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INFERTILIDAD MASCULINA
UROLOGIA
DOCENTE: DR. EDUARDO GENARO CHÁVEZ SANCHEZ
GPO. 8-6
CARLOS ARMANDO QUEVEDO ANTILLÓN
FIDENCIO LOYA ALVARADO
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
Falla para concebir a pesar de establecer relaciones
sexuales sin protección durante un año
Casi 15% de las parejas experimentan infertilidad,
20% factor masculino como único responsable
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
FISIOLOGIA DEL AP. REPRODUCTOR
MASCULINO
• H. PEPTÍDICAS  FSH y LH
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
ANATOMIA DEL EJE H-H-T
Hipotálamo
• Recibe información neuronal de estructuras circundantes
• GnRH  vida media de 5-7 min con secreción pulsátil
Adenohipófisis
• Secreción de LH en 8-16 pulsos al día
• Estimula esteroidogénesis  Cels. De Leydig *
• La de FSH es cada 1.5 h
• Se fija a en células de Sertoli y espermatogonias  ESPERMATOGENIA
• Principal estimulador de túbulos seminífireos en el desarrollo, en pubertad inicia espermatogenia y en adultos la
continúa.
• Prolactina
• Puede sostener [] ↑ de testosterona intratesticular, > efectos androgénicos durante crecimiento, ↑ receptores de LH
en células de Leydig
• La elevación elimina la pulsatilidad de la GnRH
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
Testículo
• Producción de testosterona (5 g/dia)
• 2% libre y resto unida a SHBG
• Induce producción de proteínas necesarias para la
espermatogénesis en células de Sertoli
• Proteinas fijación de andrógenos, transferrina,
ceruloplasmina, lactato, PGs, Factores de crecimiento, etc.
• Inhibina
• De células de Sertoli, inhibe liberación de FSH
• Activina
• Estimula la secreción de FSH
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
ESPERMATOGENIA
Células de Sertoli: Fijación de folitropina a receptores
• Forman la barrera hematotesticular
• Propician espermatogénesis
• Fagocitosis de células germinativas
• Producción de proteínas
• Fijan testosterona y mantienen [] de 20-50 veces >
Células germinativas
• Estratificadas *
• Ciclo espermatogénico de 60-80 días
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
Genética de la
espermatogenia y
espermiogenia
En la pubertad 
producción de
300/gr/segundo
La maduración ocurre en
el epidídimo durante 10-
15 días
• Movimiento
• Cambio composicional de
membrana
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
DIAGNÓSTICO DE INFERTILIDAD
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
1. Identificar y corregir causas reversibles
2. Identificar trastornos irreversibles que sean tratables con tecnología
de reproducción asistida
3. Identificar trastornos irreversibles en los que no se pueden obtener
espermatozoides
4. Identificar enfermedades médicas que se relacionen
5. Identificar las causas genéticas heredables
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
ANTECEDENTES
Componentes importantes
• Duración de infertilidad, calendario coital y frecuencia
• Trastornos anteriores
• Enfermedades del desarrollo e infantiles
• Enfermedades médicas, infecciones, medicaciones
• Cirugías o traumatismos
• Exposición a toxinas gonadales
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edición
Factores a considerar
La frecuencia adecuada del coito es cada 2 días
Lubricantes reducen movilidad espermática
Fiebre o infecciones agudas reducen función testicular y calidad de semen (efecto hasta dos meses)
Cirugías en aparato reproductor o pélvicas pueden dañar plexos/nervios simpáticos o estructuras.
Enfermedades infantiles (orquitis por parotiditis, criptorquidia)
Antecedentes a exposición a radiación, tabaco, marihuana, inhalantes, cocaína, esteroides,
quimioterapia, fármacos*
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
Exposición a radiación electromagnética (celulares, líneas de
alta tención, etc.)
Estrés
Mucoviscidosis (ausencia de conductos deferentes)
Trastornos de intersexo
Antecedentes de inicio demorado de adolescencia
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Palpar contenido escrotal
• Tamaño normal: longitud de 3.6-5.5 cm y
ancho de 2.1-3.2 cm
• Consistencia firme (normal)
• Epidídimo  dolor, induraciones, etc.
