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INFECCIONES EN OBSTETRICIA Dr. Saturnino Sáenz Loayza Director Ejecutivo  del Departamento de Ginecología y Obstetricia Dr. “AFB” del Hospital Nacional Sergio E. Bernales
SÍNDROME DE  TORCH: I. DEFINICIÓN :  Es una infección materna que afecta al  feto  en gestación.  Corresponde a un conjunto de  signos  y  síntomas  que presenta el recién nacido afectado por la infección congénita y que es producida por diversos agentes etiológicos tanto virales como parasitarios y micóticos que se han agrupado en la sigla  TORCH.
Síndrome de Torch:  Toxoplasma,  Otros Rubéola Citomegalovirus  y Herpes.
Virus linfotrópico T humano tipo I/II   Epidemiología   Transmisión   Patogenia   Cuadro clínico   Diagnóstico   Síndrome de Torch   Toxoplasmosis   Rubéola Citomegalovirus   Herpex simple
ETIOLOGÍA : Esta sigla fue creada en 1971 por  Nehemias y corresponde a: Toxoplasma gondi,  virus  Rubéola, Citome Nehemiasgalovirus, virus  Herpes  simplex y Otros (virus  hepatitis  B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M.  Tuberculosis , virus varicela-zoster, virus Epstein-Bar, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, cándida, etc.)
b)  FORMAS DE INFECCIÓN NEONATAL  Existen diversas formas por las que el agente etiológico accede al feto:  1. Vía hematógena:  El  microorganismo  invade el torrente circulatorio materno, atraviesa la placenta y a través de la  sangre  del cordón umbilical llega al feto.  2. Vía canal del  parto :  El microorganismo infecta el tracto genital de la madre y durante el parto el recién nacido toma contacto con él.
3. Vía ascendente :  El microorganismo infecta el tracto genital materno y asciende hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis, rotura prematura de membranas e infectando el feto.
c)  PATOGENIA : La infección materna por estos agentes puede llevar a diversas expresiones clínicas en el embrión o en el feto. La severidad del cuadro clínico va a depender de la experiencia inmunológica previa del huésped en que claramente la primoinfección es más grave que la reinfección o la reactivación de una infección.
TOXOPLASMOSIS  ETIOLOGÍA: Está producida por un protozoario el TOXOPLASMA GONDII.  Transmición: Animales domésticos: Aves, gato. en los países industrializados 1 de cada 3 personas está infectada. Con mayor predominancia lugares cálidos y húmedos. Ciclo evolutivo: Es una enfermedad de transmisión hematógena, los TROFOZOITOS en la sangre, y así como circulan en la sangre, pueden depositarse en cualquier órgano de la economía. Por lo que se puede tener desde afecciones musculares hasta grados importantes de compromiso neurológico (encefalitis). También se ha encontrado el trofozoito en el tejido linfático.
Toxoplasmosis La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parásito, el  Toxoplasma gondii , protozoario intracelular obligado
Transmisión La toxoplasmosis es una zoonosis de distribución mundial.  Se infectan animales herbívoros, omnívoros o carnívoros, incluyendo casi todos los mamíferos, aves. En la carne  están los quistes tisulares.  Los invertebrados como moscas y cucarachas pueden contribuir a la difusión de los ooquistes. Estos pueden mantenerse infecciosos durante mucho tiempo en la tierra húmeda
Transmisión al hombre Vía oral  a través de la ingesta de carnes mal cocidas, verduras, aguas, huevos, leche, etc. contaminados por ooquistes o  quistes tisulares: hasta un 25% de las muestras de carnes de cordero,  cerdo, aves, huevos pasados y más raros en la carne de vaca. Los gatos, sobre todo si se manipulan sus excretas, pueden infectar con ooquistes.  La segunda vía de transmisión es la materno-fetal o  congénita  dando origen a la toxoplasmosis congénita;  Más raras son la transmisión por transfusiones o por recepción de órganos. Aunque se ha postulado el contagio interhumano, éste no se ha podido demostrar.
Formas clínicas La toxoplasmosis puede ser aguda o crónica, sintomática o asintomática.  La infección aguda recientemente adquirida suele ser asintomática en niños mayores y adultos; y en caso de presentar síntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta duración y autolimitados.  En la mayoría de los casos persiste como quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones clínicas (infección crónica), pero en otros casos se presenta con formas clínicas persistentes o recurrentes (enfermedad crónica).
Categorías clínicas Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmuno competente.  Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente.  Toxoplasmosis ocular.  Toxoplasmosis congénita.
Prevención Importancia: La prevención de la toxoplasmosis es importante en dos grupos de pacientes:  Los que presentan una alteración de su inmunidad  En la embarazada
Normas de prevención Evitar el contacto con gatos, aves y otros animales domésticos (sobre todo con sus deposiciones).  Comer la carne cocida, incluidas las hamburguesas.  una temperatura de más de 65 grados en todo su espesor. También es efectivo tenerla congelada por debajo de 20 grados.  Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, jardines, plantas, huertas, preparar alimentospara preparar alimentos, especialmente vegetales y cualquier alimento crudo.  Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos muy a fondo previamente.
Profilaxis en embarazada Administrar cotrimoxazol como terapia profiláctica para la toxoplasmosis cerebral del mismo modo que en el caso de la profilaxis anti-NPC.  Durante el embarazo y los posibles riesgos asociados al tratamiento con PMT, la quimioprofilaxis con regímenes que contengan PMT pueden ser diferidos hasta después de la gestación.  En el caso de la profilaxis secundaria, deberán considerarse los beneficios de la terapia crónica de mantenimiento de por vida pero también la posible teratogenicidad de la PMT (la mayoría de especialistas prefieren no suspender el tratamiento, dada la alta probabilidad de una rápida recurrencia en caso de suspenderlo).
Normas de prevención No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada.  Lavarse bien las manos cuando se ha realizado cualquiera de las actividades expuestas en los puntos anteriores.  No permitir animales callejeros darles alimentos preparados comercialmente o en su defecto alimentos bien cocinados evitando la carne cruda o poco hecha, prestarles atención veterinaria, encargar la limpieza de sus excrementos a personas VIH negativas y no embarazadas, lavarse bien las manos después de tener un contacto con ellos, etc.
Toxoplasmosis Manifestaciones clínicas, transmisión y profilaxis de esta enfermedad infecciosa que se transmite por vía oral, o por vía transplacentaria.
ALTERACIONES EN EL FETO   A. El lugar de afectación fetal es el SNC, se  encuentra  en: Encefalitis difusa Meningitis Signos de hemorragia cerebral, por trombosis de los  vasos. B. Afectación de la retina, incluso con necrosis. Algunos de los protozoarios pueden llegar hasta los humores del ojo y es allí donde pueden romper la cápsula y producir grados inflamatorios gravísimos para el aparato ocular fetal.
CUADRO CLÍNICO DE TOXOPLASMOSIS No siempre se presentan con signología clínica, siendo a los años 4 - 5 años donde el niño puede empezar con las manifestaciones neurológicas y/o oculares.
CUADRO CLÍNICO  Existen 4 signos clínicos presentes: 1. Corioretinitis 2. Hidrocefalia 3. Calcificaciones cerebrales 4. Retraso en el crecimiento psicomotor infantil.
DIAGNÓSTICO Aislamiento del protozoario. Identificación del Toxoplasma en tejidos. Presencia de Ac antitoxoplasma en el huésped Confirmación histológica.
DIAGNÓSTICO Se obtiene de:  sangre, biopsia nódulo linfático, músculo, piel, etc.  Hallazgo de trofozoitos  = la enfermedad está activa,  instaurar el Tx. Pero si sólo se encuentran quistes = quiere decir que la paciente estuvo alguna vez en contacto con esta enfermedad pero no produjo ninguna sintomatología. Actualmente: Pruebas Serológicas: SABIN FELDMAN (no es precoz, pero es la más efectiva), ANTICUERPOS FLUORESCENTES, REACCION Ag - Ac con  IgM (es la más precoz, puesto que a los pocos días de instaurada la enfermedad ya se tiene datos positivos de esta Ig).
TRATAMIENTO Prueba de Sabin Feldman (+), se instala el Tx, pero los medicamentos son  teratógenos , el Tx se posterga hasta mediados del 2do trimestre o principios del 3er trimestre. PIRIMETAMINA  1 mg/Kg./día (hasta que de valores negativos), es anti ácido fólico es por eso su acción teratogénica. Actúa sobre los trofozoitos. SULFADIACINA  250 mg/12 hrs/4 meses (es efectivo contra los quistes).
Tratamiento El régimen de elección consiste en PMT (100-200 mg de dosis inicial, después 50-100 mg/día) + ácido folínico 10 mg/día + sulfadiazina o trisulfapirimidina 4-8 g/día por vía oral mantenido durante al menos 6 semanas.
Tratamiento Estos fármacos actúan sólo sobre los trofozoitos pero no sobre los quistes  El ácido fólico se incluye en el régimen debido a la toxicidad hematológica de los fármacos. En caso de edema cerebral se asocian esteroides, aunque su uso puede dificultar el diagnóstico de las masas cerebrales.
Tratamiento En los pacientes intolerantes a la sulfadiazina se sustituye por clindamicina a dosis de 900-1200 mg administrados por vía intravenosa cada 6 horas ó 300-450 mg por vía oral cada 6 horas, y manteniendo también el régimen durante al menos 6 semanas
Clasificación y nomenclatura de los virus Citomegalovirus   Herpes simple   Varicela zoster   Epstein Barr   Respiratorio Sincitial   Enterovirus   VIH   Influenza - Gripe
Rubéola
¿Qué es la Rubéola? La rubéola es una infección viral contagiosa que generalmente produce síntomas leves, como dolor en las articulaciones y erupción .
Rubéola Causada por el virus de la familia  Togaviridae  del género  Rubivirus Es  esférico de unos 60 nm de diámetro. Sus proyecciones externas (glicoproteínas transmembrana E1 y E2 de 5-8 nm), y está constituida por una doble capa lipídica que rodea a la nucleocápside (proteína C no glicosilada) de 30nm, que protege a un RNA monocatenario de polaridad positiva y que probablemente, también codifique proteínas no estructurales (NS) relacionadas con la transcripción viral.
¿Cómo se contagia la Rubéola? La rubéola se contagia principalmente al respirar micro gotas del ambiente que contienen el virus y que han sido expulsadas por una persona infectada a través de la tos.  El contacto estrecho con una persona infectada también puede contagiar la infección.
Una persona puede contagiar desde la primera semana antes de la aparición de la erupción hasta una semana después de su desaparición.  Un bebé infectado antes del nacimiento puede contagiar durante muchos meses después de nacer.
La rubéola es mucho menos contagiosa que el sarampión y muchos niños nunca llegan a contagiarse.  Las epidemias ocurren en intervalos irregulares durante la primavera.  Las mayores epidemias ocurren cada 6 a 9 años.  El padecer la enfermedad inmuniza a la persona de por vida.
¿Qué síntomas produce? Los síntomas comienzan entre los 14 y los 21 días después de la infección.  En los niños,  empieza con un período de uno a cinco días de ligero malestar, con inflamación de nódulos del cuello y de la nuca  En algunas ocasiones, dolor en las articulaciones.
Faringitis congestiva al inicio de la enfermedad.  En los adolescentes y adultos, estos síntomas precoces pueden ser muy leves o incluso no producirse en absoluto.  Una erupción leve que dura aproximadamente tres días: empieza en la cara y el cuello,  rápidamente se extiende hacia el tronco, los brazos y las piernas.  A medida que aparece, la piel enrojece, particularmente en la cara. Aparecen manchas rosadas en el paladar, que después se funden hasta conformar una placa rojiza que se extiende hacia la parte posterior de la boca El diagnóstico se basa en estos síntomas típicos. Sin embargo, muchos casos de rubéola se diagnostican erróneamente o son leves y pasan inadvertidos.
¿Puede tener complicaciones? La mayoría de los niños afectados de rubéola se recuperan completamente. Los  adolescentes  y adultos sufren un dolor transitorio en los testículos.  Un tercio de las mujeres padecen artritis  y dolor  por  rubéola.  En casos raros, se produce otitis media. La encefalitis es una complicación rara y a veces mortal.
El peligro de la Rubéola durante el embarazo Las primeras 16 semanas de embarazo puede causar aborto, parto de un óbito o nacer un bebé con defectos congénitos. 10 al 15 por ciento de las mujeres adultas y  jóvenes no han padecido rubéola, por lo que pueden correr el riesgo de tener hijos con graves defectos congénitos si se infectan al comienzo del embarazo. Para saber si la mujer ha tenido rubéola y, por lo tanto, si se encuentra protegida frente al contagio, pueden medirse los valores en sangre de los anticuerpos contra el virus.
Grupo de riesgo La rubéola puede ser más seria en los adultos que en los niños.  Algunos adultos pueden tener un riesgo más elevado que otros. Entre ellos, se incluyen:
Estudiantes Inmigrantes Personas que viajan a diferentes países Refugiados Profesionales de la salud Niñeras y maestras de jardín d de niños Personal militar
Prevención y tratamiento Existen vacunas eficaces, seguras y bien toleradas que protegen contra la rubéola. Su médico es quién mejor le puede orientar sobre la conveniencia y uso apropiado de estas vacunas. Los síntomas de la rubéola casi nunca son tan graves como para requerir tratamiento. Una infección bacteriana secundaria en el oído medio puede ser tratada con antibióticos, pero ningún tratamiento puede curar la encefalitis.
Rubéola La replicación  es intracitoplasmática y madura mediante la liberación de viriones a través de vesículas, por gemación de una zona de la membrana citoplasmática.  Solamente se ha descrito un serotipo, aunque recientemente se han caracterizado dos genotipos.  El virus es inactivado por solventes lipídicos, tripsina, formalina, luz ultravioleta, pH y calor (56º C, 30 minutos). Resiste la congelación y los ultrasonidos.
Rubéola La infección adquirida de forma natural induce la producción de IgG e IgM;  la IgM desaparece a las pocas semanas, mientras que la IgG proporciona una inmunidad duradera.
Reinfección de la Rubéola La reinfección, que suele ser asintomática, puede detectarse serológicamente mediante la demostración de un importante aumento en el título de anticuerpos, principalmente IgG, aunque puede detectarse IgM en algunos casos, pero de forma pasajera y a títulos bajos. La vacunación induce la producción de anticuerpos en menor cantidad que la infección natural.
Epidemiología de la Rubéola La rubéola es una enfermedad extendida en todo el mundo.  La epidemiología varía según los países y el clima, la densidad de población y las oportunidades para la reintroducción del virus.  El único reservorio del virus es el hombre.  La mayor incidencia de la enfermedad ocurre a finales de invierno y en primavera y en niños de 3 a 10 años,  La introducción de la vacuna ha motivado, en determinadas circunstancias, el incremento de casos en personas adultas, y su generalización ha modificado la epidemiología de la enfermedad, que se ha reducido a brotes esporádicos aislados. A pesar de que la vacuna confiere una protección del 95%, no se ha conseguido eliminar todos los casos. En la actualidad el grado de susceptibilidad a la infección se estima en un 2 ó 3% en las personas adultas.
Contagio de la Rubéola El contagio se produce por gotitas de saliva.  La enfermedad es contagiosa 2-3 días antes del exantema,  es máxima durante el exantema y disminuye paulatinamente.  Los lactantes con rubéola congénita eliminan virus en las secreciones corporales durante muchos meses.  Las personas que han recibido vacuna no transmiten la enfermedad pero se puede aislar el virus en su faringe.
