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INSUFICIENCIA RENAL




             Dr. Guillermo Alberto Ayala Rosas
                             Cirujano Urólogo
                             UAG         IMSS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(IRA)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


             Reducción rápida y progresiva de la función
             renal.

             Elevación progresiva de azoados

             Puede o no acompañarse de oliguria.

             Va de horas a dias

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


             Existe un decremento en la FG.

             Se determina en base al UREA (BUN) y la
             cretinina serica.
             La medición del BUN y la CREATININA no
             son específicos.
             Es mas especifico la medición de la inulina.


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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


             La depuración de creatinina y el calculo en
             base a la formula de Cokfroft son
             herramientas útiles.


                 Depuración de creatinina=
                  [140-edad] [peso (Kg.)]
                     [72] [CrS (ml/dl)]

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EPIDEMIOLOGIA


             Es una patología común
             2 a 5% de los pacientes quirúrgicos la
             presentan
             Aumenta a 20% cuando el paciente es
             sometido a cirugía vascular abdominal.
             Su alto costo en el tratamiento demanda un
             diagnostico temprano y prevención.


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GENERALIDADES
        En el medio hospitalario las situaciones clínicas más comunes
son las productoras de injuria tubular (isquémica o tóxica) y las
condiciones prerrenales (ICC, shock hipovolémico, etc.). Juntas
explican cerca del 80% de los casos.
       La falla renal ocasionada por nefritis u obstrucción urinaria se
desarrolla habitualmente fuera del hospital.
 En un estudio multicéntrico sobre 778 casos la distribución fue:
 Necrosis Tubular Aguda                     45%
 Prerrenales                                21%
 IRA / IRC                                  13%
 Obstrucción                                10%
 GNA/Vasculitis                             4%
 NTIA                                       2%
 Ateroembolismo                             1%
 Otras                                      4%
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DEPLESION DE VOLUMEN
    Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarreas, fístulas,
                                  drenajes gástricos).

    Hemorragias o secuestros en “tercer espacio” (aplastamientos,
    íleo, pancreatitis aguda)

    Shock (hemorrágico, hipovolémico, cardiogénico, neurogénico)
    Post-tratamiento de hipertensión arterial severa
    Síndrome del “compartimiento abdominal”
    Insuficiencia cardiaca
    Cirrosis hepática y síndrome hepatorrenal
    Síndrome nefrótico severo
    Estenosis de arterias renales
    Aines, hipercalcemia
    Hipertensión venosa renal
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CLASIFICACION


             Se clasifica en tres tipos

               Prerenal

               Intrínseca

               Postrenal

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CLASIFICACION


             Gran proporción es secundaria a necrosis
             tubular aguda ( NTA ).
             Reporte de hospital de 3er nivel
               NTA                  45%
               Prerenal             21%
               IRCA                 13%
               Uropatia obstructiva 10%
               Glomerulonefritis/vasculitis (reumática) 4%
               Embolica             1%
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NECROSIS TUBULAR AGUDA


             Isquémica: Persistencia de hipovolemia efectiva
                        (prerrenal que da paso a NTA)
                         vasoconstricción intensa
                         microtrombótica.



             Injuria tubular tóxica




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CLINICA
            Clásicamente se reconocen cuatro fases :
                   Instalación
    Oligúrica                            Diurética
                   Convalecencia
    El síndrome urémico puede presentarse especialmente
    durante la fase oligúrica:
    Náuseas y vómitos
    Desorientación
    Alteraciones de la marcha
    Prurito
    Dispepsia y halitosis
    Disnea, ortopnea y sibilancias indican congestión vascular
    pulmonar. La polipnea puede ser reflejo de acidosis metabólica.
    Bradicardia y arritmias son la expresión de alteraciones de
    electrolitos como K+, Ca++, Mg++ y Na+.
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PRERENAL


             Hipoperfusion transitoria con caída de la TFG

             Manejo de la causa

             Evitar el daño renal estructural

             Manejo de líquidos y normalizar la función renal
             en las primeras 24 a 72 horas.


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PRERENAL

             TFG autorregulación de 60 mmHg.

             Interacción compleja
               Prostaglandinas (AA)
               Angiotensina II (AE)

             Factores determinantes TFG
               Flujo plasmático
               Presión glomerular hidrostática
               Permeabilidad glomerular


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PRERENAL


             Causas

               Disminución de volumen

               Disminución primaria del gasto cardiaco

               Redistribución del volumen extracelular



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FISIOPATOLOGIA


             Reducción de la TFG
             Activación del SNS y el sistema Renina
             angiotensina
             Retención de sodio
             Producción de vasopresina
               Volumen urinario reducido
               Aumento de la osmolaridad y cretinina urinaria
               Disminución del Na urinario

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TERAPIA


             Optimizar el volumen con soluciones
             isotónicas.
             Manejo de la causa.
             Medidas generales de soporte.
               Antibióticos.
               Analgésicos.
               Fisioterapia.
               Apoyo ventilatorio.
               etc.
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TERAPIA


             Síndrome hepatorenal.
               Forma única y severa de IRAP.
               Enfermedad hepática avanzada.
               Aparente secuestro en el lecho esplacnico.
               No hay daño renal histológico.
               Requiere mejorar la función hepática o
               transplante.
               No hay evidencia de manejo medico exitoso.
               Papel limitado de la hemodiálisis.

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POSTRENAL


             Obstrucción del tracto urinario
             Datos clínicos de obstrucción en base a la
             causa
               Neoplasia
               Radiación
               Cirugía
               litiasis
             Valorar volumen urinario

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POSTRENAL


             Ultrasonido.
             TAC y pielografia ascendente.
             Valorar la posibilidad de fístulas.
               Antecedente de cirugía.
               Elevación del BUN y CrS por absorción.
               Medir Cr de los gastos.
                  Relación 10:1 es diagnostica de fuga de orina.
                  Colorimetría.
                  Estudios de imagen contrastados (RX y Nucleares).


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TERAPIA


             Esta dirigida a la causa de obstrucción

             Manejo de la obstrucción por los medios
             que se requieran:
               Manejo de litiasis
               Estenosis
               HPO
               Neoplasia intrínseca o extrínseca

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INTRINSECA


             Glomerulonefritis aguda
               Proteinuria, hematuria y castas CR.


