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Lesiones de colon y recto en traumatismos penetrantes del abdomen. un cambio de paradigma

Este trabajo analiza la gestión de 58 pacientes con lesiones colónicas y rectales debido a traumatismos abdominales penetrantes en un centro de trauma, identificando las tácticas y técnicas de los cirujanos sin normas establecidas. Se revisan cambios en la terapia a lo largo de los años y se comparan con la medicina y cirugía basadas en evidencia, sugiriendo la necesidad de adaptar las prácticas actuales a nuevas evidencias y protocolos. Se plantea la pregunta sobre un posible cambio de paradigma en el manejo de estas lesiones ante los avances en atención médica y tecnología disponibles.

Salud y medicina◦
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1 LESIONES DE COLON Y RECTO EN TRAUMATISMOS PENETRANTES DEL ABDOMEN UN CAMBIO DE PARADIGMA? Autores: *Dr. Adrian Schmidt Prof. Dr. Luis del Rio Diez *Alumno de la Carrera de Especialización en Cirugía General de la Facultad de Medicina de Rosario – Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Cirugía General del H.E.C.A. Prof. Dr. Luis del Rio Diez Cirujano Jefe de Guardia de Cirugía de Emergencias Área de Emergencias Primarias H.E.C.A. TRABAJO FINAL CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R. Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente ÁlvarezHospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente ÁlvarezHospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente ÁlvarezHospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez Año 2011Año 2011Año 2011Año 2011
2 RESUMEN: En el presente trabajo se analizan las conductas tomadas por cirujanos expertos en el manejo del traumatizado grave; en 58 pacientes que presentaron puntualmente, pero no exclusivamente, lesiones colónicas y rectales, producto de injurias abdominales abiertas, en el lapso de 25 meses. Se describen las tácticas y técnicas utilizadas por este grupo de profesionales pertenecientes al Área de Emergencias de un centro de trauma Nivel I y de referencia regional, que no cuenta con normas, guías o protocolos que estandaricen los procedimientos a seguir en las lesiones colónicas y rectales. Se realiza una revisión de los distintos cambios de técnicas que las lesiones mencionadas han sufrido a través de los años, se analizan críticamente a la luz la M.B.E. (Medicina Basada en la Evidencia) y la C.B.E. (Cirugía Basada en la Evidencia) tales cambios, se realiza una correlación que los consensos más reconocidos proponen en la actualidad y se cotejan dichos resultados, con los obtenidos en los pacientes que ingresaron al presente trabajo, para lo cual se tomaron variables múltiples, muchas de las cuales no son consideradas en la mayoría de los trabajos especializados, resaltándose el hecho de que al no haber una normativa explicita en su manejo, esto evito el sesgo de las conductas que cada uno de los profesionales asumió. Palabras llaves: Lesiones de colon y recto – Traumatismo abdominal abierto –Trauma colorectal ABSTRACT In this paper we analyze the behavior taken by surgeons in the management of severe trauma, in 58 patients with time, but not limited to colon and rectal injury, the product of open abdominal injuries in the span of 25 months. It describes the tactics and techniques used by this group of professionals from the emergency area of a Level I trauma center and regional referral, which has no standards, guidelines or protocols that standardize the procedures in colonic and rectal injuries. A review of the various technical changes mentioned have suffered injuries through the years, are critically analyzed in light of EBM (Evidence Based Medicine) and C.B.E. (Evidence-Based Surgery) those changes, a correlation but recognized that the consensus proposed today and these results are compared with those obtained in patients who entered this study, for which multiple variables were taken, many of which are not considered in most specialized work, highlighting the fact that the absence of explicit rules in its handling, this avoids the bias of the behaviors that each of the professionals took over. Key words: Colorectal lesions - Injuries of colon and rectum – Open abdominal injury – Colorectal trauma.
3 INTRODUCCIÓN No caben dudas que entre los temas controversiales que aun posee la cirugía, está el tratamiento de las lesiones del colon y del recto, por lesiones penetrantes del abdomen. Pese al tiempo transcurrido y los múltiples trabajos que comenzaron a “intentar” marcar guías, normatizaciones, protocolos y conductas consensuadas, la terapéutica de este tipo de lesiones, permanece aun en una zona gris, en un terreno en el que las conductas que asumen la mayoría de los cirujanos dedicados a la emergencia y al trauma, podría considerarse correctas o validas “científicamente” hablando, pero sin tener en muchos casos niveles de evidencia y/o grados de recomendación, totalmente irrefutables. Mas aún cuando la comunidad científica nos “sacude” y nos sorprende con trabajos, que bajo la lupa de la M.B.E poseen grados de recomendación A ó B y nivel de evidencia entre I y II, que echan por tierra todo lo que durante años parecía eran “dogmas” de la medicina. Me refiero a reportes como el meta-análisis publicado en un Annals of Surgery del año 2009, (FOTO Nº I) en donde todo aquello que la “ciencia” se encargo de demostrar en cientos y miles de artículos, donde la limpieza mecánica del colon y la profilaxis con antibióticos eran la clave, hoy se pone en dudas y hasta se nos dice que pudiera ser contraproducente. FOTO Nº I UPDATED SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS ON THE ROLE OF MECHANICAL BOWEL PREPARATION BEFORE COLORECTAL SURGERY Slim, Karem MD; Vicaut, Eric MD, PhD; Launay-Savary,Marie-Véronique MD; Contant, Caroline MD; Chipponi, Jacques MD, PhD PREPARACIÓN MECÁNICA DEL COLON ANTES DE LA CIRUGÍA COLORRECTAL Ann Surg 2009; 249(2): 203-209 Aunque no confirmó el efecto perjudicial de la preparación mecánica del colon (sugerido por meta-análisis previos) este meta-análisis, que incluyó casi 5.000 pacientes, demuestra con un alto nivel de evidencia que cualquiera de las formas de preparación mecánica del colon debería ser omitida antes de la cirugía colónica. CONCLUSION:
4 Se me hace imposible no recordar artículos donde se insistía y se recomendaba la preparación mecánica (limpieza) preoperatoria del colon y todos los diferentes métodos que se utilizaron, apareciendo el “NO HACERLO”, como casi “UNA MALA PRAXIS”!!. Todos leímos artículos que sugerían el WASHOUT con 3 a 4 litros de solución salina por boca o por SNG, o los 3 litros de manitol, o los 4 litros de polietilenglicol y más cercano a nuestros días los fosfatos sódicos. O intentos intraoperatorios como el lavado anterógrado del colon o los sistemas protectores de las anastomosis para los casos de lesiones colónicas en intestinos mal preparados, tales como el by pass intracolónico que describiera Biagio Ravo y cols.: Coloshield©, entre otros. (Diseases of the Colon & Rectum Volume 40, Number 5, 628-629) También fueron elevados, como lo precedente, “CASI AL STATUS DE DOGMA”; las preparaciones pre quirúrgicas con antibióticos endoluminales primero, como la Neomicina, la Eritromicina, el Metronidazol y más adelante las cefalosporinas de segunda generación ( Cefoxitina, Cefotetan) las de tercera (Cefotaxima y Cefixima) y hasta las de cuarta generación (Cefepima y Cefepime), y otros antibióticos por vía parenteral previo al acto quirúrgico. Es todavía común escuchar en cirugías electivas (Ej. Resecciones tumorales): “TIENE EL COLON MAL PREPARADO: HAY QUE HACER UNA COLOSTOMÍA Y NO ANASTOMOSAR PRIMARIAMENTE”. Ni que hablar cuando esto se extrapola a la emergencia, en donde la norma es que el colon y/o el recto “NUNCA” estén limpios y que el vuelco de materia fecal a la cavidad, aunque mínimo, sea una constante. En este trabajo se hace un análisis crítico de las conductas que cirujanos experimentados, “expertos” en el manejo del trauma y la emergencia, asumieron en la atención de 58 pacientes que ingresaron a un centro de trauma nivel I, en la ciudad de Rosario, en un periodo de 24 meses, a la vez que se las relaciona con los trabajos que presentan en la literatura mundial la “mejor evidencia científica” y los consensos de entidades reconocidas internacionalmente y cuyas TASK FORCE Y GUIDELINES, no podrían ser cuestionadas, aun por la M.B.E. Sobre esta línea de trabajo se mostrarán y analizaran los resultados obtenidos en el manejo especifico de lesiones del colon y del recto, en pacientes afectados por traumatismos penetrantes del abdomen, que ingresaron al HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO (H.E.C.A.), y que fueron intervenidos quirúrgicamente por distintos cirujanos que por su experticia, son considerados “expertos” en el manejo de pacientes traumatizados. Un detalle importante, es el hecho de que pese a ser un centro de trauma nivel I, y ser centro de referencia regional, a la fecha, el servicio de cirugía de emergencia de dicho efector, no cuenta con una normativa para el manejo de este grupo de pacientes y tipo de lesiones especificas, por lo cual no existirá en mi investigación ese sesgo, lo que interpreto permitirá una mirada y un análisis mucho más amplios, en razón que se analizaran conductas de cirujanos experimentados, que no debieron ajustarse a una normativa
5 específica, sino que siguieron conductas diversas, dentro de cánones que no se apartaron nunca de procedimientos aceptados por la comunidad científica mundial. Desde este punto de partida, se analizaran múltiples variables, que a las que podríamos considerar totalmente necesarias e insoslayables como (Numero de pacientes, edades, sexo, tipo de lesiones, motivo de ingreso, etc.), se le sumaran otras que permitieron hacer múltiples entrecruzamientos de la información recogida, que llevaron a obtener interpretaciones y resultados sumamente interesantes. Entre este tipo de variables estudiadas e investigadas, se recabaron de cada historia clínica, entre otras que aparecerán en los distintos cuadros, las que aparecen en el CUADRO Nº I. CUADRO Nº I AÑOS DE EXPERIENCIA DEL CIRUJANO EN EL CENTRO ESPECIALIDAD O NO EN COLOPROCTOLOGÍA HORARIO DE INGRESO DEL PACIENTE TIEMPO A LA CIRUGÍA HORA DE INICIO DE LA CIRUGÍA PERIODO DEL AÑO EN QUE SE REALIZARON LOS PROCEDIMIENTOS ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (ATI) GRADO DE SHOCK (ATLS’s GRADES) UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS TRANSFUNDIDOS TIEMPO A LA CIRUGÍA ANTIBIOTICOTERAPIA UTILIZADA INSTRUCTOR A CARGO DE LA CIRUGÍA LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES ESPECIFICAS LESIONES ASOCIADAS GRADOS DE LA A.S.A.T. (ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUJANOS DE TRAUMA) GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL TRATAMIENTO INSTITUIDO COMPLICACIONES DÍAS DE INTERNACIÓN RE OPERACIONES NECESARIAS
6 Respecto a la pregunta que formulo en el titulo de mi trabajo “UN CAMBIO DE PARADIGMA?”, esta, se sostiene en el supuesto de que llegado al final de mi análisis, los resultados demuestren que quizá, sea el momento para producir algunos cambios y modificaciones en las conductas que se asume frente a este tipo de pacientes, teniendo en cuenta que: 1. Hoy contamos en nuestro medio con mejores y más eficaces y eficientes sistemas de servicios de emergencias medicas (S.S.E.M), vale decir atención en la escena (ETAPA PRE HOSPITALARIA), normatizada por protocolos como el PHTLS (Pre hospital Trauma life support), que permiten llevar el paciente indicado, al lugar correcto en el menor tiempo. 2. Los pacientes tienen acceso a centros de atención especializados (Centros de Trauma y de Emergencias), como el caso del HECA ( Hospital de Emergencias Clemente Álvarez de Rosario), considerado centro de trauma nivel I (ver Cuadro Nº II), en el cual su Área de Emergencias Primarias (AEP) o E.R (Emergency Room), es manejada por profesionales entrenados, que reciben en S.R. (shock romos) ad hoc, a pacientes traumatizados y aplican en la atención inicial intrahospitalaria, protocolos y guías que el COT (Comitee on Trauma) del ACS (American College of Surgeons, ha difundido a nivel mundial y que son indiscutiblemente las conductas que han demostrado la mejor evidencia científica, al gozar de niveles de evidencia y grados de recomendación, que no son superados por otros protocolos. 3. Se cuenta con una masa crítica de profesionales experimentados y entrenados en la atención definitiva de este tipo de pacientes y que incluye no solo cirujanos de guardia activa, sino anestesiólogos familiarizados con el manejo anestésico de este tipo de pacientes y con servicios de apoyo (Unidad de Hemoterapia, Imágenes, Quirófano, Sala de Cuidados Críticos para el POP) esenciales para que el pronóstico de muchos de estos pacientes, que otrora era definitivamente ominoso, hoy haya cambiado. 4. La tecnología médica, la electro medicina, nos permite hoy contar con métodos de diagnostico y terapéutica quirúrgica que hasta no hace mucho no poseíamos para el tratamiento de este tipo de lesiones (Ej. La video laparoscopia). Nota: • El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos detalla exhaustivamente las características de un centro de trauma nivel I y las funciones de los profesionales del equipo de salud y aún su ubicación en relación al paciente en el área de admisión. Se resumen en parte en el Cuadro N° II
7 CUADRO Nº II NIVEL I. CENTRO DE TRAUMA Y ALTA COMPLEJIDAD Volumen anual de ingresos de 750 a 1000 traumatizados. 4 a 6 camas de admisión (equipo de rayos portátil y ecógrafo las 24 horas) 8 a 14 camas de cuidados intensivos. 20 a 30 camas de cuidados intermedios. 2 quirófanos propios con rápida accesibilidad desde el área de admisión y con un área de recuperación postoperatoria área de rehabilitación Servicios básicos de apoyo (laboratorio hemoterapia y radiología con funcionamiento las 24 horas) Cirugía vascular central y periférica con disponibilidad las 24 horas Neurocirugía, Traumatología y anestesiología de guardia activa las 24 horas. Departamento de Diagnóstico por Imágenes con tomógrafo axial computado de última generación Hemodinamia Eco cardiografía transtorácica y transesofágica (con posibilidad de efectuar estudios bedside) Resonador para R.M.N.I. con funcionamiento las 24 horas. Ingresos y accesos rápidos y estratégicos, como avenidas y/o autopistas. Entrada de vehículos propia y diferenciada que cumpla con los requisitos de una circulación tipo noria. Área diferenciada para la recepción de víctimas numerosas Área de TRIAGE, con adecuada iluminación, gases centrales y la posibilidad de improvisar suficiente cantidad de camillas que faciliten efectuar el triage al ingreso. Deberá contar con normas estrictas de ingreso y egreso Deberá contar con normas de referencia de y hacia otros centros de menor complejidad relacionados con el Centro de Trauma. Recurso humano necesario para el manejo del paciente en el área de admisión. Este deberá estar integrado por un cirujano general entrenado en trauma como líder. En su reemplazo podrá tomar el liderazgo del “team”, un emergentólogo, un intensivista o un anestesiólogo y otros dos médicos/as entrenados en trauma (emergentólogos anestesiólogos intensivistas o cirujanos) y dos enfermeros/as entrenados en la atención del trauma.
