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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CLINICA
HEMATOLOGÍA
LEUCEMIAS: AGUDASY CRÓNICAS
NOMBRES:
ALEX JOSUE DELGADO ESPINOZA
SEBASTIAN VALENTIN GUERRA PEÑAFIEL
PARALELO:
HEE1 – SEXTO SEMESTRE
DR. CARLOS CARRERA
LA LEUCEMIA ES UNA ENFERMEDAD MALIGNA
PROGRESIVA DE LAS CELULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYÉTICAS CARACTERIZADA POR LA
PROLIFERACION NO REGULADA DE LAS CÉLULAS
PROGENITORAS NO ASIGNADAS O
PARCIALMENTE ASIGNADAS
EL 10-15% SON SECUNDARIOS A CIRCUNSTANCIAS CAUSALES O
PREDISPONENTES
TIENEN PEOR EVOLUCIÓN
ALTERACIONES GENÉTICAS
FACTORES AMBIENTALES
 SINDROMES MIELODISPLASICOS
 SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
 SINDROMES MIXTOS
MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS
 ANEMIA APLÁSICA
 SINDROME DE DOWN
 SINDROME DE KLINEFELTER
 ANEMIA DE FANCIONI
 ATAXIA-TELANGIECTASIA
 NEUROFIBROMATOSIS
 EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES
 EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS:
- BENCENO Y DERIVADOS
- INDUSTRIA DEL CAUCHO
USOS PROLONGADOS DE AGENTES QUIMIOTERÁPICOS  AGENTES ALQUILANTES
 INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II
AGUDA
MIELOIDE
LINFOIDE
CRÓNICA
AGUDA
CRÓNICA
SEGÚN LA LÍNEA
HEMATOPOYÉTICA DE ORIGEN
SEGÚN EL CUADRO CLÍNICO
DESDE EL PUNTO DE VISTA
ETIOLÓGICO
LEUCEMIAS DE NOVO
LEUCEMIAS
SECUNDARIAS
Tratamiento
quimioterápico/radioterápico
previo o evolución clonal de otra
enfermedad hematológica
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
DEFINICIÓN
NEOPLASIA HEMATOLÓGICA ORIGINADA POR LA
TRANSFORMACIÓN CLONAL AUTÓNOMA DE
CÉLULAS DE ESTIRPE MIELOIDE QUE PROLIFERAN Y
MADURAN DE FORMA ANÓMALA
ACUMULACIÓN MEDULAR Y SANGUÍNEA DE
PRECURSORES MIELOIDES INMADUROS ( BLASTOS)
LOCALIZACIÓN
INICIALMENTE EN LA MÉDULA ÓSEA
LUEGO INVADE SANGRE PERIFÉRICA
INFILTRACIÓN HACIA TEJIDOS
 ANEMIAS
 TROMBOPENIAS
 LEUCOPENIAS ( NEUTROPENIAS)
INCAPACIDAD PARA LA DIFERENCIACIÓN
HEMATOPOYÉTICA NORMAL
EPIDEMIOLOGÍA
SE DIAGNOSTICAN 3,4 CASOS NUEVOS POR AÑO Y POR
100.000 HABITANTES/AÑO EN SEXO MASCULINO Y
FEMENINO
CONSTITUYE EL 80% DE LOS CASOS DE LEUCEMIAS AGUDAS
EN EL ADULTO Y EL 20% EN NIÑOS
SU INCIDENCIA DUPLICA LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
AGUDA (LLA)
PUEDE OCURRIR A CUALQUIER EDAD, PERO AUMENTA
EXPONENCIALMENTE DESPUÉS DE LOS 40 AÑOS Y CUYA
FRECUENCIA AUMENTA CON LA EDAD
ETIOLOGÍA ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA
EL 10-15% SON SECUNDARIOS A CIRCUNSTANCIAS CAUSALES O
PREDISPONENTES
TIENEN PEOR EVOLUCIÓN
ALTERACIONES GENÉTICAS
FACTORES AMBIENTALES
 SINDROMES MIELODISPLASICOS
 SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
 SINDROMES MIXTOS
MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS
 ANEMIA APLÁSICA
 SINDROME DE DOWN
 SINDROME DE KLINEFELTER
 ANEMIA DE FANCIONI
 ATAXIA-TELANGIECTASIA
 NEUROFIBROMATOSIS
 EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES
 EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS:
- BENCENO Y DERIVADOS
- INDUSTRIA DEL CAUCHO
USOS PROLONGADOS DE AGENTES QUIMIOTERÁPICOS
 AGENTES ALQUILANTES
 INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II
FISIOPATOLOGÍA
ALTERACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LOS PROTONCOGENES QUE SON MUY IMPORTANTES PARA
LA ACTIVIDAD PROLIFERATIVA NORMAL DE LAS CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
PROTOCOGENES ONCOGENES
 TRANSDUCCIÓN
 MUTUACIONES PUNTUALES
 AMPLIFICACIÓN
 TRANSLOCACIÓN CROMOSÓMICA
PROLIFERACIONES TUMORALES
FAMILIA RAS
 N-RAS
 K-RAS
 H-RAS
SINTESIS DE SUSTANCIAS QUE REGULAN LA
PROLIFERACIÓN Y DIFERENCIACIÓN
MIELOIDE
FMS
 LOCALIZADOS EN EL BRAZO
LARGO DEL CROMOSOMA 5
DIFERENCIACIÓN HACIA MONOCITOS DE
PRECURSORES MIELOIDES
CODIFICAN EL RECEPTOR M-CSF
t (15,17)
FORMACIÓN DE LA PROTEINA PML-
RAR a
RUPTURA DE CUERPOS NUCLEARES CON
BLOQUEO DE SU MADURACIÓN
AFECTACIÓN DE LA ARQUITECTURA DEL
PROMIELOCITO
ACUMULACIÓN DE PROMIELOCITOS
MALIGNOS
ALTERACIÓN DE GENES SUPRESORES
ACTIVIDAD INCONTROLADA DE PROTONCOGENES
TRANSFORMACIÓN NEOPLÁSICA DE UN CLON
CELULAR
Mutaciones en su genoma que le impiden
seguir normalmente su diferenciación celular
Persistencia del estadio inmaduro
Otras mutaciones de los genes que controlan la
proliferación celular
División incontrolada de clones del mieloblasto
Formación de Blastos en médula ósea y sangre
periférica
CLASIFICACIÓN
M5a. Leucemia aguda monoblástica
M5b. Leucemia aguda monocítica
Es muy característica la presencia de los cuerpos o bastones
de Auer
FRECUENTES EN:
MIELOBLASTOS M1-M2
PROMIELOCITOS M3
M4Eo. Variante con Eosinofilia
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
MECANISMO MANIFESTACIONES CLINICAS OBSERVACIONES
Crecimiento Tumoral Síndrome Anémico: astenia progresiva, palidez
cutaneomucosa, cefalea, disnea, taquicardia, angina
20%
Desplazamiento de los elementos
normales en Médula ósea
Trombocitopenia: Síndrome purpúrico, hemorragias diversas
(gástricas y cerebrales)
20%-50%
Inhibición e infecciones Granulocitopenia: Fiebre, susceptibilidad a infecciones Más frecuente en personas jóvenes
Infiltración periostática Dolores óseos, articulares
Proliferación local de células
leucémicas
Hipertrofia gingival, lesiones perianales, cloromas, tumores
subcutáneos, mamas y gónadas
Adenopatías ( Menos frecuente que las LAL)
Oliguria (infiltración renal)
Compromiso de pares craneales (infiltración
neuromeníngea)
Hepatoesplenomegalia y distensión abdominal
Infiltración cutánea
Variantes M4 Y M5
Aumento de células leucémicas y
alteraciones metabólicas
Gota, hiperuricemia, aumento LDH sérica, hipercalcemia,
hipercalemia
Hipermetabolismo Fiebre y pérdida de peso
Liberación de procoagulantes por
gránulos de promielocitos leucémicos
Coagulación intravascular diseminada que conlleva a un
importante riesgo de hemorragia cerebral
M3 y M5
MÉDULA ÓSEA
INSUFICIENCIA MEDULAR
- ANEMIA
- INFECCIONES
- HEMORRAGIAS
DOLOR ÓSEO
HIGADO
BAZO VISCEROMEGALIA
GANGLIOS
ADENOPATIAS
- MASA MEDIASTINICA
- COMPRESIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR
ENCÍAS HIPERTROFIA GINGIVAL
ÚLCERAS NECRÓTICAS
SNC
PARÁLISIS DE PARES CRANEALES
TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
PIEL CLOROMAS O SARCOMAS GRANULOCÍTICOS
LEUCÉMIDES
DIAGNÓSTICO
SANGRE PERIFÉRICA
MÉDULA ÓSEA
INMUNOFENOTIPO
CITOGENÉTICA
AL INICIO PUEDE SER NORMAL (10% DE LOS CASOS) SIN PRESENCIA DE BLASTOS ( LEUCEMIA ALEUCÉMICA)
SE OBSERVA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS CITOPENIAS ( ANEMIA, TROMBOPENIA, NEUTROPENIA) Y BLASTOS EN
SANGRE CON PRESENCIA DE HIATO LEUCÉMICO.
