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© Juan Merlo
”Cuerpos individuales y
      cuerpos colectivos….”
(no se trata una novela de miedo de H.P.
Lovecraf)
Existe una gran diferencia entre la
  •EPIDEMIOLOGIA INDIVIDUAL
    (individuos)
  •EPIDEMIOLOGIA CONTEXTUAL
    (colectivos)

                                     © Juan Merlo
•Los individuos son sistemas fáciles de
identificar y definir

•Los contextos/colectivos (sistemas
sociales) NO

  REPERCUSIONES…
    investigacion de causalidad
    Asignacion de recursos en salud publica


                                          © Juan Merlo
Voy a presentar....




...la historia de una idea en la
que hemos trabajado los últimos
8... 9 años…
                                   © Juan Merlo
2003



       2005




          2009


                 © Juan Merlo
ANTECEDENTES…
                             Un gran número de ESTUDIOS
                           ECOLOGICOS en la ciudad de Malmö
                           (Suecia)




                            durante la década de los 90, analizan la
                            variación geográfica y la asociación
                            entre condiciones socioeconómicas de las
                            áreas urbanas y la salud…
   Se concluye que existe una considerable variación geográfica… y
que el contexto social y sus características son importantes para la
salud…
  Hay que intervenir a nivel ecológico.. A nivel de área…
                                                               © Juan Merlo
LA INSPIRACION
(UK.. EL Reino Unido)...
. Indicadores simples o
compuestos de privación
social... Estudios de areas
pequeñas con sistemas de
información geográfica (SIG)




                        © Juan Merlo
La imagen clásica…
”Variación geográfica” ecológica




 Se observa una clara variación geográfica en
riesgos...(infarto de miocardio, stroke, cáncer, etc)
 Se identifican asociaciones ecológicas entre las
características sociales de contexto y la salud
 La interpretación es frecuentemente visual… una figura vale
mas que 100 tablas
                                                        © Juan Merlo
Los análisis ecológicos = espaciales son
importantes.... resaltan la perspectiva
poblacional, de salud publica en contraste con el
individualismo en la Epidemiología moderna
(Epidemiología de factores de riesgo individuales)




                                                 © Juan Merlo
Los análisis ecológicos = espaciales de
desigualdades en salud a nivel geografico
parecen relevantes ya que podrian:

     •Identificar factores contextuales que
     influencian la salud individual ...

     •Identificar areas geograficas para
     realizar intervenciones...

     •Facilitar el segimiento (monitorizacion)
     de las desigualdades en salud
                                              © Juan Merlo
PERO EXISTE UN PROBLEMA….
               PROBLEMA
 1986 Aitkin y Longford            ”… el
 análisis ecológico es peligroso en el mejor
 de los casos y desastroso en el peor de
 ellos…”
 Aitkin M, Longford N. Statistical modelling issues in school effectiveness. J R Statist
 Soc A. 1986;149:1-43.


 1998 Morgenstern           la existencia
 de información a nivel individual es
 esencial para poder realizar inferencias
 validas sobre efectos ecológicos
 Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, eds. Modern
 epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998:459-80.

                                                                                       © Juan Merlo
1998 y 2008 Morgenstern           afirma:
... La orientación ECOLOGICA es necesaria pero
no puede ser confrontada mediante los análisis
ecológicos.
...Se necesita considerar múltiples niveles de
medida y de análisis. Incluso cuando el
propósito del estudio es estimar efectos
ecológicos
Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, eds. Modern epidemiology. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven 1998:459-80.
•Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, Lash TL, eds. Modern epidemiology. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven 2008:511-31.




                                                                                               © Juan Merlo
¿QUE HACER?
• Los análisis ecológicos que estábamos
  realizando era muy apreciados…

• Daban una información muy clara…
  Creaban una polémica constructiva de
  responsabilidad política y social

• Teníamos proyectos de investigación
  basados en esos análisis…

                                          © Juan Merlo
Al mismo tiempo en
otro lugar de Europa…


                   El análisis de regresión
                   de Multinivel se
                   presentan como una
                   metodología ideal para
                   la investigación de
                   efectos contextuales



