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MANEJO DE ÚLCERAS CUTÁNEAS
CASOS CLÍNICOS
Dr. Miguel Angel Giner Esparza
Servicio de Urgencias
Hospital Universitario de La Ribera
CASO 1
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 78 años que refiere herida en tobillo desde hace 8
días. No secreción. No fiebre. No dolor significativo. En
tratamiento con curas locales con Povidona Yodada sin mejoría.
• Intolerancia a IECAs
• Tabaco.
• HTA.
• Insuficiencia venosa periférica.
• No dislipemia.
• Artrosis
• Tratamientos: Losartan 50 mg, Paracetamol 650 mg cada 8
horas
ANTECEDENTES PERSONALES:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Elige entre las siguientes la afirmación correcta:
a) El paciente no tiene una úlcera venosa infectada.
b) El paciente tiene una úlcera venosa con infección leve.
c) El paciente tiene una ulcera venosa con infección moderada.
d) El paciente tiene una úlcera venosa con infección severa.
USO RACIONAL DE
ANTIBIÓTICOS: CHECK-LIST
No existe evidencia que apoye el uso rutinario de
antibióticos sistémicos para promover la curación de las
úlceras venosas en las extremidades inferiores
Los antibióticos sistémicos están indicados en pacientes con
uno o más de los siguientes síntomas sugestivos de
infección:
Calor local y dolor.
Eritema progresivo.
Linfangitis.
Aumento rápido de tamaño de la úlcera.
Fiebre.
a) Curas locales por enfermería en el Centro de Salud.
b) Elevación de la extremidad afecta.
c) Ejercicio físico.
d) Vendaje compresivo.
e) Todas ellas.
Tras su valoración completa, ¿cual sería el tratamiento de
elección?
Las medidas que mejoran el retorno venoso (elevación de la
extremidad afecta, ejercicio físico y terapias compresivas)
mejoran el transporte de oxígeno , disminuyen el edema, reducen
la inflamación y pueden ser utilizadas en cualquier paciente con
enfermedad venosa crónica
Entre el tratamiento farmacológico, selecciona aquel que ha
demostrado ser beneficioso con un alto nivel de evidencia:
a) Fármacos vasoactivos.
b) Acido acetil salicílico.
c) Pentoxifilina.
d) Todos ellos.
e) Ninguno de ellos.
La mayoría de los estudios que evalúan el beneficio de estos
fármacos proporcionan sólo una evidencia de baja calidad
¿Cuál de las siguientes es un criterio de remisión a CCEE de
Cirugía Vascular?
a) Insuficiencia arterial.
b) Úlceras crónicas sin curación.
c) Úlceras recurrentes.
d) Diagnóstico incierto.
e) Todos ellos.
CASO 2
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 58 años que refiere herida dolorosa en pie desde
hace 1 semana. No secreción. No fiebre. En tratamiento con
curas locales con Clorhexedina sin mejoría.
• Alergia a Penicilina.
• No tabaco.
• HTA.
• DM tipo 2.
• No dislipemia.
• Tratamientos: Enalapril 10 mg, Metformina 850 mg cada 8 h.
ANTECEDENTES PERSONALES:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Elige entre las siguientes la afirmación correcta:
a) El paciente no tiene una úlcera infectada.
b) El paciente tiene una úlcera con infección leve.
c) El paciente tiene una ulcera con infección moderada.
d) El paciente tiene una úlcera con infección severa.
EVALUACIÓN:
3 PASOS CLAVE
1- Determinar la extensión y severidad de la infección.
2- Identificar los factores subyacentes que predisponen a infección.
3- Valorar la etiología microbiológica
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO
Severidad de la
infección
Manifestaciones clínicas de la infección
No infectado No secreción purulenta ni otra manifestación de inflamación.
Infección leve Presencia de ≥ 2 manifestaciones de inflamación (exudado purulento, eritema,
dolor, calor o induración) pero la el eritema no se extiende más de 2 cm alrededor
de la úlcera, y la infección se limita a la piel y tejido celular subcutáneo. No otras
complicaciones locales ni sistémicas.
Infección moderada Infección en paciente estable pero con ≥ 1 de las siguientes manifestaciones:
celulitis extendida (> 2 cm), linfangitis, propagación por debajo de la fascia
superficial, absceso profundo, gangrena, y afectación de músculo, tendones,
articulaciones o hueso.
