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Infecciones del tracto
respiratorio
Maria Delgado Fiol – R1 MFYC
Tutora: Dra. M. Torrens
Tracto respiratorio
• Rinosinusitis aguda
• Otitis media aguda
• Faringitis aguda
• Mononucleosis infecciosa
• Bronquitis aguda
• Neumonía
• Exacerbación EPOC
• Gripe
Difícil diferenciar la causa viral de la bacteriana
Infecciones del tracto respiratorio
inferior
Bronquitis aguda
Neumonía
Exacerbación EPOC
Gripe
• TOS: síntoma principal ≠ infección tracto respiratorio superior
• La mayoría tienen causa viral
• Sobreprescripción antibiótica elevada con limitadas indicaciones
• Amoxicilina/ácido clavulánico + levofloxacino
• Prevención → lavado de manos con agua y jabón (grado de recomendación A)
• Ventilar estancias
• Cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar con un pañuelo y tirarlo
• Evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca tras taparse con la mano
• Profesionales → lavado de manos periódico
Generalidades
AMF 2018;14(11):622-629
• Infección árbol bronquial → edema y aumento producción de moco
• Incidencia: 44 casos/1000 personas y año
• Más frecuente en invierno
• Infección viral en > 90% de los casos
• < 5% infección bacteriana
• Mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae o Bordetella pertussis
Bronquitis aguda
AMF 2018;14(11):622-629
Episodios de repetición → PFR para descartar asma
• TOS con empeoramiento nocturno > 5 días → 4-6 semanas
• Esputo mucopurulento 50% de los casos
• +/- broncoespasmo
• ↓ FEV1 o disnea leve
• Sibilancias o roncus modificables por la tos
• Sin signos de consolidación
Bronquitis aguda - Diagnóstico
AMF 2018;14(11):622-629
AMF 2011;7(3):124-135
Sospecha de condensación en la exploración física
Inspección Discreta disminución de la expansión respiratoria del lado comprometido,
especialmente en condensación extensa y que afecta a lóbulo inferior
Si la condensación es pequeña, la inspección puede ser normal.
Palpación Aumento de las vibraciones vocales
Percusión Matidez de la zona afectada
Auscultación Auscultación asimétrica
Desaparición del murmullo vesicular
Primeros días crepitantes → respiración soplante (soplo tubárico)
Pueden auscultarse roces pleurales
Puede existir broncofonía (transmisión de la voz hablada)
• TOS con empeoramiento nocturno > 5 días → 4-6 semanas
• Esputo mucopurulento 50% de los casos
• +/- broncoespasmo
• ↓ FEV1 o disnea leve
• Sibilancias o roncus modificables por la tos
• Sin signos de consolidación
• Diagnóstico diferencial difícil → PCR capilar (no distinción etiológica)
• < 20 mg/L → Infección que se autolimita. Evitar antibióticos
• 20-50 mg/L → Infección autolimitada mayoritariamente. Prescripción diferida
• 50-100 mg/L → Combinación infecciones leves y graves. ATB si sospecha
• > 100 mg/L → Infección grave. Prescribir antibióticos
Bronquitis aguda - Diagnóstico
AMF 2018;14(11):622-629
• Ácido acetilsalicílico 500 mg/4-6 h o paracetamol 500 mg/4-6 h
• Dextrometorfano 30 mg/6 h si tos importante (grado de recomendación C)
• No es eficaz. Otros antitusígenos, expectorantes, mucolíticos,
