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Intusucepción, malrotación y ano
imperforado
Dra. M. Lorena Mireles Ramírez
R1CG
Asesor: Dra. Ma de la Luz Caltzoncin MBCG
Malrotación intestinal
Normal…
Malrotación intestinal
• La Malrotación Intestinal es la rotación
anormal del intestino debido a defectos
anatómicos por interrupción de cualquier
estadío de la rotación normal del intestino.
• En general se considera de 1 en 6000 RNV.
• Es más reconocida en la infancia.
MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación
intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13],
pp. 27-32 .
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
• En el desarrollo del intestino medio intervienen tres etapas
• ETAPA I: Hernación del Intestino Medio (4 semana de gestación). La
arteria Mesénterica Superior (AMS), es el eje de dicha herniación y
divide al intestino medio en dos porciones, una craneal (Unión
duodeno-yeyunal), y otra caudal (Unión Ceco-cólica).
Simultáneamente se presenta alargamiento rápido del asa intestinal
primitiva y rotación de 180 grados sobre el eje formado por la AMS,
en sentido contrario de las agujas del reloj.
MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación
intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13],
pp. 27-32 .
• ETAPA II: Retorno al Abdomen de las Asas
herniadas (10 y 11 semana de gestación ). El
Intestino Medio desarrollado regresa a la
cavidad abdominal. La unión duodeno -
yeyunal es la primera en retornar y la rotación
sobre el eje de la AMS llega hasta 270 grados.
MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación
intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13],
pp. 27-32 .
• ETAPA III: Fijación de las Asas Intestinales (12 semana
de gestación). Al volver el intestino a la cavidad
abdominal el mesenterio entra en contacto con la
pared abdominal posterior y en varias zonas se fusiona
con el peritoneo parietal. El colon ascendente y
descendente se adhieren a la pared abdominal
posterior; no es posible la fijación sin la rotación.
MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación
intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13],
pp. 27-32 .
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Clínica
• El 40 a 50% de los pacientes con MRI tienen
sintomatología en la primera semana de vida;
el 64% en el primer mes de edad y el 90% en
el primer año de vida. La malrotación
intestinal puede ser sintomática o
asintomática.
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intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13],
pp. 27-32 .
FORMA SINTOMATICA
• El cuadro clínico se manifiesta de la
siguiente forma:
• Dolor abdominal agudo o
intermitente crónico.
• Vómito bilioso.
• Disminución de peso y falla para
progresar (FPP).
• Enfermedad Diarreica intermitente.
• Estreñimiento crónico.
• Sangrado digestivo bajo (SDB).
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intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
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pp. 27-32 .
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
• En el primer año de vida suele presentarse
vómito biliosos y distensión abdominal,
asociado a vólvulus. En niños mayores
(escolares y adolescentes) hay síntomas vagos,
dolor abdominal y sin vólvulus.
En forma aguda o subaguda se
presenta:
• Obstrucción
Intestinal: Obstrucción
duodenal parcial o
intermitente. El 50%
esta asociado a
Vólvulos del Intestino
Medio. En las dos
terceras partes se
presenta vómito
bilioso; y también se
puede presentar
estreñimiento.
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intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
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• Vólvulus del Intestino Medio: (44% de los casos). A nivel intrauterino se
puede asociar a atresia Intestinal (33%). Agudamente produce obstrucción
intestinal manifestándose con vómito bilioso, distensión y dolor
abdominal, sangrado digestivo bajo (SDB), shock y sepsis. Tiene una
mortalidad del 50%, asociado a síndrome de intestino corto (SIC).
Intermitentemente puede producir vómito bilioso y dolor abdominal con
síndrome de malabsorción y FPP.
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FORMA ASINTOMATICA:
• El paciente no presenta la sintomatología
clásica descrita anteriormente. El hallazgo es
incidental, al estudiar otro tipo de patología
asociada, como RGE, epigastralgia y
problemas respiratorios, utilizando medios
radiológicos contrastados (esofagograma).
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Diagnóstico
• Historia Clínica y Examen físico
• Radiológico:
• Rx de Abdomen Simple:
• Cámara Gástrica dilatada
• Obstrucción Duodenal (signo de doble
burbuja)
• Obstrucción intestinal
• Vólvulos
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• Serie Gastrointestinal (SGI): Es el estudio
de elección para diagnóstico del MRI, pero
el exámen puede ser confuso y dificultar su
interpretación. originando falsos negativos
o falsos positivos por la falla en el
reconocimiento de las variantes
anatómicas normales o signos sutiles de
MRI. La Posición del duodeno y unión
duodeno-yeyunal (Ligamento de Treitz),
normalmente se localiza a la izquierda de
la línea media y a nivel del antro gástrico.
Las variantes anatómicas normales en la
posición del duodeno son debidas a la
influencia en las características de
longitud e inserción del Ligamento de
Treitz . En MRI la unión duodeno-yeyunal
se localiza a la derecha de la columna,
inferior al bulbo duodenal y más anterior-
las asas del yeyuno se localizan a la
derecha de la línea media. En MRI con
vólvulos hay obstrucción en la segunda o
tercera porción del duodeno y signo de "
pico de pájaro ", también puede haber
obstrucción parcial del duodeno en forma
de "saca corcho" o "espiral"
• Trago de bario
anormal (L) mal
rotación
intestinal, signo
del saca corcho.
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Intusucepción, malrotación y ano imperforado
• Enema de
Bario: Determina la
localización del ciego y
se debe utilizar cuando
se tienen dudas en SGI.
En caso de MRI el colon
entero se encuentra a la
izquierda de la línea
media, el colon
ascendente es
generalmente corto y el
ciego se ubica por arriba
de la fosa ilíaca derecha
o en cuadrante superior
izquierdo (CSI) MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación
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• Ultrasonido de abdomen: En neonatos con
vómito, excluye hipertrofia congénita del píloro, y
valora la posición de la arteria y vena mesenterica
superior (AMS y VMS), normalmente VMS a la
derecha de AMS. En MRI VMS corre anterior y a
la izquierda de AMS
• Otros Estudios: En el estudio de MRI también
se utilizan el TAC y la RMN para determinar
con mayor exactitud las estructuras
anatómicas.
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intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
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Clasificación de las anomalías de
rotación del intestino medio.