Infección severa Infección en paciente con afectación istémica o descompensación metabólica
(fiebre, hipotermia, taquicardia, hipotensión, confusión, vómitos, leucocitosis,
acidosis, hiperglucemia severa, o uremia).
¿Cuál de las siguientes medidas adoptarías en primer
lugar?
a) Pautaría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
b) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital.
c) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular.
d) Ninguna de las anteriores.
124
78
70
La isquemia del pie puede aumentar la severidad de
cualquier infección, y la isquemia grave a menudo conduce a
infección severa.
El paciente tiene los pulso distales conservados. Por tanto,
¿cuál de las siguientes medidas adoptarías a continuación?
a) Pautaría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
b) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital.
c) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular.
d) Ninguna de las anteriores.
USO RACIONAL DE
ANTIBIÓTICOS: CHECK-LIST
Manejo de úlceras cutáneas: casos clínicos (por Miguel Ángel Giner)
Úlceras superficiales
Úlceras profundas con
infecciones crónicas y/o tratadas
previamente con ATBs
Úlceras con inflamación
local extensa, necrosis,
secreción maloliente, o
grangrena con signos de
afectación sistémica
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus agalactiae
- Streptococcus pyogenes
- Staphylococcus coagulasa
negativos:
S. epidermidis
S. hominis
Polimicrobianas:
- Enterococcus.
- Enterobacteriaceae:
Enterobacter
E. coli
Kebsiella
Morganella
Proteus
Salmonella
Shigella
- Pseudomona aeruginosa
- Anaerobios
Polimicrobianas
- Enterococcus.
- Enterobacteriaceae
- Pseudomona aeruginosa
- Anaerobios
- Streptococcos anaeróbicos
- Bacteroides species
- Clostridium species
a) Curas locales por enfermería en el Centro de Salud.
b) Cotrimoxazol 960 mg cada 12 horas durante 14 días.
c) Nutrición adecuada.
d) Control glucémico y adecuado balance hidroelectrolítico.
e) Todas ellas.
Tras su valoración completa y toma de muestras para
cultivo de bacterias, ¿cual sería el tratamiento de elección?
El tratamiento de las úlceras en el pie diabético requiere el
manejo adecuado de la úlcera, la nutrición adecuada del
paciente, el control glucémico, y un correcto manejo del
balance hidroelectrolítico.
El tratamiento antibiótico empírico debe ser seleccionado en
base a la severidad de la infección y la probabilidad
de resistencia de los microorganismos implicados.
Tras pautar el tratamiento:
a) Citamos al paciente al terminar el tratamiento antibiótico.
b) Indicamos al paciente que solicite cita sólo en caso de mala
evolución.
c) Indicamos que ni no existe mejoría en 48 horas acuda el
Servicio de Urgencias.
d) Citamos al paciente en 72 horas para ver el resultado del
cultivo, valorar la respuesta al tratamiento y la evolución.
El seguimiento estrecho es muy importante para valorar la
necesidad de modificación del tratamiento antibiótico según el
resultado del cultivo y antibiograma, y valorar la
evolución de la úlcera, así como la presencia/ausencia de
signos de afectación sistémica.
USO RACIONAL DE
ANTIBIÓTICOS: CHECK-LIST
CASO 3
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 63 años que refiere herida en pie desde hace 3
semanas, acompañándose de secreción maloliente, tumefacción
y eritema en las últimos 4 días. Hoy sensación distérmica con
Tª 38ºC. En tratamiento con curas locales con Povidona
Yodada, y Amoxiclavulánico 500/125 mg cada 8 horas desde
hace 3 días.
• No RAMs conocidas.
• Tabaco.
• HTA.
• DM tipo 2.
• Dislipemia.
• Tratamientos: AAS 100 mg, Ramipril 2’5 mg, Insulina basal 20
UI, Metformina 850 mg 2 cp/día, Simvastatina 20 mg.
ANTECEDENTES PERSONALES:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
¿Cuál de las siguientes medidas adoptarías en primer
lugar?
a) Aumentaría dosis a amoxiclavulánico a 875/125 mg cada 8 h.
b) Añadiría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
c) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital.
d) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular.
e) Ninguna de las anteriores.
Los signos sistémicos como la fiebre, hipotermia,
hipotensión y taquicardia pueden acompañar a los
signos de infección local, y su presencia indican
infección severa.
