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Manejo del dolor en
    PEDIATRÍA
     Eliana Castañeda Marín
   Residente de Anestesiología
              UdeA
Definición dolor
               IASP: “El dolor es una experiencia sensorial
              y emocional desagradable asociada a una
               lesión tisular real o potencial o descrita en
                           términos de tal daño“
Niños→ Incapaces de describir experiencia
 dolorosa                                                            Problemas en
 Vías dolor presentes y funcionales edad gestacional niños:
 25 semanas                                                          Soportan más dolor:
                                                                     Dificultad evaluación
                                                                     Desconocimiento
                                                                     médico
                                                                     Temor de efectos
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
                                                                     adversos
Epidemiología
   Prevalencia dolor moderado severo POP→40%
   Analgesia insuficiente→75%
                                                Br J Anaesth 2005; 95: 59–68




Pediatric Anesthesia 22 (2012) 661–668

                                         321 pacientes, 2009
                                         Prevalencia dolor moderado-severo 27%
                                         Mayor prevalencia: adolescentes, < 1 año
                                         En Dolor POP: Sólo se uso anestesia regional en 7.2%
                                         Uso de analgésicos en dolor mod-severo:
                                         AINEs→21%, opioides→36%
Evaluación del dolor
     Autoreporte




                     Caras


                                                                       Manchester
Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
Evaluación del dolor
Autoreporte Numéricas

                                                                            Mayores de 7 años
                                                                            Dependen de
                                                                            escolaridad-Nivel
                                                                            cultural

    Escala visual análoga                       Termómetro-Color
Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
Acute Pain Management in Infants, Children, and Adolescents. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 38(1), 2010, 97–105
Evaluación del dolor
 Observacionales-Comportamiento
                                            Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
1. Expresión facial                         (CHEOP)→4-13
2. Vocalización-llanto                      Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale
3. Postura de las                           (FLACC)→0-10
   piernas                                  Escala Comfort →5 comportamiento, 2 fisiológicas→7-
4. Postura del cuerpo                       35
5. Inquietud motora
                    Procedimientos→ FLACC, CHEOPS
                    Dolor POP→ FLACC
                    UCI→ Comfort

 Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
 Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
Evaluación del dolor
 Niño con alteración cognitiva
Pain Indicator for Communicatively Impaired
Children (PICIC)                            Cambios fisiológicos                         Cambios de conducta
                                                               Aumento Fc              Respuesta motora (retirada)
                                                               Aumento FR              Irritablidad persistente
                                                               Aumento de la PA        Llanto no consolable
                                                               Aumento RVS y RVP       Expresión facial de dolor
                                                               Disminución oxigenación No acepta alimento materno
                                                               Aumento de la PIC       No succión
 FLACC modificada                                              Sudoración              No concilia el sueño

 Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
 Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
Evaluación del dolor
                                                                       CRIES-Llanto
Neonatos

            PIPP




Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
Evaluación del dolor
Recomendaciones evaluación según edad




Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18
Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
Neurofisiología del dolor

                                Mielinización incompleta
                                Estímulo doloroso → Fibras C
                                Densidad receptores nociceptivos
                                → semana 20 de gestación
                                Opioides endógenos a nivel
                                medular→ Semanas 12-14
                                gestación

    Vías inhibitorias inmaduras
         Mayor respuesta
            inflamatoriaSmith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
Neurofisiología del dolor


              • Fibras C y WDR para sensibilización central
              • Glutamato, NMDA, tapón Mg y canales de
                Ca para sensibilización central
              • Reemplazo de neuronas inhibitorias
              • Actividad nociceptiva supreaespinal




             Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
Neurofisiología del dolor


                                                           Analgesia preventiva
                                                               multimodal




Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
Farmacocinética
                          Diferencias farmacocinéticas
     ↑GC                                               Cambios flujo sanguíneo regional
     Mayor contenido ACT                               > % LEC
     Menor contenido grasa corporal                    Menor concentración albúmina y
                                                       globulinas
     Cambios metabolismo hepático                      ↓reacciones fase I y II en menores de 6
                                                       meses
     ↓TFG (<2 años)                                     ↓Secreción tubular renal
     ↓ Excreción renal                                 Cambios ionización medicamentos


