SlideShare una empresa de Scribd logo
Manejo cefalea en Atención
Primaria
Pedrona Cantallops Mir
Migraña
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia 20-30 %
• Predisposición familiar
• Predominio en mujeres
• Se inicia antes de los 30 años
Criterios diagnósticos migraña sin aura
Criterios diagnósticos migraña con aura
A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D
B. El aura consiste en al menos uno de los siguientes síntomas:
- Visuales completamente reversibles con características positivas y/o negativas
- Sensitivos reversibles positivos y/o negativos
- Trastorno del lenguaje (disfasia) completamente reversible
C. El aura debe cumplir al menos 2 de los siguientes:
- Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales
- Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante > 5 min y/o diferentes
síntomas de aura se suceden durante > 5 min
- Cada síntoma dura > 5 min y ≤ 60 min
D. Cefalea que cumpla B, C y D de migraña sin aura y que comience durante el aura o durante la
hora que siguen a su terminación
E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad.
Tratamiento sintomático de la migraña
• AINES crisis leves/moderadas
• Triptanes resistentes o contraindicaciones a AINES
Ø No aconsejados en la fase de aura
Ø Contraindicaciones: en pacientes que tomen IMAO, metisergida o litio;
cardiopatía isquémica o HTA no controlada.
Ø No administrar hasta que hayan transcurrido por lo menos 24h del consumo
de ergotamínicos
Tratamiento sintomático de la migraña
• Triptanes más utilizados
FÁRMACO DOSIS DOSIS MÁXIMA OBSERVACIONES
SUMATRIPTÁN 50-100 mg vo
20 mg vía nasal
6 mg sc
300 mg/24h vo
40 mg/24h vía nasal
12 mg/24h
VO puede repetirse a las 4h
RIZATRIPTÁN 10 mg vo/sl 20 mg/24h vo/sl Puede repetirse a las 2h
Separar 2h su administración con propanolol
ZOLMITRIPTÁN 2,5 mg vo/sl
5mg vía nasal
10 mg/24h vo/sl Puede repetirse a las 2h
ELETRIPTÁN 40 mg vo 80 mg/24h vo Puede repetirse a las 2h
Si no hay resultados satisfactorios con 40 mg,
iniciar 80 mg en migrañas posteriores
Es de elección en la crisis de larga duración
Tratamiento sintomático de la migraña
• Ergotamina
- Evitar en fase de aura
- Administrar dosis única (1mg vo/2mg vía rectal)
- Su uso prolongado puede generar habituación y cefalea de rebote
- Separar 6h de la toma de triptán
Contraindicaciones: embarazo, vasculopatía periférica, cardiopatía
isquémica, insuficiencia renal y hepática y ancianos.
Preparados más utilizados --> Hemicraneal y Tonopan
Tratamiento preventivo de la migraña
Indicaciones
- Migrañas frecuentes (> 1/semana o > 2-3/mes) e incapacitantes
- Ineficacia de la terapia sintomática
- Migrañas infrecuentes (basilar, hemipléjica)
- Complicaciones (status migrañoso, migraña crónica)
Tratamiento preventivo de la migraña
• Betabloqueantes
- Propanolol 60 mg
- Nadolol 60 mg
• Otros antihipertensivos
- Lisinopril 10 mg
- Candesartán 16 mg
• Antagonistas del calcio
- Flunaricina 5-10 mg
• Antidepresivos
- Amitriptilina 25 mg
• Antiepilépticos/neuromoduladores
- Topiramato 100 mg
- Ácido valproico 600 mg
• AINES
- Naproxeno 1000 mg
Tratamiento de la migraña en el embarazo
• Tratamiento sintomático
- Paracetamol
- AAS y AINES (naproxeno, ibuprofeno) en periodos cortos, evitar en 3r
trimestre
- Antieméticos (domperidona y metoclopramida) en 2º y 3r trimestre
- No se recomiendan los triptanes
- En ataques de migraña intensos --> opioides, neurolépticos y
corticoides
Tratamiento de la migraña en el embarazo
• Tratamiento preventivo
- Evitar tratamientos preventivos en el embarazo o retrasar su inicio
hasta 2º trimestre
- Los betabloqueantes son los fármacos más seguros: propanolol y
labetalol (suspender 2 semanas antes del parto)
- Labetalol es de elección en caso de preeclampsia
Cefalea tensional
Criterios diagnósticos:
• Al menos 10 episodios de cefalea entre 30 min-7 días de duración y
que tengan al menos 2 de las siguientes características:
- Opresivo
- Intensidad leve/moderada
- Localización bilateral
- No agravado por esfuerzos físicos
- Sin náuseas ni vómitos
- Fotofobia o fonofobia
Cefalea tensional
• Tratamiento sintomático --> AINES
• Tratamiento preventivo
- Amitriptilina (inicio 10 mg/día --> 25-75 mg/día)
- Otros: mirtazapina (15-30 mg/día), ISRS
Cefaleas trigémino-autonómicas
• Localización periocular, se acompañan de síntomas autonómicos.
• En un primer episodio realizar prueba de imagen
- Cefalea en racimos
- Hemicrania paroxística
- SUNCT