CUERPOS O BASTONES DE AUER TIPICOS EN LAS VARIANTES M1,M2,M3,M4
AUMENTO DE LA LISOZIMA EN SANGRE Y ORINA EN LAS VARIANTES M4 Y M5
HIPERCELULAR CON UN PORCENTAJE >20% BLASTOS CON DISMINUCIÓN DE ELEMENTOS CELULARES NORMALES
MARCADORES MIELOIDES
CD117 MARCADOR INMADURO LAM M0,M1,M2,M3
CD13, CD33 TODAS LAS VARIANTES DE LAM
CD15 MARCADOR MADURO LAM M2,M4,M5
CD11b, CD14 MARCADOR MONOCITICO MADURO LAM M4,M5
GLICOFORINA MARCADOR ERITROIDE LAM M6
CD41, CD42a, CD61 MARCADOR MEGACARIOCITICO LAM M7
t(8,21) en la variante M2
Inv.(16) en la variante eosinófila de la M4
t(15,17) en la variante M3 que da lugar al gen híbrido PML-RARa
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
- DESTRUIR LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS
- ALCANZAR LA REMISIÓN COMPLETA ( NORMALIDAD DE LAS TRES SERIES Y
PRESENCIA DE <5 BLASTOS EN MÉDULA ÓSEA)
- EVITAR LA RECIDIVA
Tto de inducción ARABINÓSIDO DE CITOSINA +
ANTRACICLINAS
Tto de
postinducción
CONSODILACIÓN +
INTENSIFICACIÓN
DESPUÉS DE LA
REMISIÓN COMPLETA
QUIMIOTERAPIA
AUTOTRANSPLANTE DE PRECURSORES
HEMATOPOYÉTICOS
TRATAMIENTO DE
SOPORTE
TRANSFUSIONES DE HEMATÍES Y PLAQUETAS
ANTIBIOTERAPIA PARA PROFILAXIS
G-CSF
VARIANTE M3 O PROMIELOCÍTICA
Tto ESPECIFICO CON ACIDO
TRANSRETINOICO
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
DEIFINICION:
• La leucemia mieloide crónica es un SMPC clonal
caracterizado por un aumento exagerado de la
serie mieloide con marcada leucocitosis. Es el
síndrome mieloproliferativo crónico más frecuente
(15% de todas las leucemias) y es característica la
presencia del cromosoma Filadelfia y/o el
reordenamiento bcr/abl.
EPIDEMIOLOGIA:
• La LMC es la mas común de las enfermedades
mieloproliferativas
• Con un 15%-20% del total de leucemias del
adulto.
• Con una incidencia de 1-2 casos por 100.000
hab/año
• Puede ocurrir a cualquier edad, pero la media
al momento de diagnostico es de 53 años, con
un rango de 45-55años.
• La LMC es mas frecuente en hombres que en
mujeres con una relación: 3-1
ETIOGENIA:
• La LMC esta relacionada con el marcador citogenético, el cromosoma
Philadelphia, t(9:22).
• En algunos casos aparece después de exposición a radiaciones.
• Este reordenamiento bcr/abl es un oncogén
que da origen a un ARN mensajero
quimérico, el cual codifica una proteína
(p210) con actividad tirosinocinasa
aumentada, la cual esta implicada en el
control del crecimiento celular.
• La proteína de reordenamiento es la p210
BCR/ABL la cual se expresa en mayor % en
LMC
FISIOPATOLOGIA:
• La actividad cinasa p210 BCR/ABL resulta en
3 mecanismos para el crecimiento de las
células leucémicas.
• Aumento de la señal de proliferación celular
• Menor adherencia de la célula al estroma
medular
• Reducción de la respuesta apoptótica a los
estímulos múgatenos
CLINICA:
• Entre un 20-40% de pacientes se encuentran
asintomáticos, suelen ver un aumento del
recuento de leucocitos en un análisis de
rutina.
• El resto de pacientes que si presentan síntomas
suelen ser:
• Hipermetabolismo: astenia perdida de peso y
sudoración nocturna
• Hepatoesplenomegalia: debido a la infiltración de
granulocitos en distintos estadios de maduración
• Síndrome anémico
FASES DE LMC
• Fase crónica: el 95% diagnósticos, muestra un
aumento progresivo de proliferación de serie
blanca, sin diferenciación, es decir células
inmaduras en sangre periférica.
• Fase acelerada :Incremento de la
hepatoesplenomegalia, aparece fiebre, dolores
óseos, basofilia, aumento de blastos en M. Ósea y
sangre periférica (menos de 15-20%)
• Fase blàstica o de leucemia aguda: definida cuando el porcentaje de
blastos en medula ósea y sangre periférica es superior al 20%.
• El 80% evoluciona a LA mieloblástica en la cual no hay cuerpos de
Auer (gránulos de forma alargada que se encuentran en mieloblastos, promielocitos
y monoblastos en pacientes con varios tipos de leucemia mieloide aguda)
• 20% evoluciona a LA linfoblástica, con cuerpos de Auer
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Exámenes de lab.
• Laboratorio:
1. Disminución de enzimas: FAG,
mieloperoxidasa, lactoferrina
2. Aumento de Ac úrico, vit B12, LDH
• Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia
con ausencia de hiato, además de
basofilos, eosinofilos, blastos y
monocitos.