Tipo Defecto Efecto clínico
Ia No rotación Vólvulo intestino medio
IIa Falta rotación duodeno, rotación colon normal Obstrucción duodenal por bandas
IIb Rotación inversa de duodeno y colon Obstrucción colon tranverso por mesenterio duodenal
IIc Rotación inversa duodeno, colon rota nl Bolsa mesentérica derecha (obstrucción)
IIIa Rotación normal duodeno colon no rota Vólvulo intestino medio
IIIb Fijación incompleta del angulo hepático colon Obstrucción por bandas de Ladd
IIIc Fijación incompleta ciego y su mesenterio Vólvulo de ciego
IIId Hernias internas Hernia paraduodenal
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
• Laparoscopia Diagnóstica: Últimamente se ha utilizado
con mayor frecuencia debido a su importancia para
esclarecer dudas que se pueden presentar en los
estudios radiológicos en lo referente a la longitud del
mesenterio y posición de la unión duodeno-yeyunal o
ceco-cólica. Además de la parte diagnóstico se utiliza la
parte terapéutica para la corrección
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intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
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Tratamiento
• Una vez se haga el
diagnostico de MRI en
un niño sintomático
debe programarse para
cirugía lo más pronto
posible, pues las
anormalidades de
fijación del duodeno y
colon resultan en un
mesenterio de base
estrecha con potencial
riesgo de vólvulos del
intestino medio.
• En el caso de MRI en un niño asintomático, pero con manifestaciones clínicas de
las otras patologías asociadas se debe hacer seguimiento de este paciente y
valoración y manejo multidisciplinario, con la valoración previa de estudios
radiológicos (TGI y Esofagograma) , estableciéndose el tipo de MRI, basados en la
posición del asa duodeno-yeyunal y ceco-cólica, las cuales si se encuentran en
posición normal nos indican que hay un mesenterio de longitud adecuada
disminuyéndose de esta manera el riesgo de vólvulo del intestino medio.
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• En caso de dudas se deben hacer estudios radiológicos complementarios
como el enema de bario, en especial si no tenemos datos de la posición
cecocólica. Actualmente se está utilizando el ultrasonido doppler como
ayuda diagnóstico lo mismo que la cirugía laparoscópica diagnóstico. Se
continuará vigilando la. presencia de cualquiera de los síntomas de MRI
antes mencionados y en caso de presentarse se optará por el manejo
quirúrgico.
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Tratamiento quirúrgico
• En MRI simple con presencia de bandas de Ladd se realizará un
procedimiento de Ladd, y apendicectomía profiláctica. Esta última
se puede hacer de la forma usual o invaginante. La MRI Complicada
con vólvulos es una emergencia absoluta y realizará devolvulación
en sentido contrario a las agujas del reloj, se valorará la integridad
intestinal (isquemia o necrosis) y de acuerdo a los hallazgos se
realizará o no ressección intestinal.
• En éste punto se considerará la extensión del compromiso y en lo posible tratar de
conservar la mayor longitud de intestino viable, evitándose su consecuencia final
(Síndrome de intestino corto). Optar por cirugía de segunda vista Si hay solamente
cambios isquémicos y recuperación intestinal se procederá a realizar
procedimiento de Ladd, Fijación del ciego en cuadrante superior Izquierdo y el
duodeno en el lado derecho del abdomen, aunque esta última conducta no se
maneja de manera generalizada. También se deben descartar anomalías del
duodeno (páncreas anular) y otras patologías que acompañan a la MRI (sindrome
de poliesplenia, ascitis quilosa, hernia diafragmática congénita, invaginación,
divertículo de Meckel, enfermedad de Hirschprung, RGE, etc).
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intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
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Intusucepción, malrotación y ano imperforado
• La presencia de RGE y MRI es frecuente y el
tratamiento quirúrgico de estos es la corrección
simultánea, evitando la persistencia de síntomas y una
segunda intervención.
• Uno de los problemas luego de la cirugía de MRI, es la
persistencia de los síntomas y con estudios posteriores
se ha encontrado pseudo-obstrucción intestinal crónica
idiopática.
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intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13],
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Pronóstico
• El pronóstico de MRI depende de la edad de presentación, tiempo
de presentación de episodio agudo, presencia de vólvulos del
intestino medio, severidad de la patología asociada, extensión de
compromiso intestinal con resección masiva y síndrome de
intestino corto (SIC), presencia de shock y sepsis
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intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e
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Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Malformaciones
Anorrectales
Malformaciones
Anorrectales
• Constituyen una amplia variedad de
anomalías congénitas de la parte
terminal del tubo digestivo, cuyo
diagnóstico, tratamiento y pronóstico
funcional es muy variable
• En condiciones normales, el canal
anorrectal termina en la piel perineal,
en una zona deprimida, rugosa e
hiperpigmentada, ubicada cerca del
punto medio entre el cóccix y la
horquilla vulvar en las mujeres, o
entre el cóccix y el margen posterior
del escroto en los hombres
• • En los pacientes con MAR, esta zona
se denomina ano teórico y
anatómicamente corresponde al sitio
de convergencia de los músculos
esfínter externo y elevador del ano.
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Ano imperforado
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
• Existe una amplia diversidad de
malformaciones ano rectales (MAR)
• Varían entre lesiones bajas, con posición
rectal normal o casi normal en la
musculatura pélvica
• En las lesiones altas el recto no ha
descendido a través de la musculatura
pélvica y frecuentemente se comunican
por medio de fistulas al tracto
genitourinario
• La frecuencia aproximada de estas
lesiones es de 1:5000 RNV, con una
relación de 1.3:1 de varones respecto a las
mujeres.
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Embriología
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Fisiopatología
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revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Pronóstico funcional
• La continencia futura de los niños depende de
cuatro factores
• Tipo de MAR
• Aspecto perianal
• Integridad de la columna sacra
• Cirugías previas
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Variantes anatómicas
• Fístula rectoperianal
A.Mujer
B.Varón Orificio fistuloso, en general de
pequeño calibre, ubicado por delante de la
zona correspondiente al ano teórico y
rodeado por piel perineal. (AT: ano
teórico)
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Ano Ectópico
• Ano ectópico anterior Orificio anal de calibre
adecuado, ubicado cerca de la horquilla vulvar,
rodeado por piel perineal y por su
correspondiente esfínter
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Estenosis anal
• Estenosis anal
• Orificio anal de
pequeño calibre,
bien ubicado en
el centro del
mecanismo
esfinteriano (ano
teórico)
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Malformación anorrectal sin fístula
• Ausencia de
orificio anal y
ausencia de
eliminación de
meconio por
genitales
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Fístula recto-bulbar
• Orificio fistuloso en general de pequeño
calibre, ubicado por delante de la zona
correspondiente al ano teórico, muy próximo
a la horquilla vulvar (pero por fuera de ella) y
rodeado por piel perineal
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Fístula rectovestibular
• Orificio fistuloso, en general de pequeño
calibre, ubicado por dentro de la horquilla
vulvar y rodeado por mucosa.
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Fístula rectovaginal
• Orificio fistuloso en la pared posterior de la
vagina (en general no visible) Salida de
materia fecal por orificio vaginal
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Cloaca
• Orificio perineal único (por donde sale orina y
materia fecal)
• Genitales externos hipoplásicos
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2007.