             Nefritis intersticial aguda
               Piuria estéril
               Eosinofiluria
               Castas de células blancas



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INTRINSECA


             Necrosis tubular aguda

               Causa principal de IRA

               Causas mas comunes:
                  Hipoperfusion
                  Isquemia
                  nefrotoxicos


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INTRINSECA


             Antibióticos                        Anestésicos
                                                         Metoxifluorano
                                                         Enfluorano
               Aminoglucosidos
               Cefalosporinas
                                                 Medio de contraste
               Sulfonamidas
               Tetraciclinas
               Glucopeptidos
                                                 Antiácidos
               Antivirales
                                                         Cimetidina




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INTRINSECA


             Diuréticos                          Solventes
                                                 orgánicos
               Mercuriales
                                                         Glicoles
               Ticrynafen
                                                         Hidrocarburos
                                                         halogenados y
             Quimioterapia
                                                         aromáticos
             Inmunoterapia
                                                 Metales y venenos
             Analgésicos                                 Insecticidas
             Proteasa                            Químicos
             inhibidores                                 Anilinas

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INTRINSECA


                                                 Otros
             Drogas
                                                         Dextran
                                                         Radiación
               Heroína                                   Silicón
                                                         Ácido
                                                         aminocaproico
               Anfetaminas
                                                         Inhibidores ECA
                                                         Sx lisis tumoral



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INTRINSECA


             Reconocimiento de 2 grupos
             susceptibles.

               Pacientes con VIH.



               Pacientes con trasplante de medula ósea.


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INTRINSECA


             Historia Natural

               Fase oliguria primeras 24 hrs. y se prolonga
               hasta 3 semanas (150 a 300 cc/dia).

                  Valorar consecuencias metabólicas.
                  Sangrado gastrointestinal.
                  Infecciones.



                       gaar   Insuficiencia renal aguda
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INTRINSECA


             Fase diurética.
               Caracterizada por aumento del volumen
               urinario.
               Progresión en la elevación de creatinina por 24
               a 48 hrs. mas.
               La poliuria es rara.
               25% de las muertes ocurren en esta fase.
                  Descontrol hidroelectrolitico.
                  Infecciones.

                       gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                       y cronica                         29
INTRINSECA


             Fase de recuperación.

               La función renal regresa a niveles básales.

               Las anormalidades de concentración y dilución
               urinaria pueden persistir desde semanas a
               meses.



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MANEJO


             Distinguir entre los tres tipos.
             Historia y exploración física.
             Volumen.
             Estado cardiovascular y hemodinamico.
             Nefrotoxicos.
             Evidencia de enfermedad sistémica.
             Reconocimiento de función renal previa.

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EXAMEN GENERAL DE ORINA

             Normal                                  Eosinofilos

                Prerenal                                     Nefritis intersticial
                Obstructiva



             Eritrocitos y castas CR                 Granulocitos pigmentados
                                                     ( castas)
                Vasculitis
                                                             Necrosis tubular aguda
                Glomerulonefritis aguda



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QUIMICA URINARIA


             Determinación de:
               Na urinario.
               Cretinina en orina.
               Osmolaridad.
               Fracción excretada de Na.
               FE Na= UNa x Vol / UCr x Vol / PCr x
               100%.
               Índice de falla renal.
               RFI= Una x PCr / U cr.

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QUIMICA URINARIA
      Fracción                   Prerenal/AGN                 NTA u
                                                              Obstructivo
      Na .urinario               < 20                         > 40

      Creatinina                 > 30                         < 20
      Orina/plasma
      Índice de falla renal      <1                           >1

      FE Na                      <1                           >1

      Osmolaridad urinaria > 500                              < 400

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IMAGEN

             Ultra Sonido.

             DOPPLER (RAS y trombosis).

             Placa simple de abdomen.

             Gamagrama.

             UE y TAC .

             Angiografía.
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MANEJO INICIAL


             Identificar causa

             Dar manejo especifico de cada una de las
             causas

             Prevención y manejo de complicaciones

             Motinorizacion de líquidos y electrolitos

                      gaar   Insuficiencia renal aguda
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COMPLICACIONES


             Sobrecarga de líquidos.
             Desequilibrio hidroelectrolitico.
             Síndrome uremico.
             Complicaciones neurológicas.
             Cardiacas.
             Pulmonares.
             Hematológicas.
             Inmunológicas.


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FARMACOLOGIA


             Finalidad: Oliguria a normalización de
             volumen.

               Diuréticos.
               Dopamina.
               Factor natriuretico.
               Bloqueadores de Ca.



                      gaar   Insuficiencia renal aguda
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FARMACOLOGIA

             Valorar respuesta inicial = pronostico.
               Furosemide = Disminución del daño renal.
                  Inducen diuresis ( solutos ).
                  Lavan los tubulos de detritus y castas.
                  Disminuyen el transporte de Na/K = menor uso de
                  ATP.
                  Protección de la hipoxia.
                  Aumento del flujo.
                  Altas dosis en la fase oliguria.



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FARMACOLOGIA

             Manitol
               Permeabiliza los tubulos.
               Flujo mas constante.
               Incremento del flujo renal y urinario.
               Disminución del edema celular e hipoxia.
               Protección la función de la mitocondria.
               Protección de radicales libres.
               Valor como agente profiláctico ante el daño
               renal.

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FARMACOLOGIA

             Dopamina
               Bajas dosis (1 a 3 mcg/Kg/min).
               Disminuye la necesidad de diálisis.
               Mejora la hemodinámica renal.
               Incremento en la oxigenación y liberación de
               sustrato.
               Disminuye la acción ATPasa.
               Omitir si no hay efecto en las primeras 24 a 48
               hrs.


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MANEJO CONSERVADOR

             Balance de líquidos.
               Monitorear ingresos, egresos y peso.
               Restricción de líquidos.


             Electrolitos y balance ácido – base.
               Evitar la hiponatremia.
               Mantener el bicarbonato serico.
               Minimizar la hiperfosfatemia.



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13/03/2007                        y cronica                42
MANEJO CONSERVADOR

             Electrolitos y balance ácido – base.
               Prevenir y tratar hipercalemia.
                  Ondas T acuminadas.
                  Intervalo PR largo.
                  QRS largo.
                  Estabilizar/cambio de compartimiento/eliminar.
               Tratar la hipercalcemia solo si esta asintomático
               o se requiere HCO3 IV.




                         gaar   Insuficiencia renal aguda
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DIALISIS

             Puede requerirse a pesar del manejo
             medico.
               Si depuración creatinina por debajo de 20%.
               Sobrecarga de volumen.
               Hipercalemia severa.
               Acidosis metabólica severa.
               Pericarditis.
               Síndrome uremico.
               Envenenamiento.


                       gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                       y cronica                   44
DIALISIS

             Objetivos
               Mantener el BUN en menos de 80 a 100 mg/dl.


             Impacto negativo (IRA x NTA).
               Disminución del volumen urinario.
               Hipotensión.
               Activación del complemento.
                 Infiltración de neutrofilos.



                         gaar   Insuficiencia renal aguda
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PRONOSTICO

         Es dependiente de la causa y las
         complicaciones que se presenten.
         Mortalidad de 50 a 75%.
             Sexo masculino.
             Oliguria.
             Ventilación mecánica.
             IAM.
             EVC .
             Inmunosupresion crónica.


                      gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                      y cronica                46
PRONOSTICO

         Causas de muerte.
             Infección respiratoria.
             Sepsis.
             Falla cardiaca.
             Coagulopatia.
         Menos del 50% de los sobrevivientes
         recuperan por completo la FR.