                                       © Juan Merlo
Los análisis de multinivel
Son adequados cuando existen estructuras
  jerárquicas (pacientes en centros de salud,
  individuos en areas)
  Existe ”Agrupamiento” (“Clustering”): “Sine
  qua non” que motiva la realizacion de analysis de
  regresion de multinivel (modelamiento mas natural de
  la varianza)
  Se estiman efectos contextuales
  – Comunes (varianza, “random efects”)
  – Específicos (asociaciones, “fixed efects”)




                                                  © Juan Merlo
(PARENTESIS)
     Pequeño curso de ESTADISTICA VISUAL
Sobre análisis individuales, ecologicos y de multinivel




                                                     © Juan Merlo
ESTADISTICA VISUAL

                                ANALISIS DE
                                  UN NIVEL
                                (INDIVIDUAL)




            Tension arterial
                               Nivel de ingresos


                                                   © Juan Merlo
ESTADISTICA VISUAL
          ANALISIS DE UN NIVEL (INDIVIDUAL)
Tension arterial




                   Nivel de ingresos      Nivel de ingresos   Nivel de ingresos
                      Falacias individualistas
                      (no consideran el contexto)
                                Atomista (de inferencia)
                                Psicologicista (de interpretación)
                                                                              © Juan Merlo
ESTADISTICA VISUAL




ANALISIS DE UN




                    Tension arterial
     NIVEL
  (ECOLOGICO)


                                        Nivel de ingresos
                                       Nivel de ingresos

                                                            © Juan Merlo
ESTADISTICA VISUAL
                        ANALISIS DE UN NIVEL (ECOLOGICO)
Tension arterial




                   Nivel de ingresos    Nivel de ingresos   Nivel de ingresos


                   Falacias de agregación
                   (no consideran el individuo)
                    Ecológica (de inferencia)
                    Sociologista (de interpretación)
                                                                            © Juan Merlo
ESTADISTICA VISUAL
     ANALISIS DE MULTINIVEL




              Varianza entre
              grupos
VPC=____________________________
    Varianza entre   +   Varianza entre individuos
    grupos               dentro de los grupos
                                                     © Juan Merlo
ESTADISTICA VISUAL
    ANALISIS DE MULTINIVEL




•Asociaciones intra-area
•Asociaciones entre las areas
                                © Juan Merlo
Agrupamiento ”clustering”
     En que medida los miembros
     de un grupo se asemejan unos
     a otros mas que a los
     miembros de otros grupos…
            En que medida las medidas
           múltiples en un individuo se
           asemejan unas a otras mas
           que a las medidas de otro
           individuo…

                                    © Juan Merlo
Efectos contextuales comunes
(se basan en la idea del “agrupamiento”)
1. “Sine qua non” que motiva la realización
   de análisis de regresión de multinivel
  –   Razones estadísticas
      •   Dependencia de los residuales (las condiciones para la
          OLS regresión no se cumplen)
      •   Subestimación de los ES (menor información
          estadística)
2. Reflejan la importancia del contexto para
   la salud
  –   Alta relevancia en salud publica



                                                               © Juan Merlo
Efectos contextuales comunes
   Muestras aleatorias
   de la poblacion


                    Hacemos un     Regresion de multilevel
                    analysis de    Nivel-2 = muestra
                    multinivel….   aleatoria
                                   Nivel-1= paciente




                                   VPC = 0
                                   ICC = 0
                                                  © Juan Merlo
Efectos contextuales comunes
Infomacion de cada
centro de salud


                     Hacemos un
                     analysis de    Multilevel regresion
                     multinivel….   Nivel-2 = centro de salud
                                    Nivel-1= paciente




                                    VPC > 0
                                    ICC > 0
                                                           © Juan Merlo
•Una variable contextual importante
en los análisis de multinivel es el
”área” (los limites geográficos)…
•El ”área” (el contexto en si mismo)
se incluye en los modelos
estadísticos como un ”random
effect”…
•Su efecto se mide a través del
”clustering”
                                   © Juan Merlo
Efectos contextuales
          específicos
(y su relación con los efectos
     contextuales comunes)




                             © Juan Merlo
(Tension    Análisis ecológico..o de
arterial)
            Multinivel
      Y
             Áreas habitadas por clones
             (son todos iguales…)?


