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Lupus Eritematoso Sistémico
Javier Eduardo González Servín
Universidad de Guanajuato
Definición
• Es una enfermedad autoinmunitaria en la que
órganos, tejidos y células se dañan por la
adherencia de diversos autoanticuerpos y
complejos inmunitarios en la cual existe
mucha variabilidad en el curso clínico entre
cada paciente.
Números
• 90% mujeres en edad
productiva.
• 2-4 veces más frecuente
y más grave en NO
caucásicos.
• Incidencia 1/100 000
año.
• Prevalencia 20-70/100
000 año.
• Sobrevida a 5 años 90%
• Sobrevida a 20 años 80%
1.2 a 2 veces mayor riesgo mujeres
con uso de anticonceptivos orales
con estrógeno o a sustitución
hormonal.
Factores Fisiopatología
1. Genes asociados con la expresión de la
enfermedad.
2. Anomalías moleculares de las células que
participan en la respuesta inmunitaria normal.
a) Umbrales más bajos de activación y vías
anormales de activación en las células de la
inmunidad de adaptación.
b) Células CD4+ y CD8+ reguladoras ineficaces.
3. Eliminación disminuida de complejos
inmunitarios y células apoptósicas.
4. La función de las hormonas y de los
cromosomas sexuales en el desarrollo de la
enfermedad.
5. Factores ambientales y epigenéticos.
Genes asociados
Si hay suficientes variaciones predisponentes, se
genera la enfermedad. Se han identificado 30
a 40 genes predisponentes.
Ej:
• Deficiencias homocigóticas de los componentes tempranos del
complemento (C1q,r,s; C2; C4)
• Mutación en TREX1 en el cromosoma X
Respuesta inmunitaria
• Autoantígenos están
disponibles para su
reconocimiento por el
sistema inmunitario en las
vesículas superficiales de
las células apoptósicas.
DNA nucleosómico.
RNA proteína en Sm, Ro y LA.
Proteína fosfolípidos.
La activación de las células inmunitarias se realiza
por aumento en la secreción de:
• Interferón 1 y 2
• TNF-α
• Interleucina 10 y 17
• Factor activador del linfocito B para citocinas de
maduración/supervivencia del linfocito B
(BLyS/BAFF) e IL-10.
• Los subtipos patógenos se unen
con los tejidos diana activando el
complemento.
• Esto se acompaña por la entrada
de linfocitos T tipo
monocitos/macrófagos y células
dendríticas a los tejidos
afectados, además de la
activación de los macrófagos y las
células dendríticas residentes.
Hormonas
• El estradiol se une
con receptores en
los linfocitos B y T,
lo cual aumenta la
activación y la
supervivencia de
esas células;
favoreciendo las
respuestas
inmunitarias
prolongadas.
Factores ambientales
• Estímulos ambientales intensifican el SLE
Ej: Luz ultravioleta provoca exacerbación del lupus en 70% de los pacientes
al incrementar la apoptosis en los queratinocitos y otras células o al
alterar el DNA y las proteínas intracelulares de manera que se tornen
antigénicas.
• Es probable que algunas infecciones induzcan a una
respuesta inmunitaria normal que madura para
contener algunos linfocitos T y B que reconocen
autoantígenos; tales células no son reguladas de forma
apropiada y ocurre producción de autoanticuerpo.
Ej: El virus de Epstein-Barr
Diagnóstico Clasificación 2012 SLICC
• El paciente debe satisfacer al menos 4
criterios.