• Serie roja: anemia normocítica-
normocrómica
• Serie megacariocitica: puede haber
trombopenia- normal - trombocitosis
• Medula ósea: hipercelular con relación mieloide/eritroide 10:1 (normal:
2o3 : 1)
• Citogenética de medula ósea: presencia del cromosoma Philadelphia el
cual esta presente en las células de la serie mieloide, en los precursores de
las otras 2 series y en los linfocitos (20% de casos) sobre todo en linf B
• Biología molecular:
reordenamiento bcr/abl
positivo
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Diagnosticos diferenciales
• Reacciones leucemoides: en infecciones, carcinomas
puede haber neutrofilia acentuada, pero la porción
de células inmaduras es menor y faltan el resto de
alteraciones del hemograma, también el estudio
citogenético del cromosoma Philadelphia es negativo
• Síndromes mieloproliferativos: la policitemia vera
(PV) y mielofibrosis(MFI) pueden tener leucocitosis
similares a la LMC. Pero en la PV la esplenomegalia
en de menor magnitud, y en la MFI hay una
marcada anisopoiquilocitosis, acompañada de un
numero de eritroblastos en sangre periférica
considerable. Un estudio citogenético del
cromosoma Philadelphia es negativo
Tratamiento
• De primera línea:
• Imatinib o Nilotinib: inhibidores de la tirosin-kinasa p210 de
forma indefinida
• De segunda linea:
• En pacientes intolerantes a imatinib se emplea dasatinib
• TPH:
• Es el único tratamiento curativo (elimina el clon Filadelfia
positivo) con buen resultado si se realiza en los 2 primeros
años de la enfermedad en jóvenes menores de 40años
• Interferón alfa( arabinósido de citosina o Ara-C):
• Se usa cunado no se puede usar trasplante o se recae tras el
mismo.
• Terapia de soporte:
• Citostaticos(hidroxiurea, busulfán, transfusiones, leucoferesis,
irradiacion esplenica, alopurinol(para la hiperuricemia)
Factores de mal pronostico
• Edad avanzada
• Esplenomegalia gigante
• Anemia severa
• Aumento exagerado de células blancas en sangre periférica
• Trombocitosis severa (700x10^9)
• Aumento de blastos en sangre periférica y medula ósea
• Aparición de otras alteraciones citogenéticas
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DEFINICIÓN
PATOLOGÍA CLONAL SECUNDARIA A UNA
ALTERACIÓN GENÉTICA
DETENCIÓN EN LA DIFERENCIACIÓN,
PROLIFERACIÓN Y CRECIMIENTO CELULAR DEL
LINFOCITO INMADURO CON INVASIÓN DE LA
MÉDULA ÓSEA
POSTERIOR DISEMINACIÓN A SANGRE PERIFÉRICA
Y ÓRGANOS
EPIDEMIOLOGÍA
CÁNCER MÁS COMÚN EN LA
EDAD PEDIÁTRICA
CONSTITUYE EL 35-40% DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS
Y ENTRE EL 75-85% DEL TOTAL DE LAS LEUCEMIAS
SU INCIDENCIA ANUAL ES DE 3-4 CASOS POR CDA 100.000 NIÑOS MENORES DE 15
AÑOS, SIENDO MÁS FRECUENTE EN NIÑOS CAUCÁSICOS QUE EN NIÑOS
AFROAMERICANOS.
SE PRESENTA CON MAYOR FRECUENCIA ENTRE LOS 4
Y 6 AÑOS DE EDAD DE LA POBLACIÓN INFANTIL
EN LOS VARONES ES 1,3 A 1,5 VECES MÁS
FRECUENTE QUE EN LAS NIÑAS
ETIOLOGÍA CONDICIONES GENÉTICAS CONSTITUCIONALES PRESENTAN MAYOR RIESGO
SINDROME DE DOWN RIESGO ES 20 VECES MAYOR (1 DE CADA 95 NIÑOS CON TRISOMIA 21)
ANEMIA DE FANCIONI
ATAXIA-TELANGECTÁSICA
SINDROME DE BLOOM
SINDROMES DE INESTABILIDAD CROMOSÓMICA
ENFERMEDAD DE KOTSMANN SINDROMES DE FALLA MEDULAR
EXPOSICIÓN A RADIACIÓN IONIZANTE
EXPOSICIÓN A AGENTES QUÍMICOS (BENCENO)
USO PROLONGADO DE ALQUILANTES TERAPEUTICOS
RARA VEZ SE ENCUENTRAN COMO ANTECEDENTE EN EL
PACIENTE PEDIÁTRICO
FISIOPATOLOGÍA ABERRACIONES CROMOSÓMICAS , SIENDO LAS TRANSLOCACIONES LAS PRINCIPALES
MUTACIÓN EN EL GEN MLL UBICADO
EN EL CROMOSOMA 11
FUSIONA
CON EL GEN AF4 PRESENTE
EN EL CROMOSOMA 4
TAMBIÉN SE PRESENTA EN LEUCEMIAS SECUNDARIAS AL
USO DE INHIBIDORES DE TOPOISOMERASAS II
EXPOSICIÓN EN EL EMBARAZO PODRÍA
TENER UN ROL EN EL
DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
BLASTO
LEUCÉMICO
TRANSLOCACIÓN 4,11
ALTERACIÓN DE LOS
MECANISMOS DE
TRANSCRIPCIÓN
PROLIFERACIÓN DE
PRECURSORES INMADUROS
INCAPACIDAD PARA LA
DIFERENCIACIÓN
HEMATOPOYÉTICA NORMAL
SUPRESIÓN MEDULAR
DE LA
HEMATOPOYESIS
CLASIFICACIÓN
LEUCEMIA AGUDA DE BLASTOS PEQUEÑOS
LEUCEMIA AGUDA DE BLASTOS GRANDES
LEUCEMIA AGUDA TIPO BURKITT
CITOPLASMA VACUOLADO
IMAGEN EN CIELO ESTRELLADO
NO TIENEN GRANULACIÓN NI BASTONES DE AUER
SE CLASIFICAN SEGÚN SU TAMAÑO Y VACUOLIZACIÓN
CLASIFICACION INMUNOLÓGICA
EXISTENCIA DE MARCADORES INMONOLÓGICOS QUE DEFINEN LA
LINEA LINFOIDE
INMUNOFENOTIPOS B/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA B INMUNOFENOTIPOS T/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA T
MARCADORES CD79a citoplasmático, CD22
citoplasmático, CD19 positivos
MARCADORES CD3 citoplasmático
LALB1
LALB2
LALB3
LALB4
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA DE PRECURSOR B
PRECOZ ( Tdt +, CD34 + )
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA B COMÚN
(CALLA o CD10 +)
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRE-B
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA B MADURA O
TIPO BURKITT ( Inmunoglobulinas de superficies
positivas, CD19 + , CAD20 + )
LALT1
LALT2
LALT3
LALT4
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRO-T
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRE-T
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA T CORTICAL
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA T MADURA
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
SINDROME
ANÉMICO
SINDROME
HEMORRÁGICO
SINDROME
FEBRIL
SINDROME
TUMORAL
DESPLAZAMIENTO DEL TEJIDO
HEMATOPOYÉTICO NORMAL Y
TRANSTORNO DEL MICROAMBIENTE
CELULAR
PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS
FATIGABILIDAD
DISNEA DE ESFUERZO
SOMNOLENCIA
IRRITABILIDAD
TAQUICARDIA
CEFALEAS
ACENTUADA DISMINUCIÓN DE
PLAQUETAS POR DESPLAZAMIENTO A
CARGO DE LOS MEGACARICITOS
PURPURAS PETEQUIALES
EPISTAXIS
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
HEMORRAGIAS PULMONARES
HEMORRAGIAS CEREBRALES
HEMORRAGIAS
GENITOURINARIAS
NEUTROPENIA CON CIFRAS INFERIORES
A 500 NEUTRÓFILOS/ul POR
INFILTRACIÓN DE BLASTOS
SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
CUADRO FEBRIL EN 1/3 DE LOS
PACIENTES DE ALGUNOS DÍAS DE
EVOLUCIÓN
INFILTRACIÓN BLÁSTICA A DE LOS