8 Por todo ello mi pregunta “UN CAMBIO DE PARADIGMA?”, que dejo claro en este momento, que el termino paradigma no intenta ser asimilado a lo que Thomas Samuel Kuhn (Científico y filosofo americano) designara allá por los sesenta, cuando impuso el termino PARADIGMA, considerándolo como “Un conjunto de prácticas que definen a una disciplina científica durante un periodo de tiempo y que cuando estas ya no podían satisfacer las necesidades de la comunidad científica, era reemplazado por otro, pero este cambio suscitaba una crisis, una revolución científica, hasta que era aceptada por la comunidad y se hacía estable y maduro, pues aparecía un nuevo paradigma que reemplaza al otro”. En mi caso, si bien la historia de la evolución del manejo de las lesiones de colon y recto en heridas penetrantes del abdomen, ha ido cambiando en el devenir de la historia, interpreto que no alcanza el status suficiente, como para poder asimilarlo al significado que le diera Kuhn, pero si para parangonarlo al de MODELO, o PATRÓN. Es desde allí, que se deberá interpretar mi pregunta, pues no cabe dudas que el modelo (paradigma) que nos muestra y nos guía en el tratamiento de las lesiones colorectales mencionadas, debe mutar, debe cambiar, debe adaptarse a los tiempos, la situación y la realidad en la que hoy nos movemos y en la que la M.B.E. y la Cirugía Basada en la Evidencia, nos impone imperiosos cambios.
9 REPASANDO LA HISTORIA DESDE LOS VIEJOS PARADIGMAS A NUESTROS DÍAS. En la primera guerra mundial Wallace (Cirujano Británico que reporta los resultados obtenidos en 1200 heridas de arma de fuego, de las cuales 155 fueron exclusivamente colónicas) presento un casuística, con un 66% de suturas primarias (S.P.) en el tratamiento de las lesiones colónicas, con un resultado de 50 % de mortalidad para estas y un 73% para las derivaciones. (Foto Nº II) FOTO Nº II ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIADEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS PRIMERA GUERRA MUNDIAL WALLACE,C.B.M.J. 4:679 – 1916 (CIRUJANO BRITANICO QUE REPORTA LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN 1200 HERIDAS POR ARMA DE FUEGO, DE LAS CUALES 155 FUERON EXCLUSIVAMENTE COLONICAS) “A STUDY OF 1.200 CASES OF GUNSHOT WOUNDS OF THE ABDOMEN” • 155 LESIONES DE COLON • 66% REPARACION PRIMARIA • 50% DE MORTALIDAD EN LAS R.P. • 73% DE MORTALIDAD PARA LAS COLOSTOMIAS En la misma época Fraser J. y Drummond presentan los resultados de la reparaciones de 55 lesiones colónicas aisladas. Concluyendo en recomendar la reparación primaria, excepto para aquellas lesiones extensas. (FOTO Nº III)
10 FOTO Nº III ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIADEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS PRIMERA GUERRA MUNDIAL FRASER, J. Y & DRUMMOND, H. B.M.J. X:321 AÑO 1917 “TRHEE HUNDRED PERFORATING WOUNDS OF THE ABDOMEN” PRESENTAN LOS RESULTADOS DE LAS REPARACIONES DE 55 LESIONES COLONICAS AISLADAS. CONLUYEN EN RECOMENDAR LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS AISLADAS DEL COLON, EXCEPTO PARA AQUELLAS LESIONES EXTENSAS. En los años cuarenta en la segunda guerra mundial Ogilvie (Un reconocido cirujano británico) obtienen una altísima mortalidad utilizando la sutura primaria, por lo que se concluye que la cirugía de derivación es el método mandatario para esos casos. (FOTO Nº IV) En 1943 la Oficina del alto mando ordenó que todas las lesiones del colon sean tratadas con colostomía. Los casos mostrados fueron tratados por cirujanos sin experiencia que iban al frente de combate haciendo su experiencia y generando así que las ostomías fueran el “dogma” de aquellos tiempos y por muchos años más.(FOTO Nº V)
11 FOTO Nº IV ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIADEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS SEGUNDA GUERRA MUNDIAL OGLIVIE WH. SURG. GYNECOL. OBSTET. (S.G.O.) 1944; 78: 225-238. “ABDOMINAL WOUNDS IN THE WESTERN DESERT” OBTIENEN UNA ALTISIMA MORTALIDAD UTILIZANDO LA REPARACION PRIMARIA DE LAS LESIONES COLONICAS, POR LO QUE CONCLUYEN QUE LA DERIVACION COLONICA ES EL METODO MANDATORIO PARA ESOS CASOS. LOS CASOS REPORTADOS FUERON TRATADOS POR CIRUJANOS AMERICANOS SIN EXPERIENCIA QUE IBAN AL FRENTE DE COMBATE HACIENDO SUS PRIMERAS EXPERIENCIAS Y GENERANDO ASI QUE LAS “OSTOMIAS” FUERAN EL “DOGMA” DE AQUELLOS TIEMPOS Y POR MUCHOS AÑOS MAS AÑOS ‘40 FOTO Nº V
12 En el año 1951 Woodall y Ochner (FOTO Nº VI), comienzan a cuestionar la real necesidad de la derivación obligatoria de las lesione colónicas. Se empiezan a diferenciar las lesiones de arma de guerra con las de la población civil. Informaron una mortalidad del 8,3% con la reparación primaria vs. 35% con colostomía. Desde esta publicación, la reparación primaria se ha utilizado con frecuencia y cada vez más. (FOTO Nº VII) FOTO Nº VI ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIADEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS WOODHALL Y OSCHNER COMIENZAN A CUESTIONAR LA REAL NECESIDADDE DERIVAR OBLIGATORIAMENTELAS LESIONES COLONICAS. SE REPLANTEAN EL USO “SISTEMATICO”DE LAS COLOSTOMIAS PARA LAS LESIONES AISLADAS DEL COLON. WOODHALL JP., OSCHSNER A. SURGERY. 1951; 29: 305-320 “THE MANAGEMENT O PERFORATING INJURIES OF THE COLON AND RECTUM IN CIVILIAN PRACTICE” AÑOS ‘50 AÑO 1951 FOTO Nº VII
13 En 1967 Axelrod y Hanley, replantean nuevamente la sutura primaria de las heridas perforantes de colon y presentan un trabajo con 103 pacientes. (FOTO Nº VIII). En sus resultados se muestra una mortalidad de “0” para las suturas primarias y un 9.3 % paras las colostomías. FOTO Nº VIII SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘60 EN 1967 AXELROD Y HANLEY, REPLANTEAN NUEVAMENTE EL ESTADO DE SITUACION Y PROPONEN LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS PERFORANTES DEL COLON Y DE RECTO. PRESENTAN SU CASUISTICA DE 103 CASOS. 103 PACIENTES LOS SOMETIDOS A REPARACIONES PRIMARIAS 0% DE MORTALIDAD LOS SOMETIDOS A DERIVACIONES (COLOSTOMIAS) TUVIERON UNA MORTALIDAD DEL 9,3% AXELROD,AJ. & HANLEY, PH. SOUTH MEDI.J. 1967: 60; 811 “TREATMENT O PERFORATING WOUNDS OF THE COLON AND RECTUM: A RE-EVALUATION” AÑO 1967 En los años setenta aparece el concepto y la práctica de la exteriorización de las lesiones colónicas reparadas. Los resultados obtenidos fueron malos, por lo que se desaconsejo su uso (Kirkpatrick y Raipal 1975, Matolog y Wolfman 1977). (FOTOS Nº IX Y X)
14 FOTO Nº IX FOTO Nº X SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘70 “LA EXTERIORIZACION DE LAS LESIONES SUTURADAS” APARECE EL CONCEPTO Y LA PRACTICA DE LA “EXTERIORIZACION” DE LAS LESIONES COLONICAS REPARADAS. LOS RESULTADOS OBTENIDOS FUERON PRACTICAMENTE DESASTROSOS, POR LO CUAL FUE TOTALMENTE DESACONSEJADO SU USO. 1975: KIRKPATRICK Y RAIPAL 1977: MATOLOG Y WOLFMAN MATOLOG NM, WOLFMAN EF. “PRIMARY REPAIR OF COLONIC INJURIES: A CLINICAL EVALUATION” J.TRAUMA 1977. KIRKPATRICK J, & RAJPAL S. “THE INJURED COLON: THERAPEUTIC CONSIDERATIONS”. AM. J. SURG. 1975
15 En el año 1979 H. Harlan STONE y Timothy C. FABIAN presentan el PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO MOSTRANDO LA SEGURIDAD DE LA SUTURA PRIMARIA DE LAS LESIONES COLÓNICAS, PERO TENIENDO EN CUENTA “CRITERIOS DE EXCLUSIÓN” PARA ESTA PRACTICA. (FOTO Nº XI). FOTO Nº XI ADAPTADODE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIADEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘70 PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO STONE HH, FABIAN TC. “MANAGEMENT OF PERFORATING COLON TRAUMA: RANDOMIZATION BETWEEN PRIMARY CLOUSE AND EXTERIORIZATION” ANN. SURG. 1979; 190:430-436 AÑO 1979 Los CRITERIOS DE EXCLUSIÓN FUERON: el shock, la perdida sanguínea de más de un litro, lesión de más de dos órganos, contaminación fecal difusa, demora de más de ocho horas del tratamiento quirúrgico, lesiones que requieran resección y perdida de pared abdominal. (FOTO Nº XII)
16 FOTO Nº XII HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS STONE HH, FABIAN TC. “MANAGEMENT OF PERFORATING COLON TRAUMA: RANDOMIZATION BETWEEN PRIMARY CLOUSE AND EXTERIORIZATION” ANN. SURG. 1979; 190:430-436 AÑO 1979 PACIENTES QUE FUERON “EXCLUIDOS” PARA LA RANDOMIZACION PACIENTES EN ESTADO DE SHOCK (P.A.S. < 90) HEMORRAGIA MAYOR DE UN LITRO MAS DE DOS ORGANOS LESIONADOS CONTAMINACION DIFUSA DEMORA A LA CIRUGIA MAYOR DE 8 HORAS LESIONES DE TAL MAGNITUD QUE REQUERIAN RESECCION PERDIDA SIGNIFICATIVA DE LA PARED ABDOMINAL En el año 1981 Moore presenta en un Journal of Trauma de la época un trabajo bajo el titulo de PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA ÍNDEX. (Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson S. J Trauma 1981; 21(6): 439-45). (FOTO XIII). EL PATI (PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA ÍNDEX), fue realizado para todos los órganos abdominales (intra y retroperitoneales, inclusive para el sistema óseo). (FOTO Nº XIV). De ese artículo se rescata el PATI correspondiente a las lesiones del colon. Es de destacar que Moore, llamativamente, no diseño un PATI para las lesiones rectales. El P.A.T.I., utiliza para su cálculo, un factor de riesgo que oscila entre uno y cinco (1 A 5). Para el colon, específicamente este factor de riesgo es = a 4. Este factor de riesgo multiplicado por factor que arroja la gravedad de la lesión (en este caso el colon), determina el puntaje final del ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE.
17 La suma de todas las puntuaciones da como resultado otro índice que es el: ABDOMINAL TRAUMA ÍNDEX (ATI) A mayor ATI, mayor probabilidad de complicaciones: CON ATI >25 POR EJEMPLO HABRÁ MÁS DE 50% DE PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES. FOTO Nº XIII PATI = Factor de Riesgo (de 1 a 5) multiplicado por el segundo Factor, según gravedad lesión. La suma de todas las puntuaciones es el Abdominal Trauma Index (ATI). A mayor ATI, mayor probabilidad de complicaciones sépticas: con ATI >25 por ejemplo habrá más de 50% de probabilidad de complicaciones Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson S. Penetrating Abdominal Trauma Index. J Trauma 1981; 21(6): 439-45. PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA INDEX (PATI) COLON 1 4 2 3 4 5 LESIÓN SEROSA LESIÓN PARIETAL SIMPLE DESGARRO < 25% DE LA CIRCUNFERENCIA DESGARRO > 25% DE LA CIRCUNFERENCIA SECCIÓN COMPLETA O DEVASCULARIZACIÓN ORGANO FACTOR DE RIESGO GRAVEDAD AÑO 1981 En la misma época, Flint y col elaboraron el Colon Injury Score (C.I.S.), o ESCORE DE LAS INJURIAS COLÓNICAS. FOTO Nº XIV XV. Flint, clasifico a las lesiones del colon en: TRES GRUPOS, DE GRAVEDAD CRECIENTE Y QUE SE ESTABLECÍAN “EN QUIRÓFANO”.
18 FOTO N° XIV FLINT COLON INJURY SCORE (FCIS) GRADO I LESIÓN COLÓNICA AISLADA AUSENCIA DE SHOCK MÍNIMA CONTAMINACIÓN MÍNIMO RETRASO DE INTERVENCIÓN GRADO II DOBLE PERFORACIÓN DESGARRO IMPORTANTE CONTAMINACIÓN MODERADA GRADO III PÉRDIDA SEGMENTARIA DESVASCULARIZACIÓN CONTAMINACIÓN IMPORTANTE Flint LM, Vitale GC, Richardson JD, et al. The injured Colon. Relationships of management to complications. Ann Surg 1981;193;5:619-623. AÑO 1981 FOTO N° XV CLASIFICACION DE FLINT PARA LESIONES COLONICAS SOLAMENTE • GRADO I LESION AISLADA DEL COLON CONTAMINACION MINIMA SIN SHOCK DEMORA MINIMA SIN LESIONES ASOCIADAS • GRADO II PERFORACION TRANSPASANTE CONTAMINACION MODERADA LACERACION • GRADO III SEVERA PERDIDA TISULAR DESVASCULARIZACION CONTAMINACION INTENSA- MAS DE DOS CUADRANTES PRESENCIA DE SHOCK LESIONES ASOCIADA
19 Pero sin duda alguna, un paso tremendamente importante fue el que se dio a fines de los ’80 e inicio de los ‘90, cuando la Asociación Americana de Cirujanos del Trauma ( A.A.S.T.), de la mano de Donald Tunkey, elaboró una serie de escalas de lesiones para prácticamente todos los órganos. En el mundo se conocieron entonces las ESCALAS DE INJURIA DE LOS ÓRGANOS (O.I.S. ORGAN INJURY SCALE) de la A.A.S.T. En el año 1990, Moore y cols. (FOTO XVI), Rescatan de la O.I.S., las lesiones específicamente de colon y recto, y realizan una CATEGORIZACIÓN DE LAS LESIONES y proponen las: Colon Organ Injury Scale (COIS) y la Rectal Organ Injury Scale (R.O.I.S.). FOTO XVI CATEGORIZACION EN TRAUMA COLORECTAL ESCALAS DE ORGANOS INJURIADOS DE LA A.A.S.T. *COLON ORGAN INJURY SCALE (COIS) *RECTAL ORGAN INJURY SCALE (ROIS) MOORE EE, COGBILL TH, MALANGONI MA, ET AL. ORGAN INJURY SCALIE. J.TRAUMA 1990;30:1427-9 (ASOCIACIONAMERICANA DE CIRUJANOS DE TRAUMA)A.A.S.T. Estas escalas, que categorizan las injurias del colon y del recto, describen las diversas lesiones traumáticas de colon y recto SIGUIENDO UNA GRADACIÓN QUE VA DESDE LA CONTUSIÓN SIMPLE A LA DESVASCULARIZACIÓN. (FOTOS XVII Y XVIII)
20 FOTO XVII ESCALA DE INJURIA DEL COLON ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMA (A.A.S.T.) – (O.I.S.) – (C-O-I-S) FOTO XVIII ESCALA DE INJURIA DE ORGANO (O.I.S.) ESCALA DE INJURIA PARA EL RECTO – (R.O.I.S.) DE LA ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMA (A.A.S.T.)
