clínica en kinesiología.
El kinesiólogo evaluando la función
musculoesquelética
•
La seguridad, sensibilidad y
precisión, ausencia de efectos
secundarios y el ser una técnica
indolora hacen que la
Ultrasonografía reemplace
crecientemente a muchísimos
exámenes, desde pruebas
químicas hasta tomografías y
resonancias.
•
Las evaluaciones de la función
son el eje del kinesiólogo en esta
materia.
 
Bases del entrenamiento del Core
Abdominal en LBP
No se ha demostrado reducción del timing de
activación a la fecha en LBP con Abdominal Core
training
-100 -50 -30 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 MS
Transversus abdominis
Multifidus
Lower limb movement
Asymptomatic
LBP
Hides J, Richardson C,
Jull G: Multifidus muscle
recovery is not
automatic following
resolution of acute first
episode low back pain.
Spine, 21, 2763-2769,
1996.
Trabajo del acoplamiento del multífidus
con la acción de la fascia
toracolumbar.
•
La acción sinérgica
del Multifidus en
relación a la fascia
toracolumbar ha sido
ampliamente
estudiada por varios
autores.
•
Keifer A, Shirazi-Adl A, Parnianpour M. Synergy of the human spine in neutral postures. European Spine Journal
1998, 7, 471-479. D.W.L. Hukins , R.M. Aspden , D.S. Hickey
•
Thoracolumlbar fascia can increase the efficiency of the erector spinae muscles. Clinical Biomechanics,
Volume 5, Issue 1,, Pages 30–34. 1990
Modelo vectorial del trabajo del músculo
transverso y su acción con la musculatura
lumbopélvica, abdominal, dorsal y músculos
de las extremidades
I.A.F. Stokes et al. / Clinical Biomechanics 26 797–803 (2011)
Evidencia en la evaluación funcional y
tratamiento
•
La especificidad de la
contractilidad aislada del transverso
del abdomen no se ha demostrado
en sujetos entrenados con hollowing
exercises.
•
Ningún músculo domina la función y
trabajo estabilizador de los
músculos del raquis. Sus roles
cambian protagonismo en
diferentes tareas.
•
Kavcic N, Grenier S, McGill SM Determining
the stabilizing role of individual torso muscles
during rehabilitation exercises. Spine. 2004 Jun
Multifidus
•
Un reporte preliminar con 36 sujetos sanos demostró
que la provocación dolorosa del multifidus
efectivamente varía la contractibilidad del
transverso abdominal.
Wallwork TL, Hides JA, Stanton WR. Intrarater and interrater reliability of assessment of lumbar multifidus muscle thickness using
rehabilitative ultrasound imaging. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(10):608-612, Epub 29 May 2007. doi:10.2519/jospt.2007.2418
Inducción dolorosa y TrA
Dolor lumbar inducido: En ambos grupos el grosor del M TrA evidenció
cambios significativos entre el estado de reposo y CMV tanto para el lado
derecho como izquierdo.
Al comparar el reclutamiento del MTrA existe diferencia significativa entre
ambos grupos, siendo mayor reclutamiento en sujetos sanos. Congreso
SHOT 2011.
klgo. Carlos Cruz, Klgo.Felipe Contreras, Klgo. David López ,Dra Macarena Messina, Dr. Juan Pablo Santelices, Dr. Sacha Bittelman. Cambio en
el reclutamiento muscular del transverso del abdomen en reposo y actividad en pacientes con dolor lumbar crónico. Congreso SHOT 2011
Relación entre
Ultrasonografía y EMG
Procedimiento
•
Adelgazamiento del
Oblicuo interno y
Tranverso del Abdomen
durante el SLR u otras
demandas funcionales
estandarizadas. Se altera
en LBP y otras afecciones
del MMII.
•
Jansen JA, Poot B, Mens JM, Backx FJ, Stam HJ. The effect of
experimental groin pain on abdominal muscle thickness. Clin
J Pain. 2010 May;26(4):300-5
•
Hides JA, Belavý DL, Cassar L, Williams M, Wilson SJ,
Richardson CA. Altered response of the anterolateral
abdominal muscles to simulated weight-bearing in subjects
with low back pain. Eur Spine J 2009;18(3):410-8.
•
Teyhen DS, Gill NW, Whittaker JL, Henry SM, Hides JA, Hodges
P. Rehabilitative ultrasound imaging of the abdominal
Factores que afectan una buena visualización
•
Longitud: Extensibilidad de la
unidad miofascial
- Estado de reposo y la actividad
•
Especificidad:
- Músculo, tendón, fascia
•
Tipo de contracción muscular
- Excéntrica frente a concéntrica
•
Las fuerzas en competencia
- Otros músculos
- La presión intraabdominal
•
Otras consideraciones
- Cambios de posición del
transductor
- Transductor o movimiento del
cuerpo
Referencias Bibliográficas
•
ULTRASOUND IMAGING REFERENCES
•
AIUM American Institute of Ultrasound in Medicine 2000 Official statements and reports. Available:
www.aium.org
•
Beer-Gabel M, Teshler M, Barzilai N, Lurie Y, Malnick S, Bass D, Zbar A. Dynamic transperineal ultrasound
in the diagnosis of pelvic floor disorders, pilot study. Dis Colon Rectum Feb 2002;239-248
•
Bernstein I, Juul N, Gronvall S, Bonde B, Klarskov P, Pelvic floor muscle thickness measured by perineal
ultrasonography. Scand J Nephrol Suppl 1991; 137: 131-33
•
Blaney F et al, Sonographic measurement of diaphragmatic displacement during tidal breathing
maneuvers A reliability study. The Australian Journal of Physiotherapy 1999; 45: 41-43�
•
BØ K, Sherburn M, Allen T. Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle activity when
activated directly or via a transversus abdominis muscle contraction. Neurourol Urodynam 2003; 22:582-
588
•
Bump RC, Hurt GW, Fantl JA, Wyman JF, Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after
brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 322-9
•
Bunce SM, Moore AP, Hough AD. M-mode ultrasound: a reliable measure of transversus abdominis
thickness? Clinical Biomechanics 2002; 17: 315-317
•
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  • 1. BIOGRAFÍA IMAGENOLÓGICA DEL COMPLEJO COXO-LUMBO-PÉLVICO • Klgo. David López Sánchez DC • Escuela de Kinesiología UCHILE
  • 2. Epidemiología del SDL q LBP: Es la segunda causa más común de discapacidad en USA ( mayor causa en hombres), representa la mayor causa de compensaciónes laborales en USA y Cana dá (1) q El 30 % desarrollará un cuadro de SDL crónico. (2) 1. Nachemson, A., Jonsson, E. Neck and back pain: The scientific evidence, causes, diagnosis and treatment. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p1-9 2. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions for Low Back Pain Physical XIV Kongres Naukowy Polskiego Towarzystwa Fyzjoterapii, Wroclaw, Polonia. 2007
  • 3. Historia Natural & LBP • 80-90 % de SDL inespecífico resuelve espontáneamente en 6 semanas (1) • Solo el 5-10% requiere 1. Deyo, R.A. Primary Care: Low Back Pain. The New England Journal of Medicine. Feb. 2001; Vol. 344(5): 363-70. 2. Neuroimaging in Low Back Pain. American Family Physicians. June 2002; Vol.65(11): 2299-306. 3. (Pengel, L.H. Acute Low Back Pain: Systematic Review of its Prognosis. BMJ. Aug. 2003; Vol. 327: 327-32.)