Atresia rectal
• Ano de aspecto y calibre normales, pero
resulta imposible pasar una sonda gruesa más
allá de 2-3 cm del margen anal
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revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Fístula rectourológica
• Ausencia de orificio anal y de trayecto
fistuloso visible
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revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Tratamiento Quirúrgico
• Las lesiones bajas son
tratadas con anoplastía
perianal (instalando en
ano en la posición mas
normal en el periné)
• •Las lesiones altas
requieren de colostomía
el primer día de vida y
posteriormente una
anoplastía durante el
primer año de vida
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Cuidados
• Régimen 0
• •Instalación de Sonda Gástrica para descomprimir (eliminar residuo de la vía digestiva)
• Aporte parenteral
• Preparación preoperatoria o traslado al centro quirúrgico SOS (colostomía o corrección)
• Establecer acceso venoso
• Tratamiento antibiótico
• Aseo y muda frecuente
• Control de exámenes
• En caso de existir salida de meconio observar por donde sale, características, frecuencia, etc.
• Cuidados de colostomía si corresponde
Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de
revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222
2007.
Intususcepción
• La causa más frecuente de
obstrucción intestinal en los
niños es la intususcepción la
cual consiste en el
telescopiamento sobre sí
mismo por así decir, de
cierta porción del intestino;
de aquí que debe tenerse
presente siempre este
padecimiento ya que la
tardanza en el
reconocimiento de esta
entidad morbosa es casi
siempre fatal después de las
24 horas.
REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS
DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría.
Hospital General San Felipe
ETIOLOGÍA:
• Intervienen en la producción de este padecimiento varios factores señalándose en el siguiente
orden:
• EDAD.—El promedio de edad para presentarse la intususcepción es los 6 meses. Se presenta raras
veces antes de las 6 semanas y relativamente es poco común observarla después de los 18 meses.
Aproximadamente el 80% de las intususcepciones ocurren durante el primer año de la vida.
• SEXO.—Se desconoce cuál es el motivo por el cual se presenta más comunmente en el sexo
masculino que en el femenino en la proporción de dos a uno.
• ESTADO NUTRICIONAL.—Se presenta comúnmente en niños con aparente buen estado nutricional y
más particularmente en niños obesos; y al decir de los padres son niños que anteriormente nunca
habían padecido ninguna enfermedad.
• PERISTALTISMO INTESTINAL EXAGERADO.—Las intususcepciones pasajeras se observan
frecuentemente a veces en el transcurso de una laparotomía. Los radiólogos han descrito igual
fenómeno durante la práctica de un examen fluroscópico intestinal. Para los patólogos es familiar el
hallazgo de una intususcepción en el transcurso de una autopsia, las cuales se forman en el período
pre-agónico, debida a estímulos nerviosos anormales propios de este período.
• Los cambios o mejor dicho los pasos de la alimentación láctea a la alimentación sólida, pueden
ocasionar un aumento del peristaltismo intestinal precipitándolo hacia una intususcepción.
Igualmente puede presentarse en el curso de una diarrea enteral o también cuando se administran
cantidades masivas de catárticos.
• OTRAS CAUSAS.—Otras causas que se anotan en la
producción de la intususcepción son por orden de
frecuencia las siguientes:
• a) El divertículo de Meckel.
• b) Los pólipos intestinales,
• c) La parasitosís intestinal,
• d) Las lesiones traumáticas abdominales.
• e) Los adenomas o entero cistomas.
• f) Las anomalías de la encrucijada ileo-ceco apendicular.
• g) Las tumefacciones del tejido linfático de la pared
intestinal.
REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS
DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría.
Hospital General San Felipe
• El telescopiamento de una porción de intestino es conocida como la
intususcepción, con ella es arrastrado el segmento correspondiente de
mesenterio e igualmente los vasos sanguíneos que contiene.
• Las venas son las primeras en sufrir la constricción produciéndose como
consecuencia la congestión y el edema intestinal a medida que progresa el
segmento invaginado; de esta manera el estímulo producido por la
presencia en el lumen intestinal de esa masa anormal formada, excita el
peristaltismo intestinal estableciéndose de esta manera un círculo vicioso
acarreando así movimientos peristálticos sumamente vigorosos.
REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS
DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría.
Hospital General San Felipe
• La ruptura de los vasos capilares hace su aparición prontamente y las
glándulas mucosas secretan su contenido en cantidad abundante lo cual
da al contenido intestinal evacuado la típica forma de «Jalea de Grosella»
que es característica de la intususcepción y que puede encontrarse
precozmente cuando se practica la exploración rectal con el dedo. Algunas
veces este cuadro puede tener sus variaciones lo cual debe ser tenido muy
en cuenta cuando se tiene la sospecha de un cuadro de esta índole.
REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS
DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría.
Hospital General San Felipe
Formas clínicas
• Se clasifican las intususcepciones de acuerdo con
su punto de origen; el tipo más frecuente es el de
la invaginación ILEO-COLICA en la cual el íleon
cerca o lejos de la válvula ileo-cecal se invagina
dentro del ciego.
• Existen además los tipos de invaginación ILEO-
ILEAL, y COLOCOLICAS las cuales raramente se
presentan de manera aislada.
• Las intususcepciones retrógradas son muy raras y
casi nunca han sido descritas.
REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS
DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría.
Hospital General San Felipe
Manifestaciones
• DOLOR.—Aparece bruscamente en ciertas ocasiones revistiendo la característica
de paroxismos lo cual llama la atención de los padres; el niño llora de manera
intensa, vigorosa e intempestiva, se pone sudoroso, se congestiona su facies,
encoge las piernas y en ocasiones entra rápidamente en estado de shock; al
interrogar los padres indican que su niño se ha quejado de «cólicos intensos». En
el intervalo de sus paroxismos dolorosos el niño se tranquiliza, aparentando estar
bien pudiendo algunas veces tomar su biberón sin dificultad hasta el momento en
que nuevamente se repite el llanto de dolor que es característico.
• Existen ciertas ocasiones en las cuales es difícil valorar el síntoma dolor
principalmente si el médico explora al paciente en el intervalo de las crisis y si el
niño es obeso puede desviar el criterio médico; es por esto que debe dársele una
cuidadosa atención a los datos suministrados por la madre.
• VOMITO Algunas veces el vómito puede ser simultáneo
a la aparición del dolor, pero en la mayoría de las
ocasiones se produce posteriormente al mismo durante
las primeras 12 o 24 horas. Las características de éste
progresan en relación directa a la invaginación, al
principio son de carácter alimenticio, luego biliosos
para posteriormente hacerse en «Pozo de Café» y en
último grado de carácter fecaloideo.
• SANGRE Y MOCO EN LAS EVACUACIONES.—La
presencia de sangre y moco en las materias fecales
constituye uno de los síntomas cardinales de la
intususcepción. Estos tienen el aspecto de «Jalea de
Grosella» y aparecen en las primeras 12 horas de
iniciado el cuadro clínico; sin embargo hay que tener
en cuenta que pueden presentarse más tardíamente y
algunas veces faltar como puede ocurrir en las
invaginaciones de tipo ileo ileal.
