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Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
MANUAL DE TÉCNICAS
DE PSICOTERAPIA BREVE
Aportes desde la terapia sistémica
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
Felipe E. García Martínez
Doctor en Psicología, Universidad de
Concepción, Chile
Académico Universidad Santo Tomás,
Concepción, Chile
Psicólogo Clínico Acreditado
Hardy Schaefer Alarcón
Magíster en Psicología Clínica, Universidad
Adolfo Ibáñez, Santiago de Chile
Director Programa de Formación Clínica en
Terapia Estratégica Breve CONAPC, Concepción
Supervisor Clínico Acreditado
MANUAL DE TÉCNICAS
DE PSICOTERAPIA BREVE
Aportes desde la terapia sistémica
Inscripción Registro de Propiedad Intelectual N°
Felipe E. García Martínez – Hardy Schaefer Alarcón
Prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier medio, electrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, sin el permiso escrito de los editores.
Dirección General: Ramón Alvarez Minder
Dirección Editoral: María Pilar Marín Villasante
Editora: Cecilia Bravo Castro
© 2015. Editorial Mediterráneo Ltda.
Avda. Andrés Bello 1587-1591, Santiago, Chile
ISBN:
Diseño y diagramación interior: Alejandro Olivera
Diseño de portada: TooL diseño & movimiento
Impreso en Chile por: Salesianos Impresores S.A.
5
ÍNDICE
Índice 5
Presentación 11
Prólogo 13
Advertencia al lector 25
Capítulo 1 Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 27
La epistemología define la postura 28
Terapia estratégica breve 30
Terapia breve centrada en las soluciones 31
Terapia narrativa 32
Terapia dialógico colaborativa 33
Capítulo 2 Las técnicas, una cuestión de postura 37
Efectividad de la psicoterapia y los factores de cambio 37
Los factores comunes 38
Modelos postestructuralistas y los factores de cambio 41
Postura, habilidad y técnica 43
Capítulo 3 Apertura: técnicas iniciales 47
La primera entrevista, aspectos generales 47
Fase social 55
Exploración del motivo de consulta 57
Construcción de metas y objetivos de terapia 62
Excepciones al problema 67
Preguntas de proyección al futuro 72
Preguntas de escala 75
Elogio terapéutico 78
El mensaje final en la primera entrevista 81
6
Capítulo 4 Medio juego: técnicas centrales 85
Reencuadres 86
Redefiniciones 87
Uso de metáforas 94
Externalización 102
Deconstrucción 108
Uso de medios literarios o creativos 109
Uso del lenguaje persuasivo 112
Tareas terapéuticas 119
Capítulo 5 Final: maniobras para el cierre de la terapia 135
Maniobras indirectas 135
Maniobras directas 137
Capítulo 6 Manejo de situaciones difíciles 145
Recomendación general y algunos criterios 145
El cliente obligado 148
Las críticas y exigencias del cliente 152
La solicitud de directivas por parte del cliente 153
El llanto y el silencio en la sesión 154
El consultante no para de hablar 156
La solicitud de amistad 157
Un nuevo motivo de consulta 158
Terapia larga o terapia breve 159
7
A Erika Alejandra, una vez más a mi lado. A mis hijos Eduardo Andrés,
Jorge y Martina, que iluminan de sonrisas e ilusiones todos mis días.
Felipe
A Patricia y Jolly por su afecto incondicional. También a aquellas
personas que buscaron ayuda, enseñándome el valor y la belleza de una
conversación terapéutica.
Hardy
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9
AGRADECIMIENTOS
Reconocemos que este libro es el resultado de procesos de intervención clínica y
de enseñanza en la que nos hemos involucrado por años y al que han aportado
cientos de personas, por lo que siempre resultará insuficiente mencionar a aquellos
que nos han ayudado. Debemos por lo tanto, distinguir entre quienes colaboraron
directamente para que esta obra fuese posible y aquellos que lo hicieron en forma in-
directa, aunque con la misma importancia, si atendemos al resultado de dicha ayuda.
Entre quienes colaboraron de manera directa agradecemos muy especialmente
a Julio Riffo, Marcelo R. Ceberio, Mark Beyebach y Rodrigo Mardones, quienes se
tomaron el tiempo de leer total o parcialmente el manuscrito, proponiendo trans-
formaciones y mejoras. Los dibujos que ilustran esta obra deben su existencia a
Eduardo Andrés Barraza y Carolina Jara. Las fotografías, a su vez, fueron tomadas
por Marianne Hochstetter y Angélica Guzmán.
Entre quienes colaboraron indirectamente, agradecemos en primer lugar a nues-
tro maestro Mario Pacheco León, iniciador de tantos en la filosofía, ciencia y arte
de la terapia breve en estas latitudes, por su ardua labor de actualización y difu-
sión de estas ideas. Él nos brindó no solo su enseñanza y sabiduría, sino también
fue la puerta de presentación de la mayoría de los maestros de la psicoterapia a
quienes hemos dedicado largas horas de lectura y a algunos de los cuales, con
mucha suerte, también hemos conocido (uno u otro) personalmente, entre estos úl-
timos: Alberto Fernández Liria, Bismarck Pinto, Carmelo Vázquez, Carolina Letelier,
Gonzalo Hervás, Harlene Anderson, Ítalo Latorre, Jeffrey Zeig, Jorge Ayala, Maggie
Carey, Marcelo R. Ceberio, Mark Beyebach, Michael Yapko, Marga Herrero de Vega,
Paul Pérez-Sales, Paul Watzlawick, Richard Fisch y Scott Miller.
Agradecemos también a nuestros alumnos de pregrado, postítulo y cursos de
actualización, quienes con su participación y motivación nos incentivaron a sistema-
tizar los procesos y técnicas de cambio que aquí se describen.
Agradecemos a nuestros consultantes, quienes por medio de su esfuerzo para
intentar mejorar sus vidas, permitieron construir conversaciones que dan un signi-
ficado profundo, humano y trascendental a las líneas que aquí se desarrollan. Ellos
han sido grandes maestros de nuestra propia experiencia terapéutica y nos han
permitido comprender que las personas son dueñas de sus decisiones y un ejemplo
a la hora de superar las vicisitudes de la vida.
Agradecemos a nuestras familias, tanto por el invaluable apoyo entregado para
nuestra formación y crecimiento profesional, como por la generosidad del tiempo
que nos cedieron, ya que sin él habría sido imposible realizar este trabajo.
Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
11
PRESENTACIÓN
EL RESPETO POR LOS ORÍGENES
En los últimos diez años, la proliferación de modelos terapéuticos es un fenómeno
que ha excedido la media esperable. Muchos de ellos, como señala apropiadamente
Mark Beyebach en el prólogo, “no respetan” –y estas son palabras mías– o lo que
puede ser peor, “desconocen” tanto los antecedentes teóricos como planteos de
diseños técnicos de los modelos existentes. En el mundo de las ciencias terapéuticas
(como de la ciencia en general), se continúan las apropiaciones de territorio teórico
y su defensa consecuente, a la deriva del más acérrimo narcisismo.
Así es como proliferan nuevos modelos que reiteran por ejemplo, esquemas
técnicos de modelos precedentes y en algunos casos adjuntan algún elemento nue-
vo. Lejos de nombrar a las fuentes de origen, se toman como de propia autoría. Ni
siquiera es plagio, ya que en general el nuevo diseño va acompañado de numero-
sas modificaciones. Solamente, repito, es narcisismo y desconocimiento. Y quiero
aclarar que no soy un clásico y menos un conservador, casi todo lo contrario. Soy
clínico e investigador y como tal, constructivista, construccionista y sistémico, como
se definen las ciencias modernas y posmodernas hoy en día.
Mis maestros, principalmente Paul Watzlawick, me enseñaron a respetar matri-
ces epistemológicas para cuestionarlas, pensarlas, certificarlas o redefinirlas. Tanto
Paul como John Weakland invitaban a disentir, a elucubrar y desarrollar planteos
atrevidos, teóricos o técnicos, estando o no de acuerdo. Siempre, absolutamente
bajo un tenor de respeto.
Dicho esto, quiero decirles que es un gusto presentar el texto MANUAL DE TÉCNI-
CAS DE PSICOTERAPIA BREVE. APORTES DESDE LA TERAPIA SISTÉMICA de Felipe E. García y Hardy
Schaefer. Un verdadero manual que justamente –y no ha sido al azar mi postura
inicial– respeta y hace honor a las bases que componen su modelo. Un texto que a
mi gusto el lector encontrará organizado, ya que se presenta en capítulos que son
módulos explicativos atentos a una lógica del proceso de aprendizaje.
En un orden simple, el libro abre con una introducción teórica en donde se
muestra la articulación y sinergia de tres modelos: la Terapia Estratégica Breve, la
Terapia Centrada en Soluciones y la Terapia Narrativa, componentes que constitu-
yen lo que dan en llamar los autores “Modelo sistémico breve”. Sinergia atractiva
que filtra y complementa filosofía de la psicoterapia, diferentes técnicas y posiciones
del terapeuta en el transcurso de las consultas.
En los capítulos que siguen, el lector encontrará las técnicas agrupadas en una
división que delimita su uso tanto en la apertura, el transcurso, como en el cierre
12
de la terapia. Las técnicas son variadas, provenientes de los tres modelos, están
cuidadosamente explicadas y se complementan con ejemplos que las ponen en
marcha. El libro cierra con un capítulo que bien podría ser un apéndice, donde los
autores se han dedicado a explorar aquellas “situaciones difíciles” de las consultas.
Una especie de guía práctica, para que el terapeuta novel desarrolle herramientas
en ciertos devenires de las consultas que pueden causarle trabas o bloqueos en su
accionar. Siempre un capítulo de esta magnitud es bienvenido, principalmente para
los estudiantes y terapeutas primerizos que sienten el temor responsable en el inicio
de su trabajo en las lides de la psicoterapia.
Este es el libro que pude construir, como tantos libros se construirán a partir de
sus múltiples lecturas. Un libro ameno, práctico y dinámico, tal cual como el modelo
terapéutico que describe. Siempre afirmé que estos modelos, principalmente el mo-
delo del MRI de Palo Alto, donde centré mi formación, son una conjunción de arte y
ciencia. Es cierto, la solidez del aval teórico permite desarrollar o esgrimir (tal cual un
esgrimista) una cantidad de técnicas que, más allá de que su efectividad responda
a la teoría, también es el arte estratégico de su aplicación que hace que la estocada
sea clave: qué, cuándo, cómo, dónde, para qué y por qué, se condensan en una sola
maniobra, un movimiento una alocución.
Abro así esta obra, lector, y felicito a sus autores. Ahora es su turno de elaborar
la construcción de este libro.
DR. MARCELO R. CEBERIO
BUENOS AIRES, 2014
13
PRÓLOGO
Es un placer escribir el prólogo a una obra de tanta calidad, utilidad y opor-
tunidad como es esta, que constituye un manual didáctico y ameno para
aplicar las diversas técnicas y procedimientos de lo que se viene denominando
“Terapia Sistémica Breve” (TSB) (Beyebach, 1993; García, 2013; Pérez Grande,
1991). Más allá de reconocer los muchos méritos de este libro, que los lectores
sin duda descubrirán por sí mismos, queríamos aquí ofrecer algunas reflexio-
nes acerca de la TSB para situar el diálogo en un plano distinto. Empezaremos
realizando un breve análisis del enfoque desde sus propios parámetros, para
después pasar a examinarlo desde una perspectiva externa, es decir, desde plan-
teamientos ajenos a la tradición sistémica y estratégica en la que este enfoque
se inscribe.
LA FUERZA DE LA TERAPIA SISTÉMICA BREVE
Definimos la terapia sistémica breve como la combinación flexible de tres mode-
los terapéuticos: la terapia estratégica breve desarrollada en el Centro de Terapia
Breve del Mental Research Insitute (MRI) de Palo Alto (TEB) (Fisch y cols., 1982),
la terapia centrada en las soluciones del Centro de Terapia Familiar Breve de
Milwaukee (TCS) (de Shazer, 1991; 1994) y la terapia narrativa creada en Australia
y Nueva Zelanda por David Epston y Michael White (TN) (White y Epston, 1990).
A nuestro juicio, esta combinación configura un enfoque terapéutico de gran
proyección y potencial, posiblemente superior, por versátil e integrador, a lo mu-
cho que aportan cada uno de sus elementos por separado. Lógicamente, esta es
una valoración que en última instancia tendrá que sustentarse en la investigación
empírica, que determinará si realmente practicar TSB resulta superior (o más ver-
sátil, o más completo) que utilizar solamente uno de los tres enfoques que la inte-
gran. En tanto en cuanto se vaya generando esta evidencia empírica, sí se puede
adelantar que las competencias profesionales exigidas en estos enfoques son de
hecho compatibles y enseñables (Quick, 2011), y cabe también hacer un análisis
conceptual sobre las posibilidades de integración de estos enfoques. Esto es lo
que se hará a continuación.
A nuestro juicio, esta integración de la TEB, la TCS y la TN resulta viable desde
tres perspectivas diferentes:
Desde el punto de vista filosófico, los tres enfoques son plenamente compa-
tibles gracias a su visión constructivista y construccionista. Así, aunque cada uno
de estos modelos reclama para sí un “padre epistemológico” diferente (Heinz
Von Foerster para TEB, Ludwig Wittgenstein para TCS y Michel Foucault para TN),
14 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
los tres comparten, si se nos permite expresarlo así, la misma “madre” teórica,
la reflexión antropológica y comunicacional desarrollada por Gregory Bateson.
Además, se trata de tres enfoques con una visión contextual de los problemas y
de su resolución, y que apuestan sobre todo por el cambio terapéutico.
Desde el punto de vista de las estrategias terapéuticas, la fuerza de la TSB es
que cada uno de sus tres componentes subraya procesos de cambio diferentes pero
complementarios: la idea de bloquear patrones problemáticos (central en TEB) man-
tiene una relación dialéctica con la potenciación de patrones positivos (los recursos y
excepciones de TCS), y ambos planteamientos se ven enriquecidos por la conexión
con los patrones biográficos y sociales más amplios que aporta la TN. De esta forma,
ante un consultante concreto, el profesional que practique TSB podrá optar por uno
u otro abordaje –o utilizar varios de ellos– en función de las circunstancias del caso
y las preferencias de sus consultantes.
En el nivel técnico, entendemos que cada uno de los tres enfoques incluidos en
la TSB en cierto sentido suplementan las posibles debilidades o insuficiencias de los
otros dos. El énfasis de TCS y MRI en establecer objetivos claros y cuantificables, que
puede por momentos parecer excesivamente “conductista”, se ve compensado por
la apertura a lo emocional de la TN. Por otro lado, la tendencia en TEB de centrar
la conversación terapéutica en el presente (en realidad, el pasado inmediato) se
compensa con la querencia de la TCS a conversar sobre el futuro y se ve enriquecida
por la incorporación desde la TN de los elementos del pasado biográfico. Además,
la relativa parquedad de las maniobras de validación y empatía en TCS y TEB puede
complementarse con la validación expresa de las historias de sufrimiento en la que
son maestros los terapeutas narrativos, así como con la conexión que se establecen
en TN con significados más amplios, culturales y biográficos.
TERAPIA SISTÉMICA BREVE: UNA MIRADA “DESDE FUERA”
Aquí trataremos de reflexionar sobre la TSB desde más allá de sus propios límites
conceptuales. Comenzaremos por hacerlo brevemente desde la perspectiva de los
factores comunes y la del “buen trato” profesional, y dedicaremos un mayor espa-
cio a hacerlo desde la perspectiva que nos pueden ofrecer las terapias de tercera
generación.
TSB como optimización de factores comunes
Nos parece estimulante contemplar la TSB desde la concepción de los factores co-
munes en psicoterapia (Beyebach y Rodríguez Morejón, 1999). Visto desde este
encuadre, la fuerza de la TSB residiría en que moviliza de forma específica lo que
tradicionalmente se ha descrito como factores no-específicos de cambio y que en
la actualidad prefiere calificarse como “factores comunes” (Norcross y cols., 2006).