  • 4. ¿Razonamiento imagenológico en Dolor Lumbar? • Saber decidir: • Saber analizar: • Saber diagnosticar: requiere conocimiento ante un problema clínico específico requiere proponer varias opciones requiere experiencia
  • 6. • Alineamiento y asimetrías del Complejo Coxo-Lumbo-Pélvico Escoliosis Lumbar Hiperlordosis Desnivel Pelviano Espondilolistesis lumbar Torsión Ilíaca Mal alineamiento de la extremidad inferior Malformaciones congénitas ETC.
  • 7. Efectos de la disfunción de exocaptores y endocaptores posturales Desbalance q Exteroceptores: nos determinan espacialmente en relación con nuestro entorno (tacto, visión, audición) q Propioceptores: determinan espacialmente las partes del cuerpo en relación con el conjunto (kinestesia) q Centros superiores: integran y seleccionan estrategias adaptativas reflejas y adquiridas (cognitivas).
  • 8. “Invariante Postural” • Representa la posición “ideal del cuerpo” en el espacio, en un momento dado de nuestra evolución filogenética. • El sistema de regulación postural tiene diferentes captores como oído medio, visión y el pie. • El pie y visión tienen función endo y exocaptora cuya desregulación por pequeña que sea, provoca demandas anormales en todo el sistema locomotor.
  • 9. Oblicuidad pélvica • Evalúa la inclinación o basculación de la pelvis en el plano frontal • LINEA BICRESTAL • LÍNEA BIISQUIÁTICA
  • 11. ANGULO BIILIACO • Angulo formado por la intersección de la línea bicrestal con la horizontal • Normalidad 0º
  • 12. ANGULO DE INCLINACIÓN PELVICA • Línea que se traza desde la zona media de sacro con la proyección vertical • Normalidad: 0º
  • 13. Simetría pélvica 1.- Línea Base Sacra 2.- Línea bicefalar 3.- Línea púbica 4.- S1-S2 Intersacra 5.- Lateral sacra 6.- Línea L4 inferior 7.- Punto Sínfisis media 8.- Linea interisquiática 9.- Bicrestal • El ilíaco posterior ensancha la distancia lateral y el punto lateral ilíaco (x roja) • El ilíaco anterior estrecha la 7 8 9 6 x
  • 14. Espacio articular de cadera • Se mide el espacio existente entre la cabeza femoral y el reborde cotilo ideo • Se realiza una medición superior, axial y media • Su estrechamiento puede evidenciar desgaste del cartílago y su ensanchamiento generalmente es por edema o derrame articular
  • 15. Línea de Shenton • Línea formada por la continuidad tangencial del cuello inferior de fémur y el rasgo superior del agujero obturador • Normalmente es continua y no presenta inflexiones excepto en la cabeza femoral • Se altera e interrumpe en la luxación de cadera, fractura de cuello y deslizamiento de la cabeza femoral
  • 16. Distancia de la lagrima pelviana • Margen medial de la cabeza femoral • Corteza externa de la lagrima pelviana • Diferencias de mas 2 milímetros son significativas. • Procesos inflamatorios agudos como Perthes, artritis u otros pueden pesquisarse precozmente Puntos de reparo
  • 17. Linea de Koler • Se traza desde el borde mas lateral de la escotadura isquiática al borde externo de la rama isquiopubiana (agujero obturador) • Esta normalmente se ubica entre 3 a 7 milímetros del margen medial de la cabeza humeral, rangos menores son patológicos
  • 18. • Distancia entre las superficies articulares de la sinfisis • El alineamiento utilizando el margen inferior es mas confiable Sínfisis pubiana
  • 19. Línea de klein • Rx. frontal de pelvis o cadera • Línea tangencial al margen superior del cuello femoral • La superposición del borde supero externo de la cabeza femoral debe ser simétrica con el lado opuesto • Tambien puede realizarse en otras proyecciones (de rana)
  • 20. Angulo femoral • 2 Líneas trazadas por el eje medio del cuello de fémur y de la diáfisis femoral • El Angulo femoral normal fluctúa entre 120 a130 grados tomados con los pies rotados medialmente 15 grados • Angulo menor a 120 grados: coxa vara • Angulo mayor a 130 grados: coxa valga
  • 21. Relación canal/cuerpo lumbar • A: distancia interpedicular • B: ancho del canal sagital, considerando la cortical posterior media del cuerpo vertebral y una línea entre los extremos apofisiarios superior e inferior • C: Distancia trasversal del cuerpo vertebral • D: Distancia sagital del cuerpo vertebral.
  • 23. Corresponde a la subluxación anterior de un cuerpo Vertebral sobre otro siendo la ubicación mas frecuente L5 sobre S1 Escala de Meyerding Grado I Menor de 25% Grado II De 25% a 50% Grado III de 50% a 75% Grado IV de 75% a 100% Espondilolistesis
  • 24. Respecto de la RNM lateral observad a a) T1 sagital.  Anterolistesis L5-S1 grado III b) T1 sagital.  Anterolistesis L5-S1 grado IV c) T1 sagital.  Fractura L5 y HNP preforaminal •) Respuesta b
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  • 26. Análisis de la Escoliosis: Cobb • Traza una línea desde la vértebra vértice superior e inferior en la placa terminal superior por arriba y terminal inferior por abajo • Se traza línea perpendicular a las dos líneas anteriores y se proyecta hasta formar un Angulo. • Curvaturas sobre 40 grados son de solución quirúrgica. También aquellas que tienen progresión acelerada sobre 5 CMS por año y potencialidad de empeorar. También el compromiso estético grave y de órganos internos.
  • 27. ANGULO LUMBOSACRO Mide el Angulo formado entre la placa terminal inferior de L5 y la placa terminal superior de S1, líneas correspondientes al disco intervertebral lumbosacro.
  • 28. Alineamiento segmentario 28 B: Altura mediovertebral B A: Altura Anterior vertebral A C: Altura Posterior vertebral C G,H: Ancho del canal espinal A-P H G I,J: Ancho del canal A-P I J D,E,F: Altura discal D E F
  • 29. Hemivertebra • Falla de crecimiento de uno de los centros de osificación lateral del cuerpo vertebral. • MC en las lumbares superiores y toracicas inferiores. • Usualmente se ven otras anomalias, vert. en bloque, diastematomielia, Klippel-Feil, meningocele. • Cuando es aislada causara escoliosis. • Cuando es multiple con vert. en bloque,
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  • 32. Segmento Transicional • Segmentos que aparecen en la areas de unión de la columna en cual una vertebra puede morfologicamente parecer intermedia entre columnas. MC en la unión L/S. • No se usa mas el termino lumbarización or sacralización. • Dimension vertical del PT de L5 usualmente mayor o igual a 19 mm. Disco hipoplastico.
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  • 37. Nódulos de Schmorl • Herniación del material nuclear material a traves del platillo terminal. • Punto de debilidad debido a la regresión de la chorda dorsalis o penetración de vasos sanguineos. • Usualmente no causa dolor. • Parece perder la cuadratura o borde claro, o esclerosis por encima y por debajo del platillo terminal. • Distinguirla de la impresión nuclear que tiene un contorno ondulado no pronunciado.
