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Maduracion
Placentaria


     By: Larry Lyon Solorzano



 1
Introduccion
 La placenta es un órgano esencial durante el embarazo, que a lo
  largo de 9 meses es el pulmón, el intestino y el riñón del feto. Desde
  el momento que tiene lugar la anidación en la mucosa uterina hasta
  que se produce la expulsión del feto, la placenta es el órgano a
  través del cual se establece la conexión entre madre e hijo.




 2
Funcion:




                                         Función
                           Secreción
Metabolismo   Transporte               inmunológica
                           endocrina




3
 En la primera semana de desarrollo las vellosidades cubren
      toda la superficie del corion.
     Posteriormente las vellosidades del polo embrionario
      siguen creciendo y dilatándose, originando así al
      corion frondoso.
     Las del polo abembrionario, degenera y en el tercer mes
      esta porción es lisa forma el corion liso.




4
•Es la que cubre al corion frondoso, está en continuidad con el corion
                    frondoso. Consiste en una capa compacta de células voluminosas con
 Decidua Basal
                    abundantes lípidos y glucógeno, el componente materno de la placenta.


           REACCION DECIDUAL
           Son las modificaciones del endometrio durante la
            implantación. el corion liso es la porción superficial suprayacente al
              •En contacto con
Decidua capsular    producto de la concepción o sea es la porción sobre el polo abembrionario

           Decidua: Es la capa funcional del endometrio grávido.



                   •Está en relación con el resto de la pared uterina, es el resto de la mucosa
Decidua Parietal   uterina, en el lado opuesto del útero, y las dos capas se fusionan.



    5
6
Separación de las membranas amniótica y
    coriónica




7
Desarrollo


    Periodo Prevelloso:
     Citotrofoblasto está compuesto por células de Langhans
      las cuales presentan un solo núcleo y en ellas tiene lugar la
      síntesis de ADN y la mitosis del trofoblasto.
     Sincitiotrofoblasto penetra en el estroma decidual y
      perfora los capilares sanguíneos, formando lagunas de
      sangre que aumentan de tamaño al fusionarse y
      comunicarse entre ellas.




8
Capa
     Período velloso:      • Constituida por sincitio
                              definitivo y recubre el
    El espacio intervelloso está limitado por columnas de
                              espacio intervelloso

        Interna
    sincitiotrofoblasto.
    Del dia 13 hasta la semana 16, proliferan en el espesor de
    columnas de sincitio.
    Posteriormente se forman las vellosidades coriónica

        Capa
    primarias.            • Sincitio periferico forma la
                             capa fibrinoide de Rohr y
    La parte distal de estas, esta proxima a la decidua solo se
                              Nitabuch, que separa al
    encuentran celulas del citiotrofoblasto, estas se fijan a la
       Externa                trofoblasto de tejidos
    decidua basal formando COLUMNAS DE FIJACION.
                             maternos.


9
 Las vellosidades
  hijas constituyen las vellosidades
  secundarias y las ramificaciones
  que salen de ellas son las
  terciarias, las que se dirigen a la
  placa basal y en cuyo
  trayecto pueden ramificarse.
 Las vellosidades terciarias unen a
  la placa basal formando las
  coronas de implantación y
  después van a los espacios
  intervellosos en el que se dividen
  y ramifican.
 Cada vellosidad primaria con
  sus ramificaciones forman el
  cotiledón fetal siendo esta la
  unidad básica de transferencia
  entre la sangre materna y la fetal.
   10
La Placenta

     Presenta la placa basal y la placa coriónica.


     Placa basal: es la más próxima al útero, está formada por
     restos de células de Langhans y sincitiales, capa fibrinoide de
     Rohr, capa de Nitabuch, decidua basal compacta y tabiques
     cotiledóneos.


     Placa coriónica es la más próxima al feto, está formada por
     células citotrofoblasticas y del sincitio, tejido conjuntivo y
     epitelio amniótico que se separa de la cavidad amniótica.