Cuadro Clínico de Rubéola La rubéola postnatal es en general una infección inocua,  La rubéola congénita conlleva graves secuelas.  El momento de la infección es el determinante más importante de la gravedad de la rubéola.
Rubéola pos natal Período de incubación de 12 a 23 días  En la mayoría de los casos se desarrolla de forma asintomática.  El período prodrómico puede durar de 1 a 7 días, con síntomas tan leves que pueden pasar desapercibidos.
Rubéola pos natal La fiebre es discreta, con malestar general y cefaleas.  El catarro de vías superiores es constante con estornudos y conjuntivitis leve.  El enantema no es frecuente, pero en el paladar blando puede haber pequeñas manchas rojas de aspecto petequial (manchas de Forcheimer), que pueden confluir en una más grande o extenderse a nasofaringe, pero no son patognomónicas.  Lo más típico de este período es la adenitis retroauricular, cervical posterior y suboccipital.
Período de exantema de Rubéola El período exantemático a veces aparece de forma súbita, sobretodo en los niños y suele durar 3 días.  El exantema maculopapular es similar al del sarampión pero más atenuado, más pálido y menos confluente.  La hipertrofia ganglionar (Síndrome de Theodor) es mayor en regiones suboccipital y cervical. Las adenopatías son de tamaño variable, duras y ligeramente dolorosas a la presión.
Período de descamación El período de descamación es poco importante o inexistente, con una descamación furfurácea que no deja manchas.
Las complicaciones No son frecuentes.  La artralgia en dedos de las manos, muñecas y rodillas aparece en 1/3 de las mujeres y parece estar relacionada con la presencia de inmuno complejos circulantes, siendo menos frecuentes en los niños y en los hombres.  Las complicaciones hemorrágicas son muy raras y se producen por trombopenia y daño vascular, con mas frecuencia en niños que en adultos.  La encefalitis aparece muy raramente (1/5000 casos) presentando una mortalidad elevada (20-50%), siendo más frecuente su aparición en adultos.
Las reinfecciones Las reinfecciones por el virus son generalmente asintomáticas y solo son detectables por un incremento en el título de anticuerpos.
Rubéola congénita Es una enfermedad neonatal por infección crónica del embrión y persistencia del virus en diversos tejidos del feto, hasta varios meses después del nacimiento. Lo más probable es que la rubéola materna provoque en la fase de viremia una infección de las vellosidades coriales o de la placenta y produzca una viremia fetal generalizada. Los efectos del virus sobre el feto dependen del momento de la infección; cuanto más joven es el feto, más severa es la enfermedad.  Se estima que el riesgo fetal durante los dos primeros meses es del 40 al 60%. Se pueden producir múltiples defectos congénitos y/o aborto espontáneo. Durante el tercer mes de gestación hay un 30-35% de posibilidades de desarrollar un defecto único como sordera o cardiopatía. Durante el cuarto mes hay un 10% de riesgo de producir un solo defecto. A partir de la semana 20 sólo muy rara vez se produce daño fetal (sólo sordera).
Malformaciones congénitas Entre las malformaciones congénitas por acción teratógena del virus tenemos:  Cardíacas (persistencia del ductus arterioso, comunicación interventricular, estenosis pulmonar),  Lesiones oculares (opacificaciones de la córnea, cataratas),  Microcefalia con retraso mental, sordera, retraso del crecimiento, meningocele, criptorquidia, hipospadias, etc.
Manifestaciones viscerales Retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia, meningoencefalitis, miocarditis necrosante, neumonía intersticial, diabetes mellitus, panencefalitis esclerosante subaguda, etc.  En ocasiones, algunos niños infectados por el virus de la rubéola durante la gestación son considerados normales al nacimiento, presentando síntomas de retraso intelectual y motor al alcanzar la edad escolar
La infección congénita se produce durante la primoinfección de la madre, aunque excepcionalmente se ha descrito algún caso de infección congénita en casos de reinfección
Rubéola y embarazo Existen tres situaciones claramente diferenciadas que exigen planteamientos diagnósticos distintos:
Determinación de la inmunidad frente a rubéola en la gestante, sin sospecha clínica ni epidemiológica de padecer la enfermedad Sospecha clínica de infección aguda durante el embarazo La demostración de seroconversión,
La presencia de IgG y de IgM específica en una paciente, nos hace sospechar la presencia de primoinfección, sin embargo, debemos tener en cuenta varios aspectos:
La IgM puede tener reacciones heterólogas entre rubéola y otros virus como EBV, CMV, Parvovirus B 19 y virus del sarampión  La IgM puede aparecer durante las reinfecciones, pero a títulos bajos y durante poco tiempo  En un pequeño porcentaje de personas, la IgM puede mantenerse positiva en suero hasta 6 meses.
Diagnóstico de la infección congénita.  Se puede producir antes o después del parto . Diagnóstico prenatal:   la presencia de IgM específica en la sangre fetal indicaría que se ha producido una infección fetal   Diagnóstico postnatal:   El CDC publicó en 1985 los criterios necesarios para clasificar un caso como de rubéola congénita. Estos criterios resumidos son los siguientes:
Detección al nacimiento de IgM específica en sangre, durante los primeros días de vida.  Mantenimiento o refuerzo de los títulos de IgG frente al virus de la rubéola, más allá de los 8 meses de vida. Detección de RNA del virus en una muestra significativa del recién nacido mediante RT-PCR.
Citomegalovirus  (CMV)
(CMV) pertenece a la familia de los herpes virus. Está muy distribuido entre los humanos.  Su infección puede ser desde asintomático en pacientes con la inmunidad intacta hasta graves complicaciones sistémicas en inmuno deprimidos. En la actualidad ha cobrado mucha importancia a raíz del aumento de pacientes inmuno deprimidos por causas patológicas (SIDA) o farmacológicas (receptores de trasplante)  Citomegaolovirus (CMV)
Patogenia El CMV pertenece a la familia de los herpes virus.  Está muy distribuido entre los humanos.  Su infección puede ser desde asintomática en pacientes con la inmunidad intacta hasta graves complicaciones sistémicas en inmuno deprimidos.
Patogenia En la actualidad ha cobrado mucha importancia a raíz del aumento de pacientes inmunodeprimidos por causas patológicas (SIDA) o farmacológicas (receptores de trasplante)
Descripción del Virus Mide 200 nm de diámetro,  Tiene doble cadena de DNA dentro de una cápside icosaédrica.  En los cultivos celulares causa un efecto citopático característico, con células gigantes en los fibroblastos de pulmón humano.
Transmisión La transmisión del CMV puede ser:  Fetal, perinatal a través de secreciones cervicales y por la leche materna.  Posteriormente vía respiratoria, sexual (semen y secreciones cervicales),  Trasfusiones de sangre, trasplante de órganos.
Tiempo de Incubación De 3 a 6 semanas
Sintomatología Infección perinatal , suele ocasionar daño en órganos y originar complicaciones severas. Postnatal:   puede ocasionar cuadros tipo mononucleosis- like hasta, en pacientes inmuno deprimidos graves cuadros de hepatitis, neumonía intersticial, retinitis muy frecuente en SIDA.
Diagnóstico de Laboratorio Aislamiento del virus en cultivo celular (fibroblastos de pulmón de embrión humano o MRC5) a partir de muestras clínicas, fundamentalmente: sangre, orina y muestras respiratorias (lavado bronco alveolar) o biopsia hepática.  Siendo aplicable a las técnicas de aislamiento el empleo del shell-vial, tinción con anticerpos monoclonales anti pp72 del CMV para poder dar resultados en menos tiempo, 18-24 horas.
Detección del antígeno pp65 del CMV en los polimorfo nucleares de sangre periférica,  prueba de la antigenemia, siendo esta de gran valor para el clínico puesto que puede indicarle el progreso de la infección por CMV así como la utilidad del tratamiento, al poder darse resultados cuantitativos. Tiempo de emisión de resultados: 6 horas.
Están disponibles  reacciones serológicas  que cuantifican anticuerpos IgM e IgG. Y cada vez más en uso las técnicas de  Biología Molecular : PCR (reacción en cadena de la polimerasa) detectando el DNA viral.
Tratamiento Se dispone de fármacos con actividad anti-CMV como: El ganciclovir, el foscarnet y el valaciclovir
Vacunación Actualmente en desarrollo Antigenemia pp65-CMV Antigenemia pp65-CMV
Shell-vial. pp72 CMV  Cultivo celular
TORCH: I.  ETIOLOGÍA HTLV-I
Herpes Simple
Herpes ¿Qué es herpes? ¿Cómo se infecta con herpes? ¿Cuáles son los factores de riesgo para herpes? ¿Cómo se puede proteger uno contra herpes? ¿Cuáles son algunos síntomas de herpes? ¿Qué causa un brote de herpes? ¿La infección por herpes puede producir otros problemas de salud? ¿Qué impacto tiene herpes en el embarazo? ¿Cómo se diagnostica herpes? ¿Hay un tratamiento o cura para herpes?
Definición del virus herpes Es una infección común causada por el virus de herpes simplex (HSV), del cual hay dos subclases: HSV-1 y HSV-2.  Los dos pueden causar ampollas y úlceras en la boca, la cara, los genitales o alrededor del ano. Una vez infectada con herpes, la persona queda infectada por toda la vida.  Sin embargo, el virus está a menudo "latente" y no causa síntomas por largos períodos de tiempo.
Frecuencia de Herpes El 20% de los adultos están afectos Cada año se registran 1 millón de casos actualmente el herpes genital es más frecuente que las enfermedades como la diabetes y el asma  En cualquier parte del cuerpo puede aparecer.
Mayor riesgo de infectar Cualquier persona que tenga relaciones sexuales: Vaginal, ora, anal El 90% de casos no son diagnosticados
¿Cómo se infecta con herpes? Por contacto de la piel de una persona infectada Por contacto con secreciones y secreciones Más frecuentemente con lesiones no identificadas Genital por RS Oral por beso o sexo oral y Anal por sexo anal.
¿Cuáles son los factores de riesgo para Herpes ? Tener  relaciones sexuales inseguras   Tener relaciones sexuales con más de un/a compañero/a  Tener una relación sexual con alguien que tiene múltiples compañeros/as sexuales
¿Cómo se puede proteger contra el Herpes? Puede reducir el riesgo con: El uso de condones de látex o poliuretano durante las relaciones sexuales,  pero todavía puede ocurrir si las lesiones herpéticas están en partes del cuerpo no cubiertas por el condón.  Limitando el número de compañeros/as sexuales
¿Cuáles son algunos de los síntomas de Herpes? Muchas personas no tienen síntomas La infección inicial puede conllevar síntomas como la gripe: fiebre, fatiga, cefalea, mialgia, y nodos linfáticos) hinchados;  Además de las ampollas y úlceras  cerca de los genitales, muslos, nalgas, ano, labios, boca, garganta, lengua y encías. Lesiones  en la vagina y  el cuello uterino.
Síntomas del Herpes En infección genital,  dolor y picazón en el sitio de la úlcera,  ardor miccional.  Esas ampollas secan eventualmente, forman una costra, y se curan usualmente en 1-3 semanas  algunas sufren brotes de ampollas, úlceras o llagas pequeñas en los genitales, que pueden presentarse en el pene, la vulva, el ano, las nalgas, y/o los muslos.
Síntomas del Herpes A menudo el prurito, el hormigueo en los genitales son un aviso temprano que un brote está por venir.  La frecuencia y severidad de los brotes son diferentes de persona en persona.  Las llagas que se presentan durante los brotes duran generalmente 3-7 días y no son tan dolorosas como las de la infección inicial;  síntomas sistémicos son raros.  Sin embargo, es posible que algunas personas tengan úlceras genitales que recurren y causan dolor. Además, las personas con supresión del sistema inmunológico pueden tener úlceras severas y persistentes.
¿Qué causa un brote de Herpes? Los brotes de herpes pueden ser iniciados por varios factores, incluyendo: El estrés  La luz del sol  Enfermedad o fiebre  Ciertos tipos de comidas o bebidas (incluyendo maní, alcohol, café,etc.)
¿La infección por herpes puede producir otros problemas de salud? Aunque herpes genitales usualmente causa síntomas leves, algunas personas pueden tener úlceras genitales recurrentes y dolorosas, que pueden ser muy severas en las personas con supresión del sistema inmunológico. Como las otras ITS,  Herpes puede aumentar el riesgo de transmitir o adquirir la  infección por VIH. .
¿Qué impacto tiene herpes en el embarazo? puede pasarse de madre a bebé.  La posibilidad de pasarle herpes al bebé es más grande si la infección inicial ocurre cerca del tiempo del parto.  El virus puede transmitirse al bebé en el útero o  en el canal  del parto. Una infección inicial durante el embarazo causa un riesgo aumentado de malparto, crecimiento fetal disminuido, y trabajo de parto prematuro.  Aproximadamente 50% de los bebés nacidos por parto vaginal a madres con infección inicial se infectan por el virus de herpes.  En otras mujeres con herpes, sólo 4% de bebés se infectan por el virus.
Impacto del Herpes en el embarazo De los bebés infectados por herpes durante el parto, 30-60% se mueren durante el primer mes. Los sobrevivientes pueden sufrir complicaciones de largo plazo como el retraso mental y ataques convulsivos.  Para prevenir la transmisión del virus a sus bebés, las mujeres embarazadas deben discutir cualquier historia de herpes con su proveedor de atención de salud, y tomar las medidas necesarias para prevenir la infección durante el embarazo
Tratamiento para el Herpes No hay ninguna cura para herpes genitales.  Una vez infectada con el herpes, la persona lleva el virus en el cuerpo por toda la vida.  Hay drogas y cremas antivirales como Acyclovir disminuye  la severidad de los síntomas, la duración de un brote, y la frecuencia de brotes recurrentes.  Las personas infectadas  pueden evitar algunas de las causas conocidas de brotes, para prevenir su repetición. Durante un brote se puede aliviar los síntomas por: Mantener el área limpia y seca; tomar analgésicos  (aspirina, acetominofén, o ibuprofino), y Para herpes genitales, tomar baños de agua tibia
Sífilis y embarazo
¿Qué es la Sífilis? La sífilis es una infección bacteriana, que generalmente se contrae a través de relaciones sexuales o a través de contacto cercano e íntimo con personas sifilíticas.
¿Cuá es el agente causal de la Sífilis? La Treponema pallidum es la bacteria causante del desarrollo de la sífilis.  Más de 6.000 casos de sífilis son reportados en los Estados Unidos año tras año.
El  desarrollo de la sífilis  se lleva a cabo en tres etapas: S. Primaria S. Secundaria S. Terciaria .
La sífilis primaria   Está caracterizada por una irritación abierta, conocida con el nombre de chancro sifilítico, el cual puede aparecer en la parte interna o externa de su cuerpo, típicamente en la zona de sus genitales
Si no recibiera un adecuado tratamiento, la enfermedad podría progresar hasta llegar a la sífilis secundaria y terminar en la sífilis terciaria. Podría experimentar algunos de los síntomas propios de la sífilis: fiebre, dolor de garganta, prurito, pérdida de cabello o alopecia, e inflamación glandular.  En esta etapa final; la sífilis podría causar demencia, ceguera o dañar seriamente el sistema nervioso
El 18 de octubre del 2008 se ha celebrado el "Día Latinoamericano de Lucha contra la Sífilis Congénita  OPS alerta: la persistencia que ha tenido esta enfermedad en América Latina y el Caribe  ha contribuido a agravar los índices y las tasas de mortalidad infantil, la salud materna y la transmisión del VIH.