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• EXAMEN FÍSICO.—La expresión facial de un niño con intususcepción es bastante
característica: durante el espasmo el niño se pone sudoroso, mira con ansiedad.
«El niño mira a lo lejos con sus ojos». Cuando el espasmo cede el niño se torna
indiferente a todo cuanto le rodea poniéndose lívido y pálido; este cuadro
alternante de ansiedad e indiferencia es visto en las primeras 12 o 24 horas,
posteriormente el cuadro cambia, hay extrema palidez, apatía, ojos hundidos,
sequedad de la boca, pérdida de la tonicidad de la piel, enfriamiento de las
extremidades y pulso rápido indicando severa obstrucción intestinal y shock. La
fiebre falta en el primer día de la enfermedad, sin embargo la presencia de la
misma tempranamente no debe ser tomada como una infección enteral
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• EXAMEN DEL ABDOMEN.—Cuando se examina el abdomen
durante la crisis dolorosa no puede palparse ninguna
anormalidad ya que lo impide la tensión de los músculos
rectos del abdomen; de manera que debe explorarse en el
intervalo de la crisis momento en el cual puede hacerse
palpable una tumoración blanda que ocupa la fosa ilíaca
derecha o algún sitio correspondiente al cuadro cólico,
exagerado que se dibuja sobre la pared abdominal.
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• EXAMEN RECTAL.—Este examen es a veces el que define por sí solo
la indicación diagnóstica y quirúrgica del caso. El recto en la mayoría
de las veces se encuentra vacío, la evacuación de sangre y moco de
aspecto de «Jalea de Grosella» o la presencia en el dedo
examinador de este contenido es patognomónico en el paciente.
• Cuando puede palparse la cabeza de la invaginación da al dedo
explorador la sensación del «Hocico de Tenca». Se citan casos de
invaginaciones masivas en las cuales el intestino puede prolapsarse
a través del ano simulando un prolapso rectal.
• DIAGNOSTICO.—En resumen un niño de sexo masculino, aproximadamente de 6
meses de edad que presenta crisis dolorosas intempestivas, vómitos, que se pone
lívido y pálido, que presenta una masa en el abdomen y que tiene evacuaciones
muco sanguinolentas es casi seguro que este niño tenga un cuadro de
intususcepción el cual debe ser tratado de urgencia.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.—Debe ser diferenciada la intususcepción de las
infecciones entérales agudas especialmente en nuestro medio de la amibiasis.
• El divertículo de Meckel debe ser tenido en cuenta ya que en este existen
igualmente hemorragias intestinales diferenciándose en que el aspecto de la
sangre es rutilante y no va acompañada de moco el dolor en este padecimiento es
variable.
• Debe hacerse el diagnóstico diferencial igualmente de las enfermedades
hemorragíparas especialmente de la púrpura y buscarse el resto de síntomas que
acompañan a este padecimiento.
• El prolapso rectal debe ser cuidadosamente estudiado ya que se citan casos en
que se han confundido ambos padecimientos.
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• DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:
Tratamiento
• La intususcepción aguda es una seria emergencia la cual demanda un
tratamiento activo e inmediato; en la actualidad el tratamiento quirúrgico
ocupa el primer lugar especialmente en aquellos sitios en donde existen
hospitales y Cirujanos dedicados exclusivamente al cuidado de los niños.
• TRATAMIENTO NO OPERATORIO.—En 1874 Hirschsprung fue el primero
en emplear el método de reducción de las intususcepciones por la presión
hidrostática al mismo tiempo algunos Cirujanos como Hipslei, Ravitch y
Me Cune Nelson y otros se han favorecido de la reducción de la
intususcepción mediante el empleo de los enemas de agua simple o de
bario. Hay que tener en cuenta que este tratamiento puede tener
beneficios en las intususcepciones muy recientes sin embargo en las
intususcepciones de algunas horas es difícil lograr una desinvaginación
con el empleo de este método.
• A este método se critica lo siguiente: 1º—Que no puede determinarse de
una manera visual y directa el momento en que la reducción del intestino
ha sido completa aplicándose ésta especialmente a los tipos de
intususcepción ileo ileal.
• 2º—No puede con este método saberse cuál es la causa de la
invaginación intestinal pudiendo pasar por consiguiente inadvertido
la presencia de un divertículo de Meckel, de un pólipo intestinal.
• 3º—La mortalidad quirúrgica en los casos operados
tempranamente es nula.
• Si el niño se encuentra en estado de shock deben ser administradas
soluciones salinas fisiológicas, glucosa o sangre para restablecer la
volemia y el balance electrolítico.
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Intusucepción, malrotación y ano imperforado
Intusucepción, malrotación y ano imperforado
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• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.—Al ser iniciado el tratamiento
quirúrgico el enfermo debe ser controlado previamente por el
anestesista el cual elegirá el tipo de anestesia a emplear. Es
frecuente tener que operar estos pacientes con procesos
bronquiales, fiebre alta o un poco bronconeumónico debido a que
el vómito intenso puede precipitar cierta cantidad de líquido en las
vías aéreas ocasionando así los frecuentes procesos pulmonares
por aspiración de contenido gástrico.
• Debe colocarse una sonda Nélaton a través de las fosas nasales para
expulsar el gas contenido en el estómago e intestino y de ser
posible debe ser practicado previamente un lavado de estómago
con solución bicarbonatado.
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• La incisión debe siempre practicarse tipo «laparotomía pararectal
derecha», ésta debe ser amplia para permitir la exposición del
intestino. Una vez encontrada la invaginación debe ser recubierta
de inmediato el intestino con apositos de solución salina fisiológica
tibia para hacer más fácil la reducción de la intususcepción la cual
debe ser empujada con los dedos del operador en sentido
retrógrado y nunca tirar el segmento invaginado ya que entonces se
corre el peligro de romper el intestino.
• Una vez que la intususcepción ha sido reducida en su totalidad hay
que practicar una revisión del intestino invaginado buscando
divertículo de Meckel o cualquiera otra causa que explique el
proceso patológico y como se supone debe ser eliminada esta
etiología.
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Intusucepción, malrotación y ano imperforado
• En las intususcepciones muy severas puede hacerse necesario una
resección intestinal ya que en ciertas ocasiones no se consigue la
desinvaginación del segmento intestinal o puede encontrarse
gangrenada la porción de intestino invaginada; por lo demás las
resecciones intestinales en estos casos comprometen la vitalidad
del paciente ya que cuando se encuentra esto; el proceso
patológico tiene más de 24.o 48 horas de iniciado, y de esta manera
al shock quirúrgico se suman el shock ocasionado por la presencia
de la intususcepción; es por esto que estos pequeños pacientes
toleran mal las resecciones intestinales que en estos casos son la
mayor parte de las veces en un buen porcentaje fatales.
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• CUIDADOS POST-OPERATORIOS.—Deben administrarse
antibióticos del tipo Penicilina Estreptomicina y
Sulfonamidas e igualmente debe darse importancia a los
procesos pulmonares. Debe colocarse una succión continua
gástrica hasta que el niño deje de vomitar para evitar la
aspiración de este líquido a las vías respiratorias.