11
 Los vasos sanguíneos formados en el eje de las
       vellosidades se continúan con los vasos de la placa
       coriónica y del pedículo de fijación y estos originaran al
       cordón umbilical.




12
Circulacion Materno Placentaria

      La sangre entra en el espacio intervelloso por 80 a 100
       arterias espirales.
      La sangre asciende hacia la placa corionica por la alta
       presion de la sangre arterial materna.
      Al desaparecer la presion, la sangre lentamente fluye
       alrededor de la superficie vellositaria lo cual permite el
       intercambio .
      La presión media en las arterias úteroplacentaria es de 70
       mm Hg, que disminuye a 40 mm Hg y 10 mm Hg. el
       espacio intervelloso.


13
 El espacio intervelloso de la placenta madura posee
       aproximadamente 150ml de sangre y es reabsorbida 3 a 4
       veces por minuto.
      El recambio placentario no es en todas las vellosidades, es
       solo en aquellos en las cuales los vasos fetales están en
       íntimo contacto con la membrana sincitial.




14
CIRCULACION FETO PLACENTARIA
      Verdadero sistema capilar endovelloso
      (SCV) responsable del metabolismo
      La sangre del feto llega a la placenta por las arterias
      materno fetal arterias se ramifican, atraviesan y
       umbilicales, estas
        penetran en el eje de las vellosidades primarias de las que
        salen las ramas para las secundarias y las terciarias.

      Red paravascular (RP), autentica maraña
      El sistema venoso, por el que retorna la sangre al feto,
      capilar, que en las vellosidades se sitúa
       tiene una estructura paralela al arterial.
      alrededor de las arterias y venas
      En el cotiledón hay que distinguir dos sistemas capilares:



15
 La presión media en las arterias umbilicales es de 55 mm
       Hg., presión que disminuye a 35 mm Hg. en los capilares y
       a 30 mm Hg. en la vena umbilical.
      La sangre fetal es mas rica en Ca que la materna y la
       placenta lo almacena al igual que el hierro.




16
17
GRADO 0




      Placenta grado 0: se caracteriza porque ecográficamente
       se ven homogéneas la placa basal y la corial. Placa
       coriónica lisa sin áreas de calcificación.


18
GRADO 1




19
 Placenta grado I: cuando ya posee pequeñas zonas de color blanco
GRADO 2




 Placenta grado II: en la placa corionica se visualiza con un perfil muy
 20
  ondulado con calcificaciones difusas. La placenta no es homogénea
  debido a las diferentes ecogenicidades en su espesor por el depósito
  de calcio.
GRADO 3




    Placenta grado III: son las placentas con gran depósito de calcio a
 21 todos los niveles. Tanto la placa basal como la corionica aparecen
     con bastantes zonas de color blanco, y se observan zonas de
     calcificación y degeneración en el interior.
Alumbramiento normal


Este periodo dura 10 a 30 minutos después de la expulsión
   fetal siendo la mayoría de los casos antes de los 10
   minutos. Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un
   parto vaginal y 1000 ml en cesárea. Se divide en 4 fases:
 Reposo clínico
 Desprendimiento
 Descenso
 Expulsión
Reposo clínico



Ocurre a continuación de la expulsión del feto.
El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio,
   inicialmente disminuyen las contracciones, luego se
   reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero
   indoloras ya que no dilatan el cuello cervical.
Desprendimiento
 La retracción uterina genera una disminución de la superficie del
  útero, la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad
  uterina se pliegan entre sí, produciéndose una zona de
  desprendimiento en la decidua. Hay 2 mecanismos posibles:


    Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento
    se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma
    retroplacentario. Primero se expulsa la placenta (paraguas
    invertido) y luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10
    minutos.


    Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual
    el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que
    el sangramiento es precoz.
Signos clínicos de desprendimiento
    Sangrado, momento en que se produce, y cuantificarlo. Reaparición
    de las dinámica uterina.