antinflamatorios, antihistamínicos y descongestionantes
• Algunos tratamientos naturales (miel) beneficiosos (grado de recomendación C)
• ß-2-adrenérgicos marginalmente en broncoespasmo (grado de recomendación C)
• NO administrar ANTIBIÓTICOS (NNT = 22; NND = 5)
• Beneficio marginal en > 65 años, fumadores y expectoración purulenta
Bronquitis aguda - Tratamiento
AMF 2018;14(11):622-629
Esputo purulento → evolución natural del proceso
PRESCRIPCIÓN DIFERIDA (sintomatología no mejora a los 7 días)
INMEDIATA → afectación importante estado general, personas frágiles
y ancianos con comorbilidad significativa
• Amoxicilina 500 mg/8 horas, 5 días
• Exposición brote documentado tos ferina por B. pertussis
• Azitromicina 500 mg/día, 3 días
• Claritromicina 500 mg/12 horas, 5 días
• No altera el curso clínico del proceso
Bronquitis aguda - Antibiótico
AMF 2018;14(11):622-629
Erradicación y control transmisión
• Infección aguda parénquima pulmonar
• Pacientes NO hospitalizados o institucionalizados
• No ingreso en los 14 días previos al inicio de los síntomas
• Incidencia: 3 casos/1000 personas y año
• Edad y comorbilidad factores de riesgo importantes
• Antecedente de infección viral (Influenzavirus) en casi el 50%
• Mortalidad entre 5-10% de los casos
Neumonía adquirida en la comunidad
AMF 2018;14(11):622-629
Mortalidad en AP → < 1 %
• Situación basal del paciente, gravedad de la infección, circunstancias
demográficas y epidemiológicas
• Agente causal NO identificado → Streptococcus pneumoniae
• AP → etiología típica = etiología atípica
• Síntomas y signos NO ayudan a establecer el diagnóstico etiológico
• Neumonía típica: S. pneumoniae o Haemophilus influenzae
• Neumonía atípica: Mycoplasma, Chlamydophila o Legionella
Neumonía adquirida en la comunidad - Etiología
AMF 2018;14(11):622-629
Abordaje en Atención Primaria exactamente el mismo
• ↑ probabilidad de neumonía en ausencia de rinorrea
• Fiebre, disnea, exploración respiratoria alterada y taquicardia
• Saturación de oxígeno < 95%
• PCR capilar mejora la capacidad predictiva significativamente
• No se aconsejan. Investigaciones microbiológicas en AP
• Gram, cultivo esputo, hemocultivo, diagnóstico inmunoserológico, técnicas rápidas
• Pobre validez y gran complejidad.
• Baciloscopia ante sospecha TBC (criterios clínico-epidemiológicos)
Neumonía adquirida en la comunidad - Diagnóstico
AMF 2018;14(11):622-629
El diagnóstico de sospecha debe complementarse con ESTUDIO RADIOLÓGICO
• 75-80% de los casos manejo ambulatorio
• Distintas escalas pronósticas (PSI, CURB65 y CRB65)
• Predicen mortalidad de forma similar.
Neumonía adquirida en la comunidad - Manejo
AMF 2018;14(11):622-629
Paciente sin ningún criterio puede ser tratado ambulatoriamente
• Confusión
• Frecuencia respiratoria ≥ 30 por minuto
• Presión sistólica ≤ 90 o diastólica ≤ 60 mmHg
• Edad ≥ 65 años (manejo individualizado entre 65 y 75 años)
• 75-80% de los casos manejo ambulatorio
• Distintas escalas pronósticas (PSI, CURB65 y CRB65)
• Predicen mortalidad de forma similar.