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  • 40. Vértebra de Pescado • Deformidades bicóncavas de los cuerpos vertebrales, propios de los trastornos en los que se está debilitando difusa del hueso como en la osteoporosis senil. • Las vértebras de pescado normalmente tiene depresiones en las superficies superior e inferior de cada cuerpo vertebral. • Este signo se utiliza normalmente para describir la osteopenia.
  • 41. COLUMNA LUMBAR PROYECCIÓN DINÁMICA LATERAL EN FLEXIÓN - EXTENSIÓN
  • 42. Inestabilidad Disco Intervertebral Discopatía - disminución de altura discal - pérdida resistencia tensil capas póstero-externas ( inestabilidad rotatoria ).
  • 43. Síndrome Facetario Lumbar Disfunción Artics. Zigoapofisiarias - laxitud cápsulo –ligamentosa - subluxación facetaria. Roce Compresión SINOVITIS LESION CARTILAGO
  • 44. Reestabilización compartimento anterior - osteofitos por tracción ( LVCA-LCCP). - hipertrofia corporal.
  • 45. Reestabilización del segmento posterior: Hipertrofia de las Art. Interapofisiarias Causada por tensiones repetidas sobre las Art. Interapofisiarias lo que provoca un desprendimiento gradual del cartílago articular y la hipertrofia del hueso subyacente: Raquiestenosis
  • 47. Respecto de la RNM lateral T2 observad a a) RM AxiaI que muestra raquiestenosis por hipertrofia de ligamento amarillo bilateral y HNP de base ancha b) Listesis de la vertebra superior simula una HNP discal por superposición c) Enorme HNP bilateral y Kader tipo III
  • 48. Fenómeno del Vacío • Imagen lineal negra en el espacio discal (fenómeno de vacío). • Un hallazgo típico de la enfermedad degenerativa de disco. A menudo se asocia a otros hallazgos de la enfermedad degenerativa de disco, como estrechamiento de espacio en disco y la esclerosis placa terminal.
  • 49. Espondilitis Anquilosante • Una vista AP y lateral revelan la fusión y encuadramiento completo de los cuerpos vertebrales adyacentes. • La fusión se produce por sindesmofitos simulando un raquis en caña de mambú.
  • 50. Signo de la Daga • Radiografía frontal que muestra la fusión de los cuerpos vertebrales por sindesmofitos laterales, característico de las espondilitis anquilosantes. • Al centro se observa una zona continua densa (signo de la daga), que corresponde a la osificación de los ligamentos supraespinoso e interespinoso.
  • 51. Modic Tipo I Corresponde a cambios inflamatorios con neovascularización, que determinan prolongación del T1 y T2 con disminución de señal en T1 e hiperseñal en T2. Histológicamente se correlaciona con microfracturas y edema en las plataformas vertebrales, además de tejido fibroso granulatorio vascularizado, de manera que pueden demostrarse cambios con el uso de gadolinio.
  • 52. Modic Tipo II Corresponde a infiltración grasa de tipo degenerativo y desmineralización ósea del hueso esponjoso subcondral. Hay en consecuencia, acortamiento del T1 con aumento de señal en secuencia potenciadas en T1 y prolongación del T2 con aumento de señal en secuencias potenciadas enT2
  • 53. Modic tipo III Corresponde a la llamada "esclerosis discogénica" que se observa en radiografía simple en las plataformas vertebrales y se debe a regeneración con remodelación del hueso subcondral, que determinan prolongación del T1 y acortamiento del T2 con hiposeñal en secuencias potenciadas en T1 y T2
  • 54. CASO CLINICO 2 • Pamela 42 años, mujer, dueña de casa, siente dolor lumbar de predominio matinal de EVA 3. • Pregunta porqué a veces cuando se agacha tiene dolor lumbar agudo que
  • 55. Facetas Articulares y Meniscoide Ø Proceso articular superior de C2, después de remover C1. Ø Meniscoide: Alrededor de toda la superficie articular se observa un
  • 56. Meniscoide Shiwei Yu, MD et Als. Radiology July 1987 a) Menisco Tipo 1 (Niño de 10 años). Se distingue una achatada capa de colágeno en la articulación atlanto axial. b) Menisco Tipo 2. Nótese la porción triangular en una vista sagital. c) Menisco Tipo 3. No es evidente el menisco aunque se observa en el adulto su incorporación a la capsula como tejido graso denso. d) Menisco Tipo 4.Faceta articular con osteofito y cartilago irregular, se observa un delgado tejido colagenoso meniscal.
  • 57. Sindrome facetario y rol de multífidus • Activación durante el esfuerzo estático y dinámico tronco • Control durante la flexión y extensión espinal. anterior (flexión –relajación). • Evidencia de su activación pre- programada y movimiento dependiente de las extremidades • Músculo + importante del Control local segmentario durante actividades posturales y dinámicas.The Role of the Lumbar Multifidus in Chronic Low Back Pain: A Review PM&R, Volume 2, Issue 2, Pages 142-146 Michael D. Freeman, Mark A. Woodham, Andrew W. Woodham
  • 58. ¿Rol de Multífidus y SDL? • Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Dec 1 ;21(23):2763-9. • Lumbar multifidus muscle thickness does not predict patients with low back pain who improve with trunk stabilization exercises.Arch Phys Med Rehabil. 2013 Jun ;94(6):1132-8. doi: 10.1016/j.apmr.2012.12.001. Epub 2012 Dec 7.
  • 59. D. F. KADER:Correlation Between the MRI Changes in the Lumbar Multifidus Muscles and Leg Pain Clinical Radiology (2000) 55, 145–149 • El dolor de origen facetario provocaría un reflejo inhibitorio vía ramo dorsal sobre multífidus (1) perpetuando el SDL por la atrofia inducida (2). 1. Macintosh J, Valencia F, Bogduk M, Munro R. The morphology of the lumbar multifidus. Clin Biomech1986;
  • 60. a) Según la clasificación el paciente tiene una voluminosa hernia L5- S1 posterolateral derecha b) El paciente tiene un quiste sinovial en el canal lateralizado a izquierda c) El paciente tiene un a hernia L4- L5 foraminal derecha. Respecto de la RNM lateral observad a en T2
  • 61. a) Se trata de un sindrome facetario en T2. b) El paciente presenta una clasificación de Kader tipo III. c) Presenta una enorme HNP foraminal derecha Respecto de la imagen axial observad a
  • 62. Muscle timing in LBP Hides J, Richardson C, Jull G: Multifidus muscle recovery is not automatic following resolution of acute first episode low back pain. Spine, 21, 2763-2769, 1996. -100 -50 -30 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 MS Transversus abdominis Multifidus Lower limb movement Asymptomatic LBP
  • 63. Evidencia en LBP de origen mecánico • Retardo de la respuesta muscular. Tainela et Al. Arch Phys Med Rehab, 1993 • Co-contracción muscular. Radebold et Al Spine J. 2000, 2000 • Estabilización ineficiente de la columna. Hodges, Spine 1996, 1996 • Pobre balance y control postural. Radebold, Spine 2001, 2001
  • 64. DOLOR DE Columna VERTEBRAL: rADICULOPATÍA
  • 65. Dolor de origen discal Degeneración Discal • La presencia de osteofitos en el cuerpo vertebral, el estrechamiento del espacio intervertebral (mayormente en mujeres) y el factor edad parecen estar directamente relacionados con el dolor lumbar de origen discal y radiculopatías. • El estrechamiento del espacio discal en 2 o más niveles vertebrales se asociaría más con lumbalgia que otras características radiológicas.
