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Insuficiencia CardiacaAtención Prehospitalaria
DefiniciónLa insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.DefiniciónIncapacidad del corazón para cumplir con las demandas metabólicas impuestas por los tejidos o para responder a un incremento de las presiones de llenado ventricular.Se divide en IC con disfunción sistólica (DS) y diastólica (DD).Las manifestaciones clínicas son similares en ambos tipos.Los síntomas pueden ser debidos tanto a un fallo derecho como izquierdo del corazón.
Causa de Insuficiencia Cardiaca PrimariasCardiopatía Isquemica (60-75%)Cardiopatía HipertensivaMiocardiopatíasValvulopatías Cardiopatías Congénitas
Disfunción sistólica  (defecto de contracción)Enfermedad arterial coronaria (60%)HASEnfermedad valvularToxinas miocardiacasMiocarditis Cardiomiopatía dilatada idiopática
Disfunción diastólicaDefecto de relajación y llenado con fracción de eyección normal (50%).Cardiomiopatía restrictivaHASEstenosis aórticaCardiomiopatía hipertrófica
Respuesta Fisiológica a Función Cardiaca InadecuadaRespuesta mecánica:Hipertrofia ventricularDilatación ventricularRespuesta neurohormonal: sist. ner. AdrenérgicoRespuesta bioquímica ( a nivel celular)Respuesta hematológicaRespuesta pulmonar:FR aumentadaPatrones respiratorios alterados
Remodelado ventricular posterior a un infarto agudoExpansión del infarto (horas a días)Infarto inicialRemodelado global (días a meses)
Causas DesencadenantesA menudo surgen por primera vez las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca en el transcurso de una alteración aguda que impone cargas adicionales al miocardio.
Causas desencadenantesInfección. Predominantemente Pulmonar, cualquier sitio.Arritmias. Las taquiarritmias acortan el tiempo de llenado ventricular (DD). Disociaciones atrio-ventriculares. Bloqueos auriculoventriculares completoExcesos físicos, dietéticos, líquidos, ambientales y emocionales
Infarto de MiocardioEmbolia pulmonarAnemia. Insuficiencia de alto gastoTirotoxicosis y embarazoCrisis HipertensivaMiocarditis reumática víricaEndocarditis Infecciosa
EtiologíaSobrecarga de volumenSobrecarga de presiónPérdida de miocardioDisminución en la contractilidadRestricción al llenado
Otras etiologíasHipertensión arterialDiabetes MellitusEnfermedades tiroideasAcromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, síndrome de CushingEmbarazo (miocardiopatía peripartum)Familiar (10-15%)Abuso de substancias:  alcohol.  Uso crónico de anfetaminas y/o uso de cocaína
Otras etiologíasAgentes quimioterapéuticos:  doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito).  Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica)Agentes farmacológicos:  Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico)Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)
Otras etiologíasToxinas:  plomo, arsénico y cobaltoToxinas endógenas:  uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral a)Enfermedades del tejido conectivo:  LES, esclerodermia, polimiositisEnfermedades granulomatosas:  sarcoidosisEnfermedades infiltrativas:  amiloidosisMiocarditis:  virales, HIV, Chagas y otras.
Otras etiologíasDeficiencias metabólicas:  Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q-10Hemoglobinopatías:  talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosisEstados de alto gasto:  hipertiroidismo, anemia crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y sepsisEnfermedad valvular cardiacaIdiopática (10-20%)
Formas de Insuficiencia CardiacaSe puede describir como sistólica, diastólica, con gasto elevado o bajo, aguda o crónica, derecha o izuierda, anterogada o retrógrada.
DiferenciaciónSistólica. Incapacidad de contraerse normalmente y expulsar suficiente sangre.Diastólica. Incapacidad para relajarse y llenarse en forma normal.Gasto alto. Incapacidad para cubrir con las demandas perifericas ya que son aumentadasGasto Bajo. Incapacidad para satisfacer las necesidades basaales.Derecha E Izqierda. Consecuencia de acumulo del líquido en dirección hacia detrás de los ventriculos.