• Modificaciones para mejor adaptación en AP
• Elevación punto de corte de edad a los 75 años (CRB75)
• Incorporación de la variable saturación de oxígeno (CORB75)
• Incorporación de las comorbilidades (DS CRB 65)
Neumonía adquirida en la comunidad - Manejo
AMF 2018;14(11):622-629
• Reposo en cama, adecuado aporte hídrico y abstención tabáquica
• Analgesia simple (paracetamol o AINE) (grado de recomendación C)
• No son efectivos. Antitisígenos, expectorantes, fisioterapia respiratoria
• Antibiótico inicial → EMPÍRICO (cubrir principalmente neumococo)
• Efectividad pautas cortas (3 a 5 días) = pautas ≥ 7 días
• No se aconsejan pautas duales (betalactámico + macrólido) en AP
Neumonía adquirida en la comunidad - Tratamiento
AMF 2018;14(11):622-629
• Amoxicilina 1 g/8 horas, 5 días (grado de recomendación A)
• Pacientes ancianos e institucionalizados → H. influezae
• Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8 horas, 5 días
• Alergia a ß-lactámicos
• Levofloxacino 500 mg/24 horas, 5 días
• Moxifloxacino 400 mg/24 horas, 5 días
Neumonía adquirida en la comunidad - Antibiótico
AMF 2018;14(11):622-629
• Reevaluación a los 2-3 días
• Evolución favorable: ausencia de fiebre y estabilidad síntomas y signos clínicos
• Mala evolución → alargar o cambiar pauta antibiótica o derivar al hospital
• No se recomienda. Radiología de control (grado de recomendación C)
• Solo pacientes con clínica persistente, fumadores, edad avanzada o factores
de riesgo de carcinoma broncogénico.
• A las 6 semanas
Neumonía adquirida en la comunidad - Seguimiento
AMF 2018;14(11):622-629
• Abandono del hábito tabáquico
• Eliminación fuentes ambientales
• Mantenimiento de una buena higiene
• Vacunación antigripal y antineumocócica (grado de recomendación A)
Neumonía adquirida en la comunidad - Prevención
AMF 2018;14(11):622-629
HOSPITAL
• Saturación de oxígeno < 92%
• Alteración importante en radiografía de tórax
• Infiltrado alveolar más de un lóbulo o bilateral, derrame pleural o cavitación
• Problemas de cumplimentación tratamiento ambulatorio
• Descompensación de su enfermedad de base
• IR, cirrosis hepática, IC, EPOC, accidente cerebrovascular y DM
• Falta de tolerancia al tratamiento oral
• Náuseas y vómitos, gastrectomía, poscirugía o diarrea franca
• Inmunosupresión
• VIH, trasplantados, neutropénicos o en tratamiento inmunosupresor
Neumonía adquirida en la comunidad - Derivación
AMF 2018;14(11):622-629
• Cambio agudo sostenido situación clínica basal → cambio terapéutico
• Aumento de la disnea
• Incremento del volumen de expectoración
• Expectoración purulenta
• 70% infecciones respiratorias
• > 50% causa viral
• 20-30% cultivos positivos para bacterias (≈ 50% con técnicas más sensibles)
• H. influenzae > S. pneumoniae y Moraxella catarrhalis
• Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias y EPOC muy grave)
• Contaminación ambiental causa no infecciosa más importante
Exacerbación EPOC
AMF 2018;14(11):622-629
Criterios Anthonisen
• Obnubilación
• Saturación de oxigeno < 92%
• Disnea grave/oxigenoterapia
• Comorbilidad significativa
• Enfermedad cardiovascular, FA, cor pulmonale, IRC grave, hepatopatía crónica
• Imposibilidad para estar en domicilio
• Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto
• Sospecha clara de neumonía
• Cianosis
Exacerbación infecciosa EPOC - Hospitalización
AMF 2018;14(11):622-629
• Abandono del hábito tabáquico
• Ajuste tratamiento broncodilatador (grado de recomendación A)
• Agonistas ß-2-adrenérgicos de corta duración (Salbutamol 0,5-1 mg o terbutalina
1-5 mg) cada 4-6 horas