     Signo de Schoeder, útero palpable a 3 cm. supraumbilical y
     lateralización a derecha.


    Signo del cordón de Kustne, es la inmovilidad de la pinza que esta
     unida al cordón, al traccionar el fondo del útero hacia arriba.


    Signo de Ahfeld, es el descenso espontaneo de la pinza unida al
     cordón. Se considera que el desprendimiento es completo al
     descender más de 10 cms.


     Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordón y se palpa
     el fondo del útero. No es aconsejable.
Descenso
Se produce por:
 El hematoma retroplacentario, las contracciones
  uterinas, el peso de la placenta y los anexos y, la
  gravedad.
 La retracción uterina comprime los vasos del miometrio
Expulsion
Es la expulsión de la placenta y los anexos al exterior
   ayudados por los pujos y prensa abdominal. Se debe
   examinar la placenta y membranas para comprobar que
   estén completas. Posteriormente se realiza revisión
   instrumental de la cavidad uterina.
Alumbramiento Patológico

 Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento
  normal, muchas veces debido a un mal manejo puede
  ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo:
 Hemorragias.
 Desgarros del canal del parto
 Retención de placenta y /o anexos ovulares.
 Presencia de complicaciones asociadas, como la inversión
  uterina , embolia de líquido amniótico, embolia aérea,
  síndrome de Sheehan, etc.
HEMORRAGIAS DE
     ALUMBRAMIENTO:

 Definición:
Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml
   en cesárea.
 Frecuencia:
Es la principal manifestación de complicaciones en el alumbramiento.
   La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más
   frecuente de mortalidad materna en este periodo.
 Después de la expulsión de la placenta:
- retención de restos placentarios.
(Alumbramiento incompleto).
Factores de riesgo
La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento
del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo
   asociados:


 Sobre distensión uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios).
 Antecedentes de hemorragia postparto.
 Trabajo de parto prolongado.
 Placenta previa.
 Cesárea.
 DPPNI.
 Partos precipitados.
 La hemostasia es el proceso de formación de coagulos en la
  paredes de los vasos sanguineos dañados y la prevencion de la
  perdida sanguinea al mismo tiempo, que mantiene la sangre en
  estado liquido dentro del sistema vascular.
 El proceso implica la liberacion de 2 partes de polipeptidos de
  cada una de las moleculas de fibrinogeno.
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Maduracion placentaria