Incluyendo al menos 1 criterio clínico y 1 criterio inmunológico
• El paciente tiene que tener una biopsia de
Nefritis Lúpica en la presencia de Anticuerpos
Antinucleares o Anticuerpos anti DNA
Clinical criteria
1. Acute cutaneous lupus, including:
Lupus malar rash (do not count if malar discoid)
Bullous lupus
Toxic epidermal necrolysis variant of SLE
Maculopapular lupus rash
Photosensitive lupus rash
in the absence of dermatomyositis OR subacute cutaneous
lupus (nonindurated psoriaform and/or annular polycyclic
lesions that resolve without scarring, although occasionally
with postinflammatory dyspigmentation or telangiectasias)
2. Chronic cutaneous lupus, including:
Classic discoid rash
Localized (above the neck)
Generalized (above and below the neck)
Hypertrophic (verrucous) lupus
Lupus panniculitis (profundus)
Mucosal lupus
Lupus erythematosus tumidus
Chillblains lupus Discoid lupus/lichen planus
overlap
3. Oral ulcers
Palate
Buccal
Tongue OR nasal ulcers
in the absence of other causes, such as
vasculitis, Behc¸et’s disease, infection
(herpesvirus), inflammatory bowel disease,
reactive arthritis, and acidic foods
4. Nonscarring alopecia (diffuse thinning or hair
fragility with visible broken hairs) in the absence of
other causes such as alopecia areata, drugs, iron deficiency, and
androgenic alopecia
5. Synovitis involving 2 or more joints,
characterized by swelling or effusion OR
tenderness in 2 or more joints and at least 30
minutes of morning stiffness
6. Serositis
Typical pleurisy for more than 1 day
OR pleural effusions
OR pleural rub
Typical pericardial pain (pain with recumbency
improved by sitting forward) for more than 1 day
OR pericardial effusion
OR pericardial rub
OR pericarditis by electrocardiography in the absence
of other causes, such as infection, uremia, and Dressler’s pericarditis
7. Renal
• Urine protein–to-creatinine ratio (or 24-hour
urine protein) representing 500 mg protein/24
hours OR red blood cell casts
8. Neurologic
Seizures
Psychosis
Mononeuritis multiplex in the absence of other known causes
such as primary vasculitis
Myelitis Peripheral or cranial neuropathy in the
absence of other known causes such as primary vasculitis, infection,
and diabetes mellitus
Acute confusional state in the absence of other causes,
including toxic/metabolic, uremia, drugs
9. Hemolytic anemia
10. Leukopenia (4,000/mm3 at
least once)in the absence of other
known causes such as Felty’s syndrome,
drugs, and portal hypertension
OR Lymphopenia (1,000/mm3
at least once) in the absence of other
known causes such as corticosteroids, drugs,
and infection
11. Thrombocytopenia
(100,000/mm3 ) at least once
in the absence of other known causes such as
drugs, portal hypertension, and thrombotic
thrombocytopenic purpura.
Immunologic criteria
1. ANA level above laboratory
reference range
2. Anti-dsDNA antibody level
above laboratory reference
range (or 2-fold the reference
range if tested by ELISA)
3. Anti-Sm: presence of antibody
to Sm nuclear antigen
4. Antiphospholipid antibody positivity as determined by any of
the following:
Positive test result for lupus anticoagulant
False-positive test result for rapid plasma reagin Medium- or
high-titer anticardiolipin antibody level (IgA, IgG, or IgM)
Positive test result for anti–B2-glycoprotein I (IgA, IgG, or IgM)
5. Low complement
Low C3
Low C4
Low CH50
6. Direct Coombs’ test in the absence of hemolytic anemia
Cuadro Clínico
• Síndrome constitucional: Fiebre, Astenia y
Pérdida de peso.
Manifestaciones mucocutáneas
• Exantema malar
• Lupus pernio
• Fotosensibilidad
• Livedo reticularis
• Lupus discoide
• Púrpura
• Lupus subagudo
• Alopecia
• Eritema palmar
• Paniculitis
• Eritema generalizado
• Vasculitis
• Urticaria
• Fenómeno de Raynaud
• Úlceras orales y nasales
Manifestaciones Pulmonares
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Manifestaciones Hematológicas
• Anemia
• Leucopenia
• Trombopenia
• Presencia de
Autoanticuerpos (DNA,
Sm, RNP, Ro, La)
• Complemento bajo
• Aumento en Reactantes
de Fase Aguda
Tratamiento
• Cremas foto protectoras
• Inmunizaciones reglamentarias
(no se recomiendan las de virus
vivos)
• AINEs
• Antipalúdicos
(Hidroxicloroquina o cloroquina)
• Corticoides
• Inmunosupresores
(Ciclofosfamida, Metrotrexato,
Azatriopina)
Corticoides
• En manifestaciones
graves, pero que no
ponen en peligro la
vida de forma
inmediata (nefropatía,
afectación neurológica,
anemia hemolítica):
dosis altas, 1-2
mg/kg/día en 1 a 3
dosis.
