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INFECCIONES ASOCIADAS A SERVICIOS DE
  SALUD: PERSPECTIVA INTERNACIONAL




              Luis Jáuregui, MD
                    áuregui,
       St Vincent Mercy Medical Center
 Pan American Health and Education Foundation
OBJETIVOS
Proporcionar:
1. Visión panorámica de las infecciones
          p
   asociadas a servicios de salud (IASS)
2.
2 Conceptos actuales de prevención y
   control de las IASS, desde una perspectiva
   internacional
Infecciones Asociadas a Servicios de
          Salud: D fi i ió
          S l d Definición
• Clasica: Infección manifiesta > 48 hr internación
• CDC: “Condición localizada o sistėmica debida
  a reacción adversa a un agente infeccioso o sus
  toxinas”. Regla de 48 h, solo, si el paciente no
  recibió atención en otro servicio de salud.
• I l
  Incluyen:
  1. Todos los puntos de atención:
     •   Hospitales
     •   Servicios ambulatorios
     •   Centros de reposo de ancianos
     •   Atención domicilaria
  2. Pacientes y personal de salud
IASS: Impacto
              SS
1. Alta morbilidad: (3%- >15% de ingresados)
2. Mortalidad (EEUU: 6a causa más importante
               (                        p
   de defunción por enfermedad)
3. Gasto economico
4. Costes intangibles del enfermo
5. Responsabilidades civiles o p
       p                         penales p
                                         para el
   personal de y/o las instituciones sanitarias
Presentaciones de IASS
           • Brotes epidémicos
                     p
             (<10%):
             – Dramáticos
             – Efecto negativo: Buscar
               culpable
             – Efecto positivo:
               Fuerzan revisión y
               mejoria del sistema
           • Ocurrencia endémica
             (>90%)
             – Mayor impacto debido a
               su magnitud agregada
EE.UU. Prevalencia IASS: 2002
Prevalencia:
Prevalencia: 4.5%. Costo: 5-10 mil millones US$
                   Costo: 5-
 Total IASS:       ~1,700,000   Total Muertes:       98,987
Neonatos ,           19,059     Por neumonia          35,967
fuera de UCI         (1.1%)
                     (1 1%)                          (36.3%)
                                                     (36 3%)
Neonatos en          33,269     Por bacteriemia       30,665
UCI                  (1.9%)                          (30.9%)
Adultos + niños      417,946    Por ITU               13,088
en UCI               (24.1%)                         (13.2%)
Adultos + niños,    1,226,851   Por Inf Quirurgica    8,205
fuera de UCI         (70.1%)                         (8.3%)
                                Por IASS otros        11,062
                                sitios               (
                                                     (11,2%))


Klevens R. Pub Health Rep 122:160-66, 2007.
                          122:160-
IASS:Prevalencia,Costos
     Europa:                                     • Prevenibles: 20-30%
     • 20 paises + Canada
          p                                      Paises en Vias de
     • Prevalencia: 7.1 %                        Desarollo:
       (3.5%-10.5%)                              • Prevalencia: 15.5%
     • UE27: 4,544,100/año.                      • IASS mas frecuente: Inf
     • Mortalidad:                                 Quirurgica = 5.6%
          – Directa: 37,000
                     37 000                        casos
          – Asociada: 111,000                    • IASS en UCI: 47.9 por
    • Dias extras estadia: 4                       1000 días -paciente (IC
       dias/IASS=16 millones                       95% 36.7-59.1) =
    • Costo: 7 mil millones de                     frecuencia 3x mayor
       Euros                                       que en EEUU
    •
ECDC: Annual Epidem Report, 2008
Allegranzi B, et al. Lancet 377: 228-241, 2011
                                 228-
Prevalencia IASS: Chile, 2007
   Infecciones T Urinario    Tasa /1000 dias        Tasa/1000 dias CUP
                             CUP
                                   4.4 Adulto             8.7 Pediatria:
                                 (6.29 d CUP)              (3.4 d CUP)
   Infec Herida Operatoria
     IHO Colecistectomia:    0.33% Laparoscopica      0.93% Laparatomia
     IHO Hernia Inguinal:      0.49% (Adultos)            0.28 % (Niños)
       1.07% Cesarea         1.52% Tumores SNC      1.1% Protesis Cadera
    3.15 % Bypass Corona      0.49% Endometritis       Escoliosis 3.05%
   Neumonia Vent Mecan
   17.9/1000
   17 9/1000 d VM Ad lt
                  Adulto     5.0/1000
                             5 0/1000 d VM P di t
                                           Pediat   5.3/1000
                                                    5 3/1000 d VM N
                                                                  Neonat
                                                                       t
   ITS/1000 dias CVC:        1.93 Adulto            1.82 Pediatria
   2.27 Hemodialisis         NPT Adulto: 2.16       1.67 NPT Pediatria