DIFERENTES ÓRGANOS
HEPATOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA
ADENOPATÍAS A NIVEL DE MEDIASTINO
Y DEL TIMO
FORMACIONES POLIPOSAS A NIVEL DE
FARINGE Y AMÍGDALA
COMPROMISO
OSTEOARTICULAR
COMPROMISO
DEL S.N.C
COMPROMISO
CUTÁNEO
ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA DEL
PERIOSTIO O EXPANSIÓN DE LA
CAVIDAD MEDULAR POR CÉLULAS
LEUCÉMICAS
ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA HACIA LA
MÉDULA ESPINAL Y HACIA EL
PARÉNQUIMA CEREBRAL
ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA DE LA PIEL
LEUCÉMIDES
DIAGNÓSTICO
ANEMIA (80%) CON HEMOGLOMINA MENOR A 10g/dl
LEUCOCITOS SUELEN SER VARIABLES: DESDE 100 A 1.000.000/ul
- SE ASOCIA A NEUTROPENIA DE GRADO VARIABLE ( HASTA 500/UL)
PLAQUETAS ESTAN DISMINUIDAS ( EN EL 70% HAY TROMBOPENIA MENOR DE 100.000/ul)
PRESENCIA VARIABLE DE BLASTOS CON VACUOLAS CARACTERÍSTICAS
HIPERCELULAR CON UN PORCENTAJE >25% BLASTOS CON DISMINUCIÓN DE ELEMENTOS CELULARES NORMALES
MAL PRONÓSTICO
ES LA DE PEOR PRONÓSTICO
MAL PRONÓSTICO
BUEN PRONÓSTICO
- DESTRUIR LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS
- ALCANZAR LA REMISIÓN COMPLETA ( NORMALIDAD DE LAS TRES SERIES Y
PRESENCIA DE <5 BLASTOS EN MÉDULA ÓSEA)
- EVITAR LA RECIDIVA
Tto de inducción VINCRISTINA, PREDNISONA, L-
ASPARGINASA Y ANTRACICLINAS
Tto de
postinducción
CONSODILACIÓN +
INTENSIFICACIÓN +
MANTENIMIENTO
PROFILAXIS
INTRATECAL Y RECIDIVAS MENINGENGIAS
 METROTEXATE
 ARABINÓSIDO DE CITOSINA
 ESTEROIDES
REDUCIR LA
LEUCEMIA RESIDUAL
QUIMIOTERAPIA
AUTOTRANSPLANTE DE PRECURSORES
HEMATOPOYÉTICOS
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
Leucemias   Agudas y Crónicas - Delgado Alex - Guerra Sebastian
DEFINICION:
• Es una neoplasia caracterizada por acumulación y
proliferación de linfocitos B en sangre periférica,
ganglios linfáticos, bazo y medula ósea, los cuales
expresan el marcador de superficie CD5.
• Estos linfocitos B presentan una menor
concentración de inmunoglobulinas de superficie,
por lo que el paciente a pesar de tener una gran
cantidad de linfocitos, clínicamente se caracteriza
por una inmunodeficiencia humoral.
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EPIDEMIOLOGIA
• Esta descrita como la forma de leucemia mas
frecuente en el mundo occidental constituyendo el
25-30% de las leucemias diagnosticadas, pero en
países orientales es del 5 % de diagnósticos totales
de leucemias.
• La edad media de diagnostico es de 65años, solo el
10% de los pacientes son menores de 50años
ETIOLOGIA
• No se conoce una causa precisa, pero existe
un componente genético importante con
aumento de prevalencia entre los familiares
directos y se ha descrito el fenómeno de
anticipación que consiste en la aparición de
LLC a edades mas tempranas y de forma
mas agresiva en la siguiente generación.
• Los factores ambientales como radiación,
químicos y drogas no tienen relación
aparente
FISIOPATOLOGÍA
• Se consideran factores predisponentes, la historia
familiar, defectos de la reparación del ADN, y
defectos de la apoptosis.
• Es una enfermedad con 2 entidades relacionadas,
ambas originadas en el linfocito B maduro, que no
muere por apoptosis, o que mueren para ser
reemplazado por células precursoras proliferativas.
• La mayor parte de células de LLC están en
etapa G0 o G1, este ciclo controlado por
cinasas dependientes de ciclinas. El gen RB y
p53 actúan a nivel del ciclo celular
• Se asocia frecuentemente con anemia
hemolítica Coombs positiva y con
trombocitopenia autoinmune, las cuales
pueden aparecer en el curso de evolución y
estar ausentes al momento de diagnostico.
• Se encuentran alteraciones citogenéticas en el
80% de pacientes siendo el orden de
frecuencia: deleción 11q; trisomia12;
delecion17p; deleción 6q y translocación 14q
CLÍNICA
• 1.- INICIALMENTE: los pacientes están
asintomáticos y puede hacerse el diagnostico por
un hallazgo casual de linfocitosis sobre 5.000/uL
en sangre periférica.
• 2.-CONFORME PROGRESA LA ENFERMEDAD: se
produce síndrome anémico (por infiltración de
M.O), síntomas B(fiebre sin infección, perdida de
peso, sudoración nocturna),
hepatoesplenomegalia, adenopatías.
• 3.- EN ENFERMEDAD AVANZADA: trombocitopenia
e infecciones a repetición como consecuencia de
la inmunodeficiencia humoral
- Hemograma y frotis de sangre periférica.
Leucocitosis, linfocitosis (>85%, son linfocitos de pequeño tamaño y aspecto maduro
con sombras de Gümprecht –linfocitos rotos por excesiva fragilidad–), anemia,
trombocitopenia.
- Médula ósea.
>30% de linfocitos.
- Citogenética (alteraciones en el 80% de los casos).
Del (13q), trisomía 12,…
- Inmunofenotipo.
De linfocitos B (CD19+, CD22+) con coexpresión de CD5, CD23, CD20 (débil).
DIAGNOSTICO
- Linfocitosis mantenida (>5 × 109/l).
- Morfología típica (con <10% de células de
aspecto inmaduro).
- Inmunofenotipo compatible (CD5, CD19,
CD20 –débil– y CD23).
Figura 4. Frotis de leucemia linfática
crónica. Manchas (sombras) de
Gumprecht
(MG) junto a linfocitos de tamaño
pequeño y aspecto maduro (Lm).
Tomada de
DTM, Diagnóstico y Tratamiento
Médico. Marbán.
ESTADIFICACIÓN
• Estadios de BINET
BINET A Hb ≥10 g/dl, plaquetas ≥100 ×
109/l
≤2 áreas ganglionares* afectas
BINET B Hb ≥10 g/dl, plaquetas ≥100 ×
109/l
≥3 áreas ganglionares* afectas
BINET C Hb <10 g/dl o plaquetas <100
× 109/l
*Áreas ganglionares: cabeza y cuello, axilar, inguinal, esplenomegalia y/o
hepatomegalia palpable.
Estadios de RAI
RAI 0 Linfocitosis en SP y
MO
Bajo riesgo
RAI 1 Linfocitosis +
adenopatías
Riesgo intermedio
RAI 2 Linfocitosis + espleno
y/o hepatomegalia
Riesgo intermedio
RAI 3 Linfocitosis + Hb <11
g/dl
Riesgo alto
RAI 4 Linfocitosis +
plaquetas <100 ×
109/l
Riesgo alto
TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes asintomáticos no se tratan
(abstención terapéutica y realizar controles periódicos). El
tratamiento sólo está justificado si existen signos o síntomas
relacionados con la enfermedad (síntomas B, adenopatías
progresivas, Binet B o C; RAI 3 o 4.):
- Clorambucil.
Pacientes con edad avanzada.
- Quimioterapia.
CHOP, COP, clorambucil + prednisona.