                                          β
                                              ICC= 100%


                                       (Media de ingresos) X
               area 1         area 2          area 3
                                                       © Juan Merlo
Análisis de multinivel
(Tension
arterial)
      Y
            Existe variación
            dentro de las áreas
                                   β
                                   β
                                       ICC= 50%


                                   (Media de ingresos) X
             area 1       area 2       area 3
                                                   © Juan Merlo
(Tension        Análisis de multinivel
arterial)
      Y
            Existe variación
            dentro de las áreas
                                             β
                                            β
                                                 ICC= 1%


                                           (Media de ingresos) X
                    area 1        area 2         area 3

                                                            © Juan Merlo
NOTA: Falacia de multinivel
(no distingue entre efectos comunes y
específicos) Falacia sociologista general (de
interpretación)

Existe una asociación (β) pero el
“conglomeramiento” (ICC) puede ser muy
diferente… CAUSALIDAD versus
INTERVENCION EN SALUD PUBLICA

                                         © Juan Merlo
efectos contextuales comunes
             Las áreas = instrumentos
             de medida para detectar
             enfermedad?


             Analogía….
             •Múltiples medidas en
             individuos = ICC
             •Individuos en el área como
             multiple medidas del área


                                      © Juan Merlo
ES               Validez
                                            Asumiendo la
            ON              Alta     Baja
         XI                                 misma validez...
      LE
    EF

                     Alta
R                                             Análisis de
             Fiabilidad                       multinivel
                                              -Informan del a
                                              fiabilidad
           Baja

                                              “Agrupamiento”

                                               Analisis
                                               ecológicos
                                               /espaciales
                                               Asumen fiabilidad
                                               = 100%



                                                                © Juan Merlo
REFLEXIONES…
El Problema de las Unidades de Área Modificables




Existe un continuo que se divide arbitrariamente en
diferentes escalas (niveles de agregacion) y limites
El problema no existe cuando se estudian individuos…
los limites no son arbitrarios..

                                                  © Juan Merlo
PARTE II
(descanso de 5 segundos)




                           © Juan Merlo
Conexión entre el concepto
         estadístico de
  ”agrupamiento”/”clustering”
y la idea cuerpos individuales y
           colectivos

REPERCUSION EN SALUD PUBLICA


                              © Juan Merlo
© Juan Merlo
“CUERPO”
                      SYSTEMA
                       LIMITES
                       System

INDIVIDUAL                            COLLECTIVE
(cuerpo humano)                      (areas geográficas
                                         pequeñas)
 EFECTO                               EFECTO
 INDIVIDUAL                           CONTEXTUAL
 GENERAL            ‘Agrupamiento’    GENERAL
 Genetico,                            Durkheim (social fact)
 Anatomico,
 Fisiologico,
                     ‘Clustering’     Contextual phenomena

 Psicologico, etc



                                                    © Juan Merlo
CUERPOS INDIVIDUALES




                       © Juan Merlo
Los limites del
                                 ES
       cuerpo humano
                             U AL
       estan muy bien      ID
       definidos       D IV
                          IN
                    ES
                  AL Dentro del cuerpo los
                ER procesos estan muy
           G EN      relacionados
       S
    TO
  EC
EF


                                             © Juan Merlo
Un cuerpo = un individuo… con
                          algunas excepciones ☺




                                              The creation of Dr Frankenstein



Nuremberg chronicles - Female Siamese Twins
(CLXXXIIv)




                                                                                © Juan Merlo
r
No solem  os analiza
                           s…
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                                © Juan Merlo
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Galeazzi
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                               © Juan Merlo
EJEMPLOS
         (cuerpos individuales)




Medidas múltiples de tensión arterial en un individuo

                                                 © Juan Merlo
El proyecto Skaraborg (el municipio de Skara)
1977-1981 1991-1993




                                                © Juan Merlo
Individuos
             © Juan Merlo
CUERPOS COLLECTIVOS




                      © Juan Merlo
Las personas son seres
     biologicos y sociales




  Son miembros de
diferentes collectivos
                             © Juan Merlo
Como en el cuerpo humano los
   cuerpos colectivos tienen
         homeostasis


EFECTO CONTEXTUAL GENERAL
      Los individuos dentro de un
        cuerpo collectivo estan
           correlacionados


                                    © Juan Merlo
Pero… los limites del los
       colectivos cambian en el
          espacio y el tiempo


‘Space-time path’
                                 [Katerina Vrotsou et al., 2007]
Time geographical
representation of human space-
time behaviour.
     behaviour



                                                                   © Juan Merlo
No
existen
jerarquias
simples…




       © Juan Merlo
Fenomenos
                                             Cuerpos
                                sociales?
                                            colectivos?