• Presencia o ausencia conductos deferentes
Pene
• Hipospadias, curvaturas, fimosis  aporte
inadecuado de semen
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
LABORATORIOS
• ANALISIS DEL SEMEN
• Recolección de preferencia de 48-72 h de abstinencia
• Por lo menos 2 muestras
• Analizarse en hora siguiente
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
Recolección del
semen
48 a 72 horas de
abstinencia sexual
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físicas y variables
Análisis del semen medidas
Concentración >20
millones de
Análisis de Semen
espermatozoides/ml
asistido por
computadora
Análisis de
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Leucotiospermia*
>1x10^6/ml
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw
Hill - 18va edición
Fructosa seminal
• Ausencia 
Agenesia u
obstrucción de
las vesículas
seminales
• Orina 
Eyaculación
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ASA
• Destrucción
barrera
hematotesticular
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Hiposmótica
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funcional se
hinchan
• Ausencia
completa de la
movilidad de los
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Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw
Hill - 18va edición
Penetración
espermatozoides
• Capacidad
para penetrar
• Información
funcional
Fragmentación
del DNA
• Rompimientos
de la doble
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• COMET Y
TUNEL
Hormonal
• Función
anormal
• Folitropina
Pruebas Genéticas
Urología general - Smith y Tanagho - McGraw
Estudios Mutación
Mucoviscidosis:
80% de los
varones sin
conductos
palpables portan
una mutación
Microeliminación:
7% con
oligoespermia
15% con
azooespermia
gen AZFc más
común
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2-15% infértiles
con
azooespermia
portan una
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• Pruebas complementarias
• EGO
• Infección, hematuria, glucosuria, etc.
• Cultivo de semen
• En casos seleccionados
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Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
Pruebas Radiológicas
Ecografía escrotal:
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Transrectal:
Anatomía
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Venografía:
Varicoceles
RM
Urología general - Smith y Tanagho - McGraw
Biopsia testicular
• Valorar el estado de la espermatogenia
• Suele reservarse para azooespérmicos
Vasografía
• Inyeccion de medio de contraste en los conductos
deferentes hacia la vejiga desde el escroto.
• Delimitar estructuras
Aspiración con aguja fina
• Diagnosticar y clasificar con exactitud la gravedad
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oligospermia
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
CAUSAS DE INFERTILIDAD
PRETESTICULARES
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
ENFERMEDAD HIPOTALÁMICA
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
Sx de Kallman (1:30,000)
• Hipogonadismo, pubertad demorada, anosmia, infertilidad,
testículos pequeños, labio leporino, agenesia renal, agenesia
dental
• FSH, LH y Testosterona ↓ y Prolactina normal
• Tx  reemplazo hormonal
Deficiencias aisladas
• Si déficit parcial LH
• [] normal de testosterona intratesticular pero sistémico bajo
• Aspecto eunecoide, pero fértiles
• Si déficit de FSH
• Virilizados pero oligospérmicos
Sx hipogonadotrópicos congénitos
• Padrer-Willi (1:20,000)
• Obesidad, retardo mental, deficiencia de GnRH,
hipogonadismo
• Sx de Bardet-Biedl
• Deficiencia de GnRH, retraso mental, retinitis
pigmentosa, polidactilia, hipogonadismo
• Sx de Kallman
• Similar a la anterior + obesidad
• Ataxia cerebelar relacionada
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
ENFERMEDAD HIPOFISIARIA
Insuficiencia hipofisiaria
• Infarto, tumores, cirugía, radiación, infiltración, etc.
Hiperprolactinemia
• Causas elevadoras de prolactina
• Adenoma hipofisiario
Hormonas exógenas
• Estrógenos
• Desequilibrio test:estr 10:1
• Cirrosis, tumores, administración exógena, etc.
• Andrógenos
• Suprimen el eje
• Administración exógena, hiperplasia suprarrenal congénita
• Hiper o hipotiroidismo
• Es el 0.5%
Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va
edición
Testiculares
• A diferencia de muchos
trastornos pretesticulares,
que son tratables mediante
manipulación hormonal,
casi todos los defectos
testiculares son
irreversibles.
Causas genéticas comunes:
Microeliminaciones de cromosoma Y
• Alteración estructural en el brazo largo del cromosoma Y (Yq)
• Eliminaciones importantes que pueden llevar a espermatogenia
defectuosa.
• Un ensayo cuantitativo basado en la reaccion en cadena de la
polimerasa se usa para analizar la sangre en busca de estas
eliminaciones
Síndrome de Klinefelter
• Es la aneuploidia cromosómica mas común, y una causa genética
común de azooespermia, pues representa hasta 14%
• La triada clásica de datos incluye testículos pequeños y firmes,
ginecomastia y azooespermia.
• 90% tienen un cromosoma X adicional (47,XXY) y 10% son mosaicos,
con una combinación de cromosomas XXY/XY.
• Baja de testosterona y concentraciones altas de lutropina y
folitropina. concentraciones sericas de estradiol altas
• requieren tratamiento de reemplazo de androgenos para virilizacion y
para función sexual normal.
Síndrome XX masculino
• variante del síndrome de
Klinefelter
• presenta como ginecomastia en la
pubertad o como azooespermia en
adultos
• altura menor, hipospadias.
• órganos sexuales internos y
externos masculinos son normales
• ausencia de espermatogenia
• La region determinante del
testiculo, esta translocada del
cromosoma Y al X
Síndrome XYY
• son altos y 2% muestran
comportamiento agresivo o
antisocial
• oligospermia o azooespermia.
Síndrome de Noonan
• También llamado Sx de Turner
masculino
• cariotipo (46,XY) o en mosaico
(X/XY).