Grados de la NYHA (New York Heart Association)Tipo I: 	Enfermedad cardiaca sin  limitación de la actividad física habitualTipo II: 	Disminución ligera de la actividad física: Bien en reposo, pero pequeños ejercicios producen fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo anginosoTipo III: 	Limitación marcada de la actividad física. Bien en reposo, pero síntomas prominentes al menor ejercicio físicoTipo IV: 	Incapacidad de cualquier actividad física sin que aparezcan síntomas.
Grados de la ACC / AHANivel A: 	Pacientes con riesgo de desarrollar una insuficiencia ventricular izquierda (IVI)Nivel B: 	Pacientes con IVI que no presentan síntomasNivel C: 	Pacientes con IVI con síntomasNivel D: 	Pacientes en un estado refractario – terminal de Insuficiencia Cardíaca.
Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiacaLas manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.
Síntomas y signosDisneaDisnea de esfuerzoOrtopneaDisnea paroxística nocturnaRitmo de galope Crépitos pulmonares o sibilanciasEdema
Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca congestivaDisnea (de reposo o esfuerzo)Disnea paroxística nocturnaMalestar abdominal o epigástricoNáuseas o anorexiaEdema podálicoTrastornos del sueño (ansiedad)OrtopneaTosAscitisAumento de peso
Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca de bajo gastoFatiga fácilNáuseas o anorexiaPérdida de peso inexplicadaTrastornos de la concentración o la memoriaAlteraciones del sueñoDesnutriciónTolerancia disminuida al ejercicioPérdida de masa muscular o debilidadOliguria durante el día con nicturia
Examen físicoInspección venosaIngurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O)Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio)Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa)Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen)Hepatomegalia
Examen físicoInspección arterialPulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis)Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis)Pulso alternante:  implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI
Examen físicoPerfusión periféricaExtremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC ¯ y RVS ­)Edema:Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatíaAscitis desproporcionada al edema en MsIs:  cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa
Examen físicoPalpación y percusión del tóraxLatido apexiano:  crecimiento cardiacoRuido del cierre pulmonar palpable:  hipertensión pulmonarLatido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera:  dilatación ventricularAcompañado de un 3R:  disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
Examen físicoPalpación y percusión del tóraxLatido apexiano:  crecimiento cardiacoLatido sostenido con 4R, sugiere HVILatido paraesternal bajo:  HVDRuido del cierre pulmonar palpable:  hipertensión pulmonarLatido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera:  dilatación ventricularAcompañado de un 3R:  disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
Examen físicoAuscultaciónSoplos cardiacos:  estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitralCampos pulmonares:  derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca)Ritmo de galope
Insuficiencia cardiaca izquierda
Insuficiencia cardiaca derecha
Cuando derivar al hospital	Signos clínicos o ECG de isquemia MiocárdicaEdema pulmonar o distrés respiratorio severoComplicaciones severas (neumonía…)AnasarcaHipotensión sintomática o síncopeFallo del tratamiento ambulatorioComplicaciones tromboembólicasArritmias severas…Siempre y cuando el paciente NO ESTÉ en una etapa terminal!!!.
TratamientoMedidas GeneralesIdentificar la causa de la precipitanteCorrección de la causa subyacente Evitar el deterioro de la función cardáicaControl de la insuficiencia
Insuficiencia Cardiaca Descompensada Edema PulmonarLa insuficiencia respiratoria acuda se refiere también al edema pulmonar de origen cardiogénico.Es mas comun en Insuficiencia ventricular izquierda sistólica y diastólicaEs una causa común y potencial de distres respiratorioEs caracterizado por el desarrollo de acumulo de líquido en el espacio intersticial de los pulmones
Tratamiento PrehospitalarioAplicación Pasos InicialesIdentificación de la agudeza de la presentación.Nivel de volumen circulantePerfusión SistémicaEn pacientes críticos el manejo de la vía aérea supera a los demás
PrehospitalarioObjetivo InicialMejorar el aporte de Oxigeno a Organos dianaReducir el consumo miocardico de oxigenoReducir La pregarga y la poscarga vigilando la PAMEvitar Inestabilidad Hemodinamica
Oxigeno SuplementarioIniciar con medidas no Invasivas de oxigenacion con Mascarilla no recirculante de O2 mantener una sat% >90%Si la saturación no mejora continuar con manejo de la vía con presión positiva. Uso de Bolsa-Valvula-Mascarilla???Paciente con insuficiencia Respiratoria o fallo de lo anterior. Considerar debe considerarse la Intubación con VM.