Tratamiento de la cefalea en racimos
• Tratamiento agudo de la crisis
Sumatriptán 6 mg sc (puede añadirse 2ª dosis a las 2h, máximo
12mg/24h) y oxígeno (7-8 l/min 15 min)
• Tratamiento preventivo
- Prednisona 40-80 mg/día vo
- Verapamilo 80 mg/día --> 240 mg/día
- Topiramato 100 mg/día
- Carbonato de litio 200-400 mg/día
Tratamiento Neuralgia del trigémino
Hipertensión intracraneal idiopática
“pseudotumor cerebri”
• Aumento de la presión intracraneal sin que exista evidencia de
patología intracraneal
• Síntomas --> cefalea, náuseas y vómitos, amaurosis fugaz, defectos
visuales campimétricos, diplopía, fotopsias y tinnitus pulsátil
• Fondo de ojo --> edema de papila uni/bilateral
• Exploración neurológica --> oftalmoparesia VI pc
Hipertensión intracraneal idiopática
“pseudotumor cerebri”
• Diagnóstico --> PL en la que se objetiva aumento de la presión del LCR
• Factores de riesgo --> sexo femenino, obesidad o sobrepeso, fármacos
(indometacina, tetraciclinas, corticoides, vit A), disfunciones hormonales
• Tratamiento
- Pérdida de peso, punciones lumbares repetidas, acetazolamida
- Topiramato (casos refractarios)
- Si hay afectación visual y no mejoría con el tto --> corticoides, fenestración
quirúrgica del nervio óptico y/o derivación de LCR
Arteritis de la temporal
• Sospechar en pacientes > 55 a, dolor en región temporal, claudicación
mandibular, polimialgia reumática, pérdida de peso, febrícula y
disminución de agudeza visual.
• En la exploración puede palparse una arteria temporal engrosada o
sin pulso.
• ↑ VSG y PCR
• Iniciar tto urgente ante la sospecha clínica sin esperar confirmación
histológica --> prednisona 1 mg/kg/día durante 1 mes y disminuir
progresivamente (tto de mantenimiento 1-2 años)
Cefalea de la actividad sexual
• Más frecuente en varones de edad media y migrañosos
• Aparece durante la actividad sexual y suele durar < 3 h
• Descartar fármacos tipo sildenafilo
• Tratamiento profiláctico similar a la migraña si es muy frecuente
• Tratamiento puntual 1-2h antes --> propanolol (20-40 mg) o
indometacina (25-50 mg) o triptanes
Cefalea por abuso de medicación
• Tratamiento:
- Suspensión brusca de analgésicos y ergotamínicos
- Naproxeno 500 mg/12h 15 días, 500 mg/24h 15 días
- Amitriptilina 25-75 mg dosis única nocturna (tto posterior de elección)
Manifestaciones de alarma de una cefalea
• Cefalea intensa de comienzo súbito
• Empeoramiento de una cefalea crónica o cambio de patrón
• Frecuencia o intensidad creciente
• Dolor localizado, excepto en la cefalea en racimos, hemicránea
crónica paroxística y neuralgia del trigémino
• Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos o cambio postural
• Cefalea en grupo de riesgo: pacientes anticoagulados, VIH +,
antecedentes de neoplasia y TCE previo
Manifestaciones de alarma de una cefalea
• Manifestaciones acompañantes
- Alteración psíquica
- Crisis epilépticas
- Déficit neurológico focal
- Papiledema
- Fiebre
- Presencia de signos meníngeos
Criterios de ingreso hospitalario
• Cefalea de instauración súbita que sugiera HSA
• Síntomas acompañantes: fiebre y signos meníngeos, crisis convulsivas,
signos de focalidad neurológica o hipertensión intracraneal
• Cefaleas muy intensas, resistentes al tratamiento o prolongadas,
como el estatus migrañoso.
• Cefalea crónica progresiva, sospechosa de afección orgánica
• Migrañas con aura atípica
• Sospecha de arteritis de la temporal, si la VSG no se realiza de
urgencia
Criterios de derivación a CCEE Neurología
• Crisis de migraña frecuentes o con aura atípica
• Cefaleas trigémino-autonómicas
• Cefaleas por abuso de analgésicos que no puedan resolverse en AP
• Neuralgias craneales
• Cefaleas refractarias al tratamiento correcto
Bibliografía
• Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. 5ª
edición. Elsevier
• Kaper D, Fauci A, Hauser S et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19 edición.
McGrawHill
• Manual del Residente de Neurología 2012
• Carlavilla Martínez A.B., Castelbón Fernández F.J.,García Sánchez J.I. et al. Manual de
diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de octubre. 6ª edición
• Pascual J. Migraña crónica: tratamiento. Rev Neurol 2012; 54 (Supl 2): S31-S38
• Contreras-Martín Y, Bueno-Perdomo JH. Hipertensión intracraneal idiopática: análisis
descritivo en nuestro medio. Neurología. 2015;30(2):106—110
• Zamora Sánchez V, Alventosa Zaidín M. A propósito de un caso. Cefaleas y algias
faciales. AMF 2014;10(6):334-343