En concreto, la TCS promovería directamente las expectativas de los consultantes
ante la intervención (el factor placebo): las conversaciones sobre los “futuros pre-
feridos” movilizarían sus expectativas de éxito, mientras que las conversaciones
Prólogo 15
sobre la aportación de los consultantes a excepciones y mejorías aumentarían su
autoeficacia y su expectativa de control (Rodríguez Morejón, 1993). Por su parte,
las intervenciones de la TEB podrían verse desde lo que diversos estudiosos de los
procesos psicoterapéuticos consideran un proceso de cambio común: el bloqueo de
los patrones interaccionales ineficaces en los que se inscriben los problemas. Aquí,
la flexibilidad y el carácter personalizado de las intervenciones de la TEB permiten
traducir esta estrategia de formas casi infinitas. Finalmente, la TN apelaría directa-
mente a la necesidad humana de encuadrar las experiencias vividas en narrativas
contadas (Ramos, 2001), un proceso para el que según Frank (1973) la terapia es un
espacio privilegiado por estar culturalmente sancionado.
TSB como modelo de cooperación y buen trato profesional
Otra forma de contemplar la TSB es como un modelo de cooperación y de buen
trato a los usuarios, no solo en el campo de la salud mental, sino también en el del
trabajo social, la educación o la intervención con organizaciones. O, incluso más
allá, en cualquier ámbito en el que se establezca algún tipo de relación de ayuda
entre un profesional y un usuario.
En esta cuestión, las bases constructivistas y construccionistas de los tres mo-
delos que integran la TSB proporcionan una buena base para propiciar el respeto
a la diversidad y a la pluralidad de cosmovisiones de los usuarios, y en cierto modo
previenen al profesional de querer imponer sus propios valores y visiones a sus in-
terlocutores. La TCS profundiza en esta dirección al proponer que los terapeutas
guíen desde atrás a sus interlocutores (Cantwell y Holmes, 1994), aceptando sus
objetivos, adoptando su lenguaje y sus valores, y partiendo siempre primero de sus
propios recursos. Y la TN refuerza este planteamiento desde el exquisito cuidado
que muestra para ayudar a los consultantes a encontrar y hacer oír su propia voz, sin
una “edición” impositiva por parte del profesional. En este sentido, nos parece que
no es descabellado afirmar que cualquiera de los tres enfoques toma muy en serio
la propuesta de la terapeuta centrada en soluciones Insoo Kim Berg de “no dejar
huellas en la vida de los clientes”: la TEB, porque busca solamente una intervención
muy focalizada que desbloquee la situación problemática que motiva la consulta; la
TCS, porque apuesta por los objetivos y los recursos de los propios consultantes, sin
pretender aportar recursos externos; y la TN por el mencionado interés en potenciar
y validar la voz de los usuarios.
Por consiguiente, no dudamos en afirmar que la TSB, pese a su exquisita neu-
tralidad en cuanto a los contenidos que se tratan en la intervención y a pesar de su
respeto por la diversidad humana, es en gran medida una apuesta y una propuesta
de tipo político. Y lo es por cuanto apunta a establecer un tipo de trato profesional
centrado en la persona, respetuoso y empoderador, que sin duda marcaría una
gran diferencia en muchas instituciones y prácticas profesionales que a lo largo
del tiempo han ido perdiendo ese horizonte ético y de facto, y que han termina-
do ninguneando, manipulando y en definitiva maltratando a sus usuarios. Valgan
como ejemplo el parto intervenido y medicalizado del que se abusa en tantos países
16 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
(García Moreno, 2014); la educación masificada e insensible a las diferencias; o
la protección de menores cuando se aplica de forma policial e impositiva (Martín
Hernández, 2009). Contextos todos ellos en los que una mirada más centrada en
los recursos, más respetuosa con los usuarios y a la vez eficaz y resolutiva nos parece
una verdadera necesidad.
Terapia sistémica breve como terapia (conductista) de tercera generación
Las llamadas terapias de tercera generación son un conjunto de modelos terapéuti-
cos desarrollados a partir de los años noventa, en parte como consecuencia de las
limitaciones de las terapias conductuales de primera y de segunda generación. Las
terapias de tercera generación están revolucionado el mundo de la psicoterapia,
aportando nuevas herramientas terapéuticas y generando abundante investigación,
tanto básica como de resultados y de procesos terapéuticos. Entre estos modelos
figuran de forma prominente la terapia de aceptación y compromiso (Hayes y cols.,
1999), la terapia de activación conductual (Jacobson y cols., 2001) y la psicoterapia
analítica funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991); además se incluyen planteamientos
como la terapia de conducta dialéctica (Linehan, 1993) o la terapia integrativa de
pareja (Jacobson y Christensen, 1996). Por tanto, las terapias de tercera generación
no se reducen a mindfulness (Kabat-Zin, 1994), con la que a menudo se confunden;
de hecho, el planteamiento de la mayoría de estas nuevas terapias tiene más que
ver con una recuperación de lo conductual y contextual dentro de la tradición cogni-
tivo-conductual en la que se inscriben que con una profundización en lo puramente
cognitivo, que precisamente pretenden superar (Pérez Álvarez, 2013). Dedicaremos
las siguientes páginas a analizar qué elementos conceptuales comparte la TSB con
estas terapias (en especial con la terapia de activación conductual, terapia de acep-
tación y compromiso, psicoterapia analítica funcional y terapia integrativa de pare-
ja), qué podrían aportar estos nuevos modelos terapéuticos a la TSB y qué aportes
podría hacer a su vez la TSB a estos enfoques.
¿En qué coinciden las terapias de tercera generación con la TSB?
Desde nuestro punto de vista hay numerosas concomitancias entre las terapias de
tercera generación y la TSB, aunque lamentablemente aquellas parecen haberse
desarrollado en buena medida de espaldas a otras tradiciones terapéuticas como la
sistémica y la estratégica, incurriendo así en la consabida tentación de reinventar la
rueda, tan habitual en los proponentes de cualquier modalidad terapéutica novedo-
sa. Por ejemplo, en la terapia de aceptación y compromiso se describe con detalle
cómo los intentos desafortunados de solución que ponen en marcha las personas
terminan constituyendo problemas, un proceso descrito ya en los años setenta por
la TEB del MRI de Palo Alto; o se habla de cómo la búsqueda del control lleva a la
paradoja de exacerbar los síntomas que se pretenden controlar, pero de nuevo sin
hacer referencia ni a las aportaciones pioneras de Bateson y la TEB en esta línea,
ni a las investigaciones sobre “procesos irónicos” iniciadas por Wegner (1994) en
Prólogo 17
el terreno de la investigación básica y por Shoham y Rohrbaugh (Shoham y cols.,
1998; Shoham-Salomon y Rosenthal, 1987; Shoham-Salomon y Jancourt, 1985) en
el de la investigación clínica. O, por poner otro ejemplo, en terapia de activación
conductual se subraya la importancia de que el consultante pase a la acción, y que
lo haga aunque pueda sentirse mal todavía, pero sin conectarlo con las técnicas de
proyección al futuro (de Shazer, 1991; 1994) con las que en TCS se ha trabajado
sistemáticamente este tema durante décadas. No se entienda esta queja como una
reivindicación pueril del tipo “esto lo hicimos nosotros primero”, ya que, de hecho,
una crítica similar podría hacerse también a la literatura sistémica y estratégica.
Valgan como ejemplos que en la TCS se ignoran las aportaciones de Adler (quien
también proponía a sus clientes imaginarse un futuro sin el problema) o de Kelly
(pionero de la estrategia terapéutica de “actuar como si…”), y que en los escritos
estratégicos apenas se menciona el ilustre precedente de la terapia de Viktor Frankl
al describir las intervenciones paradójicas.
Autorías y reconocimientos aparte, algo en lo que las terapias de tercera gene-
ración coinciden plenamente con la TSB es el rechazo a la idea de que los proble-
mas humanos sean consecuencia de algún tipo de trastorno intrapsíquico, interno,
del cual las conductas problemáticas serían simples manifestaciones. En este punto
tanto el conductismo radical skinneriano del que son herederas las terapias de ter-
cera generación como los planteamientos teóricos de la TEB y la TCS comparten su
rechazo a lo que Bateson (1972) en su día calificó de “principios dormitivos”, es
decir, a las supuestas entidades mentales internas (creencias erróneas, esquemas
mentales…) que serían causa de la conducta externa.
Como consecuencia, una posición fundamental que comparten las terapias de
tercera generación y la TSB es su rechazo al diagnóstico psiquiátrico tradicional. En
este sentido, las terapias de tercera generación vienen a unirse a la incisiva crítica
que desde los años sesenta los enfoques sistémicos han hecho a las etiquetas psi-
copatológicas al uso. Posición que, por cierto, en muchos casos ha dificultado a los
sistémicos competir en igualdad de condiciones en la investigación de resultados
terapéuticos, debido a su negativa a plegarse a una lógica de investigación (la de
los “tratamientos empíricamente apoyados”) totalmente supeditada al diagnósti-
co, y más en concreto a las sucesivas –y fracasadas– ediciones de DSM y CIE. En
este punto, tanto las terapias de tercera generación como la TSB podrían suscribir
perfectamente la definición alternativa de “trastorno psicológico” que ofrece Pérez-
Álvarez: “un esfuerzo contraproducente por resolver una situación problemática, en
el que las propias conductas, acciones y reacciones resultan ellas mismas parte del
problema” (2013, p. 44). Una definición que remite al conocido “la solución es el
problema” de los autores de Palo Alto, asumido también por Steve de Shazer como
explicación a cómo se forman los problemas humanos. Una derivada de este plan-
teamiento es que tanto las terapias de tercera generación como la TSB apuestan por
entender la evaluación como “conceptualización de caso”, es decir, como análisis
de cómo en cada caso en particular se mantienen los problemas y se pueden ge-
nerar soluciones. Expresado en otros términos, cabe afirmar que tanto las terapias
18 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
de tercera generación como la TSB son terapias contextuales (Pérez Álvarez, 2013),
en la medida en que sitúan los problemas humanos en su contexto interaccional.
Compartir en buena medida la visión de los problemas humanos lleva a que las
terapias de tercera generación y TSB presenten, más allá de sus obvias diferencias, al-
gunas importantes afinidades en su concepción del cambio y del proceso terapéutico.
Así, cuando en terapia de activación conductual se plantea a la persona deprimida
que la clave para cambiar cómo se siente se encuentra en actuar de forma diferente,
no solo resuena la propuesta de Steve de Shazer de actuar “como si hubiera ocurrido
el milagro”, sino también el “actúa para conocer” de Heinz von Foerster. Este énfasis
sobre la acción se encuentra también en el polo del “compromiso” de la terapia de
aceptación y compromiso.
Finalmente, las terapias de tercera generación y la TSB se asemejan también en
su interés por el lenguaje, y en especial por el lenguaje en la situación de terapia.
Aquí, es la Psicoterapia Analítica Funcional la que marca la pauta, con su estudio
detallado de cómo interaccionan verbalmente cliente y terapeuta a lo largo de las
sesiones. Aportación que constituye un buen contrapunto al interés por el lenguaje
que tradicionalmente han mostrado los autores estratégicos y centrados en solucio-
nes. Los primeros, por ejemplo, con el concepto de “optimismo automático” de los
autores del MRI (Fisch y Schlanger, 1999) o con el uso sistemático de las paráfrasis
y las ilusiones de alternativa en el diálogo estratégico, según las propuestas más
actuales de Giorgio Nardone (Nardone y Salvini, 2011). Los segundos, considerando
que “en el origen las palabras eran mágicas” de de Shazer (1994) y generando
recientemente una nueva línea de investigación con el microanálisis de sesiones te-
rapéuticas (De Jong y cols., 2014). Aunque la forma de analizarla es bien diferente,
lo cierto es que en ambos casos se coloca la lupa de la investigación y de la terapia
sobre la interacción verbal de clientes y terapeutas.
Las posibles aportaciones de las terapias de tercera generación
a la terapia sistémica breve
Más allá de las amplias áreas de coincidencia, hay unas cuantas cuestiones en las
que los planteamientos y las técnicas de las terapias de tercera generación suponen,
vistas desde la TSB, invitaciones a ampliar su foco, a replantearse ciertos conceptos
y a enriquecer algunas técnicas de intervención.
Por una parte, la obsesión por el cambio tanto en la TEB de Palo Alto (baste aquí
con repasar los títulos de sus obras más conocidas: CAMBIO, LA TÁCTICA DEL CAMBIO, EL
LENGUAJE DEL CAMBIO, CAMBIANDO LO INCAMBIABLE, etc.) como en la TCS (con títulos como
CLAVES PARA LA SOLUCIÓN o MÁS QUE MILAGROS), está ciertamente en las antípodas de la
aceptación y la no evitación experiencial que propugnan la terapia de aceptación
y compromiso, la terapia integrativa de pareja y el mindfulness. En este sentido, tal
vez valiera la pena que desde la TSB se considerara también la posibilidad de acep-
tar ciertos estados displacenteros en vez de necesariamente luchar contra ellos en
terapia. En la práctica, esto se puede hacer desde el enfoque narrativo, por ejemplo
Prólogo 19
empleando la externalización del problema presentado más para “ponerlo en su
lugar” que para “derrotarlo”. Y al trabajar con la pregunta milagro cabría utilizar
formulaciones lingüísticas que estuvieran también en consonancia con esta idea: en
vez de “¿Qué vas a hacer distinto cuando ya no te sientas deprimido”, preguntar
por ejemplo “¿Que te imaginas haciendo distinto “a pesar de” sentirte deprimido?”.
La tradicional urgencia en TCS y TEB por conseguir cambios rápidos de los clien-
tes está también reñida con el planteamiento, propio de la Terapia de Aceptación
y Compromiso y de la Psicoterapia Analítica Funcional, de averiguar primero qué
función tienen los síntomas en la vida de la persona, en otras palabras, el plan-
teamiento de que el problema puede ser una solución (desafortunada) que el
cliente está dando a su situación. De hecho, consideramos que valorar los posibles
beneficios de los problemas presentados es una buena forma de ampliar el foco
en TSB, especialmente en el campo de las adicciones o en general de la conduc-
ta autodestructiva (Selekman y Beyebach, 2013). Ahora bien, nuestra forma de
entender esta función del síntoma está más cercana a los planteamientos de las
terapias de tercera generación, que analizan la función para la propia persona,
que de los planteamientos sistémicos clásicos, en los que la función de síntoma es
sistémica, mantener la homeostasis de todo el sistema.
La insistencia en las terapias de tercera generación, y sobre todo en la Terapia
de Aceptación y Compromiso, de conectar la acción de los clientes con sus propios
valores nos parece también de interés para la TSB. No porque en TSB no se haya
conceptualizado esta cuestión (al fin y al cabo, en buena medida la base de la TCS
es ayudar a los consultantes a que imaginen y avancen hacia su “futuro preferido”)
sino porque el énfasis a veces excesivamente conductual de la TCS y la TEB lleva
a que en ocasiones la conversación terapéutica corra el riesgo de difuminarse en
cuestiones poco relevantes. En este sentido, pensamos que es importante en la TSB
hacer un esfuerzo mayor por contextualizar objetivos y avances incluyendo la rele-
vancia moral de las acciones concretas que se describan (“¿Y qué significaría para
ella que la abrazaras al llegar a casa?” o “¿En qué sentido sería importante para ti
prepararle el desayuno?”). Y también valdría la pena buscar elogios más valóricos:
además de destacar lo que hace el cliente que le ayuda, sería interesante subrayar
aquello que hace que le acerca a sus valores. En este sentido, las reflexiones de
Isebaert (2005) acerca de cómo apoyar las “elecciones existenciales” de nuestros
consultantes aportan, de hecho, un excelente puente entre las prácticas puramente
centradas en soluciones y la terapia existencial.
Otra estimulante llamada de atención que nos llega desde las terapias de terce-
ra generación es el análisis detalladísimo que en la psicoterapia analítica funcional
se hace de la interacción entre clientes y terapeutas. Este es un tema que ha inte-
resado también desde un principio a los autores del MRI, centrados en soluciones
y narrativos, y no solo como resultado lógico de su planteamiento construccionista
sino también por la aguda conciencia de cómo las propias acciones del terapeuta
pueden constituir un “más de lo mismo” que mantenga los problemas de los
clientes. De todas formas, a nuestro entender el análisis de la Psicoterapia Analítica
20 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
Funcional aporta algo que en la TSB tiende a pasarse por alto: la idea de que la
conducta del cliente en sesión puede ser también una posible fuente de mejorías,
más allá de lo que el cliente informe haber hecho en el tiempo entre sesiones.