Informe Vigilancia Epidemiol IIH, Min Salud, Chile-2007
                                      Salud, Chile-
Prevalencia IASS (%): EPINE
              1990-2009
         % IASS                                                  Disminucion:
                                                                 Di i      i
                                                                  -2,08 puntos
                                                                    (-21,1%)




Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Publica e Higiene, 2011
                              Preventiva,                 Higiene,
Problema de Base: Triple Amenaza

   1-Patogenos
   1 Patogenos

   (Resistencia )
                            3-Pacientes
                           Vulnerables:
                               IASS
 2-Intervenciones
   (Procedimientos
   (P    di i t
      invasivos,      Enfermedades del Progreso
   Antimicrobianos)
                  )
1.- Desarollo
      1.- Desarollo de Resistencia
            Antimicrobiana
                               Cepa Sensible


Bacteria Resistente




Gene que Transfiere
Resistencia
                      Nueva Cepa Resistente
Desarollo de antimicrobianos
                                                                                   ertapenem
                                                                                   tigecycline
                                                                                daptomicin
                                                                                 linezolid
El desarollo                                                                telithromicin
                                                                         quinup./dalfop.
                                                                         quinup./dalfop.
                                                                         quinup /dalfop
                                                                                 /dalfop
                   de anti-microbianos …
                      anti-                                             cefepime
                                                                    ciprofloxacin
                                                                  aztreonam
                                                                norfloxacin
                                                              imipenem
                                                              i i
                                                            cefotaxime
                                                          clavulanic ac.
                                                      cefuroxime
                                                 gentamicin
                                               cephalotin
                                            nalidíxic ac.
                                           ampicillin
                                     methicillin
                                 vancomycin
                                         y
                               rifampin
                       chlortetracycline
                     streptomycin
          penicillin G
   prontosil


        1920      1930     1940     1950      1960     1970     1980      1990     2000
Resistencia Antimicrobiana & Desarollo de Antimicrobianos

Principio de accion y reaccion …

                                     Carencia Total de Antibioticos
                             Escasez de nuevos antimicrobianos

                       nuevos mecanismos de resistencia

                nuevos mecanismos de resistencia

          Nuevo agente antimicrobiano

    nuevos mecanismos de resistencia
Nuevo agente antimicrobiano
       g

        1920   1930   1940    1950    1960   1970   1980   1990
Acinetobacter Baumannii complex:
           Perfiles de Sensibilidad

Resistencia Total (TRACA)                       (2006)
                              0


Multi-
Multi-Resistencia        Polymyxins
                         +/-
                         +/- Rifampin

  Resistencia           Carbapenems,
                        Carbapenems,
  Intermedia        Sulbactam (+ ampicillin)
                    Amikacin,
                    Amikacin, Polymyxins
                  Quinolones, Amp-sulbac
                              Amp-
  Sensible       Pip-tazo,
                 Pip-tazo, Aminoglycosides,     (2002)
                Doxycycline, Minocycl TMP-
                Do c cline Minoc cl, TMP-SMX
                             Minocycl,
                Carbapenems,
                Carbapenems, Polymyxins B & E
Miércoles, 27 de Abril de 2011 - 00:08
              Expreso Guayaquil
        Una paciente resultó afectada
 Evacuación en hospital de Portoviejo por una
                    bacteria
La bacteria Acinetobacter baumanni que vive en
superficies húmedas y secas, obligó la evacuación
de los pacientes de la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) del hospital Verdi Cevallos Balda,
de Portoviejo (Manabí).
……, nieta de la afectada, aseguró que su abuela
fue infectada por esa bacteria en la Unidad de
Cuidados Intensivos…. (DPC)
PREVALENCIA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
                  POR PATÓGENOS SELECCIONADOS
                                                              EPINE 1990-2009
                                                                    1990-
                                  Porcentaje sobre el total del año %
                              6
                                                                                                                CandidaCandida albicans
                                                                                                                        albicans
                              5

                                                                            S. aureusS. aureus meticilina-resist.
                                                                                      meticilina-
                                                                                      meticilina-resist.
                                                                                               meticilina-
                              4