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Droga caníbal
Droga caníbalDroga caníbal
Droga caníbal
Docencia Calvià
 
Proyecto síndrome coronario agudo (SCA) protocolización e informatización en ...
Proyecto síndrome coronario agudo (SCA) protocolización e informatización en ...Proyecto síndrome coronario agudo (SCA) protocolización e informatización en ...
Proyecto síndrome coronario agudo (SCA) protocolización e informatización en ...
cosasdelpac
 
(2021-03-25) Por probar, que podria pasar (PPT)
(2021-03-25) Por probar, que podria pasar (PPT)(2021-03-25) Por probar, que podria pasar (PPT)
(2021-03-25) Por probar, que podria pasar (PPT)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Mi paciente consulta por... Perdida de conciencia
Mi paciente consulta por... Perdida de concienciaMi paciente consulta por... Perdida de conciencia
Mi paciente consulta por... Perdida de conciencia
Manuel Sanchez
 
Fibrilación Auricular en Atención Primaria
Fibrilación Auricular en Atención PrimariaFibrilación Auricular en Atención Primaria
Fibrilación Auricular en Atención Primaria
cperezna
 
Anafilaxia - Dra Guacimara L. Hdez Santana
Anafilaxia - Dra Guacimara L. Hdez SantanaAnafilaxia - Dra Guacimara L. Hdez Santana
Anafilaxia - Dra Guacimara L. Hdez Santana
cperezna
 
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
Centro de Salud El Greco
 
Crisis convulsiva en urgencias
Crisis convulsiva en urgenciasCrisis convulsiva en urgencias
Crisis convulsiva en urgencias
resistentesovd
 
Intercentres definitiva
Intercentres definitivaIntercentres definitiva
Intercentres definitiva
carmeac
 
Manejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgenciasManejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgencias
viletanos
 
Patologías tiroideas en urgencias
Patologías tiroideas en urgenciasPatologías tiroideas en urgencias
Patologías tiroideas en urgencias
resistentesovd
 
Sindrome neuroleptico maligno
Sindrome neuroleptico malignoSindrome neuroleptico maligno
Sindrome neuroleptico maligno
julian2905
 
Tiroides autodocencia
Tiroides autodocenciaTiroides autodocencia
Tiroides autodocencia
Residentes_de_Galdakao
 
Cefalea
CefaleaCefalea
Cefalea
cperezna
 
Caso nrl
Caso nrlCaso nrl
Cefaleas
CefaleasCefaleas
Síndrome de piernas inquietas
Síndrome de piernas inquietasSíndrome de piernas inquietas
Síndrome de piernas inquietas
viletanos
 
Manejo de insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria
Manejo de insuficiencia cardíaca crónica en atención primariaManejo de insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria
Manejo de insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria
Mercedes Calleja
 
(2016 12-22)razonamiento clínico sindrome neuroleptico maligno (ppt)
(2016 12-22)razonamiento clínico sindrome neuroleptico maligno (ppt)(2016 12-22)razonamiento clínico sindrome neuroleptico maligno (ppt)
(2016 12-22)razonamiento clínico sindrome neuroleptico maligno (ppt)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Cefaleas
CefaleasCefaleas
Cefaleas
Isabel Rojas
 

La actualidad más candente (20)

Droga caníbal
Droga caníbalDroga caníbal
Droga caníbal
 
Proyecto síndrome coronario agudo (SCA) protocolización e informatización en ...
Proyecto síndrome coronario agudo (SCA) protocolización e informatización en ...Proyecto síndrome coronario agudo (SCA) protocolización e informatización en ...
Proyecto síndrome coronario agudo (SCA) protocolización e informatización en ...
 
(2021-03-25) Por probar, que podria pasar (PPT)
(2021-03-25) Por probar, que podria pasar (PPT)(2021-03-25) Por probar, que podria pasar (PPT)
(2021-03-25) Por probar, que podria pasar (PPT)
 
Mi paciente consulta por... Perdida de conciencia
Mi paciente consulta por... Perdida de concienciaMi paciente consulta por... Perdida de conciencia
Mi paciente consulta por... Perdida de conciencia
 
Fibrilación Auricular en Atención Primaria
Fibrilación Auricular en Atención PrimariaFibrilación Auricular en Atención Primaria
Fibrilación Auricular en Atención Primaria
 
Anafilaxia - Dra Guacimara L. Hdez Santana
Anafilaxia - Dra Guacimara L. Hdez SantanaAnafilaxia - Dra Guacimara L. Hdez Santana
Anafilaxia - Dra Guacimara L. Hdez Santana
 
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
 
Crisis convulsiva en urgencias
Crisis convulsiva en urgenciasCrisis convulsiva en urgencias
Crisis convulsiva en urgencias
 
Intercentres definitiva
Intercentres definitivaIntercentres definitiva
Intercentres definitiva
 
Manejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgenciasManejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgencias
 
Patologías tiroideas en urgencias
Patologías tiroideas en urgenciasPatologías tiroideas en urgencias
Patologías tiroideas en urgencias
 
Sindrome neuroleptico maligno
Sindrome neuroleptico malignoSindrome neuroleptico maligno
Sindrome neuroleptico maligno
 
Tiroides autodocencia
Tiroides autodocenciaTiroides autodocencia
Tiroides autodocencia
 