                        gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                        y cronica                47
PRONOSTICO



                                           IRA


                     50% Muerte


25% Recuperación Completa    20% Recuperación Incompleta        5% No Se recuperan


                            15% Estables         5% Regresión




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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
(IRC)
DEFINICION
                                              CLASIFICACION

             Se define como la reducción progresiva e
             irreversible del filtrado glomerular.
                 Las distintas fórmulas para el cálculo del FGR se
             describen más adelante.


                  La NKF (National Kidney Foundation)
             clasifica la IRC en 5 estadios, en función del
             filtrado glomerular renal (FGR).

                        gaar   Insuficiencia renal aguda
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FILTRADO GLOMERULAR



             Estadio                 Descripción                 FGR
                 I            Daño renal con FGR normal       >90 ml/min
                II                       Leve                60-89 ml/min
               III                    Moderado               30-59 ml/min
               IV                       Severo               15-29 ml/min
                V                Fallo Renal (diálisis)       <15 ml/min




                       gaar      Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                          y cronica                               51
ETIOLOGIA



             Las causas de IRC son múltiples y
             se pueden clasificar en distintos
             grupos. Hay que destacar el fuerte
             incremento de la nefropatía
             diabética como causa de IRC en los
             últimos años, representando en
             España más de la quinta parte de
             los casos, y en EE.UU.. hasta un
             40%.
                    gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                    y cronica                        52
ETIOLOGIA




             Además, dado el incremento de la
             edad de la población con
             insuficiencia renal, las causas de
             origen vascular también han
             aumentado notablemente (2).


                    gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                    y cronica                       53
ETIOLOGIA
                                                     INCIDENCIA

             Enfermedad Renal             Incidencia (%)

                  Diabetes                      21
                  Vascular                      16
                 Glomerular                     14
             Tubulo-Intersticial                11
             Poliquistosis Renal                7
                 Sistémicas                     5
                Hereditarias                    2
                    Otras                       3
               No Clasificada                   21




                gaar     Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                  y cronica                         54
HISTORIA
                                                         NATURAL
             En fases iniciales, de la IRC, los pacientes
             están asintomáticos. Cuando el FGR
             disminuye debajo de 30 ml/min., apare-
             cen, síntomas, astenia y adinamia, y se
             relaciona con anemia secundaria al déficit
             de eritropoyetina, como alteraciones
             hidroelectrolíticas (acidosis, hiper-
             potasemia) y del metabolismo calcio-
             fósforo.



                      gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                      y cronica                       55
HISTORIA
                                                           NATURAL
             Debajo de 15 ml/min. Aparecen; S.
             digestivos (náuseas, anorexia).
             S. cardiovasculares (disnea,) edemas,
             cardiopatía isquemica). S. neurológicos
             (insomnio, déficit     de concentración).
             Por debajo de estos niveles requiere diálisis
             para evitar complicaciones mortales.



                        gaar   Insuficiencia renal aguda
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gaar   Insuficiencia renal aguda
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FUNCION
                                                             RENAL
             Disminución de la reserva funcional renal
                                  100 %
             Al disminuir el numero de nefronas
             funciónantes aumenta en filtrado de cada
             nefrona residual; se mantiene el balance
             externo de sodio, agua y la excreción neta de
             acido.




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FUNCION
                                                              RENAL
             Deterioro renal.
                                 50%
               Disminuye el filtrado de fósforo. La
               concentración de fósforo serico [P[ se
               mantiene constante a expensas de elevar la
               hormona paratiroidea [PTH[. Descenso del
               1.25 (OH) D3. Anemia leve.




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FUNCION
                                                             RENAL
             Insuficiencia renal
                                 25%
               Elevación de las cifras de [P[.
               Hiperparatiroidismo. Osteodistrofia renal.
               Acidosis, uremia, anemia, hipocalcemia.
               Falta de concentración y dilución en la
               orina. Hiponatremia en caso de sobrecarga
               de H2O. Comienzan la astenia y los
               ingresos hospitalarios.

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FUNCION
                                                               RENAL
             Uremia.
                                            10%
               Homeostasia del K y del agua dependientes de
               diuresis:
               irritabilidad                 Neuropatía periférica
               Letargia                      Anorexia, nauseas,
               Lentitud intelectual          Gastritis, colitis hemorrágica
               Anemia                        Osteodistrofia renal: Fracturas,
               Artropatias                   Coagulopatia
                  crecimiento en niños       Inmunosupresion
               D. erectil y esterilidad      Amenorrea
               Expansión VEC:                Disnea, EAP
               Prurito                       Hipertensión arterial
                           Diálisis y/o Muerte
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EVALUACION
                                                      PACIENTE
             La anamnesis nos puede orientar hacia las
             posibles causas de IRC tales como:
               Severidad de diabetes.
               HTA y factores de riesgo cardiovascular.
               Enfermedad sistémica.
               Datos sugestivos de enfermedad glomerular.
               Tóxicos renales.
               Antecedentes familiares de enfermedades
               concomitantes, etc.



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SIGNOS
                                                SINTOMAS




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SIGNOS
                                                SINTOMAS




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PRUEBAS
                                           FUNCION RENAL
             El Flujo Glomerular Renal nos permite
             clasificar la gravedad de la IRC y monitorizar
             su evolución a lo largo del tiempo. Para
             medir el FGR en la clínica diaria se utiliza la
             Depuración de Creatinina ya que es una
             sustancia fácil de medir y se elimina
             fundamentalmente por filtrado glomerular.




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DEPURACION
                                          CREATININA




             gaar   Insuficiencia renal aguda
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PARACLINICOS




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PARACLINICOS




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IMAGENOLOGIA

             La ecografía es un método sencillo, rápido, barato e
             inocuo para el estudio de las enfermedades renales.
             Por lo que se utiliza en nefrología, permitiendo
             visualizar:
                Tamaño.
                Posición.
                Ecogenicidad.
                Posibles asimetrías y malformaciones.
                Signos de uropatía obstructiva.
                Diferenciación corticomedular.


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INDICACIONES
                                        ECOGRAFIA




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IMAGENOLOGIA


             Urografía intravenosa.

             Tomografía Computarizada.
                     Más utilizada para el estudio de masas y quistes
                     complicados.

             Angio-RMN
                     Muy útil para el estudio de patología vascular renal,
                     como estenosis de arteria renal, y que carece de riesgo
                     de nefrotoxicidad por contraste.



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BIOPSIA
                                                               RENAL

             Sólo esta justificada si su resultado influye
             en el tratamiento de la enfermedad o ante la
             sospecha de enfermedad sistémica como:
               Lupus Eritematoso Sistémico.
               Mieloma Múltiple.
               Enfermedad glomerular progresiva.
                  Hoy en día se realiza la mayoría de las ocasiones de manera
                  percutánea y bajo control ecográfico, con escasa tasa de
                  complicaciones.