Tomando un ejemplo clásico, si un cliente que busca con la terapia ser más aser-
tivo en sus relaciones personales y profesionales se opone durante la entrevista a
alguna sugerencia o propuesta del terapeuta, estaría en realidad dando un buen
ejemplo de asertividad en la propia sesión, ejemplo que merecería ser comentado
y destacado por el terapeuta, pero que a veces se ignora por el énfasis –a veces
excesivo– de los terapeutas sistémicos breves sobre la literalidad del lenguaje
De forma complementaria, la terapia de activación conductual nos recuerda
algo que siempre se ha reivindicado en la tradición de terapia breve en la que se
inscribe la TSB, pero que conviene no olvidar: la importancia de la acción fuera de
la sesión, de que el consultante actúe de forma diferente entre una sesión y otra.
Esta cuestión, que siempre ha sido central tanto en los enfoques estratégicos como
en los centrados en soluciones, se desvirtúa a veces por un excesivo enfrascamiento
en el micromundo de las propias sesiones terapéuticas, por un posicionamiento
posmoderno y acaso esteticista que ha llevado a algunos autores a plantear que no
es necesario asignar tareas a los consultantes y que debería ser suficiente con solo
elogiarles tras una conversación productiva (Iveson, 2014). Nosotros entendemos
que este planteamiento se acerca demasiado a lo que podría describirse como una
posición de “diálogo por el diálogo”, y defendemos que cerrar una sesión sin ofre-
cer alguna sugerencia solo tiene sentido si en ese punto los consultantes no están
dispuestos a hacer tareas o si su disposición es tan grande, y el detalle de las accio-
nes descritas durante la sesión tan minucioso, que no es necesario proponerles nada
ya que de todos modos van a pasar a la acción. En este punto, nos gusta pensar
que la TCS funciona en muchos casos como una verdadera entrevista motivacional
y como un verdadero programa de activación conductual, en el que al fin y al cabo
se establecen metas concretas y específicas y se describen los pasos intermedios de
forma igualmente precisa. En este punto, la diferencia entre los planteamientos de
la TSB y los de la terapia de activación conductual estarían sobre todo en el estilo
terapéutico, y en que la posición de la TSB es como hemos visto más arriba “guiar
desde atrás”, procurando que el plan de acción lo formule el propio cliente.
Las posibles aportaciones de la TSB a las terapias de tercera generación
Lo que nos interesa a los terapeutas de TSB es obviamente mejorar en la medida
de lo posible nuestras propias prácticas más que ocuparnos de las ajenas, pero de
todos modos no querríamos dejar de mencionar algunas áreas en las que nos pa-
rece que los planteamientos de la TSB podrían suponer una mejora o al menos un
enriquecimiento de las terapias de tercera generación.
Desde la vertiente técnica entendemos que la TSB, y sobre todo la TCS, apor-
tan una gran cantidad de herramientas para sacar a las mejorías de los clientes un
mayor partido del que típicamente se extrae en las terapias de tercera generación.
Prólogo 21
Por ejemplo, conceptualizar, valorar y trabajar los cambios pretratamiento sería un
recurso interesantísimo (Beyebach y cols., 1996; Rodríguez Morejón, 1993). Al fin
y al cabo, es bastante probable que un consultante tenga ya antes de la primera
sesión momentos en los que no evita experiencialmente (terapia de aceptación y
compromiso), sí actúa pese a su malestar (terapia de activación conductual), condu-
ce sus relaciones interpersonales de manera más productiva (psicoterapia analítica
funcional), acepta ciertas limitaciones de su pareja (terapia integrativa de pareja), o
consigue estados de mindfulness de forma natural. En este punto, pensamos que
la posición centrada en soluciones de apelar siempre primero a los recursos de los
consultantes y de guiarles “desde atrás” (Cantwell y Holmes, 1994) supone una
forma más radical de empoderamiento que la tradicional posición colaboradora,
pero pedagógica e instruccional de las terapias cognitivo-conductuales.
Otra técnica de la que podrían sacar partido algunas terapias de tercera genera-
ción es la externalización del problema, como también han hecho ya recientemente
Fairburn y su equipo en su abordaje cognitivo-conductual de la bulimia (2008) (eso
sí, sin hacer ninguna referencia a los trabajos de White o Epston). En este punto,
nos parece que la externalización sería una forma fácil y también atractiva de ayudar
a que los clientes tomen distancia de sus problemas o –dicho en el lenguaje de la
terapia de aceptación y compromiso–, a diferenciar entre el “yo conceptualizado”
y el “yo como contexto”.
En un sentido más general, consideramos que las terapias de tercera genera-
ción también tienen algo que aprender de la simplicidad que tanto la TCS como la
terapia del TEB de Palo Alto han tratado de llevar a sus últimas consecuencias. Es
probablemente esta simplicidad lo que explica la gran versatilidad de la TSB, que no
solo se ha aplicado a multitud de contextos clínicos y no-clínicos, sino que además
resulta relativamente fácil de combinar con otros enfoques y métodos. Y nos parece
también que la TSB tiene mucho que aportar a las terapias de tercera generación en
lo que probablemente sea uno de sus mayores desafíos: dar el salto a los formatos
conjuntos (entrevistas familiares y de pareja), en los que obviamente se manejan
muy bien la terapia integrativa de pareja y la terapia de conducta dialéctica, pero no
el resto de las terapias de tercera generación
Finalmente, nos parece que la aportación desde la TSB podría producirse tam-
bién en el nivel de la reflexión teórica. ¿Por qué no incorporar a las teorías de las
terapias de tercera generación algunos de los planteamientos que han sido más
fructíferos no solo en TSB sino en la larga historia de las terapias sistémicas? En este
punto estamos pensando especialmente en la pragmática de la comunicación, afi-
nada e investigada en los últimos años por Janet Bavelas en su laboratorio de comu-
nicación de la Universidad de Victoria (Bavelas, 2012), y que podría complementar
el análisis de la comunicación terapéutica que se realiza en la psicoterapia analítica
funcional, así como en la Coordinated Management of Meaning (Pearce y Cronen,
1980), una teoría que bien podría encajar con la teoría de los marcos relacionales
que sustenta la Terapia de Aceptación y Compromiso.
22 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
En definitiva, estamos convencidos de que el diálogo entre la TSB y las terapias
de tercera generación puede darse en múltiples niveles y ofrecer frutos muy intere-
santes en esta segunda década del siglo XXI, de modo parecido a cómo el diálogo
entre los planteamientos sistémicos y los cognitivo-conductuales produjo los suyos
a finales del siglo XX. Confiamos en que estos párrafos hayan contribuido a abrir
algunas líneas de conversación y a generar interés y motivación por avanzar en ellas.
Dr. Mark Beyebach
Pamplona, España
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Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
25
ADVERTENCIA AL LECTOR
Este libro nace a partir de talleres realizados por nosotros desde el año 2009, en
los que mostramos diversas técnicas de terapia breve y su aplicación. Además,
nuestros alumnos en asignaturas de psicoterapia constantemente nos demandan
sistematizar los contenidos que trabajamos con ellos y que al parecer les han sido
útiles en la práctica clínica una vez titulados. En tales casos, las técnicas psicotera-
péuticas las contextualizamos en relación a sus fundamentos teóricos y epistemo-
lógicos, los que están ausentes en el presente libro. No podemos olvidar entonces
que estas técnicas tienen un marco desde el cual se pueden comprender y utilizar.
Acercarse a esos fundamentos nos lleva a sugerir la lectura del texto TERAPIA SISTÉ-
MICA BREVE. FUNDAMENTOS Y APLICACIONES publicado el año 2013 en editorial RIL y en el
que participamos como editor o autor de algunos capítulos. En el presente texto,
como en nuestras respectivas clases, no descansaremos en afirmar que las técnicas
son solo un ingrediente de todo proceso psicoterapéutico, claramente importante
aunque no exclusivo si lo que perseguimos es el cambio y el bienestar de nuestros
consultantes. Su relevancia relativa y la necesidad de enseñarlas en contextos pe-
dagógicos nos han incentivado a la hora de organizarlas, clasificarlas y explicar su
naturaleza, además de mostrar ejemplos de aplicación, aspectos que constituyen el
centro de este manual.
Por otro lado, invitamos al lector a no considerar las técnicas presentes en este
manual como el “modo correcto” de hacer psicoterapia o que están escritas sobre
tablas de la ley. Usted puede hacer con ellas lo que estime oportuno, en la medida
que sepa lo que está haciendo, conozca los fundamentos de lo que hace y esta ac-
ción coincida con lo que su consultante comprende o está dispuesto a hacer.
La presentación de un manual de técnicas tiene por lo tanto un fin más bien
didáctico y no prescriptivo, pues no podemos dejar de insistir que la flexibilidad de
nuestras acciones y la necesaria humildad para aceptar las sugerencias de nuestros
clientes son caminos que abren más posibilidades que la adscripción rígida a ciertas
instrucciones. Los mejores cocineros no son aquellos que siguen al pie de la letra un
recetario, sino quienes le agregan un toque distinto, personal, que hace del produc-
to logrado algo inigualable. No todas las empanadas saben igual.
Al respecto, coincidimos con las palabras vertidas por Bill O’Hanlon (2009) en su
capítulo del libro MANUAL DE TERAPIA BREVE SEXUAL:
“Habitualmente, en mi trabajo dejo que mis clientes me dirijan a mí. Yo tengo
algunas ideas sobre lo que puede hacerse, pero a mí me parece que las mejores
ideas las tienen los clientes o, por lo menos, ellos tienen las mejores respuestas a
las sugerencias, posibilidades o ideas que les ofrezco, y son estas las que me llevan
26
a seguir en la dirección que estemos tomando en ese momento o a cambiar por
completo el curso de la acción” (pp. 53-54).
El lenguaje empleado para referirnos tanto a quien se presenta a la consulta con
una demanda, como a la demanda misma, requiere también aclaración. Al tradicio-
nal nombre de paciente nos oponemos pues da una imagen de pasividad, que no es
lo que esperamos de quienes nos visitan; por el contrario, requerimos alguien acti-
vo, que bogue incluso con más fuerza que la que ponemos nosotros, los terapeutas.
Además, “paciente” es un vocablo más ligado al modelo biomédico, en el que las
personas que consultan deben ponerse en manos de una persona más experta que
ellos y que les dice lo que deben hacer o se lo hacen ellos sin más (como una ope-
ración). Tampoco hablaremos de “caso”, pues resulta algo impersonal, equivalente
a ponerles un número en la ficha y tratarlos de ahí en adelante con ese número.
Usaremos indistintamente, por lo tanto, las palabras “cliente” y “consultante”, y si
es posible el aún más afortunado “persona”.
Por otro lado, a la demanda del cliente le llamaremos “problema” aunque en-
fatizamos que no es el nombre que necesariamente usaremos ante el consultante.
A veces ellos nos presentan una “inquietud”, una “duda” o una “preocupación”
y llamar a eso “problema” es no respetar su lenguaje e imponerles una palabra
que en nuestra cultura tiene connotaciones más severas y preocupantes. Está de-
más decir que tampoco usaremos, a menos que sea imprescindible, las palabras
“trastorno”, “enfermedad” o “síntoma” para referirnos a las manifestaciones del
problema presentado o a las cualidades del consultante en su interacción con otros
o con nosotros.
Por último, si bien entendemos que existen terapeutas de distinto género, y
consultantes o clientes también diversos, y que el lenguaje tradicionalmente usado
para referirse a ambos tiene un sesgo masculino, no adscribiremos en ese manual
al lenguaje de género (por ejemplo, el/la) pues optamos por privilegiar la fluidez y
claridad de la lectura. Por tal motivo, usaremos indistintamente el masculino o el
femenino cuando corresponda, asumiendo que el lector sabrá adaptar el contenido
a su situación particular y perdonará nuestra opción lingüística.
Iniciamos este manual con dos capítulos introductorios. En el primero de ellos
presentamos los modelos que sirven de base para el desarrollo de las técnicas que
hemos seleccionado. El segundo aborda los factores de cambio, es decir, aque-
llas variables que influyen en el resultado exitoso de un proceso psicoterapéutico.
Luego, en tres capítulos diferenciados, plantearemos las técnicas que se utilizan en
el inicio de este proceso, en su parte central y en su finalización. Finalmente, agre-
gamos un capítulo que afronta las situaciones difíciles que un clínico puede afrontar
en su práctica profesional, entregando algunas sugerencias para resolverlas.
27
La finalidad de este libro es seleccionar, organizar y presentar una serie de técnicas
(o intervenciones o prácticas) derivadas de la tradición sistémica y que pueden
ser un aporte para la psicoterapia breve en general. Sin embargo, eso no significa
que sobrevaloremos las técnicas frente a otros ingredientes de la psicoterapia que
consideramos tanto o más importantes, como la relación terapeuta-cliente o los pro-
pios recursos que el consultante trae a la terapia y que le permiten en fin resolver su
problema. Más aún, sostenemos que los modelos de psicoterapia que se basan en
una epistemología postestructuralista, como también en una orientación sistémica-
cibernética, con influencias del constructivismo radical y el construccionismo social,
permiten a través de sus principios y técnicas potenciar formas de relación entre tera-
peuta y consultante, contextos terapéuticos y prácticas conversacionales que favore-
cen considerablemente los factores de cambio, particularmente los factores comunes.
Por lo demás, una de las características de algunos modelos dentro de la terapia
sistémica, como la terapia breve centrada en la solución y la terapia narrativa, es guiar-
se más por principios que por técnicas específicas. A diferencia de otros modelos que
centran sus esfuerzos y sus estudios en identificar técnicas específicas para problemas
específicos, asumiendo que el correcto ejercicio de la psicoterapia consiste en aplicar
dichas técnicas de acuerdo a una planificación cuidadosamente trazada, los modelos
sistémicos que sirven de base para el presente libro asumen que uno puede modificar,
alterar, expandir o crear sus propias técnicas en la medida que sean coherentes con
estos principios y con las demandas presentadas por el consultante.
En el presente capítulo abordaremos en profundidad esta postura a través de
una discusión sobre el rol de la técnica, el papel de las habilidades y la imprescindi-
ble posición del terapeuta ante los factores de cambio, de tal modo que las técnicas
a describir en este texto se inserten dentro de un marco coherente y comprensivo,
evitando su uso mecánico e irreflexivo. Por ello se hace necesario definir algunos
INTRODUCCIÓN:
CAMINOS HACIA LA SOLUCIÓN Y EL CAMBIO
Capítulo 1
28 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
aspectos esenciales de los modelos que sostienen las herramientas propuestas, des-
tacando cuatro distinciones: la concepción de los problemas, la naturaleza del cam-
bio, el rol de terapeuta y cliente y el papel del lenguaje.
LA EPISTEMOLOGÍA DEFINE LA POSTURA
Dickerson (2010) en su propuesta acerca de cómo entender la integración en psi-
coterapia, entrega una distinción epistemológica que resulta particularmente útil
para diferenciar los modelos de psicoterapia. Para esta autora existen dos grandes
categorías: los modelos estructuralistas y los postestructuralistas. Los primeros, a
su vez, se distinguen entre aquellas posiciones que son individualizantes y las que
son sistémicas. Cada una de estas epistemologías define y prescribe prácticas de
psicoterapia, conceptualiza a las personas y concibe el cambio de distinta manera.
Modelos estructuralistas
Estos modelos se basan en la distinción de que el fenómeno posee alguna forma de
estructura que da cuenta de la entidad, la que puede ser interna (individualizante)
o externa (sistémica). En la primera se hallan todos los modelos tradicionales: psico-
dinámico, cognitivo-conductual, humanista, por mencionar algunos. En la segunda,
se encuentran algunas formas de terapia familiar, como la terapia familiar estructu-
ral y la terapia estratégica del MRI, entre otras. Esta mirada proviene de la tradición
moderna, que entiende el lenguaje como una instancia que permite describir lo que
está allí o representar la naturaleza del fenómeno.
Modelos postestructuralistas
Estos modelos se comprenden dentro de un marco posmoderno y se vinculan con
el construccionismo social, es decir, derivan de un cuestionamiento sobre los funda-
mentos de la modernidad, y por ende, del establecimiento de verdades universales,
cobrando relevancia las visiones múltiples y las construcciones locales y contextuales.
Asimismo, el postestructuralismo adhiere a la metáfora narrativa y asume un enfoque
interpretativo, es decir, dicha posición hermenéutica propone que los significados se
establecen en colaboración, ya que nadie tiene un acceso privilegiado a la realidad.