- Análogos de las purinas.
Fludarabina, cladribina (o 2-CdA).
- Bioterapia.
Rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52)
- Otros.
Trasplante, radioterapia, esplenectomía.
EVOLUCION
La LLC puede transformarse en una leucemia
prolinfocítica (>55% de prolinfocitos en sangre
periférica, mal pronóstico) o en el síndrome de
Richter (transformación a un linfoma de células
grandes de alto grado). Excepcionalmente puede
derivar en una leucemia aguda linfoblástica o en
un mieloma múltiple.
La mayoría de los pacientes fallecen por la propia
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  • 1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CLINICA HEMATOLOGÍA LEUCEMIAS: AGUDASY CRÓNICAS NOMBRES: ALEX JOSUE DELGADO ESPINOZA SEBASTIAN VALENTIN GUERRA PEÑAFIEL PARALELO: HEE1 – SEXTO SEMESTRE DR. CARLOS CARRERA
  • 2. LA LEUCEMIA ES UNA ENFERMEDAD MALIGNA PROGRESIVA DE LAS CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS CARACTERIZADA POR LA PROLIFERACION NO REGULADA DE LAS CÉLULAS PROGENITORAS NO ASIGNADAS O PARCIALMENTE ASIGNADAS
  • 3. EL 10-15% SON SECUNDARIOS A CIRCUNSTANCIAS CAUSALES O PREDISPONENTES TIENEN PEOR EVOLUCIÓN ALTERACIONES GENÉTICAS FACTORES AMBIENTALES  SINDROMES MIELODISPLASICOS  SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS  SINDROMES MIXTOS MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS  ANEMIA APLÁSICA  SINDROME DE DOWN  SINDROME DE KLINEFELTER  ANEMIA DE FANCIONI  ATAXIA-TELANGIECTASIA  NEUROFIBROMATOSIS  EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES  EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS: - BENCENO Y DERIVADOS - INDUSTRIA DEL CAUCHO USOS PROLONGADOS DE AGENTES QUIMIOTERÁPICOS  AGENTES ALQUILANTES  INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II
  • 4. AGUDA MIELOIDE LINFOIDE CRÓNICA AGUDA CRÓNICA SEGÚN LA LÍNEA HEMATOPOYÉTICA DE ORIGEN SEGÚN EL CUADRO CLÍNICO DESDE EL PUNTO DE VISTA ETIOLÓGICO LEUCEMIAS DE NOVO LEUCEMIAS SECUNDARIAS Tratamiento quimioterápico/radioterápico previo o evolución clonal de otra enfermedad hematológica
  • 7. DEFINICIÓN NEOPLASIA HEMATOLÓGICA ORIGINADA POR LA TRANSFORMACIÓN CLONAL AUTÓNOMA DE CÉLULAS DE ESTIRPE MIELOIDE QUE PROLIFERAN Y MADURAN DE FORMA ANÓMALA ACUMULACIÓN MEDULAR Y SANGUÍNEA DE PRECURSORES MIELOIDES INMADUROS ( BLASTOS) LOCALIZACIÓN INICIALMENTE EN LA MÉDULA ÓSEA LUEGO INVADE SANGRE PERIFÉRICA INFILTRACIÓN HACIA TEJIDOS  ANEMIAS  TROMBOPENIAS  LEUCOPENIAS ( NEUTROPENIAS) INCAPACIDAD PARA LA DIFERENCIACIÓN HEMATOPOYÉTICA NORMAL
  • 8. EPIDEMIOLOGÍA SE DIAGNOSTICAN 3,4 CASOS NUEVOS POR AÑO Y POR 100.000 HABITANTES/AÑO EN SEXO MASCULINO Y FEMENINO CONSTITUYE EL 80% DE LOS CASOS DE LEUCEMIAS AGUDAS EN EL ADULTO Y EL 20% EN NIÑOS SU INCIDENCIA DUPLICA LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA) PUEDE OCURRIR A CUALQUIER EDAD, PERO AUMENTA EXPONENCIALMENTE DESPUÉS DE LOS 40 AÑOS Y CUYA FRECUENCIA AUMENTA CON LA EDAD
  • 9. ETIOLOGÍA ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA EL 10-15% SON SECUNDARIOS A CIRCUNSTANCIAS CAUSALES O PREDISPONENTES TIENEN PEOR EVOLUCIÓN ALTERACIONES GENÉTICAS FACTORES AMBIENTALES  SINDROMES MIELODISPLASICOS  SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS  SINDROMES MIXTOS MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS  ANEMIA APLÁSICA  SINDROME DE DOWN  SINDROME DE KLINEFELTER  ANEMIA DE FANCIONI  ATAXIA-TELANGIECTASIA  NEUROFIBROMATOSIS  EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES  EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS: - BENCENO Y DERIVADOS - INDUSTRIA DEL CAUCHO USOS PROLONGADOS DE AGENTES QUIMIOTERÁPICOS  AGENTES ALQUILANTES  INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II
  • 10. FISIOPATOLOGÍA ALTERACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LOS PROTONCOGENES QUE SON MUY IMPORTANTES PARA LA ACTIVIDAD PROLIFERATIVA NORMAL DE LAS CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS PROTOCOGENES ONCOGENES  TRANSDUCCIÓN  MUTUACIONES PUNTUALES  AMPLIFICACIÓN  TRANSLOCACIÓN CROMOSÓMICA PROLIFERACIONES TUMORALES FAMILIA RAS  N-RAS  K-RAS  H-RAS SINTESIS DE SUSTANCIAS QUE REGULAN LA PROLIFERACIÓN Y DIFERENCIACIÓN MIELOIDE FMS  LOCALIZADOS EN EL BRAZO LARGO DEL CROMOSOMA 5 DIFERENCIACIÓN HACIA MONOCITOS DE PRECURSORES MIELOIDES CODIFICAN EL RECEPTOR M-CSF t (15,17) FORMACIÓN DE LA PROTEINA PML- RAR a RUPTURA DE CUERPOS NUCLEARES CON BLOQUEO DE SU MADURACIÓN AFECTACIÓN DE LA ARQUITECTURA DEL PROMIELOCITO ACUMULACIÓN DE PROMIELOCITOS MALIGNOS ALTERACIÓN DE GENES SUPRESORES ACTIVIDAD INCONTROLADA DE PROTONCOGENES TRANSFORMACIÓN NEOPLÁSICA DE UN CLON CELULAR
  • 11. Mutaciones en su genoma que le impiden seguir normalmente su diferenciación celular Persistencia del estadio inmaduro Otras mutaciones de los genes que controlan la proliferación celular División incontrolada de clones del mieloblasto Formación de Blastos en médula ósea y sangre periférica
  • 12. CLASIFICACIÓN M5a. Leucemia aguda monoblástica M5b. Leucemia aguda monocítica Es muy característica la presencia de los cuerpos o bastones de Auer FRECUENTES EN: MIELOBLASTOS M1-M2 PROMIELOCITOS M3 M4Eo. Variante con Eosinofilia