Acute Pain Management in Infants, Children, and Adolescents. ASA Refresher Courses in Anesthesiology,
38(1), 2010, 97–105
AINES
Mecanismo de acción
                      No aprobados en menores de
                      6 meses:
                      ↓Función renal
                      Altera termorregulación
                      Hemorragia intraventricular
AINES
              Dosis en pediatría
  Fármaco        Dosis      Dosis diaria      Ruta de
                (mg/kg)                    administració
                                                  n
Diclofenac   0.5-1         2-3             Oral-rectal-IV
Ibuprofeno   4-10          4               Oral
Naproxeno    5-7.5         2               Vía oral- Vía
                                           rectal
Ketorolac    0.3-0.5       3-4             IV
Dipirona     20-40         3-4             IV
                     Uso no > 5 días en
                     mayores de 1 año
AINES

Anesth Analg 2012;114:393–406


27 RCT: 567 AINEs, 418 no
Efecto ahorrador de opioides
↓Intensidad dolor PACU
↓NVPOP primeras 24 horas
AINES
Efectos adversos                 Contraindicaciones
Sangrado POP→
Amigdalectomía. Ketorolac        < 6 meses
Actividad antiplaquetaria        Hipersensibilidad
Retraso cicatrización ósea       Discrasias sanguíneas
Deterioro función renal          Deshidratación, nefropatía
Broncoespasmo
Reacciones alérgicas
Acetaminofén
    Acción central COX-3
    Neonatos→ Vida media
    mayor




Br J Anaesth 2005; 95: 59–68
Paracetamol (Acetaminophen): mechanisms of action. Pediatric Anesthesia 2008 18: 915–921
Acetaminofén


                               JAMA. 2013;309(2):149-154

71 pacientes < 1 año
3 UCI pediátricas
Cx torácica mayor no cardiaca-Cx abdominal
Seguimiento 48 horas
Acetaminofén 30 mg/kg/d en 4 dosis (33) vs infusión morfina
(38)
Todos 100 mcg/kg morfina al terminar Cx                       Reducción 66% dosis
NRS >4, Comfort >17                                            acumulada morfina
Acetaminofén
Efectos adversos

Hepatotoxicidad→ menos frecuente en niños
Hipotensión→ Administrar IV en 15 minutos
Dolor en sitio de inyección
Hipersensibilidad



  Br J Anaesth 2005; 95: 59–68
Opioides

     -Mayor permeabilidad de BHE
     neonatal
     Biotransformación:
     -Hepática por glucuronidación, con
     excreción renal
     -CP450 maduro a los 1-2 meses de
     edad. Aclaramiento prolongado en
     <2 meses
Opioides
Opioides
Tramadol
                                                                  Agonista opioide débil
                                                                  Inhibe recaptación
                                                                  serotonina y NA
                                                                  Dolor leve-Moderado
                                                                  Efectos adversos:
                                                                  Náuseas y vómito,
                                                                  erupción cutánea,
                                                                  convulsiones
Use of tramadol in children. Pediatric Anesthesia 2005, 15: 1041–1047
Opioides
Morfina
Opioide por excelencia
Vida media se ↑ en neonatos y lactantes
menores
Bolos o infusión
Segura y efectiva a cualquier edad, con
régimen adecuado
Opioides
Hidromorfona
                      RELACIÓN 5 A 7,5 POR 1 DE MORFINA
     No metabolitos activos→ Útil en falla
     renal
     Duración 4-6 horas
     Más hidrosoluble




Systemic analgesics in children. Anaesth Intensive Care Med, 2010; 11(6): 217-226
Opioides
Codeina

Efecto analgésico→36%
pacientes pediátricos
conversión impredecible
Dolor leve-Moderado