ÉMILE DURKHEIM (1858 - 1917)




                                                   © Juan Merlo
Un cuerpo (sistema)
“AGRUPAMIENTO”/”CLUSTERING”
Cuanto mas se asemeja la salud de los
individuos en un área, mas probable es que
los limites del área representan el “cuerpo
colectivo” relevante para esa manifestacion
de salud...

Este “AGRUPAMIENTO“ informa sobre
•La relevancia de las áreas administrativas
como determinantes de la salud
•El nivel apropiado de intervención


                                        © Juan Merlo
EJEMPLOS
(cuerpos colectivos)




                       © Juan Merlo
© Juan Merlo
La ciudad de Malmö al sur de Suecia

              •Poblacion 250,000 habitantes

              •18 areas urbanas adminstrativas

              •Se analizan 15569 mujeres
              nacidas entre 1923 y 1950 que
              participaron en le “Malmö Diet
              and Cancer Study” (1991-1996)




                                          © Juan Merlo
Multinivel vs. ecologico
ASOCIACION ENTRE NIVEL DE EDUCACION
(INDIVIDUAL Y DE AREA) Y LA TENSION ARTERIAL

ANALISIS ECOLOGGICO
  β-ecological = 4. 655
ANALISIS MULTINIVEL
  FALACIA ECOLOGICA
       β-ML_individual= 1.093
  FALACIA SOCIOLOGICA
      β-ML_area = 2.966
                                               © Juan Merlo
FALACIA DE MULTINIVEL
El nivel de educacion del area:
       • Estaba asociado con la tension arterial
       independientemente de la educacion individual
                  βML_area = 2,966
       • Explica ~50% de las diferencias en tension
       arterial entre las areas

  Pero el “agrupaminto”/”clustering” es muy pequeño
  (ICC cruda = 0.4%)…
  …Explica mucho de muy poco (1, 2)….
1.- Aitkin M,.Longford N. Statistical modelling issues in school effectiviness. J R Statist Soc A
1986;149:1-43.
2.- Singer JD. Using SAS PROC MIXED to fit multilevel models, hierarchical models, and individual
growth models. J Educ Behav Statist 1998;24:333-5.

                                                                                                    © Juan Merlo
INTERPRETACION VISUAL
                                                ANALISIS                                                         ANALISIS DE
                                                ECOLOGICO                                                        MULTINIVEL
                                      85,5
Mean diastolic blood presure (mmHg)




                                      85,0
                                                                1053                                278
                                                                                           1761
                                                                                  595
                                                                                                    826
                                      84,5
                                                                      918     1021         427
                                                                                     576
                                      84,0                                 1114
                                                        1819
                                                               1085 275
                                      83,5
                                                                451
                                                                             1653
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                                      83,0
                                                  932

                                      82,5
                                          15%   20%   25%      30%    35%     40%       45%   50%    55%   60%
                                                        Census low educational achievement



                                                                                                  ICC = 0.4%

                                                                                                                               © Juan Merlo
LOS EFECTOS
CONTEXTUALS
ESPECIFICOS DE
MULTINIVEL..Y LOS
ESTUDIOS DE AREAS
GEOGRAFICAS
PEQUEÑAS

pueden esconder
distintos escenarios
de efectos
contextuales
comunes!!




               © Juan Merlo
Example # 2




Evaluacion del efecto de la descentralizacion
presupuesto sanitarío sobre adherencia con las
recomendationes oficiales de prescripcion
(estatinas)



                                                 © Juan Merlo
ANALYSIS VISUAL DE SIG
         ANTES             DESPUES


          • Aumento de la prevalencia de
            adherencia con las
            recomendaciones
          • Reducción de la varianza entre
            las áreas



Descentralización
del presupuesto

                                             © Juan Merlo
ICC a nivel de los centros de salud
La varianza es una funcion del tiempo

      ICC ≈ 15%, MOR = 3.5




      ICC ≈ 7%, MOR= 2.2




                                    © Juan Merlo
REFLEXIONES SOBRE LOS EJEMPLOS
  (CUERPOS COLECTIVOS)
• Las áreas urbanas en la ciudad de Malmö
  parecen irrelevantes en relación a la
  tensión arterial individual (ICC=0.4%)
  … sin embargo ofrecen suficiente contraste
  para identificar una asociación entre en
  nivel de educación del área y la tensión
  arterial (βML_area = 2.966)
            β