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• La alimentación debe ser iniciada con mucho
criterio cuando el Cirujano lo crea
conveniente. Cuando el niño ríe está apto para
comer.
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• PRONOSTICO.—La mortalidad en las intususcepciones
aumentan en proporción directa al tiempo transcurrido
entre la aparición de los síntomas y el momento en que se
decide el tratamiento.
• De esta manera el diagnóstico precoz de una
intususcepción es de urgente necesidad ya que de él
depende el tratamiento a seguir.
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Intusucepción, malrotación y ano imperforado

  • 1. Intusucepción, malrotación y ano imperforado Dra. M. Lorena Mireles Ramírez R1CG Asesor: Dra. Ma de la Luz Caltzoncin MBCG
  • 4. Malrotación intestinal • La Malrotación Intestinal es la rotación anormal del intestino debido a defectos anatómicos por interrupción de cualquier estadío de la rotación normal del intestino. • En general se considera de 1 en 6000 RNV. • Es más reconocida en la infancia. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 6. • En el desarrollo del intestino medio intervienen tres etapas • ETAPA I: Hernación del Intestino Medio (4 semana de gestación). La arteria Mesénterica Superior (AMS), es el eje de dicha herniación y divide al intestino medio en dos porciones, una craneal (Unión duodeno-yeyunal), y otra caudal (Unión Ceco-cólica). Simultáneamente se presenta alargamiento rápido del asa intestinal primitiva y rotación de 180 grados sobre el eje formado por la AMS, en sentido contrario de las agujas del reloj. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 7. • ETAPA II: Retorno al Abdomen de las Asas herniadas (10 y 11 semana de gestación ). El Intestino Medio desarrollado regresa a la cavidad abdominal. La unión duodeno - yeyunal es la primera en retornar y la rotación sobre el eje de la AMS llega hasta 270 grados. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 8. • ETAPA III: Fijación de las Asas Intestinales (12 semana de gestación). Al volver el intestino a la cavidad abdominal el mesenterio entra en contacto con la pared abdominal posterior y en varias zonas se fusiona con el peritoneo parietal. El colon ascendente y descendente se adhieren a la pared abdominal posterior; no es posible la fijación sin la rotación. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 10. Clínica • El 40 a 50% de los pacientes con MRI tienen sintomatología en la primera semana de vida; el 64% en el primer mes de edad y el 90% en el primer año de vida. La malrotación intestinal puede ser sintomática o asintomática. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 11. FORMA SINTOMATICA • El cuadro clínico se manifiesta de la siguiente forma: • Dolor abdominal agudo o intermitente crónico. • Vómito bilioso. • Disminución de peso y falla para progresar (FPP). • Enfermedad Diarreica intermitente. • Estreñimiento crónico. • Sangrado digestivo bajo (SDB). MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 13. • En el primer año de vida suele presentarse vómito biliosos y distensión abdominal, asociado a vólvulus. En niños mayores (escolares y adolescentes) hay síntomas vagos, dolor abdominal y sin vólvulus.
  • 14. En forma aguda o subaguda se presenta: • Obstrucción Intestinal: Obstrucción duodenal parcial o intermitente. El 50% esta asociado a Vólvulos del Intestino Medio. En las dos terceras partes se presenta vómito bilioso; y también se puede presentar estreñimiento. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 15. • Vólvulus del Intestino Medio: (44% de los casos). A nivel intrauterino se puede asociar a atresia Intestinal (33%). Agudamente produce obstrucción intestinal manifestándose con vómito bilioso, distensión y dolor abdominal, sangrado digestivo bajo (SDB), shock y sepsis. Tiene una mortalidad del 50%, asociado a síndrome de intestino corto (SIC). Intermitentemente puede producir vómito bilioso y dolor abdominal con síndrome de malabsorción y FPP. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 16. FORMA ASINTOMATICA: • El paciente no presenta la sintomatología clásica descrita anteriormente. El hallazgo es incidental, al estudiar otro tipo de patología asociada, como RGE, epigastralgia y problemas respiratorios, utilizando medios radiológicos contrastados (esofagograma). MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 17. Diagnóstico • Historia Clínica y Examen físico • Radiológico: • Rx de Abdomen Simple: • Cámara Gástrica dilatada • Obstrucción Duodenal (signo de doble burbuja) • Obstrucción intestinal • Vólvulos MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 18. • Serie Gastrointestinal (SGI): Es el estudio de elección para diagnóstico del MRI, pero el exámen puede ser confuso y dificultar su interpretación. originando falsos negativos o falsos positivos por la falla en el reconocimiento de las variantes anatómicas normales o signos sutiles de MRI. La Posición del duodeno y unión duodeno-yeyunal (Ligamento de Treitz), normalmente se localiza a la izquierda de la línea media y a nivel del antro gástrico. Las variantes anatómicas normales en la posición del duodeno son debidas a la influencia en las características de longitud e inserción del Ligamento de Treitz . En MRI la unión duodeno-yeyunal se localiza a la derecha de la columna, inferior al bulbo duodenal y más anterior- las asas del yeyuno se localizan a la derecha de la línea media. En MRI con vólvulos hay obstrucción en la segunda o tercera porción del duodeno y signo de " pico de pájaro ", también puede haber obstrucción parcial del duodeno en forma de "saca corcho" o "espiral"
  • 19. • Trago de bario anormal (L) mal rotación intestinal, signo del saca corcho. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 21. • Enema de Bario: Determina la localización del ciego y se debe utilizar cuando se tienen dudas en SGI. En caso de MRI el colon entero se encuentra a la izquierda de la línea media, el colon ascendente es generalmente corto y el ciego se ubica por arriba de la fosa ilíaca derecha o en cuadrante superior izquierdo (CSI) MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 22. • Ultrasonido de abdomen: En neonatos con vómito, excluye hipertrofia congénita del píloro, y valora la posición de la arteria y vena mesenterica superior (AMS y VMS), normalmente VMS a la derecha de AMS. En MRI VMS corre anterior y a la izquierda de AMS
  • 23. • Otros Estudios: En el estudio de MRI también se utilizan el TAC y la RMN para determinar con mayor exactitud las estructuras anatómicas. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 24. Clasificación de las anomalías de rotación del intestino medio. Tipo Defecto Efecto clínico Ia No rotación Vólvulo intestino medio IIa Falta rotación duodeno, rotación colon normal Obstrucción duodenal por bandas IIb Rotación inversa de duodeno y colon Obstrucción colon tranverso por mesenterio duodenal IIc Rotación inversa duodeno, colon rota nl Bolsa mesentérica derecha (obstrucción) IIIa Rotación normal duodeno colon no rota Vólvulo intestino medio IIIb Fijación incompleta del angulo hepático colon Obstrucción por bandas de Ladd IIIc Fijación incompleta ciego y su mesenterio Vólvulo de ciego IIId Hernias internas Hernia paraduodenal
  • 26. • Laparoscopia Diagnóstica: Últimamente se ha utilizado con mayor frecuencia debido a su importancia para esclarecer dudas que se pueden presentar en los estudios radiológicos en lo referente a la longitud del mesenterio y posición de la unión duodeno-yeyunal o ceco-cólica. Además de la parte diagnóstico se utiliza la parte terapéutica para la corrección MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 27. Tratamiento • Una vez se haga el diagnostico de MRI en un niño sintomático debe programarse para cirugía lo más pronto posible, pues las anormalidades de fijación del duodeno y colon resultan en un mesenterio de base estrecha con potencial riesgo de vólvulos del intestino medio.