21 La ESCALA DE INJURIA DE ÓRGANOS (O.I.S.), permitió comparar resultados además de elaborar series clínicas, reportes y estudios de casos, con “idiomas similares o comparables” de una manera conocida por todos, a la vez que las escalas de injurias fueron comparadas con índices como el de la Clasificación Internacional de enfermedades (I.C.D.) o el A.I.S.-90 (ABBREVIATED INJURY SCALE). (FOTOS Nº XIX Y XX). FOTO Nº XIX ORGAN INJURY SCALE (OIS) ESCALA DE INJURIA DE ORGANOS Tunkey DD. Traumacare at mild-passage. A personal viewpoint:1987 AAST Presidencial Address.J Trauma 1988;28:889. CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE COLON (C.O.I.S.) GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ICD-9 AIS-90 I HEMATOMA DESGARRO CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN DEVASCULARIZACIÓN ESPESOR PARCIAL. NO HAY PERFORACIÓN 863.40 863.44 863.40 863.44 2 2 II DESGARRO < 50% DE LA CIRCUNFERENCIA 863.50 863.54 3 III DESGARRO >/= 50% DE LA CIRCUNFERENCIA SIN SECCIÓN TRANSVERSAL 863.50 863.54 3 IV DESGARRO SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON 863.50 863.54 4 V DESGARRO SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON CON PÉRDIDA SEGMENTARIA DEL TEJIDO 863.50 863.54 4 En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III J TRAUMA 1988
22 FOTO N° XX CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS RECTALES GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ICD-9 AIS-90 I HEMATOMA DESGARRO CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN DEVASCULARIZACIÓN ESPESOR PARCIAL. 863.45 863.45 2 2 II DESGARRO < 50% DE LA CIRCUMFERENCIA 863.55 3 III DESGARRO >= 50% DE LA CIRCUMFERENCIA 863.55 4 IV DESGARRO DESGARRO DEL ESPESOR TOTAL CON EXTENSIÓN HASTA EL PERINEO 863.55 5 V DESGARRO SEGMENTO DEVASCULARIZADO 863.55 5 En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III ORGAN INJURY SCALE (OIS) Tunkey DD. Trauma care at mild-passage. A personal viewpoint:1987 AAST Presidencial Address. J Trauma 1988;28:889. J TRAUMA 1988 R.O.I.S. En el año 1989, diez años después de aquel trabajo de Stone y Fabian, que marcara un hito en el manejo de las lesiones colónicas, Fabian, junto a otro equipo de trabajo, realiza un estudio prospectivo en pacientes no seleccionados (GEORGE SM Jr., FABIAN TC., VOELLER G.R., KUDSK K.A., MANGIANTE EC, BRITT L.G. ANN. SURGERY 1989). EN ESTE TRABAJO, FUERON INCLUIDOS TODOS LOS PACIENTES QUE HABÍAN SIDO EXCLUIDOS EN EL PRIMER TRABAJO DEL AÑO 79. (FOTO Nº XXI)
23 FOTO Nº XXI Ann Surg. 1989 Jun;209(6):728-33; 733-4. Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselected patients. George SM Jr, Fabian TC, Voeller GR, Kudsk KA, Mangiante EC, Britt LG. LA REPARACIÓN PRIMARIA DE LAS HERIDAS DE COLON. UN ESTUDIO PROSPECTIVO EN PACIENTES NO SELECCIONADOS. AÑO 1989 En estos pacientes se realizaron SUTURAS PRIMARIAS Y RESECCIÓN CON ANASTOMOSIS EN EL MISMO ACTO, dando como resultado poca diferencia estadística en la morbilidad y mortalidad con respecto a los que se le practicaron colostomías. (FOTO Nº XXII)
24 FOTO Nº XXI ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIADEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘80 EN EL AÑO 1989 (DIEZ AÑOS DESPUES)SE REALIZA UN ESTUDIO,EN EL CUAL SE INCLUYEN LOS PACIENTE QUE HABIAN SIDO EXCLUIDOS EN EL PRIMER TRABAJO DELAÑO ’79. NO HUBO AQUÍ EXCLUSIONESPOR SHOCK U OTROS ORGANOS LESIONADOS. SEPRESENTARONLOS PACIENTES CON LESIONES COLONICAS,EN UN ESTUDIOPROSPECTIVO, ENPACIENTESNO SELECCIONADOS.SE PRACTICARONR.P., R.y A.P. HUBIERON: 83 REPARACIONES PRIMARIAS 12 RESECIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS Y LOS RESULTADOS NO MOSTRARON DIFERENCIA ESTADISTICAMENTE SINIFICATIVA DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN COMPARACION CON LAS COLOSTOMIAS AÑO 1989 GEORGE SM Jr., FABIAN TC., VOELLER G.R., KUDSK K.A., MANGIANTE EC, BRITT L.G. ANN. SURGERY 1989 “PRIMARY REPAIR OF COLON WOUNDS: A PROSPECTIVE TRIAL IN NONSELECTED PATIENTS” En el año 1991 otro estudio randomizado demuestra en 56 pacientes con lesiones penetrantes del colon, que la sutura primaria del colon, no tuvo diferencia significativa con la colostomía (CHAPPUIS CW., FREY D., DIETZEU C, ET AL. ANN. SURG. 1991). (FOTOS Nº XXIII Y Nº XXIII)
25 FOTO Nº XXII AÑO 1991 FOTO Nº XXIII ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIADEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘90 OTRO ESTUDIO RANDOMIZADO, EN EL AÑO 1991, DEMUESTRA QUE SOBRE 56 PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DEL COLON, LA REPARACION PRIMARIA NO TUVO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ESTADISTICAMENTE HABLANDO, CON LAS COLOSTOMIAS DE DERIVACION. 56 PACIENTES REPARACION PRIMARIA VS. COLOSTOMIA NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS CHAPPUISCW., FREY D., DIETZEUC, ET AL. ANN. SURG. 1991 “MANAGEMENT O PENETRATING COLON INJURIES. A PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL” AÑO 1991
26 En 1995 se realiza el primer estudio randomizado en 71 pacientes, que muestra ventajas en la sutura primaria del colon, sobre las colostomías. Esta diferencia se vio en el aumento de complicaciones de los colostomizados (SASAKI LS., ALLABEN RD., GOLWALA R., MITTAL VK. J. TRAUMA NOV. 1995). (FOTO Nº XXIV) FOTO Nº XXIV ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIADEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘90 AÑO 1995 ES EL PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO QUE PONE EN EVIDENCIA LAS VENTAJAS DE LA REPARACION PRIMARIA, OBSERVANDO UN ELEVADO Y MAYOR PORCENTAJE DE COMPLICACIONESPARA EL GRUPO DE PACIENTES COLOSTOMIZADOS. SE PRESENTA UNA SERIE 71 PACIENTES CON REPARACION PRIMARIAS VS. COLOSTOMIA SASAKI LS., ALLABEN RD., GOLWALA R., MITTAL VK. J. TRAUMA NOV. 1995. “ PRIMARY REPAIR OF COLON INJURIES. A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY” JOURNAL OF TRAUMA Pero en honor a la verdad, debemos reconocer que EL PRIMER ESTUDIO MULTICENTRICO, que plantea Ostomías vs. Anastomosis Primarias fue en el año 2001. (FOTO Nº XXV)
27 FOTO Nº XXV JOURNAL OF TRAUMA 2001 Este estudio fue llevado adelante por la A.A.S.T. para lesiones penetrantes de colon fue en el 2001 (J. TRAUMA. 2001 MAY; 50 (5):765-75). De este estudio participaron centros de diversos países como varios estados de los E.E.U.U., Colombia. España, Sudáfrica, entre otros. (FOTOS Nº XXVI Y XXVII ) FOTO XXVI HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑO 2001 PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY THE JOURNAL OF TRAUMA INJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE PARTICIPARON CENTROS DE VARIOS ESTADOS DE AMERICA DEL NORTE, COLOMBIA, ESPAÑA, SUDAFRICA ENTRE OTROS.
28 FOTO Nº XXVII ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIADEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑO 2001 PRIMER ESTUDIO MULTICENTRICO QUE MUESTRA CUALES ERAN LOS FACTORES A TENER Y TOMAR EN CUENTA A LA HORA DE DECIDIR POR UNA REPARACION PRIMARIA, ANASTOMOSIS PRIMARIA LUEGO DE RESECCION O BIEN UNA OSTOMIA. FUE EL PRIMER ESTUDIO PROSPECTIVO MULTICENTRICO QUE LLEVO ADELANTE LA A.A.S.T., PARA LAS LESIONES PENETRANTES DEL COLON. La conclusión del trabajo fue: “LA TÉCNICA QUIRÚRGICA FRENTE A LA LESIÓN PENETRANTE DEL COLON NO AFECTA A LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES ABDOMINALES, INDEPENDIENTEMENTE DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. LA CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA, LA TRANSFUSIÓN DE ≥ 4 UNIDADES DE SANGRE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS Y UN ÚNICO ANTIBIÓTICO SON FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES DE COMPLICACIONES ABDOMINALES. EN VISTA DE ESTOS RESULTADOS, LA CALIDAD DE VIDA, Y LA NECESIDAD DE UNA POSTERIOR OPERACIÓN EN LOS PACIENTES DE COLOSTOMÍA, ANASTOMOSIS PRIMARIA SE DEBE CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES”. De todos modos, en el artículo, la recomendación final que se realizaba incluía a las lesiones penetrantes del colon que fueran MENORES O MODERADAS, por lo que quedaron en una zona gris las lesiones severas del colon... (FOTO N° XXVIII)
29 FOTO N° XXVIII HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY THE JOURNAL OF TRAUMA INJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE ESTE ESTUDIO MULTICENTRICO LLEVO A SUGERIR QUE LA REPARACION PRIMARIA DE LAS LESIONES COLONICAS PENETRANTES, ERA EL METODO DE TRATAMIENTO OPTIMO PARA AQUELLAS LESIONES MENORES O MODERADAS. PERO PARA LAS LESIONES COLONICAS SEVERAS ? Las preguntas entonces fueron: Que se hace con las lesiones severas del colon? Que conducta asumir con las lesiones “DESTRUCTIVAS” del colon? Que consideramos lesiones DESTRUCTIVAS colónicas? (FOTO XIX)
30 FOTO XIX HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS LESIONES NO DESTRUCTIVAS VS LESIONES DESTRUCTIVAS DEL COLON UN DILEMA Hubieron entonces, varios intentos de comparar las escalas y los scores (Flint con COIS y ROIS, por ejemplo) como puede verse en las fotos XX y XXI, Y FOTOS XXII Y XXIII), tratando de este modo de CATEGORIZAR LAS LESIONES, a fin de establecer pautas de conductas, o criterios consensuados. FOTO XX ESCALA DE LESION DEL COLON DE LA A.A.S.T C.O.I.S
31 FOTO XXI CORRESPONDEN A GRADOS I Y II DE FLINT (C.I.S.) CORRESPONDEN AL GRADO III DE FLINT (C.I.S.) CATEGORIZACIÓN EN TRAUMA COLÓNICO COMPARACIÓN DE LA C.I.S. (FLINT) Y LA ESCALA C.O.I.S. DE LA A.A.S.T. FOTO XXII ESCALA DE LESION O INJURIA RECTAL DE LA A.A.S.T. (R.O.I.S.) R.O.I.S
32 FOTO XXIII CORRESPONDERÍAA GRADOS I Y II DE FLINT (C.I.S.) CORRESPONDERÍAA GRADOS III DE FLINT (C.I.S.) CATEGORIZACIÓN EN TRAUMA RECTAL ESCALA DE LA A.A.S.T. R.O.I.S. Sobre la base de estos estudios comparativos de los Grados de la A.A.S.T. y del Score de Flint, Cazador-Codina y su equipo pudieron arribar a conclusiones que son a mi criterio muy validas a la hora de tomar conductas y que veremos más adelante. (FOTOS XXIV Y XXV).
33 FOTO XXIV LAS LESIONES DE PARED DE COLON Y RECTO NO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVAS CORRESPONDEN A UN CIS-FLINT DE GRADOS I Y II, A UN COIS DE GRADOS I, II Y III, Y A UN ROIS DE GRADOS I, II Y III. FOTO XXV Las lesiones “DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS” del colon y/o del recto que corresponden a una CIS-Flint de GRADO III, se homologan a una COIS de grados IV y V y a una ROIS de similar graduación (IV yV).