• +/- Anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipatropio 0,25-0,5 mg) cada 4-6
horas
• Corticoides orales → acelerar recuperación sintomática, mejoría función
pulmonar y ↓ fracasos terapéuticos
• Exacerbaciones moderadas y de EPOC grave o muy grave (grado de recomendación A)
• Prednisona 30-40 mg/día, 5 días → 14 días (sin reducción progresiva)
Exacerbación infecciosa EPOC - Manejo
AMF 2018;14(11):622-629
• No están indicados en la colonización de las vías aéreas EPOC estable
• Exacerbaciones EPOC leve-moderada y grave si ↑ purulencia esputo
(grado de recomendación A)
• Todas las exacerbaciones EPOC muy grave (grado de recomendación B)
• Amoxicilina/ácido clavulánico 500 o 875/125 mg/8 horas, 5 días (grado de
recomendación A)
• Alergia a penicilina: levofloxacino 500mg/día o moxifloxacino 400mg/día, 5 días
• Comprobar evolución a los 2-3 días
• Alargar pauta antibiótica
• Cambiar a fluoroquinolona
• Derivación hospitalaria si criterios de gavedad
Exacerbación infecciosa EPOC - Antibioticoterapia
AMF 2018;14(11):622-629
• Uso de cuatro pautas antibióticas en el año previo
• Corticoterapia oral diaria últimas 2 semanas
• Aislamiento Pseudomonas en cultivo de esputo previo
• EPOC muy grave (FEV1 < 30% del teórico)
• Presencia de bronquiectasias significativas
• Hospitalización reciente
• Ciprofloxacino 750 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/12 h, 10 días
Exacerbación infecciosa EPOC – P. aeruginosa
AMF 2018;14(11):622-629
• Influenzavirus A, Influenzavirus B e Influenzavirus C
• Anualmente 20-30% de la población mundial
• España: 2000-4000 casos/10000 habitantes
• Riesgo importante → aparición complicaciones graves (neumonía)
• > 65 años, < 6 meses, inmunodeprimidos y comorbilidad cardiopulmonar.
• Epidemias (otoño-invierno), 2-3 meses (incidencia máxima 2-4 semanas)
• Cambios menores de los virus A y B
• Pandemias cada 15-20 años. No necesariamente meses fríos.
• Mutaciones antigénicas virus A (afectan a todo el mundo)
• 1918 (Influenzavirus A H1N1), 1957 (A H2N2), 1968 (A H3N2) y 2009 (A H1N1)
• Virus C → infección respiratoria leve, asintomática
Gripe
AMF 2018;14(11):622-629
• Criterios epidemiológicos. Se autolimita 1 semana
• Fiebre + tos primeras 48 horas (VPP > 80%)
• Infección gripal no complicada. Instauración brusca. Curación espontánea
• Síntomas generales: fiebre elevada, cefalea intensa, artromialgias generalizadas,
astenia, postración importante.
• Síntomas respiratorios: tos seca, dolor faríngeo, congestión nasal
• Infección gripal complicada → elevada mortalidad (neumonía)
• Inmunodeprimidos, > 65 años, presencia de comorbilidades
• No se aconseja la utilización de pruebas de diagnóstico rápido del antígeno
Gripe - Diagnóstico
AMF 2018;14(11):622-629
Solo un 50% de las casos de sospecha de gripe lo son en realidad
• Antitérmicos tipo paracetamol
• Evitar ácido acetilsalicílico → posible asociación a Síndrome de Reye
• No se recomienda tratamiento antibiótico salvo complicación
• No se ha demostrado utilidad. Mucolíticos y descongestionantes
• Tratamiento antiviral beneficio marginal. No deben recomendarse
• No se aconsejan adamantos (amantidina y rimantidina) (grado de recomendación B)
• Zanamivir inhalada (grado de recomendación C)
• Más efectos secundarios y puede exacerbar el asma
• Oseltamivir (grado de recomendación B)
• ↓ complicaciones y hospitalizaciones. Problemas gastrointestinales
Gripe - Tratamiento
AMF 2018;14(11):622-629
5 días, 7-10 días profilaxis
• Inmunización activa mediante vacuna de la gripe trivalente
• Pacientes con mayor riesgo de complicaciones (grado de recomendación A)