Cefalea
CefaleaCefalea
Cefalea
 
Caso nrl
Caso nrlCaso nrl
Caso nrl
 
Cefaleas
CefaleasCefaleas
Cefaleas
 
Síndrome de piernas inquietas
Síndrome de piernas inquietasSíndrome de piernas inquietas
Síndrome de piernas inquietas
 
Manejo de insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria
Manejo de insuficiencia cardíaca crónica en atención primariaManejo de insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria
Manejo de insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria
 
(2016 12-22)razonamiento clínico sindrome neuroleptico maligno (ppt)
(2016 12-22)razonamiento clínico sindrome neuroleptico maligno (ppt)(2016 12-22)razonamiento clínico sindrome neuroleptico maligno (ppt)
(2016 12-22)razonamiento clínico sindrome neuroleptico maligno (ppt)
 
Cefaleas
CefaleasCefaleas
Cefaleas
 

Similar a Manejo cefalea en atención primaria2

Diagnóstico y tratamiento de la cefalea
Diagnóstico y tratamiento de la cefaleaDiagnóstico y tratamiento de la cefalea
Diagnóstico y tratamiento de la cefalea
Servicio de Neurología del Area Mancha Centro
 
(2023-05-10) Cefaleas. Diagnóstico diferencial y tratamiento (ppt).pptx
(2023-05-10) Cefaleas. Diagnóstico diferencial y tratamiento (ppt).pptx(2023-05-10) Cefaleas. Diagnóstico diferencial y tratamiento (ppt).pptx
(2023-05-10) Cefaleas. Diagnóstico diferencial y tratamiento (ppt).pptx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Cefaleas sesion
Cefaleas sesionCefaleas sesion
Cefaleas sesion
resistentesovd
 
Cefalea
CefaleaCefalea
Cefalea
mirvido .
 
Cefaleas 2011
Cefaleas 2011Cefaleas 2011
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pptx
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pptx2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pptx
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pptx
PazSalamanca
 
EeU
EeUEeU
Cefaleas
CefaleasCefaleas
Cefaleas
Sandra Molano
 
(2019 10-22) cefaleas (ppt)
(2019 10-22) cefaleas (ppt)(2019 10-22) cefaleas (ppt)
(2019 10-22) cefaleas (ppt)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pdf
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pdf2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pdf
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pdf
eslizabdielsaldaazui1
 
CEFALEA DIAPOS MI2 2022.pdf
CEFALEA DIAPOS MI2 2022.pdfCEFALEA DIAPOS MI2 2022.pdf
CEFALEA DIAPOS MI2 2022.pdf
ALEXANDERDENZEL1
 
Migraña
MigrañaMigraña
Migraña
viletanos
 
Cefaleas guía de actuación en atención primaria
Cefaleas guía de actuación en atención primariaCefaleas guía de actuación en atención primaria
Cefaleas guía de actuación en atención primaria
eparacuellos
 
Sesion cefaleas Centro de Salud de Benahadux
Sesion cefaleas Centro de Salud de BenahaduxSesion cefaleas Centro de Salud de Benahadux
Sesion cefaleas Centro de Salud de Benahadux
Jesus Vergara
 
Manejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgenciasManejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgencias
neurologiasonespases
 
Manejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgenciasManejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgencias
neurologiasonespases
 
Cefalea y epilepsia
Cefalea y epilepsiaCefalea y epilepsia
Cefalea y epilepsia
Pharmed Solutions Institute
 
Cefaleas
CefaleasCefaleas
Urgencias neurologicas (2)
Urgencias neurologicas (2)Urgencias neurologicas (2)
Urgencias neurologicas (2)
Alejo Martinez Gallo
 
CEFALEAS.ppt
CEFALEAS.pptCEFALEAS.ppt
CEFALEAS.ppt
mishagatricia
 

Similar a Manejo cefalea en atención primaria2 (20)

Diagnóstico y tratamiento de la cefalea
Diagnóstico y tratamiento de la cefaleaDiagnóstico y tratamiento de la cefalea
Diagnóstico y tratamiento de la cefalea
 
(2023-05-10) Cefaleas. Diagnóstico diferencial y tratamiento (ppt).pptx
(2023-05-10) Cefaleas. Diagnóstico diferencial y tratamiento (ppt).pptx(2023-05-10) Cefaleas. Diagnóstico diferencial y tratamiento (ppt).pptx
(2023-05-10) Cefaleas. Diagnóstico diferencial y tratamiento (ppt).pptx
 
Cefaleas sesion
Cefaleas sesionCefaleas sesion
Cefaleas sesion
 
Cefalea
CefaleaCefalea
Cefalea
 
Cefaleas 2011
Cefaleas 2011Cefaleas 2011
Cefaleas 2011
 
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pptx
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pptx2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pptx
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pptx
 
EeU
EeUEeU
EeU
 
Cefaleas
CefaleasCefaleas
Cefaleas
 
(2019 10-22) cefaleas (ppt)
(2019 10-22) cefaleas (ppt)(2019 10-22) cefaleas (ppt)
(2019 10-22) cefaleas (ppt)
 
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pdf
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pdf2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pdf
2019-10-22cefaleasppt-191024141538.pdf
 