34 En el año 2003 se publico el articulo “MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON” (World J Surg. 2003 Jun; 27(6):632-9. Epub 2003 May 2.). (FOTO Nº XXVI) FOTO N° XXVI World J Surg. 2003 Jun;27(6):632-9. Epub 2003 May 2. CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA. Maxwell RA, Fabian TC. Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA. maxwelra@erlanger.org MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON. RA Maxwell , Fabián TC . AÑO 2003 Resumen : Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de trauma de colon desde la Primera Guerra Mundial hasta el presente. El proceso de la medicina basada en la evidencia se utilizó para analizar los datos de los últimos 25 años y definir las normas de atención en el campo. Cuando los datos son menos concluyentes, las recomendaciones y sugerencias se proporcionan para futuras investigaciones. Los temas continúan centrándose en las lesiones de colon destructivas y no destructivas, las lesiones rectales, en el lavado del colon, tubos de derivación, los factores de riesgo, los antibióticos perioperatorios y cierre de la colostomía. Este completo artículo ofrece una revisión exhaustiva la historia del manejo de las lesiones traumáticas del colon, por heridas abiertas, desde la Primera Guerra Mundial hasta ese momento, APLICANDO EL PROCESO DE M.B.E. Es bueno destacar, que en sus conclusiones los autores, a la luz del análisis de todos los trabajos revisados concluyen que: “CUANDO LOS DATOS NO SON TAN CONCLUYENTES, LAS RECOMENDACIONES SE PROPORCIONAN PARA FUTURAS INVESTIGACIONES. LOS TEMAS CONTINÚAN CENTRÁNDOSE EN LAS LESIONES DEL COLON DESTRUCTIVAS Y NO DESTRUCTIVAS, LAS LESIONES RECTALES, EN EL LAVADO DEL COLON, LOS TUBOS DE DERIVACIÓN, LOS FACTORES DE RIESGO, LOS ATB PREOPERATORIOS Y EL CIERRE DE LAS COLOSTOMÍAS”
35 Sin embargo, el avance de la M.B.E. (medicina basada en la evidencia) continuó y se centró en analizar los datos de los últimos 25 años y tratar de definir normas de atención definitivas para las lesiones colónicas y rectales. Por ello, no fue extraño que en el año 2004, se presentara un estudio retrospectivo sobre el tema. (Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12):2169-77). (FOTO N° XXVII). FOTO Nº XXVII Diseases of the Colon & Rectum A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the Colon Adesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D AÑO 2004 Este trabajo a la luz de la M.B.E., concluye que EL USO MAS AMPLIO DE LA SUTURA PRIMARIAS ES NECESARIA EN LOS PACIENTES CON LESIONES DE COLON. (FOTO Nº XXVIII)
36 FOTO Nº XXVIII UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE COLON. (AÑO 2004) Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77. RESULTADOS: Las heridas fueron causadas por arma de fuego en 55 (91,7 por ciento) pacientes y arma blanca en 5 (8,3 por ciento). Hubo un retraso de más de 12 horas antes de la laparotomía en 30 pacientes. Moderada a importante contaminación fecal de la cavidad peritoneal en 58 (96,7 por ciento) pacientes. El promedio de puntuación del indice de trauma penetrante abdominal fue de 25,9 . 20 (33,3 por ciento) pacientes sufrieron lesiones de grado 3 de la escala de Flint . Las lesiones asociadas intra- abdominal se produjeron en el intestino delgado (73,3 por ciento), hígado (25 por ciento), estómago (23,3 por ciento), y el mesenterio (16,7 por ciento). La heridas del colon derecho (35) fueron tratadas con reparación primaria en 24 (68.6 por ciento) de los pacientes y colostomía proximal en casos 11 (31,4 por ciento). Mientras que las lesiones izquierdas (25) se trataron mediante colostomía en 22 (88.0 por ciento) de los pacientes y reparación primaria en 3 (12,0 por ciento) pacientes. Las complicaciones más comunes incluyeronn infección de la herida (56,7 por ciento), sepsis (31,7 por ciento), y la fístula enterocutánea (16,7 por ciento). La tasa de mortalidad global fue del 33,3 por ciento y la mortalidad relacionada con las lesiones del colon fue de 21,7 por ciento. La presencia de lesiones de colon destructivas se asoció con un aumento de cuatro veces la incidencia de la muerte. Otros factores de riesgo significativos fueron el choque al ingreso, la contaminación fecal importante, duración de la operación de más de cuatro horas, un PATI de puntuación > 25, y más de dos complicaciones postoperatorias. No hubo diferencia en el resultado entre los pacientes que tenían la reparación primaria y aquellos sometidos a colostomía. La morbilidad relacionada con el cierre de colostomía fue de 21 por ciento y la mortalidad fue del 5,3 por ciento. CONCLUSIÓN: UN USO MÁS AMPLIO DE LA REPARACIÓN PRIMARIA ES NECESARIA EN NUESTROS PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DE COLON. Parecería entonces, luego de este trabajo del año 2004, que a los ojos de la Medicina que basa sus recomendaciones en las mejores evidencias científicas, las suturas primarias de las lesiones colónicas pasaban a ser definitivamente, el “GOLD STANDARD”, del manejo quirúrgico!!!! Mas aun cuando en el año 2008, la Biblioteca Cochrane Plus, en su número 2, reproduce una revisión Cochrane, sobre REPARACIÓN PRIMARIA DE LAS LESIONES PENETRANTES DEL COLON (Singer N.R.M, 2008). Esta revisión basada en un meta análisis de trabajos controlados y aleatorizados, a la luz de la revisión crítica realizada por el ente “madre” de la M.B.E. (Medicina Basada en la Evidencia), concluye con un nivel de evidencia I y un grado de recomendación A, que: LA REPARACIÓN COLÓNICA PRIMARIA, DEBÍA INTENTARSE, POR SOBRE LAS OSTOMÍAS, EN LAS LESIONES PENETRANTES DEL COLON. (FOTOS XXIX Y XXX).
37 FOTO XXIX FOTO XXX
38 Se utilizaron para este análisis las CANADIAN TASK FORCE, emanadas de la Universidad de Mac Máster (Canadá), que se reproducen a continuación. (Cuadros III y IV). CUADRO III NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force) I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE COHORTE O CASO-CONTROL IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE MÁS DE UN CENTRO) V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE CONSENSO 2ª JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA DE LA S..A.P. Prof. Dr. Luis del Rio Diez CUADRO IV GRADOS DE RECOMENDACIÓN A EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN. D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN. CANADIAN TASK FORCE Prof. Dr. Luis del Rio Diez
39 Sin embargo, en el año 2010, la A.S.C.R.S. (American Society of Colon & Rectal Surgeons), presenta una revisión bibliográfica realizada unos años atrás, sumamente completa de todos los posibles tratamientos de las lesiones colónicas desde el inicio del siglo XX a nuestros días, nuevamente aplicando el método de la M.B.E, intentando buscar las mejores evidencias científicas, para sugerir las mejores recomendaciones en el manejo de las lesiones del colon y del recto, en traumatismos abiertos del abdomen. (FOTO Nº XXXI) FOTO Nº XXXI TRAUMA DE COLON Y RECTO José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago UNA REVISION COMPLETA DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES COLONICAS Y RECTALES DESDE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTRA EPOCA, BUSCANDO LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTIFICAS, CENTRANDO SUS CONCLUSIONES EN TRABAJOS CON SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN. SE REPASAN LAS TECNICAS Y SE PROPONEN ALGORITMOS DE TRATAMIENTO SOBRE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS. Copyright © 2010 ASCRS. http://www.fascrs.org/physicians/education/core_subjects/2006/colon_rectal_trauma AÑO 2010 En esa inteligencia y siguiendo estas guías, la A.S.C.R.S. (SOCIEDAD AMERICANA DE CIRUJANOS COLORECTALES) publica en su boletín oficial, un artículo que concluye con dos algoritmos, donde se sugieren las conductas a seguir para estos tipos de lesiones. (Cuadro V y Cuadro VI).
40 CUADRO Nº V CUADRO Nº VI
41 De todos modos y tratando de ser eclécticos* a la hora de la elección de trabajos para someterlos a un análisis crítico y compararlos con los resultados de la serie que se presenta, vemos que la literatura nos presenta, trabajos, estudios, revisiones, puestas al día o series, que van de un “ismo” al otro, pues muchas de ellas son “fundamentalistas”, al recomendar en forma vehemente “LA SUTURA PRIMARIA DE LAS LESIONES COLÓNICAS Y/O RECTALES”, versus, las que sugieren tratamientos mucho más conservadores y recomiendan “LAS OSTOMIAS DERIVATIVAS O DE PROTECCIÓN” cuando las lesiones para la sutura primaria no son optimas. Es en esta diversidad de la literatura, en la que podemos reconocer claramente “TRES POSICIONES”. 1. LA POSTURA QUE RECOMIENDO LA SUTURA PRIMARIA O LA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS EN UN SOLO TIEMPO, PARA CASI TODOS LOS PACIENTES. 2. LA SEGUNDA POSTURA ES LA QUE SUGIERE A LAS OSTOMIAS COMO EL MÉTODO MAS RÁPIDO, MAS SENCILLO, MENOS COMPLICACIONES PARA EL CIRUJANO Y QUE LUEGO SE REALICE LA R.T.I. (Reconstrucción del Tránsito Intestinal), A UN TIEMPO MUY VARIABLE. 3. LA TERCERA DE LAS POSTURAS Y EN ELLA SE ENCUADRAN VARIOS GRUPOS DE TRABAJO Y LÍNEAS DE ESTUDIO, QUE INTENTA SELECCIONAR, CATEGORIZAR Y ENCUADRAR A LOS PACIENTES, EN ALGÚN TIPO DE ESCALA, ESCORE O ÍNDICE, QUE PERMITA SER MAS SELECTIVOS Y “ECLÉCTICOS” A LA HORA DE TENER QUE ELEGIR LA TÁCTICA QUE MEJOR SE ADECUE A ESE PACIENTE. *Eclecticismo: Modo de obrar que adopta una postura intermedia, en vez de seguir soluciones extremas o bien definidas. Procura conciliar las doctrinas que parecen mejores o más verosímiles, aunque procedan de diversos sistemas.
42 Dentro de los trabajos, artículos, revisiones, conferencias y relatos, que se encuadran en la primera postura, quiero rescatar 5 (cinco) de ellos, que me parecen los de mayor seriedad y criterio, a saber: Dis. Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12):2169-77); (FOTO Nº XXXII). FOTO Nº XXXII Diseases of the Colon & Rectum A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the Colon Adesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77. AA Adesanya , EE Ekanem . Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de la Universidad de Lagos y el Colegio de Medicina de la Universidad de Lagos, Lagos, Nigeria. UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE COLON. Conferencia del Dr. Daniel Ludi en el XIX Congreso de la Sociedad Panamericana de Trauma (FOTO Nº XXXIII) FOTO Nº XXXIII http://www.panamtrauma.org/Lectures/Lectures.htm SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA TRAUMA DE COLON, COLOSTOMIA VS. CIERRE PRIMARIO Daniel Ludi, M.D. Profesor Asistente de Cirugia Loma Linda University California XIX Panamerican Trauma Congress
43 Conferencia del XLVII Congreso del Capitulo Chileno del A.C.S. (FOTO Nº XXXIV) FOTO Nº XXXIV Trauma de Colon: De la Sutura a la Resección sin Grandes Temores Expositor: Dr. Rubén Romero. Filiación: Cirujano digestivo, Hospital Dipreca, Clínica Tabancura. Conferencia dictada en el XLVII Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons, Santiago, 21-24 de mayo de 2003. Revisión de la Sociedad Cubana de Cirugía realizada en el año 2008. (FOTO Nº XXXV) FOTO Nº XXXV COLOSTOMÍA FRENTE A REPARACIÓN PRIMARIA DE LESIONES TRAUMÁTICAS DE COLON: ¿CUÁNTAS MÁS EVIDENCIAS SE NECESITAN? Revista Cubana de Cirugía versión impresa ISSN 0034-7493 Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008 Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo Lara,III Juan A. Castellanos González,IV Ángel Gutiérrez RojasV Sociedad Cubana de Cirugía TRABAJO DE REVISIÓN AÑO 2008 http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932008000300013&script=sci_arttext Scientific Electronic Library Online
44 Reparación primaria de las lesiones penetrantes del colon – Revisión Cochrane del año 2008. En Biblioteca Cochrane Plus 2008 2. (FOTO XXXVI) FOTO XXXVI En estos cinco trabajos (conferencia, relato y los tres artículos), la sutura primaria es la recomendación y el “GOLD STANDARD”.
45 La segunda posición, encasillaría a aquellos trabajos que se dedican a recomendar las derivaciones (OSTOMIAS), como forma de tratamiento más rápido, inocuo y según ellos con menor morbimortalidad, cuando las condiciones del paciente no son las “ideales”. Si bien existen muchos adeptos a esta conducta para el trauma abierto del abdomen con lesiones colorectales, no podemos asumir al día de hoy, esta conducta como una norma “única”, pues seguramente estaríamos practicando ostomías (colostomías o ileostomías) en pacientes que no lo merecen, con la morbilidad que esto acarrea, sin entrar en consideraciones de costos, (bolsas, lucro cesante, re-operación ulterior para la R.T.I., etc.), por lo cual no me detendré en la consideración de este grupo de trabajos. Sin embargo, a la hora de buscar trabajos que se encuadren dentro de un concepto o una postura más ECLÉCTICA como expresaba anteriormente, me interesa rescatar de la literatura mundial, cuatro artículos, que junto a los cinco precedentes (los que recomiendan la sutura primaria), nos servirán de guía para cotejarlos con los resultados de la serie que presento en este trabajo. De los cuatro trabajos a los que me refiero, dos ya fueron referenciados: 1. (World J Surg. 2003 Jun; 27(6):632-9. Epub 2003 May 2.). FOTO XXXVII FOTO XXXVIII World J Surg. 2003 Jun;27(6):632-9. Epub 2003 May 2. CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA. Maxwell RA, Fabian TC. Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA. maxwelra@erlanger.org MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON. RA Maxwell , Fabián TC . Resumen : Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de trauma de colon desde la Primera Guerra Mundial hasta el presente. El proceso de la medicina basada en la evidencia se utilizó para analizar los datos de los últimos 25 años y definir las normas de atención en el campo. Cuando los datos son menos concluyentes, las recomendaciones y sugerencias se proporcionan para futuras investigaciones. Los temas continúan centrándose en las lesiones de colon destructivas y no destructivas, las lesiones rectales, en el lavado del colon, tubos de derivación, los factores de riesgo, los antibióticos perioperatoriosy cierre de la colostomía.
46 2. José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto. Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago, el boletín de la A.S.C.R.S., 2010. FOTO XXXXIX FOTO XXXXIX TRAUMA DE COLON Y RECTO José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago UNA REVISION COMPLETA DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES COLONICAS Y RECTALES DESDE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTRA EPOCA, BUSCANDO LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTIFICAS, CENTRANDO SUS CONCLUSIONES EN TRABAJOS CON SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN. SE REPASAN LAS TECNICAS Y SE PROPONEN ALGORITMOS DE TRATAMIENTO SOBRE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS. Copyright © 2010 ASCRS. http://www.fascrs.org/physicians/education/core_subjects/2006/colon_rectal_trauma AÑO 2010 3. El tercero de los artículos que se menciona para su análisis y comparación esta presentado por la sociedad colombiana de Cirugía en la revista oficial de este órgano. (FOTO Nº XXXX) FOTO Nº XXXX TRAUMA DE COLON TENDENCIA ACTUAL DEL TRATAMIENTO http://www.encolombia.com/ http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia16101-traumadecolon2.htm Meza L.F., MD*; MulettE., MD, SCC**; Osorio M., MD,SCC***; Del Río J.A., MD, MS****. AÑO 2000
47 4. Por último, consideraré el trabajo de Codina-Cazador y cols., revisión de conjunto que aparece publicada en la Revista de Cirugía Española del año 2006. (FOTO XXXXI) FOTO XXXXI ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS COLORRECTOANALES Revisión de conjunto Cir Esp. 2006;79(3):143-8 Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España. http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf Sobre la base de estos nueve artículos, sus recomendaciones, guías, normatizaciones y protocolos, analizare y compararé críticamente las conductas y los resultados obtenidos por la serie que se presento en el presente trabajo, remarcando una vez más, que todos los cirujanos que actuaron en el total de pacientes, no se vieron influenciados u obligados a seguir protocolos o guías algunas, dado que el servicio de Cirugía General, como así también el Área de Emergencias del HECA, no han estandarizado tales conductas, lo cual permite a los cirujanos actuantes seguir un criterio personal, basado en su experticia y mejor parecer para cada condición en particular.