Expertos de la OPS y el Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) destacaron que anualmente en el continente,  más de 100.000 pequeños mueren a causa de la sífilis congénita, y 100.000 más nacen infectados .
Sífilis y embarazo La sífilis es una enfermedad extremadamente peligrosa para un bebé que aún no haya nacido. Puede ser transmitida a su bebé a través del canal de parto (canal vaginal) y, posiblemente si tuviera qe someterse a una  cesárea ; aunque una cesárea podría reducir el riesgo de transmisión de esta enfermedad.  También podría ser transferida a su bebé durante el transcurso de su embarazo (S.congénita)
Más de 500.000 casos de sífilis congénita ocurren cada año en todo el mundo.  Unos 500.000 fetos infectados con sífilis son abortados o nacen muertos cada año.  El bebé podría contraer la enfermedad a través de la placenta.  Es  importante  todos los exámenes médicos necesarios para detectar la presencia o no de sífilis durante las primeras etapas de su embarazo
Síntomas de la Sífilis congénita Síntomas de extrema gravedad, podrían no hacerse notar inmediatamente.  Los bebés que nacen padeciendo sífilis congénita podrían no llegar a presentar ninguna clase de síntomas hasta cumplir los ochos meses de vida.  Los bebés sífilis  congénita  experimentan erupciones  cutáneas , o pequeñas áreas irritadas y adoloridas en su cuerpo.  El bebé  con sífilis congénita  piel  amarillenta (ictericia), epistaxis con frecuencia, sus brazos y sus piernas con  puntos  y manchas pegajosas en su boquita. un llanto muy débil o parecido al relincho de un caballo, anemia o contraer neumonía durante los primeros años de su vida.
 
Prevención de la de la Sífilis Congénita ¿Siglos, Milenios? Epidemia de Sífilis  1905 Descubrimiento de T. pallidum 1906 Introducción prueba de Wassermann Tratamiento con arsenicales (Ehrlich)  1940 Disponibilidad de la penicilina 1950 Pruebas rápidas
Estimados de nuevos casos de infecciones de sífilis entre adultos, 1999 Norte América 100.000  Europa Occidental 140.000 Europa Oriental y Asia Central 100.000 África del Norte & Medio Oriente 370.000 Latinoamérica & el Caribe: 3 millones Asia Oriental & Pacífico 240.000 Sureste Asiático 4 millones África meridional 4 millones Australia & Nueva Zelandia 10.000 Total Mundial: 12 Total Mundial: 12 millones
Sífilis en la familia Sífilis congénita Sífilis en la mujer Sífilis infantil Sífilis en la comunidad Sífilis materna
SÍFILIS Y EMBARAZO Factores de Riesgo  : Drogadicción materna  Embarazo no controlado Embarazo en adolescente  Pareja inestables Sífilis en embarazo anterior Antecedentes de otras ITS
Sífilis y embarazo El diagnostico de sífilis constituye una urgencia médica debido a que nos enfrentamos a una enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de contagio fetal dependiendo de la etapa evolutiva de la infección
Riesgo de contagio fetal:   50 – 90 % en lúes primaria y secundaria.  40 –80 % lúes latente precoz < 30 % lúes latente tardía .. SÍFILIS  Y  EMBARAZO
 
SÍFILIS Y EMBARAZO “ El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la sífilis en la embarazada impide el desarrollo de sífilis congénita del feto.”
SÍFILIS Y EMBARAZO “ De no ser así los resultados esperados son vergonzosos.“
EMBARAZO Y SÍFILIS Resultados :   25 % aborto.  25 % mortinato Lúes  congénita en sus diferentes etapas dependiendo de la E.G. Al momento del contagio.  60 % de RN con Lúes  Congénita son asintomáticos.  97 -100 % sanos con tratamiento.
MADRE Recién nacido SNC Sífilis en embarazo Sífilis congénita Neurosífilis
Sífilis y embarazo S. Primaria Asintomático.  Bacteriemia elevada.  Chancro se ubica en cuello  del útero, es de mayor tamaño y dura 2-6 sem.  Adenopatía regional.  Hallazgo de laboratorio, con VDRL a títulos bajos.
Sífilis y embarazo S. Primaria :   Laboratorio :  VDRL y RPR a títulos bajos FTA ABS y MHA – TP M. campo oscuro Dg. Diferencial :  Herpes genital,  Ulcera traumática Chancroide , L. Venéreo  Liquen plano, TBC etc.
Sífilis y embarazo S. Secundaria Diseminación hematógena , gran bacteriemia Clínica : Síntomas generales. Visceromégalia, adenopatías. Leucocitosis y V.H.S elevada. Erupciones cutáneas ( 80- 90 %). Membranas mucosas ( 20-70 %)
Sífilis y embarazo S. Secundaria Laboratorio VDRL  a títulos elevados. M. C. Oscuro  mucosa.  Test Treponémicos.  Dg. diferencial : Erupción drogas y virus, P.  Rosada , Psoriasis , C. Acuminados, herpes simplex etc.
SÍFILIS  Y EMBARAZO S. Latente Precoz : < 1 año de de evolución, riesgo fetal. Tardía : > 1 año de evolución, escaso riesgo fetal.
Sífilis y embarazo S. Latente   Laboratorio :  VDRL y RPR a títulos bajos  FTA -ABS y MHA–TP
Sífilis y embarazo Métodos de Control   1.-Medidas preventivas :   Control prenatal énfasis en fomento y educación en salud sexual.  Consejería permanente para prevenir ITS dentro del control prenatal.  Educación y pesquisa preconcepcional (P Riesgo )
Sífilis y embarazo Métodos de Control   2.-Dg. precoz y tratamiento oportuno  Control serológico en primer control prenatal, 28 y 34 semanas. VDRL a la pareja en primer control maternal A. Riesgo.  Confirmación de la  serología materna con examen de pareja y/o Test Treponémicos.
Tratamiento de la Sífilis en el embarazo Antes del cuarto mes del embarazo: Una  penicilina. Si fuera alérgica a la penicilina,  otros antibióticos.  Después del cuarto mes de embarazo, el  el tratamiento no surte efecto. Entre el 40% y el 70% de bebés  padecerán sífilis congénita.  Luego del parto, si el análisis  arroja resultado positivo, inyecciones de penicilina. realizar repetidos análisis para detectar la presencia de sífilis materno o fetal,  Verificar si el tratamiento al que se han sometido ha dado resultado y ha logrado erradicar dicha enfermedad.
Sífilis y embarazo SEROLOGÍA FALSA POSITIVA   AGUDA (< 6 m) Hepatitis, mononucleosis, varicela, parotiditis , inmunización.  EMBARAZO.   CR CRÓNICA (> 6 m)  LES, gamaglobulinopatías, drogadicción, IRC, E.  Tiroidea, hepatopatías SEROLOGÍA  FALSA NEGATIVA . Prozona 1 a 2% de Sífilis secundaria.
HEPATITS Y GESTACIÓN
HEPATITIS Y ENBARAZO Es la causa más común de ictericia durante la gestación.  Nueve de cada diez mujeres gestantes con hepatitis se recuperan adecuadamente si su estado nutricional es satisfactorio.  No hay datos confirmatorios que apoyen el concepto que la hepatitis viral aumenta la frecuencia de malformaciones congénitas, sin embargo el parto puede desencadenarse prematuramente
Hepatitis y embarazo Se han descrito hepatitis viral tipo: A, B, C, Delta, E y No A – E  El cuadro clínico inicial es similar en todas: náuseas, vómitos, hiporexia, fatiga y fiebre moderada; que pueden durar pocos días o  semanas para luego aparecer ictericia, coluria y acolia. Algunos casos son anictéricos e incluso con sintomatología leve y que no tienen la característica elevación de las aminotransferasas o Transaminasas.
Hepatitis y embarazo Algunos casos son anictéricos e incluso con sintomatología leve y que no tienen la característica elevación de las aminotransferasas.
Hepatitis y embarazo La valoración seriada de aminotransferasas muestra casi siempre mejoría progresiva y Más del 90%  se recuperan sin complicaciones en los tres primeros meses.
HEPATITIS A Y EMBARAZO
Hepatitis A y embarazo Es causada por un virus ARN de transmisión fecal – oral  Es muy común, el 80% de las personas mayores de 50 años tienen datos serológicos de infección previa Período de incubación de 15 – 49 días
Hepatitis A y embarazo El diagnóstico es clínico y se confirma con anticuerpos IgM séricos.  Se han reportado partos prematuros,  El  pronóstico materno – fetal es muy bueno, No hay estado de portador ni hepatitis crónica.
HEPATITIS B  Y EMBARAZO
Hepatitis B y Embarazo Causada por un hepadnavirus  (virus ADN) de transmisión básicamente por suero infectado (transfusiones) La mayoría se eliminan dentro de 1 a 2 meses, puede convertirse en crónica si es > de 6 meses
Hepatitis B y Embarazo Hepatitis B Crónica puede convertirse en: Inflamación crónica del hígado Cirrosis hepática (Lesiones del hígado) Cáncer hepático Insuficiencia hepática Muerte
Hepatitis B y Embarazo Características: Antígeno s:  partícula vírica incompleta: No infectiva Antígeno e:  Partícula vírica circulante, infectiva, indicador de réplica vírica Antígeno c:  No detectable, al estar recubierto por una envoltura del antígeno s.
Se estima que en el mundo hay más de 300 millones de personas infectadas con HVB Máxima prevalencia en el sudeste de Asia y en Adrica: el 90% de la población infantil está infectada y 20% portadores cronicos. Anualmente se diagnostica 1 millón de casos de HVB en Europa Aparecen 90 mil nuevos portadores crónicos
La incidencia de VHB esa igual en la mujer embarazada que en la no gestante La prevalencia en el embarazo es de 0.9 a 1.5%, siendo en Asia hasta 15%. La incidencia real podría ser hasta de 6 veces mayor.
Hepatitis B y Embarazo Transmisión: Horizontal:  Parenteral o sexual Vertical:   Madre - hijo
Hepatitis B y Embarazo Transmisión Vertical:  La transmisión Madre-Niño puede producirse de dos formas: Hepatitis aguda en el curso de la gestación Bajo riesgo en el primer trimestre (3%) Alto riesgo en el tercer trimestre (78%) 100% en el momento del parto  en ausencia de inmunización activa-pasiva
Hepatitis B y Embarazo Gestante portadora crónica HBsAg: Depende del estado antigénico Las pacientes HbeAg (+) tienen alto riesgo de transmisión 80-90% en ausencia de  inmunización Las pacientes HbeAG negativo, tienen un riesgo bajo  de transmisión (2-15%).
Transmisión vertical: Contacto madre – niño Secreciones vaginales maternas durante el parto. Intraútero: Poco frecuente y limitada a la segunda  mitad de la gestación Podría estar medida por la presencia de un  transfer celular  en la placenta.
Hepatitis B y Embarazo Clínica y Evolución: Clínicamente indistinguible de otras hepatopatías víricas La frecuencia y gravedad de las  complicaciones de la Hepatitis en la gestante bien nutrida son similares a la población no gestante El riesgo es elevado en gestantes desnutridas.
Clínica y evolución de la HB en gestantes Entre el 10 a 15% de  los infectados permanecen asintomáticos Para el resto es igual a HA, habitualmente es más severa y prolongada Período de incubación:  De 40  y 160 días Fase prodrómica:  Similar a un cuadro gripal: dolor en hemiabdomen superior, seguido de fase ictérica asociado a náuseas y fatiga que dura entre 1 – 3 semanas sin fiebre.
La ictericia, coluria y hepatomegalia suelen estar presentes La Hepatitis fulminante aparece en menos del 1% de los casos sintomáticos. Las gestantes con Hepatitis e Aguda tienen un riesgo de fallo hepático fulminante del 15% La enfermedad avanza a la resolución en 6 meses En 10 – 15% se produce un estado de portador crónico, persistencia de HBsAg positiva por más de 6 meses.
Es asintomática y las enzimas hepáticas están elevadas es hepatitis crónica persistente Sintomática por 6 meses o más es hepatitis crónica activa.  Estas últimas  son de mayor riesgo de desarrollar cirrosis o hepatocarcinoma en el futuro. Parece que el embarazo no altera el curso de la enfermedad, tampoco existe el riesgo de malformaciones congénitas, distress o prematuridad en los casos en los recién nacidos de madres HbsAg positivos.
Diagnóstico de Hepatitis y embarazo Se basa en test serológico para la detección de los antígenos y anticuerpos específicos, que a su vez informa de la fase evolutiva de la enfermedad El prrimer antígeno detectable después de la infección es HBsAg Cuando llega al pico máximo, comienza detectarse el antígeno “e”
La presencia de HBeAg indica alta infectividad, su desaparición y la aparición de antiHBe señala baja infectividad. El primer anticuerpo que se detecta es  anti-core IgM Según la evolución de la enfermedad hacia la convalecencia o cronicidad aparecerán los IgGAnti-core que pueden permanecer positivos tras desaparición del HBsAg por años
MANEJO DE LA GESTANTE CON HEPATITIS B Control de la gestación: Mantener el buen estado de nutrición (proteínas 1 g/Kg de peso) Buena hidratación y tratamiento del cuadro vagal Evitar drogas hepato tóxicas Limitar la actividad física.
Control de la gestante con Hepatitis B Criterios de hospitalización: Anemia severa Diabetes Náuseas y vómitos intensos Alteración del tiempo de protrombina Rápido descenso de la albuminemia Bilirrubina mayor de 15 mg/dl Seguimiento analítico de la evolución de la enfermedad. Riesgo de transmisión por amniocentesis es bajo.
Hepatitis B y Embarazo Parto y lactancia: Cesárea no evita el riesgo de transmisión vertical No está contraindicada la lactancia materna, no tiene relevancia en la transmisión vírica.
Hepatitis B y Embarazo Prevención: Recomendaciones  “Centers for disease control and prevention” (CDC)
Hepatitis B y Embarazo Las bilirrubinas y aminotransferasas suelen estar más altas,  sin embargo muchas pacientes son anictéricas.  El diagnostico de la enfermedad se hace por las características clínicas y se confirma por las alteraciones inmunológicas (Bilirrubinas y transaminasas).
Hepatitis B y Embarazo La sintomatología es similar a la hepatitis A, El pródromo es más prolongado e insidioso,  A menudo hay artralgias, artritis franca y erupción cutánea,  Se menciona glomérulo nefritis en adultos y niños con esta enfermedad.  En poblaciones con extrema  desnutrición su  asociación con embarazo trae gran riesgo de hepatitis fulminante
Factores de riesgo de HBV Tener RS con los infectados con HBV Inyectarse drogas ilícitas compartiendo las agujas Tener más de una pareja sexual Hombres RS con otros Vivir con alguien con HBV
Factores de riesgo Tener un trabajo que implique el contacto con los fluidos del cuerpo, tales como: Paramédicos o empleados del área de emergencia Personal de las funerarias Personal médico Odontólogos Asistentes  de odontología Bomberos Policiías
Factores de riesgo Tener ITS al mismo tiempo contacto con HBV Viajar a zonas donde HBV es endémica, como China, Sudestes de Asia y Africa sub-Sahara Transfusión sanguínea antes de 1992 Transfusiones múltiples Trabajar o ser paciente de un área de retiro Paciewnte de hemodiálisis Golpearse con ruptura de la piel por alguien que tenga virus.