102
55
113
Por tanto, ¿cuál de las siguientes medidas adoptarías
a continuación?
a) Aumentaría dosis a Amoxi-clavulánico a 875/125 mg cada 8 h.
b) Añadiría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
c) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital.
d) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular.
e) Ninguna de las anteriores.
• Las infecciones severas precisan de valoración
hospitalaria para administración de antimicrobianos ,
estabilización clínica y valorar el desbridamiento
quirúrgico.
Tras administrar tratamiento antitérmico con paracetamol
1 g vo se remite al Servicio de Urgencias del Hospital. Entre
las siguientes, ¿qué exploraciones complementarias deben
realizarse?
a) Analítica sanguínea.
b) Obtención de muestra de exudado para cultivo de bacterias.
c) Radiografía simple para descartar osteomielitis.
d) Sólo la a) y la b).
e) La a), b) y c).
• Las pruebas de laboratorio deben evaluar la
leucocitosis, la glucemia, los electrolitos, la función renal y
el pH.
• Debemos sospechar osteomielitis cuando el hueso sea
visible o palpable, tamaño de la úlcera mayor de 2 cm2
,
úlcera de más de 2 semanas de evolución y VSG superior a
70 mm/h.
Tras su valoración completa, ¿cual sería el tratamiento de
elección?
a) Cura local con desbridamiento de escaras necróticas.
b) Antibiótico empírico iv según los datos de susceptibilidad local.
c) Nutrición adecuada.
d) Control glucémico y adecuado balance hidroelectrolítico.
e) Todas ellas.
El tratamiento de las úlceras en el pie diabético requiere el
manejo adecuado de la úlcera, la nutrición adecuada del
paciente, el control glucémico, y un correcto manejo del
balance hidroelectrolítico.
El tratamiento antibiótico empírico debe ser seleccionado en
base a la severidad de la infección y la probabilidad
de resistencia de los microorganismos implicados.
Gracias, por vuestra
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Manejo de úlceras cutáneas: casos clínicos (por Miguel Ángel Giner)

  • 1. MANEJO DE ÚLCERAS CUTÁNEAS CASOS CLÍNICOS Dr. Miguel Angel Giner Esparza Servicio de Urgencias Hospital Universitario de La Ribera
  • 3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 78 años que refiere herida en tobillo desde hace 8 días. No secreción. No fiebre. No dolor significativo. En tratamiento con curas locales con Povidona Yodada sin mejoría.
  • 4. • Intolerancia a IECAs • Tabaco. • HTA. • Insuficiencia venosa periférica. • No dislipemia. • Artrosis • Tratamientos: Losartan 50 mg, Paracetamol 650 mg cada 8 horas ANTECEDENTES PERSONALES:
  • 6. Elige entre las siguientes la afirmación correcta: a) El paciente no tiene una úlcera venosa infectada. b) El paciente tiene una úlcera venosa con infección leve. c) El paciente tiene una ulcera venosa con infección moderada. d) El paciente tiene una úlcera venosa con infección severa.
  • 8. No existe evidencia que apoye el uso rutinario de antibióticos sistémicos para promover la curación de las úlceras venosas en las extremidades inferiores
  • 9. Los antibióticos sistémicos están indicados en pacientes con uno o más de los siguientes síntomas sugestivos de infección: Calor local y dolor. Eritema progresivo. Linfangitis. Aumento rápido de tamaño de la úlcera. Fiebre.
  • 10. a) Curas locales por enfermería en el Centro de Salud. b) Elevación de la extremidad afecta. c) Ejercicio físico. d) Vendaje compresivo. e) Todas ellas. Tras su valoración completa, ¿cual sería el tratamiento de elección?
  • 11. Las medidas que mejoran el retorno venoso (elevación de la extremidad afecta, ejercicio físico y terapias compresivas) mejoran el transporte de oxígeno , disminuyen el edema, reducen la inflamación y pueden ser utilizadas en cualquier paciente con enfermedad venosa crónica
  • 12. Entre el tratamiento farmacológico, selecciona aquel que ha demostrado ser beneficioso con un alto nivel de evidencia: a) Fármacos vasoactivos. b) Acido acetil salicílico. c) Pentoxifilina. d) Todos ellos. e) Ninguno de ellos.