48 MATERIAL Y MÉTODO Se realizo un trabajo “RETROSPECTIVO”, para lo cual se buscaron las carpetas e historias clínicas de todos los pacientes que en el lapso 24 meses (dos años; desde el mes de Junio del 2008 hasta el mes de junio del 2010), ingresaron al servicio de cirugía de emergencia del Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez, por presentar heridas traumáticas abiertas del abdomen y que debieron ser sometidas a cirugía de urgencia y/o emergencia. En esta búsqueda se detectaron un total de 216 (doscientos dieciséis) pacientes con traumatismos penetrantes de abdomen. Del total de estos traumatismos, 102 (el 47.23 %) fueron provocados por heridas de arma de fuego (HAF), mientras que los 114 restantes (el 52.77 %) presentaron heridas de arma blanca (HAB). Cabe aclarar, que la totalidad de los pacientes fueron evaluados según las normas del A.T.L.S. COURSE DEL COT- A.C.S. en lo que se refiere a la atención inicial intrahospitalaria, considerada en el E. D. (EMERGENCY DEPARMET), que incluye el A.E.P., (ÁREA DE EMERGENCIAS PRIMARIAS,) y LA ATENCIÓN EN EL SHOCK ROOM, y hasta su llegada e ingreso al O.R. (OPERATING ROOM). Del total de pacientes operados en ese lapso (216), se seleccionaron solo aquellos que habían presentado lesiones del colon y/o del recto, los que representaron 58 (cincuenta y ocho) el 26.85 % del total de los operados en ese periodo. Sobre este número de pacientes, se tomaron en cuenta y levantaron de las historias clínicas, las variables que se detallan a continuación (CUADRO VII). NOTA: (*) A cada instructor se le asigno un número, en razón de que cada día de la semana posee un cirujano formado de guardia fija, de lunes a lunes (1 para el del día lunes y 7 para el del día domingo). A los cirujanos que en periodos vacacionales o por congresos, enfermedad u otro motivo, cubrieron a los cirujanos titulares, se les asigno un número que va del 8 hasta el número 15. Cabe señalar también que el sistema de guardia del HECA, está preparado para la contingencia de que en un mismo día y a una misma hora
49 arriben victimas múltiples, y deban ser operadas en quirófanos simultáneos. Para este tipo de situaciones, la guardia externa siempre está preparada y cubierta por un cirujano formado que ingresa a quirófano a complementar al cirujano jefe de guardia, por lo que para esas situaciones se ha colocado un numero a ese profesional que en forma simultánea ingreso a quirófano. Del total de cirujanos jefes de guardia, solo uno titular y uno reemplazante, poseen la sub-especialidad de colono proctología. Todos los cirujanos, a excepción de dos, fueron residentes y/o jefes de residentes de la residencia de cirugía general del hospital de Emergencias de Rosario (Hoy Carrera de Especialización en Cirugía). (**) La variable horario, fue dividida en dos: DÍA: Desde las 08.00 hs a las 20.00 hs y NOCHE: Desde las 20.00 hs a las 08.00 hs del otro día. CUADRO VII EDAD SEXO ETIOLOGÍA DE LA LESIÓN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN GRADO DE LA LESIÓN DE ACUERDO A LA ESCALA DE LA A.A.S.T. (COIS Y ROIS) LESIONES ASOCIADAS (A LAS COLORECTALES) PATI (ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO) ATI (ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL) EL GRADO DE SHOCK SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DEL CURSO ATLS DEL COT DEL A.C.S. EL GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL: LEVE, confinada a la lesión; MODERADA, compromiso de un cuadrante abdominal; Y SEVERA, compromiso de más de un cuadrante. EL TIEMPO DE DEMORA A LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: El que se considero mayor o menor a seis (6) horas. UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS ADMINISTRADOS TIPO DE TRATAMIENTO REALIZADO COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DÍAS DE INTERNACIÓN INSTRUCTOR DE CIRUGÍA (*) HORARIO EN EL QUE SE REALIZO LA CIRUGÍA (**) Las variables mencionadas fueron volcadas para su análisis ulterior en sendas plantillas del programa Microsoft Office Excel, para su correcta visualización, entrecruzamiento y posterior análisis e interpretación de los datos. (CUADRO Nº VIII).
50 LAS ESTADÍSTICAS EN NÚMEROS Y GRÁFICOS TOTAL DE PACIENTES QUE INGRESARON A QUIRÓFANO HERIDAS ABIERTAS POR TRAUMA ABDOMINAL, EN EL PERIODO DE DOS AÑOS (24 MESES: JUNIO DEL 2008 A JUNIO DEL 2010): 216 TOTAL DE PACIENTES INTERVENIDOS QUE PRESENTARON LESIONES DE COLON Y/O RECTO: 58 PACIENTES INTERVENIDOS POR LESIONES ABDOMINALES ABIERTAS 216 100 % PACIENTES INTERVENIDOS POR LESIONES ABDOMINALES ABIERTAS QUE PRESENTARON LESIONES DE COLON Y/O DE RECTO 58 26.851 % DISTRIBUCIÓN POR SEXO HOMBRES 56 96.55 % MUJERES 2 3.45 % DISTRIBUCIÓN POR EDADES RANGO: 62 – 15 AÑOS DE EDAD PROMEDIO DE EDAD: 28.46 AÑOS ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES HERIDAS DE ARMA DE FUEGO (H.A.F.) 42 72.413 % HERIDAS DE ARMA BLANCA (H.A.B.) 15 25.863 % EMPALAMIENTOS 1 1.724 %
51 DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LOS GRADOS DE LA A.A.S.T. (O.I.S.) NUMERO DE PACIENTES GRADO SEGÚN O.I.S. (A.A.S.T.) PORCENTAJE 4 I 6.896 % 39 II 67.241 % 5 III 8.620 % 8 IV 13.793 % 2 V 3.448 % TOTAL 58 - 100 % DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA O.I.S. POR ÓRGANO LESIONADO LESIONES COLÓNICAS (C.O.I.S.) NUMERO DE PACIENTES GRADO C.O.I.S. PORCENTAJE 4 I 8.333 % 30 II 51.724 % 4 III 8.333 % 8 IV 16.666 % 2 V 4.166 % TOTAL 48 100 % DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA O.I.S. POR ÓRGANO LESIONADO LESIONES RECTALES (R.O.I.S.) NUMERO DE PACIENTES GRADO R.O.I.S. PORCENTAJE 0 I 0 % 9 II 90 % 1 III 10 % 0 IV 0 % 0 V 0 % TOTAL 10 100 %
52 DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL SITIO DE LA LESIÓN LUGAR DE LA LESIÓN N° DE PACIENTES PORCENTAJE CIEGO 4 6.896 % COLON ASCENDENTE 5 8.620 % ANGULO HEPÁTICO DEL COLON 4 6.896 % COLON TRANSVERSO 18 31.034 % ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON 5 8.620 % COLON DESCENDENTE 4 6.896 % COLON SIGMOIDES 6 10.344 % RECTO INTRAPERITONEAL 2 3.448 % RECTO INFRAPERITONEAL 8 13.793 % CIEGO ASOCIADO A COLON DESCENDENTE 1 1.724 % COLON TRANSVERSO ASOCIADO A SIGMOIDES 1 1.724 % DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL P.A.T.I. (ÍNDICE DE TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN) VALIDO SOLO PARA LESIONES DE COLON P.A.T.I. N° DE PACIENTES PORCENTAJE > o = a 25 18 37.5 % < a 25 30 62.5 % LESIONES ASOCIADAS LESIONES ASOCIADAS NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE SIN LESIONES ASOCIADAS 11 18.965 % CON LESIONES ASOCIADAS 47 81.035 %
53 LESIONES COLÓNICAS, SU LOCALIZACIÓN Y SU FRECUENCIA LESIONES ASOCIADAS DOBLES: CIEGO + DESCENDENTE UN CASO TRANSVERSO + SIGMA UN CASO DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA HORA DE INGRESO HORARIO DE INGRESO NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE ENTRE LAS 08.00 Y LAS 20.00 HS (DÍA) 15 25.862 % ENTRE LAS 20.00 Y LAS 08.00 HS (NOCHE) 43 74.138 % CIEGO 4 CASOS COLON ASCENDENTE 5 CASOS ANGULO HEPÁTICO 4 CASOS COLON TRANSVERSO 18 CASOS ANGULO ESPLÉNICO 5 CASOS COLON DESCENDENTE 4 CASOS SIGMOIDES 6 CASOS RECTO INTRAPERITONEAL 2 CASOS RECTO INFRAPERITONEAL (EXTRAPERITONEAL) 8 CASOS
54 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A SI PRESENTABAN ESTADO DE SHOCK Y GRADO DEL MISMO DE ACUERDO A NORMAS A.T.L.S. C.O.T. A.C.S. SHOCK / GRADO N° DE PACIENTES % DEL TOTAL % DE LOS SHOCKS SIN ESTADO DE SHOCK 29 50% ----------- GRADO I 7 12.068 % 24.137 % GRADO II 15 25.062 % 51.724 % GRADO III 2 3.448 % 6.896 % GRADO IV 5 8.620 % 17.241 % DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL ESCALA DE GRADOS I, II Y III GRADO I: CONTAMINACIÓN LIMITADA A LA ZONA GRADO II: CONTAMINACIÓN QUE AFECTA UN SOLO CUADRANTE ABDOMINAL GRADO III: CONTAMINACIÓN QUE AFECTA MAS DE UN CUADRANTE ABDOMINAL GRADO DE CONTAMINACIÓN NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE SIN CONTAMINACIÓN FECAL 14 24.137 % CON CONTAMINACIÓN 44 75.863 % GRADO I 11 18.965 % GRADO II 33 56.896 % GRADO III 0 0 % DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL TIEMPO A LA CIRUGÍA (MAYOR O MENOR A 6 HS) TIEMPO A LA CIRUGÍA NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE MENOR A 6 HORAS 57 98.275 % MAS DE 6 HORAS 1 1.725 %
55 LESIONES ASOCIADAS QUE SE PRESENTARON ÓRGANO LESIONADO NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE INTESTINO DELGADO 30 63.829 % HÍGADO 8 17.021 % RIÑÓN 6 12.765 % DUODENO 5 10.638 % VEJIGA 4 8.510 % ESTOMAGO 2 4.255 % BAZO 2 “ VASOS MESENTÉRICOS 2 “ MUSCULO PSOAS 2 “ AORTA ABDOMINAL 1 2.127 % VENA CAVA INFERIOR 1 “ URÉTER 1 “ VENA ILIACA EXTERNA 1 “ DIVERTÍCULO DE MECKEL 1 “ TESTÍCULO 1 “ DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA NECESIDAD DE TRANSFUSIONES DE SANGRE TRANSFUSIONES N° DE PACIENTES PORCENTAJE CANTIDAD DE UNIDADES NO TRANSFUNDIDOS 51 87.931 % -------- TRANSFUNDIDOS 7 12.069 % DE LOS TRANSFUNDIDOS SOLAMENTE 3 42.857 % 3 1 14.285 5 4 1 “ 6 1 “ 8 1 “ 9
56 TRATAMIENTOS REALIZADOS (PARA TODAS LAS LESIONES EN GENERAL) NOTA: Se recuerda, que el manejo intraoperatorio y el/los procedimiento/s quirúrgico/s, la/s táctica/s utilizada/s para el tratamiento de la/s lesión/es colónicas y rectales y las eventualmente asociadas, fue/ron realizado/s de acuerdo con el o los criterio/s del jefe de guardia de turno, sin verse obligados a seguir protocolo, guía o normativa alguna. TRATAMIENTO REALIZADO EN LAS LESIONES “NO RECTALES” PARA LAS LESIONES RECTALES TRATAMIENTO N° DE PACIENTES PORCENTAJE COLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA A LO LAHEY 9 90 % COLOSTOMÍA Y CIERRE DEL MUÑÓN DISTAL A LO HARTMANN 1 10 % TRATAMIENTO N° DE PACIENTES % DEL TOTAL DE LOS PACIENTES SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN DE COLON 33 56.896 % RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA 5 8.622 % OSTOMÍAS (solo 6 fueron realizadas en lesiones colónicas, el resto -10- se practicaron en injurias del recto) 16 27.586 % OSTOMÍAS A LO LAHEY (COLOSTOMÍA + FISTULA MUCOSA) 9 ------ COLOSTOMÍAS (HARTMANN – TRANSVERSOSTOMIAS – OTRAS) 7 ------- CONTROL DEL DAÑO 4 6.896 % TRATAMIENTO N° DE PACIENTES % DEL TOTAL DE LOS PACIENTES SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN DE COLON 33 68.75 % RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA 5 10.416 % OSTOMÍAS 6 12.5 % CONTROL DEL DAÑO 4 8.593 %
57 COMPLICACIONES (SOBRE EL TOTAL DE PACIENTES) COMPLICACIÓN N° PACIENTES PORCENTAJE MORTALIDAD 6 10.344 % INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA 6 10.344 % EVISCERACIONES 4 6.896 % CELULITIS EN ORIFICIO DE INGRESO PROYECTIL (HAF) 1 1.724 % COLECCIÓN INTRAABDOMINAL 1 1.724 % RE OPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE COLON 1 1.724 % RE OPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 1.724 % RE OPERACIÓN POR FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA 1 1.724 % RE OPERACIÓN POR FILTRACIÓN SUTURA PRIMARIA DE COLON, POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL Y URINOMA 1 1.724 % COMPLICACIONES (SOBRE EL TOTAL DE LAS COMPLICACIONES) TOTAL DE PACIENTES COMPLICADOS 22= 37.931% COMPLICACIONES TOTALES (SOBRE 22 PACIENTES) N° PACIENTES PORCENTAJE MORTALIDAD 6 27.272 % INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA 6 27.272 % EVISCERACIONES 4 18.181 % CELULITIS EN ORIFICIO DE INGRESO PROYECTIL (HAF) 1 4.545 % COLECCIÓN INTRAABDOMINAL 1 4.545 % RE OPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE COLON 1 4.545 % RE OPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 4.545 % RE OPERACIÓN POR FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA 1 4.545 % REOPERACIÓN POR FILTRACIÓN SUTURA PRIMARIA DE COLON, POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL Y URINOMA 1 4.545 %
58 COMPLICACIONES: MORTALIDAD – ANÁLISIS DE LOS PACIENTES LESIONES AAST ATI SHOCK UGR COLON ASCENDENTE + ID + DUODENO + RAÍZ MESENTERIO 2 50 4 9 COLON SIGMOIDES + DUODENO + V.C.I. 2 50 4 8 COLON DESCENDENTE + I.D. + AORTA 2 50 4 6 COLON TRANSVERSO + VASOS MESENTÉRICOS 2 40 4 7 COLON TRANSVERSO (V.DERECHA) + DUODENO + PÁNCREAS 3 40 2 3 COLON TRANSVERSO + HÍGADO + ESTOMAGO + DIAFRAGMA + PLEURA + PULMÓN 4 28 3 3 MORTALIDAD – LESIONES – ATI – TRATAMIENTO REALIZADO LESIONES ATI TRATAMIENTO COLON ASCENDENTE + ID + DUODENO + RAÍZ MESENTERIO 50 CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍA COLON SIGMOIDES + DUODENO + V.C.I. 50 CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍA COLON DESCENDENTE + I.D. + AORTA 50 CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍA COLON TRANSVERSO + VASOS MESENTÉRICOS 40 CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍA COLON TRANSVERSO (V. DERECHA) + DUODENO + PÁNCREAS 40 COLECTO MÍA DERECHA E ILEOTRANSVERSOSTOMIA + SUTURA DUODENAL Y DRENAJE – RE OPERACIÓN POR FILTRACIÓN DUODENAL Y EVISCERACIÓN COLON TRANSVERSO + HÍGADO + ESTOMAGO + DIAFRAGMA + PLEURA + PULMÓN 28 COLOSTOMIA + GASTRORRAFIA + SUTURA DIAFRAGMÁTICA + AVENAMIENTO PLEURAL LUEGO NEUMOPATÍA I.H. + EVISCERACIÓN PROMEDIO DE ATI 43