Síntomas de la HBV Apreciados en 25 a 180 días después de la exposición al virus y son: Icteria de piel y mucosas Fatiga de larga duración Dolor abdominal en el HD Hiporexia Síndrome vagal (Náuseas y vómito) Artralgia Fiebre de bajo grado Coluria Prurito sistémico Flictenas múltiples.
Diagnóstico de la HBV Examen clínico Exámenes de Laboratorio que a su vez sirven para monitoreo: Transaminasas. Fosfatasa alcalina Biopsia hepática
Tratamiento de Hepatitis B y Embarazo Los s´´intomas con Medicamentos Casos no complicados: esperar recuperarse completamente. HB crónica algunas con medicamentos en reducción de la actividad viral Prevenir insuficiencia hepática.
Tratamiento de la HB y el embarazo Los medicamentos incluyen: Inyecciones de interferón alfa 2b (Intron A) Medicamentos  Orales de lamivudune (Epivir-HBV)
Tratamiento de HB y embarazo Hepatitis B Crónica Evitar cualquier lesión posterior  con daño hepático, Estos son: Alcohol Suplementos dietéticos Algunos medicamentos
Tratamiento de la HB y embarazo Debe prevenirse el esparcimiento de la infección por medio de: Comunicar al médico, dentista y pareja sexual que son portadores de la HB No donar sangre, órganos o tejidos Discutir el estado de la enfermedad durante o antes del embarazo para asegurarse de que el bebé reciba tratamiento.
Prevención de la HB y embarazo Através de la vacunación: tres inyecciones en 6 meses Prevenir la transmisión de la HB: Uso de condones Abstención de RS Limitar parejas sexuales No drogas parenterales No compartir agujas No compartir artículos personales con sangre como: Rasuradoras, cepillos dentales, utensilios de manicures, aretes.
SIDA Y EMBARAZO
¿Qué es el SIDA? El SIDA  (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), es una enfermedad infecciosa producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH o HIV de las siglas en inglés).
. El HIV ataca el sistema inmunológico gradualmente, afectando la defensa de nuestro organismo contra infecciones y algunos tipos de  cáncer . Se determina que una persona adquirió la enfermedad del SIDA cuando el número de células CD4+ en su sangre por metro cúbico es menor a 200, tomando como normal en una persona adulta 1000 ó más.
¿Cómo se transmite el HIV? Se transmite por sangre, semen o secreciones vaginales de las personas infectadas.  Las transmisiones más frecuentes ocurren a través de RS sin protección, ya sea vaginal, anal u oral, compartiendo agujas hipodérmicas y hojas de afeitar.  A través de transfusiones de sangre infectada Estar infectado por el virus HIV no es lo mismo que tener SIDA.  Pueden transcurrir muchos años luego de la infección con el virus HIV antes de que aparezcan síntomas de la enfermedad.  Pero el que está infectado, puede transmitir el virus a otras personas y el bebé en gestación es una de ellas.
¿Qué probabilidades existen en transmitir el HIV al bebé? La transmisión al bebé se produce en el 25% si la mujer embarazada no recibe ningún tratamiento.  Si recibe un tratamiento adecuado, se controle estrictamente su carga viral, se tome adecuadamente la medicación, no se realicen ciertos procedimientos médicos durante el embarazo y efectuar una operación  cesárea  en el caso de cargas virales altas, el porcentaje puede disminuir a un 2% de los casos.  El contagio de madre a hijo puede ser a través de la placenta durante el embarazo, o en el canal del parto al momento del nacimiento.  La infección también puede producirse a través de la leche materna
¿Cómo se diagnostica? Con un análisis sencillo en sangre Un resultado positivo significa infección con el virus HIV.  En caso positivo un control prenatal regular desde el inicio de la gestación. Se recomienda realizar la prueba antes de buscar el embarazo,  Si hay sospecha de riesgo, realizar nuevamente el test antes de las  36 semanas , puede no haberse detectado con la prueba anterior si la infección era reciente.  El HIV puede tener un período de 6 meses donde no se detecta (período de ventana). En el caso de que no  haya hecho la prueba  y no hubo  tratamiento, se recomienda realizarle la prueba al  recién nacido ,  se reduce el riesgo de transmisión si se inicia el tratamiento adecuado antes de las 12 horas del parto.
¿Qué complicaciones puede traer al embarazo? Varían de acuerdo a cuán comprometido esté el sistema inmunológico durante la gestación.  Las más frecuentes son  parto prematuro , restricción en el crecimiento intrauterino y óbito fetal.
¿Cuáles son los síntomas? No presenta síntomas, en algunos casos durante las primeras semanas o a los meses pueden aparecer síntomas similares a los de una gripe como fiebre, dolor de garganta, dolor de cabeza, cansancio y nódulos inflamados, por lo que se hace casi imposible de detectarla de esta forma ya que la gripe es una enfermedad muy común.  Los síntomas más fuertes pueden llevar algunos años en aparecer y están asociados a  pérdida de peso, fiebre, sudoración e infecciones bucales o vaginales de aparición frecuente y pérdida de la memoria de corto plazo.
¿Cuál es el tratamiento? El tratamiento estará en manos del Gineco Obstetra y de la paciente. RS con protección No consumo de drogas ni fumar Realizar análisis de sangre durante todo el embarazo para controlar la carga viral y el conteo de células CD4+  Administración de antirretroviral Si el conteo de las células CD4+ a disminuído, se agregará al tratamiento antibióticos específicos para la prevención de  neumonía   Investigar  toxoplasmosis ,  hepatitis ,  citomegalovirus , Rubeola y  tuberculosis ,
¿Es posible amamantar al bebé? Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), no se recomienda que las madres con HIV positivo amamanten al bebé, salvo que no exista otra posibilidad o alternativa.
¿Cómo puede prevenirse? Teniendo una pareja estable que sea HIV negativa. Teniendo RS siempre con preservativo si se desconoce si la pareja es HIV negativa. Usar siempre preservativo en todas las relaciones con penetración, protegerá de otras infecciones de transmisión sexual como hepatitis B y C, sífilis y  HPV . Evitando el uso de drogas por vía endovenosa. Evitando transfusiones de sangre de personas desconocidas. Controlando la esterilización de los materiales en cualquier procedimiento sea médica u odontológica.
  ¿Cómo se puede proteger a los demás de la infección? Teniendo relaciones sexuales siempre con preservativo. Evitando compartir jeringas y agujas con otras personas si utiliza drogas por vía endovenosa. Evitando donar sangre. Si está embarazada, informar al Médico obstetra su condición para que inicie el tratamiento para proteger al bebé en el momento adecuado. Evitando amamantar al bebé.
Aspectos gineco obstétricos Transfusión sanguínea Enfermedades que asocian al VIH   Clamidia Chancroide Neiseria Gonorreae Anticoncepción y SIDA
Consejería para para el futuro del niño Habitualmente tendrá SIDA antes que sus padres. Si nace no infectado, el niño tendrá riesgos muy altos de ser huérfanos a los 10 años de edad.  Deberá evaluarse esta dramática opción y el cuidado futuro de él, sí es que ocurriera. Si la pareja es &quot;discordante&quot; (es decir uno de ellos positivos y el otro negativo), una relación sexual para fecundar será riesgosa para la pareja negativa.  Aún la inseminación artificial homóloga de un paciente varón positivo puede ser peligrosa para su pareja negativa.  Las técnicas de  inactivación del virus en el semen no han demostrado ser tan útiles.
Inseminación artificial   Ha ocasionado problemas nuevos y ocasionales, no solamente éticos sino también en el área de la infectología. Se ha reconocido que en el semen de un paciente seropositivo una carga importante de virus y existe una publicación sobre varios casos de contagio del VIH a través de donantes de semen. Se reconoce que una gestante en fase asintomática y bien nutrida no tiene tasa de aborto, partos prematuros o niños de bajo peso o con malformaciones.
Una gestante con infección avanzada y CD4 bajo puede adquirir una diversidad de infecciones que empobrecen el pronóstico fetal: Diarrea crónica con malnutrición  TBC pulmonar o extrapulmonar. Vaginosis bacteriana y corioamnionitis, entre otros
Se reconoce que una gestación normal produce una depresión progresiva de la inmunidad celular, con disminución de CD4, especialmente entre las semanas 30 y 34 de la gestación.  Este hallazgo explica cómo algunas infecciones intracelulares son más severas durante la gestación (por ejemplo, fiebre tifoidea) o recurren con frecuencia asociada al tercer trimestre o en el postparto (por ejemplo, brucelosis y tuberculosis).
Despistaje de infección por VIH en gestantes Los argumentos para apoyar esta recomendación actual son: No se discrimina a los seropositivos y se puede dar el apoyo psicoafectivo pertinente Se puede reducir la transmisión del VIH con el uso de AZT y, por tanto, tener menos niños con SIDA. Es probable que el uso racional de vitamina A contribuya a esta traducción. Una cesárea electiva y hacer una lactancia exclusiva artificial,  Se podría dar consejería a la pareja para anticoncepción futura, evitar próximas gestaciones que tendrán el riesgo de infectarse. Se puede prevenir la transmisión a hombres no infectados
Despistaje de infección por VIH en gestantes Los argumentos en contra serían: Discriminación de gestantes por el personal médico o paramédico, cuando no están entrenados en forma apropiada. Asimismo, el despistaje habitualmente tiene aristas éticas. Elevado costo para aún una tasa de infección baja en mujeres gestantes peruanas. Elevado costo del AZT.
Características de la atención de la mujer embarazada infectada con el VIH1  La transmisión del VIH al niño se realiza por medio de tres mecanismos diferentes: Intraparto entre el 40 y el 80% de los casos y está causada por el estrecho contacto fetal con la sangre y el líquido amniótico. In útero;  desde  la octava semana de gestación. Pueden infectarse de un 10 a un 25%. A través de la leche materna en un 14-30%. Hoy día no se recomienda la lactancia materna para los bebés de madres infectadas por el VIH y se insiste en que debe asegurarse el suministro de fórmulas de leche a estos niños.
Factores que incrementan el riesgo de transmisión vertical por VIH   Factores Maternos: 1.  Conteo bajo de CD4. 2.  Alta carga viral. 3.  SIDA avanzado. 4.  Parto pretérmino. 5.  Corioamnionitis. 6.  Presencia de Antigeno p24.
Factores que incrementan el riesgo de transmisión vertical por VIH Factores Intraparto: 1.  Parto instrumentado. 2.  Uso de monitor fetal (cuero cabelludo). 3.  Medir Ph fetal (cuero cabelludo). 4.  Ruptura artificial de membranas. 5.  Eventos que incrementen el contacto  del feto con sangre materna.
Factores que incrementa la transmisión vertical de HIV El control prenatal de la embarazada incluye   Clasificar el estadío de la enfermedad para establecer un pronóstico y un plan de manejo, Solicitar la prueba al compañero en casos descubiertos durante el embarazo. La cuantificación de la carga viral de VIH. La obtención del recuento de linfocitos CD4+ una vez por trimestre. Solicitar laboratorios para Toxoplasmosis, Citomegalovirus, PPD, AgSHB, Anticuerpo contra Hepatitis C, Pruebas de función renal y hepática. PCR de RNA. La terapia antirretroviral con zidovudina, efectiva y no-tóxica para el feto (por el ensayo Clínico 076, del Grupo de Ensayos Clínicos en SIDA, Aids Clinical Trial Group, en los Estados Unidos, en 1996). La administración alternativa de terapias antirretrovirales  independientemente del estado de embarazo, combinadas usualmente después de la semana 14.
Protocolo 076 de administración de Zidovudina durante el embarazo para prevenir la transmisión perinatal del VIH  Antes del parto: ZDV 200mg/8 horas VO, iniciar lo antes posible pero no antes de la semana 14 de gestación y continuar hasta que comienza el trabajo del parto.  Intra - parto: ZDV infusión de 2 mg/kg en 1 hora, seguido de 1 mg/kg/hora IV hasta el parto  Al recién nacido: ZDV suspensión 2 mg./Kg./ 6 horas por 6 semanas iniciando entre 8 y 12 horas del parto.
SIDA Y EMBARAZO I. Madres no tratadas con AZT La tasa de transmisión fue más alta en caso de infecciones cérvico vaginales durante el embarazo,  Ruptura de membranas más de 4 horas antes del parto,  Partos prematuros, y líquido amniótico teñido frente a líquido amniótico claro.  Tasa de transmisión más elevada en caso de temperatura corporal de la madre durante el embarazo mayor de 38° C,  El caso de antigenemia p24.
SIDA Y EMBARAZO Las tasas de transmisión no mostraron diferencias significativas en función del tipo de técnica empleada en el parto : (17,5% de casos de transmisión en partos mediante cesárea electiva,  15,6% en partos mediante cesárea emergente, y  17,5% en los partos vaginales).
SIDA Y EMBARAZO Madres tratadas con AZT  En las 902 madres tratadas con AZT,  La tasa de transmisión perinatal del VIH-1 fue del 6,4% (58 casos).  En  las madres no tratadas, la técnica empleada en el parto sí se demostró asociada al riesgo de transmisión: las tasas de transmisión fueron: 6,6% en  parto vaginal,  11,4% con cesárea emergente, y sólo 1% (1 caso de 133) con cesárea electiva.  Otros factores asociados a un mayor riesgo de transmisión fueron el color del fluido amniótico y la presencia de antigenemia p24.
SIDA Y EMBARAZO Conclusiones:   En presencia de profilaxis con zidovudina, sólo 1 de 133 niños nacidos en un parto por cesárea electiva se infectó con el VIH-1.  En un modelo de análisis multivariante, el riesgo de transmisión fue 5 veces menor en caso de cesárea electiva que en caso de cesárea emergente o de parto vaginal.  Esto contrasta con los resultados obtenidos en el grupo de mujeres no tratadas, en el que la tasa de transmisión no se vio influida por el tipo de parto.  Sin embargo, datos de otros estudios sugieren un efecto protector de los partos asistidos con cesárea independientemente de que exista tratamiento profiláctico con AZT. Ello puede deberse a que dichos estudios no distingan entre cesáreas emergentes o electivas, o a diferencias poblacionales. Los autores advierten que estos resultados necesitan confirmación de estudios más grandes, ya que sólo 133 de las mujeres participantes recibieron zidovudina y se sometieron a cesárea electiva.
Los resultados fueron  9.5% (2/18) 5.8%(4/68) 15.7% (11/70)  31.8% (7/22) >= 60 min. 0.0% (0/18) 6.5% (3/46) 13.5%  8.3%  (5/37)  (1/12) <59 min. Cesárea Vaginal Vaginal  Cesárea AZT Sin AZT RM
A las mujeres embarazadas se la respeta
SIDA Y EMBARAZO Otras investigaciones opinan: No hay diferencias significativas en cuanto a la   vía de terminación del embarazo, siempre y cuando se haga la profilaxis   correspondiente
HIV Y EMBARAZO
Progresión del SIDA
 
 
SIDA Y EMBARAZO
RS y Embarazo no deseado
Manejo de pacientes embarazadas y con HIV

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Infecciones En Obstetricia Urp

  • 1. INFECCIONES EN OBSTETRICIA Dr. Saturnino Sáenz Loayza Director Ejecutivo del Departamento de Ginecología y Obstetricia Dr. “AFB” del Hospital Nacional Sergio E. Bernales
  • 2. SÍNDROME DE TORCH: I. DEFINICIÓN : Es una infección materna que afecta al feto en gestación. Corresponde a un conjunto de signos y síntomas que presenta el recién nacido afectado por la infección congénita y que es producida por diversos agentes etiológicos tanto virales como parasitarios y micóticos que se han agrupado en la sigla TORCH.