                              3

                                                                                                                                     Acinetobacter baumannii
                              2


                              1


                              0
                                  1990   1991   1992   1993   1994   1995    1996   1997   1998   1999   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009
  Acinetobacter baumanii           1,4   1,5    2,2      2    1,5    2,1        2   3,1    2,6    2,8    3,1    2,8    2,6    2,5    2,7    3,5    2,6    4,1    2,8    2,9
S. aureus meticilina-resist
S         meticilina-              0,4
                                   04    1,4
                                         14     2,3
                                                23     2,1
                                                       21     1,7
                                                              17     1,3
                                                                     13       1,8
                                                                              18      2    2,5
                                                                                           25     3,4
                                                                                                  34     3,1
                                                                                                         31     3,5
                                                                                                                35     4,8
                                                                                                                       48       4      4    4,6
                                                                                                                                            46     4,7
                                                                                                                                                   47     5,1
                                                                                                                                                          51     4,8
                                                                                                                                                                 48     5,1
                                                                                                                                                                        51
          Candida albicans         2,4     3    2,7    2,5    2,3      3      2,9   3,1    3,8    3,2    3,3    2,9    3,1    3,6    3,5    5,4    5,8    5,1    5,7    4,9
Diferencias Regionales Klebsiella
c/BLEE (Programa Sentry 1997-2003,
         (Programa        1997-
            12,000 cepas)
                   cepas)




BLEE= Beta Lactamasa Espectro Extendido
Latinoamerica % Resistencia Cepas
           Hospitalarias: 2004 (15 paises)
E coli     Amp      Cipro   Tmp-S    Genta   Pip-Taz     Amika   Imipen

L Amer     68.9      31     41.5     15.7      6.9        4        --

Ecuad       73       42      60       14       8.0        1        --

P aerug   Ceftazi   Cipro   Tmp-S    Genta   Pip-Taz     Amika   Imipen

L Amer     19.9
           19 9     34.9
                    34 9      --     37.2
                                     37 2     27.8
                                              27 8        25      18.6
                                                                  18 6

Ecuad       30       50       --      55       ---        30       24

Acineto
A i t     Ceftazi
          C ft i    Cipro
                    Ci      Amp-S
                            A   S    Genta
                                     G t     Pip-Taz
                                             Pi T        Amika
                                                         A ik    Imipen
                                                                 I i

L Amer     50.2     67.8    38.6     66.9      55         56      25.6

Ecuad       --       53      42       54       37         44       26

Ramon Pardo P. Rev Panam Infectol 2008; 10 (S4) 538-46
                                                538-
Resistencia: Aumento Costos
    Tratamiento,
    Tratamiento US$ (UCI, Guatemala)

                 Klebsiella   S. aureus** Acinetobact     P
                  BLEE
                  BLEE*                   baumannii aeruginosa
                                          baumannii* aeruginosa*
   Sensible        3,932        5,137        6,693       5,745
   Resistente      4,646        7,893       16,282       14,596
   Diferencia       713         2,756        9,588       8,851
   %                18.1         53.6         143         154
   Diferencia


**Sensibilidad
**Sensibilidad frente a meticilina
* Sensibilidad frente a imipenem
C. Mejía Villatoro, et al. Rev Pan Infect 2008; 10 (S1): 596-100
         Villatoro,                                      596-
Resistencia: Aumento Mortalidad Europa
     Parametro        Neumonia        Neumonia*        Bacteriemia     Bacteriemia*
                       SAMS *         P. aerug -R      SAMS*           P aerug -R
     Riesgo
     Ri                  1.7X             3.5X            2.1X             4.0X
     Mortalidad          (1.4-1.9)       (2.9-4.2)        (1.6-2.6)       (2.7-5.8)
     (IC 95%)
     Bacteriemia**                                        SAMS             SAMR
     Riesgo                                               1.7 X            2.9 X
     Mortalidad                                         (0.84-3.47)
                                                        (0 84 3 47)      (1.78-4.88)
                                                                         (1 78 4 88)
     (IC 95%)
     Bacteriemia ¶      E coli-S        E coli -R        E coli-S        E coli-R

     Riesgo              2.0 X            5.7X            1.9X             4.6X
     Mortalidad        (En Hosp)        (En Hosp)       (A 30 dias)      (A 30 dias)

*Lambert M. Lancet ID 11:30-8, 2011. **De Kraker M. J Antimicr Chemoth 66 (2):398-407,2011
                      11:30-                                              (2):398-
 ¶ Wolkewitz M. J Antimicrob Chemother 66 (2): 381-6, 2011
                                               381-
Vulnerabilidad a las Infecciones
PREVALENCIA DE IASS: SEGÚN ÁREAS DE
             ASISTENCIA (EPINE 1990-2009)
                               1990-


  MEDICINA                                                        11990
                                                                  1992
                                                                  1994
  CIRUGÍA                                                         1996
                                                                  1998
                                                                  2000
                                                                  2001
AT. INTENSIVA                                                     2002
                                                                  2003
                                                                  2004
                                                                  2005
GINEC. OBST.                                                      2006
                                                                  2007
                                                                  2008
 PEDIATRÍA
 PEDIATRÍA                                                        2009



             0       10             20            30         40

                 Prevalencia de infecciones nosocomiales %
PREVALENCIA DE USO DE ANTIMICROBIANOS
             POR ÁREAS DE ASISTENCIA
                          EPINE 1990-2009
                                1990-