• Efectividad modesta en población mayor
• Evitar transmisión → lavado de manos con agua y jabón (grado de
recomendación A)
• Cuidador y paciente. Antes de cada comida, después de ir al baño, manos
sucias de alguna secreción y después de cualquier contacto con el paciente
• Uso de guantes de un solo uso (grado de recomendación A)
Gripe - Prevención
AMF 2018;14(11):622-629
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  • 1. Infecciones del tracto respiratorio Maria Delgado Fiol – R1 MFYC Tutora: Dra. M. Torrens
  • 2. Tracto respiratorio • Rinosinusitis aguda • Otitis media aguda • Faringitis aguda • Mononucleosis infecciosa • Bronquitis aguda • Neumonía • Exacerbación EPOC • Gripe Difícil diferenciar la causa viral de la bacteriana
  • 3. Infecciones del tracto respiratorio inferior Bronquitis aguda Neumonía Exacerbación EPOC Gripe
  • 4. • TOS: síntoma principal ≠ infección tracto respiratorio superior • La mayoría tienen causa viral • Sobreprescripción antibiótica elevada con limitadas indicaciones • Amoxicilina/ácido clavulánico + levofloxacino • Prevención → lavado de manos con agua y jabón (grado de recomendación A) • Ventilar estancias • Cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar con un pañuelo y tirarlo • Evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca tras taparse con la mano • Profesionales → lavado de manos periódico Generalidades AMF 2018;14(11):622-629
  • 5. • Infección árbol bronquial → edema y aumento producción de moco • Incidencia: 44 casos/1000 personas y año • Más frecuente en invierno • Infección viral en > 90% de los casos • < 5% infección bacteriana • Mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae o Bordetella pertussis Bronquitis aguda AMF 2018;14(11):622-629 Episodios de repetición → PFR para descartar asma
  • 6. • TOS con empeoramiento nocturno > 5 días → 4-6 semanas • Esputo mucopurulento 50% de los casos • +/- broncoespasmo • ↓ FEV1 o disnea leve • Sibilancias o roncus modificables por la tos • Sin signos de consolidación Bronquitis aguda - Diagnóstico AMF 2018;14(11):622-629
  • 7. AMF 2011;7(3):124-135 Sospecha de condensación en la exploración física Inspección Discreta disminución de la expansión respiratoria del lado comprometido, especialmente en condensación extensa y que afecta a lóbulo inferior Si la condensación es pequeña, la inspección puede ser normal. Palpación Aumento de las vibraciones vocales Percusión Matidez de la zona afectada Auscultación Auscultación asimétrica Desaparición del murmullo vesicular Primeros días crepitantes → respiración soplante (soplo tubárico) Pueden auscultarse roces pleurales Puede existir broncofonía (transmisión de la voz hablada)
  • 8. • TOS con empeoramiento nocturno > 5 días → 4-6 semanas • Esputo mucopurulento 50% de los casos • +/- broncoespasmo • ↓ FEV1 o disnea leve • Sibilancias o roncus modificables por la tos • Sin signos de consolidación • Diagnóstico diferencial difícil → PCR capilar (no distinción etiológica) • < 20 mg/L → Infección que se autolimita. Evitar antibióticos • 20-50 mg/L → Infección autolimitada mayoritariamente. Prescripción diferida • 50-100 mg/L → Combinación infecciones leves y graves. ATB si sospecha • > 100 mg/L → Infección grave. Prescribir antibióticos Bronquitis aguda - Diagnóstico AMF 2018;14(11):622-629
