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Características
Es un síndrome
coronario.
No hay elevacion
del segmento ST.
Hay evidencia de
necrosis en las
células
miocardicas.
Agudo
Es similar en
fisiopatología y
tratamiento a la
angina inestable.
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios
de Medicina Interna, 19e
Epidemiología
• La incidencia de NSTEMI ha ido en aumento en relación a la
incidencia de STEMI
• En el mundo 6 millones de personas se presentan a consulta
con síntomas o molestias en el pecho, de los cuales 15% no
tienen cambios electrocardiográficos y se quedan en
observación para descartar NSTEMI o angina inestable.
• De 1 millón de personas al 80% se les diagnostica NSTEMI.
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios
de Medicina Interna, 19e
Epidemiología
o Tendencias de
NSTEMI VS STEMI
DE 1997-2007 En
relación al uso de la
troponina sérica
como método
diagnóstico por el
Registro Nacional de
Infarto Al Miocardio
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios
de Medicina Interna, 19e
Fisiopatología
• Es causado principalmente por isquemia secundaria a un trombo
oclusivo formado a partir de una placa ateromatosa coronaria rota.
Otras causas incluyen:
• Obstrucción dinámica (Ang.
Prinz-Metal)
• Obstrucción mecánica severa
por ateroesclerois.
• Incremento de la demanda del
Miocardio
Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the
American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
Fisiopatología
o Las lesiones de los Infartos
sin elevación del ST se van
a asociar generalmente a
enfermedad multi-vaso.
30% involucran a 3 ramas
de la arteria coronaria
izquierda, 20% a dos
ramas, 20% a una sola
mientras que el 15%
restante muestra lesiones
no detectables a la
angiografía.
Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the
American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
El 75% a circulación del corazón ocurre bajo la resistencia de 3 grupos
de arterias, que permiten su perfusión adecuada durante la diástole.
Fisiopatología
R1
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R2
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intramiocárdicas
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios
de Medicina Interna, 19e
Presentación clínica
• El diagnóstico se basa principalmente en la presentación clínica. Los
signos, mas evidencia de desarrollo de necrosis del miocardio
establece el diagnóstico, ya que no da pistas a la electrocardiografía.
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Segment elevation.
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síntomas
equivalentes en
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La opción mas
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pacientes con angina
inestable
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sensibilidad.
Solo en el 25% de los
casos hay depresión
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puede ser transistoria
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Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the
American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
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ón Yugular
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios
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Variables
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4
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2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST
Segment elevation.
Diagnóstico y estadificación
• En base al diagnóstico establecido, el paciente puede clasificado dentro de 4
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2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST
Segment elevation.
Abordaje Terapéutico
• La decisión de manejar un paciente con NSTEMI de modo conservador o con
intervención invasiva durante las primeras 24 horas se rige principal por el riesgo
calculado de complicaciones que pueda tener.
• Sin embargo se ha demostrado que el inicio de revascularización en las primeras
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secundarios
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segundo evento y
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2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST
Segment elevation.
Abordaje Terapéutico
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios
de Medicina Interna, 19e
Abordaje Terapéutico
Anti-agregantesplaquetarios
• AAS
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2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST
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2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST
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Infarto al Miocardio sin Elevacion de ST

  • 1.
  • 2. Características Es un síndrome coronario. No hay elevacion del segmento ST. Hay evidencia de necrosis en las células miocardicas. Agudo Es similar en fisiopatología y tratamiento a la angina inestable. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
  • 3. Epidemiología • La incidencia de NSTEMI ha ido en aumento en relación a la incidencia de STEMI • En el mundo 6 millones de personas se presentan a consulta con síntomas o molestias en el pecho, de los cuales 15% no tienen cambios electrocardiográficos y se quedan en observación para descartar NSTEMI o angina inestable. • De 1 millón de personas al 80% se les diagnostica NSTEMI. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
  • 4. Epidemiología o Tendencias de NSTEMI VS STEMI DE 1997-2007 En relación al uso de la troponina sérica como método diagnóstico por el Registro Nacional de Infarto Al Miocardio Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
  • 5. Fisiopatología • Es causado principalmente por isquemia secundaria a un trombo oclusivo formado a partir de una placa ateromatosa coronaria rota. Otras causas incluyen: • Obstrucción dinámica (Ang. Prinz-Metal) • Obstrucción mecánica severa por ateroesclerois. • Incremento de la demanda del Miocardio Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