  • 66. Nucleo Pulposo • Ubicado en el centro del disco intervertebral • Avascular (largest area in body) • Gel muco proteico y fibas sueltas contenidas n Células Notocordales (desaparecería a los 10 años), reemplazadas por “chondrocyte-like” cells n Colágeno Tipo II n Matriz Extracelular n Agua n Disminuye su contenido en agua con la edad Nordin 1989 Estudios en ratas han ratificado un aumento de la expresión de IL1, IL6 y NO sintetasa después de la implantación de fragmentos de núcleo pulposo, situación observada en pacientes con HNP. Kawakami M, Matsumoto T, Kuribayashi K, et al: J Orthop Res 17: 941–946, 1999 Kang JD, Georgescu HI, McIntyre-Larkin L, et al: Herniated. Spine 21:271–277, 1996
  • 67. Desgarro anular • Corresponde a una interrupción de las fibras colágenas concéntricas que comprenden el anillo fibroso. • Reducen la capacidad del disco para resistir el movimiento. • Mechanical effects of intervertebral disc lesions” • R.Thompson et al…Clinical Biomechanics 19(2004) 448-455
  • 68. DESGARROS DISCALES ANULARES DESGARROS ANULARES RADIALES • Corresponde a un desgarro anular que comienza en el centro del disco (núcleo) y progresa en dirección radial hacia externo • Se encuentran estrechamente relacionados con procesos de degeneración discal asociados a procesos de envejecimiento o trauma Osti OL, Vernon-Roberts B, et al. “Annular Tears & Disc Degeneration” J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74-B:678-82
  • 69. ¿Clasificación de la Degeneración discal? • Grado I • Grado II • Grado III • Grado IV • Grado V La clasificación se realiza en T2. Pfirrmann CS, Boos N, et al. "Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration." Spine. 2001 Sep 1;26(17):1873-8.
  • 70. Disco protruído: ¿Roturas anulares intactas o fisuras? Fisuras: Corresponden a pérdida de la integridad del anulus, y pueden ser radiales, transversas o concéntricas que no son secundarias a trauma. La mayoría de los discos normales en adultos tienen protusiones menores a 2.5 mm. Yu y cols. Los discos protruídos y en especialmente aquellos con mayor índice de protrusión se asocian directamente con la presencia de roturas anulares con índices mayores a 2.5 mm. (84%). Este trabajo cuestiona la creencia que el tiene las fibras anulares intactas a diferencia de la hernia, donde ellas por definición, están rotas.
  • 71. Hernia:    • Según morfología del material desplazado.  • Protrusión: Si la mayor de la distancias entre los bordes del material discal desplazado coincide  con la base en el  mismo plano. • Base: área de contacto del material discal desplaza do y el que no lo está. 
  • 72. Articular Facet a Nucleus Pulposus Raiz Nerviosa derecha Raiz Nerviosa izquierda Anillo Fibroso Vista axial del disco intervertebral y elementos neurales
  • 73. Articular Facet a Nucleus Pulposus Raiz Nerviosa derecha Raiz Nerviosa izquierda Anillo Fibroso Vista axial del disco intervertebral y elementos neurales
  • 74. Compresión radicular por HNP • No hay compromiso de raíz nerviosa, La capa grasa epidural se puede ver entre la raíz y el material discal. Christian W. A. Pfirrmann, et Als. MR Image–based Grading of Lumbar Nerve Root Compromise due to Disk Herniation: Reliability Study with Surgical Correlation Radiology, Feb 2004; 230: 583 - 588.
  • 75. Compresión radicular por HNP • Muestra contacto del material discal y la raíz nerviosa. La raiz nerviosa está en el lugar adecuado y no es desviado dorsalmente. Christian W. A. Pfirrmann, et Als. MR Image–based Grading of Lumbar Nerve Root Compromise due to Disk Herniation: Reliability Study with Surgical Correlation Radiology, Feb 2004; 230: 583 - 588.
  • 76. Compresión radicular por HNP • La imagen muestra desviación lateral de la raiz nerviosa derecha causada por el contacto con el material discal. Christian W. A. Pfirrmann, et Als. MR Image–based Grading of Lumbar Nerve Root Compromise due to Disk Herniation: Reliability Study with Surgical Correlation Radiology, Feb 2004; 230: 583 - 588.
  • 77. Compresión radicular por HNP • La imagen muestra compresión de la raíz nerviosa derecha entre el material discal y la pared del canal espinal. • La raíz nerviosa está aplanada y no se puede distinguir del material discal Christian W. A. Pfirrmann, et Als. MR Image–based Grading of Lumbar Nerve Root Compromise due to Disk Herniation: Reliability Study with Surgical Correlation Radiology, Feb 2004; 230: 583 - 588.
  • 78. Consenso en la evaluación de la compresión nerviosa Pfirrmann estudió 250 casos sintomáticos con RM y encontró menos disenso en los grados de mayor compromiso nervioso (desviación y compresión) entre intraobservadores e interobservadores multicéntricos. En los casos de clasificación de contacto radicular y normalidad hubo mayores contradicciones entre los especialistas. Christian W. A. Pfirrmann, et Als . MR Image–based Grading of Lumbar Nerve Root Compromise due to Disk Herniation: Reliability Study with Surgical CorrelationRadiology, Feb 2004; 230: 583 - 588.
  • 79. Las proteínas que constituyen el Núcleo Pulposo, aisladas de la circulación general actúan como agentes inmunológicos cuando se vierten en el espacio epidural. La respuesta autoinmune es una de las causas de inflamación de la raíz, y origen de dolor aun en ausencia de una verdadera protusión discal. • Mc Carron RF, Wimpee MW, Hudkins Phg, Laros GS. The inflammatory effect of nucleus pulposus. A possible element in the pathogenesis of low-back pain. Spine 1987; 12: 760-764. • Spiliopoulou I, Korovessis P, Konstantinou D, Dimitracopoulos G. IgG and IgM concentration in the prolapsed human intervertebral disc and sciatica etiology. Spine 1994; 19: 1320-1323. • Lipson SJ, Muir H. Proteglycans in experimental intervertebral disc degeneration. Spine 1981; 6: 194-210.
  • 80. Argumentos contra la “teoría mecánica” 1. Pacientes con hernias de gran tamaño no tienen sintomatología radicular 2. Pacientes sin evidencias de HNP presentan severos síntomas de radiculopatía. 3. Resultados favorables en tratamientos no-quirúrgicos con hernias extruídas y radiculopatías. Luego de 10 años de seguimiento se encuentran resultados similares v/s tratamientos quirúrgicos (1,2) 1. Saal JA, Saal JS. The nonoperative treatment of herniated nucleus pulposus with radiculopathy: an outcome study. Spine 1989; 14:431-7 2. Weber H. Lumbar disc heruiation: a controlled prospective study with ten years of observations. Spine 1983 ;8:131-40.