• caracteristicas dismorficas,
como cuello membranoso,
estatura corta, orejas bajas, ojos
muy separados y anomalias
cardiovasculares.
• 75% tienen criptorquidia
Distrofia miotónica
• razón mas común para distrofia
muscular de inicio en el adulto.
• miotonia, o relajación demorada
después de contracción
muscular, cataratas, atrofia
muscular y varias
endocrinopatías
• sujetos tienen atrofia testicular
• El daño testicular ocurre en una
etapa mas avanzada de la vida.
Síndrome de testículo evanescente
• Tambien denominado anorquia
bilateral
• inmadurez sexual por la falta de
androgenos testiculares.
• se pierden debido a torsión fetal,
traumatismo, lesión vascular o
infección
• tienen proporciones corporales
eunucoides, pero carecen de
ginecomastia
• pacientes reciben testosterona
para lograr virilizacion y funcion
sexual normales.
Síndrome de sólo células de Sertoli
• ausencia completa de celulas
germinales
• virilizacion normal aunque con
testiculos de tamaño mas
pequeño de lo común y de
consistencia normal
Gonadotoxinas: Radiación
• Relacion inversa a los niveles de radiación
• cifra reducida a 15 cGy
• Azooespermia temporal a 50 cGy.
• azooespermia persistente a 400 cGy,
Fármacos
• infertilidad por varios mecanismos:
• inhiben la sintesis de testosterona,
• antagonistas del androgeno
• actividad similar al estrogeno
• Medicamentos sin receta: pensar en la
descontinuacion de medicamentos o
suplementos innecesarios antes de
tratar de concebir.
• Los pacientes deben esperar por lo
menos seis meses despues de que
termine la quimioterapia antes de tratar
de concebir
Enfermedad sistémica:
Insuficiencia renal
• La uremia esta relacionada con
infertilidad, libido reducida,
disfunción eréctily ginecomastia
• concentraciones de testosterona
son menores
• prolactina en suero son elevadas
en 25%
Cirrosis hepática
• atrofia testicular, impotencia y
ginecomastia relacionados
• hepatitis, y las fiebres
correspondientes pueden afectar la
espermatogenia.
• ingesta excesiva de alcohol inhibe
la síntesis testosterona
• concentraciones de estrógeno son
mayores por el aumento en la
conversión de andrógenos
Drepanocitosis
• puede causar disfunción
hipofisaria
• tejido testicular
• causa de la acción mas lenta de
los eritrocitos
Diabetes mellitus
• enfermedad cardiovascular
• significativa, ademas de
neuropatia periferica. El
• efecto de esta enfermedad en la
funcion erectil y eyaculadora
Actividad defectuosa de andrógenos
Deficiencia de 5-alfa-reductasa
• Organos genitales externos
ambiguos.
• se han descrito 29 mutaciones en
la enzima culpablediagnostico se
realiza al medir la relacion
• Dx: relación de metabolitos de la
testosterona en la orina y 5-alfa-
reductasa en fibroblastos de la piel
genital.
Deficiencia del receptor de andrógeno
• esta ausente o tiene alteracion
funcional
• Tienen organos genitales
externos femeninos con
testículos intraabdominales.
• el riesgo de cancer testicular es
elevado
Lesión testicular
Orquitis
• Atrofia testicular es un resultado
significativo y frecuente de
orquitis vírica
Torsión
• puede producir inoculacion del
sistema inmunitario
• con antigenos del testiculo que
pueden predisponer a
• infertilidad inmunitaria posterior
Criptorquidia
• La falta de descenso de testículos en 0.8% de los niños a la edad de
un año.
• Se le considera un defecto en el desarrollo y coloca al testículo
afectado en riesgo elevado de desarrollar cáncer de células
germinativas.
Varicocele
• Se define como venas dilatadas e incompetentes dentro del plexo
pampiniforme del cordon espermatico.
• causa con corrección quirúrgica mas común de subfertilidad
masculina.
• atrofia testicular, anomalias en concentracion, movilidad y morfología
del semen
• predominio de varicoceles izquierdos: La vena espermatica interna de
ese lado es mas larga y suele unirse a la vena renal izquierda
• La teoría mas intrigante invoca la inhibición de la espermatogenia a
través del reflujo de cuerpo corporal cálido alrededor del testículo,
con disrupción del equilibrio del intercambio de calor a
contracorriente normal y elevación de la temperatura intratesticular
POSTESTICULAR: Bloqueos congénitos
• Mucoviscidosis:
• conocida como fibrosis quística
• Transporte defectuoso del ion cloruro entre
membranas celulares
• 95% de los hombres con mucoviscidosis también
tienen ausencia bilateral congénita de los conductos
deferentes
• partes del epididimo, de las vesiculas seminales y de
los conductos eyaculadores pueden estar atroficos o
ausentes
• tambien pueden tener defectos funcionales en los
espermatozoides.
Síndrome de Young.
• triada de sinusitis crónica,
bronquiectasia y oa.