59 RE OPERACIONES (SIN CONSIDERAR LAS RE INTERVENCIONES EN PACIENTES CON LAPAROSTOMÍAS – ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO) COMPLICACIÓN NUMERO PORCENTAJE EVISCERACIONES 4 6.896 % LESIÓN INADVERTIDA DE COLON EN ANGULO ESPLÉNICO 1 1.724 % LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 1.724 % FILTRACIÓN DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA (NO SE TOCO LA ANASTOMOSIS) 1 1.724 % DEHISCENCIA DE SUTURA PRIMARIA DEL COLON POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL AL 9 DÍA DE POP 1 1.724 % TOTAL DE RE OPERACIONES 8 13.793 % RE OPERACIONES POR DEHISCENCIAS DE LAS SUTURAS PRIMARIAS O DE LAS RESECCIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS (FALLOS ANASTOMÓTICOS) PACIENTE/LESIÓN NUMERO PORCENTAJE TRATAMIENTO COLECTO MÍA DERECHA CON ILEOTRANSVERSOSTOMIA- FILTRACIÓN DEL MUÑÓN COLÓNICO- 1 1.724 % SE REALIZA LA RAFIA DE LA FUGA- LA ANASTOMOSIS ESTABA INDEMNE DEHISCENCIA DE UNA SUTURA PRIMARIA DEL ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON POR URINOMA DEBIDO A FILTRACIÓN DE LESIÓN DE PELVIS RENAL AL 9 DÍA POP 1 1.724 % NEFRECTOMÍA IZQUIERDA Y RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS COLÓNICA PRIMARIA FILTRACIÓN COLÓNICA DE SUTURA PRIMARIA DE COLON EN LESIÓN INADVERTIDA DE ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON 1 1.724 % RESECCIÓN COLÓNICA Y ANASTOMOSIS PRIMARIA DÍAS DE INTERNACIÓN RANGO: 60 A MUERTE EN QUIRÓFANO O EN U.T.I. PROMEDIO: 9.448 DÍAS
60 CONSIDERACIONES SOBRE EL ABDOMINAL TRAUMA INDEX (A.T.I.) P.A.T.I. N° DE PACIENTES PORCENTAJE > o = a 25 18 37.5 % < a 25 30 62.5 % MORTALIDAD EN A.T.I. MAYOR O IGUAL A 25 A.T.I. CON SHOCK N° % MUERTES O = 25 GRADO IV (2) GRADO III (1) GRADO II (1) 18 37.5 % DEL TOTAL DE PACIENTES 6 (33.333% DEL TOTAL DE LOS ATI > o = A 25 CONSIDERACIONES SOBRE LOS GRADOS DE LA A.A.S.T. GRADO DE LA A.A.S.T. (O.I.S.) SITIO DEL COLON N° CONDUCTA 4 CIEGO 1 RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS ILEO-ASCENDOSTOMÍA 4 ANGULO HEPÁTICO 2 1- COLOSTOMIA (ASOCIADO A LESIÓN DUODENAL). 2 -COLECTOMÍA DERECHA E ILEOTRANSVERSOSTOMIA 4 COLON TRANSVERSO 3 COLOSTOMÍAS EN DOS CASOS Y RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA EN EL OTRO 4 DESCENDENTE 1 COLOSTOMIA 4 SIGMOIDES 1 COLOSTOMIA 5 SIGMOIDES 2 SENDAS COLOSTOMÍAS (UN HARTMANN Y UN LAHEY) O.I.S. = O > A 4 10
61 SITIO DE LOS LESIONES COLÓNICAS, FRECUENCIA Y GRADOS DE LAS MISMAS SEGÚN LA A.A.S.T. (O.I.S.) – C.O.I.S. O.I.S. 4 N° 1 O.I.S. 4 N° 2 O.I.S. 4 N° 3 O.I.S. 4 N° 1 O.I.S. 4 N° 1 O.I.S. 5 N° 2
62 CONSIDERACIONES SOBRE LAS LESIONES RECTALES TRATAMIENTO N° DE PACIENTES PORCENTAJE COLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA A LO LAHEY 9 90 % COLOSTOMÍA Y CIERRE DEL MUÑÓN DISTAL A LO HARTMANN 1 10 % PARA LAS LESIONES RECTALES INDEPENDIENTEMENTE DE SU UBICACIÓN, LA TERAPÉUTICA EN TODOS LOS CASOS, FUE LA OSTOMÍA (CON FISTULA MUCOSA EN 9 CASOS – LAHEY- , Y UNA TÉCNICA DE HARTMANN) SITIO Y FRECUENCIA DE LAS LESIONES RECTALES LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES 2 CASOS (20%) LESIONES RECTALES EXTRA O INFRAPERITONEALES 8 CASOS (80%)
63 DISCUSIÓN: Luego de volcar todas las variables en las planillas y hacer los entrecruzamientos, extraer los porcentajes, realizar los cuadros, los gráficos y comenzar a proceder a un análisis más minucioso, son muchas las conclusiones que se pueden extraer, de una primera lectura, dejando para un segundo tiempo, la discusión de aquellas situaciones que son o que pueden aparecer como controversiales. Entre los elementos que surgen de este primer análisis me interesa destacar, algunas cuestiones que podrían considerarse generales (ÍTEMS 1 A 9). Y las otras de la N° 10 en adelante, especificasen lo que hace a mi trabajo. Las repaso: 1. Que todos los pacientes ingresados, fueron sometidos a evaluación inicial y tratamientos en la etapa I.H. (intrahospitalaria), tanto en la sala de TRIAGE, como luego en el SHOCK ROOM del E.D. (Emergency Department), en forma similar, según normas A.T.L.S. 2. Que todos los pacientes recibieron tratamiento inicial agresivo (REANIMACIÓN con cristaloides y coloides según protocolos ATLS). 3. Que los estudios diagnósticos fueron realizados en el mismo E.D. (FAST, eco cardiografía, ecografía bedside) y el TRIAGE RADIOLÓGICO en el Servicio de Imágenes del Centro, y los estudios tomo gráficos (TAC, con y sin contraste EV) para los casos que lo requirieron. 4. Que salvo un solo paciente (que consulto “el” tardíamente), todos los demás pacientes (98,27%) fueron intervenidos quirúrgicamente y llegaron al O.R. antes de las 6 horas de producida la lesión, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar los resultados obtenidos. Este hecho muy importante a la hora de considerar el OUTPUT de los pacientes, se debe a la posibilidad de contar con S.S.E.M. (Sistemas de Servicios de Emergencias Médicas) mucho más eficaces y eficientes y sobretodo, al hecho de recibir “EL PACIENTE INDICADO, EN EL TIEMPO INDICADO, EN EL LUGAR INDICADO”. El HECA, es un centro de trauma nivel I, y esto permite que los pacientes arriben al O.R. ( Quirófanos), en forma muy rápida y seleccionada, sin contar que los servicios de apoyo ( Imágenes, Hemoterapia, Laboratorio, Instrumentación quirúrgica, etc.), funcionan las 24 hs, con guardias activas y con los materiales necesarios. 5. Que la mayoría de los pacientes ingresados fueron del sexo masculino (más del 96%) 6. Que la etiología de la lesión que motivo las practicas quirúrgicas, fueron las H.A.F. (Heridas de Arma de Fuego), con casi el 73% de los casos. 7. Que el grupo etario, fue predominantemente el de gente joven (promedio de edad: 28 años), lo cual nos permite inferir, que en su gran mayoría se trata de pacientes previamente sanos, sin taras previas, lo cual no es un dato menor, a la hora de considerar los resultados finales. 8. Que la gran mayoría de los pacientes (casi el 75% de los casos) ingreso en horarios nocturnos y en la madrugada. 9. Que el promedio de estancia hospitalaria, para el conjunto de todos los pacientes fue de aproximadamente 9 días.
64 De las consideraciones mas especificas y que hacen a la discusión de propiamente el trabajo en cuestión, quiero resaltar las que siguen (ÍTEMS 10 A 40). A saber: 10. QUE UN ALTÍSIMO PORCENTAJE, PROBABLEMENTE POR LA ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES, PRESENTO LESIONES ASOCIADAS AL TRAUMA DE COLON Y/O DE RECTO (CASI EL 82% DE LOS PACIENTES). 11. QUE DE LAS LESIONES ASOCIADAS, EL INTESTINO DELGADO CON CASI EL 64 % DE LOS CASOS, FUE EL ÓRGANO MAS AFECTADO CONCOMITANTEMENTE, SIENDO SEGUIDO POR EL HÍGADO 17% DE LOS CASOS, LOS RIÑONES 12 %, EL DUODENO CON CASI EL 11% Y LA VEJIGA CON EL 8%, REPARTIÉNDOSE EL RESTO EN LESIONES VARIADAS, PERO ALGUNAS DE MUCHA GRAVEDAD COMO FUERON LAS LESIONES DE VENA CAVA INFERIOR, AORTA O DE PÁNCREAS. 12. QUE LA CONTAMINACIÓN FECAL DE LA CAVIDAD PERITONEAL (EN DISTINTOS GRADOS) FUE LA CONSTANTE EN CASI EL 76% DE LOS PACIENTES, SIENDO EL GRADO II, EL DE MAYOR FRECUENCIA. 13. QUE LA MITAD DE LOS PACIENTES LLEGARON A LA SALA DE OPERACIONES COMPENSADOS Y SIN ESTADOS O CUADROS DE SHOCK, GRACIAS A LA REANIMACIÓN INICIAL EN EL E.D. O POR QUE LAS LESIONES NO LO AMERITABAN, HABIENDO UN 50% DE LOS PACIENTES QUE SI INGRESARON CON CUADROS DE SHOCK, SIENDO EL GRADO II (SEGÚN ATLS’ COURSE), EL MAS FRECUENTE (51% DE LOS PACIENTES CON SHOCK). 14. QUE LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES, CASI EL 88% DE LOS CASOS, NO REQUIRIERON TRANSFUSIONES DE SANGRE (SANGRE ENTERA O PURÉ DE GLÓBULOS ROJOS), SIENDO MANEJADOS CON SOLUCIONES CRISTALOIDES, PRINCIPALMENTE. 15. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES (58), LAS LESIONES COLÓNICAS FUERON SUPERIORES EN NUMERO, REPRESENTANDO EL 82,26% DE LOS PACIENTES, CON 48 CASOS Y LAS LESIONES RECTALES EL 17,24%, CON 10 CASOS. 16. QUE EL COLON TRANSVERSO, CON MAS DEL 30% DE LOS CASOS, FUE EL SITIO DEL COLON MAS AFECTADO, SEGUIDO DEL COLON SIGMOIDES, CON POCO MAS DEL 10% DE LOS CASOS. 17. QUE DE LAS LESIONES DEL RECTO (10 CASOS), LA MAYORÍA EL 80%, FUERON LESIONES INFRA PERITONEALES O EXTRA PERITONEALES. 18. QUE LA VÍA DE ABORDAJE PARA TODOS LOS PACIENTES, SIN EXCEPCIÓN FUE LA INCISIÓN MEDIANA (SUPRA, INFRA, TRANS O PARA UMBILICAL) O INCISIÓN UNIVERSAL O DE MAYO. 19. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES INGRESADOS (58), MAS DEL 67% DE ELLOS, PRESENTO UN GRADO II DE LA CLASIFICACIÓN DE LA A.A.S.T. (ORGAN INJURY SCALE). 20. QUE DEL TOTAL DE LESIONES COLÓNICAS, CASI EL 52% PRESENTO LESIONES C.O.I.S. GRADO II. 21. QUE EL 90% DE LAS LESIONES DE RECTO, PERTENECIERON A GRADOS II DE LA R.O.I.S. 22. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES, EL 37,5% DE ELLOS INGRESO CON A.T.I. (ABDOMINAL TRAUMA ÍNDEX) MAYOR O IGUAL 25. 23. QUE DEL TOTAL DE LOS PACIENTES QUE INGRESARON CON A.T.I. MAYOR O IGUAL A 25, LA MORTALIDAD FUE DEL 34% APROXIMADAMENTE 24. QUE LOS SEIS PACIENTES QUE MURIERON, TODOS (EL 100%), PRESENTARON AL INGRESO UN A.T.I. MAYOR A 25 ( 50 EN TRES CASOS, 40 EN DOS CASOS Y 28 EN UNO)
65 25. QUE DE LO SEIS PACIENTES QUE MURIERON, TODOS (EL 100%), PRESENTARON ESTADOS DE SHOCK (GRADO IV EN 4 CASOS, GRADO III EN UNO Y GRADO II EN EL ULTIMO). 26. QUE DEL TOTAL DE PACIENTES FALLECIDOS, EL PROMEDIO DE A.T.I. FUE DE 43 27. QUE EL PROMEDIO DE LA O.I.S. DE LA A.A.S.T. EN LOS SEIS PACIENTES MUERTOS FUE DE 2,5 28. QUE LOS TRES PACIENTES CON A.T.I. DE 50 Y UNO CON A.T.I. DE 40 FUERON SOMETIDOS A PROCEDIMIENTO DE CONTROL DEL DAÑO (DAMAGE CONTROL). 29. QUE TODAS LAS LESIONES RECTALES (10), FUERON RESUELTAS CON EXTERIORIZACIONES COLÓNICAS, COLOSTOMÍAS. 9 CASOS CON TÉCNICAS A LO LAHEY Y EN UN CASO CON UNA OPERACIÓN DE HARTMANN. 30. QUE LA COMPLICACIÓN MAS FRECUENTE FUE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA EN 6 CASOS (10,34%) 31. QUE HUBIERON 8 PACIENTES QUE DEBIERON SER RE OPERADOS (13,79%), SIENDO LA EVISCERACIÓN EN 4 CASOS (EL 50%) LA CAUSA MÁS FRECUENTE. 32. QUE PARA LAS LESIONES COLÓNICAS, LA TÉCNICA QUIRÚRGICA QUE PREDOMINO FUE LA SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN, EN CASI EL 69% DE LOS CASOS, SIENDO LA RESECCIÓN Y LA ANASTOMOSIS PRIMARIA, LA SEGUNDA CONDUCTA EN FRECUENCIA, OCUPANDO EL 10,4%. 33. QUE PARA LAS LESIONES DEL COLON, LA SUTURA PRIMARIA Y LA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA, FUERON LAS TÁCTICAS MÁS UTILIZADAS, MÁS DEL 80% DE LOS CASOS. 34. QUE EN LAS LESIONES DEL COLON, SOLO SE PRACTICARON 6 OSTOMÍAS (12,5%). 35. QUE EN LAS LESIONES DEL RECTO, EN TODAS, EL 100% DE LOS CASOS, LA OSTOMÍAS FUE LA TÉCNICA ELEGIDA, INDEPENDIENTEMENTE DEL SITIO DE LA LESIÓN. 36. QUE LA TÉCNICA DE COLOSTOMIA PLANA TERMINAL Y FISTULA MUCOSA, A LO LAHEY, FUE LA ELEGIDA PARA LAS LESIONES DEL RECTO (90% DE LOS CASOS). 37. QUE HUBIERON SOLO 3 FUGAS O FALLAS ANASTOMÓTICAS, SEA POR SUTURAS PRIMARIAS O POR RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS EN EL MISMO ACTO, PERO QUE UNA SE DEBIÓ A UNA FILTRACIÓN DE ORINA, OTRA A UNA FUGA DE MATERIA FECAL EN UNA LESIÓN INADVERTIDA DEL COLON Y LA TERCERA SE PRODUJO EN LA FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA, ESTANDO LA ANASTOMOSIS COLO- ENTÉRICA INDEMNE. 38. QUE 10 PACIENTES PRESENTARON UNA O.I.S. PARA EL COLON (C.O.I.S. DE LA A.A.S.T.) MAYOR O IGUAL A 4 Y EN EL 70% DE LOS CASOS, SE REALIZARON OSTOMÍAS. 39. QUE DE LOS 10 PACIENTES CON C.O.I.S. MAYOR O IGUAL A 4, SOLO TRES FUERON SOMETIDOS A RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA, SIENDO EN TODOS LOS CASOS, LESIONES DEL COLON DERECHO (UNA DE CIEGO, OTRA DE LA VERTIENTE DERECHA DEL COLON TRANSVERSO Y LA ULTIMA DEL ANGULO HEPÁTICO). 40. QUE LAS 7 LESIONES C.O.I.S. GRADO 4 O MAYOR A 4; (SEIS) 6 FUERON DEL COLON IZQUIERDO, Y TODAS FUERON RESUELTAS CON SENDAS OSTOMÍAS. (100%). LA SÉPTIMA LESIÓN SE TRATO DE UNA LESIÓN DE ANGULO HEPÁTICO DEL COLON, PERO ASOCIADA A UNA LESIÓN DUODENAL SEVERA, A LA QUE SE LE PRACTICO OSTOMÍA. Con todos estos datos, con estos ítems que se han rescatado y con estas estadísticas, creo que estoy en condiciones de poder elaborar algunas consideraciones y conclusiones, tomando como referencia lo planteado en la primera parte del trabajo, cuando se tomaron