El construccionismo social actualmente está muy bien representado por las ideas
de Kenneth Gergen. La postura construccionista se define bien desde ciertos su-
puestos, los que en síntesis indican que los significados y comprensiones lingüísticas
dependen del uso que se haga del lenguaje en la interacción, no habiendo cabida
a la objetividad o validez universal que cada objeto o fenómeno exija por sí mismo
(Gergen, 2009b). Hay una determinación cultural e histórica de los discursos.
Por lo tanto, Gergen cuestiona que el lenguaje pueda contener o transmitir la
verdad. Sugiere que las descripciones de los hechos surgen desde convenciones
Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 29
CAPÍTULO 1
interpretativas adscritas a una comunidad y época determinada. Las interacciones
sociales, mediante el lenguaje, van construyendo los significados que finalmente
constituyen la realidad (Gergen, 2006; Gergen, 2009a).
La posición postestructuralista y el construccionismo social han ejercido una
enorme influencia en la tradición sistémica (Cecchin, 1992), lo que se expresa en un
conjunto de modelos que han incorporado dicha epistemología.
De esta manera, los modelos que sostienen este trabajo se ubican en un arco
que se extiende desde aquellas miradas sistémica-cibernética de la terapia estra-
tégica breve del MRI, la cual se va abriendo a un constructivismo a medida que se
adentra en una cibernética de segundo orden, pasando por la terapia centrada
en las soluciones y la terapia narrativa, las cuales conllevan no solo la impronta
relacional sino también su acento postestructuralista. En este extremo también
se halla la terapia dialógica colaborativa, que aunque no será incorporada ex-
plícitamente en este trabajo por su desinterés por presentar propuestas técnicas
específicas, su contextualización acerca de las conversaciones en psicoterapia y su
postura ética se encuentran en el corazón de este manual. Por lo tanto, las técni-
cas y estrategias a describir son tanto estructuralistas como posestructuralistas, y
pondrán su acento ya sea en los intentos de solución fallidos (ISF) o en los intentos
de solución exitosa (ISE), lo que sin duda contribuirá a una mayor comprensión
de su peso en los factores de cambio. Para observar estos modelos en perspectiva
obsérvese la Tabla 1-1 (Schaefer, 2014).
Tabla 1-1. Características de los modelos según criterios
Criterios Terapia estratégica
breve
Terapia centrada en la
solución
Terapia narrativa
Epistemología Estructuralista/
postestructuralista
Postestructuralista Postestructuralista
Énfasis en intentos de
solución fallidos o exitosos
ISF ISE ISF/ISE
Concepción queja/
problema
Pauta recursiva;
enfoque y acciones
reiteradas
Enfoque y acciones
reiteradas
Relato dominante y
restrictivo
Concepción del cambio Acción y reencuadre
paradójico
Excepciones y
conversación sobre
soluciones
Deconstrucción del
relato; reescritura
Rol terapeuta/cliente Terapeuta experto y
colaboración indirecta
Colaboración Colaboración
Lenguaje Permite conocer
pauta y cambio de
percepción
Permite construcción
de soluciones
Permite reconstrucción
de significados y
tramas
30 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
TERAPIA ESTRATÉGICA BREVE
La postura epistemológica de la terapia estratégica breve (TEB) se manifiesta no solo
en las prácticas, sino también en el alejamiento de ciertos conceptos de la psicote-
rapia tradicional como “patología”, “anormalidad” y “trastorno”, sustituyéndolos
por el término “problema”.
Como ya sabrá el lector, en la TEB el foco terapéutico está en la neutralización
de los ISF, ya que estos serían los responsables de la mantención del problema
(Weakland y cols., 1974; Schaefer, 2013). Desde el punto de vista teórico esto se
entiende a partir de la distinción que el MRI hace del Cambio 1 y del Cambio 2
(Watzlawick y cols., 1995; Schaefer, 2013), siendo el primero el responsable de
la perpetuación del problema, ya que corresponderían a intentos de solución que
operan con la misma lógica, es decir, son acciones que se constituyen en “más de
lo mismo”, no revirtiendo el modo fallido de enfrentamiento a la situación proble-
mática. La resolución del problema pasa por un cambio 2, es decir, la inhibición de
estos ISF, lo cual altera la pauta cibernética del problema y permite su resolución.
Un cambio tipo 2 implica promover acciones y percepciones que ocurren fuera de la
lógica del sistema (individuo, pareja o familia), y que por lo general, van en contra
de ella. No solo son acciones novedosas y creativas, sino también vienen a subvertir
la percepción de la realidad que se tiene.
Para generar un cambio 2, los terapeutas estratégicos promueven modificacio-
nes en la visión del problema de los clientes, lo que se obtiene en forma directa a
través de reencuadres (ver Reencuadres, p. 86) o en forma indirecta a través de
metáforas (ver uso de metáforas, p. 94), técnicas que a su vez se vinculan con tareas
o directivas (ver Tareas terapéuticas, p. 119) que permiten cambios en la pauta del
problema, alterando los ISF.
En la idea de detectar los ISF y promover un cambio 2, se aprecia la concep-
ción estructuralista del MRI en sus inicios, ya que se requiere un terapeuta capaz
de asumir cierta distancia para leer la pauta y observar la estructura del proble-
ma; también se requiere una postura hábil y manipuladora para influir en dicha
pauta. El terapeuta toma una posición de colaborador experto en los procesos
de cambio, ya que es capaz de usar las fuerzas sistémicas de modo benévolo y
beneficioso. El cliente, en cambio, es concebido como poseedor de una concep-
ción de mundo que debe ser utilizada y, por lo tanto, aporta todo un marco de
referencia que permite movilizar la energía suficiente para lograr el cambio. Posee
recursos y potencialidades que están obstruidos por estos modos automatizados
de respuesta. El terapeuta le otorga un protagonismo, pero de modo estratégico,
ya que quien realmente posee el control es el propio terapeuta.
El rol del lenguaje en este proceso es de primera importancia, ya que asumimos
que el lenguaje construye la realidad, para lo cual su uso terapéutico permite mo-
dos nuevos y funcionales de percepción de la realidad. El uso del lenguaje está en
Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 31
CAPÍTULO 1
estrecha relación con los significados, por lo cual este debe estar al servicio de la
neutralización de las acciones fallidas de gestión sobre el entorno. Este modelo, en
la medida que se adentra más en la importancia del lenguaje como constructor de
realidad, va adhiriendo a un constructivismo radical y a una cibernética de segundo
orden, alejándose de su posición estructuralista (Watzlawick, 1992a; Watzlawick,
1992b; Watzlawick, 2000; Watzlawick y Krieg, 2000).
TERAPIA BREVE CENTRADA EN LAS SOLUCIONES
La terapia breve centrada en soluciones (TBCS) es una modalidad de terapia breve
desarrollada en el Brief Family Therapy Center de Milwaukee por Steve de Shazer y
su equipo, a partir de la revisión que se hace de las premisas teóricas y prácticas del
trabajo terapéutico de Milton H. Erickson como también del MRI (de Shazer y cols.,
1986; O’Hanlon y Weiner-Davis, 1997).
Este modelo representa la focalización en los ISE y a través de sus premisas viene
a profundizar el uso del lenguaje y la posición postestructuralista. Beyebach (1999)
plantea que se trabaja no con realidades sino con construcciones, para lo cual es
preciso quedarse en el nivel del lenguaje y no hacer lecturas estructurales. También
hay un alejamiento respecto del normativismo, para lo cual se respeta el marco con-
textual que define la idiosincrasia de cada cliente. A diferencia del modelo del MRI,
con quien guarda muchas similitudes, la TBCS plantea que el problema y la solución
son categorías distintas, ampliando con ello aún más el espectro de alternativas
posibles en el trabajo terapéutico. Una de sus premisas fundamentales es que los
sujetos cuentan con los recursos necesarios para cambiar, los que se pueden ver po-
tenciados con conversaciones que se centren en la categoría de las soluciones y no
en la de los problemas. Además, se requieren cambios pequeños y no es necesario
conocer la queja.
Para la TBCS el cambio se entiende a través de una práctica conversacional
centrada en las excepciones o en aquellas situaciones, reales o hipotéticas, donde
se dan o se darían soluciones exitosas. Esta práctica permite el despliegue de po-
tencialidades y recursos que a la par van modificando la percepción del problema y
se van aplicando soluciones efectivas. El sujeto de esta manera, logra un sentido de
agencia personal o de autoeficacia que va otorgando una autonomía progresiva. El
modelo se aleja de la entrega de directivas o tareas para acercarse cada vez más a
una práctica centrada en el lenguaje (Lipchik, 2002).
Para de Shazer (1995), los problemas se entienden de modo muy similar al MRI,
es decir, se inician como dificultades que surgen en la vida cotidiana de modo na-
tural, pero que se transforman en una queja o problema en la medida que se desa-
rrollan las mismas acciones infructuosas acompañadas de las mismas percepciones.
Por lo tanto, las soluciones son otras acciones y percepciones que son construidas
en terapia para enfrentar de modo eficaz las dificultades.
32 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
La TBCS reconceptualiza la idea de resistencia, usada tradicionalmente por la
psicoterapia para explicar el lento o nulo avance de un cliente o su falta de compro-
miso hacia las conversaciones y tareas que surgen del trabajo terapéutico. De Shazer
(1989; 1995) deja de ver la resistencia como un obstáculo para el cambio, ya que
la entiende como el modo de cooperar del sujeto. Esto supone un modo diferente
de entender el rol del terapeuta y el cliente. El terapeuta baja de su pedestal, para
centrar su práctica más en la colaboración, y el cliente es considerado el experto en
su propia vida. La relación se vuelve simétrica y colaborativa, a diferencia de la TEB
donde la relación puede ser entendida como aparentemente simétrica.
Dicho todo lo anterior, el lenguaje adquiere una enorme importancia, ya que
todo el accionar terapéutico opera desde ese nivel, alterando los significados y por
ende, la realidad del sujeto.
Para la TBCS resulta esencial la formulación de objetivos claros hacia donde
orientar la terapia (ver Construcciones de metas y objetivos de la terapia, p. 62),
promoviendo que el cliente se visualice en un futuro sin el problema (ver Preguntas
de proyección al futuro, p. 72). Para ello, se hace necesario usar técnicas como la
pregunta de escala (ver Preguntas de escala, p. 75), además de explorar recursos en
el pasado a través de las excepciones (ver Excepciones al problema, p. 67) y elogiar
los recursos que va mostrando en el presente (ver Elogio terapéutico, p. 78).
TERAPIA NARRATIVA
La terapia narrativa (TN) de White y Epston viene a profundizar la posición postes-
tructuralista, ya que usa decididamente la metáfora narrativa. Las personas van
organizando su experiencia en secuencias lineales a través de relatos de sí mismos y
su entorno, permitiendo un sentido de continuidad temporal. Las narraciones equi-
valen a la experiencia de la persona, las que están en relación con relatos disponibles
en la sociedad y la cultura. Sin embargo, en este proceso de estructuración de la na-
rración, existirán otras experiencias que no serán incorporadas al relato dominante
que se ha creado respecto de sí mismo (White y Epston, 2008; White, 1994; White,
2002; White, 2007).
LaTNoperaatravésdeladeconstruccióndelrelatorestrictivo(verDeconstrucción,
p. 108), lo que requiere efectuar preguntas que discriminen tanto la influencia que
el problema ha tenido en su vida, como también el modo cómo la persona ha in-
fluido en la vida del problema, es decir, las veces que el problema no ha logrado
afectar su bienestar (White y Epston, 2008), acción que implica separar el problema
de la identidad personal, proceso denominado externalización (ver Externalización,
p. 102). Estas preguntas de influencia relativa constituyen, según nuestro marco
de análisis, los ISF y los ISE, respectivamente. La conversación estructurada de este
modo hace que el relato se amplíe progresivamente, se reescriba la trama y la confi-
guración de las experiencias varía en un sentido liberador, dando mayores opciones
Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 33
CAPÍTULO 1
y posibilidades para hacer frente a las dificultades de la vida. De esta forma, se
cuestiona el relato dominante y restrictivo a través de la renarración a partir de un
subrelato anclado en “eventos vitales extraordinarios”, que se constituyen como
aspectos no contados, lo que trae la novedad y nuevos modos de significar la vida,
de definir las relaciones y de constituir la propia identidad. Se regenera, dicho en
otras palabras, una continuidad temporal, que redefiniendo el pasado se orienta a
un futuro mayormente provisto de formas de vida deseadas.
La conceptualización de los problemas en la TN se basa en la idea de relatos
dominantes y restrictivos, muchos de ellos en correspondencia con narrativas cultu-
rales, que impiden el enfrentamiento a las dificultades propias de la vida. La queja
estriba en la historia contada, la que impide otros modos más satisfactorios de vivir
y comprender la propia experiencia. El cambio terapéutico proviene de la decons-
trucción del relato restrictivo y de la reescritura de las experiencias, todo ello a partir
de distintas estrategias. Se trata de tensionar el relato, a fin de que emanen discor-
dancias que lleven a la necesidad de construir un nuevo relato de las experiencias,
el que se puede expresar a través de distintos medios (ver Uso de medios literarios
o creativos, p. 109).
Concebido el cambio de esa forma, el rol del terapeuta se entiende como un
colaborador, que en estrecha alianza con el cliente, ayuda a reescribir el relato y a
formular nuevos conceptos para la comprensión de las vivencias. Como lo descri-
biera White (2007), esta plataforma social se constituye en una zona de desarrollo
próximo –parafraseando a Vigotsky– que permite el avance conceptual del cliente.
Al igual que la TBCS la TN otorga al lenguaje una primerísima importancia, ya que
a partir de su uso se construyen modos más apropiados de vivir la vida. El lenguaje
es el vehículo que permite la transformación de los significados, y por lo tanto, los
modos de percibir la vida.
TERAPIA DIALÓGICO-COLABORATIVA
Esta exposición sería insuficiente si no hiciéramos mención al modelo de sistemas
de lenguaje en colaboración desarrollado por Anderson y Goolishian (Anderson,
1999), cuyo modelo y práctica entiende la terapia como una elaboración conver-
sacional. No será un modelo a desarrollar en cuanto a técnicas en este manual, ya
que su autora se opone, por su acento marcadamente posmoderno, al uso de una
técnica, sin embargo, optamos por incluirlo ya que junto con la TN y la TBCS cons-
tituyen en conjunto terapias posestructuralistas (Tarragona, 2013), lo cual permite
entregar algunas reflexiones más sobre la importancia del lenguaje y sentar algunas
ideas para el próximo capítulo.
La terapia dialógico-colaborativa (TDC) también puede ser entendida en el mar-
co de los ISF e ISE, ya que el relato monológico equivale o sostiene los intentos falli-
34 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
dos, del mismo modo como el relato dialógico –desarrollable en terapia– constituye
aperturas y modos de potenciar las soluciones exitosas.
A propósito del lenguaje, la TDC señala que todo relato que dé cuenta de la vida
y las experiencias de una persona posee una estructura metafórica, estructura que
es fraguada por el lenguaje, y que por ende, está sujeta a una permanente decons-
trucción, es decir, hay un devenir constante de construcción y deconstrucción que
permite ir forjando de modo siempre novedoso la trama de una vida y la estructura
de las experiencias. Esta idea abandona el supuesto de una esencia, por lo tanto, el
lenguaje y su pragmática son constitutivos de la realidad. La conversación terapéu-
tica, focalizada en posibilidades y preferencias, desde una relación terapeuta-cliente
basada en la colaboración, hace posible el cambio. Las experiencias son significadas
en el seno conversacional de las distintas relaciones, y en el caso de la terapia, a
través de una conversación dialógica que promueve la esperanza y el desarrollo de
nuevos significados (Dickerson, 2010; Tarragona, 2013).
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Manual de Tecnicas de Psicoterapia Breve 2015 completo.pdf
En la introducción planteamos la dificultad de entregar un manual de técnicas
cuando las investigaciones señalan que estas no tienen la relevancia que tradi-
cionalmente se les ha atribuido. Sin embargo, no podemos desconocer que estas
técnicas son útiles, pues promueven la funcionalidad y el desarrollo de modos de
vida deseados por el cliente, además de desempeñar un papel en el juego de las
soluciones intentadas fracasadas y exitosas. Teniendo esa premisa presente, las téc-
nicas presentadas pueden ser comprendidas y usadas para permitir una apertura
comprensiva en el sujeto, que le permita visualizar mayores vías de acción y posi-
bilidades, por medio de la inhibición de los intentos fallidos y relatos restrictivos y
la potenciación de los intentos exitosos y los relatos liberadores. Asimismo, estas
técnicas permiten potenciar los factores de cambio y los factores comunes que la
literatura recomienda para una práctica efectiva. Por ello, creemos necesario inicial-
mente hacer un breve recorrido en dicha temática.
EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA Y LOS FACTORES DE CAMBIO
Eysenck en 1952 realiza un estudio pionero que intenta poner a prueba la efecti-
vidad de la psicoterapia, concluyendo que esta no era mejor que el placebo. Con
este estudio se inicia el campo de investigación de resultados en psicoterapia, con-
cluyéndose un par de décadas más tarde que la psicoterapia es más efectiva que la
ausencia de ella (Miller y cols., 1997). Es así que la psicoterapia en la actualidad es
reconocida como útil para las personas (Seligman, 1995).
Los estudios posteriores se abocaron a dilucidar la efectividad diferencial de
los distintos enfoques, no obstante, la evidencia mostró una ausencia de dife-
rencias, es decir, se establece la “paradoja de la equivalencia”, concluyéndose
que no hay un modelo mejor que otro (Krause, 2005) o como también ha sido
expresado: “el veredicto del pájaro Dodo”, es decir, todos los modelos ganan
LAS TÉCNICAS, UNA CUESTIÓN DE POSTURA
Capítulo 2
38 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
en la carrera por la efectividad (Luborsky y cols., 1975). Por lo tanto, si no son
los modelos y sus técnicas los que dan cuenta de la efectividad, ¿qué lo explica
entonces? Ya en 1936, Rosenzweig establecía que la efectividad se explicaba
más por aspectos comunes que por aspectos diferenciales atribuibles a teorías
o técnicas (Miller y cols., 1997). Por otra parte, Wampold (2001) afirma que el
factor relacionado con las técnicas y modelos explica solo el 8% de la varianza en
el cambio en psicoterapia.
Por lo tanto, las investigaciones de resultados pasaron posteriormente a enfo-
carse en los factores ligados al proceso terapéutico, es decir, los factores comunes
de cambio, tales como las características del cliente, del terapeuta, del proceso,
de la estructura terapéutica y elementos relacionales (Krause y cols., 2006). Este
hecho marca la preocupación por dar cuenta de otros factores que explican el
cambio y que escapan a los modelos y técnicas específicas, surgiendo con ello
la importancia de los factores comunes como instancia diferente de los factores
específicos.
Lambert (1992) realizó una revisión de los resultados empíricos y propuso cuatro
elementos principales que dan cuenta de la mejoría o cambio en la psicoterapia:
factores extra-terapéuticos (que explica el 40% de la varianza del cambio), factores
comunes o de la relación (el 30%), esperanza y expectativa (el 15%) y modelos
y técnicas (el 15%). Tallman y Bohart (1999) señalan que los factores de cambio
dependen en última instancia siempre del cliente, ya que lo extraterapéutico y la
esperanza son definidos por él. Asimismo, la relación terapéutica tiene relevancia
en cuanto esta es percibida por el cliente y no por el terapeuta, de tal manera que
si el terapeuta se ajusta al rol esperado, la alianza se fortalece y el éxito se hace más
probable (Bachelor y Horvath, 1999).
LOS FACTORES COMUNES
El denominado “proyecto de casos imposibles” (Duncan y cols., 2003) redefinió los
factores de cambio como factores comunes, ya que no los restringe solo al factor
relación. Asimismo agregan que el factor modelo y técnica también tiene dimensio-
nes comunes (Hubble y cols., 1999). De esa manera, dicho estudio se abocó a usar
sistemáticamente los factores comunes y la percepción del cliente para enfrentar
problemáticas consideradas crónicas y graves. Como resultado de ese trabajo, se
postuló una “psicoterapia guiada por el cliente e informada por los resultados”, lo
que implicó abandonar todo supuesto teórico, toda clasificación diagnóstica, foca-
lizarse en las percepciones del cliente y preguntarle periódicamente sobre el avance
de los resultados y la calidad de la alianza, a través de instrumentos estandarizados
y fáciles de aplicar en la práctica clínica. Luego de dicho estudio se inicia el proyecto
“corazón y espíritu del cambio” el que otorga definitivamente una primacía al clien-
te en el cambio (Miller y cols., 1997).
Las técnicas, una cuestión de postura 39
CAPÍTULO 2
La relación y la alianza terapéutica
Uno de los factores más importantes en el cambio, y que permiten que el cliente
continúe en terapia, es la relación terapéutica. Freud comentó en forma explícita la
importancia y el impacto de la relación entre terapeuta y cliente, llegando a identifi-
car tres aspectos de la relación terapéutica: la transferencia, la contratransferencia y
la ligazón amigable y positiva entre ambos, es decir, la alianza (Bachelor y Horvath,
1999).
La escuela humanista amplió esta concepción otorgándole una gran importan-
cia. Rogers (1977) planteaba que cuando en una relación el terapeuta expresaba
empatía, autenticidad y consideración positiva incondicional hacia el cliente, gene-
raba en él una activación de las potencialidades de curación y de desarrollo.
La falta de diferencias en los resultados entre los distintos enfoques incentivó
aún más el interés en el concepto de alianza, observándose su influencia en el cam-
bio en diferentes tipos de tratamientos (Safran y Muran, 2005).
Safran y Muran (2005) y Tallman y Bohart (1999), comentan que la calidad de la
alianza terapéutica es el predictor más robusto del éxito del tratamiento, por lo que
concluyen que las diferencias en la habilidad terapéutica parecen ser más significati-
vas que la modalidad terapéutica, y cuanto más eficaz parece ser el terapeuta, más
capaz es de facilitar el desarrollo de la alianza terapéutica. Esto resulta interesante,
ya que valida la importancia de las habilidades.
Con el tiempo se va asentando un concepto de alianza centrado en la colabora-
ción y la interacción en la relación. Luborsky señala que la alianza tiene dos compo-
nentes, el primero centrado en la unión mutua y el apoyo percibido por el cliente,
y el segundo, centrado en la colaboración y las responsabilidades compartidas en
la terapia (Bachelor & Horvath, 1999). Por otra parte, y relacionado con lo anterior,
Greenson conceptualizó a la alianza de trabajo como la capacidad del terapeuta y
del consultante para trabajar en mutuo acuerdo e intencionadamente juntos en el
tratamiento (Safran & Muran, 2005).
En la misma línea anterior y definiendo de modo más específico el concepto de
alianza, Bordin señaló que esta tiene tres componentes: tareas, objetivos y vínculo.
Esta idea señala que la alianza depende del grado de acuerdo entre el cliente y
el/la terapeuta sobre las tareas y los objetivos de la terapia y de la calidad del vínculo
relacional entre ellos, dimensiones que se influyen mutuamente de una forma con-
tinua (Safran y Muran, 2005).
La esperanza y las expectativas
Según Hubble y cols. (1999), la esperanza y expectativas se ven potenciadas al me-
nos bajo dos acciones. Por un lado, tener un ritual que permita contar con un pro-
cedimiento estructurado y concreto, para lo cual se requiere un terapeuta que crea
40 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
en dicho proceso, es decir, muestre congruencia, y que al mismo tiempo, se muestre
deseoso y atento a observar resultados y variaciones. Es preciso estar centrado en
el cambio y en las posibilidades futuras por lo cual el eje temático de conversación
debe poseer una dimensión y orientación temporal. En forma paralela, se requiere
una conversación que se centre en la capacidad de control o de agencia del cliente,
dicho de otro modo, potenciar la confianza del sujeto en sus propios recursos y la
capacidad de este de orientar su vida de acuerdo a sus preferencias.
Assay y Lambert (1999) señalan que este factor se relaciona con la mejoría de-
rivada del conocimiento del cliente de estar en tratamiento y de la credibilidad que
tenga el cliente del terapeuta y las técnicas relacionadas. Sus efectos curativos no se
derivan específicamente de los procedimientos del tratamiento, sino que más bien
de las expectativas positivas y esperanzadoras que acompañan al uso e implemen-
tación de un método o enfoque.
Factores extraterapéuticos o del cliente
Para Hubble y cols. (1999) la tradición en psicoterapia siempre ha estado centra-
da en los déficits y limitaciones psicopatológicas de los clientes, no considerando
los factores positivos del consultante como elementos centrales en el proceso de
cambio.
Para potenciar dichos factores resulta relevante explorar y validar las variaciones
o excepciones en la situación o conducta problemática. Eso implica de parte del
terapeuta una focalización en la novedad, denotando una convicción de que ello
(la novedad, el cambio) es inevitable. De lo que se trata es de vincular el cambio
positivo con los propios recursos y conductas del cliente.
Por otra parte, el terapeuta debe focalizarse en las competencias y recursos,
fortalezas y habilidades, lo que va otorgando al sujeto una cualidad de agente de
cambio. Asimismo, la tarea estaría incompleta si no se vincularan los logros y avan-
ces con los propios esfuerzos y conductas, enfatizando con ello que el sujeto es
responsable de su propio futuro y que dichos esfuerzos abren una potencialidad
futura al cambio (Hubble y cols., 1999).
Por último, no hay que olvidar que el cliente se encuentra inserto en una red
de relaciones interpersonales y pertenece a un conjunto de contextos, cada uno de
ellos con diferentes posibilidades, los que indudablemente deben ser incorporados
como recursos poderosos de cambio. Averiguar sobre los contextos de dominio y
agrado, los vínculos y apoyos, puede ser de gran utilidad (Hubble y cols., 1999).
Modelos y técnicas
Los modelos y técnicas también pueden ser incluidos en los factores comunes, al
menos bajo ciertas consideraciones. Según Hubble y cols. (1999), las técnicas y
modelos hacen posible el desarrollo de formas de interacción que consideren los
Las técnicas, una cuestión de postura 41
CAPÍTULO 2
aportes de los otros factores comunes, por ejemplo, pueden potenciar la esperanza
y mejorar la alianza, como también permiten considerar aportes de la vida del suje-
to. Cuanto más dichas actividades y conversaciones focalizadas se vinculen con la
visión de mundo o teoría del cambio del cliente, con sus preferencias y expectativas,
tanto mejor. En ese sentido la anuencia del cliente con los procedimientos ofrecidos,
frutos de un trabajo de alianza y colaboración, que van en correspondencia con los
objetivos deseados, permite el uso de los factores de cambio.
Parece pertinente, según estos mismos autores, orientarse hacia la novedad, es
decir, en lugar de insistir en el uso reiterado de algunos recursos, proponen efectuar
variaciones, de tal modo de sumar nuevas formas de mirar el problema o de enfren-
tar la situación. Se trata de tener una caja con muchos recursos.
MODELOS POSTESTRUCTURALISTAS Y LOS FACTORES DE CAMBIO
En síntesis, la investigación en psicoterapia centrada en los factores comunes ha ido
concluyendo que el rol del consultante es decisivo para el cambio. Por lo tanto, se
requiere una práctica de psicoterapia que otorgue al cliente un rol protagónico, que
movilice sus expectativas, motivaciones y preferencias, que vea los recursos y logros
disponibles en la vida cotidiana, que se oriente al cambio y que proponga un trabajo
colaborativo en la construcción de objetivos y tareas.
En el escenario formativo actual, donde se privilegia la enseñanza de modelos
y técnicas, ¿qué prácticas clínicas, y desde qué posición epistemológica, favorecen
en mayor grado la utilización de los factores comunes? Si bien todos los modelos
pueden ser igualmente efectivos, ¿cuáles de ellos trabajan de modo sistemático y
explícito la alianza y la relación, potencian decididamente los recursos y logros del
cliente, promueven la esperanza y la orientación al cambio? Nosotros reiteramos lo
que Schaefer (2014) señala en cuanto a que los modelos de orientación postestruc-
turalistas cumplen con este propósito.
En la introducción mostramos de manera sucinta las características de estos
modelos en cuanto a la concepción que tienen de los problemas, cómo entienden
el cambio, el rol que asignan al terapeuta y al cliente y el papel que desempeña
el lenguaje. Sustentados en una epistemología que enriquece la concepción sis-
témica desde miradas construccionistas sociales y hermenéuticas, estos modelos
se aferran a las dimensiones relacionales y temporales de la experiencia, que por
medio del lenguaje y su pragmática estructuran narrativas que otorgan sentido a
la vida humana. Esta posición epistemológica, como bien lo señala Gergen (2006),
reorienta la psicoterapia hacia otras posturas y prácticas que redibujan la concep-
ción que se tiene de la terapia psicológica. En la Tabla 2-1 se observa una síntesis
que muestra las diferencias entre estas modalidades y la psicoterapia tradicional
(Schaefer, 2014).
42 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
Por otra parte, Duncan y cols. (2003) plantean, en el contexto de la efectividad
en psicoterapia y los factores comunes, que existen ciertas vías hacia la imposibili-
dad del cambio. El uso de etiquetas diagnósticas o denominaciones verbales que
operen como rótulo definen un marco de expectativas que puede restringir las po-
sibilidades de cambio. Asimismo, la “contratransferencia de la teoría”, es decir, que
la práctica esté excesivamente guiada por el modelo teórico del terapeuta, lleva a
obviar los hechos y a excluir las visiones que tiene el cliente, por lo cual no es posible
ver otras alternativas. Así también, las acciones del terapeuta pueden verse sobre
utilizadas a pesar de la ausencia de resultados, insistiendo una y otra vez con la
misma comprensión y acciones, solo porque su visión lo determina como adecuada.
Finalmente, señalan que la postura de no considerar las motivaciones del cliente
puede ser otra vía a la imposibilidad, en la medida que el terapeuta impone líneas
motivacionales determinadas por su teoría o su criterio acerca de la que es mejor
para el cliente. Lo esperable es un cliente que progresivamente sea catalogado de
inmotivado.
Duncan y cols. (2003) señalan que un cliente puede no avanzar debido a una
intervención que se vuelve impracticable por las razones anteriormente mencio-
nadas, lo que no implica que los sujetos no puedan o no deseen cambiar. Para
ello, es necesario efectuar una práctica, que en correspondencia con los hallazgos
empíricos, considere las visiones del cliente, sus motivaciones y preferencias. La evi-
dencia citada por Duncan y cols. (2003), demuestra que el aporte más significativo
al cambio lo efectúa el cliente. El concepto clave para ellos es el de “acomodación”,
que refiere tanto a los recursos y motivaciones del cliente, como también a lo que se
espera del rol del terapeuta y de la alianza. Habría que agregar, como señalábamos,
que una intervención que se acomoda al tipo de vínculo esperado, que permite el
acuerdo sobre objetivos y acciones, mejora considerablemente la alianza, lo que es
un excelente predictor del éxito.
Tabla 2-1. Diferencias en las prácticas tradicionales y postestructuralistas
Criterios Práctica estructuralista Práctica postestructuralista
Terapeuta/cliente Experto/Inexperto (intervención) Colaborador/Experto (alianza)
Lenguaje Representativo de la realidad
Discurso describe una esencia
Constitutivo de la realidad
Discurso como uso
Esencia/construcción Esencia (individuo o familia)
Pauta (diagnóstico)
Construcción permanente
Deconstrucción
Queja o problema Anomalía estructural
Déficit
Restricción del relato
Discurso monológico
Cambio Reestructuración
Posibilidades previstas
Apertura del relato
Nuevas posibilidades
Prácticas Uso de técnicas
Recorrido anticipado
Conversación terapéutica
Recorrido emergente
Las técnicas, una cuestión de postura 43
CAPÍTULO 2
Tabla 2-2. La práctica postestructuralista y factores de cambio
Factores de cambio Práctica estructuralista Práctica postestructuralista
(se podría incluir la TEB)
Extraterapéuticos Importancia secundaria Importancia primaria
Contextos de vida del cliente
Alianza terapéutica Como la evalúa el/la terapeuta
Considera diagnóstico
El experto es el/la terapeuta
Cómo la evalúa el cliente
- acomodación
Considera contextos y motivaciones
El experto es el cliente
Esperanza - expectativa Se trabaja escasamente
Escasa definición conjunta de
metas
Orientación al futuro y posibilidades
Definición conjunta de metas
Técnica - modelo Rol específico
Estructura de directiva
El terapeuta define acciones
Rol potenciador de factores comunes
Estructura dialógica
Definición conjunta de acciones
Por lo tanto, venimos a refrendar que los modelos postestructuralistas cons-
tituyen excelentes modalidades de psicoterapia para lograr la efectividad, ya que
promueven de forma explícita los factores de cambio y comunes a través de una
acomodación, que la evidencia señala como crucial para obtener buenos resultados.