     MEDICINA                                                            1990
                                                                         1992
                                                                         1994
                                                                         1996
                                                                         1998
      CIRUGÍA                                                            2000
                                                                         2001
                                                                         2002
                                                                         2003
ATENCIÓN INTENSIVA                                                       2004
                                                                         2005
                                                                         2006
                                                                         2007
GINEC. OBSTETRICIA                                                       2008
                                                                         2009



    PEDIATRÍA


                 0   10       20        30       40        50       60          70

                     Porcentaje de enfermos con antimicrobianos %
Realidad en Servicios de
            Salud
• Aumento de Patogenos Multiresistentes
                   +
• Carencia de Nuevos Antimicrobianos
                   +
• Aumento de Intervenciones Invasivas
                   +
• Aumento Poblacion en Riesgo
Problema de Base: Triple Amenaza
    Patogenos

   (Resistencia )
                                Pacientes
                               Vulnerables:
                                  IASS
   Intervenciones
   (Procedimientos
      invasivos,
   Antimicrobianos)


                   Medidas de Prevencion
Control de IASS: Enfoques
1. Control de IASS Endémicas
  –   Programas de vigilancia y control
  –   Meta: Tasa local menor a la tasa media nacional
  –   “Desafortunados 5%”
       Desafortunados
2. Seguridad del Paciente
  –   IASS = “errores prevenibles” de la atencion
               errores prevenibles
  –   Ninguna intervencion es suficiente por si sola.
  –   Paquetes de intervenciones.
  –   Investigación de cada IASS en tiempo real para
      remediar falla del sistema.
  – Meta: Tasa cero
Proyecto Iberoamericano (IBEAS) de efectos
     adversos d l atencion h
      d        de la t  i hospitalaria
                                it l i

• Participantes: España, Argentina, C. Rica, Colombia
                 España Argentina C Rica Colombia,
  Mexico, Peru (N= 11555 pacientes analizados).
• Prevalencia Global: No Pacientes afectados con EA
  (%): N=1213 (10.5%)
• Prevalencia de EA: N de EA = 1369 (11.85%)
• Relacion de EA:
   – Diagnostico:                6.15%
   – Medicamentos:               8.23
                                 8 23 %
   – Cuidados:                   13.27%
   – Procedimientos:             28.7% (57% evitables)
                                         (            )
   – IASS:                       37.1% (61% evitables)
IBEAS: Efectos Adversos
             (N=11555 pacientes)
   Naturaleza EA            Prevalencia (%)           Incidencia (%)
  Efectos Adversos              11.85%                    28.9%
  Infeccion                      37.14 %                  35.99%
  Nosocomial *
  ITU nosocomial                   4.1%                     5.1%
  Neumonia                         9.4%                     6.4%
  nosocomial
  Bacteriemia                      5.0%
                                   5 0%                     6.4%
                                                            6 4%
  Infeccion Herida                 8.2 %                    7.96
         g
  Quirurgica
Estudio IBEAS. Ministerio de Sanidad y Politica Social, España, 2009
                                                        España,
* 61 % de infecciones nosocomiales consideradas evitables
Espectro de Iniciativas de
        Mejoria de Calidad

                   Complejidad Creciente
                      p j




Resolucion Resolucion    Resolucion    Refinamiento
Individual Por Equipo
                 q p     Por           del
           Interv.Rapida Equipo        Proceso
                         Sistematico
IASS: Mercy St Vincent Medical
                Center vs IBEAS
           Cirugia   Bactere    Bactere    ITU**     NAV ***      C.
            (%)       Ped *     Adulto*                        Difficile
                                                               N casos
IBEAS 7.98%                      5.0%      4.1%       9.4%
  SV        1.03      4.69       1.19       2.17      1.15        80
 2009
  SV        0.78      2.31       0.62       0.82      0.30        47
 2010
Cambio      -25% -50.7% -47.9% -62.2% -73.9%
             25% 50 7% 47 9% 62 2% 73 9%                        -41%
                                                                 41%


*N/1000 egresos (P d 15/3196 vs 6/2597 Ad lt : 20/16863 vs 9/14579)
                 (Ped:15/3196 6/2597. Adulto
                                         Adulto:
** N infecciones/10,000 dias sonda
     infecciones/10,000
***N infecciones/10,000 dias ventilador mecanico
      infecciones/10,000
IASS: Mercy St Vincent
                 Medical Center
                  Dias     Bactere-
                           Bactere-       Dias      ITU con    Dias      Neumonia
                  CVC      mia con       Sonda       sonda    Ventila-
                                                              Ventila-   con Vent
                            CVC                                 dor
  2009           18,429
                 18 429       35         25,842
                                         25 842       56      12,216
                                                              12 216        14