• Los centros de salud son relevantes para
  entender la adherencia con las
  recomendaciones (ICC=15%)

                                             © Juan Merlo
CONCLUYENDO….…




                 © Juan Merlo
Los cuerpos colectivos
son sistemas mucho mas
difíciles de delimitar que
los individuales, a menudo
están muy abiertos de tal
forma que sus
componentes (personas)
pueden pertenecer
simultáneamente a
diferentes cuerpos
colectivos no solo en el
espacio sino a lo largo del
tiempo.


                      © Juan Merlo
ICC=??
         •Las medidas
         estadísticas de
         varianza y
         “agrupamiento” son
         útiles para la
         identificación de lo
         cuerpos colectivos.
                       ….pueden indicar el
                       nivel adecuado de
                       intervención…


                                      © Juan Merlo
Relevante el considerar la posibilidad de
  incurrir en falacias de interpretacion
Se deberian realizar estudios de multinivel
              El problema de la migracion selectiva
                   (causalidad...otro capitulo)




                                                      © Juan Merlo
Joaquin Sorolla y Bastida (1863-1923)   Anders Zorn (1860 – 1920)




           !GRACIAS!
                                                                    © Juan Merlo

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Juan Merlo

  • 2. ”Cuerpos individuales y cuerpos colectivos….” (no se trata una novela de miedo de H.P. Lovecraf) Existe una gran diferencia entre la •EPIDEMIOLOGIA INDIVIDUAL (individuos) •EPIDEMIOLOGIA CONTEXTUAL (colectivos) © Juan Merlo
  • 3. •Los individuos son sistemas fáciles de identificar y definir •Los contextos/colectivos (sistemas sociales) NO REPERCUSIONES… investigacion de causalidad Asignacion de recursos en salud publica © Juan Merlo
  • 4. Voy a presentar.... ...la historia de una idea en la que hemos trabajado los últimos 8... 9 años… © Juan Merlo
  • 5. 2003 2005 2009 © Juan Merlo
  • 6. ANTECEDENTES… Un gran número de ESTUDIOS ECOLOGICOS en la ciudad de Malmö (Suecia) durante la década de los 90, analizan la variación geográfica y la asociación entre condiciones socioeconómicas de las áreas urbanas y la salud… Se concluye que existe una considerable variación geográfica… y que el contexto social y sus características son importantes para la salud… Hay que intervenir a nivel ecológico.. A nivel de área… © Juan Merlo
  • 7. LA INSPIRACION (UK.. EL Reino Unido)... . Indicadores simples o compuestos de privación social... Estudios de areas pequeñas con sistemas de información geográfica (SIG) © Juan Merlo
  • 8. La imagen clásica… ”Variación geográfica” ecológica Se observa una clara variación geográfica en riesgos...(infarto de miocardio, stroke, cáncer, etc) Se identifican asociaciones ecológicas entre las características sociales de contexto y la salud La interpretación es frecuentemente visual… una figura vale mas que 100 tablas © Juan Merlo
  • 9. Los análisis ecológicos = espaciales son importantes.... resaltan la perspectiva poblacional, de salud publica en contraste con el individualismo en la Epidemiología moderna (Epidemiología de factores de riesgo individuales) © Juan Merlo
  • 10. Los análisis ecológicos = espaciales de desigualdades en salud a nivel geografico parecen relevantes ya que podrian: •Identificar factores contextuales que influencian la salud individual ... •Identificar areas geograficas para realizar intervenciones... •Facilitar el segimiento (monitorizacion) de las desigualdades en salud © Juan Merlo
  • 11. PERO EXISTE UN PROBLEMA…. PROBLEMA 1986 Aitkin y Longford ”… el análisis ecológico es peligroso en el mejor de los casos y desastroso en el peor de ellos…” Aitkin M, Longford N. Statistical modelling issues in school effectiveness. J R Statist Soc A. 1986;149:1-43. 1998 Morgenstern la existencia de información a nivel individual es esencial para poder realizar inferencias validas sobre efectos ecológicos Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, eds. Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998:459-80. © Juan Merlo