  • 3. Síndrome de Torch: Toxoplasma, Otros Rubéola Citomegalovirus y Herpes.
  • 4. Virus linfotrópico T humano tipo I/II Epidemiología Transmisión Patogenia Cuadro clínico Diagnóstico Síndrome de Torch Toxoplasmosis Rubéola Citomegalovirus Herpex simple
  • 5. ETIOLOGÍA : Esta sigla fue creada en 1971 por Nehemias y corresponde a: Toxoplasma gondi, virus Rubéola, Citome Nehemiasgalovirus, virus Herpes simplex y Otros (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M. Tuberculosis , virus varicela-zoster, virus Epstein-Bar, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, cándida, etc.)
  • 6. b) FORMAS DE INFECCIÓN NEONATAL Existen diversas formas por las que el agente etiológico accede al feto: 1. Vía hematógena: El microorganismo invade el torrente circulatorio materno, atraviesa la placenta y a través de la sangre del cordón umbilical llega al feto. 2. Vía canal del parto : El microorganismo infecta el tracto genital de la madre y durante el parto el recién nacido toma contacto con él.
  • 7. 3. Vía ascendente : El microorganismo infecta el tracto genital materno y asciende hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis, rotura prematura de membranas e infectando el feto.
  • 8. c) PATOGENIA : La infección materna por estos agentes puede llevar a diversas expresiones clínicas en el embrión o en el feto. La severidad del cuadro clínico va a depender de la experiencia inmunológica previa del huésped en que claramente la primoinfección es más grave que la reinfección o la reactivación de una infección.
  • 9. TOXOPLASMOSIS ETIOLOGÍA: Está producida por un protozoario el TOXOPLASMA GONDII. Transmición: Animales domésticos: Aves, gato. en los países industrializados 1 de cada 3 personas está infectada. Con mayor predominancia lugares cálidos y húmedos. Ciclo evolutivo: Es una enfermedad de transmisión hematógena, los TROFOZOITOS en la sangre, y así como circulan en la sangre, pueden depositarse en cualquier órgano de la economía. Por lo que se puede tener desde afecciones musculares hasta grados importantes de compromiso neurológico (encefalitis). También se ha encontrado el trofozoito en el tejido linfático.
  • 10. Toxoplasmosis La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parásito, el Toxoplasma gondii , protozoario intracelular obligado
  • 11. Transmisión La toxoplasmosis es una zoonosis de distribución mundial. Se infectan animales herbívoros, omnívoros o carnívoros, incluyendo casi todos los mamíferos, aves. En la carne están los quistes tisulares. Los invertebrados como moscas y cucarachas pueden contribuir a la difusión de los ooquistes. Estos pueden mantenerse infecciosos durante mucho tiempo en la tierra húmeda
  • 12. Transmisión al hombre Vía oral a través de la ingesta de carnes mal cocidas, verduras, aguas, huevos, leche, etc. contaminados por ooquistes o quistes tisulares: hasta un 25% de las muestras de carnes de cordero, cerdo, aves, huevos pasados y más raros en la carne de vaca. Los gatos, sobre todo si se manipulan sus excretas, pueden infectar con ooquistes. La segunda vía de transmisión es la materno-fetal o congénita dando origen a la toxoplasmosis congénita; Más raras son la transmisión por transfusiones o por recepción de órganos. Aunque se ha postulado el contagio interhumano, éste no se ha podido demostrar.
  • 13. Formas clínicas La toxoplasmosis puede ser aguda o crónica, sintomática o asintomática. La infección aguda recientemente adquirida suele ser asintomática en niños mayores y adultos; y en caso de presentar síntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta duración y autolimitados. En la mayoría de los casos persiste como quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones clínicas (infección crónica), pero en otros casos se presenta con formas clínicas persistentes o recurrentes (enfermedad crónica).
  • 14. Categorías clínicas Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmuno competente. Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente. Toxoplasmosis ocular. Toxoplasmosis congénita.
  • 15. Prevención Importancia: La prevención de la toxoplasmosis es importante en dos grupos de pacientes: Los que presentan una alteración de su inmunidad En la embarazada
  • 16. Normas de prevención Evitar el contacto con gatos, aves y otros animales domésticos (sobre todo con sus deposiciones). Comer la carne cocida, incluidas las hamburguesas. una temperatura de más de 65 grados en todo su espesor. También es efectivo tenerla congelada por debajo de 20 grados. Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, jardines, plantas, huertas, preparar alimentospara preparar alimentos, especialmente vegetales y cualquier alimento crudo. Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos muy a fondo previamente.
  • 17. Profilaxis en embarazada Administrar cotrimoxazol como terapia profiláctica para la toxoplasmosis cerebral del mismo modo que en el caso de la profilaxis anti-NPC. Durante el embarazo y los posibles riesgos asociados al tratamiento con PMT, la quimioprofilaxis con regímenes que contengan PMT pueden ser diferidos hasta después de la gestación. En el caso de la profilaxis secundaria, deberán considerarse los beneficios de la terapia crónica de mantenimiento de por vida pero también la posible teratogenicidad de la PMT (la mayoría de especialistas prefieren no suspender el tratamiento, dada la alta probabilidad de una rápida recurrencia en caso de suspenderlo).
  • 18. Normas de prevención No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada. Lavarse bien las manos cuando se ha realizado cualquiera de las actividades expuestas en los puntos anteriores. No permitir animales callejeros darles alimentos preparados comercialmente o en su defecto alimentos bien cocinados evitando la carne cruda o poco hecha, prestarles atención veterinaria, encargar la limpieza de sus excrementos a personas VIH negativas y no embarazadas, lavarse bien las manos después de tener un contacto con ellos, etc.
  • 19. Toxoplasmosis Manifestaciones clínicas, transmisión y profilaxis de esta enfermedad infecciosa que se transmite por vía oral, o por vía transplacentaria.
  • 20. ALTERACIONES EN EL FETO A. El lugar de afectación fetal es el SNC, se encuentra en: Encefalitis difusa Meningitis Signos de hemorragia cerebral, por trombosis de los vasos. B. Afectación de la retina, incluso con necrosis. Algunos de los protozoarios pueden llegar hasta los humores del ojo y es allí donde pueden romper la cápsula y producir grados inflamatorios gravísimos para el aparato ocular fetal.
  • 21. CUADRO CLÍNICO DE TOXOPLASMOSIS No siempre se presentan con signología clínica, siendo a los años 4 - 5 años donde el niño puede empezar con las manifestaciones neurológicas y/o oculares.
  • 22. CUADRO CLÍNICO Existen 4 signos clínicos presentes: 1. Corioretinitis 2. Hidrocefalia 3. Calcificaciones cerebrales 4. Retraso en el crecimiento psicomotor infantil.
  • 23. DIAGNÓSTICO Aislamiento del protozoario. Identificación del Toxoplasma en tejidos. Presencia de Ac antitoxoplasma en el huésped Confirmación histológica.
  • 24. DIAGNÓSTICO Se obtiene de: sangre, biopsia nódulo linfático, músculo, piel, etc. Hallazgo de trofozoitos = la enfermedad está activa, instaurar el Tx. Pero si sólo se encuentran quistes = quiere decir que la paciente estuvo alguna vez en contacto con esta enfermedad pero no produjo ninguna sintomatología. Actualmente: Pruebas Serológicas: SABIN FELDMAN (no es precoz, pero es la más efectiva), ANTICUERPOS FLUORESCENTES, REACCION Ag - Ac con IgM (es la más precoz, puesto que a los pocos días de instaurada la enfermedad ya se tiene datos positivos de esta Ig).
  • 25. TRATAMIENTO Prueba de Sabin Feldman (+), se instala el Tx, pero los medicamentos son teratógenos , el Tx se posterga hasta mediados del 2do trimestre o principios del 3er trimestre. PIRIMETAMINA 1 mg/Kg./día (hasta que de valores negativos), es anti ácido fólico es por eso su acción teratogénica. Actúa sobre los trofozoitos. SULFADIACINA 250 mg/12 hrs/4 meses (es efectivo contra los quistes).
  • 26. Tratamiento El régimen de elección consiste en PMT (100-200 mg de dosis inicial, después 50-100 mg/día) + ácido folínico 10 mg/día + sulfadiazina o trisulfapirimidina 4-8 g/día por vía oral mantenido durante al menos 6 semanas.
  • 27. Tratamiento Estos fármacos actúan sólo sobre los trofozoitos pero no sobre los quistes El ácido fólico se incluye en el régimen debido a la toxicidad hematológica de los fármacos. En caso de edema cerebral se asocian esteroides, aunque su uso puede dificultar el diagnóstico de las masas cerebrales.
  • 28. Tratamiento En los pacientes intolerantes a la sulfadiazina se sustituye por clindamicina a dosis de 900-1200 mg administrados por vía intravenosa cada 6 horas ó 300-450 mg por vía oral cada 6 horas, y manteniendo también el régimen durante al menos 6 semanas
  • 29. Clasificación y nomenclatura de los virus Citomegalovirus Herpes simple Varicela zoster Epstein Barr Respiratorio Sincitial Enterovirus VIH Influenza - Gripe
  • 31. ¿Qué es la Rubéola? La rubéola es una infección viral contagiosa que generalmente produce síntomas leves, como dolor en las articulaciones y erupción .
  • 32. Rubéola Causada por el virus de la familia Togaviridae del género Rubivirus Es esférico de unos 60 nm de diámetro. Sus proyecciones externas (glicoproteínas transmembrana E1 y E2 de 5-8 nm), y está constituida por una doble capa lipídica que rodea a la nucleocápside (proteína C no glicosilada) de 30nm, que protege a un RNA monocatenario de polaridad positiva y que probablemente, también codifique proteínas no estructurales (NS) relacionadas con la transcripción viral.
  • 33. ¿Cómo se contagia la Rubéola? La rubéola se contagia principalmente al respirar micro gotas del ambiente que contienen el virus y que han sido expulsadas por una persona infectada a través de la tos. El contacto estrecho con una persona infectada también puede contagiar la infección.
  • 34. Una persona puede contagiar desde la primera semana antes de la aparición de la erupción hasta una semana después de su desaparición. Un bebé infectado antes del nacimiento puede contagiar durante muchos meses después de nacer.
  • 35. La rubéola es mucho menos contagiosa que el sarampión y muchos niños nunca llegan a contagiarse. Las epidemias ocurren en intervalos irregulares durante la primavera. Las mayores epidemias ocurren cada 6 a 9 años. El padecer la enfermedad inmuniza a la persona de por vida.
  • 36. ¿Qué síntomas produce? Los síntomas comienzan entre los 14 y los 21 días después de la infección. En los niños, empieza con un período de uno a cinco días de ligero malestar, con inflamación de nódulos del cuello y de la nuca En algunas ocasiones, dolor en las articulaciones.
  • 37. Faringitis congestiva al inicio de la enfermedad. En los adolescentes y adultos, estos síntomas precoces pueden ser muy leves o incluso no producirse en absoluto. Una erupción leve que dura aproximadamente tres días: empieza en la cara y el cuello, rápidamente se extiende hacia el tronco, los brazos y las piernas. A medida que aparece, la piel enrojece, particularmente en la cara. Aparecen manchas rosadas en el paladar, que después se funden hasta conformar una placa rojiza que se extiende hacia la parte posterior de la boca El diagnóstico se basa en estos síntomas típicos. Sin embargo, muchos casos de rubéola se diagnostican erróneamente o son leves y pasan inadvertidos.
  • 38. ¿Puede tener complicaciones? La mayoría de los niños afectados de rubéola se recuperan completamente. Los adolescentes y adultos sufren un dolor transitorio en los testículos. Un tercio de las mujeres padecen artritis y dolor por rubéola. En casos raros, se produce otitis media. La encefalitis es una complicación rara y a veces mortal.
  • 39. El peligro de la Rubéola durante el embarazo Las primeras 16 semanas de embarazo puede causar aborto, parto de un óbito o nacer un bebé con defectos congénitos. 10 al 15 por ciento de las mujeres adultas y jóvenes no han padecido rubéola, por lo que pueden correr el riesgo de tener hijos con graves defectos congénitos si se infectan al comienzo del embarazo. Para saber si la mujer ha tenido rubéola y, por lo tanto, si se encuentra protegida frente al contagio, pueden medirse los valores en sangre de los anticuerpos contra el virus.
  • 40. Grupo de riesgo La rubéola puede ser más seria en los adultos que en los niños. Algunos adultos pueden tener un riesgo más elevado que otros. Entre ellos, se incluyen:
  • 41. Estudiantes Inmigrantes Personas que viajan a diferentes países Refugiados Profesionales de la salud Niñeras y maestras de jardín d de niños Personal militar
  • 42. Prevención y tratamiento Existen vacunas eficaces, seguras y bien toleradas que protegen contra la rubéola. Su médico es quién mejor le puede orientar sobre la conveniencia y uso apropiado de estas vacunas. Los síntomas de la rubéola casi nunca son tan graves como para requerir tratamiento. Una infección bacteriana secundaria en el oído medio puede ser tratada con antibióticos, pero ningún tratamiento puede curar la encefalitis.
  • 43. Rubéola La replicación es intracitoplasmática y madura mediante la liberación de viriones a través de vesículas, por gemación de una zona de la membrana citoplasmática. Solamente se ha descrito un serotipo, aunque recientemente se han caracterizado dos genotipos. El virus es inactivado por solventes lipídicos, tripsina, formalina, luz ultravioleta, pH y calor (56º C, 30 minutos). Resiste la congelación y los ultrasonidos.
  • 44. Rubéola La infección adquirida de forma natural induce la producción de IgG e IgM; la IgM desaparece a las pocas semanas, mientras que la IgG proporciona una inmunidad duradera.
  • 45. Reinfección de la Rubéola La reinfección, que suele ser asintomática, puede detectarse serológicamente mediante la demostración de un importante aumento en el título de anticuerpos, principalmente IgG, aunque puede detectarse IgM en algunos casos, pero de forma pasajera y a títulos bajos. La vacunación induce la producción de anticuerpos en menor cantidad que la infección natural.
  • 46. Epidemiología de la Rubéola La rubéola es una enfermedad extendida en todo el mundo. La epidemiología varía según los países y el clima, la densidad de población y las oportunidades para la reintroducción del virus. El único reservorio del virus es el hombre. La mayor incidencia de la enfermedad ocurre a finales de invierno y en primavera y en niños de 3 a 10 años, La introducción de la vacuna ha motivado, en determinadas circunstancias, el incremento de casos en personas adultas, y su generalización ha modificado la epidemiología de la enfermedad, que se ha reducido a brotes esporádicos aislados. A pesar de que la vacuna confiere una protección del 95%, no se ha conseguido eliminar todos los casos. En la actualidad el grado de susceptibilidad a la infección se estima en un 2 ó 3% en las personas adultas.
  • 47. Contagio de la Rubéola El contagio se produce por gotitas de saliva. La enfermedad es contagiosa 2-3 días antes del exantema, es máxima durante el exantema y disminuye paulatinamente. Los lactantes con rubéola congénita eliminan virus en las secreciones corporales durante muchos meses. Las personas que han recibido vacuna no transmiten la enfermedad pero se puede aislar el virus en su faringe.
  • 48. Cuadro Clínico de Rubéola La rubéola postnatal es en general una infección inocua, La rubéola congénita conlleva graves secuelas. El momento de la infección es el determinante más importante de la gravedad de la rubéola.
  • 49. Rubéola pos natal Período de incubación de 12 a 23 días En la mayoría de los casos se desarrolla de forma asintomática. El período prodrómico puede durar de 1 a 7 días, con síntomas tan leves que pueden pasar desapercibidos.