Uso de DiuréticosGeneralmente son pacientes con sobre carga Hídrica.El Uso mejora los síntomas y la saturaciónTodo paciente sin importar la causa debe ser manejado con DiureticosUsar Diureticos de ASAFurosemida 40mg IVDoblar la Dosis (80mg) si consumen medicamento
Uso de DiureticosLa furosemida y otro diureticos de asa tienen efectos similares a la de la morfina en el edema agudo de pulmon, causando venodilatación que puede disminuir la congestión pulmonar antes del inicio de la diuresis forzada.Conjugar con Tiazidicos.
Sulfato de MorfinaPuede ser administrado intravenosamente a una dosis inicial de 2 a 4 mg y puede ser repetida de 5 a 15 minutosMorfina reduce la ansiedad y disminuye el trabajo respiratorio.Esto provoca que se reduzca el estimulo simpático provocando dilatación arteriolas y venular disminuyendo la presiones intracardiacas
NitratosSon de los vasodilatadores mas potentes utilizadosSu vida media los convierte en los más segurosIncoveniente que deben de ser administrados con infusión.NitroglicerinaNitropusiato de sodio
ResumenTransportar en posición semifowlerO2 con una FiO2 al 50% mantener sat% >90%Vía permeable con Sol. Glucosada 5%Monitorización continuaSonda Vesical*
Pacientes NormotensosFurosemida 20-40mg IVNTG parche 1,25-2.5Pacientes HipotensosCarga con sol. 250ccVasopresores e Inotropicos*
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Insuficiencia Cardiaca Prehospitalaria

  • 2. DefiniciónLa insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.DefiniciónIncapacidad del corazón para cumplir con las demandas metabólicas impuestas por los tejidos o para responder a un incremento de las presiones de llenado ventricular.Se divide en IC con disfunción sistólica (DS) y diastólica (DD).Las manifestaciones clínicas son similares en ambos tipos.Los síntomas pueden ser debidos tanto a un fallo derecho como izquierdo del corazón.
  • 3. Causa de Insuficiencia Cardiaca PrimariasCardiopatía Isquemica (60-75%)Cardiopatía HipertensivaMiocardiopatíasValvulopatías Cardiopatías Congénitas
  • 4. Disfunción sistólica (defecto de contracción)Enfermedad arterial coronaria (60%)HASEnfermedad valvularToxinas miocardiacasMiocarditis Cardiomiopatía dilatada idiopática
  • 5. Disfunción diastólicaDefecto de relajación y llenado con fracción de eyección normal (50%).Cardiomiopatía restrictivaHASEstenosis aórticaCardiomiopatía hipertrófica
  • 6. Respuesta Fisiológica a Función Cardiaca InadecuadaRespuesta mecánica:Hipertrofia ventricularDilatación ventricularRespuesta neurohormonal: sist. ner. AdrenérgicoRespuesta bioquímica ( a nivel celular)Respuesta hematológicaRespuesta pulmonar:FR aumentadaPatrones respiratorios alterados
  • 7. Remodelado ventricular posterior a un infarto agudoExpansión del infarto (horas a días)Infarto inicialRemodelado global (días a meses)
  • 8. Causas DesencadenantesA menudo surgen por primera vez las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca en el transcurso de una alteración aguda que impone cargas adicionales al miocardio.