66 5 artículos (trabajos, conferencias, relatos) que apoyaban la NO REALIZACIÓN DE OSTOMÍAS Y SI EL INTENTAR LA SUTURA PRIMARIA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, versus, los 4 trabajos, que expusiera y a los cuales califique de ser mas “eclécticos”, a la hora de sugerir conductas. Es en esa línea de pensamiento, que voy a intentar comparar los resultados que obtuve de mi búsqueda retrospectiva en el lapso de dos años, con los 9 artículos de referencia, y recordando siempre, el dato no menor y tan interesante que es el NO CONTAR con una normativa o protocolización en el servicio de cirugía (electiva y de emergencia) del H.E.C.A., lo cual lo hace mucho mas particular a la hora de su estudio comparativo. En una primera lectura, puede aseverarse que las conductas de todos los cirujanos actuantes, en los 58 pacientes, pese a sus diferencias de edades, de momentos en que realizaron su formación y su influencia externa, tuvieron un patrón, tuvieron un modelo, siguieron un verdadero PARADIGMA, el cual, a mi manera de ver, se encuadra en un paradigma que no fluctúa entre ismos “COLOSTOMÍAS O SUTURAS PRIMARIAS”, sino que como dijera en varias ocasiones, busca el eclecticismo, intenta adecuar cada conducta a cada paciente, a cada situación, a cada momento en particular, y NO TIENE SESGOS que obliguen a tener que obligatoriamente recurrir a técnicas ya protocolizadas o a normas cerradas. Cada cirujano actuante (especialista en colono proctología o no), realizo su tarea, siguiendo criterios que le permitieron moverse elásticamente entre un extremo y el otro, sin caer el facilismo de una conducta, o en el empecinamiento de la realización de la otra, lo cual indudablemente hubiese concluido en un perjuicio seguro para el paciente. Es indudable que el estar en un servicio y en un hospital donde existe un sistema de formación (CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA – EX RESIDENCIA), con Jefes de guardia, instructores de los alumnos, con suficiente experticia en la materia, con un pasado muy prolífico en todo lo referente a la emergencia y el trauma (solo por mencionar algunos ejemplos, todos son ATLSers, algunos son Instructores ATLS, otros PHTLS, todos han participado o participan de trabajos sobre la especialidad, algunos son docentes de la facultad de medicina –de gestión estatal y /o de gestión privada, alguno de ellos es profesor universitario, otros son especialistas en coloproctología, prácticamente todos han sido formados en el hospital de emergencias, por lo cual llevan años en el manejo de esta patología, etc.….), hace que el grupo de cirujanos considerado para este trabajo es muy especial. No cabe dudas, que aun, no habiendo una normativa “ESCRITA”, un protocolo “EXPLICITO”, el paso del tiempo y la transferencia de conocimientos, que un sistema como el servicio de cirugía de emergencia del HECA, permite, hace que las conductas sean lo suficientemente homogéneas, como para no apartarse de una línea, que pese a no estar escrita, es claro que ha sido seguida en todos los actos que los cirujanos actuantes realizaron. Y vuelvo a insistir que en ningún caso, pese a la hora de la cirugía, la fecha o periodo que se tome, el cirujano responsable opto por conductas fundamentalista, sino que todas las tácticas y técnicas siguieron una lógica, basada en años de experiencia y el profundo conocimiento de índices, scores, grados, clasificaciones y normativas de entidades
67 de reconocimiento y de acreditación a nivel mundial, que permiten el respaldo y la autoridad científica a la hora de practicarlas y defenderlas. El servicio de cirugía, como casi todos los servicios en el mundo entero, como se pudo ver en mi raconto de la historia de las lesiones colorectales, también fue influenciado por las practicas que la literatura mundial ofrecía como las mejores conductas, y es por ello que muchos de los cirujanos instructores, cuentan que practicaron durante su formación técnicas hoy obsoletas, como la sutura y exteriorización, o las colostomías a lo Wangesteen, o las R.T.I. extraperitoneales-subaponeuróticas, o intentaron el lavado anterógrado, utilizaron el preservativo como forma de proteger una anastomosis primaria ante la falta del Coloshield©, etc. Etc.…… Sin embargo, la posibilidad de cambiar, la necesidad de adaptarse a las mejores evidencias que la ciencia ofrece, hizo que las conductas mudaran y que hoy las técnicas y tácticas quirúrgicas se adapten a pautas que la M.B.E. ofrece como de buen Nivel de Evidencia (I o II) o de Grados de Recomendación aceptables (A o B), sin por ello dejar de tener en cuenta LOS CONSENSOS, que si bien para la M.B.E., no son evidencia confiable y no merecen grados aceptables de recomendación, si son seguidos de cerca por muchos de los integrantes del servicio. Es por ello que no llama la atención que, pese a la inexistencia de normas impuestas, se puedan exhibir los resultados que aparecen en los ítems 10 a 40, en los que quedan claramente expresadas conductas ADECUADAS A CADA PACIENTES, TOMANDO EN CUENTA LOS SIGUIENTES PARÁMETROS: 1. GRADO DE SHOCK DEL PACIENTE (ATLS-COT-ACS), 2. ESCALA DE INJURIA DE ÓRGANOS (O.I.S.- A.A.S.T. – C.O.I.S. Y R.O.I.S.), 3. ESCALA DE INJURIA DEL COLON DE FLINT (C.I.S.), 4. GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL, 5. ASOCIACIÓN DE OTRAS LESIONES Y TIPO Y GRADO DE LAS MISMAS 6. ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (A.T.I.) >o= A 25 o < A 25 Sobre estos parámetros creo poder concluir que si bien no habían protocolos o normas escritas, si hubieron “IMPLÍCITAMENTE” varios lineamientos, que permiten resumir las conductas realizadas en las siguientes tácticas. QUE LA VÍA DE ABORDAJE PARA ESTE TIPO DE PACIENTES SIEMPRE DEBE SER LA INCISIÓN MEDIANA (de altura variable, prolongación rápida y de relación umbilical sin importancia). QUE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO CUANDO SON EXTENSAS O CON UN C.O.I.S. ALTO (4 O 5), PUEDEN SER RESUELTAS CON RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA, SIENDO LA TÉCNICA ELEGIDA (ILEO-ASCENDO, ILEOTRANSVERSOSTOMIA) Y/O LA FORMA EN QUE SE PRACTIQUEN (TERMINO-TERMINAL, TERMINO-LATERAL, LATERO-LATERAL) DE ESCASA IMPORTANCIA, SIEMPRE QUE SE RESPETEN PRINCIPIOS BÁSICOS DE TÉCNICA QUIRÚRGICA (BUENOS CABOS ANASTOMÓTICOS, IRRIGACIÓN, TENSIÓN, ENTRE OTROS).
68 QUE EN LAS LESIONES DEL COLON DERECHO SE PUEDEN PRACTICAR RESECCIONES Y ANASTOMOSIS EN UN SOLO TIEMPO SIN MAYOR RIESGO PARA EL PACIENTE ILEOTRASVERSOSTOMIAT-T ILEOTRANSVERSOSTOMIA LATEROLATERAL LESIONES DEL COLON DERECHO QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO, CUANDO SON MUY EXTENSAS (C.I.S. GRADO O TIPO III DE FLINT O UN C.O.I.S. 4 O 5), O EN PACIENTES CON LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, CON A.T.I. > o = A 25, UNA TÉCNICA RÁPIDA Y SEGURA ES EL SIMPLE DIVORCIAMIENTO DE LOS CABOS, DEJANDO UNA COLOSTOMIA PLANA TERMINAL PROXIMAL Y UNA FISTULA MUCOSA DEL CABO DISTAL. MAS AUN, SI SE PRACTICARA UNA LAPAROSTOMÍA.
69 QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO CUANDO SON MUY EXTENSAS PUEDEN REQUERIR OSTOMIAS A CABOS DIVORCIADOS QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO, AUN SIENDO EXTENSAS (COIS 4 O 5 O FLINT III), CUANDO LAS CONDICIONES DEL PACIENTE LO PERMITEN (SIN SHOCK), SIN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, SIN CONTAMINACIÓN FECAL O MÍNIMA (GRADO I), SE PUEDE INTENTAR LA RESECCIÓN COLÓNICA Y LA ANASTOMOSIS PRIMARIA. QUE LA TÉCNICA DE SUTURA DE LA LESIÓN Y EXTERIORIZACIÓN (OKIES), NO SE UTILIZA MAS EN EL SERVICIO. (TECNICA DE OKIES) QUE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO Y DEL TRANSVERSO, CON C.I.S. DE FLINT I O II O UN C.O.I.S. DE 3 O MENOR, SON PASIBLES DE REGULARIZACIÓN DE LOS BORDES Y SUTURA PRIMARIA, SIEMPRE QUE NO EXISTAN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, O CUADROS DE SHOCK GRAVES.
70 SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO, ANTE LESIONES GRADO 4 O 5 DE LA A.A.S.T. (O.I.S. – C.O.I.S.) O FLINT (C.I.S.) III, LAS RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y EL ABOCAMIENTO DE LOS CABOS, CON UNA COLOSTOMIA PROXIMAL Y UNA FISTULA MUCOSA (A LO LAHEY O NO, ES UNA OPCIÓN SEGURA, SOBRE TODO EN PACIENTES CON CUADROS DE SHOCK, LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, CONTAMINACIÓN FECAL GRADO III O A.T.I. > O = A 25. QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO LA RESECCIÓN Y EL ABOCAMIENTO DE LOS CABOS, ES UNA OPCIÓN SEGURA EN INJURIAS C.O.I.S. 4 o 5 o FLINT (C.I.S.) III
71 QUE EN LAS LESIONES COLÓNICAS IZQUIERDAS, CUANDO EL C.O.I.S. (A.A.S.T.) ES 3 O MENOR, EL C.I.S. (FLINT) I o II, EL GRADO DE CONTAMINACIÓN NULO O I/II Y SIN LESIONES SEVERAS ASOCIADAS O CUADROS DE SHOCK DE GRADOS ELEVADOS, LA SUTURA PRIMARIA COLÓNICA ES UNA ALTERNATIVA ADECUADA Y ACEPTADA. PARA LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES, CUANDO PRESENTAN UN R.O.I.S. BAJO, SIN VUELCO DE MATERIA FECAL (CONTAMINACIÓN NULA O GRADO I), BUENA EXPOSICIÓN, SIN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, EN PACIENTES COMPENSADOS Y EN PACIENTES SELECCIONADOS, SE PUEDE INTENTAR LA SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN. (Puede observarse que se trata de lesiones únicas, en cara anterior, de facial acceso, no transfixiantes). SUTURA PRIMARIA DEL COLON IZQUIERDO SUTURA PRIMARIA DEL RECTO SUPRAPERITONEAL
72 PARA LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES (SUPRA PERITONEALES), CUANDO LA LESIÓN ES DE DIFÍCIL EXPOSICIÓN (CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE), O ES TRANSFIXIANTE, O HAY CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA, EN R.O.I.S. 4 O 5, PACIENTES SEVERAMENTE COMPROMETIDOS O LESIONES ASOCIADAS GRAVES, UNA TÉCNICA ACEPTADA Y SEGURA ES LA OPERACIÓN DE LAHEY. COLOSTOMIA PROXIMAL, PLANA Y MADURA, CON UNA FISTULA MUCOSA DISTAL. SI LA LESIÓN SE PUEDE SUTURAR MEJOR AUN, DE LO CONTRARIO NO SE REPARA. SI ES UN DATO IMPORTANTE, ANTES DE CONCLUIR LA CIRUGÍA, REALIZAR UNA ADECUADA DILATACIÓN ANAL Y UNA PROFUSA IRRIGACIÓN CON ENEMAS Y/O LAVADOS POR LA FISTULA MUCOSA, A FIN DE DEJAR EL CABO DISTAL DEL RECTO, COMPLETAMENTE LIMPIO, SIN RESTOS DE MATERIA FECAL. LESIONES RECTALES SUTURA PRIMARIA LESIONAL COLOSTOMIA TERMIAL Y FISTULA MUCOSA A LO LAHEY TAMBIÉN ES UNA TÉCNICA ACEPTADA PARA LAS LESIONES CITADAS PRECEDENTEMENTE, LA TÉCNICA DESCRIPTA POR HARTMANN. COLOSTOMIA PLANA TERMINAL PROXIMAL Y CIERRE DEL CABO DISTAL. EN ESTE CASO IGUAL CONDUCTA SE ASUMIRÁ QUE PARA LA TÉCNICA A LO LAHEY, RESPECTO A LA LIMPIEZA POR ANO. OPERACIÓN DE HARTMANN OSTOMIA TERMINAL CIERRE DEL CABO DISTAL
73 PARA LAS LESIONES DEL RECTO INFRA PERITONEALES (EXTRA PERITONEALES), LA SUTURA PRIMARIA, APARECE COMO UNA OPCIÓN DE EXCEPCIÓN, PREFIRIÉNDOSE, LA COLOSTOMIA A LO LAHEY O A LO HARTMANN. Habiendo repasado las conductas que se asumieron en el servicio de Cirugía de Emergencia del H.E.C.A., me queda ahora realizar la comparación con las dos posturas que confronte al inicio del trabajo, habiendo sido excluida la posición que aboga por las ostomías como método rápido, sencillo y primario. En tal sentido, se puede decir que: Las conductas asumidas por los jefes de guardia del HECA, tuvieron puntos de contacto con aquellos que sugieren la reparación primaria para la mayoría de los casos, independientemente de las condiciones del paciente, dado que: SIEMPRE QUE SE PUDO, LA SUTURA PRIMARIA O LA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA (EN UN SOLO GESTO), FUE LA CONDUCTA ELEGIDA PARA LAS LESIONES COLÓNICAS. 38 PACIENTES SOBRE 48 (79.16%), NO REALIZÁNDOSE DICHO GESTO SOLO EN DIEZ PACIENTES: 4 DE ELLOS CON A.T.I. PROMEDIO DE 43, A LOS QUE SE LES PRACTICO CONTROL DEL DAÑO Y EN 6 LOS QUE PRESENTARON C.O.I.S. GRADOS 4 Y 5 Y FLINT (C.I.S.) DE III O BIEN C.O.I.S. DE 3 Y FLINT DE II, PERO CON LESIONES ASOCIADAS MUY SEVERAS O COMPROMISO VITAL. Como se puede observar, PARA LAS LESIONES COLÓNICAS, SE ADHIERE A LA CONDUCTA DE LA SUTURA Y REPARACIÓN PRIMARIA, PERO SIEMPRE TOMANDO EN CUENTA CIERTOS PARÁMETROS COMO C.O.I.S. DE LA A.A.S.T., C.I.S. DE FLINT, GRADO DE SHOCK (A.T.L.S. DEL COT, DEL A.C.S.), LESIONES ASOCIADAS, GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL Y CONDICIONES GENERALES DEL PACIENTE (PATOLOGÍAS ASOCIADAS PREVIAS). Respecto a LAS LESIONES RECTALES, LLAMATIVAMENTE SOBRE 10 (DIEZ) PACIENTES, SI BIEN EL 80% DE LOS CASOS ERAN LESIONES INFRA PERITONEALES Y SOLO EL 20% SUPRA, LA CONDUCTA EN TODOS LOS CASOS (10 CASOS, EL 100%) FUE LA DERIVACIÓN.