  • 81. Resultados de Estudios Experimentales • Se sugiere que una lesión del DIV es necesaria para que exista una HNP • Estudios cadavéricos no han demostrado que la carga axial produzca un prolapso posterior del DIV, pero produce fracturas en la placa terminal lo que predispone la salida de material pulposo (nódulo de Schmorl's) (3, 4) • Prolapso posterior SÓLO ocurre cuando hay una DEGENERACIÓN y una HIPERFLEXIÓN (5) 3. Roar R. A study of the mechanical spinal injuries. J Bone Joint Surg Br 1960;42B:810-5. 4. Smith FP. Experimental biomechanics of intervertebral disc rupture through a vertebral body. J Neurosurg 1969;30: 134-9. 5. Adams MA, Hutton WC. Prolapsed intervertebral disc: a hyperflexion injury. Spine 1982;7:184-91.
  • 82. Resultados de Estudios Experimentales • Se demostró que el ↑ de la presión intradiscal no produce por si solo un prolapso posterolateral. (6) • Se estudia el efecto de la aplicación de un NP autólogo en la cauda equina sacrococcígea de cerdos sin compresión 6. Jayson MIV, Herbert CM, Barks JS. Intervertebral discs: nuclear morphology and bursting pressures. Ann Rheum Dis 1973;32:308-15. 7. Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C. Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine canda equina nerve roots. Spine 1993;18:1425-32. 8. Coruefjord M, Olmarker K, Konno S. Experimental chronic nerve root compression: biochemical influence, functional changes and neuropeptide reactions. In: International Society for the Study of Lumbar Spine, Seattle, 1994.
  • 83. Resultados de Estudios Experimentales • Se sugiere que la fuga de mediadores bioquímicos liberados por el NP puede inducir sensibilización periférica, disminuyendo el umbral de excitación de los nociceptores. (9, 11) 9. Cavanaugh JM. Neural mechanisms of lumbar pain. Spine I995;16:1804-9. 11. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia: treating post-operative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362-9. 12. Burton CV. Lumbosacral arachnoiditis. Spine 1978;3: 24-30.
  • 84. Propiedades inflamatorias del NP • Se ha descrito en varios estudios la irritación química del nervio por el NP y su capacidad de generar una respuesta inmunológica. • HNP extruida: es un contenido considerado como extraño, el cual desarrolla una respuesta autoinmune y comanda una respuesta inflamatoria crónica (13, 14, 15, 16, 17) • El responsable de esta respuesta inmunológica sería una porción de PG (18) 13. Bobechko WE Hirsch C. Auto-immune response to nucleus pulposus in the rabbit. J Bone Joint Surg Br 1965;47:574-80. 14. Elves MW, Bucknill T, Sullivan MF. In vitro inhibition of leukocyte migration in patients with intervertebral disclesions. Orthop Clin North Am 1975;6:59-65. 15. Gertzbein SD, Tyle M, Gross A. Autoimmunity in degenerative disc disease of the lumbar spine. Orthop ClinNorth Am 1975;6:67-73. 16. Gertzbein SD, Tait JH, Devlin SR. The stimulation of lymphocytes by nucleus pulposus in patients with degenerative disk disease of the lumbar spine. Clin OKbop 1977; 123:149-54. 17. Hirsch C, Shajowicz F. Studies on structural changes in the lumbar annulus fibrosis. Acta Orthop Scand 1952;22:184- 23l. 18. Pankovitch AM, Korngold L. A comparison of the antigen properties of nucleus pulposus and cartilage protein polysaccharide complexes. J Immunol 1967;99:431-7.
  • 85. Propiedades inflamatorias del NP • Inyección NP en puercos provoca reacción inflamatoria importante en 7 días, además de el desarrollo de tejido de granulación y fibrosis en 21 días. (18, 19) • Se ha demostrado en cerdos que la misma inyección de NP posee propiedades quimiotácticas que induce a la formación de trombos. (20) • En una HNP las células inflamatorias migran a traves de la pared endotelial de los vasos sanguíneos recién formados, hacia la periferia del disco dañado. (21) 18. Pankovitch AM, Korngold L. A comparison of the antigen properties of nucleus pulposus and cartilage protein polysaccharide complexes. J Immunol 1967;99:431-7. 19. Marshall LL, Trethewie ER, Curtain CC. Chemical radiculitis: a clinical, physiological and immunological study. Clin Orthop 1977;129:61-7. 20. Olmarker K, Blomquist J, Str6mberg J, Nannmark U, Thomsen R Rydevik B. Inflammatogenic properties of nucleus pulposus. Spine 1995;20:665-9. 21. Gr6nblad M, Virri J, Tolonen J, Seitsalo S, K~i~ipa E, Kankare J, et al. A contTolled
  • 86. Mediadores inflamatorios en el DIV • Estudios han identificado mediadores inflamatorios en la generación del dolor lumbar: – Fosfolipasa A2 – PG E2 – Leucotrienos – ON – Inmunoglobulinas – Citoquinas proinflamatorias: IL1a, IL 1b, IL6
  • 87. Mediadores inflamatorios en el DIV • Reacción autoinmune mediada por macrófagos y moléculas de adhesión intercelular • Los agentes inflamatorios pueden producir una excitación de los nociceptores, un daño directo neural  inflamación nerviosa; o un realce de la sensibilización de otras sustancias pro-dolor como la bradicinina
  • 88. Mediadores inflamatorios en el DIV • El rol de los mediadores inflamatorios no ha sido probado como agente causal del dolor radicular. • Estudios siguieren que la respuesta inflamatoria (etapas tempranas de la herniación) es transitoria. • Estudios en herniaciones crónicas, fallan en demostrar el rol del proceso inflamatorio en la generación de dolor
  • 89. Resultados  Uso de corticoides como droga antinflamatoria (22)  Provoca modificaciones en el dolor de pacientes con HNP con mayor o menos anormalidades en disco.  En cerdos: Infiltración epidural de disco sin compresión nerviosa (metilprednisona 30 ml por kilogramo): reduce la velocidad de conducción y la degeneración nerviosa, mediado por la inhibición de la Fosfolipasa 2 (23, 24, 25, 26) 22. Dilke TFW, Burry JC, Grahame R. Extradural corticoid injection in management of lumbar nerve root compression. Br Med J 1973;2:635-7. 23. Olmarker K, Byr6d G, Cornefjord M, Nordborg C, Rydevik B. Effects of methyl-prednisolone on nucleus pulposusinduced nerve root injury. Spine 1994;19:1803-8. 24. Franson RC, Weir DL. Inhibition of a potent phospholipase A2 activity in the synovial fluid of patients with arthritis by non-steroidal anti-inflammatory agents. Clin Res 1983;31: 650A. 25. Hirata F, Schiffman E, Venkatasubramanian K, Salomon D, Axelrod J. A phospholipase A2 inhibitory
  • 90. Resultados • Takahashi: Demuestra que la administración de 0.4 mg de betametasona disminuyen la secreción de IL-1a, IL-1b, IL-6, TNF α y PGE2 (27) • Un desconocido factor de activación (posiblemente de origen biomecánico), conduce a un desequilibrio en el complejo activador/inhibidor del sistema de regulación enzImática de degradación tisular DEGRADACIÓN DE COLAGENO, DEBILIDAD DEL ANILLO y la posterior HNP. 27. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, Motegi M, Okada Y, Kakiuchi T. Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine. Spine 1996;21:218-24.