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TRATAMIENTO
                                                CONSERVADOR
             El seguimiento del paciente con IRC debe
             realizarse de manera conjunta entre el nefrólogo y
             el médico de primer contacto. Los objetivos del
             tratamiento conservador de la IRC son:
                Enlentecer el deterioro de la función renal.
                Detectar y corregir los factores que deterioran
                la función renal de manera reversible.
                Prevenir y tratar las complicaciones de la IRC.



                         gaar   Insuficiencia renal aguda
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TRATAMIENTO
                                            CONSERVADOR
             Decidir la inclusión en programa de diálisis-
             trasplante.
             Seleccionar el tratamiento inicial.
             Educar al paciente y a su familia.
             Atender aspectos psicológicos y sociales.
             Preparar con antelación para el tratamiento
             sustitutivo renal.
             Iniciar oportunamente el tratamiento
             sustitutivo renal.

                     gaar   Insuficiencia renal aguda
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INDICACIONES
                                                   DIETETICAS
             La dieta hipo proteica retrasa los síntomas
             urémicos, nunca debe indicarse una
             cantidad inferior a 0,6 g/kg/día, pues es una
             causa de desnutrición.
             Debe aconsejarse únicamente en estadios
             finales de la enfermedad (NKF IV-V).




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INDICACIONES
                                                    DIETICAS
             Agua: la ingesta hídrica depende de la
             diuresis residual de cada paciente, siendo
             recomendable, entre 1-2 litros/día.
             Sal: de la dieta debe restringirse para
             controlar la hipervolemia y la hipertensión.
             Siendo es necesario el uso de diuréticos,
             recomendándose los de asa para los
             pacientes con IRC y evitando los
             ahorradores de potasio.

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INDICACIONES
                                                   DIETETICAS
             Bicarbonato:
             Si el FGR es inferior a 25 ml/min., se
             requiere aporte exógeno de bicarbonato. Si
             varia la función renal residual, el paciente y
             la etiología de la IRC (diabetes mellitus,
             tubulointersticial, etc.).
               Iniciar el tratamiento si el bicarbonato es
               menor de 18 mmol/l, la dosis en función
               de la respuesta (dosis entre 2-6 g/24h).


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INDICACIONES
                                                 DIETETICAS

             Calcio-Fósforo:
               El balance previene el hiperparatiroi-
               dismo secundario y la osteodistrofia
               renal. Variará según los niveles de
               Calcio, Fósforo y PTH en cada paciente,
               requiriendo el uso sólo o combinado de
               quelantes del fósforo, con o sin calcio, y
               vitamina D, además de la restricción
               dietética de fósforo.


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INDICACIONES
                                                 DIETETICAS


             Se deberán monitorear los niveles de Calcio,
             Fósforo y PTH, para mantener un producto
             Calcio-Fósforo (Ca x P) menor de 55.




                      gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                      y cronica                 81
INDICACIONES
                                                DIETETICAS
             Anemia:
               Los pacientes insuficientes presentan
               anemia normocítica normocrómica; por
               el déficit de eritropoyetina.
               La eritropoyetina (EPO) exógena
               mejora la supervivencia, disminuye la
               morbimortalidad, disminuyendo los
               eventos cardiovasculares, y
               aumentando la calidad de vida. Hay
               que asegurar un depósito de hierro
               adecuado (ferritina >100 ng/ml) antes
               del tratamiento con EPO y descartar
               otras causas de anemia.


                     gaar   Insuficiencia renal aguda
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INDICACIONES
                                                 DIETETICAS
                         Control de la HTA.
             El control de la HTA es fundamental para
             enlentecer la progresión de la enfermedad
             renal y cardiovascular.
             Los medicamentos para su control están
             indicados por su efecto nefroprotector y
             cardioprotector.



                      gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                      y cronica                 83
INDICACIONES
                                                 DIETETICAS
             Control de factores cardiovasculares:

                El control glicémico en los pacientes
                diabéticos, el control lipídico, el
                ejercicio moderado y el abandono del
                hábito tabáquico deberían ser objetivo
                fundamental para cualquier médico
                responsable.




                      gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                      y cronica                 84
gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007             y cronica                85
TRATAMIENTO




             gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007             y cronica                86
TRATAMIENTO

        Diálisis Peritoneal




                    gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                    y cronica                87
TRATAMIENTO


             Diálisis peritoneal
             ambulatoria
             domiciliaria




                      gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                      y cronica                88
TRATAMIENTO




                                        Diálisis
                                        Peritoneal
                                        automatizada




             gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007             y cronica                       89
TRATAMIENTO


             Hemodiálisis

               Urgencia por
               catéter venoso
               central.

               Por fístula crónica.




                       gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                       y cronica                90
TRATAMIENTO


                                        Transplante renal

                                                Donador vivo

                                                Donador cadáver




             gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007             y cronica                                  91
TRATAMIENTO
                    TRANSPLANTE RENAL




             gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007             y cronica                92
TRANSPLANTE
             Ventajas+                              Desventajas-

             Un riñón trasplantado                  Requiere una cirugía
             funciona como uno                      mayor.
             normal.                                Es posible que deba
             Es posible que usted se                esperar a que aparezca
             sienta más sano o más                  un donante.
             normal.                                Su organismo puede
             Tendrá menos                           rechazar el nuevo riñón,
             restricciones dietéticas.              de modo que es posible
             No necesitará diálisis.                que un trasplante no le
                                                    dure toda la vida.
             Los pacientes que pasan
             exitosamente por el                    Tendrá que tomar
             proceso de selección                   inmunosupresores, los
             tienen una mayor                       cuales pueden provocar
             probabilidad de vivir una              complicaciones
             vida más larga.
                         gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                         y cronica                               93
PROTOCOLO DE TRASPLANTE RENAL (DONADOR)


             Nombre: ______________________________________ Sexo:_________ Edad:________
             Afiliación:_____________________________________ Fecha:______________________


             ANTECEDENTES:
             __________________________________________________________________________
             __________________________________________________________________________
             __________________________________________________________________________
             __________________________________________________________________________
             __________________________________________________________________________
             AHF:______________________________________________________________________

             Peso: ________________                   Talla:______________                TA:________________

             Grupo sanguíneo: _______Receptor:_______ HLA:______________________________

             Leucocitos:__________ Hb:________ Hto:_________ Pla:_________ Glucosa:_________
             TP:____________ TPT:____________ EGO:______________ Urocultivo:______________
             Creatinina:__________ Urea:___________ Dep. de Creat:__________________________
             Ac. Urico:________________ PFH:_____________________________________________
             APE (>40 años):________________             Papanicolau: _______________________