  • 9. • Ácido acetilsalicílico 500 mg/4-6 h o paracetamol 500 mg/4-6 h • Dextrometorfano 30 mg/6 h si tos importante (grado de recomendación C) • No es eficaz. Otros antitusígenos, expectorantes, mucolíticos, antinflamatorios, antihistamínicos y descongestionantes • Algunos tratamientos naturales (miel) beneficiosos (grado de recomendación C) • ß-2-adrenérgicos marginalmente en broncoespasmo (grado de recomendación C) • NO administrar ANTIBIÓTICOS (NNT = 22; NND = 5) • Beneficio marginal en > 65 años, fumadores y expectoración purulenta Bronquitis aguda - Tratamiento AMF 2018;14(11):622-629 Esputo purulento → evolución natural del proceso
  • 10. PRESCRIPCIÓN DIFERIDA (sintomatología no mejora a los 7 días) INMEDIATA → afectación importante estado general, personas frágiles y ancianos con comorbilidad significativa • Amoxicilina 500 mg/8 horas, 5 días • Exposición brote documentado tos ferina por B. pertussis • Azitromicina 500 mg/día, 3 días • Claritromicina 500 mg/12 horas, 5 días • No altera el curso clínico del proceso Bronquitis aguda - Antibiótico AMF 2018;14(11):622-629 Erradicación y control transmisión
  • 11. • Infección aguda parénquima pulmonar • Pacientes NO hospitalizados o institucionalizados • No ingreso en los 14 días previos al inicio de los síntomas • Incidencia: 3 casos/1000 personas y año • Edad y comorbilidad factores de riesgo importantes • Antecedente de infección viral (Influenzavirus) en casi el 50% • Mortalidad entre 5-10% de los casos Neumonía adquirida en la comunidad AMF 2018;14(11):622-629 Mortalidad en AP → < 1 %
  • 12. • Situación basal del paciente, gravedad de la infección, circunstancias demográficas y epidemiológicas • Agente causal NO identificado → Streptococcus pneumoniae • AP → etiología típica = etiología atípica • Síntomas y signos NO ayudan a establecer el diagnóstico etiológico • Neumonía típica: S. pneumoniae o Haemophilus influenzae • Neumonía atípica: Mycoplasma, Chlamydophila o Legionella Neumonía adquirida en la comunidad - Etiología AMF 2018;14(11):622-629 Abordaje en Atención Primaria exactamente el mismo
  • 13. • ↑ probabilidad de neumonía en ausencia de rinorrea • Fiebre, disnea, exploración respiratoria alterada y taquicardia • Saturación de oxígeno < 95% • PCR capilar mejora la capacidad predictiva significativamente • No se aconsejan. Investigaciones microbiológicas en AP • Gram, cultivo esputo, hemocultivo, diagnóstico inmunoserológico, técnicas rápidas • Pobre validez y gran complejidad. • Baciloscopia ante sospecha TBC (criterios clínico-epidemiológicos) Neumonía adquirida en la comunidad - Diagnóstico AMF 2018;14(11):622-629 El diagnóstico de sospecha debe complementarse con ESTUDIO RADIOLÓGICO
  • 14. • 75-80% de los casos manejo ambulatorio • Distintas escalas pronósticas (PSI, CURB65 y CRB65) • Predicen mortalidad de forma similar. Neumonía adquirida en la comunidad - Manejo AMF 2018;14(11):622-629 Paciente sin ningún criterio puede ser tratado ambulatoriamente • Confusión • Frecuencia respiratoria ≥ 30 por minuto • Presión sistólica ≤ 90 o diastólica ≤ 60 mmHg • Edad ≥ 65 años (manejo individualizado entre 65 y 75 años)
  • 15. • 75-80% de los casos manejo ambulatorio • Distintas escalas pronósticas (PSI, CURB65 y CRB65) • Predicen mortalidad de forma similar. • Modificaciones para mejor adaptación en AP • Elevación punto de corte de edad a los 75 años (CRB75) • Incorporación de la variable saturación de oxígeno (CORB75) • Incorporación de las comorbilidades (DS CRB 65) Neumonía adquirida en la comunidad - Manejo AMF 2018;14(11):622-629