• obstrucción es en el epidídimo.
• función ciliar anormal o la
calidad anormal del moco.
Poliquistosis renal de adulto.
• relacionado con cuantiosos
quistes en riñones, higado, bazo,
pancreas, epididimo, vesículas
seminales y testículos.
• La infertilidad por esta
enfermedad suele ser
secundaria a quistes
obstructores en el epidídimo o la
vesícula seminal.
Bloqueo de los conductos eyaculadores.
• causa de infertilidad en 5% de los hombres con
azooespermia.
• La obstrucción puede ser congénita y deberse a
quistes en el conducto de Muller o el conducto de
Wolff
• Se presenta como hematospermia, eyaculación
dolorosa o infertilidad
Bloqueos adquiridos:
Vasectomía. Cirugía de ingle y hernia.
• Puede producir obstrucción en
los conductos deferentes
inguinales en 1% de los caso
Bloqueos funcionales
• Pueden deberse a: lesion nerviosa o
medicamentos que alteran la contractilidad
de la vesicula seminal o la musculatura del
conducto deferente
• Linfadenectomia Retroperitoneal, esclerosis
multiple y la diabetes
Trastornos de la función o movilidad
de los espermatozoides:
Síndromes de cilios inmóviles
• defectos en los espermatozoides se
deben a anomalías en el aparato
motor o el axonema del
espermatozoide y otras células
ciliadas
• efectos en el brazo de dineina
causan déficits en la actividad ciliar
• Sindrome de Kartagener se
presenta con la triada de sinusitis
crónica, bronquiectasia y
transposición de órganos.
Infertilidad inmunitaria
• causa de infertilidad en 10% de
las parejas infertiles.
• exposición anormal a antigenos
contra espermatozoides (como
resultado de vasectomia, torsión
testicular o biopsia)
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
MASCULINA: TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
• Varicocele: modalidades de tratamiento: ligadura de las venas a
través de métodos retroperitoneales, inguinales o subinguinales;
embolizacion percutánea, y laparoscopia.
Reversión de la vasectomía
• se realiza una anastomosis de una sola capa o una de dos capas
• 95% o mas de los pacientes pueden tener regreso de los
espermatozoides después de vasovasostomia
Obstrucción del conducto eyaculador
• puede tomar varias formas
• La reseccion transuretral de los conductos
eyaculadores se realiza mediante
cistoscopio
• Se inserta un pequeno resectoscopio y se
reseca el veru montanum en la linea
media, hasta que se visualicen los
conductos
• De 65 a 70% de los hombres muestran
mejoria significativa en la calidad del
semen
Electroeyaculación
• lesion de la medula espinal
• por sonda rectal, estos nervios son sometidos a estimulacion
controlada, con contracción de los conductos deferentes, la vesicula
seminal y la próstata
• hombres con aneyaculacion despues de cirugia retroperitoneal o
traumatismo medular
Recuperación de espermatozoides
• Px carecen del sistema de conductos deferentes
• Aspiración del conducto deferente
• incisión escrotal, se hace una hemivasotomia, se recuperan mas de 10
a 20 millones de gametos
• Aspiración de espermatozoides epididimarios
• Recuperación de espermatozoides testiculares
• una pieza pequena de tejido testicular se toma de una manera similar
a la de una biopsia testicular
Orquidopexia
• la orquidopexia temprana
reduce el riesgo de cancer y
puede mejorar la
espermatogenia mas adelante
en la vida.
Ablación hipofisaria
• hiperprolactinemia de un
adenoma hipofisario con
ablación quirúrgica
transesfenoidal
TRATAMIENTOS SIN CIRUGÍA
Leucocitoespermia
• Una secrecion prostatica
expresada se examin en busca
de leucocitos. Es posible analizar
la orina en busca de infecciones
clamidicas, gonococicas y por
micoplasma.
• El uso de antibioticos de amplio
espectro, como doxiciclina y
trimetoprima- sulfametoxazol,
Infertilidad inmunitaria
• supresion inmunitaria con
corticoesteroides, lavado de
espermatozoides
Tratamiento médico empírico
Citrato de clomifeno
• antiestrogenico sintético, no
esteroide
• aumento en gonadoliberina,
folitropina y lutropina. aumentos
en la produccion de testosterona
• Concentraciones de testosterona
mayores de lo normal pueden
producir hiperestrogenemia y
menor calidad del semen.
Tratamiento antioxidante
• El tratamiento con oxidantes de
radicales puede proteger a los
espermatozoides del daño por
oxidación
• glutatión
• vitamina E
• aceite de pescado
TECNOLOGÍAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Inseminación intrauterina
• la menos tecnologica de todas las ART
• incluye la colocacion de una capsula lavada
de espermatozoides del eyaculado mas alla
del cuello uterino, dentro del utero
femenino.