CEFALEA DIAPOS MI2 2022.pdf
CEFALEA DIAPOS MI2 2022.pdfCEFALEA DIAPOS MI2 2022.pdf
CEFALEA DIAPOS MI2 2022.pdf
 
Migraña
MigrañaMigraña
Migraña
 
Cefaleas guía de actuación en atención primaria
Cefaleas guía de actuación en atención primariaCefaleas guía de actuación en atención primaria
Cefaleas guía de actuación en atención primaria
 
Sesion cefaleas Centro de Salud de Benahadux
Sesion cefaleas Centro de Salud de BenahaduxSesion cefaleas Centro de Salud de Benahadux
Sesion cefaleas Centro de Salud de Benahadux
 
Manejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgenciasManejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgencias
 
Manejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgenciasManejo cefaleas en urgencias
Manejo cefaleas en urgencias
 
Cefalea y epilepsia
Cefalea y epilepsiaCefalea y epilepsia
Cefalea y epilepsia
 
Cefaleas
CefaleasCefaleas
Cefaleas
 
Urgencias neurologicas (2)
Urgencias neurologicas (2)Urgencias neurologicas (2)
Urgencias neurologicas (2)
 
CEFALEAS.ppt
CEFALEAS.pptCEFALEAS.ppt
CEFALEAS.ppt
 

Más de AnaLfs

Estudio de contactos de TBC
Estudio de contactos de TBCEstudio de contactos de TBC
Estudio de contactos de TBC
AnaLfs
 
Estudio adenopatía en AP
Estudio adenopatía en APEstudio adenopatía en AP
Estudio adenopatía en AP
AnaLfs
 
Esclerosis sistémica cutánea limitada
Esclerosis sistémica cutánea limitadaEsclerosis sistémica cutánea limitada
Esclerosis sistémica cutánea limitada
AnaLfs
 
Estudio adenopatía
Estudio adenopatíaEstudio adenopatía
Estudio adenopatía
AnaLfs
 
Dispepsia en AP
Dispepsia en APDispepsia en AP
Dispepsia en AP
AnaLfs
 
Activ. cs coll 2017
Activ. cs coll 2017Activ. cs coll 2017
Activ. cs coll 2017
AnaLfs
 
Patología testicular
Patología testicularPatología testicular
Patología testicular
AnaLfs
 
Trastornos olfato
Trastornos olfato Trastornos olfato
Trastornos olfato
AnaLfs
 
Vacuna antitetánica
Vacuna antitetánica Vacuna antitetánica
Vacuna antitetánica
AnaLfs
 
Meningitis
MeningitisMeningitis
Meningitis
AnaLfs
 
Tuberculosis
TuberculosisTuberculosis
Tuberculosis
AnaLfs
 
Tratamiento farmacológico alcoholismo
Tratamiento farmacológico alcoholismoTratamiento farmacológico alcoholismo
Tratamiento farmacológico alcoholismo
AnaLfs
 
Tratamiento farmacológico alcoholismo
Tratamiento farmacológico alcoholismoTratamiento farmacológico alcoholismo
Tratamiento farmacológico alcoholismo
AnaLfs
 
Fibromialgia
FibromialgiaFibromialgia
Fibromialgia
AnaLfs
 
Desabastecimientos coll
Desabastecimientos collDesabastecimientos coll
Desabastecimientos coll
AnaLfs
 
Somatización
SomatizaciónSomatización
Somatización
AnaLfs
 
Manejo cefalea en atención primaria 2
Manejo cefalea en atención primaria 2Manejo cefalea en atención primaria 2
Manejo cefalea en atención primaria 2
AnaLfs
 
Manejo cefalea en atención primaria
Manejo cefalea en atención primariaManejo cefalea en atención primaria
Manejo cefalea en atención primaria
AnaLfs
 
Temblor en AP
Temblor en APTemblor en AP
Temblor en AP
AnaLfs
 
ECG básico
ECG básicoECG básico
ECG básico
AnaLfs
 

Más de AnaLfs (20)

Estudio de contactos de TBC
Estudio de contactos de TBCEstudio de contactos de TBC
Estudio de contactos de TBC
 
Estudio adenopatía en AP
Estudio adenopatía en APEstudio adenopatía en AP
Estudio adenopatía en AP
 
Esclerosis sistémica cutánea limitada
Esclerosis sistémica cutánea limitadaEsclerosis sistémica cutánea limitada
Esclerosis sistémica cutánea limitada
 
Estudio adenopatía
Estudio adenopatíaEstudio adenopatía
Estudio adenopatía
 
Dispepsia en AP
Dispepsia en APDispepsia en AP
Dispepsia en AP
 
Activ. cs coll 2017
Activ. cs coll 2017Activ. cs coll 2017
Activ. cs coll 2017
 
Patología testicular
Patología testicularPatología testicular
Patología testicular
 
Trastornos olfato
Trastornos olfato Trastornos olfato
Trastornos olfato
 
Vacuna antitetánica
Vacuna antitetánica Vacuna antitetánica
Vacuna antitetánica
 
Meningitis
MeningitisMeningitis
Meningitis
 
Tuberculosis
TuberculosisTuberculosis
Tuberculosis
 
Tratamiento farmacológico alcoholismo
Tratamiento farmacológico alcoholismoTratamiento farmacológico alcoholismo
Tratamiento farmacológico alcoholismo
 
Tratamiento farmacológico alcoholismo
Tratamiento farmacológico alcoholismoTratamiento farmacológico alcoholismo
Tratamiento farmacológico alcoholismo
 