  • 16. • Reposo en cama, adecuado aporte hídrico y abstención tabáquica • Analgesia simple (paracetamol o AINE) (grado de recomendación C) • No son efectivos. Antitisígenos, expectorantes, fisioterapia respiratoria • Antibiótico inicial → EMPÍRICO (cubrir principalmente neumococo) • Efectividad pautas cortas (3 a 5 días) = pautas ≥ 7 días • No se aconsejan pautas duales (betalactámico + macrólido) en AP Neumonía adquirida en la comunidad - Tratamiento AMF 2018;14(11):622-629
  • 17. • Amoxicilina 1 g/8 horas, 5 días (grado de recomendación A) • Pacientes ancianos e institucionalizados → H. influezae • Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8 horas, 5 días • Alergia a ß-lactámicos • Levofloxacino 500 mg/24 horas, 5 días • Moxifloxacino 400 mg/24 horas, 5 días Neumonía adquirida en la comunidad - Antibiótico AMF 2018;14(11):622-629
  • 18. • Reevaluación a los 2-3 días • Evolución favorable: ausencia de fiebre y estabilidad síntomas y signos clínicos • Mala evolución → alargar o cambiar pauta antibiótica o derivar al hospital • No se recomienda. Radiología de control (grado de recomendación C) • Solo pacientes con clínica persistente, fumadores, edad avanzada o factores de riesgo de carcinoma broncogénico. • A las 6 semanas Neumonía adquirida en la comunidad - Seguimiento AMF 2018;14(11):622-629
  • 19. • Abandono del hábito tabáquico • Eliminación fuentes ambientales • Mantenimiento de una buena higiene • Vacunación antigripal y antineumocócica (grado de recomendación A) Neumonía adquirida en la comunidad - Prevención AMF 2018;14(11):622-629
  • 20. HOSPITAL • Saturación de oxígeno < 92% • Alteración importante en radiografía de tórax • Infiltrado alveolar más de un lóbulo o bilateral, derrame pleural o cavitación • Problemas de cumplimentación tratamiento ambulatorio • Descompensación de su enfermedad de base • IR, cirrosis hepática, IC, EPOC, accidente cerebrovascular y DM • Falta de tolerancia al tratamiento oral • Náuseas y vómitos, gastrectomía, poscirugía o diarrea franca • Inmunosupresión • VIH, trasplantados, neutropénicos o en tratamiento inmunosupresor Neumonía adquirida en la comunidad - Derivación AMF 2018;14(11):622-629
  • 21. • Cambio agudo sostenido situación clínica basal → cambio terapéutico • Aumento de la disnea • Incremento del volumen de expectoración • Expectoración purulenta • 70% infecciones respiratorias • > 50% causa viral • 20-30% cultivos positivos para bacterias (≈ 50% con técnicas más sensibles) • H. influenzae > S. pneumoniae y Moraxella catarrhalis • Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias y EPOC muy grave) • Contaminación ambiental causa no infecciosa más importante Exacerbación EPOC AMF 2018;14(11):622-629 Criterios Anthonisen
  • 22. • Obnubilación • Saturación de oxigeno < 92% • Disnea grave/oxigenoterapia • Comorbilidad significativa • Enfermedad cardiovascular, FA, cor pulmonale, IRC grave, hepatopatía crónica • Imposibilidad para estar en domicilio • Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto • Sospecha clara de neumonía • Cianosis Exacerbación infecciosa EPOC - Hospitalización AMF 2018;14(11):622-629
  • 23. • Abandono del hábito tabáquico • Ajuste tratamiento broncodilatador (grado de recomendación A) • Agonistas ß-2-adrenérgicos de corta duración (Salbutamol 0,5-1 mg o terbutalina 1-5 mg) cada 4-6 horas • +/- Anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipatropio 0,25-0,5 mg) cada 4-6 horas • Corticoides orales → acelerar recuperación sintomática, mejoría función pulmonar y ↓ fracasos terapéuticos • Exacerbaciones moderadas y de EPOC grave o muy grave (grado de recomendación A) • Prednisona 30-40 mg/día, 5 días → 14 días (sin reducción progresiva) Exacerbación infecciosa EPOC - Manejo AMF 2018;14(11):622-629