• En manifestaciones que
no ponen en peligro la
vida (serositis, artritis,
alteraciones hematoló-
gicas, exantemas, etc.):
dosis bajas, 0,5 mg/
kg/día de prednisona o
equivalente,
preferiblemente en una
dosis matutina.
Terapia inicial
• En enfermedad grave
con importante riesgo
vital (hemorragia
pulmonar, afectación
neurológica grave,
insuficiencia renal
rápidamente
progresiva):
1) Bolos (pulsos)
intravenosos de
metilprednisolona: 20
mg/kg, hasta un
máximo de 1 gramo,
en 3 días consecutivos.
2) Corticoterapia oral: 2
mg/kg/día, en 3 dosis.
Corticoterapia en descenso y de
mantenimiento
• La terapia inicial debe mantenerse durante 4- 8 semanas.
• Si desaparecen los síntomas, con mejoría significativa de los
parámetros analíticos y serológicos, iniciar descenso lento y
progresivo, con estrecha monitorización para evitar
recaídas.
• Si se objetivan signos de recaída, aumentar la dosis en un
25-50 %. Mantener dosis pequeñas (2,5-5 mg/día) durante
meses o años, y si el paciente persiste en remisión,
retirarlos.
• Si no se consigue mejoría ni control adecuado de las
alteraciones analíticas y serológicas, evaluar un aumento de
la dosis. Si los corticoides ya estaban a dosis altas,
considerar añadir inmunosupresores.
Bibliografía
• Harrison. Principios de Medicina Interna, 18e.
Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson,
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph
Loscalzo. Tomo II
• ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 64, No. 8,
August 2012, pp 2677–2686 DOI
10.1002/art.34473 © 2012, American College of
Rheumatology
• Reumatología para el clínico. Manuel Robles San
Román. Juan Carlos Cajigas Melgoza. Lucio
Ventura Ríos. Editorial Afil. 2011

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Lupus eritematoso sistémico

  • 1. Lupus Eritematoso Sistémico Javier Eduardo González Servín Universidad de Guanajuato
  • 2. Definición • Es una enfermedad autoinmunitaria en la que órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios en la cual existe mucha variabilidad en el curso clínico entre cada paciente.
  • 3. Números • 90% mujeres en edad productiva. • 2-4 veces más frecuente y más grave en NO caucásicos. • Incidencia 1/100 000 año. • Prevalencia 20-70/100 000 año. • Sobrevida a 5 años 90% • Sobrevida a 20 años 80% 1.2 a 2 veces mayor riesgo mujeres con uso de anticonceptivos orales con estrógeno o a sustitución hormonal.
  • 4. Factores Fisiopatología 1. Genes asociados con la expresión de la enfermedad. 2. Anomalías moleculares de las células que participan en la respuesta inmunitaria normal. a) Umbrales más bajos de activación y vías anormales de activación en las células de la inmunidad de adaptación. b) Células CD4+ y CD8+ reguladoras ineficaces.
  • 5. 3. Eliminación disminuida de complejos inmunitarios y células apoptósicas. 4. La función de las hormonas y de los cromosomas sexuales en el desarrollo de la enfermedad. 5. Factores ambientales y epigenéticos.
  • 6.
  • 7. Genes asociados Si hay suficientes variaciones predisponentes, se genera la enfermedad. Se han identificado 30 a 40 genes predisponentes. Ej: • Deficiencias homocigóticas de los componentes tempranos del complemento (C1q,r,s; C2; C4) • Mutación en TREX1 en el cromosoma X
  • 8. Respuesta inmunitaria • Autoantígenos están disponibles para su reconocimiento por el sistema inmunitario en las vesículas superficiales de las células apoptósicas. DNA nucleosómico. RNA proteína en Sm, Ro y LA. Proteína fosfolípidos.