Systemic analgesics in children. Anaesth Intensive Care Med, 2010; 11(6): 217-226
Opioides
Fentanyl
  Lipofílico
  100 veces más potente que morfina
  En neonatos se prolonga vida media
  Menor liberación de morfina
Opioides
                                                                         Remifentanyl
                                                   T1/2 3-5 minutos
                                                   Depuración disminuida en <2 años
                                                   Puede producir hipotensión y
                                                   bradicardia
                                                   Inicial: 0.1 to 0.25 μg/kg




Remifentanil in paediatric anaesthetic practice. Anaesthesia, 2009, 64, 301–308
Remifentanil in children. Pediatric Anesthesia 2010 20: 246–255
Opioides
 PCA
    Pacientes >5-7 años
    < 7: Administrada por enfermera→ No aumento de efectos
    adversos
    Menores dosis de opioides
    Monitoria adecuada
    Infusión basal→controversial




Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268
Opioides
Efectos adversos

       Prurito
       Náuseas y vómito
       Hipotensión
       Depresión respiratoria→ Apnea POP.
        Naloxona 0.25-1 mcg/kg/h
       Retención urinaria
       Estreñimiento
       Tolerancia→ Analgesia, depresión,
        náusea y vómito
       Dependencia y abstinencia
Acute Pain Management in Infants, Children, and Adolescents. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 38(1), 2010, 97–105
Ketamina
Analgesia preventiva:
- Menor consumo analgésico
- Reduce hipersensibilidad central y
  tolerancia a opioides
- Dosis: 0.2-0.5 mg/kg
  Infusión 2-10 mcg/kg/min



 Ketamine and kids: an update. Pediatric Anesthesia 2005 15: 91–97
Ketamina

Pediatric Anesthesia 21 (2011) 636–652

                 35 RCT: 567 pacientes Keta vs 418
                 no
                 Seguimiento 24h POP
                 ↓Dolor PACU
                 No ahorró opioides
                 Amigdalectomía
                      Estudios heterogéneos
Dexmedetomidina
  Dosis altas (>3 mcg/kg): vasoconstricción,
  bajas: hipotensión
  Efecto ahorrador de opioides
  Mejora y prolonga analgesia de bloqueos
  periféricos o neuroaxiales
  Bolo: 0.5-1 mcg/kg, infusión 0.1 to 0.7
  mcg/kg/h,
  Caudal: 1 mcg/kg
  Mantiene ventilación espontánea


Dexmedetomidine in Children: Current Knowledge and Future Applications. Anesth Analg. 2011 ; 113(5):1129-42
Dexmedetomidina

                          Pediatric Anesthesia 23 (2013) 170–179


11 RCT-434 Dxt vs 440
control
↓ Opiodes POP
↓Dolor POP
↓Agitación POP
Dosis variables: 0.15-4
mcg/kg

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Manejo del dolor en pediatria