• Debe haber por lo menos de 5 a 40
millones de espermatozoides moviles en el
eyaculado
• indices de embarazo de 8 a 16% por ciclo
con IUI
Fecundación in vitro e ICSI
• incluye la estimulacion ovarica controlada y la
recuperacion del ovulo
• se combinan los ovulos con espermatozoides
lavados en cajas de Petri para permitir la
fecundacion.
• se necesita una cantidad significativa de
espermatozoides móviles despues del lavado
(500 000 a 5 millones)
• inyección microscópica de un solo
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Infertilidad masculina

  • 1. INFERTILIDAD MASCULINA UROLOGIA DOCENTE: DR. EDUARDO GENARO CHÁVEZ SANCHEZ GPO. 8-6 CARLOS ARMANDO QUEVEDO ANTILLÓN FIDENCIO LOYA ALVARADO Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 2. Falla para concebir a pesar de establecer relaciones sexuales sin protección durante un año Casi 15% de las parejas experimentan infertilidad, 20% factor masculino como único responsable Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 3. FISIOLOGIA DEL AP. REPRODUCTOR MASCULINO • H. PEPTÍDICAS  FSH y LH Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 4. ANATOMIA DEL EJE H-H-T Hipotálamo • Recibe información neuronal de estructuras circundantes • GnRH  vida media de 5-7 min con secreción pulsátil Adenohipófisis • Secreción de LH en 8-16 pulsos al día • Estimula esteroidogénesis  Cels. De Leydig * • La de FSH es cada 1.5 h • Se fija a en células de Sertoli y espermatogonias  ESPERMATOGENIA • Principal estimulador de túbulos seminífireos en el desarrollo, en pubertad inicia espermatogenia y en adultos la continúa. • Prolactina • Puede sostener [] ↑ de testosterona intratesticular, > efectos androgénicos durante crecimiento, ↑ receptores de LH en células de Leydig • La elevación elimina la pulsatilidad de la GnRH Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 5. Testículo • Producción de testosterona (5 g/dia) • 2% libre y resto unida a SHBG • Induce producción de proteínas necesarias para la espermatogénesis en células de Sertoli • Proteinas fijación de andrógenos, transferrina, ceruloplasmina, lactato, PGs, Factores de crecimiento, etc. • Inhibina • De células de Sertoli, inhibe liberación de FSH • Activina • Estimula la secreción de FSH Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 6. ESPERMATOGENIA Células de Sertoli: Fijación de folitropina a receptores • Forman la barrera hematotesticular • Propician espermatogénesis • Fagocitosis de células germinativas • Producción de proteínas • Fijan testosterona y mantienen [] de 20-50 veces > Células germinativas • Estratificadas * • Ciclo espermatogénico de 60-80 días Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 7. Genética de la espermatogenia y espermiogenia En la pubertad  producción de 300/gr/segundo La maduración ocurre en el epidídimo durante 10- 15 días • Movimiento • Cambio composicional de membrana Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 8. DIAGNÓSTICO DE INFERTILIDAD Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 9. 1. Identificar y corregir causas reversibles 2. Identificar trastornos irreversibles que sean tratables con tecnología de reproducción asistida 3. Identificar trastornos irreversibles en los que no se pueden obtener espermatozoides 4. Identificar enfermedades médicas que se relacionen 5. Identificar las causas genéticas heredables Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 10. ANTECEDENTES Componentes importantes • Duración de infertilidad, calendario coital y frecuencia • Trastornos anteriores • Enfermedades del desarrollo e infantiles • Enfermedades médicas, infecciones, medicaciones • Cirugías o traumatismos • Exposición a toxinas gonadales Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 11. Factores a considerar La frecuencia adecuada del coito es cada 2 días Lubricantes reducen movilidad espermática Fiebre o infecciones agudas reducen función testicular y calidad de semen (efecto hasta dos meses) Cirugías en aparato reproductor o pélvicas pueden dañar plexos/nervios simpáticos o estructuras. Enfermedades infantiles (orquitis por parotiditis, criptorquidia) Antecedentes a exposición a radiación, tabaco, marihuana, inhalantes, cocaína, esteroides, quimioterapia, fármacos* Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 12. Exposición a radiación electromagnética (celulares, líneas de alta tención, etc.) Estrés Mucoviscidosis (ausencia de conductos deferentes) Trastornos de intersexo Antecedentes de inicio demorado de adolescencia Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 13. EXPLORACIÓN FÍSICA Palpar contenido escrotal • Tamaño normal: longitud de 3.6-5.5 cm y ancho de 2.1-3.2 cm • Consistencia firme (normal) • Epidídimo  dolor, induraciones, etc. • Presencia o ausencia conductos deferentes Pene • Hipospadias, curvaturas, fimosis  aporte inadecuado de semen Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 14. LABORATORIOS • ANALISIS DEL SEMEN • Recolección de preferencia de 48-72 