  • 9. Causas desencadenantesInfección. Predominantemente Pulmonar, cualquier sitio.Arritmias. Las taquiarritmias acortan el tiempo de llenado ventricular (DD). Disociaciones atrio-ventriculares. Bloqueos auriculoventriculares completoExcesos físicos, dietéticos, líquidos, ambientales y emocionales
  • 10. Infarto de MiocardioEmbolia pulmonarAnemia. Insuficiencia de alto gastoTirotoxicosis y embarazoCrisis HipertensivaMiocarditis reumática víricaEndocarditis Infecciosa
  • 11. EtiologíaSobrecarga de volumenSobrecarga de presiónPérdida de miocardioDisminución en la contractilidadRestricción al llenado
  • 12. Otras etiologíasHipertensión arterialDiabetes MellitusEnfermedades tiroideasAcromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, síndrome de CushingEmbarazo (miocardiopatía peripartum)Familiar (10-15%)Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de anfetaminas y/o uso de cocaína
  • 13. Otras etiologíasAgentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica)Agentes farmacológicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico)Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)
  • 14. Otras etiologíasToxinas: plomo, arsénico y cobaltoToxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral a)Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositisEnfermedades granulomatosas: sarcoidosisEnfermedades infiltrativas: amiloidosisMiocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.
  • 15. Otras etiologíasDeficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q-10Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosisEstados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y sepsisEnfermedad valvular cardiacaIdiopática (10-20%)
  • 16. Formas de Insuficiencia CardiacaSe puede describir como sistólica, diastólica, con gasto elevado o bajo, aguda o crónica, derecha o izuierda, anterogada o retrógrada.
  • 17. DiferenciaciónSistólica. Incapacidad de contraerse normalmente y expulsar suficiente sangre.Diastólica. Incapacidad para relajarse y llenarse en forma normal.Gasto alto. Incapacidad para cubrir con las demandas perifericas ya que son aumentadasGasto Bajo. Incapacidad para satisfacer las necesidades basaales.Derecha E Izqierda. Consecuencia de acumulo del líquido en dirección hacia detrás de los ventriculos.
  • 18. Grados de la NYHA (New York Heart Association)Tipo I: Enfermedad cardiaca sin limitación de la actividad física habitualTipo II: Disminución ligera de la actividad física: Bien en reposo, pero pequeños ejercicios producen fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo anginosoTipo III: Limitación marcada de la actividad física. Bien en reposo, pero síntomas prominentes al menor ejercicio físicoTipo IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin que aparezcan síntomas.
  • 19. Grados de la ACC / AHANivel A: Pacientes con riesgo de desarrollar una insuficiencia ventricular izquierda (IVI)Nivel B: Pacientes con IVI que no presentan síntomasNivel C: Pacientes con IVI con síntomasNivel D: Pacientes en un estado refractario – terminal de Insuficiencia Cardíaca.
  • 20. Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiacaLas manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.
  • 21. Síntomas y signosDisneaDisnea de esfuerzoOrtopneaDisnea paroxística nocturnaRitmo de galope Crépitos pulmonares o sibilanciasEdema
  • 22. Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca congestivaDisnea (de reposo o esfuerzo)Disnea paroxística nocturnaMalestar abdominal o epigástricoNáuseas o anorexiaEdema podálicoTrastornos del sueño (ansiedad)OrtopneaTosAscitisAumento de peso
  • 23. Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca de bajo gastoFatiga fácilNáuseas o anorexiaPérdida de peso inexplicadaTrastornos de la concentración o la memoriaAlteraciones del sueñoDesnutriciónTolerancia disminuida al ejercicioPérdida de masa muscular o debilidadOliguria durante el día con nicturia
  • 24. Examen físicoInspección venosaIngurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O)Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio)Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa)Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen)Hepatomegalia
  • 25. Examen físicoInspección arterialPulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis)Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis)Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI
  • 26. Examen físicoPerfusión periféricaExtremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC ¯ y RVS ­)Edema:Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatíaAscitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa
  • 27. Examen físicoPalpación y percusión del tóraxLatido apexiano: crecimiento cardiacoRuido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonarLatido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricularAcompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
  • 28. Examen físicoPalpación y percusión del tóraxLatido apexiano: crecimiento cardiacoLatido sostenido con 4R, sugiere HVILatido paraesternal bajo: HVDRuido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonarLatido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricularAcompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
  • 29. Examen físicoAuscultaciónSoplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitralCampos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca)Ritmo de galope
  • 32. Cuando derivar al hospital Signos clínicos o ECG de isquemia MiocárdicaEdema pulmonar o distrés respiratorio severoComplicaciones severas (neumonía…)AnasarcaHipotensión sintomática o síncopeFallo del tratamiento ambulatorioComplicaciones tromboembólicasArritmias severas…Siempre y cuando el paciente NO ESTÉ en una etapa terminal!!!.