  • 50. Rubéola pos natal La fiebre es discreta, con malestar general y cefaleas. El catarro de vías superiores es constante con estornudos y conjuntivitis leve. El enantema no es frecuente, pero en el paladar blando puede haber pequeñas manchas rojas de aspecto petequial (manchas de Forcheimer), que pueden confluir en una más grande o extenderse a nasofaringe, pero no son patognomónicas. Lo más típico de este período es la adenitis retroauricular, cervical posterior y suboccipital.
  • 51. Período de exantema de Rubéola El período exantemático a veces aparece de forma súbita, sobretodo en los niños y suele durar 3 días. El exantema maculopapular es similar al del sarampión pero más atenuado, más pálido y menos confluente. La hipertrofia ganglionar (Síndrome de Theodor) es mayor en regiones suboccipital y cervical. Las adenopatías son de tamaño variable, duras y ligeramente dolorosas a la presión.
  • 52. Período de descamación El período de descamación es poco importante o inexistente, con una descamación furfurácea que no deja manchas.
  • 53. Las complicaciones No son frecuentes. La artralgia en dedos de las manos, muñecas y rodillas aparece en 1/3 de las mujeres y parece estar relacionada con la presencia de inmuno complejos circulantes, siendo menos frecuentes en los niños y en los hombres. Las complicaciones hemorrágicas son muy raras y se producen por trombopenia y daño vascular, con mas frecuencia en niños que en adultos. La encefalitis aparece muy raramente (1/5000 casos) presentando una mortalidad elevada (20-50%), siendo más frecuente su aparición en adultos.
  • 54. Las reinfecciones Las reinfecciones por el virus son generalmente asintomáticas y solo son detectables por un incremento en el título de anticuerpos.
  • 55. Rubéola congénita Es una enfermedad neonatal por infección crónica del embrión y persistencia del virus en diversos tejidos del feto, hasta varios meses después del nacimiento. Lo más probable es que la rubéola materna provoque en la fase de viremia una infección de las vellosidades coriales o de la placenta y produzca una viremia fetal generalizada. Los efectos del virus sobre el feto dependen del momento de la infección; cuanto más joven es el feto, más severa es la enfermedad. Se estima que el riesgo fetal durante los dos primeros meses es del 40 al 60%. Se pueden producir múltiples defectos congénitos y/o aborto espontáneo. Durante el tercer mes de gestación hay un 30-35% de posibilidades de desarrollar un defecto único como sordera o cardiopatía. Durante el cuarto mes hay un 10% de riesgo de producir un solo defecto. A partir de la semana 20 sólo muy rara vez se produce daño fetal (sólo sordera).
  • 56. Malformaciones congénitas Entre las malformaciones congénitas por acción teratógena del virus tenemos: Cardíacas (persistencia del ductus arterioso, comunicación interventricular, estenosis pulmonar), Lesiones oculares (opacificaciones de la córnea, cataratas), Microcefalia con retraso mental, sordera, retraso del crecimiento, meningocele, criptorquidia, hipospadias, etc.
  • 57. Manifestaciones viscerales Retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia, meningoencefalitis, miocarditis necrosante, neumonía intersticial, diabetes mellitus, panencefalitis esclerosante subaguda, etc. En ocasiones, algunos niños infectados por el virus de la rubéola durante la gestación son considerados normales al nacimiento, presentando síntomas de retraso intelectual y motor al alcanzar la edad escolar
  • 58. La infección congénita se produce durante la primoinfección de la madre, aunque excepcionalmente se ha descrito algún caso de infección congénita en casos de reinfección
  • 59. Rubéola y embarazo Existen tres situaciones claramente diferenciadas que exigen planteamientos diagnósticos distintos:
  • 60. Determinación de la inmunidad frente a rubéola en la gestante, sin sospecha clínica ni epidemiológica de padecer la enfermedad Sospecha clínica de infección aguda durante el embarazo La demostración de seroconversión,
  • 61. La presencia de IgG y de IgM específica en una paciente, nos hace sospechar la presencia de primoinfección, sin embargo, debemos tener en cuenta varios aspectos:
  • 62. La IgM puede tener reacciones heterólogas entre rubéola y otros virus como EBV, CMV, Parvovirus B 19 y virus del sarampión La IgM puede aparecer durante las reinfecciones, pero a títulos bajos y durante poco tiempo En un pequeño porcentaje de personas, la IgM puede mantenerse positiva en suero hasta 6 meses.
  • 63. Diagnóstico de la infección congénita. Se puede producir antes o después del parto . Diagnóstico prenatal: la presencia de IgM específica en la sangre fetal indicaría que se ha producido una infección fetal Diagnóstico postnatal: El CDC publicó en 1985 los criterios necesarios para clasificar un caso como de rubéola congénita. Estos criterios resumidos son los siguientes:
  • 64. Detección al nacimiento de IgM específica en sangre, durante los primeros días de vida. Mantenimiento o refuerzo de los títulos de IgG frente al virus de la rubéola, más allá de los 8 meses de vida. Detección de RNA del virus en una muestra significativa del recién nacido mediante RT-PCR.
  • 66. (CMV) pertenece a la familia de los herpes virus. Está muy distribuido entre los humanos. Su infección puede ser desde asintomático en pacientes con la inmunidad intacta hasta graves complicaciones sistémicas en inmuno deprimidos. En la actualidad ha cobrado mucha importancia a raíz del aumento de pacientes inmuno deprimidos por causas patológicas (SIDA) o farmacológicas (receptores de trasplante) Citomegaolovirus (CMV)
  • 67. Patogenia El CMV pertenece a la familia de los herpes virus. Está muy distribuido entre los humanos. Su infección puede ser desde asintomática en pacientes con la inmunidad intacta hasta graves complicaciones sistémicas en inmuno deprimidos.
  • 68. Patogenia En la actualidad ha cobrado mucha importancia a raíz del aumento de pacientes inmunodeprimidos por causas patológicas (SIDA) o farmacológicas (receptores de trasplante)
  • 69. Descripción del Virus Mide 200 nm de diámetro, Tiene doble cadena de DNA dentro de una cápside icosaédrica. En los cultivos celulares causa un efecto citopático característico, con células gigantes en los fibroblastos de pulmón humano.
  • 70. Transmisión La transmisión del CMV puede ser: Fetal, perinatal a través de secreciones cervicales y por la leche materna. Posteriormente vía respiratoria, sexual (semen y secreciones cervicales), Trasfusiones de sangre, trasplante de órganos.
  • 71. Tiempo de Incubación De 3 a 6 semanas
  • 72. Sintomatología Infección perinatal , suele ocasionar daño en órganos y originar complicaciones severas. Postnatal: puede ocasionar cuadros tipo mononucleosis- like hasta, en pacientes inmuno deprimidos graves cuadros de hepatitis, neumonía intersticial, retinitis muy frecuente en SIDA.
  • 73. Diagnóstico de Laboratorio Aislamiento del virus en cultivo celular (fibroblastos de pulmón de embrión humano o MRC5) a partir de muestras clínicas, fundamentalmente: sangre, orina y muestras respiratorias (lavado bronco alveolar) o biopsia hepática. Siendo aplicable a las técnicas de aislamiento el empleo del shell-vial, tinción con anticerpos monoclonales anti pp72 del CMV para poder dar resultados en menos tiempo, 18-24 horas.
  • 74. Detección del antígeno pp65 del CMV en los polimorfo nucleares de sangre periférica, prueba de la antigenemia, siendo esta de gran valor para el clínico puesto que puede indicarle el progreso de la infección por CMV así como la utilidad del tratamiento, al poder darse resultados cuantitativos. Tiempo de emisión de resultados: 6 horas.
  • 75. Están disponibles reacciones serológicas que cuantifican anticuerpos IgM e IgG. Y cada vez más en uso las técnicas de Biología Molecular : PCR (reacción en cadena de la polimerasa) detectando el DNA viral.
  • 76. Tratamiento Se dispone de fármacos con actividad anti-CMV como: El ganciclovir, el foscarnet y el valaciclovir
  • 77. Vacunación Actualmente en desarrollo Antigenemia pp65-CMV Antigenemia pp65-CMV
  • 78. Shell-vial. pp72 CMV Cultivo celular
  • 79. TORCH: I. ETIOLOGÍA HTLV-I
  • 81. Herpes ¿Qué es herpes? ¿Cómo se infecta con herpes? ¿Cuáles son los factores de riesgo para herpes? ¿Cómo se puede proteger uno contra herpes? ¿Cuáles son algunos síntomas de herpes? ¿Qué causa un brote de herpes? ¿La infección por herpes puede producir otros problemas de salud? ¿Qué impacto tiene herpes en el embarazo? ¿Cómo se diagnostica herpes? ¿Hay un tratamiento o cura para herpes?
  • 82. Definición del virus herpes Es una infección común causada por el virus de herpes simplex (HSV), del cual hay dos subclases: HSV-1 y HSV-2. Los dos pueden causar ampollas y úlceras en la boca, la cara, los genitales o alrededor del ano. Una vez infectada con herpes, la persona queda infectada por toda la vida. Sin embargo, el virus está a menudo &quot;latente&quot; y no causa síntomas por largos períodos de tiempo.
  • 83. Frecuencia de Herpes El 20% de los adultos están afectos Cada año se registran 1 millón de casos actualmente el herpes genital es más frecuente que las enfermedades como la diabetes y el asma En cualquier parte del cuerpo puede aparecer.
  • 84. Mayor riesgo de infectar Cualquier persona que tenga relaciones sexuales: Vaginal, ora, anal El 90% de casos no son diagnosticados
  • 85. ¿Cómo se infecta con herpes? Por contacto de la piel de una persona infectada Por contacto con secreciones y secreciones Más frecuentemente con lesiones no identificadas Genital por RS Oral por beso o sexo oral y Anal por sexo anal.
  • 86. ¿Cuáles son los factores de riesgo para Herpes ? Tener relaciones sexuales inseguras Tener relaciones sexuales con más de un/a compañero/a Tener una relación sexual con alguien que tiene múltiples compañeros/as sexuales
  • 87. ¿Cómo se puede proteger contra el Herpes? Puede reducir el riesgo con: El uso de condones de látex o poliuretano durante las relaciones sexuales, pero todavía puede ocurrir si las lesiones herpéticas están en partes del cuerpo no cubiertas por el condón. Limitando el número de compañeros/as sexuales
  • 88. ¿Cuáles son algunos de los síntomas de Herpes? Muchas personas no tienen síntomas La infección inicial puede conllevar síntomas como la gripe: fiebre, fatiga, cefalea, mialgia, y nodos linfáticos) hinchados; Además de las ampollas y úlceras cerca de los genitales, muslos, nalgas, ano, labios, boca, garganta, lengua y encías. Lesiones en la vagina y el cuello uterino.
  • 89. Síntomas del Herpes En infección genital, dolor y picazón en el sitio de la úlcera, ardor miccional. Esas ampollas secan eventualmente, forman una costra, y se curan usualmente en 1-3 semanas algunas sufren brotes de ampollas, úlceras o llagas pequeñas en los genitales, que pueden presentarse en el pene, la vulva, el ano, las nalgas, y/o los muslos.
  • 90. Síntomas del Herpes A menudo el prurito, el hormigueo en los genitales son un aviso temprano que un brote está por venir. La frecuencia y severidad de los brotes son diferentes de persona en persona. Las llagas que se presentan durante los brotes duran generalmente 3-7 días y no son tan dolorosas como las de la infección inicial; síntomas sistémicos son raros. Sin embargo, es posible que algunas personas tengan úlceras genitales que recurren y causan dolor. Además, las personas con supresión del sistema inmunológico pueden tener úlceras severas y persistentes.
  • 91. ¿Qué causa un brote de Herpes? Los brotes de herpes pueden ser iniciados por varios factores, incluyendo: El estrés La luz del sol Enfermedad o fiebre Ciertos tipos de comidas o bebidas (incluyendo maní, alcohol, café,etc.)
  • 92. ¿La infección por herpes puede producir otros problemas de salud? Aunque herpes genitales usualmente causa síntomas leves, algunas personas pueden tener úlceras genitales recurrentes y dolorosas, que pueden ser muy severas en las personas con supresión del sistema inmunológico. Como las otras ITS, Herpes puede aumentar el riesgo de transmitir o adquirir la infección por VIH. .
  • 93. ¿Qué impacto tiene herpes en el embarazo? puede pasarse de madre a bebé. La posibilidad de pasarle herpes al bebé es más grande si la infección inicial ocurre cerca del tiempo del parto. El virus puede transmitirse al bebé en el útero o en el canal del parto. Una infección inicial durante el embarazo causa un riesgo aumentado de malparto, crecimiento fetal disminuido, y trabajo de parto prematuro. Aproximadamente 50% de los bebés nacidos por parto vaginal a madres con infección inicial se infectan por el virus de herpes. En otras mujeres con herpes, sólo 4% de bebés se infectan por el virus.
  • 94. Impacto del Herpes en el embarazo De los bebés infectados por herpes durante el parto, 30-60% se mueren durante el primer mes. Los sobrevivientes pueden sufrir complicaciones de largo plazo como el retraso mental y ataques convulsivos. Para prevenir la transmisión del virus a sus bebés, las mujeres embarazadas deben discutir cualquier historia de herpes con su proveedor de atención de salud, y tomar las medidas necesarias para prevenir la infección durante el embarazo
  • 95. Tratamiento para el Herpes No hay ninguna cura para herpes genitales. Una vez infectada con el herpes, la persona lleva el virus en el cuerpo por toda la vida. Hay drogas y cremas antivirales como Acyclovir disminuye la severidad de los síntomas, la duración de un brote, y la frecuencia de brotes recurrentes. Las personas infectadas pueden evitar algunas de las causas conocidas de brotes, para prevenir su repetición. Durante un brote se puede aliviar los síntomas por: Mantener el área limpia y seca; tomar analgésicos (aspirina, acetominofén, o ibuprofino), y Para herpes genitales, tomar baños de agua tibia
  • 97. ¿Qué es la Sífilis? La sífilis es una infección bacteriana, que generalmente se contrae a través de relaciones sexuales o a través de contacto cercano e íntimo con personas sifilíticas.
  • 98. ¿Cuá es el agente causal de la Sífilis? La Treponema pallidum es la bacteria causante del desarrollo de la sífilis. Más de 6.000 casos de sífilis son reportados en los Estados Unidos año tras año.
  • 99. El desarrollo de la sífilis se lleva a cabo en tres etapas: S. Primaria S. Secundaria S. Terciaria .
  • 100. La sífilis primaria Está caracterizada por una irritación abierta, conocida con el nombre de chancro sifilítico, el cual puede aparecer en la parte interna o externa de su cuerpo, típicamente en la zona de sus genitales
  • 101. Si no recibiera un adecuado tratamiento, la enfermedad podría progresar hasta llegar a la sífilis secundaria y terminar en la sífilis terciaria. Podría experimentar algunos de los síntomas propios de la sífilis: fiebre, dolor de garganta, prurito, pérdida de cabello o alopecia, e inflamación glandular. En esta etapa final; la sífilis podría causar demencia, ceguera o dañar seriamente el sistema nervioso
  • 102. El 18 de octubre del 2008 se ha celebrado el &quot;Día Latinoamericano de Lucha contra la Sífilis Congénita OPS alerta: la persistencia que ha tenido esta enfermedad en América Latina y el Caribe ha contribuido a agravar los índices y las tasas de mortalidad infantil, la salud materna y la transmisión del VIH.