74 Colostomías y fistulas mucosas a lo LAHEY o técnica a lo HARTMANN. No se intento en ningún caso, la sutura primaria, como gesto único, remarcándose la limpieza mecánica del cabo distal antes de concluir el procedimiento. Esta conducta, mucho más conservadora, dista de la corriente que propone tratar de suturar todas las lesiones supra peritoneales y aun las infra peritoneales, con o sin colostomías de protección, colocación de drenajes perineales y abdominales. En la serie que se presenta, en ninguno de los casos, se practicaron estas conductas sugeridas. Creo, al llegar al final de este trabajo, que si bien no hay normativas o protocolos que estandaricen las conductas de este tipo de pacientes, con estas lesiones, las tácticas y técnicas que se siguieron, se asemejan mucho (SI BIEN, NO SON EXACTAS), a las propuestas por la A.S.C.R.S. (Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto) y a sus algoritmos de tratamiento, y varias de las conductas propuestas por la revisión de conjunto de Cazador-Codina y cols. Respecto a los algoritmos de la A.S.C.R.S., me parece pertinente exponerlos en este momento una vez más. ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LESIONES DEL COLON DE LA A.S.C.R.S.
75 ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LESIONES DEL RECTO DE LA A.S.C.R.S. Es fácil darse cuenta, que las conductas que siguieron los cirujanos del HECA, tuvieron muchos puntos de contacto con estos algoritmos, aunque algunos otros no. Se interpreta también que las técnicas practicadas por todos los cirujanos jefes de guardia del HECA, se pueden parangonar y mucho a las sugeridas por el trabajo de revisión de Cazador-Codina y cols. De la Sociedad de Cirugía Española (ver foto), ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS COLORRECTOANALES Revisión de conjunto Cir Esp. 2006;79(3):143-8 Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España. http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf Pues tiene muchos puntos de contacto con sus sugerencias, a saber:
76 No cabe duda alguna que el tratamiento debe ser “PERSONALIZADO” e “INDIVIDUALIZADO”, para cada paciente y no se puede ir con una conducta pre establecida, si bien se tengan algunas pautas claras y concretas. En este sentido, la afirmación de la revisión, que se transcribe, es compartida por los actores del servicio de cirugía de emergencia del HECA. El tratamiento se ha de individualizar en cada caso según los antecedentes patológicos del paciente, su estado actual, el tiempo de evolución, la situación del intestino lesionado, el grado de contaminación fecal, las lesiones asociadas y la experiencia del cirujano. Otro punto, que creo que quedo claramente explicitado en las conductas que tomaron los cirujanos del HECA, fue el considerar a las lesiones tanto del colon, como del recto, en si eran DESTRUCTIVAS O NO DESTRUCTIVAS, para lo cual se aplicaron LA ESCALA DE INJURIA DE ÓRGANOS DE LA A.A.S.T. (C.O.I.S. y R.O.I.S.) Y LA ESCALA DE INJURIA DE FLINT SOLO PARA EL COLON (C.I.S.). LAS LESIONES DE PARED DE COLON Y RECTO NO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVASNO DESTRUCTIVAS CORRESPONDEN A UN CIS-FLINT DE GRADOS I Y II, A UN COIS DE GRADOS I, II Y III, Y A UN ROIS DE GRADOS I, II Y III.
77 En este sentido y repitiendo una vez más, que pese a no haber criterios escritos o explicitados, las conductas tuvieron muy en cuenta frente a qué tipo de lesión se enfrentaron los cirujanos, independientemente de los otros factores que también fueron tenidos en cuenta. (Cuadro y Grado de Shock, Contaminación fecal, estado del paciente, condiciones previas, etc.). Las lesiones “DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS”“DESTRUCTIVAS” del colon y/o del recto que corresponden a una CIS-Flint de GRADO III, se homologan a una COIS de grados IV y V y a una ROIS de similar graduación (IV yV). En todos los casos, los cirujanos buscaron resolver las lesiones, teniendo en cuenta la importancia de la cirugía en un solo tiempo, pero sin dudar, en dejar para segundos tiempos, a aquellos pacientes, en los que las condiciones locales y generales, no lo permitían. En tal sentido, se acuerda con la posición expresada por Cazador-Codina y que se reproduce. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS La intención de la mayoría de los cirujanos es realizar operaciones en un solo tiempo quirúrgico, pero la realidad es diferente. Dependiendo de una serie de parámetros clínicos, como el estado del paciente, la etiopatogenia de la lesión, la gravedad de las lesiones locales, el grado de contaminación fecal, si el intervalo hasta el tratamiento es menor o mayor de 6 h, la lesión o hematoma de los mesos, las lesiones asociadas, la experiencia del cirujano, etc., la localización de la lesión –intraperitoneal o extraperitoneal– y cómo afecta a los esfínteres, se debe individualizar, en cada caso, el tratamiento quirúrgico, que siempre se dirigirá hacia 2 objetivos: la curación del paciente y evitar la aparición de posibles secuelas locales.
78 Por último, me parece muy importante destacar un hecho que debe ser tenido siempre en cuenta y que es la resolución de una situación límite, mediante una conducta o gesto de salvataje, como el CONTROL DEL DAÑO o DAMAGE CONTROL. Si bien, no debe sobre indicarse dicha conducta, tampoco debe dejar de ser tenida en cuenta y realizarla lo antes posible ante situaciones especiales. Como lo expresara en mi relato, esta situación fue realizada en cuatro pacientes del total de 58 de la serie, los que si bien parecen pocos, cuando se analizan las condiciones de estos pacientes (A.T.I. DE 50/50/50 Y 40 RESPECTIVAMENTE – GRADOS DE SHOCK 4/4/4/4 – NECESIDAD DE SANGRE EN TODOS LOS CASOS: U.G.R. (Unidades de Glóbulos Rojos) 9/8/6/8 - LESIONES ASOCIADAS SEVERAS: DUODENO, RAÍZ DE MESENTERIO Y VASOS / DUODENO Y VENA CAVA INFERIOR / AORTA / VASOS MESENTÉRICOS), nos podemos dar rápidamente cuenta, que se trataba de pacientes críticos, y que la conducta asumida, si bien no fácil de tomar, fue la elegida. Cazador lo sintetiza de la siguiente manera, al hablar de un tratamiento en tres tiempos. En los pacientes con lesión colorrectal con traumatismos complejos o lesiones multiviscerales con shock hemorrágico, hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica, se debe realizar una cirugía de “control de daños” o cirugía “por etapas” (damage control procedure), con un tratamiento en 3 tiempos: RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS En el primer tiempo, para este tipo de pacientes (Acidóticos, Coagulopáticos, hipotérmicos, en profundos estados de shock, etc.), la conducta es cohibir la hemorragia mediante el taponamiento de los sitios sangrantes, a través de “PACKS” de gasas, compresas, con o sin envoltura de polietileno y una “LAPAROSTOMÍA”, con técnica de abdomen abierto y contenido que cada centro tenga elegida. En nuestro hospital se realiza el PACKING y luego se cubren las vísceras abdominales con el epiplón mayor y luego con una bolsa de polietileno estéril, para concluir con la simple aproximación de los flaps o bordes de incisión mediana, con drenajes de látex medianos, a fin de que los tejidos no se cizallen tan rápidamente. Lógicamente este tipo de pacientes debe ser mantenido en A.M.R., habitualmente con P.E.E.P. y hacer el recambio de los PACKS, entre 24 y no más de 48 hs de haber sido colocados, siempre a la espera de la estabilización del paciente desde el punto de vista fundamentalmente hemodinámico (Menor requerimiento de inotrópicos, estabilidad
79 de los valores de presiones en sangre, disminución de su acidosis, descenso en la P.E.E.P., mejora en su diuresis, etc. El grupo español, lo refiere como el primer momento del tratamiento, que como se verá difiere en parte de nuestra conducta: PRIMERO, una laparotomía expeditiva con control de la hemorragia (taponamientos) y control de la contaminación, donde el manejo de la lesión gastrointestinal se limita al control de la sepsis (sutura primaria de pequeñas lesiones y escisión de grandes lesiones con cierre de los bordes con grapadoras), drenaje externo de lesiones biliares y pancreáticas, y cierre temporal abdominal. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS El segundo tiempo es básicamente de cuidados en la U.T.I. (Unidad de Terapia Intensiva). Totalmente en acuerdo con la conducta seguida por este grupo de trabajo. SEGUNDO, un tratamiento agresivo de reanimación en la unidad de curas intensivas, con la estabilización hemodinámica, la corrección de la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis, con apoyo ventilatorio y realizando un estudio meticuloso de otras posibles lesiones. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
80 Para finalmente, y una vez que las condiciones son adecuadas (paciente estable, sin contaminación peritoneal, control de hemorragias, cierre de fugas intestinales u ostomías derivativas, etc.), proceder al cierre de la laparotomía. Se disiente en este sentido, que el tiempo a esta cirugía, no puede planificarse, pues muchas veces se deberán hacer múltiples recambios y lavados de la cavidad y re-laparostomías, hasta obtener las condiciones necesarias para el cierre, que no signifiquen una re intervención por un cuadro peritonítico por colecciones infecciosas o por el desarrollo de un síndrome compartimental. TERCERO, la cirugía definitiva y planificada, a las 24- 48 h, donde se retiran taponamientos, se realiza la reparación definitiva y se acaba con el cierre formal del abdomen. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
81 CONCLUSIONES: Finalizado el análisis de las conductas seguidas por diferentes cirujanos especialistas en el manejo de pacientes traumatizados, en un centro de trauma nivel I, puedo concluir con los siguientes puntos. 1. Que las conductas, pese a no estar normatizadas o protocolizadas, siguieron una lógica, basada en la elección de cada paciente en particular y tomando en cuenta las condiciones de cada uno, las lesiones asociadas, la O.I.S., la C.I.S., los Grados de Shock y el tipo de lesión especifica. 2. Que en ningún caso se sobre indicó conductas extremas, como COLOSTOMÍAS INNECESARIAS, CONTROL DEL DAÑO INADECUADO O REPARACIONES PRIMARIAS SI LAS CONDICIONES NO LO PERMITÍAN. 3. Que es claro, que los procedimientos tienden a la resolución de las injurias en un solo tiempo (Gran porcentaje de lesiones tratadas con suturas primarias y resección y anastomosis en un tiempo) para las lesiones colónicas. Como lo sugieren la mayoría de los trabajos. 4. Que hay un respeto por la patología rectal, que hizo que sobre 10 pacientes afectados, más allá de que 8 eran lesiones infra peritoneales, el total fuera ostomizado, optándose por la “seguridad” de no enfrentar al paciente a una infección perineal severa, de altísima morbi-mortalidad. 5. Que la indicación de los 4 pacientes que fueron sometidos al PROCEDIMIENTO DE CONTROL DEL DAÑO (Damage Control Procedure), fue clara y no dejo dudas. 6. Que la mortalidad obtenida en la serie (6 casos), es totalmente esperable, si se toman en cuenta los A.T.I. de cada uno de estos pacientes, el grado de Shock que tenían y las lesiones asociadas que presentaron. 7. Que las complicaciones presentadas fueron las esperables para este tipo de pacientes (infección de la herida, evisceración, entre las principales). 8. Que el tiempo de internación promedio (9 días aproximadamente) es adecuado para el tipo de pacientes considerados. Para finalizar, creo que el modelo, el patrón, “EL PARADIGMA”, indudablemente ha cambiado y no cabe dudas que las nuevas técnicas, como la Video laparoscopia, tal vez lo haga cambiar más aun. Lo cierto es que las conductas asumidas por el grupo de especialistas del HECA, puede ser encuadrado en un PARADIGMA ECLECTICISTA*, el cual toma lo mejor de cada una de las posturas extremas que los viejos paradigmas y los actuales proponen. *ECLECTICISTA: Modo obrar que adopta una postura intermedia, en vez de seguir soluciones extremas o bien definidas. Procura conciliar las doctrinas que parecen mejores o más verosímiles, aunque procedan de diversos sistemas. Ni las ostomías innecesarias, ni el encarnizamiento terapéutico al querer resolver todo en un solo procedimiento, realizando resecciones y anastomosis o suturas primarias sobre terrenos poco sólidos.
82 Desde un paradigma que nos proponía ostomizar ante la menor duda, hacia uno que nos invita reparar primariamente todas las lesiones sin tener en cuenta todos los factores mencionados, el PARADIGMA que propone las conductas, tácticas y técnicas de los profesionales del HECA, fruto de años de experiencia, es una mixtura de todos los otros, por lo cual lo he denominado PARADIGMA ECLECTICISTA. A la luz de los resultados obtenidos, interpreto sin temor a equivocarme, que de todos los revisados, es el más convincente, el de mayor sentido común y que nunca dejo llevarse por sugerencias maniqueistas que desde diferentes grupos de trabajo mundiales quisieron imponer. Por todo ello, es que me animo concluir en que hay un verdadero CAMBIO DE PARADIGMA, en el tratamiento de las lesiones colónicas y rectales.