             BAAR en orina (3):__________________ BAAR en esputo (3):_______________________
             Exudado Faríngeo:______________________

             Tele de Tórax: ________________ Urograma excretor: _____________________________
             ECO renal: _________________________________________________________________
             ECG: ____________________            Val. Psiquiatría: ___________________________

             Protocolo Banco Central:
             VDRL: ____________     Brucella:____________     VHB:__________
             VHC:__________ HIV:_______      Pba. Cruzada: ________________________________

             Panel de Virus:
             E. Barr: IgG_____IgM______                  IgG
                                                               ______IgM_______                  IgG
                                                                                                       _____IgM______
                                               CMV:                               Histoplasma:
                              IgG
                                    _____IgM______       IgG
                                                               _____IgM______
             Herpes I y II:                          :

             ANGIOTAC:________________________________________________________________
             Se eligió para donación RIÑON___________________________


                                                                                  Dr. Guillermo A. Ayala Rosas
                                                                                    UROLOGO         6653014
                                           gaar                Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                                                        y cronica                                             94
BIBLIOGRAFIA

             1. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice
             guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
             classification, and stratification. Am J Kidney Dis, 2002
             Feb;39(2 Suppl 1):S1-266
             2. López Revuelta K, et al: Informe de diálisis y
             trasplante año 2001 de la Sociedad Española de
             Nefrología y Registros Autonómicos. Nefrología
             2004;1:21-33
             3. Normas de Actuación Clínica de la Sociedad
             Española de Nefrología.
             4. Guía Clínica de la Insuficiencia Renal en Atención
             Primaria.
             5. Documento de Consenso 2002 sobre pautas de
             detección, prevención y tratamiento de la nefropatía
             diabética en España. Nefrología, 2002;22(6):521-530
             6. Nefrología Clínica. Luís Hernando Avendaño. Ed.
             Panamericana Pág.. 529-590 .1998.
                         gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007                         y cronica                        95
“Puesto que no se nos permite vivir
    demasiado, debemos hacer por lo
    menos algo que demuestre que lo
    hemos hecho”

                                          Proverbio Chino


              gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007              y cronica                      96
FIN
 GRACIAS