En la Tabla 2-2 se observa de manera sintética las ideas señaladas, las que otorgan a
dichos modelos una ventaja respecto de los modelos tradicionales (Schaefer, 2014).
POSTURA, HABILIDAD Y TÉCNICA
Siendo los modelos descritos en este trabajo apropiados para obtener resultados en
psicoterapia, queda pendiente enfatizar el sentido que se le da al uso de técnicas
desde este enfoque y particularmente desde este manual.
La mirada narrativa y construccionista social de la psicoterapia, por su acento her-
menéutico y colaborativo, enfatiza enormemente la postura del terapeuta, entendi-
da como una predisposición a la colaboración y al diálogo con el cliente, generando
una alianza conversacional cuya meta es indagar de manera conjunta los aspectos
ligados a los problemas y a su disolución (Anderson, 1999). Esta posición se dife-
rencia enormemente de la tradición estratégica, la cual enfatizaba la asimetría entre
terapeuta y cliente y la influencia que el primero debe tener en el segundo (Schaefer,
2013). El trabajo dialógico no se basa en desbaratar una pauta disfuncional, sino en
explorar y construir posibilidades de enfrentamiento al problema, de tal manera que
la deriva conversacional lleve a los asociados a una disolución del problema, es decir,
se derrumba el relato monológico que sostenía al problema por medio de nuevos
significados (Anderson, 1999).
Por lo tanto, las técnicas de este manual, algunas de ellas ligadas a la tradi-
ción estratégica breve, sugerimos utilizarlas desde esta posición de colaboración,
lo cual debe ser entendido como un esfuerzo de integración, ya que como señala
44 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica
Dickerson (2010) es posible importar técnicas mientras se mantenga una coherencia
epistemológica. De esta manera, las técnicas deben ser entendidas como disposi-
tivos de conversación u oferta temática que otorga al terapeuta la oportunidad de
aportar miradas y sugerencias, lo cual muestra a un terapeuta comprometido y fa-
cilita que el cliente se comprometa, instancias que evidencian un trabajo de alianza.
Las técnicas como dispositivos de conversación facilitan los procesos de cambio
en la medida que, como lo señalan Hubble y cols. (1999), otorgan una estructura
y foco a las sesiones, por lo cual las acciones provienen de un acuerdo o consenso
definido al interior de la alianza de trabajo. Esto supone una actitud del terapeuta
de estar llano a variar las características e instrucciones de la técnica, ya que por la
posición explicitada anteriormente, no debe proponer directivas ni prescripciones
rígidas, sino estar abierto a las sugerencias del cliente. Las tareas o técnicas deben
ser acomodadas en un trabajo acordado que tenga sentido para el cliente. Al lector
le proponemos entregar la técnica a modo de sugerencia o acción tentativa que vaya
en correspondencia con todo lo que se ha conversado. Para decirlo de otra forma, las
técnicas que puedan parecer más directivas, pueden ser entendidas como sugeren-
cias para obtener experiencias que permitan generar nuevos diálogos.
Para concluir este capítulo, es necesario señalar que la posición colaborativa
es algo que el terapeuta debe trabajar en su formación y que no está exento de
la habilidad que él pueda tener de manera innata o entrenada. La capacidad de
acompañar, de respetar los ritmos, de empatizar, de construir un entorno de diá-
logo, externo e interno, probablemente también estará influida por la habilidad y
la experiencia ganada. Esto será particularmente útil cuando la técnica no opere
del modo esperado, ya que solo los propios recursos personales, la experiencia y
las habilidades serán decisivos para sortear dicha dificultad. Definitivamente, esto
último no es algo que se entregue de modo teórico o a través de manuales, sino
que requiere de una práctica constante y la acumulación de experiencias. De la
misma manera que los pilotos de aviación, las “horas de vuelo” son cruciales a la
hora de navegar en la travesía liberadora de la psicoterapia. Como bien lo saben
los generales en las guerras, las cosas rara vez ocurren como fueron planificadas,
por lo cual la capacidad de improvisación creativa es fundamental.
Así también, no solo la necesidad de cientos de horas de psicoterapia es perti-
nente, sino también la supervisión, guía o colaboración por parte de otros psico-
terapeutas, que permita ampliar la mirada del consultante y su problema, conocer
los propios modos de funcionamiento del terapeuta, como también el modo de
construcción del proceso relacional. Frente a esa necesidad, la sola lectura de un
manual de técnicas se vuelve insuficiente. Animamos al lector a exponer su trabajo
ante la mirada de otros clínicos con más madurez o experiencia.
La madurez de un terapeuta probablemente se observa cuando este opera en
una entrevista haciendo diálogos que incluyen muchos recursos lingüísticos, sin que
todos ellos sean utilizados de modo consciente, mostrando con ello una síntesis úni-
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  • 2. MANUAL DE TÉCNICAS DE PSICOTERAPIA BREVE Aportes desde la terapia sistémica
  • 4. Felipe E. García Martínez Doctor en Psicología, Universidad de Concepción, Chile Académico Universidad Santo Tomás, Concepción, Chile Psicólogo Clínico Acreditado Hardy Schaefer Alarcón Magíster en Psicología Clínica, Universidad Adolfo Ibáñez, Santiago de Chile Director Programa de Formación Clínica en Terapia Estratégica Breve CONAPC, Concepción Supervisor Clínico Acreditado MANUAL DE TÉCNICAS DE PSICOTERAPIA BREVE Aportes desde la terapia sistémica
  • 5. Inscripción Registro de Propiedad Intelectual N° Felipe E. García Martínez – Hardy Schaefer Alarcón Prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier medio, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso escrito de los editores. Dirección General: Ramón Alvarez Minder Dirección Editoral: María Pilar Marín Villasante Editora: Cecilia Bravo Castro © 2015. Editorial Mediterráneo Ltda. Avda. Andrés Bello 1587-1591, Santiago, Chile ISBN: Diseño y diagramación interior: Alejandro Olivera Diseño de portada: TooL diseño & movimiento Impreso en Chile por: Salesianos Impresores S.A.
  • 6. 5 ÍNDICE Índice 5 Presentación 11 Prólogo 13 Advertencia al lector 25 Capítulo 1 Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 27 La epistemología define la postura 28 Terapia estratégica breve 30 Terapia breve centrada en las soluciones 31 Terapia narrativa 32 Terapia dialógico colaborativa 33 Capítulo 2 Las técnicas, una cuestión de postura 37 Efectividad de la psicoterapia y los factores de cambio 37 Los factores comunes 38 Modelos postestructuralistas y los factores de cambio 41 Postura, habilidad y técnica 43 Capítulo 3 Apertura: técnicas iniciales 47 La primera entrevista, aspectos generales 47 Fase social 55 Exploración del motivo de consulta 57 Construcción de metas y objetivos de terapia 62 Excepciones al problema 67 Preguntas de proyección al futuro 72 Preguntas de escala 75 Elogio terapéutico 78 El mensaje final en la primera entrevista 81
  • 7. 6 Capítulo 4 Medio juego: técnicas centrales 85 Reencuadres 86 Redefiniciones 87 Uso de metáforas 94 Externalización 102 Deconstrucción 108 Uso de medios literarios o creativos 109 Uso del lenguaje persuasivo 112 Tareas terapéuticas 119 Capítulo 5 Final: maniobras para el cierre de la terapia 135 Maniobras indirectas 135 Maniobras directas 137 Capítulo 6 Manejo de situaciones difíciles 145 Recomendación general y algunos criterios 145 El cliente obligado 148 Las críticas y exigencias del cliente 152 La solicitud de directivas por parte del cliente 153 El llanto y el silencio en la sesión 154 El consultante no para de hablar 156 La solicitud de amistad 157 Un nuevo motivo de consulta 158 Terapia larga o terapia breve 159
  • 8. 7 A Erika Alejandra, una vez más a mi lado. A mis hijos Eduardo Andrés, Jorge y Martina, que iluminan de sonrisas e ilusiones todos mis días. Felipe A Patricia y Jolly por su afecto incondicional. También a aquellas personas que buscaron ayuda, enseñándome el valor y la belleza de una conversación terapéutica. Hardy
  • 10. 9 AGRADECIMIENTOS Reconocemos que este libro es el resultado de procesos de intervención clínica y de enseñanza en la que nos hemos involucrado por años y al que han aportado cientos de personas, por lo que siempre resultará insuficiente mencionar a aquellos que nos han ayudado. Debemos por lo tanto, distinguir entre quienes colaboraron directamente para que esta obra fuese posible y aquellos que lo hicieron en forma in- directa, aunque con la misma importancia, si atendemos al resultado de dicha ayuda. Entre quienes colaboraron de manera directa agradecemos muy especialmente a Julio Riffo, Marcelo R. Ceberio, Mark Beyebach y Rodrigo Mardones, quienes se tomaron el tiempo de leer total o parcialmente el manuscrito, proponiendo trans- formaciones y mejoras. Los dibujos que ilustran esta obra deben su existencia a Eduardo Andrés Barraza y Carolina Jara. Las fotografías, a su vez, fueron tomadas por Marianne Hochstetter y Angélica Guzmán. Entre quienes colaboraron indirectamente, agradecemos en primer lugar a nues- tro maestro Mario Pacheco León, iniciador de tantos en la filosofía, ciencia y arte de la terapia breve en estas latitudes, por su ardua labor de actualización y difu- sión de estas ideas. Él nos brindó no solo su enseñanza y sabiduría, sino también fue la puerta de presentación de la mayoría de los maestros de la psicoterapia a quienes hemos dedicado largas horas de lectura y a algunos de los cuales, con mucha suerte, también hemos conocido (uno u otro) personalmente, entre estos úl- timos: Alberto Fernández Liria, Bismarck Pinto, Carmelo Vázquez, Carolina Letelier, Gonzalo Hervás, Harlene Anderson, Ítalo Latorre, Jeffrey Zeig, Jorge Ayala, Maggie Carey, Marcelo R. Ceberio, Mark Beyebach, Michael Yapko, Marga Herrero de Vega, Paul Pérez-Sales, Paul Watzlawick, Richard Fisch y Scott Miller. Agradecemos también a nuestros alumnos de pregrado, postítulo y cursos de actualización, quienes con su participación y motivación nos incentivaron a sistema- tizar los procesos y técnicas de cambio que aquí se describen. Agradecemos a nuestros consultantes, quienes por medio de su esfuerzo para intentar mejorar sus vidas, permitieron construir conversaciones que dan un signi- ficado profundo, humano y trascendental a las líneas que aquí se desarrollan. Ellos han sido grandes maestros de nuestra propia experiencia terapéutica y nos han permitido comprender que las personas son dueñas de sus decisiones y un ejemplo a la hora de superar las vicisitudes de la vida. Agradecemos a nuestras familias, tanto por el invaluable apoyo entregado para nuestra formación y crecimiento profesional, como por la generosidad del tiempo que nos cedieron, ya que sin él habría sido imposible realizar este trabajo.
  • 12. 11 PRESENTACIÓN EL RESPETO POR LOS ORÍGENES En los últimos diez años, la proliferación de modelos terapéuticos es un fenómeno que ha excedido la media esperable. Muchos de ellos, como señala apropiadamente Mark Beyebach en el prólogo, “no respetan” –y estas son palabras mías– o lo que puede ser peor, “desconocen” tanto los antecedentes teóricos como planteos de diseños técnicos de los modelos existentes. En el mundo de las ciencias terapéuticas (como de la ciencia en general), se continúan las apropiaciones de territorio teórico y su defensa consecuente, a la deriva del más acérrimo narcisismo. Así es como proliferan nuevos modelos que reiteran por ejemplo, esquemas técnicos de modelos precedentes y en algunos casos adjuntan algún elemento nue- vo. Lejos de nombrar a las fuentes de origen, se toman como de propia autoría. Ni siquiera es plagio, ya que en general el nuevo diseño va acompañado de numero- sas modificaciones. Solamente, repito, es narcisismo y desconocimiento. Y quiero aclarar que no soy un clásico y menos un conservador, casi todo lo contrario. Soy clínico e investigador y como tal, constructivista, construccionista y sistémico, como se definen las ciencias modernas y posmodernas hoy en día. Mis maestros, principalmente Paul Watzlawick, me enseñaron a respetar matri- ces epistemológicas para cuestionarlas, pensarlas, certificarlas o redefinirlas. Tanto Paul como John Weakland invitaban a disentir, a elucubrar y desarrollar planteos atrevidos, teóricos o técnicos, estando o no de acuerdo. Siempre, absolutamente bajo un tenor de respeto. Dicho esto, quiero decirles que es un gusto presentar el texto MANUAL DE TÉCNI- CAS DE PSICOTERAPIA BREVE. APORTES DESDE LA TERAPIA SISTÉMICA de Felipe E. García y Hardy Schaefer. Un verdadero manual que justamente –y no ha sido al azar mi postura inicial– respeta y hace honor a las bases que componen su modelo. Un texto que a mi gusto el lector encontrará organizado, ya que se presenta en capítulos que son módulos explicativos atentos a una lógica del proceso de aprendizaje. En un orden simple, el libro abre con una introducción teórica en donde se muestra la articulación y sinergia de tres modelos: la Terapia Estratégica Breve, la Terapia Centrada en Soluciones y la Terapia Narrativa, componentes que constitu- yen lo que dan en llamar los autores “Modelo sistémico breve”. Sinergia atractiva que filtra y complementa filosofía de la psicoterapia, diferentes técnicas y posiciones del terapeuta en el transcurso de las consultas. En los capítulos que siguen, el lector encontrará las técnicas agrupadas en una división que delimita su uso tanto en la apertura, el transcurso, como en el cierre
  • 13. 12 de la terapia. Las técnicas son variadas, provenientes de los tres modelos, están cuidadosamente explicadas y se complementan con ejemplos que las ponen en marcha. El libro cierra con un capítulo que bien podría ser un apéndice, donde los autores se han dedicado a explorar aquellas “situaciones difíciles” de las consultas. Una especie de guía práctica, para que el terapeuta novel desarrolle herramientas en ciertos devenires de las consultas que pueden causarle trabas o bloqueos en su accionar. Siempre un capítulo de esta magnitud es bienvenido, principalmente para los estudiantes y terapeutas primerizos que sienten el temor responsable en el inicio de su trabajo en las lides de la psicoterapia. Este es el libro que pude construir, como tantos libros se construirán a partir de sus múltiples lecturas. Un libro ameno, práctico y dinámico, tal cual como el modelo terapéutico que describe. Siempre afirmé que estos modelos, principalmente el mo- delo del MRI de Palo Alto, donde centré mi formación, son una conjunción de arte y ciencia. Es cierto, la solidez del aval teórico permite desarrollar o esgrimir (tal cual un esgrimista) una cantidad de técnicas que, más allá de que su efectividad responda a la teoría, también es el arte estratégico de su aplicación que hace que la estocada sea clave: qué, cuándo, cómo, dónde, para qué y por qué, se condensan en una sola maniobra, un movimiento una alocución. Abro así esta obra, lector, y felicito a sus autores. Ahora es su turno de elaborar la construcción de este libro. DR. MARCELO R. CEBERIO BUENOS AIRES, 2014
  • 14. 13 PRÓLOGO Es un placer escribir el prólogo a una obra de tanta calidad, utilidad y opor- tunidad como es esta, que constituye un manual didáctico y ameno para aplicar las diversas técnicas y procedimientos de lo que se viene denominando “Terapia Sistémica Breve” (TSB) (Beyebach, 1993; García, 2013; Pérez Grande, 1991). Más allá de reconocer los muchos méritos de este libro, que los lectores sin duda descubrirán por sí mismos, queríamos aquí ofrecer algunas reflexio- nes acerca de la TSB para situar el diálogo en un plano distinto. Empezaremos realizando un breve análisis del enfoque desde sus propios parámetros, para después pasar a examinarlo desde una perspectiva externa, es decir, desde plan- teamientos ajenos a la tradición sistémica y estratégica en la que este enfoque se inscribe. LA FUERZA DE LA TERAPIA SISTÉMICA BREVE Definimos la terapia sistémica breve como la combinación flexible de tres mode- los terapéuticos: la terapia estratégica breve desarrollada en el Centro de Terapia Breve del Mental Research Insitute (MRI) de Palo Alto (TEB) (Fisch y cols., 1982), la terapia centrada en las soluciones del Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee (TCS) (de Shazer, 1991; 1994) y la terapia narrativa creada en Australia y Nueva Zelanda por David Epston y Michael White (TN) (White y Epston, 1990). A nuestro juicio, esta combinación configura un enfoque terapéutico de gran proyección y potencial, posiblemente superior, por versátil e integrador, a lo mu- cho que aportan cada uno de sus elementos por separado. Lógicamente, esta es una valoración que en última instancia tendrá que sustentarse en la investigación empírica, que determinará si realmente practicar TSB resulta superior (o más ver- sátil, o más completo) que utilizar solamente uno de los tres enfoques que la inte- gran. En tanto en cuanto se vaya generando esta evidencia empírica, sí se puede adelantar que las competencias profesionales exigidas en estos enfoques son de hecho compatibles y enseñables (Quick, 2011), y cabe también hacer un análisis conceptual sobre las posibilidades de integración de estos enfoques. Esto es lo que se hará a continuación. A nuestro juicio, esta integración de la TEB, la TCS y la TN resulta viable desde tres perspectivas diferentes: Desde el punto de vista filosófico, los tres enfoques son plenamente compa- tibles gracias a su visión constructivista y construccionista. Así, aunque cada uno de estos modelos reclama para sí un “padre epistemológico” diferente (Heinz Von Foerster para TEB, Ludwig Wittgenstein para TCS y Michel Foucault para TN),