  • 91. Resultados • Tardíamente se genera una reacción autoinmune lo que genera aumento de citoquinas inflamatorias IL-1a, TNFa  responsable del DOLOR RADICULAR. • La liberación de sustancias químicas del div herniado, puede resultar en una estimulación de fibras amielínicas del anillo, excitación de nociceptores y aumenta sensibilidad a sustancias proinflamatorias.
  • 92.
  • 93. HERNIA DISCAL Paciente varón 43 años. Clínica: ciática aguda S1 izquierda incoercible Exploración física: hipoestesia S1, reflejo aquíleo abolido Lasegue 30º RNM: hernia discal L5-S1 izquierda
  • 95. DISCUSIÓN - Posibles motivos de la desaparición: . Teoría vascular Ausencia de nutrientes para el núcleo pulposo . Teoría autoinmune Destrucción del material extruido . Teoría de la deshidratación Ambiente extraño rodeando al material
  • 96.
  • 97. Excursión de los Nervios Periféricos Universidad de Concepción Michael Shacklock, Clinical Neurodynamics, a new system musculoskeletal treatment, editorial Elsevier, 2007 2.-Movimientos Específicos Longitudinales, Nervio en dirección Proximal y Tendón en Dirección Distal (diferente dirección). 1.-Movimientos específicos Longitudinales, Tendón y Nervio en Dirección Proximal (misma dirección). 3.-Movimientos Longitudinales en el Síndrome del Túnel del Carpo. 6.-Movimientos Transversales en el Síndrome del Túnel del Carpo (b). 4.-Movimientos Transversales en el Túnel del Carpo. 5.-Movimientos Transversales en el Síndrome del Túnel del Carpo (a).
  • 98. Ann Rheum Dis 2006;65:141-143 • ¿Humira* 40 mg. Cada 10 dias? Los anti-TNF comercializados son:
  • 99. Chemical Radiculitis: A Clinical, Physiological and Immunological Study. MARSHALL, LEON L. F.R.A.C.S.; TRETHEWIE, E. R. M.D. (ADELAIDE) D.Sc., F.R.A.C.P.; CURTAIN, C. C. D.Sc. F.R.A.C.I. Clinical Orthopaedics & Related Research: Nov/Dec 1977. Vol 29 pp 61-67 • Marshall inyectó contenido de núcleo pulposo obtenido de cadáveres en cerdos de guinea y corroboró cambios inflamatorios. Auto-immune response to nucleus pulposus in the rabbit. W. P. Bobechko and c. Hirsch. Bone and Joint Surg. Vol. 47b, no. 3, August 1965
  • 101. Respecto de la RNM lateral observad a en T2 • T2 y HNP extruída L5- S1 • T2 Quiste sinovial intracanal • T2 y Bala (esquirla de proyectil) dentro del
  • 102. Objetivando la clínica subjetiva en HNP B.Fakourietal./JournalofClinicalNeuroscience16(2009)1153–1156
  • 103. Preguntas • 1.- ¿Es la compresión el único factor que incide en la irritación radicular?
  • 104. Preguntas • 2.- ¿Existen otras causas de compresión radicular?
  • 105. Preguntas • 3.- ¿La hernia es una patología de manejo quirúrgico?
  • 106. Preguntas • 4.- ¿Existen tests válidos para evaluar la radiculopatía cervical y lumbar?
  • 107. 5.- ¿Qué tratamientos son útiles en radiculopatía?
  • 108. Upton y McComas formalizaron la hipótesis del "Síndrome Doble Compresión” (SDC). Se sugiere que la compresión de un axón en un solo lugar hace que sea más sensible a los efectos de la compresión en otro lugar, debido al flujo de axoplasma deteriorado. Brent S Russell, Carpal tunnel syndrome and the "double crush" hypothesis: a review and implications for chiropractic. Chiropractic & Osteopathy 2008, 16:2 doi:10.1186/1746-1340-16-2 Double Crush Syndrome
  • 109. Michael Shacklock, Clinical Neurodynamics, a new system musculoskeletal treatment, editorial Elsevier, 2007 Compresión del Tejido Nervioso por la Contracción de Músculo Contiguo
  • 110. Sistema Neuroconectivo Kimberly S Topp, Benjamin S Boyd, Structure and Biomechanics of Peripheral Nerves: Nerve Responses to Physical Stresses and Implications for Physical Therapist Practice, Physical Therapy . Volume 86 . Number 1 . January 2006 Endoneuro: Tiene un importante papel en el mantenimiento del “Espacio Endoneural” y de la “Presión del Líquido” y proteger axones de las “Fuerzas Tensiles”. Perineuro: Es la estructura más resistente a las fuerzas tensiles. a.-Protección de los contenidos de los tubos endoneurales. b.-Actuación como barrera mecánica a fuerzas externas. c.-Barrera difusora que mantiene ciertas sustancias fuera del entorno intrafascicular. Epineuro: Es la envoltura de tejido conectivo más externa que rodea, “Protege y hace de Colchón a los Fascículos”. Mesoneuro: Este tejido permite al nervio periférico deslizarse a lo largo del tejido
  • 111. Sindrome del Piriforme síntomas • Dolor de nalga y sacroiliaco • Ciática hasta rodilla • Empeora con movimientos de cadera: – flexión – aducción – rotación interna
  • 112. 1.4 2% de casos de dolor de espalda ¡ Banderas rojas: l Cáncer Primario o metastático l Otros tumores, infección, fractura l Cauda Equina Syndrome l Déficit Neural Progresivo
  • 113. Más equivocaciones ¡ La mayor parte del dolor de espalda es causado por: l Protusiones o de una hernia discal l Estenosis espinal l Spondylolisthesis l Vertebra Lumbar Transicionial
  • 114. ¡ Alta Incidencia de imagenología patológica en la población asintomática : l Discos Degenerativos, protusiones, y HNP 1 - 5 l Estenosis espinal 1,2,3,5 l Espondilolistesis < grado III 1 l Vértebra lumbar transicional 6,7 1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 69-73 2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403-8 3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11 4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):2613-25 (Volvo Award) 5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2-7 6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 May-Jun;88(3):226-36 7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373-7
  • 115. Discos sintomáticos ¡ La incidencia es menos común de lo que se pensó previamente l 76% asintomáticos Vs. 96% sintomáticos tienen HNP ( 1) l 25% asintomáticos tienen zonas de alta intensidad en la MRI ( 2) ¡ Los predictores de discos sintomáticos: l las protuberancias discales y el compromiso nervioso ( 1) l Respuesta de Immuno/Inflamatoria agresiva ( 3) 1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 69-73 2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403-8 3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11 4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):2613-25 (Volvo Award) 5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2-7 6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 May-Jun;88(3):226-36 7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373-7
  • 116. Las causas de dolor de espalda crónico ¡ Factores psicosociales Banderas amarillas l La oportunidad de aumento de incapacidad a largo plazo ( 1,2,3) l Angustia psicológica dobla riesgo posterior del LBP ( 2) 1. Koes BW et.al., Spine 2001 Nov 15;26(22):2504-13; discussion 2513-4 2. Power C et.al., Am J Public Health 2001 Oct;91(10):1671-8 3. Pincus T et.al., Spine 2002 Mar 1;27(5):E133-8