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Insuficiencia Renal

  • 1. INSUFICIENCIA RENAL Dr. Guillermo Alberto Ayala Rosas Cirujano Urólogo UAG IMSS
  • 3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Reducción rápida y progresiva de la función renal. Elevación progresiva de azoados Puede o no acompañarse de oliguria. Va de horas a dias gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 3
  • 4. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Existe un decremento en la FG. Se determina en base al UREA (BUN) y la cretinina serica. La medición del BUN y la CREATININA no son específicos. Es mas especifico la medición de la inulina. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 4
  • 5. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La depuración de creatinina y el calculo en base a la formula de Cokfroft son herramientas útiles. Depuración de creatinina= [140-edad] [peso (Kg.)] [72] [CrS (ml/dl)] gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 5
  • 6. EPIDEMIOLOGIA Es una patología común 2 a 5% de los pacientes quirúrgicos la presentan Aumenta a 20% cuando el paciente es sometido a cirugía vascular abdominal. Su alto costo en el tratamiento demanda un diagnostico temprano y prevención. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 6
  • 7. GENERALIDADES En el medio hospitalario las situaciones clínicas más comunes son las productoras de injuria tubular (isquémica o tóxica) y las condiciones prerrenales (ICC, shock hipovolémico, etc.). Juntas explican cerca del 80% de los casos. La falla renal ocasionada por nefritis u obstrucción urinaria se desarrolla habitualmente fuera del hospital. En un estudio multicéntrico sobre 778 casos la distribución fue: Necrosis Tubular Aguda 45% Prerrenales 21% IRA / IRC 13% Obstrucción 10% GNA/Vasculitis 4% NTIA 2% Ateroembolismo 1% Otras 4% gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 7
  • 8. DEPLESION DE VOLUMEN Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarreas, fístulas, drenajes gástricos). Hemorragias o secuestros en “tercer espacio” (aplastamientos, íleo, pancreatitis aguda) Shock (hemorrágico, hipovolémico, cardiogénico, neurogénico) Post-tratamiento de hipertensión arterial severa Síndrome del “compartimiento abdominal” Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática y síndrome hepatorrenal Síndrome nefrótico severo Estenosis de arterias renales Aines, hipercalcemia Hipertensión venosa renal gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 8
  • 9. CLASIFICACION Se clasifica en tres tipos Prerenal Intrínseca Postrenal gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 9
  • 10. CLASIFICACION Gran proporción es secundaria a necrosis tubular aguda ( NTA ). Reporte de hospital de 3er nivel NTA 45% Prerenal 21% IRCA 13% Uropatia obstructiva 10% Glomerulonefritis/vasculitis (reumática) 4% Embolica 1% gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 10
  • 11. NECROSIS TUBULAR AGUDA Isquémica: Persistencia de hipovolemia efectiva (prerrenal que da paso a NTA) vasoconstricción intensa microtrombótica. Injuria tubular tóxica gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 11
  • 12. CLINICA Clásicamente se reconocen cuatro fases : Instalación Oligúrica Diurética Convalecencia El síndrome urémico puede presentarse especialmente durante la fase oligúrica: Náuseas y vómitos Desorientación Alteraciones de la marcha Prurito Dispepsia y halitosis Disnea, ortopnea y sibilancias indican congestión vascular pulmonar. La polipnea puede ser reflejo de acidosis metabólica. Bradicardia y arritmias son la expresión de alteraciones de electrolitos como K+, Ca++, Mg++ y Na+. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 12
  • 13. PRERENAL Hipoperfusion transitoria con caída de la TFG Manejo de la causa Evitar el daño renal estructural Manejo de líquidos y normalizar la función renal en las primeras 24 a 72 horas. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 13
  • 14. PRERENAL TFG autorregulación de 60 mmHg. Interacción compleja Prostaglandinas (AA) Angiotensina II (AE) Factores determinantes TFG Flujo plasmático Presión glomerular hidrostática Permeabilidad glomerular gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 14
  • 15. PRERENAL Causas Disminución de volumen Disminución primaria del gasto cardiaco Redistribución del volumen extracelular gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 15
  • 16. FISIOPATOLOGIA Reducción de la TFG Activación del SNS y el sistema Renina angiotensina Retención de sodio Producción de vasopresina Volumen urinario reducido Aumento de la osmolaridad y cretinina urinaria Disminución del Na urinario gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 16
  • 17. TERAPIA Optimizar el volumen con soluciones isotónicas. Manejo de la causa. Medidas generales de soporte. Antibióticos. Analgésicos. Fisioterapia. Apoyo ventilatorio. etc. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 17
  • 18. TERAPIA Síndrome hepatorenal. Forma única y severa de IRAP. Enfermedad hepática avanzada. Aparente secuestro en el lecho esplacnico. No hay daño renal histológico. Requiere mejorar la función hepática o transplante. No hay evidencia de manejo medico exitoso. Papel limitado de la hemodiálisis. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 18
  • 19. POSTRENAL Obstrucción del tracto urinario Datos clínicos de obstrucción en base a la causa Neoplasia Radiación Cirugía litiasis Valorar volumen urinario gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 19
  • 20. POSTRENAL Ultrasonido. TAC y pielografia ascendente. Valorar la posibilidad de fístulas. Antecedente de cirugía. Elevación del BUN y CrS por absorción. Medir Cr de los gastos. Relación 10:1 es diagnostica de fuga de orina. Colorimetría. Estudios de imagen contrastados (RX y Nucleares). gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 20
  • 21. TERAPIA Esta dirigida a la causa de obstrucción Manejo de la obstrucción por los medios que se requieran: Manejo de litiasis Estenosis HPO Neoplasia intrínseca o extrínseca gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 21
  • 22. INTRINSECA Glomerulonefritis aguda Proteinuria, hematuria y castas CR. Nefritis intersticial aguda Piuria estéril Eosinofiluria Castas de células blancas gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 22
  • 23. INTRINSECA Necrosis tubular aguda Causa principal de IRA Causas mas comunes: Hipoperfusion Isquemia nefrotoxicos gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 23
  • 24. INTRINSECA Antibióticos Anestésicos Metoxifluorano Enfluorano Aminoglucosidos Cefalosporinas Medio de contraste Sulfonamidas Tetraciclinas Glucopeptidos Antiácidos Antivirales Cimetidina gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 24
  • 25. INTRINSECA Diuréticos Solventes orgánicos Mercuriales Glicoles Ticrynafen Hidrocarburos halogenados y Quimioterapia aromáticos Inmunoterapia Metales y venenos Analgésicos Insecticidas Proteasa Químicos inhibidores Anilinas gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 25
  • 26. INTRINSECA Otros Drogas Dextran Radiación Heroína Silicón Ácido aminocaproico Anfetaminas Inhibidores ECA Sx lisis tumoral gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 26
  • 27. INTRINSECA Reconocimiento de 2 grupos susceptibles. Pacientes con VIH. Pacientes con trasplante de medula ósea. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 27
  • 28. INTRINSECA Historia Natural Fase oliguria primeras 24 hrs. y se prolonga hasta 3 semanas (150 a 300 cc/dia). Valorar consecuencias metabólicas. Sangrado gastrointestinal. Infecciones. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 28
  • 29. INTRINSECA Fase diurética. Caracterizada por aumento del volumen urinario. Progresión en la elevación de creatinina por 24 a 48 hrs. mas. La poliuria es rara. 25% de las muertes ocurren en esta fase. Descontrol hidroelectrolitico. Infecciones. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 29
  • 30. INTRINSECA Fase de recuperación. La función renal regresa a niveles básales. Las anormalidades de concentración y dilución urinaria pueden persistir desde semanas a meses. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 30
  • 31. MANEJO Distinguir entre los tres tipos. Historia y exploración física. Volumen. Estado cardiovascular y hemodinamico. Nefrotoxicos. Evidencia de enfermedad sistémica. Reconocimiento de función renal previa. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 31
  • 32. EXAMEN GENERAL DE ORINA Normal Eosinofilos Prerenal Nefritis intersticial Obstructiva Eritrocitos y castas CR Granulocitos pigmentados ( castas) Vasculitis Necrosis tubular aguda Glomerulonefritis aguda gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 32
  • 33. QUIMICA URINARIA Determinación de: Na urinario. Cretinina en orina. Osmolaridad. Fracción excretada de Na. FE Na= UNa x Vol / UCr x Vol / PCr x 100%. Índice de falla renal. RFI= Una x PCr / U cr. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 33