  • 12. 1998 y 2008 Morgenstern afirma: ... La orientación ECOLOGICA es necesaria pero no puede ser confrontada mediante los análisis ecológicos. ...Se necesita considerar múltiples niveles de medida y de análisis. Incluso cuando el propósito del estudio es estimar efectos ecológicos Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, eds. Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998:459-80. •Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, Lash TL, eds. Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 2008:511-31. © Juan Merlo
  • 13. ¿QUE HACER? • Los análisis ecológicos que estábamos realizando era muy apreciados… • Daban una información muy clara… Creaban una polémica constructiva de responsabilidad política y social • Teníamos proyectos de investigación basados en esos análisis… © Juan Merlo
  • 14. Al mismo tiempo en otro lugar de Europa… El análisis de regresión de Multinivel se presentan como una metodología ideal para la investigación de efectos contextuales © Juan Merlo
  • 15. Los análisis de multinivel Son adequados cuando existen estructuras jerárquicas (pacientes en centros de salud, individuos en areas) Existe ”Agrupamiento” (“Clustering”): “Sine qua non” que motiva la realizacion de analysis de regresion de multinivel (modelamiento mas natural de la varianza) Se estiman efectos contextuales – Comunes (varianza, “random efects”) – Específicos (asociaciones, “fixed efects”) © Juan Merlo
  • 16. (PARENTESIS) Pequeño curso de ESTADISTICA VISUAL Sobre análisis individuales, ecologicos y de multinivel © Juan Merlo
  • 17. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE UN NIVEL (INDIVIDUAL) Tension arterial Nivel de ingresos © Juan Merlo
  • 18. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE UN NIVEL (INDIVIDUAL) Tension arterial Nivel de ingresos Nivel de ingresos Nivel de ingresos Falacias individualistas (no consideran el contexto) Atomista (de inferencia) Psicologicista (de interpretación) © Juan Merlo
  • 19. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE UN Tension arterial NIVEL (ECOLOGICO) Nivel de ingresos Nivel de ingresos © Juan Merlo
  • 20. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE UN NIVEL (ECOLOGICO) Tension arterial Nivel de ingresos Nivel de ingresos Nivel de ingresos Falacias de agregación (no consideran el individuo) Ecológica (de inferencia) Sociologista (de interpretación) © Juan Merlo
  • 21. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE MULTINIVEL Varianza entre grupos VPC=____________________________ Varianza entre + Varianza entre individuos grupos dentro de los grupos © Juan Merlo
  • 22. ESTADISTICA VISUAL ANALISIS DE MULTINIVEL •Asociaciones intra-area •Asociaciones entre las areas © Juan Merlo
  • 23. Agrupamiento ”clustering” En que medida los miembros de un grupo se asemejan unos a otros mas que a los miembros de otros grupos… En que medida las medidas múltiples en un individuo se asemejan unas a otras mas que a las medidas de otro individuo… © Juan Merlo
  • 24. Efectos contextuales comunes (se basan en la idea del “agrupamiento”) 1. “Sine qua non” que motiva la realización de análisis de regresión de multinivel – Razones estadísticas • Dependencia de los residuales (las condiciones para la OLS regresión no se cumplen) • Subestimación de los ES (menor información estadística) 2. Reflejan la importancia del contexto para la salud – Alta relevancia en salud publica © Juan Merlo
  • 25. Efectos contextuales comunes Muestras aleatorias de la poblacion Hacemos un Regresion de multilevel analysis de Nivel-2 = muestra multinivel…. aleatoria Nivel-1= paciente VPC = 0 ICC = 0 © Juan Merlo