  • 117. Educación ¡ Educación 1-3 l Prevención l Reduzca ansiedad y miedo l Promueva retorno temprano para la actividad l Faculte el paciente a realizar actividades y controlar su dolor 1. Goldberg HI, Deyo RA, et al. Eff Clin.Pract, 2001 May-Jun:4(3):95-104 2. Burton AK et al., Spine 1999 Dec 1:24(23):2484-91 3. Cherkin, D NEJM 1998 Oct 8:339(15):1021-9
  • 118. Manipulación Vertebral ¡ Manipulación v etrebral l Atenúa la hiperactividad simpática 1 - 3 l Atenúa la respuesta de motoneurona alfa 4,5 l Restauración de acople y el juego de movimiento segmentario disfuncional l Reduce el Dolor el espasmo muscular 1. Knutson GA, JMPT 2001 Feb:24(2):101-9 2. Eingorn AM, Muhs GJ, JMPT 1999 Mar-apr;22(3):161-5 3. Budgell B, Hirano F, Auto Neurosci, 2001 Aug 13;19(1-2)96-9 4. Dishman JD et al, Spine 2000 25(19):2519-2522 5. Dishman et al, JMPT 2002; 25;1-9
  • 119. Ejercicio ¡ La actividad aeróbica es más efectiva que el ejercicio en flexión 1 ¡ La ejercitacion especifica no es efectiva 2 ¡ “Sólo debe mantenerse activo” 3 1. Tritilanunt T J Med Assoc Thai 2001 Oct;84 Suppl 2:S528-33 2. van Tulder MW Schmerz 2001 Dec;15(6):499-503 3. Koes BW, van Tulder MW Spine 2001 Nov 15;26(22):2504-13
  • 120. Dolor de espalda y aspectos sicológicos ¡ Solo unas pocas variables sicológicas se han asociado significativamente a dolor lumbar. ¡ Depresión l Satisfacción Laboral l Actitudes respecto el trabajo l Actitudes respecto el dolor lumbar l Soporte Social
  • 121. ¿Personalidad de dolor de espalda crónico? ¡ Altamente concienzudo l Perfeccionistas l Cargan con responsabilidades excesivas l Ponen cuerpo y alma en todo lo que hacen l De modo subconsciente son resentidos de ésos que hacen menos l Mayor tendencia hacia ansiedad Sarno, John MD Healing Back Pain: the mind-body connection 1991 Warner Books NY
  • 122. 1. Sarno, John Healing Back Pain: the mind-body connection 1991 Warner Books NY 2. Storzbach D et al., Psychosom Med 2000 Sep-Oct;62(5):726-35 Psicoterapia ¡ Ansiedad y depresión ¡ Desterrar de la mente la emoción ( 1) l Tener miedo, la preocupación l Resentimientos, encolerizamiento, la rabia ¡ EL factor psicosocial ( 2)
  • 123. Síndrome de Dolor Lumbar q Dolor de origen facetario q Dolor de origen mecánico (inestabilidad) q Dolor mixto facetario discogénico (triarticular) q Dolor discogénico puro q Dolor radicular sin dolor lumbar. Claudicación neurogénica q Dolor radicular con dolor lumbar q Dolor inespecífico o visceral
  • 125. CASO CLINICO 1 • Paciente sexo masculino de 69 años, contador, activo, con antecedente de cáncer operado de próstata hace 5 años. Consulta por dolor lumbar nocturno, sin irradiación, de 6 meses de evolución. Es visto por traumatólogo y recomienda kinesiterapia y AINES, con mejoría parcial del cuadro.
  • 126. Síntoma al examen: percusión dolorosa en la región lumbar ¿Qué evaluar? ¿Afectación del estado general? ¿Pérdida del apetito? ¿Perdido peso? ¿Clínica digestiva? Clínica Genitourinaria?
  • 127. DX ≠ 1) Hipernefroma; se caracteriza por la triada clásica de dolor, masa en flanco y hematuria 2) Masa neoplasica paravertebral 2)Metastasis de origen prostático 2) Tumor de celulas gigantes 3) Mieloma óseo con masa adyacente (menos probable), suele existir paraproteinemia, proteinuria, hipercalcemia, y elevación importante de la VHS (aqui era moderada como se comento), también la edad suele ser avanzada. Ecografía abdominal: hidronefrosis del riñón derecho. PieloTAC: hidronefrosis obstructiva del riñón derecho Radiología: abdomen simple y columna lumbar normal. MRI con gadolinio Cintigrafía ósea Hematología: discreta anemia normocrómica, VSH= + 30 mm/h. Calcemia.
  • 128. Hipernefroma • Dolor abdominal y en hipocondrio izquierdo (HI) de tipo punzante, fijo que se intensifica en el postprandrial y se alivia con el reposo aunque se intensifica cuando este se prolonga
  • 129. Metástasis lumbar • La + frecuente • El dolor puede ir y venir al principio, y tiende a empeorar en la noche y aliviarse con el movimiento. Más adelante, se vuelve constante y puede empeorar con la actividad. • Altos niveles de calcio), lo que puede ocasionar : estreñimiento, náusea, falta de apetito y mucha sed. • Los altos niveles de calcio causan hiperuria y deshidratación. • Cansancio y debilidad, hipersomnia. •  las gammagrafías óseas pueden detectar metástasis mucho antes que
  • 130. Mieloma múltiple • Anemia, Leucopenia y trombocitopenia, infecciones repetidas. • Hipercalcemia los síntomas incluyen mucha sed, necesidad de beber mucho líquido y orinar mucho. Esto puede causar deshidratación e incluso insuficiencia renal. • Proteinograma  presencia de la proteína
  • 131. • Los cálculos que obstruyen la unión urétero-piélica pueden presentar un dolor agudo profundo severo del flanco sin irradiación hacia la ingle, debido a la distensión de la cápsula renal. • En forma crónica dolor sordo ocasional • Dolor de aparición nocturna DX DIFERENCIAL
  • 132. Aneurisma Aórtico Puede causar gran dolor crónico. erosión vertebral y puede imitar tumor o infección. Esta es una condición muy poco frecuente que se detecta en los pacientes ingresados en el hospital con​​ una queja de dolor abdominal y generalmente diagnosticada casualmente durante el examen radiológico. Clinical Orthopaedics & Related Research: April 1982 - Volume 164 - Issue - ppg 123-125. Hsu, Ron-Bin; Lin, Fang-Yue, "Infected aneurysm of the thoracic aorta" Journal of Vascular Surgery 2008 pp. 270-276
  • 133. Aneurisma Aórtico Puede causar gran dolor crónico. erosión vertebral y puede imitar tumor o infección. Esta es una condición muy poco frecuente que se detecta en los pacientes ingresados en el hospital con​​ una queja de dolor abdominal y generalmente diagnosticada casualmente durante el examen radiológico. Clinical Orthopaedics & Related Research: April 1982 - Volume 164 - Issue - ppg 123-125. Hsu, Ron-Bin; Lin, Fang-Yue, "Infected aneurysm of the thoracic aorta" Journal of Vascular Surgery 2008 pp. 270-276
  • 134. La Ultrasonografía es una tecnología que históricamente ha estado en manos del médico y quiroprácticos, debido a su acceso expedito a la Imagenología. Es tiempo de madurar como profesión y tomar de otros los beneficios del conocimiento de la función muscular. Ultrasonidos para estudiar la función muscular: Hacia un nuevo paradigma Paul Hodges.Congreso WCPT-SAR Santiago de Chile, 2010
  • 136. Aplicaciones de la Ultrasonografía en Kinesiología La rehabilitación con Ultrasonografía es un procedimiento utilizado por los fisioterapeutas y kinesiólogos para: • Evaluar la estructura (morfología) y función de los músculos y sus tejidos relacionados durante la ejecución de diferentes tareas físicas. • Servir como fuente de retroalimentación durante la el entrenamiento y reeducación de la función neuromuscular. • Realizar investigación clínica dirigida a objetivar y registrar la práctica clínica en kinesiología.