  • 34. QUIMICA URINARIA Fracción Prerenal/AGN NTA u Obstructivo Na .urinario < 20 > 40 Creatinina > 30 < 20 Orina/plasma Índice de falla renal <1 >1 FE Na <1 >1 Osmolaridad urinaria > 500 < 400 gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 34
  • 35. IMAGEN Ultra Sonido. DOPPLER (RAS y trombosis). Placa simple de abdomen. Gamagrama. UE y TAC . Angiografía. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 35
  • 36. MANEJO INICIAL Identificar causa Dar manejo especifico de cada una de las causas Prevención y manejo de complicaciones Motinorizacion de líquidos y electrolitos gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 36
  • 37. COMPLICACIONES Sobrecarga de líquidos. Desequilibrio hidroelectrolitico. Síndrome uremico. Complicaciones neurológicas. Cardiacas. Pulmonares. Hematológicas. Inmunológicas. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 37
  • 38. FARMACOLOGIA Finalidad: Oliguria a normalización de volumen. Diuréticos. Dopamina. Factor natriuretico. Bloqueadores de Ca. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 38
  • 39. FARMACOLOGIA Valorar respuesta inicial = pronostico. Furosemide = Disminución del daño renal. Inducen diuresis ( solutos ). Lavan los tubulos de detritus y castas. Disminuyen el transporte de Na/K = menor uso de ATP. Protección de la hipoxia. Aumento del flujo. Altas dosis en la fase oliguria. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 39
  • 40. FARMACOLOGIA Manitol Permeabiliza los tubulos. Flujo mas constante. Incremento del flujo renal y urinario. Disminución del edema celular e hipoxia. Protección la función de la mitocondria. Protección de radicales libres. Valor como agente profiláctico ante el daño renal. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 40
  • 41. FARMACOLOGIA Dopamina Bajas dosis (1 a 3 mcg/Kg/min). Disminuye la necesidad de diálisis. Mejora la hemodinámica renal. Incremento en la oxigenación y liberación de sustrato. Disminuye la acción ATPasa. Omitir si no hay efecto en las primeras 24 a 48 hrs. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 41
  • 42. MANEJO CONSERVADOR Balance de líquidos. Monitorear ingresos, egresos y peso. Restricción de líquidos. Electrolitos y balance ácido – base. Evitar la hiponatremia. Mantener el bicarbonato serico. Minimizar la hiperfosfatemia. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 42
  • 43. MANEJO CONSERVADOR Electrolitos y balance ácido – base. Prevenir y tratar hipercalemia. Ondas T acuminadas. Intervalo PR largo. QRS largo. Estabilizar/cambio de compartimiento/eliminar. Tratar la hipercalcemia solo si esta asintomático o se requiere HCO3 IV. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 43
  • 44. DIALISIS Puede requerirse a pesar del manejo medico. Si depuración creatinina por debajo de 20%. Sobrecarga de volumen. Hipercalemia severa. Acidosis metabólica severa. Pericarditis. Síndrome uremico. Envenenamiento. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 44
  • 45. DIALISIS Objetivos Mantener el BUN en menos de 80 a 100 mg/dl. Impacto negativo (IRA x NTA). Disminución del volumen urinario. Hipotensión. Activación del complemento. Infiltración de neutrofilos. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 45
  • 46. PRONOSTICO Es dependiente de la causa y las complicaciones que se presenten. Mortalidad de 50 a 75%. Sexo masculino. Oliguria. Ventilación mecánica. IAM. EVC . Inmunosupresion crónica. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 46
  • 47. PRONOSTICO Causas de muerte. Infección respiratoria. Sepsis. Falla cardiaca. Coagulopatia. Menos del 50% de los sobrevivientes recuperan por completo la FR. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 47
  • 48. PRONOSTICO IRA 50% Muerte 25% Recuperación Completa 20% Recuperación Incompleta 5% No Se recuperan 15% Estables 5% Regresión gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 48
  • 50. DEFINICION CLASIFICACION Se define como la reducción progresiva e irreversible del filtrado glomerular. Las distintas fórmulas para el cálculo del FGR se describen más adelante. La NKF (National Kidney Foundation) clasifica la IRC en 5 estadios, en función del filtrado glomerular renal (FGR). gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 50
  • 51. FILTRADO GLOMERULAR Estadio Descripción FGR I Daño renal con FGR normal >90 ml/min II Leve 60-89 ml/min III Moderado 30-59 ml/min IV Severo 15-29 ml/min V Fallo Renal (diálisis) <15 ml/min gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 51
  • 52. ETIOLOGIA Las causas de IRC son múltiples y se pueden clasificar en distintos grupos. Hay que destacar el fuerte incremento de la nefropatía diabética como causa de IRC en los últimos años, representando en España más de la quinta parte de los casos, y en EE.UU.. hasta un 40%. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 52
  • 53. ETIOLOGIA Además, dado el incremento de la edad de la población con insuficiencia renal, las causas de origen vascular también han aumentado notablemente (2). gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 53
  • 54. ETIOLOGIA INCIDENCIA Enfermedad Renal Incidencia (%) Diabetes 21 Vascular 16 Glomerular 14 Tubulo-Intersticial 11 Poliquistosis Renal 7 Sistémicas 5 Hereditarias 2 Otras 3 No Clasificada 21 gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 54
  • 55. HISTORIA NATURAL En fases iniciales, de la IRC, los pacientes están asintomáticos. Cuando el FGR disminuye debajo de 30 ml/min., apare- cen, síntomas, astenia y adinamia, y se relaciona con anemia secundaria al déficit de eritropoyetina, como alteraciones hidroelectrolíticas (acidosis, hiper- potasemia) y del metabolismo calcio- fósforo. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 55
  • 56. HISTORIA NATURAL Debajo de 15 ml/min. Aparecen; S. digestivos (náuseas, anorexia). S. cardiovasculares (disnea,) edemas, cardiopatía isquemica). S. neurológicos (insomnio, déficit de concentración). Por debajo de estos niveles requiere diálisis para evitar complicaciones mortales. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 56
  • 57. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 57
  • 58. FUNCION RENAL Disminución de la reserva funcional renal 100 % Al disminuir el numero de nefronas funciónantes aumenta en filtrado de cada nefrona residual; se mantiene el balance externo de sodio, agua y la excreción neta de acido. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 58
  • 59. FUNCION RENAL Deterioro renal. 50% Disminuye el filtrado de fósforo. La concentración de fósforo serico [P[ se mantiene constante a expensas de elevar la hormona paratiroidea [PTH[. Descenso del 1.25 (OH) D3. Anemia leve. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 59
  • 60. FUNCION RENAL Insuficiencia renal 25% Elevación de las cifras de [P[. Hiperparatiroidismo. Osteodistrofia renal. Acidosis, uremia, anemia, hipocalcemia. Falta de concentración y dilución en la orina. Hiponatremia en caso de sobrecarga de H2O. Comienzan la astenia y los ingresos hospitalarios. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 60
  • 61. FUNCION RENAL Uremia. 10% Homeostasia del K y del agua dependientes de diuresis: irritabilidad Neuropatía periférica Letargia Anorexia, nauseas, Lentitud intelectual Gastritis, colitis hemorrágica Anemia Osteodistrofia renal: Fracturas, Artropatias Coagulopatia crecimiento en niños Inmunosupresion D. erectil y esterilidad Amenorrea Expansión VEC: Disnea, EAP Prurito Hipertensión arterial Diálisis y/o Muerte gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 61
  • 62. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 62
  • 63. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 63
  • 64. EVALUACION PACIENTE La anamnesis nos puede orientar hacia las posibles causas de IRC tales como: Severidad de diabetes. HTA y factores de riesgo cardiovascular. Enfermedad sistémica. Datos sugestivos de enfermedad glomerular. Tóxicos renales. Antecedentes familiares de enfermedades concomitantes, etc. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 64
  • 65. SIGNOS SINTOMAS gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 65
  • 66. SIGNOS SINTOMAS gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 66
  • 67. PRUEBAS FUNCION RENAL El Flujo Glomerular Renal nos permite clasificar la gravedad de la IRC y monitorizar su evolución a lo largo del tiempo. Para medir el FGR en la clínica diaria se utiliza la Depuración de Creatinina ya que es una sustancia fácil de medir y se elimina fundamentalmente por filtrado glomerular. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 67
  • 68. DEPURACION CREATININA gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 68
  • 69. PARACLINICOS gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 69
  • 70. PARACLINICOS gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 70