  • 13. La mayoría de los estudios que evalúan el beneficio de estos fármacos proporcionan sólo una evidencia de baja calidad
  • 14. ¿Cuál de las siguientes es un criterio de remisión a CCEE de Cirugía Vascular? a) Insuficiencia arterial. b) Úlceras crónicas sin curación. c) Úlceras recurrentes. d) Diagnóstico incierto. e) Todos ellos.
  • 16. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 58 años que refiere herida dolorosa en pie desde hace 1 semana. No secreción. No fiebre. En tratamiento con curas locales con Clorhexedina sin mejoría.
  • 17. • Alergia a Penicilina. • No tabaco. • HTA. • DM tipo 2. • No dislipemia. • Tratamientos: Enalapril 10 mg, Metformina 850 mg cada 8 h. ANTECEDENTES PERSONALES:
  • 19. Elige entre las siguientes la afirmación correcta: a) El paciente no tiene una úlcera infectada. b) El paciente tiene una úlcera con infección leve. c) El paciente tiene una ulcera con infección moderada. d) El paciente tiene una úlcera con infección severa.
  • 20. EVALUACIÓN: 3 PASOS CLAVE 1- Determinar la extensión y severidad de la infección. 2- Identificar los factores subyacentes que predisponen a infección. 3- Valorar la etiología microbiológica
  • 21. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO Severidad de la infección Manifestaciones clínicas de la infección No infectado No secreción purulenta ni otra manifestación de inflamación. Infección leve Presencia de ≥ 2 manifestaciones de inflamación (exudado purulento, eritema, dolor, calor o induración) pero la el eritema no se extiende más de 2 cm alrededor de la úlcera, y la infección se limita a la piel y tejido celular subcutáneo. No otras complicaciones locales ni sistémicas. Infección moderada Infección en paciente estable pero con ≥ 1 de las siguientes manifestaciones: celulitis extendida (> 2 cm), linfangitis, propagación por debajo de la fascia superficial, absceso profundo, gangrena, y afectación de músculo, tendones, articulaciones o hueso. Infección severa Infección en paciente con afectación istémica o descompensación metabólica (fiebre, hipotermia, taquicardia, hipotensión, confusión, vómitos, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia severa, o uremia).
  • 22. ¿Cuál de las siguientes medidas adoptarías en primer lugar? a) Pautaría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas. b) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital. c) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular. d) Ninguna de las anteriores.
  • 24. La isquemia del pie puede aumentar la severidad de cualquier infección, y la isquemia grave a menudo conduce a infección severa.
  • 25. El paciente tiene los pulso distales conservados. Por tanto, ¿cuál de las siguientes medidas adoptarías a continuación? a) Pautaría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas. b) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital. c) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular. d) Ninguna de las anteriores.
  • 28. Úlceras superficiales Úlceras profundas con infecciones crónicas y/o tratadas previamente con ATBs Úlceras con inflamación local extensa, necrosis, secreción maloliente, o grangrena con signos de afectación sistémica - Staphylococcus aureus - Staphylococcus agalactiae - Streptococcus pyogenes - Staphylococcus coagulasa negativos: S. epidermidis S. hominis Polimicrobianas: - Enterococcus. - Enterobacteriaceae: Enterobacter E. coli Kebsiella Morganella Proteus Salmonella Shigella - Pseudomona aeruginosa - Anaerobios Polimicrobianas - Enterococcus. - Enterobacteriaceae - Pseudomona aeruginosa - Anaerobios - Streptococcos anaeróbicos - Bacteroides species - Clostridium species
  • 29. a) Curas locales por enfermería en el Centro de Salud. b) Cotrimoxazol 960 mg cada 12 horas durante 14 días. c) Nutrición adecuada. d) Control glucémico y adecuado balance hidroelectrolítico. e) Todas ellas. Tras su valoración completa y toma de muestras para cultivo de bacterias, ¿cual sería el tratamiento de elección?
  • 30. El tratamiento de las úlceras en el pie diabético requiere el manejo adecuado de la úlcera, la nutrición adecuada del paciente, el control glucémico, y un correcto manejo del balance hidroelectrolítico.
  • 31. El tratamiento antibiótico empírico debe ser seleccionado en base a la severidad de la infección y la probabilidad de resistencia de los microorganismos implicados.
  • 32. Tras pautar el tratamiento: a) Citamos al paciente al terminar el tratamiento antibiótico. b) Indicamos al paciente que solicite cita sólo en caso de mala evolución. c) Indicamos que ni no existe mejoría en 48 horas acuda el Servicio de Urgencias. d) Citamos al paciente en 72 horas para ver el resultado del cultivo, valorar la respuesta al tratamiento y la evolución.