  • 103. Expertos de la OPS y el Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) destacaron que anualmente en el continente, más de 100.000 pequeños mueren a causa de la sífilis congénita, y 100.000 más nacen infectados .
  • 104. Sífilis y embarazo La sífilis es una enfermedad extremadamente peligrosa para un bebé que aún no haya nacido. Puede ser transmitida a su bebé a través del canal de parto (canal vaginal) y, posiblemente si tuviera qe someterse a una cesárea ; aunque una cesárea podría reducir el riesgo de transmisión de esta enfermedad. También podría ser transferida a su bebé durante el transcurso de su embarazo (S.congénita)
  • 105. Más de 500.000 casos de sífilis congénita ocurren cada año en todo el mundo. Unos 500.000 fetos infectados con sífilis son abortados o nacen muertos cada año. El bebé podría contraer la enfermedad a través de la placenta. Es importante todos los exámenes médicos necesarios para detectar la presencia o no de sífilis durante las primeras etapas de su embarazo
  • 106. Síntomas de la Sífilis congénita Síntomas de extrema gravedad, podrían no hacerse notar inmediatamente. Los bebés que nacen padeciendo sífilis congénita podrían no llegar a presentar ninguna clase de síntomas hasta cumplir los ochos meses de vida. Los bebés sífilis congénita experimentan erupciones cutáneas , o pequeñas áreas irritadas y adoloridas en su cuerpo. El bebé con sífilis congénita piel amarillenta (ictericia), epistaxis con frecuencia, sus brazos y sus piernas con puntos y manchas pegajosas en su boquita. un llanto muy débil o parecido al relincho de un caballo, anemia o contraer neumonía durante los primeros años de su vida.
  • 107.  
  • 108. Prevención de la de la Sífilis Congénita ¿Siglos, Milenios? Epidemia de Sífilis 1905 Descubrimiento de T. pallidum 1906 Introducción prueba de Wassermann Tratamiento con arsenicales (Ehrlich) 1940 Disponibilidad de la penicilina 1950 Pruebas rápidas
  • 109. Estimados de nuevos casos de infecciones de sífilis entre adultos, 1999 Norte América 100.000 Europa Occidental 140.000 Europa Oriental y Asia Central 100.000 África del Norte & Medio Oriente 370.000 Latinoamérica & el Caribe: 3 millones Asia Oriental & Pacífico 240.000 Sureste Asiático 4 millones África meridional 4 millones Australia & Nueva Zelandia 10.000 Total Mundial: 12 Total Mundial: 12 millones
  • 110. Sífilis en la familia Sífilis congénita Sífilis en la mujer Sífilis infantil Sífilis en la comunidad Sífilis materna
  • 111. SÍFILIS Y EMBARAZO Factores de Riesgo : Drogadicción materna Embarazo no controlado Embarazo en adolescente Pareja inestables Sífilis en embarazo anterior Antecedentes de otras ITS
  • 112. Sífilis y embarazo El diagnostico de sífilis constituye una urgencia médica debido a que nos enfrentamos a una enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de contagio fetal dependiendo de la etapa evolutiva de la infección
  • 113. Riesgo de contagio fetal: 50 – 90 % en lúes primaria y secundaria. 40 –80 % lúes latente precoz < 30 % lúes latente tardía .. SÍFILIS Y EMBARAZO
  • 114.  
  • 115. SÍFILIS Y EMBARAZO “ El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la sífilis en la embarazada impide el desarrollo de sífilis congénita del feto.”
  • 116. SÍFILIS Y EMBARAZO “ De no ser así los resultados esperados son vergonzosos.“
  • 117. EMBARAZO Y SÍFILIS Resultados : 25 % aborto. 25 % mortinato Lúes congénita en sus diferentes etapas dependiendo de la E.G. Al momento del contagio. 60 % de RN con Lúes Congénita son asintomáticos. 97 -100 % sanos con tratamiento.
  • 118. MADRE Recién nacido SNC Sífilis en embarazo Sífilis congénita Neurosífilis
  • 119. Sífilis y embarazo S. Primaria Asintomático. Bacteriemia elevada. Chancro se ubica en cuello del útero, es de mayor tamaño y dura 2-6 sem. Adenopatía regional. Hallazgo de laboratorio, con VDRL a títulos bajos.
  • 120. Sífilis y embarazo S. Primaria : Laboratorio : VDRL y RPR a títulos bajos FTA ABS y MHA – TP M. campo oscuro Dg. Diferencial : Herpes genital, Ulcera traumática Chancroide , L. Venéreo Liquen plano, TBC etc.
  • 121. Sífilis y embarazo S. Secundaria Diseminación hematógena , gran bacteriemia Clínica : Síntomas generales. Visceromégalia, adenopatías. Leucocitosis y V.H.S elevada. Erupciones cutáneas ( 80- 90 %). Membranas mucosas ( 20-70 %)
  • 122. Sífilis y embarazo S. Secundaria Laboratorio VDRL a títulos elevados. M. C. Oscuro mucosa. Test Treponémicos. Dg. diferencial : Erupción drogas y virus, P. Rosada , Psoriasis , C. Acuminados, herpes simplex etc.
  • 123. SÍFILIS Y EMBARAZO S. Latente Precoz : < 1 año de de evolución, riesgo fetal. Tardía : > 1 año de evolución, escaso riesgo fetal.
  • 124. Sífilis y embarazo S. Latente Laboratorio : VDRL y RPR a títulos bajos FTA -ABS y MHA–TP
  • 125. Sífilis y embarazo Métodos de Control 1.-Medidas preventivas : Control prenatal énfasis en fomento y educación en salud sexual. Consejería permanente para prevenir ITS dentro del control prenatal. Educación y pesquisa preconcepcional (P Riesgo )
  • 126. Sífilis y embarazo Métodos de Control 2.-Dg. precoz y tratamiento oportuno Control serológico en primer control prenatal, 28 y 34 semanas. VDRL a la pareja en primer control maternal A. Riesgo. Confirmación de la serología materna con examen de pareja y/o Test Treponémicos.
  • 127. Tratamiento de la Sífilis en el embarazo Antes del cuarto mes del embarazo: Una penicilina. Si fuera alérgica a la penicilina, otros antibióticos. Después del cuarto mes de embarazo, el el tratamiento no surte efecto. Entre el 40% y el 70% de bebés padecerán sífilis congénita. Luego del parto, si el análisis arroja resultado positivo, inyecciones de penicilina. realizar repetidos análisis para detectar la presencia de sífilis materno o fetal, Verificar si el tratamiento al que se han sometido ha dado resultado y ha logrado erradicar dicha enfermedad.
  • 128. Sífilis y embarazo SEROLOGÍA FALSA POSITIVA AGUDA (< 6 m) Hepatitis, mononucleosis, varicela, parotiditis , inmunización. EMBARAZO. CR CRÓNICA (> 6 m) LES, gamaglobulinopatías, drogadicción, IRC, E. Tiroidea, hepatopatías SEROLOGÍA FALSA NEGATIVA . Prozona 1 a 2% de Sífilis secundaria.
  • 130. HEPATITIS Y ENBARAZO Es la causa más común de ictericia durante la gestación. Nueve de cada diez mujeres gestantes con hepatitis se recuperan adecuadamente si su estado nutricional es satisfactorio. No hay datos confirmatorios que apoyen el concepto que la hepatitis viral aumenta la frecuencia de malformaciones congénitas, sin embargo el parto puede desencadenarse prematuramente
  • 131. Hepatitis y embarazo Se han descrito hepatitis viral tipo: A, B, C, Delta, E y No A – E El cuadro clínico inicial es similar en todas: náuseas, vómitos, hiporexia, fatiga y fiebre moderada; que pueden durar pocos días o semanas para luego aparecer ictericia, coluria y acolia. Algunos casos son anictéricos e incluso con sintomatología leve y que no tienen la característica elevación de las aminotransferasas o Transaminasas.
  • 132. Hepatitis y embarazo Algunos casos son anictéricos e incluso con sintomatología leve y que no tienen la característica elevación de las aminotransferasas.
  • 133. Hepatitis y embarazo La valoración seriada de aminotransferasas muestra casi siempre mejoría progresiva y Más del 90% se recuperan sin complicaciones en los tres primeros meses.
  • 134. HEPATITIS A Y EMBARAZO
  • 135. Hepatitis A y embarazo Es causada por un virus ARN de transmisión fecal – oral Es muy común, el 80% de las personas mayores de 50 años tienen datos serológicos de infección previa Período de incubación de 15 – 49 días
  • 136. Hepatitis A y embarazo El diagnóstico es clínico y se confirma con anticuerpos IgM séricos. Se han reportado partos prematuros, El pronóstico materno – fetal es muy bueno, No hay estado de portador ni hepatitis crónica.
  • 137. HEPATITIS B Y EMBARAZO
  • 138. Hepatitis B y Embarazo Causada por un hepadnavirus (virus ADN) de transmisión básicamente por suero infectado (transfusiones) La mayoría se eliminan dentro de 1 a 2 meses, puede convertirse en crónica si es > de 6 meses
  • 139. Hepatitis B y Embarazo Hepatitis B Crónica puede convertirse en: Inflamación crónica del hígado Cirrosis hepática (Lesiones del hígado) Cáncer hepático Insuficiencia hepática Muerte
  • 140. Hepatitis B y Embarazo Características: Antígeno s: partícula vírica incompleta: No infectiva Antígeno e: Partícula vírica circulante, infectiva, indicador de réplica vírica Antígeno c: No detectable, al estar recubierto por una envoltura del antígeno s.
  • 141. Se estima que en el mundo hay más de 300 millones de personas infectadas con HVB Máxima prevalencia en el sudeste de Asia y en Adrica: el 90% de la población infantil está infectada y 20% portadores cronicos. Anualmente se diagnostica 1 millón de casos de HVB en Europa Aparecen 90 mil nuevos portadores crónicos
  • 142. La incidencia de VHB esa igual en la mujer embarazada que en la no gestante La prevalencia en el embarazo es de 0.9 a 1.5%, siendo en Asia hasta 15%. La incidencia real podría ser hasta de 6 veces mayor.
  • 143. Hepatitis B y Embarazo Transmisión: Horizontal: Parenteral o sexual Vertical: Madre - hijo
  • 144. Hepatitis B y Embarazo Transmisión Vertical: La transmisión Madre-Niño puede producirse de dos formas: Hepatitis aguda en el curso de la gestación Bajo riesgo en el primer trimestre (3%) Alto riesgo en el tercer trimestre (78%) 100% en el momento del parto en ausencia de inmunización activa-pasiva
  • 145. Hepatitis B y Embarazo Gestante portadora crónica HBsAg: Depende del estado antigénico Las pacientes HbeAg (+) tienen alto riesgo de transmisión 80-90% en ausencia de inmunización Las pacientes HbeAG negativo, tienen un riesgo bajo de transmisión (2-15%).
  • 146. Transmisión vertical: Contacto madre – niño Secreciones vaginales maternas durante el parto. Intraútero: Poco frecuente y limitada a la segunda mitad de la gestación Podría estar medida por la presencia de un transfer celular en la placenta.
  • 147. Hepatitis B y Embarazo Clínica y Evolución: Clínicamente indistinguible de otras hepatopatías víricas La frecuencia y gravedad de las complicaciones de la Hepatitis en la gestante bien nutrida son similares a la población no gestante El riesgo es elevado en gestantes desnutridas.
  • 148. Clínica y evolución de la HB en gestantes Entre el 10 a 15% de los infectados permanecen asintomáticos Para el resto es igual a HA, habitualmente es más severa y prolongada Período de incubación: De 40 y 160 días Fase prodrómica: Similar a un cuadro gripal: dolor en hemiabdomen superior, seguido de fase ictérica asociado a náuseas y fatiga que dura entre 1 – 3 semanas sin fiebre.
  • 149. La ictericia, coluria y hepatomegalia suelen estar presentes La Hepatitis fulminante aparece en menos del 1% de los casos sintomáticos. Las gestantes con Hepatitis e Aguda tienen un riesgo de fallo hepático fulminante del 15% La enfermedad avanza a la resolución en 6 meses En 10 – 15% se produce un estado de portador crónico, persistencia de HBsAg positiva por más de 6 meses.
  • 150. Es asintomática y las enzimas hepáticas están elevadas es hepatitis crónica persistente Sintomática por 6 meses o más es hepatitis crónica activa. Estas últimas son de mayor riesgo de desarrollar cirrosis o hepatocarcinoma en el futuro. Parece que el embarazo no altera el curso de la enfermedad, tampoco existe el riesgo de malformaciones congénitas, distress o prematuridad en los casos en los recién nacidos de madres HbsAg positivos.
  • 151. Diagnóstico de Hepatitis y embarazo Se basa en test serológico para la detección de los antígenos y anticuerpos específicos, que a su vez informa de la fase evolutiva de la enfermedad El prrimer antígeno detectable después de la infección es HBsAg Cuando llega al pico máximo, comienza detectarse el antígeno “e”
  • 152. La presencia de HBeAg indica alta infectividad, su desaparición y la aparición de antiHBe señala baja infectividad. El primer anticuerpo que se detecta es anti-core IgM Según la evolución de la enfermedad hacia la convalecencia o cronicidad aparecerán los IgGAnti-core que pueden permanecer positivos tras desaparición del HBsAg por años
  • 153. MANEJO DE LA GESTANTE CON HEPATITIS B Control de la gestación: Mantener el buen estado de nutrición (proteínas 1 g/Kg de peso) Buena hidratación y tratamiento del cuadro vagal Evitar drogas hepato tóxicas Limitar la actividad física.
  • 154. Control de la gestante con Hepatitis B Criterios de hospitalización: Anemia severa Diabetes Náuseas y vómitos intensos Alteración del tiempo de protrombina Rápido descenso de la albuminemia Bilirrubina mayor de 15 mg/dl Seguimiento analítico de la evolución de la enfermedad. Riesgo de transmisión por amniocentesis es bajo.
  • 155. Hepatitis B y Embarazo Parto y lactancia: Cesárea no evita el riesgo de transmisión vertical No está contraindicada la lactancia materna, no tiene relevancia en la transmisión vírica.
  • 156. Hepatitis B y Embarazo Prevención: Recomendaciones “Centers for disease control and prevention” (CDC)
  • 157. Hepatitis B y Embarazo Las bilirrubinas y aminotransferasas suelen estar más altas, sin embargo muchas pacientes son anictéricas. El diagnostico de la enfermedad se hace por las características clínicas y se confirma por las alteraciones inmunológicas (Bilirrubinas y transaminasas).
  • 158. Hepatitis B y Embarazo La sintomatología es similar a la hepatitis A, El pródromo es más prolongado e insidioso, A menudo hay artralgias, artritis franca y erupción cutánea, Se menciona glomérulo nefritis en adultos y niños con esta enfermedad. En poblaciones con extrema desnutrición su asociación con embarazo trae gran riesgo de hepatitis fulminante
  • 159. Factores de riesgo de HBV Tener RS con los infectados con HBV Inyectarse drogas ilícitas compartiendo las agujas Tener más de una pareja sexual Hombres RS con otros Vivir con alguien con HBV
  • 160. Factores de riesgo Tener un trabajo que implique el contacto con los fluidos del cuerpo, tales como: Paramédicos o empleados del área de emergencia Personal de las funerarias Personal médico Odontólogos Asistentes de odontología Bomberos Policiías
  • 161. Factores de riesgo Tener ITS al mismo tiempo contacto con HBV Viajar a zonas donde HBV es endémica, como China, Sudestes de Asia y Africa sub-Sahara Transfusión sanguínea antes de 1992 Transfusiones múltiples Trabajar o ser paciente de un área de retiro Paciewnte de hemodiálisis Golpearse con ruptura de la piel por alguien que tenga virus.