h de abstinencia • Por lo menos 2 muestras • Analizarse en hora siguiente Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 15. Recolección del semen 48 a 72 horas de abstinencia sexual Volumen eyaculado 1.5ml Características físicas y variables Análisis del semen medidas Concentración >20 millones de Análisis de Semen espermatozoides/ml asistido por computadora Análisis de leucocitos en semen Leucotiospermia* >1x10^6/ml Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 16. Fructosa seminal • Ausencia  Agenesia u obstrucción de las vesículas seminales • Orina  Eyaculación retrógrada ASA • Destrucción barrera hematotesticular • Traumatismo y/o Vasectomía Hinchazón Hiposmótica • Membrana funcional se hinchan • Ausencia completa de la movilidad de los espermatozoides Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 17. Penetración espermatozoides • Capacidad para penetrar • Información funcional Fragmentación del DNA • Rompimientos de la doble hélice • COMET Y TUNEL Hormonal • Función anormal • Folitropina
  • 18. Pruebas Genéticas Urología general - Smith y Tanagho - McGraw Estudios Mutación Mucoviscidosis: 80% de los varones sin conductos palpables portan una mutación Microeliminación: 7% con oligoespermia 15% con azooespermia gen AZFc más común Cromosómicos: 2-15% infértiles con azooespermia portan una anomalía
  • 19. • Pruebas complementarias • EGO • Infección, hematuria, glucosuria, etc. • Cultivo de semen • En casos seleccionados • 13% positivos Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 21. Biopsia testicular • Valorar el estado de la espermatogenia • Suele reservarse para azooespérmicos Vasografía • Inyeccion de medio de contraste en los conductos deferentes hacia la vejiga desde el escroto. • Delimitar estructuras Aspiración con aguja fina • Diagnosticar y clasificar con exactitud la gravedad de la enfermedad en varones con azooespermia u oligospermia Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 22. CAUSAS DE INFERTILIDAD PRETESTICULARES Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 23. ENFERMEDAD HIPOTALÁMICA Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición Sx de Kallman (1:30,000) • Hipogonadismo, pubertad demorada, anosmia, infertilidad, testículos pequeños, labio leporino, agenesia renal, agenesia dental • FSH, LH y Testosterona ↓ y Prolactina normal • Tx  reemplazo hormonal Deficiencias aisladas • Si déficit parcial LH • [] normal de testosterona intratesticular pero sistémico bajo • Aspecto eunecoide, pero fértiles • Si déficit de FSH • Virilizados pero oligospérmicos
  • 24. Sx hipogonadotrópicos congénitos • Padrer-Willi (1:20,000) • Obesidad, retardo mental, deficiencia de GnRH, hipogonadismo • Sx de Bardet-Biedl • Deficiencia de GnRH, retraso mental, retinitis pigmentosa, polidactilia, hipogonadismo • Sx de Kallman • Similar a la anterior + obesidad • Ataxia cerebelar relacionada Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 25. ENFERMEDAD HIPOFISIARIA Insuficiencia hipofisiaria • Infarto, tumores, cirugía, radiación, infiltración, etc. Hiperprolactinemia • Causas elevadoras de prolactina • Adenoma hipofisiario Hormonas exógenas • Estrógenos • Desequilibrio test:estr 10:1 • Cirrosis, tumores, administración exógena, etc. • Andrógenos • Suprimen el eje • Administración exógena, hiperplasia suprarrenal congénita • Hiper o hipotiroidismo • Es el 0.5% Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición
  • 26. Testiculares • A diferencia de muchos trastornos pretesticulares, que son tratables mediante manipulación hormonal, casi todos los defectos testiculares son irreversibles.
  • 27. Causas genéticas comunes: Microeliminaciones de cromosoma Y • Alteración estructural en el brazo largo del cromosoma Y (Yq) • Eliminaciones importantes que pueden llevar a espermatogenia defectuosa. • Un ensayo cuantitativo basado en la reaccion en cadena de la polimerasa se usa para analizar la sangre en busca de estas eliminaciones
  • 28. Síndrome de Klinefelter • Es la aneuploidia cromosómica mas común, y una causa genética común de azooespermia, pues representa hasta 14% • La triada clásica de datos incluye testículos pequeños y firmes, ginecomastia y azooespermia. • 90% tienen un cromosoma X adicional (47,XXY) y 10% son mosaicos, con una combinación de cromosomas XXY/XY. • Baja de testosterona y concentraciones altas de lutropina y folitropina. concentraciones sericas de estradiol altas • requieren tratamiento de reemplazo de androgenos para virilizacion y para función sexual normal.
  • 29. Síndrome XX masculino • variante del síndrome de Klinefelter • presenta como ginecomastia en la pubertad o como azooespermia en adultos • altura menor, hipospadias. • órganos sexuales internos y externos masculinos son normales • ausencia de espermatogenia • La region determinante del testiculo, esta translocada del cromosoma Y al X Síndrome XYY • son altos y 2% muestran comportamiento agresivo o antisocial • oligospermia o azooespermia.