  • 1. Maduracion Placentaria By: Larry Lyon Solorzano 1
  • 2. Introduccion  La placenta es un órgano esencial durante el embarazo, que a lo largo de 9 meses es el pulmón, el intestino y el riñón del feto. Desde el momento que tiene lugar la anidación en la mucosa uterina hasta que se produce la expulsión del feto, la placenta es el órgano a través del cual se establece la conexión entre madre e hijo. 2
  • 3. Funcion: Función Secreción Metabolismo Transporte inmunológica endocrina 3
  • 4.  En la primera semana de desarrollo las vellosidades cubren toda la superficie del corion.  Posteriormente las vellosidades del polo embrionario siguen creciendo y dilatándose, originando así al corion frondoso.  Las del polo abembrionario, degenera y en el tercer mes esta porción es lisa forma el corion liso. 4
  • 5. •Es la que cubre al corion frondoso, está en continuidad con el corion frondoso. Consiste en una capa compacta de células voluminosas con Decidua Basal abundantes lípidos y glucógeno, el componente materno de la placenta.  REACCION DECIDUAL  Son las modificaciones del endometrio durante la implantación. el corion liso es la porción superficial suprayacente al •En contacto con Decidua capsular producto de la concepción o sea es la porción sobre el polo abembrionario  Decidua: Es la capa funcional del endometrio grávido. •Está en relación con el resto de la pared uterina, es el resto de la mucosa Decidua Parietal uterina, en el lado opuesto del útero, y las dos capas se fusionan. 5
  • 6. 6
  • 7. Separación de las membranas amniótica y coriónica 7
  • 8. Desarrollo Periodo Prevelloso:  Citotrofoblasto está compuesto por células de Langhans las cuales presentan un solo núcleo y en ellas tiene lugar la síntesis de ADN y la mitosis del trofoblasto.  Sincitiotrofoblasto penetra en el estroma decidual y perfora los capilares sanguíneos, formando lagunas de sangre que aumentan de tamaño al fusionarse y comunicarse entre ellas. 8
  • 9. Capa  Período velloso: • Constituida por sincitio definitivo y recubre el El espacio intervelloso está limitado por columnas de espacio intervelloso Interna sincitiotrofoblasto. Del dia 13 hasta la semana 16, proliferan en el espesor de columnas de sincitio. Posteriormente se forman las vellosidades coriónica Capa primarias. • Sincitio periferico forma la capa fibrinoide de Rohr y La parte distal de estas, esta proxima a la decidua solo se Nitabuch, que separa al encuentran celulas del citiotrofoblasto, estas se fijan a la Externa trofoblasto de tejidos decidua basal formando COLUMNAS DE FIJACION. maternos. 9
  • 10.  Las vellosidades hijas constituyen las vellosidades secundarias y las ramificaciones que salen de ellas son las terciarias, las que se dirigen a la placa basal y en cuyo trayecto pueden ramificarse.  Las vellosidades terciarias unen a la placa basal formando las coronas de implantación y después van a los espacios intervellosos en el que se dividen y ramifican.  Cada vellosidad primaria con sus ramificaciones forman el cotiledón fetal siendo esta la unidad básica de transferencia entre la sangre materna y la fetal. 10
  • 11. La Placenta Presenta la placa basal y la placa coriónica. Placa basal: es la más próxima al útero, está formada por restos de células de Langhans y sincitiales, capa fibrinoide de Rohr, capa de Nitabuch, decidua basal compacta y tabiques cotiledóneos. Placa coriónica es la más próxima al feto, está formada por células citotrofoblasticas y del sincitio, tejido conjuntivo y epitelio amniótico que se separa de la cavidad amniótica. 11
  • 12.  Los vasos sanguíneos formados en el eje de las vellosidades se continúan con los vasos de la placa coriónica y del pedículo de fijación y estos originaran al cordón umbilical. 12
  • 13. Circulacion Materno Placentaria  La sangre entra en el espacio intervelloso por 80 a 100 arterias espirales.  La sangre asciende hacia la placa corionica por la alta presion de la sangre arterial materna.  Al desaparecer la presion, la sangre lentamente fluye alrededor de la superficie vellositaria lo cual permite el intercambio .  La presión media en las arterias úteroplacentaria es de 70 mm Hg, que disminuye a 40 mm Hg y 10 mm Hg. el espacio intervelloso. 13
  • 14.  El espacio intervelloso de la placenta madura posee aproximadamente 150ml de sangre y es reabsorbida 3 a 4 veces por minuto.  El recambio placentario no es en todas las vellosidades, es solo en aquellos en las cuales los vasos fetales están en íntimo contacto con la membrana sincitial. 14