  • 28. • En el caso de MRI en un niño asintomático, pero con manifestaciones clínicas de las otras patologías asociadas se debe hacer seguimiento de este paciente y valoración y manejo multidisciplinario, con la valoración previa de estudios radiológicos (TGI y Esofagograma) , estableciéndose el tipo de MRI, basados en la posición del asa duodeno-yeyunal y ceco-cólica, las cuales si se encuentran en posición normal nos indican que hay un mesenterio de longitud adecuada disminuyéndose de esta manera el riesgo de vólvulo del intestino medio. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 29. • En caso de dudas se deben hacer estudios radiológicos complementarios como el enema de bario, en especial si no tenemos datos de la posición cecocólica. Actualmente se está utilizando el ultrasonido doppler como ayuda diagnóstico lo mismo que la cirugía laparoscópica diagnóstico. Se continuará vigilando la. presencia de cualquiera de los síntomas de MRI antes mencionados y en caso de presentarse se optará por el manejo quirúrgico. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 30. Tratamiento quirúrgico • En MRI simple con presencia de bandas de Ladd se realizará un procedimiento de Ladd, y apendicectomía profiláctica. Esta última se puede hacer de la forma usual o invaginante. La MRI Complicada con vólvulos es una emergencia absoluta y realizará devolvulación en sentido contrario a las agujas del reloj, se valorará la integridad intestinal (isquemia o necrosis) y de acuerdo a los hallazgos se realizará o no ressección intestinal.
  • 31. • En éste punto se considerará la extensión del compromiso y en lo posible tratar de conservar la mayor longitud de intestino viable, evitándose su consecuencia final (Síndrome de intestino corto). Optar por cirugía de segunda vista Si hay solamente cambios isquémicos y recuperación intestinal se procederá a realizar procedimiento de Ladd, Fijación del ciego en cuadrante superior Izquierdo y el duodeno en el lado derecho del abdomen, aunque esta última conducta no se maneja de manera generalizada. También se deben descartar anomalías del duodeno (páncreas anular) y otras patologías que acompañan a la MRI (sindrome de poliesplenia, ascitis quilosa, hernia diafragmática congénita, invaginación, divertículo de Meckel, enfermedad de Hirschprung, RGE, etc). MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 33. • La presencia de RGE y MRI es frecuente y el tratamiento quirúrgico de estos es la corrección simultánea, evitando la persistencia de síntomas y una segunda intervención. • Uno de los problemas luego de la cirugía de MRI, es la persistencia de los síntomas y con estudios posteriores se ha encontrado pseudo-obstrucción intestinal crónica idiopática. MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 34. Pronóstico • El pronóstico de MRI depende de la edad de presentación, tiempo de presentación de episodio agudo, presencia de vólvulos del intestino medio, severidad de la patología asociada, extensión de compromiso intestinal con resección masiva y síndrome de intestino corto (SIC), presencia de shock y sepsis MESA AVELLA, Diego; CORRALES, Juan Carlos y CECILIANO, Norma. Malrotación intestinal: estudio comparativo entre hallazgos clínicos, radiológicos e intraopeatorio.Acta pediátr. costarric [online]. 1999, vol.13, n.1 [citado 2013-12-13], pp. 27-32 .
  • 37. Malformaciones Anorrectales • Constituyen una amplia variedad de anomalías congénitas de la parte terminal del tubo digestivo, cuyo diagnóstico, tratamiento y pronóstico funcional es muy variable • En condiciones normales, el canal anorrectal termina en la piel perineal, en una zona deprimida, rugosa e hiperpigmentada, ubicada cerca del punto medio entre el cóccix y la horquilla vulvar en las mujeres, o entre el cóccix y el margen posterior del escroto en los hombres • • En los pacientes con MAR, esta zona se denomina ano teórico y anatómicamente corresponde al sitio de convergencia de los músculos esfínter externo y elevador del ano. Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 39. Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 40. • Existe una amplia diversidad de malformaciones ano rectales (MAR) • Varían entre lesiones bajas, con posición rectal normal o casi normal en la musculatura pélvica • En las lesiones altas el recto no ha descendido a través de la musculatura pélvica y frecuentemente se comunican por medio de fistulas al tracto genitourinario • La frecuencia aproximada de estas lesiones es de 1:5000 RNV, con una relación de 1.3:1 de varones respecto a las mujeres. Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 41. Embriología Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 42. Fisiopatología Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 43. Pronóstico funcional • La continencia futura de los niños depende de cuatro factores • Tipo de MAR • Aspecto perianal • Integridad de la columna sacra • Cirugías previas Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 45. Variantes anatómicas • Fístula rectoperianal A.Mujer B.Varón Orificio fistuloso, en general de pequeño calibre, ubicado por delante de la zona correspondiente al ano teórico y rodeado por piel perineal. (AT: ano teórico) Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 46. Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 47. Ano Ectópico • Ano ectópico anterior Orificio anal de calibre adecuado, ubicado cerca de la horquilla vulvar, rodeado por piel perineal y por su correspondiente esfínter Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 48. Estenosis anal • Estenosis anal • Orificio anal de pequeño calibre, bien ubicado en el centro del mecanismo esfinteriano (ano teórico) Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 49. Malformación anorrectal sin fístula • Ausencia de orificio anal y ausencia de eliminación de meconio por genitales Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 50. Fístula recto-bulbar • Orificio fistuloso en general de pequeño calibre, ubicado por delante de la zona correspondiente al ano teórico, muy próximo a la horquilla vulvar (pero por fuera de ella) y rodeado por piel perineal Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 51. Fístula rectovestibular • Orificio fistuloso, en general de pequeño calibre, ubicado por dentro de la horquilla vulvar y rodeado por mucosa. Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 52. Fístula rectovaginal • Orificio fistuloso en la pared posterior de la vagina (en general no visible) Salida de materia fecal por orificio vaginal Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 53. Cloaca • Orificio perineal único (por donde sale orina y materia fecal) • Genitales externos hipoplásicos Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 54. Atresia rectal • Ano de aspecto y calibre normales, pero resulta imposible pasar una sonda gruesa más allá de 2-3 cm del margen anal Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 55. Fístula rectourológica • Ausencia de orificio anal y de trayecto fistuloso visible Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 56. Tratamiento Quirúrgico • Las lesiones bajas son tratadas con anoplastía perianal (instalando en ano en la posición mas normal en el periné) • •Las lesiones altas requieren de colostomía el primer día de vida y posteriormente una anoplastía durante el primer año de vida Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 57. Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 65. Cuidados • Régimen 0 • •Instalación de Sonda Gástrica para descomprimir (eliminar residuo de la vía digestiva) • Aporte parenteral • Preparación preoperatoria o traslado al centro quirúrgico SOS (colostomía o corrección) • Establecer acceso venoso • Tratamiento antibiótico • Aseo y muda frecuente • Control de exámenes • En caso de existir salida de meconio observar por donde sale, características, frecuencia, etc. • Cuidados de colostomía si corresponde Cuervo J.L. Malformaciones Ano-rectales. Articulo de revision. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 49 - No 222 2007.