  • 137. El kinesiólogo evaluando la función musculoesquelética • La seguridad, sensibilidad y precisión, ausencia de efectos secundarios y el ser una técnica indolora hacen que la Ultrasonografía reemplace crecientemente a muchísimos exámenes, desde pruebas químicas hasta tomografías y resonancias. • Las evaluaciones de la función son el eje del kinesiólogo en esta materia.  
  • 138. Bases del entrenamiento del Core Abdominal en LBP No se ha demostrado reducción del timing de activación a la fecha en LBP con Abdominal Core training -100 -50 -30 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 MS Transversus abdominis Multifidus Lower limb movement Asymptomatic LBP Hides J, Richardson C, Jull G: Multifidus muscle recovery is not automatic following resolution of acute first episode low back pain. Spine, 21, 2763-2769, 1996.
  • 139. Trabajo del acoplamiento del multífidus con la acción de la fascia toracolumbar. • La acción sinérgica del Multifidus en relación a la fascia toracolumbar ha sido ampliamente estudiada por varios autores. • Keifer A, Shirazi-Adl A, Parnianpour M. Synergy of the human spine in neutral postures. European Spine Journal 1998, 7, 471-479. D.W.L. Hukins , R.M. Aspden , D.S. Hickey • Thoracolumlbar fascia can increase the efficiency of the erector spinae muscles. Clinical Biomechanics, Volume 5, Issue 1,, Pages 30–34. 1990
  • 140. Modelo vectorial del trabajo del músculo transverso y su acción con la musculatura lumbopélvica, abdominal, dorsal y músculos de las extremidades I.A.F. Stokes et al. / Clinical Biomechanics 26 797–803 (2011)
  • 141. Evidencia en la evaluación funcional y tratamiento • La especificidad de la contractilidad aislada del transverso del abdomen no se ha demostrado en sujetos entrenados con hollowing exercises. • Ningún músculo domina la función y trabajo estabilizador de los músculos del raquis. Sus roles cambian protagonismo en diferentes tareas. • Kavcic N, Grenier S, McGill SM Determining the stabilizing role of individual torso muscles during rehabilitation exercises. Spine. 2004 Jun
  • 142. Multifidus • Un reporte preliminar con 36 sujetos sanos demostró que la provocación dolorosa del multifidus efectivamente varía la contractibilidad del transverso abdominal. Wallwork TL, Hides JA, Stanton WR. Intrarater and interrater reliability of assessment of lumbar multifidus muscle thickness using rehabilitative ultrasound imaging. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(10):608-612, Epub 29 May 2007. doi:10.2519/jospt.2007.2418
  • 143. Inducción dolorosa y TrA Dolor lumbar inducido: En ambos grupos el grosor del M TrA evidenció cambios significativos entre el estado de reposo y CMV tanto para el lado derecho como izquierdo. Al comparar el reclutamiento del MTrA existe diferencia significativa entre ambos grupos, siendo mayor reclutamiento en sujetos sanos. Congreso SHOT 2011. klgo. Carlos Cruz, Klgo.Felipe Contreras, Klgo. David López ,Dra Macarena Messina, Dr. Juan Pablo Santelices, Dr. Sacha Bittelman. Cambio en el reclutamiento muscular del transverso del abdomen en reposo y actividad en pacientes con dolor lumbar crónico. Congreso SHOT 2011
  • 144.
  • 146. Procedimiento • Adelgazamiento del Oblicuo interno y Tranverso del Abdomen durante el SLR u otras demandas funcionales estandarizadas. Se altera en LBP y otras afecciones del MMII. • Jansen JA, Poot B, Mens JM, Backx FJ, Stam HJ. The effect of experimental groin pain on abdominal muscle thickness. Clin J Pain. 2010 May;26(4):300-5 • Hides JA, Belavý DL, Cassar L, Williams M, Wilson SJ, Richardson CA. Altered response of the anterolateral abdominal muscles to simulated weight-bearing in subjects with low back pain. Eur Spine J 2009;18(3):410-8. • Teyhen DS, Gill NW, Whittaker JL, Henry SM, Hides JA, Hodges P. Rehabilitative ultrasound imaging of the abdominal
  • 147. Factores que afectan una buena visualización • Longitud: Extensibilidad de la unidad miofascial - Estado de reposo y la actividad • Especificidad: - Músculo, tendón, fascia • Tipo de contracción muscular - Excéntrica frente a concéntrica • Las fuerzas en competencia - Otros músculos - La presión intraabdominal • Otras consideraciones - Cambios de posición del transductor - Transductor o movimiento del cuerpo
  • 148. Referencias Bibliográficas • ULTRASOUND IMAGING REFERENCES • AIUM American Institute of Ultrasound in Medicine 2000 Official statements and reports. Available: www.aium.org • Beer-Gabel M, Teshler M, Barzilai N, Lurie Y, Malnick S, Bass D, Zbar A. Dynamic transperineal ultrasound in the diagnosis of pelvic floor disorders, pilot study. Dis Colon Rectum Feb 2002;239-248 • Bernstein I, Juul N, Gronvall S, Bonde B, Klarskov P, Pelvic floor muscle thickness measured by perineal ultrasonography. Scand J Nephrol Suppl 1991; 137: 131-33 • Blaney F et al, Sonographic measurement of diaphragmatic displacement during tidal breathing maneuvers A reliability study. The Australian Journal of Physiotherapy 1999; 45: 41-43� • BØ K, Sherburn M, Allen T. Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle activity when activated directly or via a transversus abdominis muscle contraction. Neurourol Urodynam 2003; 22:582- 588 • Bump RC, Hurt GW, Fantl JA, Wyman JF, Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 322-9 • Bunce SM, Moore AP, Hough AD. M-mode ultrasound: a reliable measure of transversus abdominis thickness? Clinical Biomechanics 2002; 17: 315-317 • Bunce SM, Hough AD, Moore AP. Measurement of abdominal muscle thickness using M-mode ultrasound imaging during functional activities. Manual Therapy 2004; 9: 41-44 • Coldron Y et al. Lumbar multifidus muscle size does not differ whether ultrasound imaging is performed in