  • 1. Manejo del dolor en PEDIATRÍA Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA
  • 2. Definición dolor IASP: “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño“ Niños→ Incapaces de describir experiencia dolorosa Problemas en Vías dolor presentes y funcionales edad gestacional niños: 25 semanas Soportan más dolor: Dificultad evaluación Desconocimiento médico Temor de efectos Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition adversos
  • 3. Epidemiología Prevalencia dolor moderado severo POP→40% Analgesia insuficiente→75% Br J Anaesth 2005; 95: 59–68 Pediatric Anesthesia 22 (2012) 661–668 321 pacientes, 2009 Prevalencia dolor moderado-severo 27% Mayor prevalencia: adolescentes, < 1 año En Dolor POP: Sólo se uso anestesia regional en 7.2% Uso de analgésicos en dolor mod-severo: AINEs→21%, opioides→36%
  • 4. Evaluación del dolor Autoreporte Caras Manchester Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18 Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
  • 5. Evaluación del dolor Autoreporte Numéricas Mayores de 7 años Dependen de escolaridad-Nivel cultural Escala visual análoga Termómetro-Color Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18 Acute Pain Management in Infants, Children, and Adolescents. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 38(1), 2010, 97–105
  • 6. Evaluación del dolor Observacionales-Comportamiento Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale 1. Expresión facial (CHEOP)→4-13 2. Vocalización-llanto Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale 3. Postura de las (FLACC)→0-10 piernas Escala Comfort →5 comportamiento, 2 fisiológicas→7- 4. Postura del cuerpo 35 5. Inquietud motora Procedimientos→ FLACC, CHEOPS Dolor POP→ FLACC UCI→ Comfort Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18 Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
  • 7. Evaluación del dolor Niño con alteración cognitiva Pain Indicator for Communicatively Impaired Children (PICIC) Cambios fisiológicos Cambios de conducta Aumento Fc Respuesta motora (retirada) Aumento FR Irritablidad persistente Aumento de la PA Llanto no consolable Aumento RVS y RVP Expresión facial de dolor Disminución oxigenación No acepta alimento materno Aumento de la PIC No succión FLACC modificada Sudoración No concilia el sueño Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18 Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
  • 8. Evaluación del dolor CRIES-Llanto Neonatos PIPP Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18 Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
  • 9. Evaluación del dolor Recomendaciones evaluación según edad Pain Assessment. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 14–18 Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition
  • 10. Neurofisiología del dolor Mielinización incompleta Estímulo doloroso → Fibras C Densidad receptores nociceptivos → semana 20 de gestación Opioides endógenos a nivel medular→ Semanas 12-14 gestación Vías inhibitorias inmaduras Mayor respuesta inflamatoriaSmith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 11. Neurofisiología del dolor • Fibras C y WDR para sensibilización central • Glutamato, NMDA, tapón Mg y canales de Ca para sensibilización central • Reemplazo de neuronas inhibitorias • Actividad nociceptiva supreaespinal Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 12. Neurofisiología del dolor Analgesia preventiva multimodal Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 13. Farmacocinética Diferencias farmacocinéticas ↑GC Cambios flujo sanguíneo regional Mayor contenido ACT > % LEC Menor contenido grasa corporal Menor concentración albúmina y globulinas Cambios metabolismo hepático ↓reacciones fase I y II en menores de 6 meses ↓TFG (<2 años) ↓Secreción tubular renal ↓ Excreción renal Cambios ionización medicamentos Acute Pain Management in Infants, Children, and Adolescents. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 38(1), 2010, 97–105
  • 14. AINES Mecanismo de acción No aprobados en menores de 6 meses: ↓Función renal Altera termorregulación Hemorragia intraventricular
  • 15. AINES Dosis en pediatría Fármaco Dosis Dosis diaria Ruta de (mg/kg) administració n Diclofenac 0.5-1 2-3 Oral-rectal-IV Ibuprofeno 4-10 4 Oral Naproxeno 5-7.5 2 Vía oral- Vía rectal Ketorolac 0.3-0.5 3-4 IV Dipirona 20-40 3-4 IV Uso no > 5 días en mayores de 1 año