  • 15. 14 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica los tres comparten, si se nos permite expresarlo así, la misma “madre” teórica, la reflexión antropológica y comunicacional desarrollada por Gregory Bateson. Además, se trata de tres enfoques con una visión contextual de los problemas y de su resolución, y que apuestan sobre todo por el cambio terapéutico. Desde el punto de vista de las estrategias terapéuticas, la fuerza de la TSB es que cada uno de sus tres componentes subraya procesos de cambio diferentes pero complementarios: la idea de bloquear patrones problemáticos (central en TEB) man- tiene una relación dialéctica con la potenciación de patrones positivos (los recursos y excepciones de TCS), y ambos planteamientos se ven enriquecidos por la conexión con los patrones biográficos y sociales más amplios que aporta la TN. De esta forma, ante un consultante concreto, el profesional que practique TSB podrá optar por uno u otro abordaje –o utilizar varios de ellos– en función de las circunstancias del caso y las preferencias de sus consultantes. En el nivel técnico, entendemos que cada uno de los tres enfoques incluidos en la TSB en cierto sentido suplementan las posibles debilidades o insuficiencias de los otros dos. El énfasis de TCS y MRI en establecer objetivos claros y cuantificables, que puede por momentos parecer excesivamente “conductista”, se ve compensado por la apertura a lo emocional de la TN. Por otro lado, la tendencia en TEB de centrar la conversación terapéutica en el presente (en realidad, el pasado inmediato) se compensa con la querencia de la TCS a conversar sobre el futuro y se ve enriquecida por la incorporación desde la TN de los elementos del pasado biográfico. Además, la relativa parquedad de las maniobras de validación y empatía en TCS y TEB puede complementarse con la validación expresa de las historias de sufrimiento en la que son maestros los terapeutas narrativos, así como con la conexión que se establecen en TN con significados más amplios, culturales y biográficos. TERAPIA SISTÉMICA BREVE: UNA MIRADA “DESDE FUERA” Aquí trataremos de reflexionar sobre la TSB desde más allá de sus propios límites conceptuales. Comenzaremos por hacerlo brevemente desde la perspectiva de los factores comunes y la del “buen trato” profesional, y dedicaremos un mayor espa- cio a hacerlo desde la perspectiva que nos pueden ofrecer las terapias de tercera generación. TSB como optimización de factores comunes Nos parece estimulante contemplar la TSB desde la concepción de los factores co- munes en psicoterapia (Beyebach y Rodríguez Morejón, 1999). Visto desde este encuadre, la fuerza de la TSB residiría en que moviliza de forma específica lo que tradicionalmente se ha descrito como factores no-específicos de cambio y que en la actualidad prefiere calificarse como “factores comunes” (Norcross y cols., 2006). En concreto, la TCS promovería directamente las expectativas de los consultantes ante la intervención (el factor placebo): las conversaciones sobre los “futuros pre- feridos” movilizarían sus expectativas de éxito, mientras que las conversaciones
  • 16. Prólogo 15 sobre la aportación de los consultantes a excepciones y mejorías aumentarían su autoeficacia y su expectativa de control (Rodríguez Morejón, 1993). Por su parte, las intervenciones de la TEB podrían verse desde lo que diversos estudiosos de los procesos psicoterapéuticos consideran un proceso de cambio común: el bloqueo de los patrones interaccionales ineficaces en los que se inscriben los problemas. Aquí, la flexibilidad y el carácter personalizado de las intervenciones de la TEB permiten traducir esta estrategia de formas casi infinitas. Finalmente, la TN apelaría directa- mente a la necesidad humana de encuadrar las experiencias vividas en narrativas contadas (Ramos, 2001), un proceso para el que según Frank (1973) la terapia es un espacio privilegiado por estar culturalmente sancionado. TSB como modelo de cooperación y buen trato profesional Otra forma de contemplar la TSB es como un modelo de cooperación y de buen trato a los usuarios, no solo en el campo de la salud mental, sino también en el del trabajo social, la educación o la intervención con organizaciones. O, incluso más allá, en cualquier ámbito en el que se establezca algún tipo de relación de ayuda entre un profesional y un usuario. En esta cuestión, las bases constructivistas y construccionistas de los tres mo- delos que integran la TSB proporcionan una buena base para propiciar el respeto a la diversidad y a la pluralidad de cosmovisiones de los usuarios, y en cierto modo previenen al profesional de querer imponer sus propios valores y visiones a sus in- terlocutores. La TCS profundiza en esta dirección al proponer que los terapeutas guíen desde atrás a sus interlocutores (Cantwell y Holmes, 1994), aceptando sus objetivos, adoptando su lenguaje y sus valores, y partiendo siempre primero de sus propios recursos. Y la TN refuerza este planteamiento desde el exquisito cuidado que muestra para ayudar a los consultantes a encontrar y hacer oír su propia voz, sin una “edición” impositiva por parte del profesional. En este sentido, nos parece que no es descabellado afirmar que cualquiera de los tres enfoques toma muy en serio la propuesta de la terapeuta centrada en soluciones Insoo Kim Berg de “no dejar huellas en la vida de los clientes”: la TEB, porque busca solamente una intervención muy focalizada que desbloquee la situación problemática que motiva la consulta; la TCS, porque apuesta por los objetivos y los recursos de los propios consultantes, sin pretender aportar recursos externos; y la TN por el mencionado interés en potenciar y validar la voz de los usuarios. Por consiguiente, no dudamos en afirmar que la TSB, pese a su exquisita neu- tralidad en cuanto a los contenidos que se tratan en la intervención y a pesar de su respeto por la diversidad humana, es en gran medida una apuesta y una propuesta de tipo político. Y lo es por cuanto apunta a establecer un tipo de trato profesional centrado en la persona, respetuoso y empoderador, que sin duda marcaría una gran diferencia en muchas instituciones y prácticas profesionales que a lo largo del tiempo han ido perdiendo ese horizonte ético y de facto, y que han termina- do ninguneando, manipulando y en definitiva maltratando a sus usuarios. Valgan como ejemplo el parto intervenido y medicalizado del que se abusa en tantos países
  • 17. 16 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica (García Moreno, 2014); la educación masificada e insensible a las diferencias; o la protección de menores cuando se aplica de forma policial e impositiva (Martín Hernández, 2009). Contextos todos ellos en los que una mirada más centrada en los recursos, más respetuosa con los usuarios y a la vez eficaz y resolutiva nos parece una verdadera necesidad. Terapia sistémica breve como terapia (conductista) de tercera generación Las llamadas terapias de tercera generación son un conjunto de modelos terapéuti- cos desarrollados a partir de los años noventa, en parte como consecuencia de las limitaciones de las terapias conductuales de primera y de segunda generación. Las terapias de tercera generación están revolucionado el mundo de la psicoterapia, aportando nuevas herramientas terapéuticas y generando abundante investigación, tanto básica como de resultados y de procesos terapéuticos. Entre estos modelos figuran de forma prominente la terapia de aceptación y compromiso (Hayes y cols., 1999), la terapia de activación conductual (Jacobson y cols., 2001) y la psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991); además se incluyen planteamientos como la terapia de conducta dialéctica (Linehan, 1993) o la terapia integrativa de pareja (Jacobson y Christensen, 1996). Por tanto, las terapias de tercera generación no se reducen a mindfulness (Kabat-Zin, 1994), con la que a menudo se confunden; de hecho, el planteamiento de la mayoría de estas nuevas terapias tiene más que ver con una recuperación de lo conductual y contextual dentro de la tradición cogni- tivo-conductual en la que se inscriben que con una profundización en lo puramente cognitivo, que precisamente pretenden superar (Pérez Álvarez, 2013). Dedicaremos las siguientes páginas a analizar qué elementos conceptuales comparte la TSB con estas terapias (en especial con la terapia de activación conductual, terapia de acep- tación y compromiso, psicoterapia analítica funcional y terapia integrativa de pare- ja), qué podrían aportar estos nuevos modelos terapéuticos a la TSB y qué aportes podría hacer a su vez la TSB a estos enfoques. ¿En qué coinciden las terapias de tercera generación con la TSB? Desde nuestro punto de vista hay numerosas concomitancias entre las terapias de tercera generación y la TSB, aunque lamentablemente aquellas parecen haberse desarrollado en buena medida de espaldas a otras tradiciones terapéuticas como la sistémica y la estratégica, incurriendo así en la consabida tentación de reinventar la rueda, tan habitual en los proponentes de cualquier modalidad terapéutica novedo- sa. Por ejemplo, en la terapia de aceptación y compromiso se describe con detalle cómo los intentos desafortunados de solución que ponen en marcha las personas terminan constituyendo problemas, un proceso descrito ya en los años setenta por la TEB del MRI de Palo Alto; o se habla de cómo la búsqueda del control lleva a la paradoja de exacerbar los síntomas que se pretenden controlar, pero de nuevo sin hacer referencia ni a las aportaciones pioneras de Bateson y la TEB en esta línea, ni a las investigaciones sobre “procesos irónicos” iniciadas por Wegner (1994) en
  • 18. Prólogo 17 el terreno de la investigación básica y por Shoham y Rohrbaugh (Shoham y cols., 1998; Shoham-Salomon y Rosenthal, 1987; Shoham-Salomon y Jancourt, 1985) en el de la investigación clínica. O, por poner otro ejemplo, en terapia de activación conductual se subraya la importancia de que el consultante pase a la acción, y que lo haga aunque pueda sentirse mal todavía, pero sin conectarlo con las técnicas de proyección al futuro (de Shazer, 1991; 1994) con las que en TCS se ha trabajado sistemáticamente este tema durante décadas. No se entienda esta queja como una reivindicación pueril del tipo “esto lo hicimos nosotros primero”, ya que, de hecho, una crítica similar podría hacerse también a la literatura sistémica y estratégica. Valgan como ejemplos que en la TCS se ignoran las aportaciones de Adler (quien también proponía a sus clientes imaginarse un futuro sin el problema) o de Kelly (pionero de la estrategia terapéutica de “actuar como si…”), y que en los escritos estratégicos apenas se menciona el ilustre precedente de la terapia de Viktor Frankl al describir las intervenciones paradójicas. Autorías y reconocimientos aparte, algo en lo que las terapias de tercera gene- ración coinciden plenamente con la TSB es el rechazo a la idea de que los proble- mas humanos sean consecuencia de algún tipo de trastorno intrapsíquico, interno, del cual las conductas problemáticas serían simples manifestaciones. En este punto tanto el conductismo radical skinneriano del que son herederas las terapias de ter- cera generación como los planteamientos teóricos de la TEB y la TCS comparten su rechazo a lo que Bateson (1972) en su día calificó de “principios dormitivos”, es decir, a las supuestas entidades mentales internas (creencias erróneas, esquemas mentales…) que serían causa de la conducta externa. Como consecuencia, una posición fundamental que comparten las terapias de tercera generación y la TSB es su rechazo al diagnóstico psiquiátrico tradicional. En este sentido, las terapias de tercera generación vienen a unirse a la incisiva crítica que desde los años sesenta los enfoques sistémicos han hecho a las etiquetas psi- copatológicas al uso. Posición que, por cierto, en muchos casos ha dificultado a los sistémicos competir en igualdad de condiciones en la investigación de resultados terapéuticos, debido a su negativa a plegarse a una lógica de investigación (la de los “tratamientos empíricamente apoyados”) totalmente supeditada al diagnósti- co, y más en concreto a las sucesivas –y fracasadas– ediciones de DSM y CIE. En este punto, tanto las terapias de tercera generación como la TSB podrían suscribir perfectamente la definición alternativa de “trastorno psicológico” que ofrece Pérez- Álvarez: “un esfuerzo contraproducente por resolver una situación problemática, en el que las propias conductas, acciones y reacciones resultan ellas mismas parte del problema” (2013, p. 44). Una definición que remite al conocido “la solución es el problema” de los autores de Palo Alto, asumido también por Steve de Shazer como explicación a cómo se forman los problemas humanos. Una derivada de este plan- teamiento es que tanto las terapias de tercera generación como la TSB apuestan por entender la evaluación como “conceptualización de caso”, es decir, como análisis de cómo en cada caso en particular se mantienen los problemas y se pueden ge- nerar soluciones. Expresado en otros términos, cabe afirmar que tanto las terapias
  • 19. 18 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica de tercera generación como la TSB son terapias contextuales (Pérez Álvarez, 2013), en la medida en que sitúan los problemas humanos en su contexto interaccional. Compartir en buena medida la visión de los problemas humanos lleva a que las terapias de tercera generación y TSB presenten, más allá de sus obvias diferencias, al- gunas importantes afinidades en su concepción del cambio y del proceso terapéutico. Así, cuando en terapia de activación conductual se plantea a la persona deprimida que la clave para cambiar cómo se siente se encuentra en actuar de forma diferente, no solo resuena la propuesta de Steve de Shazer de actuar “como si hubiera ocurrido el milagro”, sino también el “actúa para conocer” de Heinz von Foerster. Este énfasis sobre la acción se encuentra también en el polo del “compromiso” de la terapia de aceptación y compromiso. Finalmente, las terapias de tercera generación y la TSB se asemejan también en su interés por el lenguaje, y en especial por el lenguaje en la situación de terapia. Aquí, es la Psicoterapia Analítica Funcional la que marca la pauta, con su estudio detallado de cómo interaccionan verbalmente cliente y terapeuta a lo largo de las sesiones. Aportación que constituye un buen contrapunto al interés por el lenguaje que tradicionalmente han mostrado los autores estratégicos y centrados en solucio- nes. Los primeros, por ejemplo, con el concepto de “optimismo automático” de los autores del MRI (Fisch y Schlanger, 1999) o con el uso sistemático de las paráfrasis y las ilusiones de alternativa en el diálogo estratégico, según las propuestas más actuales de Giorgio Nardone (Nardone y Salvini, 2011). Los segundos, considerando que “en el origen las palabras eran mágicas” de de Shazer (1994) y generando recientemente una nueva línea de investigación con el microanálisis de sesiones te- rapéuticas (De Jong y cols., 2014). Aunque la forma de analizarla es bien diferente, lo cierto es que en ambos casos se coloca la lupa de la investigación y de la terapia sobre la interacción verbal de clientes y terapeutas. Las posibles aportaciones de las terapias de tercera generación a la terapia sistémica breve Más allá de las amplias áreas de coincidencia, hay unas cuantas cuestiones en las que los planteamientos y las técnicas de las terapias de tercera generación suponen, vistas desde la TSB, invitaciones a ampliar su foco, a replantearse ciertos conceptos y a enriquecer algunas técnicas de intervención. Por una parte, la obsesión por el cambio tanto en la TEB de Palo Alto (baste aquí con repasar los títulos de sus obras más conocidas: CAMBIO, LA TÁCTICA DEL CAMBIO, EL LENGUAJE DEL CAMBIO, CAMBIANDO LO INCAMBIABLE, etc.) como en la TCS (con títulos como CLAVES PARA LA SOLUCIÓN o MÁS QUE MILAGROS), está ciertamente en las antípodas de la aceptación y la no evitación experiencial que propugnan la terapia de aceptación y compromiso, la terapia integrativa de pareja y el mindfulness. En este sentido, tal vez valiera la pena que desde la TSB se considerara también la posibilidad de acep- tar ciertos estados displacenteros en vez de necesariamente luchar contra ellos en terapia. En la práctica, esto se puede hacer desde el enfoque narrativo, por ejemplo