Fibromialgia
FibromialgiaFibromialgia
Fibromialgia
 
Desabastecimientos coll
Desabastecimientos collDesabastecimientos coll
Desabastecimientos coll
 
Somatización
SomatizaciónSomatización
Somatización
 
Manejo cefalea en atención primaria 2
Manejo cefalea en atención primaria 2Manejo cefalea en atención primaria 2
Manejo cefalea en atención primaria 2
 
Manejo cefalea en atención primaria
Manejo cefalea en atención primariaManejo cefalea en atención primaria
Manejo cefalea en atención primaria
 
Temblor en AP
Temblor en APTemblor en AP
Temblor en AP
 
ECG básico
ECG básicoECG básico
ECG básico
 

Último

3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
enfermeritos1a
 
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptxEnfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
daianagc30
 
Quinolonas (2024)
Quinolonas (2024)Quinolonas (2024)
Quinolonas (2024)
jjcabanas
 
Seminario N3 practica medica II .....pdf
Seminario N3 practica medica II .....pdfSeminario N3 practica medica II .....pdf
Seminario N3 practica medica II .....pdf
HecmilyMendez
 
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 2024.pptx
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)  2024.pptxTromboembolismo Pulmonar (TEP)  2024.pptx
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 2024.pptx
MichelRojas19
 
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdfManual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
NadiaPrez28
 
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
ssuser99d5c11
 
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosaAlergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
gabriellaochoa1
 
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).pptPatologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
SebastianCoba2
 
virologia_estructura,tiposdevirus,reproduccion.ppt
virologia_estructura,tiposdevirus,reproduccion.pptvirologia_estructura,tiposdevirus,reproduccion.ppt
virologia_estructura,tiposdevirus,reproduccion.ppt
mirandarg0907
 
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blancomi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
Silvana nicolle Murillo tejeda
 
200 emociones en biomagnetismo nerviosos
200 emociones en biomagnetismo nerviosos200 emociones en biomagnetismo nerviosos
200 emociones en biomagnetismo nerviosos
SilviaKarenCessaGonz1
 
Administracion-De-Medicamentos-Via-Vaginal[1]-13.pptx
Administracion-De-Medicamentos-Via-Vaginal[1]-13.pptxAdministracion-De-Medicamentos-Via-Vaginal[1]-13.pptx
Administracion-De-Medicamentos-Via-Vaginal[1]-13.pptx
izaguirreseminarioab
 
1. Presentación de la Estrategia ECSDI FINAL 25 DE ABRIL 2022.pptx
1. Presentación de la Estrategia ECSDI FINAL 25 DE ABRIL 2022.pptx1. Presentación de la Estrategia ECSDI FINAL 25 DE ABRIL 2022.pptx
1. Presentación de la Estrategia ECSDI FINAL 25 DE ABRIL 2022.pptx
JaimeAlejandroIntria
 
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdfFarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
ntbaptista
 
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdfatlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
bellwitch87
 
Infiltraciones articulares y periarticulares en el Miembro superior
Infiltraciones articulares y periarticulares en el Miembro superiorInfiltraciones articulares y periarticulares en el Miembro superior
Infiltraciones articulares y periarticulares en el Miembro superior
Pedro García Ramos
 
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONESEL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
Mariemejia3
 
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de CardiologíaHazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Sociedad Española de Cardiología
 

Último (20)

3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
3. Aparato Digestivo. Tortora Derrickson 13ra edición
 
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptxEnfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
 
Quinolonas (2024)
Quinolonas (2024)Quinolonas (2024)
Quinolonas (2024)
 
Seminario N3 practica medica II .....pdf
Seminario N3 practica medica II .....pdfSeminario N3 practica medica II .....pdf
Seminario N3 practica medica II .....pdf
 
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 2024.pptx
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)  2024.pptxTromboembolismo Pulmonar (TEP)  2024.pptx
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 2024.pptx
 
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdfManual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
 
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
 
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosaAlergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
 
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).pptPatologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
 
virologia_estructura,tiposdevirus,reproduccion.ppt
virologia_estructura,tiposdevirus,reproduccion.pptvirologia_estructura,tiposdevirus,reproduccion.ppt
virologia_estructura,tiposdevirus,reproduccion.ppt
 
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blancomi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
 
200 emociones en biomagnetismo nerviosos
200 emociones en biomagnetismo nerviosos200 emociones en biomagnetismo nerviosos
200 emociones en biomagnetismo nerviosos
 
Administracion-De-Medicamentos-Via-Vaginal[1]-13.pptx
Administracion-De-Medicamentos-Via-Vaginal[1]-13.pptxAdministracion-De-Medicamentos-Via-Vaginal[1]-13.pptx
Administracion-De-Medicamentos-Via-Vaginal[1]-13.pptx
 
1. Presentación de la Estrategia ECSDI FINAL 25 DE ABRIL 2022.pptx
1. Presentación de la Estrategia ECSDI FINAL 25 DE ABRIL 2022.pptx1. Presentación de la Estrategia ECSDI FINAL 25 DE ABRIL 2022.pptx
1. Presentación de la Estrategia ECSDI FINAL 25 DE ABRIL 2022.pptx
 