  • 67. • La causa más frecuente de obstrucción intestinal en los niños es la intususcepción la cual consiste en el telescopiamento sobre sí mismo por así decir, de cierta porción del intestino; de aquí que debe tenerse presente siempre este padecimiento ya que la tardanza en el reconocimiento de esta entidad morbosa es casi siempre fatal después de las 24 horas. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 68. ETIOLOGÍA: • Intervienen en la producción de este padecimiento varios factores señalándose en el siguiente orden: • EDAD.—El promedio de edad para presentarse la intususcepción es los 6 meses. Se presenta raras veces antes de las 6 semanas y relativamente es poco común observarla después de los 18 meses. Aproximadamente el 80% de las intususcepciones ocurren durante el primer año de la vida. • SEXO.—Se desconoce cuál es el motivo por el cual se presenta más comunmente en el sexo masculino que en el femenino en la proporción de dos a uno. • ESTADO NUTRICIONAL.—Se presenta comúnmente en niños con aparente buen estado nutricional y más particularmente en niños obesos; y al decir de los padres son niños que anteriormente nunca habían padecido ninguna enfermedad. • PERISTALTISMO INTESTINAL EXAGERADO.—Las intususcepciones pasajeras se observan frecuentemente a veces en el transcurso de una laparotomía. Los radiólogos han descrito igual fenómeno durante la práctica de un examen fluroscópico intestinal. Para los patólogos es familiar el hallazgo de una intususcepción en el transcurso de una autopsia, las cuales se forman en el período pre-agónico, debida a estímulos nerviosos anormales propios de este período. • Los cambios o mejor dicho los pasos de la alimentación láctea a la alimentación sólida, pueden ocasionar un aumento del peristaltismo intestinal precipitándolo hacia una intususcepción. Igualmente puede presentarse en el curso de una diarrea enteral o también cuando se administran cantidades masivas de catárticos.
  • 69. • OTRAS CAUSAS.—Otras causas que se anotan en la producción de la intususcepción son por orden de frecuencia las siguientes: • a) El divertículo de Meckel. • b) Los pólipos intestinales, • c) La parasitosís intestinal, • d) Las lesiones traumáticas abdominales. • e) Los adenomas o entero cistomas. • f) Las anomalías de la encrucijada ileo-ceco apendicular. • g) Las tumefacciones del tejido linfático de la pared intestinal. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 70. • El telescopiamento de una porción de intestino es conocida como la intususcepción, con ella es arrastrado el segmento correspondiente de mesenterio e igualmente los vasos sanguíneos que contiene. • Las venas son las primeras en sufrir la constricción produciéndose como consecuencia la congestión y el edema intestinal a medida que progresa el segmento invaginado; de esta manera el estímulo producido por la presencia en el lumen intestinal de esa masa anormal formada, excita el peristaltismo intestinal estableciéndose de esta manera un círculo vicioso acarreando así movimientos peristálticos sumamente vigorosos. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 71. • La ruptura de los vasos capilares hace su aparición prontamente y las glándulas mucosas secretan su contenido en cantidad abundante lo cual da al contenido intestinal evacuado la típica forma de «Jalea de Grosella» que es característica de la intususcepción y que puede encontrarse precozmente cuando se practica la exploración rectal con el dedo. Algunas veces este cuadro puede tener sus variaciones lo cual debe ser tenido muy en cuenta cuando se tiene la sospecha de un cuadro de esta índole. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 72. Formas clínicas • Se clasifican las intususcepciones de acuerdo con su punto de origen; el tipo más frecuente es el de la invaginación ILEO-COLICA en la cual el íleon cerca o lejos de la válvula ileo-cecal se invagina dentro del ciego. • Existen además los tipos de invaginación ILEO- ILEAL, y COLOCOLICAS las cuales raramente se presentan de manera aislada. • Las intususcepciones retrógradas son muy raras y casi nunca han sido descritas. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 73. Manifestaciones • DOLOR.—Aparece bruscamente en ciertas ocasiones revistiendo la característica de paroxismos lo cual llama la atención de los padres; el niño llora de manera intensa, vigorosa e intempestiva, se pone sudoroso, se congestiona su facies, encoge las piernas y en ocasiones entra rápidamente en estado de shock; al interrogar los padres indican que su niño se ha quejado de «cólicos intensos». En el intervalo de sus paroxismos dolorosos el niño se tranquiliza, aparentando estar bien pudiendo algunas veces tomar su biberón sin dificultad hasta el momento en que nuevamente se repite el llanto de dolor que es característico. • Existen ciertas ocasiones en las cuales es difícil valorar el síntoma dolor principalmente si el médico explora al paciente en el intervalo de las crisis y si el niño es obeso puede desviar el criterio médico; es por esto que debe dársele una cuidadosa atención a los datos suministrados por la madre.
  • 74. • VOMITO Algunas veces el vómito puede ser simultáneo a la aparición del dolor, pero en la mayoría de las ocasiones se produce posteriormente al mismo durante las primeras 12 o 24 horas. Las características de éste progresan en relación directa a la invaginación, al principio son de carácter alimenticio, luego biliosos para posteriormente hacerse en «Pozo de Café» y en último grado de carácter fecaloideo. • SANGRE Y MOCO EN LAS EVACUACIONES.—La presencia de sangre y moco en las materias fecales constituye uno de los síntomas cardinales de la intususcepción. Estos tienen el aspecto de «Jalea de Grosella» y aparecen en las primeras 12 horas de iniciado el cuadro clínico; sin embargo hay que tener en cuenta que pueden presentarse más tardíamente y algunas veces faltar como puede ocurrir en las invaginaciones de tipo ileo ileal. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 75. • EXAMEN FÍSICO.—La expresión facial de un niño con intususcepción es bastante característica: durante el espasmo el niño se pone sudoroso, mira con ansiedad. «El niño mira a lo lejos con sus ojos». Cuando el espasmo cede el niño se torna indiferente a todo cuanto le rodea poniéndose lívido y pálido; este cuadro alternante de ansiedad e indiferencia es visto en las primeras 12 o 24 horas, posteriormente el cuadro cambia, hay extrema palidez, apatía, ojos hundidos, sequedad de la boca, pérdida de la tonicidad de la piel, enfriamiento de las extremidades y pulso rápido indicando severa obstrucción intestinal y shock. La fiebre falta en el primer día de la enfermedad, sin embargo la presencia de la misma tempranamente no debe ser tomada como una infección enteral REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 76. • EXAMEN DEL ABDOMEN.—Cuando se examina el abdomen durante la crisis dolorosa no puede palparse ninguna anormalidad ya que lo impide la tensión de los músculos rectos del abdomen; de manera que debe explorarse en el intervalo de la crisis momento en el cual puede hacerse palpable una tumoración blanda que ocupa la fosa ilíaca derecha o algún sitio correspondiente al cuadro cólico, exagerado que se dibuja sobre la pared abdominal. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 77. • EXAMEN RECTAL.—Este examen es a veces el que define por sí solo la indicación diagnóstica y quirúrgica del caso. El recto en la mayoría de las veces se encuentra vacío, la evacuación de sangre y moco de aspecto de «Jalea de Grosella» o la presencia en el dedo examinador de este contenido es patognomónico en el paciente. • Cuando puede palparse la cabeza de la invaginación da al dedo explorador la sensación del «Hocico de Tenca». Se citan casos de invaginaciones masivas en las cuales el intestino puede prolapsarse a través del ano simulando un prolapso rectal.
