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LIBERTYGOLF
PROTECCIÓN PROFESIONAL
                                                                                                                CONCÉNTRATE EN EL JUEGO;
          A TU SERVICIO                                 El Grupo Liberty Mutual es uno de los
                                                           mayores Grupos Aseguradores y de
                                                        Servicios Financieros en todo el mundo.
                                                                                                                     NOS OCUPAMOS
Con LIBERTYGOLF disfrutarás de las más                     Fundado en 1912, lleva 100 años
                                                                                                                 DE TODO LO DEMÁS
amplias coberturas y la seguridad de saber que             asegurando el presente y el futuro
todo nuestro equipo está a tu servicio:                     de millones de personas en los
                                                                   cinco continentes.
  Cubrimos los daños y/o robo de tu
  equipo de golf.                                     Experiencia, solidez, recursos, dedicación…
                                                      En el Grupo Liberty llevamos mucho tiempo
  Incluye la cobertura de Responsabilidad                   poniendo todo de nuestra parte
  civil frente a terceros.                              para que nuestros clientes puedan vivir
  Estarás protegido frente a accidentes                         mucho más tranquilos.
  personales causados en el campo.
  Y como siempre, con un Asesor de
  Seguros de confianza para lo que
  necesites.




                                                                  www.libertyseguros.es




                                                 Para más información:




                                                                                                LE30GOL 06/12
LIBERTYGOLF                                                    SOLICITUD DE SEGURO


EL MEJOR EQUIPO                                                Mediador
                                                               Ramo/modalidad
                                                                                                    Tipo mediador                     Los datos personales facilitados voluntariamente son necesarios para valorar y delimitar el
                                                                                                                                      riesgo, así como para iniciar y mantener la relación contractual, no siendo posible sin los
                                                                                                                                      mismos la formalización y mantenimiento de la citada relación contractual, los cuales serán




                                                                                                                                                                                                                                           LIBERTY SEGUROS, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Domicilio Social: Paseo de las Doce Estrellas, 4, 28042 Madrid. Reg. Merc. de Madrid, Tomo 29777, Secc. 8ª, Hoja M-377257, Folio 2, CIF: A-48037642.
                                                                                                                                      incluidos en los ficheros cuyo responsable es Liberty Seguros, Compañía de Seguros y
                                                               Fecha efecto                         Vencimiento                       Reaseguros, S.A. CIF A-48037642, C/ Paseo de las Doce Estrellas, 4, 28042 Madrid, ante la