  • 9. La activación de las células inmunitarias se realiza por aumento en la secreción de: • Interferón 1 y 2 • TNF-α • Interleucina 10 y 17 • Factor activador del linfocito B para citocinas de maduración/supervivencia del linfocito B (BLyS/BAFF) e IL-10.
  • 10. • Los subtipos patógenos se unen con los tejidos diana activando el complemento. • Esto se acompaña por la entrada de linfocitos T tipo monocitos/macrófagos y células dendríticas a los tejidos afectados, además de la activación de los macrófagos y las células dendríticas residentes.
  • 11.
  • 12. Hormonas • El estradiol se une con receptores en los linfocitos B y T, lo cual aumenta la activación y la supervivencia de esas células; favoreciendo las respuestas inmunitarias prolongadas.
  • 13. Factores ambientales • Estímulos ambientales intensifican el SLE Ej: Luz ultravioleta provoca exacerbación del lupus en 70% de los pacientes al incrementar la apoptosis en los queratinocitos y otras células o al alterar el DNA y las proteínas intracelulares de manera que se tornen antigénicas. • Es probable que algunas infecciones induzcan a una respuesta inmunitaria normal que madura para contener algunos linfocitos T y B que reconocen autoantígenos; tales células no son reguladas de forma apropiada y ocurre producción de autoanticuerpo. Ej: El virus de Epstein-Barr
  • 14.
  • 15. Diagnóstico Clasificación 2012 SLICC • El paciente debe satisfacer al menos 4 criterios. Incluyendo al menos 1 criterio clínico y 1 criterio inmunológico • El paciente tiene que tener una biopsia de Nefritis Lúpica en la presencia de Anticuerpos Antinucleares o Anticuerpos anti DNA
  • 16. Clinical criteria 1. Acute cutaneous lupus, including: Lupus malar rash (do not count if malar discoid) Bullous lupus Toxic epidermal necrolysis variant of SLE Maculopapular lupus rash Photosensitive lupus rash in the absence of dermatomyositis OR subacute cutaneous lupus (nonindurated psoriaform and/or annular polycyclic lesions that resolve without scarring, although occasionally with postinflammatory dyspigmentation or telangiectasias)
  • 17. 2. Chronic cutaneous lupus, including: Classic discoid rash Localized (above the neck) Generalized (above and below the neck) Hypertrophic (verrucous) lupus Lupus panniculitis (profundus) Mucosal lupus Lupus erythematosus tumidus Chillblains lupus Discoid lupus/lichen planus overlap
  • 18. 3. Oral ulcers Palate Buccal Tongue OR nasal ulcers in the absence of other causes, such as vasculitis, Behc¸et’s disease, infection (herpesvirus), inflammatory bowel disease, reactive arthritis, and acidic foods
  • 19. 4. Nonscarring alopecia (diffuse thinning or hair fragility with visible broken hairs) in the absence of other causes such as alopecia areata, drugs, iron deficiency, and androgenic alopecia 5. Synovitis involving 2 or more joints, characterized by swelling or effusion OR tenderness in 2 or more joints and at least 30 minutes of morning stiffness
  • 20. 6. Serositis Typical pleurisy for more than 1 day OR pleural effusions OR pleural rub Typical pericardial pain (pain with recumbency improved by sitting forward) for more than 1 day OR pericardial effusion OR pericardial rub OR pericarditis by electrocardiography in the absence of other causes, such as infection, uremia, and Dressler’s pericarditis
  • 21. 7. Renal • Urine protein–to-creatinine ratio (or 24-hour urine protein) representing 500 mg protein/24 hours OR red blood cell casts
  • 22. 8. Neurologic Seizures Psychosis Mononeuritis multiplex in the absence of other known causes such as primary vasculitis Myelitis Peripheral or cranial neuropathy in the absence of other known causes such as primary vasculitis, infection, and diabetes mellitus Acute confusional state in the absence of other causes, including toxic/metabolic, uremia, drugs
  • 23. 9. Hemolytic anemia 10. Leukopenia (4,000/mm3 at least once)in the absence of other known causes such as Felty’s syndrome, drugs, and portal hypertension OR Lymphopenia (1,000/mm3 at least once) in the absence of other known causes such as corticosteroids, drugs, and infection 11. Thrombocytopenia (100,000/mm3 ) at least once in the absence of other known causes such as drugs, portal hypertension, and thrombotic thrombocytopenic purpura.