  • 15. MECANISMO MANIFESTACIONES CLINICAS OBSERVACIONES Crecimiento Tumoral Síndrome Anémico: astenia progresiva, palidez cutaneomucosa, cefalea, disnea, taquicardia, angina 20% Desplazamiento de los elementos normales en Médula ósea Trombocitopenia: Síndrome purpúrico, hemorragias diversas (gástricas y cerebrales) 20%-50% Inhibición e infecciones Granulocitopenia: Fiebre, susceptibilidad a infecciones Más frecuente en personas jóvenes Infiltración periostática Dolores óseos, articulares Proliferación local de células leucémicas Hipertrofia gingival, lesiones perianales, cloromas, tumores subcutáneos, mamas y gónadas Adenopatías ( Menos frecuente que las LAL) Oliguria (infiltración renal) Compromiso de pares craneales (infiltración neuromeníngea) Hepatoesplenomegalia y distensión abdominal Infiltración cutánea Variantes M4 Y M5 Aumento de células leucémicas y alteraciones metabólicas Gota, hiperuricemia, aumento LDH sérica, hipercalcemia, hipercalemia Hipermetabolismo Fiebre y pérdida de peso Liberación de procoagulantes por gránulos de promielocitos leucémicos Coagulación intravascular diseminada que conlleva a un importante riesgo de hemorragia cerebral M3 y M5
  • 16. MÉDULA ÓSEA INSUFICIENCIA MEDULAR - ANEMIA - INFECCIONES - HEMORRAGIAS DOLOR ÓSEO HIGADO BAZO VISCEROMEGALIA GANGLIOS ADENOPATIAS - MASA MEDIASTINICA - COMPRESIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR ENCÍAS HIPERTROFIA GINGIVAL ÚLCERAS NECRÓTICAS SNC PARÁLISIS DE PARES CRANEALES TRASTORNO DE LA CONCIENCIA PIEL CLOROMAS O SARCOMAS GRANULOCÍTICOS LEUCÉMIDES
  • 17. DIAGNÓSTICO SANGRE PERIFÉRICA MÉDULA ÓSEA INMUNOFENOTIPO CITOGENÉTICA AL INICIO PUEDE SER NORMAL (10% DE LOS CASOS) SIN PRESENCIA DE BLASTOS ( LEUCEMIA ALEUCÉMICA) SE OBSERVA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS CITOPENIAS ( ANEMIA, TROMBOPENIA, NEUTROPENIA) Y BLASTOS EN SANGRE CON PRESENCIA DE HIATO LEUCÉMICO. CUERPOS O BASTONES DE AUER TIPICOS EN LAS VARIANTES M1,M2,M3,M4 AUMENTO DE LA LISOZIMA EN SANGRE Y ORINA EN LAS VARIANTES M4 Y M5 HIPERCELULAR CON UN PORCENTAJE >20% BLASTOS CON DISMINUCIÓN DE ELEMENTOS CELULARES NORMALES
  • 18. MARCADORES MIELOIDES CD117 MARCADOR INMADURO LAM M0,M1,M2,M3 CD13, CD33 TODAS LAS VARIANTES DE LAM CD15 MARCADOR MADURO LAM M2,M4,M5 CD11b, CD14 MARCADOR MONOCITICO MADURO LAM M4,M5 GLICOFORINA MARCADOR ERITROIDE LAM M6 CD41, CD42a, CD61 MARCADOR MEGACARIOCITICO LAM M7 t(8,21) en la variante M2 Inv.(16) en la variante eosinófila de la M4 t(15,17) en la variante M3 que da lugar al gen híbrido PML-RARa
  • 20. - DESTRUIR LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS - ALCANZAR LA REMISIÓN COMPLETA ( NORMALIDAD DE LAS TRES SERIES Y PRESENCIA DE <5 BLASTOS EN MÉDULA ÓSEA) - EVITAR LA RECIDIVA Tto de inducción ARABINÓSIDO DE CITOSINA + ANTRACICLINAS Tto de postinducción CONSODILACIÓN + INTENSIFICACIÓN DESPUÉS DE LA REMISIÓN COMPLETA QUIMIOTERAPIA AUTOTRANSPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS TRATAMIENTO DE SOPORTE TRANSFUSIONES DE HEMATÍES Y PLAQUETAS ANTIBIOTERAPIA PARA PROFILAXIS G-CSF VARIANTE M3 O PROMIELOCÍTICA Tto ESPECIFICO CON ACIDO TRANSRETINOICO
  • 23. DEIFINICION: • La leucemia mieloide crónica es un SMPC clonal caracterizado por un aumento exagerado de la serie mieloide con marcada leucocitosis. Es el síndrome mieloproliferativo crónico más frecuente (15% de todas las leucemias) y es característica la presencia del cromosoma Filadelfia y/o el reordenamiento bcr/abl.
  • 24. EPIDEMIOLOGIA: • La LMC es la mas común de las enfermedades mieloproliferativas • Con un 15%-20% del total de leucemias del adulto. • Con una incidencia de 1-2 casos por 100.000 hab/año • Puede ocurrir a cualquier edad, pero la media al momento de diagnostico es de 53 años, con un rango de 45-55años. • La LMC es mas frecuente en hombres que en mujeres con una relación: 3-1
  • 25. ETIOGENIA: • La LMC esta relacionada con el marcador citogenético, el cromosoma Philadelphia, t(9:22). • En algunos casos aparece después de exposición a radiaciones.
  • 26. • Este reordenamiento bcr/abl es un oncogén que da origen a un ARN mensajero quimérico, el cual codifica una proteína (p210) con actividad tirosinocinasa aumentada, la cual esta implicada en el control del crecimiento celular. • La proteína de reordenamiento es la p210 BCR/ABL la cual se expresa en mayor % en LMC FISIOPATOLOGIA:
  • 27. • La actividad cinasa p210 BCR/ABL resulta en 3 mecanismos para el crecimiento de las células leucémicas. • Aumento de la señal de proliferación celular • Menor adherencia de la célula al estroma medular • Reducción de la respuesta apoptótica a los estímulos múgatenos
  • 28. CLINICA: • Entre un 20-40% de pacientes se encuentran asintomáticos, suelen ver un aumento del recuento de leucocitos en un análisis de rutina. • El resto de pacientes que si presentan síntomas suelen ser: • Hipermetabolismo: astenia perdida de peso y sudoración nocturna • Hepatoesplenomegalia: debido a la infiltración de granulocitos en distintos estadios de maduración • Síndrome anémico
  • 29. FASES DE LMC • Fase crónica: el 95% diagnósticos, muestra un aumento progresivo de proliferación de serie blanca, sin diferenciación, es decir células inmaduras en sangre periférica.