  PARA JUGAR SOBRE SEGURO                                      Nombre y apellidos
                                                                                                                                      cual el interesado puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición,
                                                                                                                                      de la forma prevista en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
                                                                                                                                      de Carácter Personal, y su normativa de desarrollo. En caso de incluirse en este documento,
                                                               N.I.F.                       Teléfono                                  datos de personas físicas distintas del tomador, éste declara haber informado previamente a
                                                               Domicilio                                                              tales personas de los anteriores extremos.
                                                                                                                                      El tomador consiente expresamente que sus datos personales (incluidos los datos de salud)
                                                               Población                                                              sean tratados por el asegurador y cedidos a otras Entidades aseguradoras u Organismos
Para que no tengas que pensar en nada más que jugar,                                                                                  Públicos o Privados relacionados con el sector asegurador, con fines estadístico-actuariales,
                                                               C.P.                         Provincia                                 de prevención de fraude, y por razones de coaseguro, así como para facilitar la tramitación
hemos creado una póliza pensada exclusivamente                                                                                        de siniestros. Asimismo, el tomador autoriza a cualquier médico, personal auxiliar y centros
para ti: LIBERTYGOLF. Ahora, te acompañaremos en cada          Póliza reemplazada                                                     sanitarios, a facilitar al asegurador, la información que éste pudiera precisar (incluidos datos
                                                                                                                                      de salud), para el cumplimiento del contrato de seguro.
recorrido con todas las protecciones que necesitas:            Domiciliación bancaria                                                 El tomador autoriza expresamente al a segurador, para que pueda tratar, y mantener incluso
                                                                                                                                      una vez cancelado el contrato de seguro, o aunque no llegara a emitirse dicho contrato, sus
                                                                                                                                      datos personales, a fin de remitirle comunicaciones comerciales por cualquier medio, incluido
                                                                  Entidad      Oficina     DC            Nº de cuenta                 el correo electrónico o cualquier medio de comunicación electrónica equivalente sobre
  Equipo de golf (palos y accesorios): cubre el incendio,                                                                             productos y servicios propios del asegurador, o de cualquier otra entidad, relacionados con
                                                                                                                                      el sector asegurador y financiero, así como para cederlos con el mismo fin a la aseguradora
  robo o expoliación mientras se encuentren guardados en                                                                              Génesis Seguros Generales, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros, Sociedad
  el cuarto del caddy-master o tienda profesional de un club   Datos Generales
                                                                                                                                      Unipersonal, con domicilio en Madrid - 28042, Paseo de las Doce Estrellas, 4. Si no desea
                                                                                                                                      recibir la información a que se refiere el párrafo anterior, marque la siguiente casilla.
  de golf oficialmente reconocido o cuando estén siendo                                                                               La negativa a autorizar este último tratamiento no impedirá la realización de esta solicitud.
                                                               1. Descripción del equipo
  transportados por el propio asegurado. También cubre la                                                                             NOTA INFORMATIVA
                                                                                                                                      El estado miembro al que corresponde el control de la actividad aseguradora de la entidad
  rotura y/o daños durante el curso del juego.                                                                                        es España, y la autoridad de control la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones
                                                               2. ¿Dónde guarda habitualmente los palos y accesorios?                 del Ministerio de Economía y Hacienda.
                                                                                                                                      La legislación aplicable: Ley 50/80 Contrato de Seguro, texto refundido de la Ley de ordenación
  Hoyo en Uno: gastos extraordinarios incurridos para                                                                                 y supervisión de los seguros privados, aprobado por Real Decreto Legislativo 6/2004 de 29
                                                               3. ¿Ha tenido usted algún siniestro sobre los bienes a asegurar        de octubre, y las normas que lo desarrollan.
  celebrar el “Hoyo en Uno”, hasta 210 €.
                                                                  en los pasados 3 años?                                  Sí     No   Instancias de reclamación y protección del cliente
                                                                                                                                      LIBERTY SEGUROS dispone de un Departamento de Atención al Cliente y de un Defensor
                                                               Detallar causa e importe
  Responsabilidad civil frente a terceros, hasta un                                                                                   del Cliente, para atender y resolver quejas y reclamaciones derivadas de la actuación de la
                                                                                                                                      propia entidad o de sus agentes de seguros u operadores de banca seguros, conforme al
  máximo de 100.000 €.                                                                                                                procedimiento previsto en la Orden ECO 734/2004, de 11 de marzo.
                                                               4. ¿Tiene usted algún defecto físico que pueda afectar a la            - Departamento de Atención al Cliente. C/ Paseo de las Doce Estrellas, 4, 28042 Madrid.
                                                                                                                                        Fax: 91 301 79 98. e-mail: atencionalcliente@libertyseguros.es
                                                                  cobertura de accidentes personales?
  Accidentes personales, sufridos en el campo de golf:                                                                    Sí     No   - Defensor del Cliente. C/ Marqués de la Ensenada 2, 6ª planta 28004 Madrid.
                                                               Detallar                                                                 Fax: 91 308 49 91. e-mail: reclamaciones@da-defensor.org

  Fallecimiento                          15.000 €                                                                                     Las quejas y reclamaciones serán atendidas y resueltas en el plazo de dos meses desde su
                                                               5. Fecha de nacimiento                                                 presentación. Transcurrido dicho plazo sin haber obtenido una respuesta o en caso de
  Invalidez Permanente                   15.000 €                                                                                     disconformidad, el reclamante podrá dirigirse al Comisionado para la Defensa del Asegurado
                                                                                                                                      y del Partícipe en Planes de Pensiones. Pº de la Castellana 44, 28046 Madrid. Para la solución
                                                               6. Profesión
  Asistencia médico – farmacéutica        3.000 €                                                                                     de conflictos en vía judicial será competente el Juez del domicilio del asegurado.
                                                                                                                                      Se encuentra a disposición de los clientes en las oficinas de las entidades del Grupo Liberty,
                                                               7. ¿Es usted socio de algún club de golf? ¿Cuál?          Sí    No
  Asistencia médico – farmacéutica caddie 3.000 €                                                                                     el Reglamento para la Defensa del Cliente, donde se detalla el procedimiento para la atención
                                                                                                                                      de quejas y reclamaciones. También se podrá tener acceso a dicho Reglamento en la página
                                                               Detallar                                                               web: www.libertyseguros.es, o a través de su mediador.
                                                               8. ¿Tiene usted alguna póliza de accidentes con Liberty Seguros?       Información sobre el agente de seguros exclusivo:
 Y todo, con el precio más competitivo en función del              Sí     No
                                                                                                                                      - Agente de seguros exclusivo:
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                                                                                                                                                                                                                                   1
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 capital asegurado elegido para la cobertura del equipo de     9. Beneficiarios en caso de muerte del asegurado por accidente             dirigirse para comprobar dicha inscripción.
                                                                                                                                      - Participación en una entidad aseguradora:                                                  2
 golf.                                                         (indicar D.N.I.)                                                       - El agente realiza la actividad de mediación exclusivamente con Liberty Seguros,
                                                                                                                                          Companía de Seguros y Reaseguros, S.A. y está debidamente autorizado por ésta para
                                                                                                                                          desarrollar también su actividad con                                                     3
                                                                                                                                          El agente podrá tratar únicamente los datos personales facilitados en los términos y con
      CAPITAL ASEGURADO           PRIMA TOTAL ANUAL            10. Indique opción de capital asegurado para el equipo de golf:            el alcance que se desprenda del contrato de agencia de seguros suscrito con Liberty
                                                                                                                                          Seguros, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. y siempre en nombre y por cuenta
 A             1.200 €                    71,99 €                                        A B C D                                          de ésta.
                                                                                                                                      1. Identidad (nombre y apellidos o razón social, NIF o CIF) y dirección del agente de seguros
 B             1.800 €                    81,64 €              Observaciones del tomador:                                                exclusivo.
                                                                                                                                      2. Indicar porcentaje de participación y entidad de que se trate.
                                                                                                                                      3. Este último párrafo para cuando exista autorización del artículo 14 de la Ley 26/2006 de
 C             2.400 €                    91,30 €                                                                                        Mediación de Seguros. Indicar el nombre de la compañía aseguradora.