  2010           11,404       15         21,826       18       9,849        3

  Cambio          ,
                 7,025                     4,016
                                            ,                   2,367
                                                                 ,
  Intervencion (-38.1%)                  (-15.5%)             (-19.4%)

  Cambio                      20                       38                   11
  IASS                     (57.1%)                  (67.8%)              (78.6%)
  Tasa IASS                  0.87:                   0.82:                 0.3:
  vs Meta
   s ea                      <2.1                      35
                                                     <3.5                  <1.3
                                                                              3


Jauregui L. Reporte anual MSVMC, 20010
La Prevencion es Preferible
            a la Infeccion
    Pesar riesgos vs beneficios de cada
              g
                intervencion
BENEFICIOS
                                RIESGOS


                   PASO
                PREVENTIVO
Implementacion de Programas
de Prevencion y Control de IASS
• Directivas:
  – Entidades Supranacionales OMS/ OPS
  – Ministerios de Salud: Hospitales publicos y
    p
    privados
• Implementacion:
  – Servicios de Salud locales
     • Posible Rol para Fundaciones y ONGs
       (Capacitacion tecnica, financiamiento de
       proyectos)
Respuesta a la Triple Amenaza:
    p              p Amenaza:
       La Triple Alianza
• Laboratorios:
  Laboratorios:
  – Identificacion rapida. Patrones de sensibilidad
• Programas de Control Infeccion :
  – Vigilancia epidemiologica
  – Prevencion: Aislamiento, higiene de manos,
                             , g                 ,
    barreras de contacto, limpieza, esterilizacion,
    manejo de desechos, etc.
  – Ed
    Educacion
            i
• Medicos- Empleo Juicioso de Antibioticos y
  Medicos-
  procedimientos invasivos:
                 invasivos:
  – Educacion, Educacion y Educacion

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INFECCIONES ASOCIADAS A SERVICIOS DE SALUD: PERSPECTIVA INTERNACIONAL