  • 30. • Fase acelerada :Incremento de la hepatoesplenomegalia, aparece fiebre, dolores óseos, basofilia, aumento de blastos en M. Ósea y sangre periférica (menos de 15-20%)
  • 31. • Fase blàstica o de leucemia aguda: definida cuando el porcentaje de blastos en medula ósea y sangre periférica es superior al 20%. • El 80% evoluciona a LA mieloblástica en la cual no hay cuerpos de Auer (gránulos de forma alargada que se encuentran en mieloblastos, promielocitos y monoblastos en pacientes con varios tipos de leucemia mieloide aguda) • 20% evoluciona a LA linfoblástica, con cuerpos de Auer
  • 35. Exámenes de lab. • Laboratorio: 1. Disminución de enzimas: FAG, mieloperoxidasa, lactoferrina 2. Aumento de Ac úrico, vit B12, LDH • Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia con ausencia de hiato, además de basofilos, eosinofilos, blastos y monocitos. • Serie roja: anemia normocítica- normocrómica • Serie megacariocitica: puede haber trombopenia- normal - trombocitosis
  • 36. • Medula ósea: hipercelular con relación mieloide/eritroide 10:1 (normal: 2o3 : 1) • Citogenética de medula ósea: presencia del cromosoma Philadelphia el cual esta presente en las células de la serie mieloide, en los precursores de las otras 2 series y en los linfocitos (20% de casos) sobre todo en linf B • Biología molecular: reordenamiento bcr/abl positivo
  • 38. Diagnosticos diferenciales • Reacciones leucemoides: en infecciones, carcinomas puede haber neutrofilia acentuada, pero la porción de células inmaduras es menor y faltan el resto de alteraciones del hemograma, también el estudio citogenético del cromosoma Philadelphia es negativo
  • 39. • Síndromes mieloproliferativos: la policitemia vera (PV) y mielofibrosis(MFI) pueden tener leucocitosis similares a la LMC. Pero en la PV la esplenomegalia en de menor magnitud, y en la MFI hay una marcada anisopoiquilocitosis, acompañada de un numero de eritroblastos en sangre periférica considerable. Un estudio citogenético del cromosoma Philadelphia es negativo
  • 40. Tratamiento • De primera línea: • Imatinib o Nilotinib: inhibidores de la tirosin-kinasa p210 de forma indefinida • De segunda linea: • En pacientes intolerantes a imatinib se emplea dasatinib • TPH: • Es el único tratamiento curativo (elimina el clon Filadelfia positivo) con buen resultado si se realiza en los 2 primeros años de la enfermedad en jóvenes menores de 40años • Interferón alfa( arabinósido de citosina o Ara-C): • Se usa cunado no se puede usar trasplante o se recae tras el mismo. • Terapia de soporte: • Citostaticos(hidroxiurea, busulfán, transfusiones, leucoferesis, irradiacion esplenica, alopurinol(para la hiperuricemia)
  • 41. Factores de mal pronostico • Edad avanzada • Esplenomegalia gigante • Anemia severa • Aumento exagerado de células blancas en sangre periférica • Trombocitosis severa (700x10^9) • Aumento de blastos en sangre periférica y medula ósea • Aparición de otras alteraciones citogenéticas
  • 44. DEFINICIÓN PATOLOGÍA CLONAL SECUNDARIA A UNA ALTERACIÓN GENÉTICA DETENCIÓN EN LA DIFERENCIACIÓN, PROLIFERACIÓN Y CRECIMIENTO CELULAR DEL LINFOCITO INMADURO CON INVASIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA POSTERIOR DISEMINACIÓN A SANGRE PERIFÉRICA Y ÓRGANOS
  • 45. EPIDEMIOLOGÍA CÁNCER MÁS COMÚN EN LA EDAD PEDIÁTRICA CONSTITUYE EL 35-40% DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS Y ENTRE EL 75-85% DEL TOTAL DE LAS LEUCEMIAS SU INCIDENCIA ANUAL ES DE 3-4 CASOS POR CDA 100.000 NIÑOS MENORES DE 15 AÑOS, SIENDO MÁS FRECUENTE EN NIÑOS CAUCÁSICOS QUE EN NIÑOS AFROAMERICANOS. SE PRESENTA CON MAYOR FRECUENCIA ENTRE LOS 4 Y 6 AÑOS DE EDAD DE LA POBLACIÓN INFANTIL EN LOS VARONES ES 1,3 A 1,5 VECES MÁS FRECUENTE QUE EN LAS NIÑAS
  • 46. ETIOLOGÍA CONDICIONES GENÉTICAS CONSTITUCIONALES PRESENTAN MAYOR RIESGO SINDROME DE DOWN RIESGO ES 20 VECES MAYOR (1 DE CADA 95 NIÑOS CON TRISOMIA 21) ANEMIA DE FANCIONI ATAXIA-TELANGECTÁSICA SINDROME DE BLOOM SINDROMES DE INESTABILIDAD CROMOSÓMICA ENFERMEDAD DE KOTSMANN SINDROMES DE FALLA MEDULAR EXPOSICIÓN A RADIACIÓN IONIZANTE EXPOSICIÓN A AGENTES QUÍMICOS (BENCENO) USO PROLONGADO DE ALQUILANTES TERAPEUTICOS RARA VEZ SE ENCUENTRAN COMO ANTECEDENTE EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
  • 47. FISIOPATOLOGÍA ABERRACIONES CROMOSÓMICAS , SIENDO LAS TRANSLOCACIONES LAS PRINCIPALES MUTACIÓN EN EL GEN MLL UBICADO EN EL CROMOSOMA 11 FUSIONA CON EL GEN AF4 PRESENTE EN EL CROMOSOMA 4 TAMBIÉN SE PRESENTA EN LEUCEMIAS SECUNDARIAS AL USO DE INHIBIDORES DE TOPOISOMERASAS II EXPOSICIÓN EN EL EMBARAZO PODRÍA TENER UN ROL EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD BLASTO LEUCÉMICO TRANSLOCACIÓN 4,11 ALTERACIÓN DE LOS MECANISMOS DE TRANSCRIPCIÓN PROLIFERACIÓN DE PRECURSORES INMADUROS INCAPACIDAD PARA LA DIFERENCIACIÓN HEMATOPOYÉTICA NORMAL SUPRESIÓN MEDULAR DE LA HEMATOPOYESIS
  • 48. CLASIFICACIÓN LEUCEMIA AGUDA DE BLASTOS PEQUEÑOS LEUCEMIA AGUDA DE BLASTOS GRANDES LEUCEMIA AGUDA TIPO BURKITT CITOPLASMA VACUOLADO IMAGEN EN CIELO ESTRELLADO NO TIENEN GRANULACIÓN NI BASTONES DE AUER SE CLASIFICAN SEGÚN SU TAMAÑO Y VACUOLIZACIÓN
  • 49. CLASIFICACION INMUNOLÓGICA EXISTENCIA DE MARCADORES INMONOLÓGICOS QUE DEFINEN LA LINEA LINFOIDE INMUNOFENOTIPOS B/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA B INMUNOFENOTIPOS T/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA T MARCADORES CD79a citoplasmático, CD22 citoplasmático, CD19 positivos MARCADORES CD3 citoplasmático LALB1 LALB2 LALB3 LALB4 LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA DE PRECURSOR B PRECOZ ( Tdt +, CD34 + ) LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA B COMÚN (CALLA o CD10 +) LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRE-B LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA B MADURA O TIPO BURKITT ( Inmunoglobulinas de superficies positivas, CD19 + , CAD20 + ) LALT1 LALT2 LALT3 LALT4 LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRO-T LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRE-T LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA T CORTICAL LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA T MADURA
  • 52. SINDROME ANÉMICO SINDROME HEMORRÁGICO SINDROME FEBRIL SINDROME TUMORAL DESPLAZAMIENTO DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICO NORMAL Y TRANSTORNO DEL MICROAMBIENTE CELULAR PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS FATIGABILIDAD DISNEA DE ESFUERZO SOMNOLENCIA IRRITABILIDAD TAQUICARDIA CEFALEAS ACENTUADA DISMINUCIÓN DE PLAQUETAS POR DESPLAZAMIENTO A CARGO DE LOS MEGACARICITOS PURPURAS PETEQUIALES EPISTAXIS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS HEMORRAGIAS PULMONARES HEMORRAGIAS CEREBRALES HEMORRAGIAS GENITOURINARIAS NEUTROPENIA CON CIFRAS INFERIORES A 500 NEUTRÓFILOS/ul POR INFILTRACIÓN DE BLASTOS SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES CUADRO FEBRIL EN 1/3 DE LOS PACIENTES DE ALGUNOS DÍAS DE EVOLUCIÓN INFILTRACIÓN BLÁSTICA A DE LOS DIFERENTES ÓRGANOS HEPATOMEGALIA ESPLENOMEGALIA ADENOPATÍAS A NIVEL DE MEDIASTINO Y DEL TIMO FORMACIONES POLIPOSAS A NIVEL DE FARINGE Y AMÍGDALA