                                                                                                                                      Firma:
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La legislación aplicable: Ley 50/80 Contrato de Seguro, texto refundido de la Ley de ordenación Hoyo en Uno: gastos extraordinarios incurridos para y supervisión de los seguros privados, aprobado por Real Decreto Legislativo 6/2004 de 29 3. ¿Ha tenido usted algún siniestro sobre los bienes a asegurar de octubre, y las normas que lo desarrollan. celebrar el “Hoyo en Uno”, hasta 210 €. en los pasados 3 años? Sí No Instancias de reclamación y protección del cliente LIBERTY SEGUROS dispone de un Departamento de Atención al Cliente y de un Defensor Detallar causa e importe Responsabilidad civil frente a terceros, hasta un del Cliente, para atender y resolver quejas y reclamaciones derivadas de la actuación de la propia entidad o de sus agentes de seguros u operadores de banca seguros, conforme al máximo de 100.000 €. procedimiento previsto en la Orden ECO 734/2004, de 11 de marzo. 4. ¿Tiene usted algún defecto físico que pueda afectar a la - Departamento de Atención al Cliente. C/ Paseo de las Doce Estrellas, 4, 28042 Madrid. Fax: 91 301 79 98. e-mail: atencionalcliente@libertyseguros.es cobertura de accidentes personales? Accidentes personales, sufridos en el campo de golf: Sí No - Defensor del Cliente. C/ Marqués de la Ensenada 2, 6ª planta 28004 Madrid. Detallar Fax: 91 308 49 91. e-mail: reclamaciones@da-defensor.org Fallecimiento 15.000 € Las quejas y reclamaciones serán atendidas y resueltas en el plazo de dos meses desde su 5. Fecha de nacimiento presentación. Transcurrido dicho plazo sin haber obtenido una respuesta o en caso de Invalidez Permanente 15.000 € disconformidad, el reclamante podrá dirigirse al Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones. Pº de la Castellana 44, 28046 Madrid. Para la solución 6. Profesión Asistencia médico – farmacéutica 3.000 € de conflictos en vía judicial será competente el Juez del domicilio del asegurado. 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(indicar D.N.I.) - El agente realiza la actividad de mediación exclusivamente con Liberty Seguros, Companía de Seguros y Reaseguros, S.A. y está debidamente autorizado por ésta para desarrollar también su actividad con 3 El agente podrá tratar únicamente los datos personales facilitados en los términos y con CAPITAL ASEGURADO PRIMA TOTAL ANUAL 10. Indique opción de capital asegurado para el equipo de golf: el alcance que se desprenda del contrato de agencia de seguros suscrito con Liberty Seguros, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. y siempre en nombre y por cuenta A 1.200 € 71,99 € A B C D de ésta. 1. Identidad (nombre y apellidos o razón social, NIF o CIF) y dirección del agente de seguros B 1.800 € 81,64 € Observaciones del tomador: exclusivo. 2. Indicar porcentaje de participación y entidad de que se trate. 3. Este último párrafo para cuando exista autorización del artículo 14 de la Ley 26/2006 de C 2.400 € 91,30 € Mediación de Seguros. 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