  • 26. Efectos contextuales comunes Infomacion de cada centro de salud Hacemos un analysis de Multilevel regresion multinivel…. Nivel-2 = centro de salud Nivel-1= paciente VPC > 0 ICC > 0 © Juan Merlo
  • 27. •Una variable contextual importante en los análisis de multinivel es el ”área” (los limites geográficos)… •El ”área” (el contexto en si mismo) se incluye en los modelos estadísticos como un ”random effect”… •Su efecto se mide a través del ”clustering” © Juan Merlo
  • 28. Efectos contextuales específicos (y su relación con los efectos contextuales comunes) © Juan Merlo
  • 29. (Tension Análisis ecológico..o de arterial) Multinivel Y Áreas habitadas por clones (son todos iguales…)? β ICC= 100% (Media de ingresos) X area 1 area 2 area 3 © Juan Merlo
  • 30. Análisis de multinivel (Tension arterial) Y Existe variación dentro de las áreas β β ICC= 50% (Media de ingresos) X area 1 area 2 area 3 © Juan Merlo
  • 31. (Tension Análisis de multinivel arterial) Y Existe variación dentro de las áreas β β ICC= 1% (Media de ingresos) X area 1 area 2 area 3 © Juan Merlo
  • 32. NOTA: Falacia de multinivel (no distingue entre efectos comunes y específicos) Falacia sociologista general (de interpretación) Existe una asociación (β) pero el “conglomeramiento” (ICC) puede ser muy diferente… CAUSALIDAD versus INTERVENCION EN SALUD PUBLICA © Juan Merlo
  • 33. efectos contextuales comunes Las áreas = instrumentos de medida para detectar enfermedad? Analogía…. •Múltiples medidas en individuos = ICC •Individuos en el área como multiple medidas del área © Juan Merlo
  • 34. ES Validez Asumiendo la ON Alta Baja XI misma validez... LE EF Alta R Análisis de Fiabilidad multinivel -Informan del a fiabilidad Baja “Agrupamiento” Analisis ecológicos /espaciales Asumen fiabilidad = 100% © Juan Merlo
  • 35. REFLEXIONES… El Problema de las Unidades de Área Modificables Existe un continuo que se divide arbitrariamente en diferentes escalas (niveles de agregacion) y limites El problema no existe cuando se estudian individuos… los limites no son arbitrarios.. © Juan Merlo
  • 36. PARTE II (descanso de 5 segundos) © Juan Merlo
  • 37. Conexión entre el concepto estadístico de ”agrupamiento”/”clustering” y la idea cuerpos individuales y colectivos REPERCUSION EN SALUD PUBLICA © Juan Merlo
  • 39. “CUERPO” SYSTEMA LIMITES System INDIVIDUAL COLLECTIVE (cuerpo humano) (areas geográficas pequeñas) EFECTO EFECTO INDIVIDUAL CONTEXTUAL GENERAL ‘Agrupamiento’ GENERAL Genetico, Durkheim (social fact) Anatomico, Fisiologico, ‘Clustering’ Contextual phenomena Psicologico, etc © Juan Merlo
  • 40. CUERPOS INDIVIDUALES © Juan Merlo
  • 41. Los limites del ES cuerpo humano U AL estan muy bien ID definidos D IV IN ES AL Dentro del cuerpo los ER procesos estan muy G EN relacionados S TO EC EF © Juan Merlo
  • 42. Un cuerpo = un individuo… con algunas excepciones ☺ The creation of Dr Frankenstein Nuremberg chronicles - Female Siamese Twins (CLXXXIIv) © Juan Merlo
  • 43. r No solem os analiza s… s… F rankestein cr iaturas de © Juan Merlo
  • 44. en un e didas Las m a n muy uo est s individ ionada Galeazzi correlac © Juan Merlo
  • 45. EJEMPLOS (cuerpos individuales) Medidas múltiples de tensión arterial en un individuo © Juan Merlo
  • 46. El proyecto Skaraborg (el municipio de Skara) 1977-1981 1991-1993 © Juan Merlo
  • 47. Individuos © Juan Merlo
  • 48. CUERPOS COLLECTIVOS © Juan Merlo
  • 49. Las personas son seres biologicos y sociales Son miembros de diferentes collectivos © Juan Merlo
  • 50. Como en el cuerpo humano los cuerpos colectivos tienen homeostasis EFECTO CONTEXTUAL GENERAL Los individuos dentro de un cuerpo collectivo estan correlacionados © Juan Merlo
  • 51. Pero… los limites del los colectivos cambian en el espacio y el tiempo ‘Space-time path’ [Katerina Vrotsou et al., 2007] Time geographical representation of human space- time behaviour. behaviour © Juan Merlo