  • 1. INFECCIONES ASOCIADAS A SERVICIOS DE SALUD: PERSPECTIVA INTERNACIONAL Luis Jáuregui, MD áuregui, St Vincent Mercy Medical Center Pan American Health and Education Foundation
  • 2. OBJETIVOS Proporcionar: 1. Visión panorámica de las infecciones p asociadas a servicios de salud (IASS) 2. 2 Conceptos actuales de prevención y control de las IASS, desde una perspectiva internacional
  • 3. Infecciones Asociadas a Servicios de Salud: D fi i ió S l d Definición • Clasica: Infección manifiesta > 48 hr internación • CDC: “Condición localizada o sistėmica debida a reacción adversa a un agente infeccioso o sus toxinas”. Regla de 48 h, solo, si el paciente no recibió atención en otro servicio de salud. • I l Incluyen: 1. Todos los puntos de atención: • Hospitales • Servicios ambulatorios • Centros de reposo de ancianos • Atención domicilaria 2. Pacientes y personal de salud
  • 4. IASS: Impacto SS 1. Alta morbilidad: (3%- >15% de ingresados) 2. Mortalidad (EEUU: 6a causa más importante ( p de defunción por enfermedad) 3. Gasto economico 4. Costes intangibles del enfermo 5. Responsabilidades civiles o p p penales p para el personal de y/o las instituciones sanitarias
  • 5. Presentaciones de IASS • Brotes epidémicos p (<10%): – Dramáticos – Efecto negativo: Buscar culpable – Efecto positivo: Fuerzan revisión y mejoria del sistema • Ocurrencia endémica (>90%) – Mayor impacto debido a su magnitud agregada
  • 6. EE.UU. Prevalencia IASS: 2002 Prevalencia: Prevalencia: 4.5%. Costo: 5-10 mil millones US$ Costo: 5- Total IASS: ~1,700,000 Total Muertes: 98,987 Neonatos , 19,059 Por neumonia 35,967 fuera de UCI (1.1%) (1 1%) (36.3%) (36 3%) Neonatos en 33,269 Por bacteriemia 30,665 UCI (1.9%) (30.9%) Adultos + niños 417,946 Por ITU 13,088 en UCI (24.1%) (13.2%) Adultos + niños, 1,226,851 Por Inf Quirurgica 8,205 fuera de UCI (70.1%) (8.3%) Por IASS otros 11,062 sitios ( (11,2%)) Klevens R. Pub Health Rep 122:160-66, 2007. 122:160-
  • 7. IASS:Prevalencia,Costos Europa: • Prevenibles: 20-30% • 20 paises + Canada p Paises en Vias de • Prevalencia: 7.1 % Desarollo: (3.5%-10.5%) • Prevalencia: 15.5% • UE27: 4,544,100/año. • IASS mas frecuente: Inf • Mortalidad: Quirurgica = 5.6% – Directa: 37,000 37 000 casos – Asociada: 111,000 • IASS en UCI: 47.9 por • Dias extras estadia: 4 1000 días -paciente (IC dias/IASS=16 millones 95% 36.7-59.1) = • Costo: 7 mil millones de frecuencia 3x mayor Euros que en EEUU • ECDC: Annual Epidem Report, 2008 Allegranzi B, et al. Lancet 377: 228-241, 2011 228-
  • 8. Prevalencia IASS: Chile, 2007 Infecciones T Urinario Tasa /1000 dias Tasa/1000 dias CUP CUP 4.4 Adulto 8.7 Pediatria: (6.29 d CUP) (3.4 d CUP) Infec Herida Operatoria IHO Colecistectomia: 0.33% Laparoscopica 0.93% Laparatomia IHO Hernia Inguinal: 0.49% (Adultos) 0.28 % (Niños) 1.07% Cesarea 1.52% Tumores SNC 1.1% Protesis Cadera 3.15 % Bypass Corona 0.49% Endometritis Escoliosis 3.05% Neumonia Vent Mecan 17.9/1000 17 9/1000 d VM Ad lt Adulto 5.0/1000 5 0/1000 d VM P di t Pediat 5.3/1000 5 3/1000 d VM N Neonat t ITS/1000 dias CVC: 1.93 Adulto 1.82 Pediatria 2.27 Hemodialisis NPT Adulto: 2.16 1.67 NPT Pediatria Informe Vigilancia Epidemiol IIH, Min Salud, Chile-2007 Salud, Chile-
  • 9. Prevalencia IASS (%): EPINE 1990-2009 % IASS Disminucion: Di i i -2,08 puntos (-21,1%) Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Publica e Higiene, 2011 Preventiva, Higiene,
  • 10. Problema de Base: Triple Amenaza 1-Patogenos 1 Patogenos (Resistencia ) 3-Pacientes Vulnerables: IASS 2-Intervenciones (Procedimientos (P di i t invasivos, Enfermedades del Progreso Antimicrobianos) )
  • 11. 1.- Desarollo 1.- Desarollo de Resistencia Antimicrobiana Cepa Sensible Bacteria Resistente Gene que Transfiere Resistencia Nueva Cepa Resistente
  • 12. Desarollo de antimicrobianos ertapenem tigecycline daptomicin linezolid El desarollo telithromicin quinup./dalfop. quinup./dalfop. quinup /dalfop /dalfop de anti-microbianos … anti- cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem i i cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cephalotin nalidíxic ac. ampicillin methicillin vancomycin y rifampin chlortetracycline streptomycin penicillin G prontosil 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