  • 33. TratamientoMedidas GeneralesIdentificar la causa de la precipitanteCorrección de la causa subyacente Evitar el deterioro de la función cardáicaControl de la insuficiencia
  • 34. Insuficiencia Cardiaca Descompensada Edema PulmonarLa insuficiencia respiratoria acuda se refiere también al edema pulmonar de origen cardiogénico.Es mas comun en Insuficiencia ventricular izquierda sistólica y diastólicaEs una causa común y potencial de distres respiratorioEs caracterizado por el desarrollo de acumulo de líquido en el espacio intersticial de los pulmones
  • 35. Tratamiento PrehospitalarioAplicación Pasos InicialesIdentificación de la agudeza de la presentación.Nivel de volumen circulantePerfusión SistémicaEn pacientes críticos el manejo de la vía aérea supera a los demás
  • 36. PrehospitalarioObjetivo InicialMejorar el aporte de Oxigeno a Organos dianaReducir el consumo miocardico de oxigenoReducir La pregarga y la poscarga vigilando la PAMEvitar Inestabilidad Hemodinamica
  • 37. Oxigeno SuplementarioIniciar con medidas no Invasivas de oxigenacion con Mascarilla no recirculante de O2 mantener una sat% >90%Si la saturación no mejora continuar con manejo de la vía con presión positiva. Uso de Bolsa-Valvula-Mascarilla???Paciente con insuficiencia Respiratoria o fallo de lo anterior. Considerar debe considerarse la Intubación con VM.
  • 38. Uso de DiuréticosGeneralmente son pacientes con sobre carga Hídrica.El Uso mejora los síntomas y la saturaciónTodo paciente sin importar la causa debe ser manejado con DiureticosUsar Diureticos de ASAFurosemida 40mg IVDoblar la Dosis (80mg) si consumen medicamento
  • 39. Uso de DiureticosLa furosemida y otro diureticos de asa tienen efectos similares a la de la morfina en el edema agudo de pulmon, causando venodilatación que puede disminuir la congestión pulmonar antes del inicio de la diuresis forzada.Conjugar con Tiazidicos.
  • 40. Sulfato de MorfinaPuede ser administrado intravenosamente a una dosis inicial de 2 a 4 mg y puede ser repetida de 5 a 15 minutosMorfina reduce la ansiedad y disminuye el trabajo respiratorio.Esto provoca que se reduzca el estimulo simpático provocando dilatación arteriolas y venular disminuyendo la presiones intracardiacas
  • 41. NitratosSon de los vasodilatadores mas potentes utilizadosSu vida media los convierte en los más segurosIncoveniente que deben de ser administrados con infusión.NitroglicerinaNitropusiato de sodio
  • 42. ResumenTransportar en posición semifowlerO2 con una FiO2 al 50% mantener sat% >90%Vía permeable con Sol. Glucosada 5%Monitorización continuaSonda Vesical*
  • 43. Pacientes NormotensosFurosemida 20-40mg IVNTG parche 1,25-2.5Pacientes HipotensosCarga con sol. 250ccVasopresores e Inotropicos*