  • 162. Síntomas de la HBV Apreciados en 25 a 180 días después de la exposición al virus y son: Icteria de piel y mucosas Fatiga de larga duración Dolor abdominal en el HD Hiporexia Síndrome vagal (Náuseas y vómito) Artralgia Fiebre de bajo grado Coluria Prurito sistémico Flictenas múltiples.
  • 163. Diagnóstico de la HBV Examen clínico Exámenes de Laboratorio que a su vez sirven para monitoreo: Transaminasas. Fosfatasa alcalina Biopsia hepática
  • 164. Tratamiento de Hepatitis B y Embarazo Los s´´intomas con Medicamentos Casos no complicados: esperar recuperarse completamente. HB crónica algunas con medicamentos en reducción de la actividad viral Prevenir insuficiencia hepática.
  • 165. Tratamiento de la HB y el embarazo Los medicamentos incluyen: Inyecciones de interferón alfa 2b (Intron A) Medicamentos Orales de lamivudune (Epivir-HBV)
  • 166. Tratamiento de HB y embarazo Hepatitis B Crónica Evitar cualquier lesión posterior con daño hepático, Estos son: Alcohol Suplementos dietéticos Algunos medicamentos
  • 167. Tratamiento de la HB y embarazo Debe prevenirse el esparcimiento de la infección por medio de: Comunicar al médico, dentista y pareja sexual que son portadores de la HB No donar sangre, órganos o tejidos Discutir el estado de la enfermedad durante o antes del embarazo para asegurarse de que el bebé reciba tratamiento.
  • 168. Prevención de la HB y embarazo Através de la vacunación: tres inyecciones en 6 meses Prevenir la transmisión de la HB: Uso de condones Abstención de RS Limitar parejas sexuales No drogas parenterales No compartir agujas No compartir artículos personales con sangre como: Rasuradoras, cepillos dentales, utensilios de manicures, aretes.
  • 170. ¿Qué es el SIDA? El SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), es una enfermedad infecciosa producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH o HIV de las siglas en inglés).
  • 171. . El HIV ataca el sistema inmunológico gradualmente, afectando la defensa de nuestro organismo contra infecciones y algunos tipos de cáncer . Se determina que una persona adquirió la enfermedad del SIDA cuando el número de células CD4+ en su sangre por metro cúbico es menor a 200, tomando como normal en una persona adulta 1000 ó más.
  • 172. ¿Cómo se transmite el HIV? Se transmite por sangre, semen o secreciones vaginales de las personas infectadas. Las transmisiones más frecuentes ocurren a través de RS sin protección, ya sea vaginal, anal u oral, compartiendo agujas hipodérmicas y hojas de afeitar. A través de transfusiones de sangre infectada Estar infectado por el virus HIV no es lo mismo que tener SIDA. Pueden transcurrir muchos años luego de la infección con el virus HIV antes de que aparezcan síntomas de la enfermedad. Pero el que está infectado, puede transmitir el virus a otras personas y el bebé en gestación es una de ellas.
  • 173. ¿Qué probabilidades existen en transmitir el HIV al bebé? La transmisión al bebé se produce en el 25% si la mujer embarazada no recibe ningún tratamiento. Si recibe un tratamiento adecuado, se controle estrictamente su carga viral, se tome adecuadamente la medicación, no se realicen ciertos procedimientos médicos durante el embarazo y efectuar una operación cesárea en el caso de cargas virales altas, el porcentaje puede disminuir a un 2% de los casos. El contagio de madre a hijo puede ser a través de la placenta durante el embarazo, o en el canal del parto al momento del nacimiento. La infección también puede producirse a través de la leche materna
  • 174. ¿Cómo se diagnostica? Con un análisis sencillo en sangre Un resultado positivo significa infección con el virus HIV. En caso positivo un control prenatal regular desde el inicio de la gestación. Se recomienda realizar la prueba antes de buscar el embarazo, Si hay sospecha de riesgo, realizar nuevamente el test antes de las 36 semanas , puede no haberse detectado con la prueba anterior si la infección era reciente. El HIV puede tener un período de 6 meses donde no se detecta (período de ventana). En el caso de que no haya hecho la prueba y no hubo tratamiento, se recomienda realizarle la prueba al recién nacido , se reduce el riesgo de transmisión si se inicia el tratamiento adecuado antes de las 12 horas del parto.
  • 175. ¿Qué complicaciones puede traer al embarazo? Varían de acuerdo a cuán comprometido esté el sistema inmunológico durante la gestación. Las más frecuentes son parto prematuro , restricción en el crecimiento intrauterino y óbito fetal.
  • 176. ¿Cuáles son los síntomas? No presenta síntomas, en algunos casos durante las primeras semanas o a los meses pueden aparecer síntomas similares a los de una gripe como fiebre, dolor de garganta, dolor de cabeza, cansancio y nódulos inflamados, por lo que se hace casi imposible de detectarla de esta forma ya que la gripe es una enfermedad muy común. Los síntomas más fuertes pueden llevar algunos años en aparecer y están asociados a pérdida de peso, fiebre, sudoración e infecciones bucales o vaginales de aparición frecuente y pérdida de la memoria de corto plazo.
  • 177. ¿Cuál es el tratamiento? El tratamiento estará en manos del Gineco Obstetra y de la paciente. RS con protección No consumo de drogas ni fumar Realizar análisis de sangre durante todo el embarazo para controlar la carga viral y el conteo de células CD4+ Administración de antirretroviral Si el conteo de las células CD4+ a disminuído, se agregará al tratamiento antibióticos específicos para la prevención de neumonía Investigar toxoplasmosis , hepatitis , citomegalovirus , Rubeola y tuberculosis ,
  • 178. ¿Es posible amamantar al bebé? Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), no se recomienda que las madres con HIV positivo amamanten al bebé, salvo que no exista otra posibilidad o alternativa.
  • 179. ¿Cómo puede prevenirse? Teniendo una pareja estable que sea HIV negativa. Teniendo RS siempre con preservativo si se desconoce si la pareja es HIV negativa. Usar siempre preservativo en todas las relaciones con penetración, protegerá de otras infecciones de transmisión sexual como hepatitis B y C, sífilis y HPV . Evitando el uso de drogas por vía endovenosa. Evitando transfusiones de sangre de personas desconocidas. Controlando la esterilización de los materiales en cualquier procedimiento sea médica u odontológica.
  • 180.   ¿Cómo se puede proteger a los demás de la infección? Teniendo relaciones sexuales siempre con preservativo. Evitando compartir jeringas y agujas con otras personas si utiliza drogas por vía endovenosa. Evitando donar sangre. Si está embarazada, informar al Médico obstetra su condición para que inicie el tratamiento para proteger al bebé en el momento adecuado. Evitando amamantar al bebé.
  • 181. Aspectos gineco obstétricos Transfusión sanguínea Enfermedades que asocian al VIH Clamidia Chancroide Neiseria Gonorreae Anticoncepción y SIDA
  • 182. Consejería para para el futuro del niño Habitualmente tendrá SIDA antes que sus padres. Si nace no infectado, el niño tendrá riesgos muy altos de ser huérfanos a los 10 años de edad. Deberá evaluarse esta dramática opción y el cuidado futuro de él, sí es que ocurriera. Si la pareja es &quot;discordante&quot; (es decir uno de ellos positivos y el otro negativo), una relación sexual para fecundar será riesgosa para la pareja negativa. Aún la inseminación artificial homóloga de un paciente varón positivo puede ser peligrosa para su pareja negativa. Las técnicas de inactivación del virus en el semen no han demostrado ser tan útiles.
  • 183. Inseminación artificial Ha ocasionado problemas nuevos y ocasionales, no solamente éticos sino también en el área de la infectología. Se ha reconocido que en el semen de un paciente seropositivo una carga importante de virus y existe una publicación sobre varios casos de contagio del VIH a través de donantes de semen. Se reconoce que una gestante en fase asintomática y bien nutrida no tiene tasa de aborto, partos prematuros o niños de bajo peso o con malformaciones.
  • 184. Una gestante con infección avanzada y CD4 bajo puede adquirir una diversidad de infecciones que empobrecen el pronóstico fetal: Diarrea crónica con malnutrición TBC pulmonar o extrapulmonar. Vaginosis bacteriana y corioamnionitis, entre otros
  • 185. Se reconoce que una gestación normal produce una depresión progresiva de la inmunidad celular, con disminución de CD4, especialmente entre las semanas 30 y 34 de la gestación. Este hallazgo explica cómo algunas infecciones intracelulares son más severas durante la gestación (por ejemplo, fiebre tifoidea) o recurren con frecuencia asociada al tercer trimestre o en el postparto (por ejemplo, brucelosis y tuberculosis).
  • 186. Despistaje de infección por VIH en gestantes Los argumentos para apoyar esta recomendación actual son: No se discrimina a los seropositivos y se puede dar el apoyo psicoafectivo pertinente Se puede reducir la transmisión del VIH con el uso de AZT y, por tanto, tener menos niños con SIDA. Es probable que el uso racional de vitamina A contribuya a esta traducción. Una cesárea electiva y hacer una lactancia exclusiva artificial, Se podría dar consejería a la pareja para anticoncepción futura, evitar próximas gestaciones que tendrán el riesgo de infectarse. Se puede prevenir la transmisión a hombres no infectados
  • 187. Despistaje de infección por VIH en gestantes Los argumentos en contra serían: Discriminación de gestantes por el personal médico o paramédico, cuando no están entrenados en forma apropiada. Asimismo, el despistaje habitualmente tiene aristas éticas. Elevado costo para aún una tasa de infección baja en mujeres gestantes peruanas. Elevado costo del AZT.
  • 188. Características de la atención de la mujer embarazada infectada con el VIH1 La transmisión del VIH al niño se realiza por medio de tres mecanismos diferentes: Intraparto entre el 40 y el 80% de los casos y está causada por el estrecho contacto fetal con la sangre y el líquido amniótico. In útero; desde la octava semana de gestación. Pueden infectarse de un 10 a un 25%. A través de la leche materna en un 14-30%. Hoy día no se recomienda la lactancia materna para los bebés de madres infectadas por el VIH y se insiste en que debe asegurarse el suministro de fórmulas de leche a estos niños.
  • 189. Factores que incrementan el riesgo de transmisión vertical por VIH Factores Maternos: 1. Conteo bajo de CD4. 2. Alta carga viral. 3. SIDA avanzado. 4. Parto pretérmino. 5. Corioamnionitis. 6. Presencia de Antigeno p24.
  • 190. Factores que incrementan el riesgo de transmisión vertical por VIH Factores Intraparto: 1. Parto instrumentado. 2. Uso de monitor fetal (cuero cabelludo). 3. Medir Ph fetal (cuero cabelludo). 4. Ruptura artificial de membranas. 5. Eventos que incrementen el contacto del feto con sangre materna.
  • 191. Factores que incrementa la transmisión vertical de HIV El control prenatal de la embarazada incluye Clasificar el estadío de la enfermedad para establecer un pronóstico y un plan de manejo, Solicitar la prueba al compañero en casos descubiertos durante el embarazo. La cuantificación de la carga viral de VIH. La obtención del recuento de linfocitos CD4+ una vez por trimestre. Solicitar laboratorios para Toxoplasmosis, Citomegalovirus, PPD, AgSHB, Anticuerpo contra Hepatitis C, Pruebas de función renal y hepática. PCR de RNA. La terapia antirretroviral con zidovudina, efectiva y no-tóxica para el feto (por el ensayo Clínico 076, del Grupo de Ensayos Clínicos en SIDA, Aids Clinical Trial Group, en los Estados Unidos, en 1996). La administración alternativa de terapias antirretrovirales independientemente del estado de embarazo, combinadas usualmente después de la semana 14.
  • 192. Protocolo 076 de administración de Zidovudina durante el embarazo para prevenir la transmisión perinatal del VIH Antes del parto: ZDV 200mg/8 horas VO, iniciar lo antes posible pero no antes de la semana 14 de gestación y continuar hasta que comienza el trabajo del parto. Intra - parto: ZDV infusión de 2 mg/kg en 1 hora, seguido de 1 mg/kg/hora IV hasta el parto Al recién nacido: ZDV suspensión 2 mg./Kg./ 6 horas por 6 semanas iniciando entre 8 y 12 horas del parto.
  • 193. SIDA Y EMBARAZO I. Madres no tratadas con AZT La tasa de transmisión fue más alta en caso de infecciones cérvico vaginales durante el embarazo, Ruptura de membranas más de 4 horas antes del parto, Partos prematuros, y líquido amniótico teñido frente a líquido amniótico claro. Tasa de transmisión más elevada en caso de temperatura corporal de la madre durante el embarazo mayor de 38° C, El caso de antigenemia p24.
  • 194. SIDA Y EMBARAZO Las tasas de transmisión no mostraron diferencias significativas en función del tipo de técnica empleada en el parto : (17,5% de casos de transmisión en partos mediante cesárea electiva, 15,6% en partos mediante cesárea emergente, y 17,5% en los partos vaginales).
  • 195. SIDA Y EMBARAZO Madres tratadas con AZT En las 902 madres tratadas con AZT, La tasa de transmisión perinatal del VIH-1 fue del 6,4% (58 casos). En las madres no tratadas, la técnica empleada en el parto sí se demostró asociada al riesgo de transmisión: las tasas de transmisión fueron: 6,6% en parto vaginal, 11,4% con cesárea emergente, y sólo 1% (1 caso de 133) con cesárea electiva. Otros factores asociados a un mayor riesgo de transmisión fueron el color del fluido amniótico y la presencia de antigenemia p24.
  • 196. SIDA Y EMBARAZO Conclusiones: En presencia de profilaxis con zidovudina, sólo 1 de 133 niños nacidos en un parto por cesárea electiva se infectó con el VIH-1. En un modelo de análisis multivariante, el riesgo de transmisión fue 5 veces menor en caso de cesárea electiva que en caso de cesárea emergente o de parto vaginal. Esto contrasta con los resultados obtenidos en el grupo de mujeres no tratadas, en el que la tasa de transmisión no se vio influida por el tipo de parto. Sin embargo, datos de otros estudios sugieren un efecto protector de los partos asistidos con cesárea independientemente de que exista tratamiento profiláctico con AZT. Ello puede deberse a que dichos estudios no distingan entre cesáreas emergentes o electivas, o a diferencias poblacionales. Los autores advierten que estos resultados necesitan confirmación de estudios más grandes, ya que sólo 133 de las mujeres participantes recibieron zidovudina y se sometieron a cesárea electiva.
  • 197. Los resultados fueron 9.5% (2/18) 5.8%(4/68) 15.7% (11/70) 31.8% (7/22) >= 60 min. 0.0% (0/18) 6.5% (3/46) 13.5% 8.3% (5/37) (1/12) <59 min. Cesárea Vaginal Vaginal Cesárea AZT Sin AZT RM
  • 198. A las mujeres embarazadas se la respeta
  • 199. SIDA Y EMBARAZO Otras investigaciones opinan: No hay diferencias significativas en cuanto a la vía de terminación del embarazo, siempre y cuando se haga la profilaxis correspondiente
  • 202.  
  • 203.  
  • 205. RS y Embarazo no deseado
  • 206. Manejo de pacientes embarazadas y con HIV