  • 13. Resistencia Antimicrobiana & Desarollo de Antimicrobianos Principio de accion y reaccion … Carencia Total de Antibioticos Escasez de nuevos antimicrobianos nuevos mecanismos de resistencia nuevos mecanismos de resistencia Nuevo agente antimicrobiano nuevos mecanismos de resistencia Nuevo agente antimicrobiano g 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
  • 14. Acinetobacter Baumannii complex: Perfiles de Sensibilidad Resistencia Total (TRACA) (2006) 0 Multi- Multi-Resistencia Polymyxins +/- +/- Rifampin Resistencia Carbapenems, Carbapenems, Intermedia Sulbactam (+ ampicillin) Amikacin, Amikacin, Polymyxins Quinolones, Amp-sulbac Amp- Sensible Pip-tazo, Pip-tazo, Aminoglycosides, (2002) Doxycycline, Minocycl TMP- Do c cline Minoc cl, TMP-SMX Minocycl, Carbapenems, Carbapenems, Polymyxins B & E
  • 15. Miércoles, 27 de Abril de 2011 - 00:08 Expreso Guayaquil Una paciente resultó afectada Evacuación en hospital de Portoviejo por una bacteria La bacteria Acinetobacter baumanni que vive en superficies húmedas y secas, obligó la evacuación de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital Verdi Cevallos Balda, de Portoviejo (Manabí). ……, nieta de la afectada, aseguró que su abuela fue infectada por esa bacteria en la Unidad de Cuidados Intensivos…. (DPC)
  • 16. PREVALENCIA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR PATÓGENOS SELECCIONADOS EPINE 1990-2009 1990- Porcentaje sobre el total del año % 6 CandidaCandida albicans albicans 5 S. aureusS. aureus meticilina-resist. meticilina- meticilina-resist. meticilina- 4 3 Acinetobacter baumannii 2 1 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Acinetobacter baumanii 1,4 1,5 2,2 2 1,5 2,1 2 3,1 2,6 2,8 3,1 2,8 2,6 2,5 2,7 3,5 2,6 4,1 2,8 2,9 S. aureus meticilina-resist S meticilina- 0,4 04 1,4 14 2,3 23 2,1 21 1,7 17 1,3 13 1,8 18 2 2,5 25 3,4 34 3,1 31 3,5 35 4,8 48 4 4 4,6 46 4,7 47 5,1 51 4,8 48 5,1 51 Candida albicans 2,4 3 2,7 2,5 2,3 3 2,9 3,1 3,8 3,2 3,3 2,9 3,1 3,6 3,5 5,4 5,8 5,1 5,7 4,9
  • 17. Diferencias Regionales Klebsiella c/BLEE (Programa Sentry 1997-2003, (Programa 1997- 12,000 cepas) cepas) BLEE= Beta Lactamasa Espectro Extendido
  • 18. Latinoamerica % Resistencia Cepas Hospitalarias: 2004 (15 paises) E coli Amp Cipro Tmp-S Genta Pip-Taz Amika Imipen L Amer 68.9 31 41.5 15.7 6.9 4 -- Ecuad 73 42 60 14 8.0 1 -- P aerug Ceftazi Cipro Tmp-S Genta Pip-Taz Amika Imipen L Amer 19.9 19 9 34.9 34 9 -- 37.2 37 2 27.8 27 8 25 18.6 18 6 Ecuad 30 50 -- 55 --- 30 24 Acineto A i t Ceftazi C ft i Cipro Ci Amp-S A S Genta G t Pip-Taz Pi T Amika A ik Imipen I i L Amer 50.2 67.8 38.6 66.9 55 56 25.6 Ecuad -- 53 42 54 37 44 26 Ramon Pardo P. Rev Panam Infectol 2008; 10 (S4) 538-46 538-
  • 19. Resistencia: Aumento Costos Tratamiento, Tratamiento US$ (UCI, Guatemala) Klebsiella S. aureus** Acinetobact P BLEE BLEE* baumannii aeruginosa baumannii* aeruginosa* Sensible 3,932 5,137 6,693 5,745 Resistente 4,646 7,893 16,282 14,596 Diferencia 713 2,756 9,588 8,851 % 18.1 53.6 143 154 Diferencia **Sensibilidad **Sensibilidad frente a meticilina * Sensibilidad frente a imipenem C. Mejía Villatoro, et al. Rev Pan Infect 2008; 10 (S1): 596-100 Villatoro, 596-
  • 20. Resistencia: Aumento Mortalidad Europa Parametro Neumonia Neumonia* Bacteriemia Bacteriemia* SAMS * P. aerug -R SAMS* P aerug -R Riesgo Ri 1.7X 3.5X 2.1X 4.0X Mortalidad (1.4-1.9) (2.9-4.2) (1.6-2.6) (2.7-5.8) (IC 95%) Bacteriemia** SAMS SAMR Riesgo 1.7 X 2.9 X Mortalidad (0.84-3.47) (0 84 3 47) (1.78-4.88) (1 78 4 88) (IC 95%) Bacteriemia ¶ E coli-S E coli -R E coli-S E coli-R Riesgo 2.0 X 5.7X 1.9X 4.6X Mortalidad (En Hosp) (En Hosp) (A 30 dias) (A 30 dias) *Lambert M. Lancet ID 11:30-8, 2011. **De Kraker M. J Antimicr Chemoth 66 (2):398-407,2011 11:30- (2):398- ¶ Wolkewitz M. J Antimicrob Chemother 66 (2): 381-6, 2011 381-
  • 21. Vulnerabilidad a las Infecciones
  • 22. PREVALENCIA DE IASS: SEGÚN ÁREAS DE ASISTENCIA (EPINE 1990-2009) 1990- MEDICINA 11990 1992 1994 CIRUGÍA 1996 1998 2000 2001 AT. INTENSIVA 2002 2003 2004 2005 GINEC. OBST. 2006 2007 2008 PEDIATRÍA PEDIATRÍA 2009 0 10 20 30 40 Prevalencia de infecciones nosocomiales %