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdfFarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
FarmacoFlash Veterinaria España_ resumenes.pdf
 
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdfatlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
 
Infiltraciones articulares y periarticulares en el Miembro superior
Infiltraciones articulares y periarticulares en el Miembro superiorInfiltraciones articulares y periarticulares en el Miembro superior
Infiltraciones articulares y periarticulares en el Miembro superior
 
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONESEL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
 
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)
 
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de CardiologíaHazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
 

Manejo cefalea en atención primaria2

  • 1. Manejo cefalea en Atención Primaria Pedrona Cantallops Mir
  • 2. Migraña EPIDEMIOLOGIA • Prevalencia 20-30 % • Predisposición familiar • Predominio en mujeres • Se inicia antes de los 30 años
  • 4. Criterios diagnósticos migraña con aura A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D B. El aura consiste en al menos uno de los siguientes síntomas: - Visuales completamente reversibles con características positivas y/o negativas - Sensitivos reversibles positivos y/o negativos - Trastorno del lenguaje (disfasia) completamente reversible C. El aura debe cumplir al menos 2 de los siguientes: - Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales - Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante > 5 min y/o diferentes síntomas de aura se suceden durante > 5 min - Cada síntoma dura > 5 min y ≤ 60 min D. Cefalea que cumpla B, C y D de migraña sin aura y que comience durante el aura o durante la hora que siguen a su terminación E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad.
  • 5. Tratamiento sintomático de la migraña • AINES crisis leves/moderadas • Triptanes resistentes o contraindicaciones a AINES Ø No aconsejados en la fase de aura Ø Contraindicaciones: en pacientes que tomen IMAO, metisergida o litio; cardiopatía isquémica o HTA no controlada. Ø No administrar hasta que hayan transcurrido por lo menos 24h del consumo de ergotamínicos
  • 6. Tratamiento sintomático de la migraña • Triptanes más utilizados FÁRMACO DOSIS DOSIS MÁXIMA OBSERVACIONES SUMATRIPTÁN 50-100 mg vo 20 mg vía nasal 6 mg sc 300 mg/24h vo 40 mg/24h vía nasal 12 mg/24h VO puede repetirse a las 4h RIZATRIPTÁN 10 mg vo/sl 20 mg/24h vo/sl Puede repetirse a las 2h Separar 2h su administración con propanolol ZOLMITRIPTÁN 2,5 mg vo/sl 5mg vía nasal 10 mg/24h vo/sl Puede repetirse a las 2h ELETRIPTÁN 40 mg vo 80 mg/24h vo Puede repetirse a las 2h Si no hay resultados satisfactorios con 40 mg, iniciar 80 mg en migrañas posteriores Es de elección en la crisis de larga duración
  • 7. Tratamiento sintomático de la migraña • Ergotamina - Evitar en fase de aura - Administrar dosis única (1mg vo/2mg vía rectal) - Su uso prolongado puede generar habituación y cefalea de rebote - Separar 6h de la toma de triptán Contraindicaciones: embarazo, vasculopatía periférica, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal y hepática y ancianos. Preparados más utilizados --> Hemicraneal y Tonopan
  • 8. Tratamiento preventivo de la migraña Indicaciones - Migrañas frecuentes (> 1/semana o > 2-3/mes) e incapacitantes - Ineficacia de la terapia sintomática - Migrañas infrecuentes (basilar, hemipléjica) - Complicaciones (status migrañoso, migraña crónica)
  • 9. Tratamiento preventivo de la migraña • Betabloqueantes - Propanolol 60 mg - Nadolol 60 mg • Otros antihipertensivos - Lisinopril 10 mg - Candesartán 16 mg • Antagonistas del calcio - Flunaricina 5-10 mg • Antidepresivos - Amitriptilina 25 mg • Antiepilépticos/neuromoduladores - Topiramato 100 mg - Ácido valproico 600 mg • AINES - Naproxeno 1000 mg
  • 10. Tratamiento de la migraña en el embarazo • Tratamiento sintomático - Paracetamol - AAS y AINES (naproxeno, ibuprofeno) en periodos cortos, evitar en 3r trimestre - Antieméticos (domperidona y metoclopramida) en 2º y 3r trimestre - No se recomiendan los triptanes - En ataques de migraña intensos --> opioides, neurolépticos y corticoides
  • 11. Tratamiento de la migraña en el embarazo • Tratamiento preventivo - Evitar tratamientos preventivos en el embarazo o retrasar su inicio hasta 2º trimestre - Los betabloqueantes son los fármacos más seguros: propanolol y labetalol (suspender 2 semanas antes del parto) - Labetalol es de elección en caso de preeclampsia
  • 12. Cefalea tensional Criterios diagnósticos: • Al menos 10 episodios de cefalea entre 30 min-7 días de duración y que tengan al menos 2 de las siguientes características: - Opresivo - Intensidad leve/moderada - Localización bilateral - No agravado por esfuerzos físicos - Sin náuseas ni vómitos - Fotofobia o fonofobia