  • 30. Síndrome de Noonan • También llamado Sx de Turner masculino • cariotipo (46,XY) o en mosaico (X/XY). • caracteristicas dismorficas, como cuello membranoso, estatura corta, orejas bajas, ojos muy separados y anomalias cardiovasculares. • 75% tienen criptorquidia Distrofia miotónica • razón mas común para distrofia muscular de inicio en el adulto. • miotonia, o relajación demorada después de contracción muscular, cataratas, atrofia muscular y varias endocrinopatías • sujetos tienen atrofia testicular • El daño testicular ocurre en una etapa mas avanzada de la vida.
  • 31. Síndrome de testículo evanescente • Tambien denominado anorquia bilateral • inmadurez sexual por la falta de androgenos testiculares. • se pierden debido a torsión fetal, traumatismo, lesión vascular o infección • tienen proporciones corporales eunucoides, pero carecen de ginecomastia • pacientes reciben testosterona para lograr virilizacion y funcion sexual normales. Síndrome de sólo células de Sertoli • ausencia completa de celulas germinales • virilizacion normal aunque con testiculos de tamaño mas pequeño de lo común y de consistencia normal
  • 32. Gonadotoxinas: Radiación • Relacion inversa a los niveles de radiación • cifra reducida a 15 cGy • Azooespermia temporal a 50 cGy. • azooespermia persistente a 400 cGy,
  • 33. Fármacos • infertilidad por varios mecanismos: • inhiben la sintesis de testosterona, • antagonistas del androgeno • actividad similar al estrogeno • Medicamentos sin receta: pensar en la descontinuacion de medicamentos o suplementos innecesarios antes de tratar de concebir. • Los pacientes deben esperar por lo menos seis meses despues de que termine la quimioterapia antes de tratar de concebir
  • 34. Enfermedad sistémica: Insuficiencia renal • La uremia esta relacionada con infertilidad, libido reducida, disfunción eréctily ginecomastia • concentraciones de testosterona son menores • prolactina en suero son elevadas en 25% Cirrosis hepática • atrofia testicular, impotencia y ginecomastia relacionados • hepatitis, y las fiebres correspondientes pueden afectar la espermatogenia. • ingesta excesiva de alcohol inhibe la síntesis testosterona • concentraciones de estrógeno son mayores por el aumento en la conversión de andrógenos
  • 35. Drepanocitosis • puede causar disfunción hipofisaria • tejido testicular • causa de la acción mas lenta de los eritrocitos Diabetes mellitus • enfermedad cardiovascular • significativa, ademas de neuropatia periferica. El • efecto de esta enfermedad en la funcion erectil y eyaculadora
  • 36. Actividad defectuosa de andrógenos Deficiencia de 5-alfa-reductasa • Organos genitales externos ambiguos. • se han descrito 29 mutaciones en la enzima culpablediagnostico se realiza al medir la relacion • Dx: relación de metabolitos de la testosterona en la orina y 5-alfa- reductasa en fibroblastos de la piel genital. Deficiencia del receptor de andrógeno • esta ausente o tiene alteracion funcional • Tienen organos genitales externos femeninos con testículos intraabdominales. • el riesgo de cancer testicular es elevado
  • 37. Lesión testicular Orquitis • Atrofia testicular es un resultado significativo y frecuente de orquitis vírica Torsión • puede producir inoculacion del sistema inmunitario • con antigenos del testiculo que pueden predisponer a • infertilidad inmunitaria posterior
  • 38. Criptorquidia • La falta de descenso de testículos en 0.8% de los niños a la edad de un año. • Se le considera un defecto en el desarrollo y coloca al testículo afectado en riesgo elevado de desarrollar cáncer de células germinativas.
  • 39. Varicocele • Se define como venas dilatadas e incompetentes dentro del plexo pampiniforme del cordon espermatico. • causa con corrección quirúrgica mas común de subfertilidad masculina. • atrofia testicular, anomalias en concentracion, movilidad y morfología del semen • predominio de varicoceles izquierdos: La vena espermatica interna de ese lado es mas larga y suele unirse a la vena renal izquierda • La teoría mas intrigante invoca la inhibición de la espermatogenia a través del reflujo de cuerpo corporal cálido alrededor del testículo, con disrupción del equilibrio del intercambio de calor a contracorriente normal y elevación de la temperatura intratesticular
  • 40. POSTESTICULAR: Bloqueos congénitos • Mucoviscidosis: • conocida como fibrosis quística • Transporte defectuoso del ion cloruro entre membranas celulares • 95% de los hombres con mucoviscidosis también tienen ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes • partes del epididimo, de las vesiculas seminales y de los conductos eyaculadores pueden estar atroficos o ausentes • tambien pueden tener defectos funcionales en los espermatozoides.
  • 41. Síndrome de Young. • triada de sinusitis crónica, bronquiectasia y oa. • obstrucción es en el epidídimo. • función ciliar anormal o la calidad anormal del moco. Poliquistosis renal de adulto. • relacionado con cuantiosos quistes en riñones, higado, bazo, pancreas, epididimo, vesículas seminales y testículos. • La infertilidad por esta enfermedad suele ser secundaria a quistes obstructores en el epidídimo o la vesícula seminal.