  • 53. Fenomenos Cuerpos sociales? colectivos? ÉMILE DURKHEIM (1858 - 1917) © Juan Merlo
  • 54. Un cuerpo (sistema) “AGRUPAMIENTO”/”CLUSTERING” Cuanto mas se asemeja la salud de los individuos en un área, mas probable es que los limites del área representan el “cuerpo colectivo” relevante para esa manifestacion de salud... Este “AGRUPAMIENTO“ informa sobre •La relevancia de las áreas administrativas como determinantes de la salud •El nivel apropiado de intervención © Juan Merlo
  • 57. La ciudad de Malmö al sur de Suecia •Poblacion 250,000 habitantes •18 areas urbanas adminstrativas •Se analizan 15569 mujeres nacidas entre 1923 y 1950 que participaron en le “Malmö Diet and Cancer Study” (1991-1996) © Juan Merlo
  • 58. Multinivel vs. ecologico ASOCIACION ENTRE NIVEL DE EDUCACION (INDIVIDUAL Y DE AREA) Y LA TENSION ARTERIAL ANALISIS ECOLOGGICO β-ecological = 4. 655 ANALISIS MULTINIVEL FALACIA ECOLOGICA β-ML_individual= 1.093 FALACIA SOCIOLOGICA β-ML_area = 2.966 © Juan Merlo
  • 59. FALACIA DE MULTINIVEL El nivel de educacion del area: • Estaba asociado con la tension arterial independientemente de la educacion individual βML_area = 2,966 • Explica ~50% de las diferencias en tension arterial entre las areas Pero el “agrupaminto”/”clustering” es muy pequeño (ICC cruda = 0.4%)… …Explica mucho de muy poco (1, 2)…. 1.- Aitkin M,.Longford N. Statistical modelling issues in school effectiviness. J R Statist Soc A 1986;149:1-43. 2.- Singer JD. Using SAS PROC MIXED to fit multilevel models, hierarchical models, and individual growth models. J Educ Behav Statist 1998;24:333-5. © Juan Merlo
  • 60. INTERPRETACION VISUAL ANALISIS ANALISIS DE ECOLOGICO MULTINIVEL 85,5 Mean diastolic blood presure (mmHg) 85,0 1053 278 1761 595 826 84,5 918 1021 427 576 84,0 1114 1819 1085 275 83,5 451 1653 785 83,0 932 82,5 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% Census low educational achievement ICC = 0.4% © Juan Merlo
  • 61. LOS EFECTOS CONTEXTUALS ESPECIFICOS DE MULTINIVEL..Y LOS ESTUDIOS DE AREAS GEOGRAFICAS PEQUEÑAS pueden esconder distintos escenarios de efectos contextuales comunes!! © Juan Merlo
  • 62. Example # 2 Evaluacion del efecto de la descentralizacion presupuesto sanitarío sobre adherencia con las recomendationes oficiales de prescripcion (estatinas) © Juan Merlo
  • 63. ANALYSIS VISUAL DE SIG ANTES DESPUES • Aumento de la prevalencia de adherencia con las recomendaciones • Reducción de la varianza entre las áreas Descentralización del presupuesto © Juan Merlo
  • 64. ICC a nivel de los centros de salud La varianza es una funcion del tiempo ICC ≈ 15%, MOR = 3.5 ICC ≈ 7%, MOR= 2.2 © Juan Merlo
  • 65. REFLEXIONES SOBRE LOS EJEMPLOS (CUERPOS COLECTIVOS) • Las áreas urbanas en la ciudad de Malmö parecen irrelevantes en relación a la tensión arterial individual (ICC=0.4%) … sin embargo ofrecen suficiente contraste para identificar una asociación entre en nivel de educación del área y la tensión arterial (βML_area = 2.966) β • Los centros de salud son relevantes para entender la adherencia con las recomendaciones (ICC=15%) © Juan Merlo
  • 66. CONCLUYENDO….… © Juan Merlo
  • 67. Los cuerpos colectivos son sistemas mucho mas difíciles de delimitar que los individuales, a menudo están muy abiertos de tal forma que sus componentes (personas) pueden pertenecer simultáneamente a diferentes cuerpos colectivos no solo en el espacio sino a lo largo del tiempo. © Juan Merlo
  • 68. ICC=?? •Las medidas estadísticas de varianza y “agrupamiento” son útiles para la identificación de lo cuerpos colectivos. ….pueden indicar el nivel adecuado de intervención… © Juan Merlo
  • 69. Relevante el considerar la posibilidad de incurrir en falacias de interpretacion Se deberian realizar estudios de multinivel El problema de la migracion selectiva (causalidad...otro capitulo) © Juan Merlo
  • 70. Joaquin Sorolla y Bastida (1863-1923) Anders Zorn (1860 – 1920) !GRACIAS! © Juan Merlo