  • 33. El seguimiento estrecho es muy importante para valorar la necesidad de modificación del tratamiento antibiótico según el resultado del cultivo y antibiograma, y valorar la evolución de la úlcera, así como la presencia/ausencia de signos de afectación sistémica.
  • 36. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 63 años que refiere herida en pie desde hace 3 semanas, acompañándose de secreción maloliente, tumefacción y eritema en las últimos 4 días. Hoy sensación distérmica con Tª 38ºC. En tratamiento con curas locales con Povidona Yodada, y Amoxiclavulánico 500/125 mg cada 8 horas desde hace 3 días.
  • 37. • No RAMs conocidas. • Tabaco. • HTA. • DM tipo 2. • Dislipemia. • Tratamientos: AAS 100 mg, Ramipril 2’5 mg, Insulina basal 20 UI, Metformina 850 mg 2 cp/día, Simvastatina 20 mg. ANTECEDENTES PERSONALES:
  • 39. ¿Cuál de las siguientes medidas adoptarías en primer lugar? a) Aumentaría dosis a amoxiclavulánico a 875/125 mg cada 8 h. b) Añadiría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas. c) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital. d) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular. e) Ninguna de las anteriores.
  • 40. Los signos sistémicos como la fiebre, hipotermia, hipotensión y taquicardia pueden acompañar a los signos de infección local, y su presencia indican infección severa.
  • 42. Por tanto, ¿cuál de las siguientes medidas adoptarías a continuación? a) Aumentaría dosis a Amoxi-clavulánico a 875/125 mg cada 8 h. b) Añadiría Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas. c) Remitiría al Servicio de Urgencias del Hospital. d) Remitiría de forma preferente a CCEE de Cirugía Vascular. e) Ninguna de las anteriores.
  • 43. • Las infecciones severas precisan de valoración hospitalaria para administración de antimicrobianos , estabilización clínica y valorar el desbridamiento quirúrgico.
  • 44. Tras administrar tratamiento antitérmico con paracetamol 1 g vo se remite al Servicio de Urgencias del Hospital. Entre las siguientes, ¿qué exploraciones complementarias deben realizarse? a) Analítica sanguínea. b) Obtención de muestra de exudado para cultivo de bacterias. c) Radiografía simple para descartar osteomielitis. d) Sólo la a) y la b). e) La a), b) y c).
  • 45. • Las pruebas de laboratorio deben evaluar la leucocitosis, la glucemia, los electrolitos, la función renal y el pH. • Debemos sospechar osteomielitis cuando el hueso sea visible o palpable, tamaño de la úlcera mayor de 2 cm2 , úlcera de más de 2 semanas de evolución y VSG superior a 70 mm/h.
  • 46. Tras su valoración completa, ¿cual sería el tratamiento de elección? a) Cura local con desbridamiento de escaras necróticas. b) Antibiótico empírico iv según los datos de susceptibilidad local. c) Nutrición adecuada. d) Control glucémico y adecuado balance hidroelectrolítico. e) Todas ellas.
  • 47. El tratamiento de las úlceras en el pie diabético requiere el manejo adecuado de la úlcera, la nutrición adecuada del paciente, el control glucémico, y un correcto manejo del balance hidroelectrolítico.
  • 48. El tratamiento antibiótico empírico debe ser seleccionado en base a la severidad de la infección y la probabilidad de resistencia de los microorganismos implicados.

Notas del editor

  1. Úlcera superficial localizada en región de tercio distal del peroné, con tejido de granulación, sin exudados, con eritema perilesional. Signos de insuficiencia venosa periférica crónica.
  2. Úlcera superficial localizada en el dorso de la región distal del 1er a 3er metatarsianos, hasta el dorso y lateral de la falange proximal del 1er dedo, sin afectación de Tumefacción leve eritematosa en región dorsal de metatarso con aumento leve de la Tª local
  3. Úlcera localizada en el dorso de la región distal del 4º y 5º metatarsianos, hasta el dorso y lateral de la falange proximal del 5º dedo, que afecta a tejido celular subcutáneo, con escara necrótica en región de falange proximal de 5º dedo. Tumefacción eritematosa del pie llegando hasta el tobillo. Aumento de Tª local