  • 13. Cefalea tensional • Tratamiento sintomático --> AINES • Tratamiento preventivo - Amitriptilina (inicio 10 mg/día --> 25-75 mg/día) - Otros: mirtazapina (15-30 mg/día), ISRS
  • 14. Cefaleas trigémino-autonómicas • Localización periocular, se acompañan de síntomas autonómicos. • En un primer episodio realizar prueba de imagen - Cefalea en racimos - Hemicrania paroxística - SUNCT
  • 15.
  • 16. Tratamiento de la cefalea en racimos • Tratamiento agudo de la crisis Sumatriptán 6 mg sc (puede añadirse 2ª dosis a las 2h, máximo 12mg/24h) y oxígeno (7-8 l/min 15 min) • Tratamiento preventivo - Prednisona 40-80 mg/día vo - Verapamilo 80 mg/día --> 240 mg/día - Topiramato 100 mg/día - Carbonato de litio 200-400 mg/día
  • 18. Hipertensión intracraneal idiopática “pseudotumor cerebri” • Aumento de la presión intracraneal sin que exista evidencia de patología intracraneal • Síntomas --> cefalea, náuseas y vómitos, amaurosis fugaz, defectos visuales campimétricos, diplopía, fotopsias y tinnitus pulsátil • Fondo de ojo --> edema de papila uni/bilateral • Exploración neurológica --> oftalmoparesia VI pc
  • 19. Hipertensión intracraneal idiopática “pseudotumor cerebri” • Diagnóstico --> PL en la que se objetiva aumento de la presión del LCR • Factores de riesgo --> sexo femenino, obesidad o sobrepeso, fármacos (indometacina, tetraciclinas, corticoides, vit A), disfunciones hormonales • Tratamiento - Pérdida de peso, punciones lumbares repetidas, acetazolamida - Topiramato (casos refractarios) - Si hay afectación visual y no mejoría con el tto --> corticoides, fenestración quirúrgica del nervio óptico y/o derivación de LCR
  • 20. Arteritis de la temporal • Sospechar en pacientes > 55 a, dolor en región temporal, claudicación mandibular, polimialgia reumática, pérdida de peso, febrícula y disminución de agudeza visual. • En la exploración puede palparse una arteria temporal engrosada o sin pulso. • ↑ VSG y PCR • Iniciar tto urgente ante la sospecha clínica sin esperar confirmación histológica --> prednisona 1 mg/kg/día durante 1 mes y disminuir progresivamente (tto de mantenimiento 1-2 años)
  • 21. Cefalea de la actividad sexual • Más frecuente en varones de edad media y migrañosos • Aparece durante la actividad sexual y suele durar < 3 h • Descartar fármacos tipo sildenafilo • Tratamiento profiláctico similar a la migraña si es muy frecuente • Tratamiento puntual 1-2h antes --> propanolol (20-40 mg) o indometacina (25-50 mg) o triptanes
  • 22. Cefalea por abuso de medicación • Tratamiento: - Suspensión brusca de analgésicos y ergotamínicos - Naproxeno 500 mg/12h 15 días, 500 mg/24h 15 días - Amitriptilina 25-75 mg dosis única nocturna (tto posterior de elección)
  • 23. Manifestaciones de alarma de una cefalea • Cefalea intensa de comienzo súbito • Empeoramiento de una cefalea crónica o cambio de patrón • Frecuencia o intensidad creciente • Dolor localizado, excepto en la cefalea en racimos, hemicránea crónica paroxística y neuralgia del trigémino • Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos o cambio postural • Cefalea en grupo de riesgo: pacientes anticoagulados, VIH +, antecedentes de neoplasia y TCE previo
  • 24. Manifestaciones de alarma de una cefalea • Manifestaciones acompañantes - Alteración psíquica - Crisis epilépticas - Déficit neurológico focal - Papiledema - Fiebre - Presencia de signos meníngeos
  • 25. Criterios de ingreso hospitalario • Cefalea de instauración súbita que sugiera HSA • Síntomas acompañantes: fiebre y signos meníngeos, crisis convulsivas, signos de focalidad neurológica o hipertensión intracraneal • Cefaleas muy intensas, resistentes al tratamiento o prolongadas, como el estatus migrañoso. • Cefalea crónica progresiva, sospechosa de afección orgánica • Migrañas con aura atípica • Sospecha de arteritis de la temporal, si la VSG no se realiza de urgencia
  • 26. Criterios de derivación a CCEE Neurología • Crisis de migraña frecuentes o con aura atípica • Cefaleas trigémino-autonómicas • Cefaleas por abuso de analgésicos que no puedan resolverse en AP • Neuralgias craneales • Cefaleas refractarias al tratamiento correcto
  • 27. Bibliografía • Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. 5ª edición. Elsevier • Kaper D, Fauci A, Hauser S et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19 edición. McGrawHill • Manual del Residente de Neurología 2012 • Carlavilla Martínez A.B., Castelbón Fernández F.J.,García Sánchez J.I. et al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de octubre. 6ª edición • Pascual J. Migraña crónica: tratamiento. Rev Neurol 2012; 54 (Supl 2): S31-S38 • Contreras-Martín Y, Bueno-Perdomo JH. Hipertensión intracraneal idiopática: análisis descritivo en nuestro medio. Neurología. 2015;30(2):106—110 • Zamora Sánchez V, Alventosa Zaidín M. A propósito de un caso. Cefaleas y algias faciales. AMF 2014;10(6):334-343