  • 24.
  • 25. Immunologic criteria 1. ANA level above laboratory reference range 2. Anti-dsDNA antibody level above laboratory reference range (or 2-fold the reference range if tested by ELISA) 3. Anti-Sm: presence of antibody to Sm nuclear antigen
  • 26. 4. Antiphospholipid antibody positivity as determined by any of the following: Positive test result for lupus anticoagulant False-positive test result for rapid plasma reagin Medium- or high-titer anticardiolipin antibody level (IgA, IgG, or IgM) Positive test result for anti–B2-glycoprotein I (IgA, IgG, or IgM) 5. Low complement Low C3 Low C4 Low CH50 6. Direct Coombs’ test in the absence of hemolytic anemia
  • 27. Cuadro Clínico • Síndrome constitucional: Fiebre, Astenia y Pérdida de peso.
  • 28. Manifestaciones mucocutáneas • Exantema malar • Lupus pernio • Fotosensibilidad • Livedo reticularis • Lupus discoide • Púrpura • Lupus subagudo • Alopecia • Eritema palmar • Paniculitis • Eritema generalizado • Vasculitis • Urticaria • Fenómeno de Raynaud • Úlceras orales y nasales
  • 31.
  • 32. Manifestaciones Hematológicas • Anemia • Leucopenia • Trombopenia • Presencia de Autoanticuerpos (DNA, Sm, RNP, Ro, La) • Complemento bajo • Aumento en Reactantes de Fase Aguda
  • 33. Tratamiento • Cremas foto protectoras • Inmunizaciones reglamentarias (no se recomiendan las de virus vivos) • AINEs • Antipalúdicos (Hidroxicloroquina o cloroquina) • Corticoides • Inmunosupresores (Ciclofosfamida, Metrotrexato, Azatriopina)
  • 34.
  • 35. Corticoides • En manifestaciones graves, pero que no ponen en peligro la vida de forma inmediata (nefropatía, afectación neurológica, anemia hemolítica): dosis altas, 1-2 mg/kg/día en 1 a 3 dosis. • En manifestaciones que no ponen en peligro la vida (serositis, artritis, alteraciones hematoló- gicas, exantemas, etc.): dosis bajas, 0,5 mg/ kg/día de prednisona o equivalente, preferiblemente en una dosis matutina. Terapia inicial
  • 36. • En enfermedad grave con importante riesgo vital (hemorragia pulmonar, afectación neurológica grave, insuficiencia renal rápidamente progresiva): 1) Bolos (pulsos) intravenosos de metilprednisolona: 20 mg/kg, hasta un máximo de 1 gramo, en 3 días consecutivos. 2) Corticoterapia oral: 2 mg/kg/día, en 3 dosis.
  • 37. Corticoterapia en descenso y de mantenimiento • La terapia inicial debe mantenerse durante 4- 8 semanas. • Si desaparecen los síntomas, con mejoría significativa de los parámetros analíticos y serológicos, iniciar descenso lento y progresivo, con estrecha monitorización para evitar recaídas. • Si se objetivan signos de recaída, aumentar la dosis en un 25-50 %. Mantener dosis pequeñas (2,5-5 mg/día) durante meses o años, y si el paciente persiste en remisión, retirarlos. • Si no se consigue mejoría ni control adecuado de las alteraciones analíticas y serológicas, evaluar un aumento de la dosis. Si los corticoides ya estaban a dosis altas, considerar añadir inmunosupresores.
  • 38.
  • 39. Bibliografía • Harrison. Principios de Medicina Interna, 18e. Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo. Tomo II • ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 64, No. 8, August 2012, pp 2677–2686 DOI 10.1002/art.34473 © 2012, American College of Rheumatology • Reumatología para el clínico. Manuel Robles San Román. Juan Carlos Cajigas Melgoza. Lucio Ventura Ríos. Editorial Afil. 2011