  • 23. PREVALENCIA DE USO DE ANTIMICROBIANOS POR ÁREAS DE ASISTENCIA EPINE 1990-2009 1990- MEDICINA 1990 1992 1994 1996 1998 CIRUGÍA 2000 2001 2002 2003 ATENCIÓN INTENSIVA 2004 2005 2006 2007 GINEC. OBSTETRICIA 2008 2009 PEDIATRÍA 0 10 20 30 40 50 60 70 Porcentaje de enfermos con antimicrobianos %
  • 24. Realidad en Servicios de Salud • Aumento de Patogenos Multiresistentes + • Carencia de Nuevos Antimicrobianos + • Aumento de Intervenciones Invasivas + • Aumento Poblacion en Riesgo
  • 25.
  • 26. Problema de Base: Triple Amenaza Patogenos (Resistencia ) Pacientes Vulnerables: IASS Intervenciones (Procedimientos invasivos, Antimicrobianos) Medidas de Prevencion
  • 27. Control de IASS: Enfoques 1. Control de IASS Endémicas – Programas de vigilancia y control – Meta: Tasa local menor a la tasa media nacional – “Desafortunados 5%” Desafortunados 2. Seguridad del Paciente – IASS = “errores prevenibles” de la atencion errores prevenibles – Ninguna intervencion es suficiente por si sola. – Paquetes de intervenciones. – Investigación de cada IASS en tiempo real para remediar falla del sistema. – Meta: Tasa cero
  • 28. Proyecto Iberoamericano (IBEAS) de efectos adversos d l atencion h d de la t i hospitalaria it l i • Participantes: España, Argentina, C. Rica, Colombia España Argentina C Rica Colombia, Mexico, Peru (N= 11555 pacientes analizados). • Prevalencia Global: No Pacientes afectados con EA (%): N=1213 (10.5%) • Prevalencia de EA: N de EA = 1369 (11.85%) • Relacion de EA: – Diagnostico: 6.15% – Medicamentos: 8.23 8 23 % – Cuidados: 13.27% – Procedimientos: 28.7% (57% evitables) ( ) – IASS: 37.1% (61% evitables)
  • 29. IBEAS: Efectos Adversos (N=11555 pacientes) Naturaleza EA Prevalencia (%) Incidencia (%) Efectos Adversos 11.85% 28.9% Infeccion 37.14 % 35.99% Nosocomial * ITU nosocomial 4.1% 5.1% Neumonia 9.4% 6.4% nosocomial Bacteriemia 5.0% 5 0% 6.4% 6 4% Infeccion Herida 8.2 % 7.96 g Quirurgica Estudio IBEAS. Ministerio de Sanidad y Politica Social, España, 2009 España, * 61 % de infecciones nosocomiales consideradas evitables
  • 30. Espectro de Iniciativas de Mejoria de Calidad Complejidad Creciente p j Resolucion Resolucion Resolucion Refinamiento Individual Por Equipo q p Por del Interv.Rapida Equipo Proceso Sistematico
  • 31. IASS: Mercy St Vincent Medical Center vs IBEAS Cirugia Bactere Bactere ITU** NAV *** C. (%) Ped * Adulto* Difficile N casos IBEAS 7.98% 5.0% 4.1% 9.4% SV 1.03 4.69 1.19 2.17 1.15 80 2009 SV 0.78 2.31 0.62 0.82 0.30 47 2010 Cambio -25% -50.7% -47.9% -62.2% -73.9% 25% 50 7% 47 9% 62 2% 73 9% -41% 41% *N/1000 egresos (P d 15/3196 vs 6/2597 Ad lt : 20/16863 vs 9/14579) (Ped:15/3196 6/2597. Adulto Adulto: ** N infecciones/10,000 dias sonda infecciones/10,000 ***N infecciones/10,000 dias ventilador mecanico infecciones/10,000
  • 32. IASS: Mercy St Vincent Medical Center Dias Bactere- Bactere- Dias ITU con Dias Neumonia CVC mia con Sonda sonda Ventila- Ventila- con Vent CVC dor 2009 18,429 18 429 35 25,842 25 842 56 12,216 12 216 14 2010 11,404 15 21,826 18 9,849 3 Cambio , 7,025 4,016 , 2,367 , Intervencion (-38.1%) (-15.5%) (-19.4%) Cambio 20 38 11 IASS (57.1%) (67.8%) (78.6%) Tasa IASS 0.87: 0.82: 0.3: vs Meta s ea <2.1 35 <3.5 <1.3 3 Jauregui L. Reporte anual MSVMC, 20010
  • 33. La Prevencion es Preferible a la Infeccion Pesar riesgos vs beneficios de cada g intervencion BENEFICIOS RIESGOS PASO PREVENTIVO
  • 34. Implementacion de Programas de Prevencion y Control de IASS • Directivas: – Entidades Supranacionales OMS/ OPS – Ministerios de Salud: Hospitales publicos y p privados • Implementacion: – Servicios de Salud locales • Posible Rol para Fundaciones y ONGs (Capacitacion tecnica, financiamiento de proyectos)
  • 35. Respuesta a la Triple Amenaza: p p Amenaza: La Triple Alianza • Laboratorios: Laboratorios: – Identificacion rapida. Patrones de sensibilidad • Programas de Control Infeccion : – Vigilancia epidemiologica – Prevencion: Aislamiento, higiene de manos, , g , barreras de contacto, limpieza, esterilizacion, manejo de desechos, etc. – Ed Educacion i • Medicos- Empleo Juicioso de Antibioticos y Medicos- procedimientos invasivos: invasivos: – Educacion, Educacion y Educacion