  • 15. CIRCULACION FETO PLACENTARIA Verdadero sistema capilar endovelloso (SCV) responsable del metabolismo  La sangre del feto llega a la placenta por las arterias materno fetal arterias se ramifican, atraviesan y umbilicales, estas penetran en el eje de las vellosidades primarias de las que salen las ramas para las secundarias y las terciarias. Red paravascular (RP), autentica maraña  El sistema venoso, por el que retorna la sangre al feto, capilar, que en las vellosidades se sitúa tiene una estructura paralela al arterial. alrededor de las arterias y venas  En el cotiledón hay que distinguir dos sistemas capilares: 15
  • 16.  La presión media en las arterias umbilicales es de 55 mm Hg., presión que disminuye a 35 mm Hg. en los capilares y a 30 mm Hg. en la vena umbilical.  La sangre fetal es mas rica en Ca que la materna y la placenta lo almacena al igual que el hierro. 16
  • 17. 17
  • 18. GRADO 0  Placenta grado 0: se caracteriza porque ecográficamente se ven homogéneas la placa basal y la corial. Placa coriónica lisa sin áreas de calcificación. 18
  • 19. GRADO 1 19  Placenta grado I: cuando ya posee pequeñas zonas de color blanco
  • 20. GRADO 2  Placenta grado II: en la placa corionica se visualiza con un perfil muy 20 ondulado con calcificaciones difusas. La placenta no es homogénea debido a las diferentes ecogenicidades en su espesor por el depósito de calcio.
  • 21. GRADO 3  Placenta grado III: son las placentas con gran depósito de calcio a 21 todos los niveles. Tanto la placa basal como la corionica aparecen con bastantes zonas de color blanco, y se observan zonas de calcificación y degeneración en el interior.
  • 22. Alumbramiento normal Este periodo dura 10 a 30 minutos después de la expulsión fetal siendo la mayoría de los casos antes de los 10 minutos. Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesárea. Se divide en 4 fases:  Reposo clínico  Desprendimiento  Descenso  Expulsión
  • 23. Reposo clínico Ocurre a continuación de la expulsión del feto. El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical.
  • 24. Desprendimiento  La retracción uterina genera una disminución de la superficie del útero, la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre sí, produciéndose una zona de desprendimiento en la decidua. Hay 2 mecanismos posibles:  Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario. Primero se expulsa la placenta (paraguas invertido) y luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10 minutos.  Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangramiento es precoz.
  • 25. Signos clínicos de desprendimiento  Sangrado, momento en que se produce, y cuantificarlo. Reaparición de las dinámica uterina.  Signo de Schoeder, útero palpable a 3 cm. supraumbilical y lateralización a derecha.  Signo del cordón de Kustne, es la inmovilidad de la pinza que esta unida al cordón, al traccionar el fondo del útero hacia arriba.  Signo de Ahfeld, es el descenso espontaneo de la pinza unida al cordón. Se considera que el desprendimiento es completo al descender más de 10 cms.  Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordón y se palpa el fondo del útero. No es aconsejable.
  • 26. Descenso Se produce por:  El hematoma retroplacentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta y los anexos y, la gravedad.  La retracción uterina comprime los vasos del miometrio
  • 27. Expulsion Es la expulsión de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. Se debe examinar la placenta y membranas para comprobar que estén completas. Posteriormente se realiza revisión instrumental de la cavidad uterina.
  • 28. Alumbramiento Patológico  Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo puede ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo:  Hemorragias.  Desgarros del canal del parto  Retención de placenta y /o anexos ovulares.  Presencia de complicaciones asociadas, como la inversión uterina , embolia de líquido amniótico, embolia aérea, síndrome de Sheehan, etc.
  • 29. HEMORRAGIAS DE ALUMBRAMIENTO:  Definición: Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea.  Frecuencia: Es la principal manifestación de complicaciones en el alumbramiento. La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo.  Después de la expulsión de la placenta: - retención de restos placentarios. (Alumbramiento incompleto).
  • 30. Factores de riesgo La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo asociados:  Sobre distensión uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios).  Antecedentes de hemorragia postparto.  Trabajo de parto prolongado.  Placenta previa.  Cesárea.  DPPNI.  Partos precipitados.
  • 31.  La hemostasia es el proceso de formación de coagulos en la paredes de los vasos sanguineos dañados y la prevencion de la perdida sanguinea al mismo tiempo, que mantiene la sangre en estado liquido dentro del sistema vascular.  El proceso implica la liberacion de 2 partes de polipeptidos de cada una de las moleculas de fibrinogeno.