  • 71. IMAGENOLOGIA La ecografía es un método sencillo, rápido, barato e inocuo para el estudio de las enfermedades renales. Por lo que se utiliza en nefrología, permitiendo visualizar: Tamaño. Posición. Ecogenicidad. Posibles asimetrías y malformaciones. Signos de uropatía obstructiva. Diferenciación corticomedular. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 71
  • 72. INDICACIONES ECOGRAFIA gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 72
  • 73. IMAGENOLOGIA Urografía intravenosa. Tomografía Computarizada. Más utilizada para el estudio de masas y quistes complicados. Angio-RMN Muy útil para el estudio de patología vascular renal, como estenosis de arteria renal, y que carece de riesgo de nefrotoxicidad por contraste. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 73
  • 74. BIOPSIA RENAL Sólo esta justificada si su resultado influye en el tratamiento de la enfermedad o ante la sospecha de enfermedad sistémica como: Lupus Eritematoso Sistémico. Mieloma Múltiple. Enfermedad glomerular progresiva. Hoy en día se realiza la mayoría de las ocasiones de manera percutánea y bajo control ecográfico, con escasa tasa de complicaciones. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 74
  • 75. TRATAMIENTO CONSERVADOR El seguimiento del paciente con IRC debe realizarse de manera conjunta entre el nefrólogo y el médico de primer contacto. Los objetivos del tratamiento conservador de la IRC son: Enlentecer el deterioro de la función renal. Detectar y corregir los factores que deterioran la función renal de manera reversible. Prevenir y tratar las complicaciones de la IRC. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 75
  • 76. TRATAMIENTO CONSERVADOR Decidir la inclusión en programa de diálisis- trasplante. Seleccionar el tratamiento inicial. Educar al paciente y a su familia. Atender aspectos psicológicos y sociales. Preparar con antelación para el tratamiento sustitutivo renal. Iniciar oportunamente el tratamiento sustitutivo renal. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 76
  • 77. INDICACIONES DIETETICAS La dieta hipo proteica retrasa los síntomas urémicos, nunca debe indicarse una cantidad inferior a 0,6 g/kg/día, pues es una causa de desnutrición. Debe aconsejarse únicamente en estadios finales de la enfermedad (NKF IV-V). gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 77
  • 78. INDICACIONES DIETICAS Agua: la ingesta hídrica depende de la diuresis residual de cada paciente, siendo recomendable, entre 1-2 litros/día. Sal: de la dieta debe restringirse para controlar la hipervolemia y la hipertensión. Siendo es necesario el uso de diuréticos, recomendándose los de asa para los pacientes con IRC y evitando los ahorradores de potasio. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 78
  • 79. INDICACIONES DIETETICAS Bicarbonato: Si el FGR es inferior a 25 ml/min., se requiere aporte exógeno de bicarbonato. Si varia la función renal residual, el paciente y la etiología de la IRC (diabetes mellitus, tubulointersticial, etc.). Iniciar el tratamiento si el bicarbonato es menor de 18 mmol/l, la dosis en función de la respuesta (dosis entre 2-6 g/24h). gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 79
  • 80. INDICACIONES DIETETICAS Calcio-Fósforo: El balance previene el hiperparatiroi- dismo secundario y la osteodistrofia renal. Variará según los niveles de Calcio, Fósforo y PTH en cada paciente, requiriendo el uso sólo o combinado de quelantes del fósforo, con o sin calcio, y vitamina D, además de la restricción dietética de fósforo. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 80
  • 81. INDICACIONES DIETETICAS Se deberán monitorear los niveles de Calcio, Fósforo y PTH, para mantener un producto Calcio-Fósforo (Ca x P) menor de 55. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 81
  • 82. INDICACIONES DIETETICAS Anemia: Los pacientes insuficientes presentan anemia normocítica normocrómica; por el déficit de eritropoyetina. La eritropoyetina (EPO) exógena mejora la supervivencia, disminuye la morbimortalidad, disminuyendo los eventos cardiovasculares, y aumentando la calidad de vida. Hay que asegurar un depósito de hierro adecuado (ferritina >100 ng/ml) antes del tratamiento con EPO y descartar otras causas de anemia. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 82
  • 83. INDICACIONES DIETETICAS Control de la HTA. El control de la HTA es fundamental para enlentecer la progresión de la enfermedad renal y cardiovascular. Los medicamentos para su control están indicados por su efecto nefroprotector y cardioprotector. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 83
  • 84. INDICACIONES DIETETICAS Control de factores cardiovasculares: El control glicémico en los pacientes diabéticos, el control lipídico, el ejercicio moderado y el abandono del hábito tabáquico deberían ser objetivo fundamental para cualquier médico responsable. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 84
  • 85. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 85
  • 86. TRATAMIENTO gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 86
  • 87. TRATAMIENTO Diálisis Peritoneal gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 87
  • 88. TRATAMIENTO Diálisis peritoneal ambulatoria domiciliaria gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 88
  • 89. TRATAMIENTO Diálisis Peritoneal automatizada gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 89
  • 90. TRATAMIENTO Hemodiálisis Urgencia por catéter venoso central. Por fístula crónica. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 90
  • 91. TRATAMIENTO Transplante renal Donador vivo Donador cadáver gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 91
  • 92. TRATAMIENTO TRANSPLANTE RENAL gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 92
  • 93. TRANSPLANTE Ventajas+ Desventajas- Un riñón trasplantado Requiere una cirugía funciona como uno mayor. normal. Es posible que deba Es posible que usted se esperar a que aparezca sienta más sano o más un donante. normal. Su organismo puede Tendrá menos rechazar el nuevo riñón, restricciones dietéticas. de modo que es posible No necesitará diálisis. que un trasplante no le dure toda la vida. Los pacientes que pasan exitosamente por el Tendrá que tomar proceso de selección inmunosupresores, los tienen una mayor cuales pueden provocar probabilidad de vivir una complicaciones vida más larga. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 93
  • 94. PROTOCOLO DE TRASPLANTE RENAL (DONADOR) Nombre: ______________________________________ Sexo:_________ Edad:________ Afiliación:_____________________________________ Fecha:______________________ ANTECEDENTES: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ AHF:______________________________________________________________________ Peso: ________________ Talla:______________ TA:________________ Grupo sanguíneo: _______Receptor:_______ HLA:______________________________ Leucocitos:__________ Hb:________ Hto:_________ Pla:_________ Glucosa:_________ TP:____________ TPT:____________ EGO:______________ Urocultivo:______________ Creatinina:__________ Urea:___________ Dep. de Creat:__________________________ Ac. Urico:________________ PFH:_____________________________________________ APE (>40 años):________________ Papanicolau: _______________________ BAAR en orina (3):__________________ BAAR en esputo (3):_______________________ Exudado Faríngeo:______________________ Tele de Tórax: ________________ Urograma excretor: _____________________________ ECO renal: _________________________________________________________________ ECG: ____________________ Val. Psiquiatría: ___________________________ Protocolo Banco Central: VDRL: ____________ Brucella:____________ VHB:__________ VHC:__________ HIV:_______ Pba. Cruzada: ________________________________ Panel de Virus: E. Barr: IgG_____IgM______ IgG ______IgM_______ IgG _____IgM______ CMV: Histoplasma: IgG _____IgM______ IgG _____IgM______ Herpes I y II: : ANGIOTAC:________________________________________________________________ Se eligió para donación RIÑON___________________________ Dr. Guillermo A. Ayala Rosas UROLOGO 6653014 gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 94
  • 95. BIBLIOGRAFIA 1. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis, 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266 2. López Revuelta K, et al: Informe de diálisis y trasplante año 2001 de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos. Nefrología 2004;1:21-33 3. Normas de Actuación Clínica de la Sociedad Española de Nefrología. 4. Guía Clínica de la Insuficiencia Renal en Atención Primaria. 5. Documento de Consenso 2002 sobre pautas de detección, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Nefrología, 2002;22(6):521-530 6. Nefrología Clínica. Luís Hernando Avendaño. Ed. Panamericana Pág.. 529-590 .1998. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 95
  • 96. “Puesto que no se nos permite vivir demasiado, debemos hacer por lo menos algo que demuestre que lo hemos hecho” Proverbio Chino gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 96