  • 53. COMPROMISO OSTEOARTICULAR COMPROMISO DEL S.N.C COMPROMISO CUTÁNEO ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA DEL PERIOSTIO O EXPANSIÓN DE LA CAVIDAD MEDULAR POR CÉLULAS LEUCÉMICAS ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA HACIA LA MÉDULA ESPINAL Y HACIA EL PARÉNQUIMA CEREBRAL ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA DE LA PIEL LEUCÉMIDES
  • 54. DIAGNÓSTICO ANEMIA (80%) CON HEMOGLOMINA MENOR A 10g/dl LEUCOCITOS SUELEN SER VARIABLES: DESDE 100 A 1.000.000/ul - SE ASOCIA A NEUTROPENIA DE GRADO VARIABLE ( HASTA 500/UL) PLAQUETAS ESTAN DISMINUIDAS ( EN EL 70% HAY TROMBOPENIA MENOR DE 100.000/ul) PRESENCIA VARIABLE DE BLASTOS CON VACUOLAS CARACTERÍSTICAS HIPERCELULAR CON UN PORCENTAJE >25% BLASTOS CON DISMINUCIÓN DE ELEMENTOS CELULARES NORMALES
  • 55. MAL PRONÓSTICO ES LA DE PEOR PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO BUEN PRONÓSTICO
  • 56. - DESTRUIR LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS - ALCANZAR LA REMISIÓN COMPLETA ( NORMALIDAD DE LAS TRES SERIES Y PRESENCIA DE <5 BLASTOS EN MÉDULA ÓSEA) - EVITAR LA RECIDIVA Tto de inducción VINCRISTINA, PREDNISONA, L- ASPARGINASA Y ANTRACICLINAS Tto de postinducción CONSODILACIÓN + INTENSIFICACIÓN + MANTENIMIENTO PROFILAXIS INTRATECAL Y RECIDIVAS MENINGENGIAS  METROTEXATE  ARABINÓSIDO DE CITOSINA  ESTEROIDES REDUCIR LA LEUCEMIA RESIDUAL QUIMIOTERAPIA AUTOTRANSPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS
  • 59. DEFINICION: • Es una neoplasia caracterizada por acumulación y proliferación de linfocitos B en sangre periférica, ganglios linfáticos, bazo y medula ósea, los cuales expresan el marcador de superficie CD5. • Estos linfocitos B presentan una menor concentración de inmunoglobulinas de superficie, por lo que el paciente a pesar de tener una gran cantidad de linfocitos, clínicamente se caracteriza por una inmunodeficiencia humoral.
  • 61. EPIDEMIOLOGIA • Esta descrita como la forma de leucemia mas frecuente en el mundo occidental constituyendo el 25-30% de las leucemias diagnosticadas, pero en países orientales es del 5 % de diagnósticos totales de leucemias. • La edad media de diagnostico es de 65años, solo el 10% de los pacientes son menores de 50años
  • 62. ETIOLOGIA • No se conoce una causa precisa, pero existe un componente genético importante con aumento de prevalencia entre los familiares directos y se ha descrito el fenómeno de anticipación que consiste en la aparición de LLC a edades mas tempranas y de forma mas agresiva en la siguiente generación. • Los factores ambientales como radiación, químicos y drogas no tienen relación aparente
  • 63. FISIOPATOLOGÍA • Se consideran factores predisponentes, la historia familiar, defectos de la reparación del ADN, y defectos de la apoptosis. • Es una enfermedad con 2 entidades relacionadas, ambas originadas en el linfocito B maduro, que no muere por apoptosis, o que mueren para ser reemplazado por células precursoras proliferativas.
  • 64. • La mayor parte de células de LLC están en etapa G0 o G1, este ciclo controlado por cinasas dependientes de ciclinas. El gen RB y p53 actúan a nivel del ciclo celular • Se asocia frecuentemente con anemia hemolítica Coombs positiva y con trombocitopenia autoinmune, las cuales pueden aparecer en el curso de evolución y estar ausentes al momento de diagnostico. • Se encuentran alteraciones citogenéticas en el 80% de pacientes siendo el orden de frecuencia: deleción 11q; trisomia12; delecion17p; deleción 6q y translocación 14q
  • 65. CLÍNICA • 1.- INICIALMENTE: los pacientes están asintomáticos y puede hacerse el diagnostico por un hallazgo casual de linfocitosis sobre 5.000/uL en sangre periférica. • 2.-CONFORME PROGRESA LA ENFERMEDAD: se produce síndrome anémico (por infiltración de M.O), síntomas B(fiebre sin infección, perdida de peso, sudoración nocturna), hepatoesplenomegalia, adenopatías. • 3.- EN ENFERMEDAD AVANZADA: trombocitopenia e infecciones a repetición como consecuencia de la inmunodeficiencia humoral
  • 66. - Hemograma y frotis de sangre periférica. Leucocitosis, linfocitosis (>85%, son linfocitos de pequeño tamaño y aspecto maduro con sombras de Gümprecht –linfocitos rotos por excesiva fragilidad–), anemia, trombocitopenia. - Médula ósea. >30% de linfocitos. - Citogenética (alteraciones en el 80% de los casos). Del (13q), trisomía 12,… - Inmunofenotipo. De linfocitos B (CD19+, CD22+) con coexpresión de CD5, CD23, CD20 (débil).
  • 67. DIAGNOSTICO - Linfocitosis mantenida (>5 × 109/l). - Morfología típica (con <10% de células de aspecto inmaduro). - Inmunofenotipo compatible (CD5, CD19, CD20 –débil– y CD23). Figura 4. Frotis de leucemia linfática crónica. Manchas (sombras) de Gumprecht (MG) junto a linfocitos de tamaño pequeño y aspecto maduro (Lm). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.
  • 68. ESTADIFICACIÓN • Estadios de BINET BINET A Hb ≥10 g/dl, plaquetas ≥100 × 109/l ≤2 áreas ganglionares* afectas BINET B Hb ≥10 g/dl, plaquetas ≥100 × 109/l ≥3 áreas ganglionares* afectas BINET C Hb <10 g/dl o plaquetas <100 × 109/l *Áreas ganglionares: cabeza y cuello, axilar, inguinal, esplenomegalia y/o hepatomegalia palpable.
  • 69. Estadios de RAI RAI 0 Linfocitosis en SP y MO Bajo riesgo RAI 1 Linfocitosis + adenopatías Riesgo intermedio RAI 2 Linfocitosis + espleno y/o hepatomegalia Riesgo intermedio RAI 3 Linfocitosis + Hb <11 g/dl Riesgo alto RAI 4 Linfocitosis + plaquetas <100 × 109/l Riesgo alto
  • 70. TRATAMIENTO La mayoría de los pacientes asintomáticos no se tratan (abstención terapéutica y realizar controles periódicos). El tratamiento sólo está justificado si existen signos o síntomas relacionados con la enfermedad (síntomas B, adenopatías progresivas, Binet B o C; RAI 3 o 4.): - Clorambucil. Pacientes con edad avanzada. - Quimioterapia. CHOP, COP, clorambucil + prednisona. - Análogos de las purinas. Fludarabina, cladribina (o 2-CdA). - Bioterapia. Rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52) - Otros. Trasplante, radioterapia, esplenectomía.
  • 71. EVOLUCION La LLC puede transformarse en una leucemia prolinfocítica (>55% de prolinfocitos en sangre periférica, mal pronóstico) o en el síndrome de Richter (transformación a un linfoma de células grandes de alto grado). Excepcionalmente puede derivar en una leucemia aguda linfoblástica o en un mieloma múltiple. La mayoría de los pacientes fallecen por la propia neoplasia y por la situación de inmunodeficiencia humoral (infecciones).