  • 24. • No están indicados en la colonización de las vías aéreas EPOC estable • Exacerbaciones EPOC leve-moderada y grave si ↑ purulencia esputo (grado de recomendación A) • Todas las exacerbaciones EPOC muy grave (grado de recomendación B) • Amoxicilina/ácido clavulánico 500 o 875/125 mg/8 horas, 5 días (grado de recomendación A) • Alergia a penicilina: levofloxacino 500mg/día o moxifloxacino 400mg/día, 5 días • Comprobar evolución a los 2-3 días • Alargar pauta antibiótica • Cambiar a fluoroquinolona • Derivación hospitalaria si criterios de gavedad Exacerbación infecciosa EPOC - Antibioticoterapia AMF 2018;14(11):622-629
  • 25. • Uso de cuatro pautas antibióticas en el año previo • Corticoterapia oral diaria últimas 2 semanas • Aislamiento Pseudomonas en cultivo de esputo previo • EPOC muy grave (FEV1 < 30% del teórico) • Presencia de bronquiectasias significativas • Hospitalización reciente • Ciprofloxacino 750 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/12 h, 10 días Exacerbación infecciosa EPOC – P. aeruginosa AMF 2018;14(11):622-629
  • 26. • Influenzavirus A, Influenzavirus B e Influenzavirus C • Anualmente 20-30% de la población mundial • España: 2000-4000 casos/10000 habitantes • Riesgo importante → aparición complicaciones graves (neumonía) • > 65 años, < 6 meses, inmunodeprimidos y comorbilidad cardiopulmonar. • Epidemias (otoño-invierno), 2-3 meses (incidencia máxima 2-4 semanas) • Cambios menores de los virus A y B • Pandemias cada 15-20 años. No necesariamente meses fríos. • Mutaciones antigénicas virus A (afectan a todo el mundo) • 1918 (Influenzavirus A H1N1), 1957 (A H2N2), 1968 (A H3N2) y 2009 (A H1N1) • Virus C → infección respiratoria leve, asintomática Gripe AMF 2018;14(11):622-629
  • 27. • Criterios epidemiológicos. Se autolimita 1 semana • Fiebre + tos primeras 48 horas (VPP > 80%) • Infección gripal no complicada. Instauración brusca. Curación espontánea • Síntomas generales: fiebre elevada, cefalea intensa, artromialgias generalizadas, astenia, postración importante. • Síntomas respiratorios: tos seca, dolor faríngeo, congestión nasal • Infección gripal complicada → elevada mortalidad (neumonía) • Inmunodeprimidos, > 65 años, presencia de comorbilidades • No se aconseja la utilización de pruebas de diagnóstico rápido del antígeno Gripe - Diagnóstico AMF 2018;14(11):622-629 Solo un 50% de las casos de sospecha de gripe lo son en realidad
  • 28. • Antitérmicos tipo paracetamol • Evitar ácido acetilsalicílico → posible asociación a Síndrome de Reye • No se recomienda tratamiento antibiótico salvo complicación • No se ha demostrado utilidad. Mucolíticos y descongestionantes • Tratamiento antiviral beneficio marginal. No deben recomendarse • No se aconsejan adamantos (amantidina y rimantidina) (grado de recomendación B) • Zanamivir inhalada (grado de recomendación C) • Más efectos secundarios y puede exacerbar el asma • Oseltamivir (grado de recomendación B) • ↓ complicaciones y hospitalizaciones. Problemas gastrointestinales Gripe - Tratamiento AMF 2018;14(11):622-629 5 días, 7-10 días profilaxis
  • 29. • Inmunización activa mediante vacuna de la gripe trivalente • Pacientes con mayor riesgo de complicaciones (grado de recomendación A) • Efectividad modesta en población mayor • Evitar transmisión → lavado de manos con agua y jabón (grado de recomendación A) • Cuidador y paciente. Antes de cada comida, después de ir al baño, manos sucias de alguna secreción y después de cualquier contacto con el paciente • Uso de guantes de un solo uso (grado de recomendación A) Gripe - Prevención AMF 2018;14(11):622-629