  • 6. Fisiopatología o Las lesiones de los Infartos sin elevación del ST se van a asociar generalmente a enfermedad multi-vaso. 30% involucran a 3 ramas de la arteria coronaria izquierda, 20% a dos ramas, 20% a una sola mientras que el 15% restante muestra lesiones no detectables a la angiografía. Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
  • 7. El 75% a circulación del corazón ocurre bajo la resistencia de 3 grupos de arterias, que permiten su perfusión adecuada durante la diástole. Fisiopatología R1 • Arterias Epicárdicas R2 • Vasos pre-arteriolares R3 • Arteriolares e intramiocárdicas Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
  • 8. Presentación clínica • El diagnóstico se basa principalmente en la presentación clínica. Los signos, mas evidencia de desarrollo de necrosis del miocardio establece el diagnóstico, ya que no da pistas a la electrocardiografía. Dolor precordial Ocurre al reposo y dura >10 min Se establece de manera aguda Va en crescendo Historia clínica Diagnóstico intervensionista Marcadores séricos Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
  • 9. Presentación clínica 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
  • 10. Presentación clínica Dolor de pecho y sus síntomas equivalentes en relación con el área de isquemia La opción mas sensible son las troponinas I o T para diferenciarlos de pacientes con angina inestable Troponina de alta sensibilidad. Solo en el 25% de los casos hay depresión del segmento ST, puede ser transistoria o bien persistente. Cambios en la onda T Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
  • 11. Presentación clínica Exploración Física Soplo sistólico Mitral Dolor reproducibl e Piel fría y pegajosa Palidez Tercer ruido Regurgitaci ón Yugular Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
  • 12. Presentación clínica Hallazgos electrocardiográficos comunes Isquemia subendocárdica Inversion aislada de onda T Se recomiendan EKG seriados Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
  • 13. Presentación clínica 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
  • 14. Diagnóstico y estadificación Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
  • 15. Diagnóstico y estadificación • La estadificación temprana permite establecer un pronostico y triage para iniciar una de las muchas vias de tratamiento. Algunas escalas predictivas determinan el riesgo de isquemia recurrente y muerte a corto y largo plazo. TIMI escala de riesgo Escala de riesgo de Grace Clasificación de Killip-Kimbal Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
  • 16. Escala de riesgo TIMI • >65 años • >3 factores de riesgo Cardiovasculares • Toma de AAS los últimos tres días • Estenosis coronaria >50% • Cambios en el ST >0.5 mm • Elevación de las enzimas cardiacas • Angina grave en las ultimas 24 horas Variables Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8 Mortalidad a 30 días(riesgo) 0.1 0.3 0.4 0.7 1.2 2.2 3.0 4.8 5.8 8.8
  • 17. Escala de riesgo GRACE • Edad • Antecedentes de IAM • Antecedente de ICC • Incremento del pulso >30 lpm • Incremento de la creatinina sérica 1 mg/dL • Elevación de las enzimas cardiacas • Descenso de la presión sistólica >2º mmHg • Depresión del segmento ST Variables Bajo • >108 • Mortalidad intrahospitalaria <1% Intermedio • 109-140 • Mortalidad intrahospitalaria 1-3% Alta • >140 • Mortalidad Intra-hospitalaria >3%
  • 18. Diagnóstico y estadificación Factores que se asocian a mal pronóstico en NSTEMI Comorbilidades como DM y ERC Taquicardia Hipotensión y soplo sistólico Mitral Pacientes que muestren Depresión del ST en varias derivaciones y que sea mayor a 0.05 mV en dos derivaciones contiguas Elevación marcada de troponinas de alta sensibilidad Función Renal Fracción de eyección <40% 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
  • 19. Diagnóstico y estadificación • En base al diagnóstico establecido, el paciente puede clasificado dentro de 4 abordajes diagnósticos STEMI NSTEMI Con isquemia e inestabilidad hemodinámica NSTEMI Sin isquemia presente e inestabilidad hemodinámica NSTEMI poco probable 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
  • 20.
  • 21. Abordaje Terapéutico • La decisión de manejar un paciente con NSTEMI de modo conservador o con intervención invasiva durante las primeras 24 horas se rige principal por el riesgo calculado de complicaciones que pueda tener. • Sin embargo se ha demostrado que el inicio de revascularización en las primeras horas de la detección del infarto disminuye la mortalidad y el riesgo de infartos secundarios Disminuir la demanda de oxígeno Aumentar la perfusión Evitar un segundo evento y complicaciones 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
  • 22. Abordaje Terapéutico Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
  • 23. Abordaje Terapéutico Anti-agregantesplaquetarios • AAS • Clopidogrel • Plasugrel • Ticagrelor • Inhibidores de lGlucoproteina IIIB/Iia Tratamientofarmacológicodeisquemia • Administración de Oxígeno si la Sat O2 <90% • Nitratos I.V • Beta -bloqueadores (considerando sus contraindicaciones) • Inhibidores de los canales de Calcio AntI-coagulantes • Heparina de bajo peso molecular :Enozaparina • Fondaparinux • Bivalirudina • HNF 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
  • 24. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation. Abordaje Terapéutico Angina inestable • Se da de alta NSTEMI en bajo riesgo de arritmias • Se monitorea >24hrs en unidad de cuidados coronarios NSEMI con alto riesgo de angina • Se procura procedimiento de revascularización, >24 hras de monitoreo • El tiempo monitoreo del paciente es una parte esencial para la determinación del procedimiento terapéutico a llevar a cabo, depende de factores pronósticos como de la disponibilidad de los recursos para las intervenciones.
  • 25. Abordaje Terapéutico 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.