  • 42. Bloqueo de los conductos eyaculadores. • causa de infertilidad en 5% de los hombres con azooespermia. • La obstrucción puede ser congénita y deberse a quistes en el conducto de Muller o el conducto de Wolff • Se presenta como hematospermia, eyaculación dolorosa o infertilidad
  • 43. Bloqueos adquiridos: Vasectomía. Cirugía de ingle y hernia. • Puede producir obstrucción en los conductos deferentes inguinales en 1% de los caso
  • 44. Bloqueos funcionales • Pueden deberse a: lesion nerviosa o medicamentos que alteran la contractilidad de la vesicula seminal o la musculatura del conducto deferente • Linfadenectomia Retroperitoneal, esclerosis multiple y la diabetes
  • 45. Trastornos de la función o movilidad de los espermatozoides: Síndromes de cilios inmóviles • defectos en los espermatozoides se deben a anomalías en el aparato motor o el axonema del espermatozoide y otras células ciliadas • efectos en el brazo de dineina causan déficits en la actividad ciliar • Sindrome de Kartagener se presenta con la triada de sinusitis crónica, bronquiectasia y transposición de órganos. Infertilidad inmunitaria • causa de infertilidad en 10% de las parejas infertiles. • exposición anormal a antigenos contra espermatozoides (como resultado de vasectomia, torsión testicular o biopsia)
  • 46. TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD MASCULINA: TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS • Varicocele: modalidades de tratamiento: ligadura de las venas a través de métodos retroperitoneales, inguinales o subinguinales; embolizacion percutánea, y laparoscopia.
  • 47. Reversión de la vasectomía • se realiza una anastomosis de una sola capa o una de dos capas • 95% o mas de los pacientes pueden tener regreso de los espermatozoides después de vasovasostomia
  • 48. Obstrucción del conducto eyaculador • puede tomar varias formas • La reseccion transuretral de los conductos eyaculadores se realiza mediante cistoscopio • Se inserta un pequeno resectoscopio y se reseca el veru montanum en la linea media, hasta que se visualicen los conductos • De 65 a 70% de los hombres muestran mejoria significativa en la calidad del semen
  • 49. Electroeyaculación • lesion de la medula espinal • por sonda rectal, estos nervios son sometidos a estimulacion controlada, con contracción de los conductos deferentes, la vesicula seminal y la próstata • hombres con aneyaculacion despues de cirugia retroperitoneal o traumatismo medular
  • 50. Recuperación de espermatozoides • Px carecen del sistema de conductos deferentes • Aspiración del conducto deferente • incisión escrotal, se hace una hemivasotomia, se recuperan mas de 10 a 20 millones de gametos • Aspiración de espermatozoides epididimarios • Recuperación de espermatozoides testiculares • una pieza pequena de tejido testicular se toma de una manera similar a la de una biopsia testicular
  • 51. Orquidopexia • la orquidopexia temprana reduce el riesgo de cancer y puede mejorar la espermatogenia mas adelante en la vida. Ablación hipofisaria • hiperprolactinemia de un adenoma hipofisario con ablación quirúrgica transesfenoidal
  • 52. TRATAMIENTOS SIN CIRUGÍA Leucocitoespermia • Una secrecion prostatica expresada se examin en busca de leucocitos. Es posible analizar la orina en busca de infecciones clamidicas, gonococicas y por micoplasma. • El uso de antibioticos de amplio espectro, como doxiciclina y trimetoprima- sulfametoxazol, Infertilidad inmunitaria • supresion inmunitaria con corticoesteroides, lavado de espermatozoides
  • 53. Tratamiento médico empírico Citrato de clomifeno • antiestrogenico sintético, no esteroide • aumento en gonadoliberina, folitropina y lutropina. aumentos en la produccion de testosterona • Concentraciones de testosterona mayores de lo normal pueden producir hiperestrogenemia y menor calidad del semen. Tratamiento antioxidante • El tratamiento con oxidantes de radicales puede proteger a los espermatozoides del daño por oxidación • glutatión • vitamina E • aceite de pescado
  • 54. TECNOLOGÍAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Inseminación intrauterina • la menos tecnologica de todas las ART • incluye la colocacion de una capsula lavada de espermatozoides del eyaculado mas alla del cuello uterino, dentro del utero femenino. • Debe haber por lo menos de 5 a 40 millones de espermatozoides moviles en el eyaculado • indices de embarazo de 8 a 16% por ciclo con IUI
  • 55. Fecundación in vitro e ICSI • incluye la estimulacion ovarica controlada y la recuperacion del ovulo • se combinan los ovulos con espermatozoides lavados en cajas de Petri para permitir la fecundacion. • se necesita una cantidad significativa de espermatozoides móviles despues del lavado (500 000 a 5 millones) • inyección microscópica de un solo espermatozoide en el espacio subzonal de un ovulo para provocar un embarazo.