  • 16. AINES Anesth Analg 2012;114:393–406 27 RCT: 567 AINEs, 418 no Efecto ahorrador de opioides ↓Intensidad dolor PACU ↓NVPOP primeras 24 horas
  • 17. AINES Efectos adversos Contraindicaciones Sangrado POP→ Amigdalectomía. Ketorolac < 6 meses Actividad antiplaquetaria Hipersensibilidad Retraso cicatrización ósea Discrasias sanguíneas Deterioro función renal Deshidratación, nefropatía Broncoespasmo Reacciones alérgicas
  • 18. Acetaminofén Acción central COX-3 Neonatos→ Vida media mayor Br J Anaesth 2005; 95: 59–68 Paracetamol (Acetaminophen): mechanisms of action. Pediatric Anesthesia 2008 18: 915–921
  • 19. Acetaminofén JAMA. 2013;309(2):149-154 71 pacientes < 1 año 3 UCI pediátricas Cx torácica mayor no cardiaca-Cx abdominal Seguimiento 48 horas Acetaminofén 30 mg/kg/d en 4 dosis (33) vs infusión morfina (38) Todos 100 mcg/kg morfina al terminar Cx Reducción 66% dosis NRS >4, Comfort >17 acumulada morfina
  • 20. Acetaminofén Efectos adversos Hepatotoxicidad→ menos frecuente en niños Hipotensión→ Administrar IV en 15 minutos Dolor en sitio de inyección Hipersensibilidad Br J Anaesth 2005; 95: 59–68
  • 21. Opioides -Mayor permeabilidad de BHE neonatal Biotransformación: -Hepática por glucuronidación, con excreción renal -CP450 maduro a los 1-2 meses de edad. Aclaramiento prolongado en <2 meses
  • 23. Opioides Tramadol Agonista opioide débil Inhibe recaptación serotonina y NA Dolor leve-Moderado Efectos adversos: Náuseas y vómito, erupción cutánea, convulsiones Use of tramadol in children. Pediatric Anesthesia 2005, 15: 1041–1047
  • 24. Opioides Morfina Opioide por excelencia Vida media se ↑ en neonatos y lactantes menores Bolos o infusión Segura y efectiva a cualquier edad, con régimen adecuado
  • 25. Opioides Hidromorfona RELACIÓN 5 A 7,5 POR 1 DE MORFINA No metabolitos activos→ Útil en falla renal Duración 4-6 horas Más hidrosoluble Systemic analgesics in children. Anaesth Intensive Care Med, 2010; 11(6): 217-226
  • 26. Opioides Codeina Efecto analgésico→36% pacientes pediátricos conversión impredecible Dolor leve-Moderado Systemic analgesics in children. Anaesth Intensive Care Med, 2010; 11(6): 217-226
  • 27. Opioides Fentanyl Lipofílico 100 veces más potente que morfina En neonatos se prolonga vida media Menor liberación de morfina
  • 28. Opioides Remifentanyl T1/2 3-5 minutos Depuración disminuida en <2 años Puede producir hipotensión y bradicardia Inicial: 0.1 to 0.25 μg/kg Remifentanil in paediatric anaesthetic practice. Anaesthesia, 2009, 64, 301–308 Remifentanil in children. Pediatric Anesthesia 2010 20: 246–255
  • 29. Opioides PCA Pacientes >5-7 años < 7: Administrada por enfermera→ No aumento de efectos adversos Menores dosis de opioides Monitoria adecuada Infusión basal→controversial Coté, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 5th Edition Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268
  • 30. Opioides Efectos adversos  Prurito  Náuseas y vómito  Hipotensión  Depresión respiratoria→ Apnea POP. Naloxona 0.25-1 mcg/kg/h  Retención urinaria  Estreñimiento  Tolerancia→ Analgesia, depresión, náusea y vómito  Dependencia y abstinencia Acute Pain Management in Infants, Children, and Adolescents. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 38(1), 2010, 97–105
  • 31. Ketamina Analgesia preventiva: - Menor consumo analgésico - Reduce hipersensibilidad central y tolerancia a opioides - Dosis: 0.2-0.5 mg/kg Infusión 2-10 mcg/kg/min Ketamine and kids: an update. Pediatric Anesthesia 2005 15: 91–97
  • 32. Ketamina Pediatric Anesthesia 21 (2011) 636–652 35 RCT: 567 pacientes Keta vs 418 no Seguimiento 24h POP ↓Dolor PACU No ahorró opioides Amigdalectomía Estudios heterogéneos
  • 33. Dexmedetomidina Dosis altas (>3 mcg/kg): vasoconstricción, bajas: hipotensión Efecto ahorrador de opioides Mejora y prolonga analgesia de bloqueos periféricos o neuroaxiales Bolo: 0.5-1 mcg/kg, infusión 0.1 to 0.7 mcg/kg/h, Caudal: 1 mcg/kg Mantiene ventilación espontánea Dexmedetomidine in Children: Current Knowledge and Future Applications. Anesth Analg. 2011 ; 113(5):1129-42
  • 34. Dexmedetomidina Pediatric Anesthesia 23 (2013) 170–179 11 RCT-434 Dxt vs 440 control ↓ Opiodes POP ↓Dolor POP ↓Agitación POP Dosis variables: 0.15-4 mcg/kg