  • 78. • DIAGNOSTICO.—En resumen un niño de sexo masculino, aproximadamente de 6 meses de edad que presenta crisis dolorosas intempestivas, vómitos, que se pone lívido y pálido, que presenta una masa en el abdomen y que tiene evacuaciones muco sanguinolentas es casi seguro que este niño tenga un cuadro de intususcepción el cual debe ser tratado de urgencia. • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.—Debe ser diferenciada la intususcepción de las infecciones entérales agudas especialmente en nuestro medio de la amibiasis. • El divertículo de Meckel debe ser tenido en cuenta ya que en este existen igualmente hemorragias intestinales diferenciándose en que el aspecto de la sangre es rutilante y no va acompañada de moco el dolor en este padecimiento es variable. • Debe hacerse el diagnóstico diferencial igualmente de las enfermedades hemorragíparas especialmente de la púrpura y buscarse el resto de síntomas que acompañan a este padecimiento. • El prolapso rectal debe ser cuidadosamente estudiado ya que se citan casos en que se han confundido ambos padecimientos. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 80. Tratamiento • La intususcepción aguda es una seria emergencia la cual demanda un tratamiento activo e inmediato; en la actualidad el tratamiento quirúrgico ocupa el primer lugar especialmente en aquellos sitios en donde existen hospitales y Cirujanos dedicados exclusivamente al cuidado de los niños. • TRATAMIENTO NO OPERATORIO.—En 1874 Hirschsprung fue el primero en emplear el método de reducción de las intususcepciones por la presión hidrostática al mismo tiempo algunos Cirujanos como Hipslei, Ravitch y Me Cune Nelson y otros se han favorecido de la reducción de la intususcepción mediante el empleo de los enemas de agua simple o de bario. Hay que tener en cuenta que este tratamiento puede tener beneficios en las intususcepciones muy recientes sin embargo en las intususcepciones de algunas horas es difícil lograr una desinvaginación con el empleo de este método. • A este método se critica lo siguiente: 1º—Que no puede determinarse de una manera visual y directa el momento en que la reducción del intestino ha sido completa aplicándose ésta especialmente a los tipos de intususcepción ileo ileal.
  • 81. • 2º—No puede con este método saberse cuál es la causa de la invaginación intestinal pudiendo pasar por consiguiente inadvertido la presencia de un divertículo de Meckel, de un pólipo intestinal. • 3º—La mortalidad quirúrgica en los casos operados tempranamente es nula. • Si el niño se encuentra en estado de shock deben ser administradas soluciones salinas fisiológicas, glucosa o sangre para restablecer la volemia y el balance electrolítico. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 85. • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.—Al ser iniciado el tratamiento quirúrgico el enfermo debe ser controlado previamente por el anestesista el cual elegirá el tipo de anestesia a emplear. Es frecuente tener que operar estos pacientes con procesos bronquiales, fiebre alta o un poco bronconeumónico debido a que el vómito intenso puede precipitar cierta cantidad de líquido en las vías aéreas ocasionando así los frecuentes procesos pulmonares por aspiración de contenido gástrico. • Debe colocarse una sonda Nélaton a través de las fosas nasales para expulsar el gas contenido en el estómago e intestino y de ser posible debe ser practicado previamente un lavado de estómago con solución bicarbonatado. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 86. • La incisión debe siempre practicarse tipo «laparotomía pararectal derecha», ésta debe ser amplia para permitir la exposición del intestino. Una vez encontrada la invaginación debe ser recubierta de inmediato el intestino con apositos de solución salina fisiológica tibia para hacer más fácil la reducción de la intususcepción la cual debe ser empujada con los dedos del operador en sentido retrógrado y nunca tirar el segmento invaginado ya que entonces se corre el peligro de romper el intestino. • Una vez que la intususcepción ha sido reducida en su totalidad hay que practicar una revisión del intestino invaginado buscando divertículo de Meckel o cualquiera otra causa que explique el proceso patológico y como se supone debe ser eliminada esta etiología. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 88. • En las intususcepciones muy severas puede hacerse necesario una resección intestinal ya que en ciertas ocasiones no se consigue la desinvaginación del segmento intestinal o puede encontrarse gangrenada la porción de intestino invaginada; por lo demás las resecciones intestinales en estos casos comprometen la vitalidad del paciente ya que cuando se encuentra esto; el proceso patológico tiene más de 24.o 48 horas de iniciado, y de esta manera al shock quirúrgico se suman el shock ocasionado por la presencia de la intususcepción; es por esto que estos pequeños pacientes toleran mal las resecciones intestinales que en estos casos son la mayor parte de las veces en un buen porcentaje fatales. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 89. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 90. • CUIDADOS POST-OPERATORIOS.—Deben administrarse antibióticos del tipo Penicilina Estreptomicina y Sulfonamidas e igualmente debe darse importancia a los procesos pulmonares. Debe colocarse una succión continua gástrica hasta que el niño deje de vomitar para evitar la aspiración de este líquido a las vías respiratorias. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 91. • La alimentación debe ser iniciada con mucho criterio cuando el Cirujano lo crea conveniente. Cuando el niño ríe está apto para comer. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe
  • 92. • PRONOSTICO.—La mortalidad en las intususcepciones aumentan en proporción directa al tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y el momento en que se decide el tratamiento. • De esta manera el diagnóstico precoz de una intususcepción es de urgente necesidad ya que de él depende el tratamiento a seguir. REVISTA MEDICA HONDUREÑA 731 INTUSUSCEPCION EN NIÑOS DOCTOR C. AMTONIO DELGADO Departamento de Pediatría. Hospital General San Felipe