  • 20. Prólogo 19 empleando la externalización del problema presentado más para “ponerlo en su lugar” que para “derrotarlo”. Y al trabajar con la pregunta milagro cabría utilizar formulaciones lingüísticas que estuvieran también en consonancia con esta idea: en vez de “¿Qué vas a hacer distinto cuando ya no te sientas deprimido”, preguntar por ejemplo “¿Que te imaginas haciendo distinto “a pesar de” sentirte deprimido?”. La tradicional urgencia en TCS y TEB por conseguir cambios rápidos de los clien- tes está también reñida con el planteamiento, propio de la Terapia de Aceptación y Compromiso y de la Psicoterapia Analítica Funcional, de averiguar primero qué función tienen los síntomas en la vida de la persona, en otras palabras, el plan- teamiento de que el problema puede ser una solución (desafortunada) que el cliente está dando a su situación. De hecho, consideramos que valorar los posibles beneficios de los problemas presentados es una buena forma de ampliar el foco en TSB, especialmente en el campo de las adicciones o en general de la conduc- ta autodestructiva (Selekman y Beyebach, 2013). Ahora bien, nuestra forma de entender esta función del síntoma está más cercana a los planteamientos de las terapias de tercera generación, que analizan la función para la propia persona, que de los planteamientos sistémicos clásicos, en los que la función de síntoma es sistémica, mantener la homeostasis de todo el sistema. La insistencia en las terapias de tercera generación, y sobre todo en la Terapia de Aceptación y Compromiso, de conectar la acción de los clientes con sus propios valores nos parece también de interés para la TSB. No porque en TSB no se haya conceptualizado esta cuestión (al fin y al cabo, en buena medida la base de la TCS es ayudar a los consultantes a que imaginen y avancen hacia su “futuro preferido”) sino porque el énfasis a veces excesivamente conductual de la TCS y la TEB lleva a que en ocasiones la conversación terapéutica corra el riesgo de difuminarse en cuestiones poco relevantes. En este sentido, pensamos que es importante en la TSB hacer un esfuerzo mayor por contextualizar objetivos y avances incluyendo la rele- vancia moral de las acciones concretas que se describan (“¿Y qué significaría para ella que la abrazaras al llegar a casa?” o “¿En qué sentido sería importante para ti prepararle el desayuno?”). Y también valdría la pena buscar elogios más valóricos: además de destacar lo que hace el cliente que le ayuda, sería interesante subrayar aquello que hace que le acerca a sus valores. En este sentido, las reflexiones de Isebaert (2005) acerca de cómo apoyar las “elecciones existenciales” de nuestros consultantes aportan, de hecho, un excelente puente entre las prácticas puramente centradas en soluciones y la terapia existencial. Otra estimulante llamada de atención que nos llega desde las terapias de terce- ra generación es el análisis detalladísimo que en la psicoterapia analítica funcional se hace de la interacción entre clientes y terapeutas. Este es un tema que ha inte- resado también desde un principio a los autores del MRI, centrados en soluciones y narrativos, y no solo como resultado lógico de su planteamiento construccionista sino también por la aguda conciencia de cómo las propias acciones del terapeuta pueden constituir un “más de lo mismo” que mantenga los problemas de los clientes. De todas formas, a nuestro entender el análisis de la Psicoterapia Analítica
  • 21. 20 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica Funcional aporta algo que en la TSB tiende a pasarse por alto: la idea de que la conducta del cliente en sesión puede ser también una posible fuente de mejorías, más allá de lo que el cliente informe haber hecho en el tiempo entre sesiones. Tomando un ejemplo clásico, si un cliente que busca con la terapia ser más aser- tivo en sus relaciones personales y profesionales se opone durante la entrevista a alguna sugerencia o propuesta del terapeuta, estaría en realidad dando un buen ejemplo de asertividad en la propia sesión, ejemplo que merecería ser comentado y destacado por el terapeuta, pero que a veces se ignora por el énfasis –a veces excesivo– de los terapeutas sistémicos breves sobre la literalidad del lenguaje De forma complementaria, la terapia de activación conductual nos recuerda algo que siempre se ha reivindicado en la tradición de terapia breve en la que se inscribe la TSB, pero que conviene no olvidar: la importancia de la acción fuera de la sesión, de que el consultante actúe de forma diferente entre una sesión y otra. Esta cuestión, que siempre ha sido central tanto en los enfoques estratégicos como en los centrados en soluciones, se desvirtúa a veces por un excesivo enfrascamiento en el micromundo de las propias sesiones terapéuticas, por un posicionamiento posmoderno y acaso esteticista que ha llevado a algunos autores a plantear que no es necesario asignar tareas a los consultantes y que debería ser suficiente con solo elogiarles tras una conversación productiva (Iveson, 2014). Nosotros entendemos que este planteamiento se acerca demasiado a lo que podría describirse como una posición de “diálogo por el diálogo”, y defendemos que cerrar una sesión sin ofre- cer alguna sugerencia solo tiene sentido si en ese punto los consultantes no están dispuestos a hacer tareas o si su disposición es tan grande, y el detalle de las accio- nes descritas durante la sesión tan minucioso, que no es necesario proponerles nada ya que de todos modos van a pasar a la acción. En este punto, nos gusta pensar que la TCS funciona en muchos casos como una verdadera entrevista motivacional y como un verdadero programa de activación conductual, en el que al fin y al cabo se establecen metas concretas y específicas y se describen los pasos intermedios de forma igualmente precisa. En este punto, la diferencia entre los planteamientos de la TSB y los de la terapia de activación conductual estarían sobre todo en el estilo terapéutico, y en que la posición de la TSB es como hemos visto más arriba “guiar desde atrás”, procurando que el plan de acción lo formule el propio cliente. Las posibles aportaciones de la TSB a las terapias de tercera generación Lo que nos interesa a los terapeutas de TSB es obviamente mejorar en la medida de lo posible nuestras propias prácticas más que ocuparnos de las ajenas, pero de todos modos no querríamos dejar de mencionar algunas áreas en las que nos pa- rece que los planteamientos de la TSB podrían suponer una mejora o al menos un enriquecimiento de las terapias de tercera generación. Desde la vertiente técnica entendemos que la TSB, y sobre todo la TCS, apor- tan una gran cantidad de herramientas para sacar a las mejorías de los clientes un mayor partido del que típicamente se extrae en las terapias de tercera generación.
  • 22. Prólogo 21 Por ejemplo, conceptualizar, valorar y trabajar los cambios pretratamiento sería un recurso interesantísimo (Beyebach y cols., 1996; Rodríguez Morejón, 1993). Al fin y al cabo, es bastante probable que un consultante tenga ya antes de la primera sesión momentos en los que no evita experiencialmente (terapia de aceptación y compromiso), sí actúa pese a su malestar (terapia de activación conductual), condu- ce sus relaciones interpersonales de manera más productiva (psicoterapia analítica funcional), acepta ciertas limitaciones de su pareja (terapia integrativa de pareja), o consigue estados de mindfulness de forma natural. En este punto, pensamos que la posición centrada en soluciones de apelar siempre primero a los recursos de los consultantes y de guiarles “desde atrás” (Cantwell y Holmes, 1994) supone una forma más radical de empoderamiento que la tradicional posición colaboradora, pero pedagógica e instruccional de las terapias cognitivo-conductuales. Otra técnica de la que podrían sacar partido algunas terapias de tercera genera- ción es la externalización del problema, como también han hecho ya recientemente Fairburn y su equipo en su abordaje cognitivo-conductual de la bulimia (2008) (eso sí, sin hacer ninguna referencia a los trabajos de White o Epston). En este punto, nos parece que la externalización sería una forma fácil y también atractiva de ayudar a que los clientes tomen distancia de sus problemas o –dicho en el lenguaje de la terapia de aceptación y compromiso–, a diferenciar entre el “yo conceptualizado” y el “yo como contexto”. En un sentido más general, consideramos que las terapias de tercera genera- ción también tienen algo que aprender de la simplicidad que tanto la TCS como la terapia del TEB de Palo Alto han tratado de llevar a sus últimas consecuencias. Es probablemente esta simplicidad lo que explica la gran versatilidad de la TSB, que no solo se ha aplicado a multitud de contextos clínicos y no-clínicos, sino que además resulta relativamente fácil de combinar con otros enfoques y métodos. Y nos parece también que la TSB tiene mucho que aportar a las terapias de tercera generación en lo que probablemente sea uno de sus mayores desafíos: dar el salto a los formatos conjuntos (entrevistas familiares y de pareja), en los que obviamente se manejan muy bien la terapia integrativa de pareja y la terapia de conducta dialéctica, pero no el resto de las terapias de tercera generación Finalmente, nos parece que la aportación desde la TSB podría producirse tam- bién en el nivel de la reflexión teórica. ¿Por qué no incorporar a las teorías de las terapias de tercera generación algunos de los planteamientos que han sido más fructíferos no solo en TSB sino en la larga historia de las terapias sistémicas? En este punto estamos pensando especialmente en la pragmática de la comunicación, afi- nada e investigada en los últimos años por Janet Bavelas en su laboratorio de comu- nicación de la Universidad de Victoria (Bavelas, 2012), y que podría complementar el análisis de la comunicación terapéutica que se realiza en la psicoterapia analítica funcional, así como en la Coordinated Management of Meaning (Pearce y Cronen, 1980), una teoría que bien podría encajar con la teoría de los marcos relacionales que sustenta la Terapia de Aceptación y Compromiso.
  • 23. 22 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica En definitiva, estamos convencidos de que el diálogo entre la TSB y las terapias de tercera generación puede darse en múltiples niveles y ofrecer frutos muy intere- santes en esta segunda década del siglo XXI, de modo parecido a cómo el diálogo entre los planteamientos sistémicos y los cognitivo-conductuales produjo los suyos a finales del siglo XX. Confiamos en que estos párrafos hayan contribuido a abrir algunas líneas de conversación y a generar interés y motivación por avanzar en ellas. Dr. Mark Beyebach Pamplona, España Bibliografía Bateson, G. (1972). Steps to an Ecology of Mind: Collected essays in anthropology, psychiatry, evolution, and epistemology. Chicago, USA: University Of Chicago Press. Bavelas, J.B. (2012). From the lab to the therapy roo. Microanalysis, co-construction, and solution-focused therapy. En C. Franklin, T. Trepper, W.J. Gingerich, & E.E. McColum (eds.), Solution-focused brief the- rapy: from practice to evidence-informed practice (p. 144-162). Oxford, UK: Oxford Univesity Press. Beyebach M. y Rodríguez Morejón A. (1999). Some thoughts on integration in solution-focused therapy. Journal of Systemic Therapies, 18-1, 24-42. Beyebach, M. (1993). Relación terapéutica y abandono en terapia sistémica breve. (Tesis doctoral). Universidad Pontificia de Salamanca, España. Beyebach, M., Rodríguez Morejón, A., Palenzuela, D.L., y Rodríguez-Arias, J.L. (1996). Research on the process of solution-focused therapy. En S.D. Miller, M.A. Hubble y B. Duncan (eds.), Handbook of solution-focused brief therapy: foundations, applications, and research (pp. 299-234). San Francisco, CA: Jossey-Bass. Cantwell, P., y Holmes, S. (1994). Social construction: a paradigm shift for systemic therapy and training. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 15, 17-26. De Jong, P., Bavelas, B.J., y Korman, H. (2014). An introduction to using microanalysis to observe co- construction in psychotherapy. Journal of Systemic Therapies, 32, 17-30. De Shazer, S. (1991). Putting difference to work. New York, NY: Norton. De Shazer, S. (1994). Words were originally magic. New York, NY: Norton. Fairburn, C. (2008). Cognitive Behavior Therapy and eating disorders. New York, NY: Guilford. Fisch, R. Weakland, J.H., y Segal, L. (1982). The tactics of change: doing therapy briefly. San Francisco, CA: Jossey-Bass. Fisch, R., y Schlanger, K. (1999). Brief therapy with intimidating cases: changing the unchangeable. San Francisco, CA: Jossey-Bass. Frank, J.D. (1973). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy (2nd ed.). Baltimore, MD: John Hopkins University Press. García Moreno, M. (2014, noviembre). El Parto no intervenido desde un enfoque centrado en soluciones. Comunicación presentada a las I Jornadas Nacionales de Intervención Sistémica Breve. Salamanca, España. García, F. (2013). Terapia sistémica breve. Fundamentos y aplicaciones. Santiago, Chile: RIL Editores. Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York, NY: Guilford.
  • 24. Prólogo 23 Isebaert, L. (2005). Kurzzeittherapie ein praktisches Handbuch: Die gesundheitsorientierte kognitive Therapie. Stutgart, Germany: Thieme. Iveson, C. (2014, september). The single session. A collision of practice and theory. Taller presentado en la EBTA2014 Conference. Leeuwarden, Holanda. Jacobson, N.S., Martell, C.R., y Dimidjian (2001). Behavioral activation treatment for depression: retur- ning to contextual roots. Clinical Psychology Science & Practice, 8, 255-270. Jacobson, N.S., y Christensen, A. (1996). Integrative couple therapy: promoting acceptance and change. New York, NY: Norton. Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are: mindfulness meditation in everyday life. New York: Hyperion. Kohlenberg, R.J. y Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy. Creating intense and curative rela- tionships. New York, NY: Plenum Press. Linehan, M.M. (1993). Cognitive behavioral therapy of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Martín Hernández, J. (2009). Protección de menores. Una institución en crisis. Madrid: Pirámide. Nardone, G. y Salvini, A. (2011). El diálogo estratégico. Comunicar persuadiendo: técnicas para conseguir el cambio. Barcelona: Herder. Norcross, J.C., Beutler, L.E., y Levant, R.F. (Eds.). (2006). Evidenced-based practices in mental health: debate and dialogue on the fundamental questions. Washington, DC: American Psychological Association. Pearce, W. B., y Cronen, V. E. (1980). Communication, action and meaning: the creation of social realities. New York: Praeger. Pérez Álvarez, M. (2013). Anatomía de la psicoterapia: el diablo no está en los detalles. Clínica, 4(1), 5-28. Pérez Grande, M.D. (1991). Evaluación de resultados en terapia sistémica breve. Cuadernos de Terapia Familiar, 18, 93-110. Quick, E.K. (2011). Core competencies in the Solution-focused and Strategic therapies. New York: Routledge. Ramos, R. (2001). Narrativas contadas, narraciones vividas: un enfoque sistémico de la terapia narrativa. Barcelona: Paidós. Rodríguez Morejón, A. (1993). Un modelo de agencia humana para analizar el cambio en psicoterapia. Las expectativas de control en terapia sistémica breve. Tesis doctoral no publicada. Salamanca: Universidad Pontificia. Selekman, M. y Beyebach, M. (2013). Changing self-destructive habits. Pathways to solutions with cou- ples and families. New York: Routledge. Shoham V, Rohrbaugh MJ, Stickle TR, y Jacob T. (1998). Demand-withdraw couple interaction moderates retention in cognitive-behavioral vs. family-systems treatments for alcoholism. Journal of Family Psychology, 12, 557-577. Shoham-Salomon V, y Jancourt A. (1985) Differential effectiveness of paradoxical interventions for more versus less stress-prone individuals. Journal of Counseling Psychology, 32, 443-447. Shoham-Salomon V, y Rosenthal R. (1987) Paradoxical interventions: a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 22-28. Wegner, DM. (1994). Ironic processes of mental control. Psychological Review 101, 34-52. White, M. y Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton.
  • 26. 25 ADVERTENCIA AL LECTOR Este libro nace a partir de talleres realizados por nosotros desde el año 2009, en los que mostramos diversas técnicas de terapia breve y su aplicación. Además, nuestros alumnos en asignaturas de psicoterapia constantemente nos demandan sistematizar los contenidos que trabajamos con ellos y que al parecer les han sido útiles en la práctica clínica una vez titulados. En tales casos, las técnicas psicotera- péuticas las contextualizamos en relación a sus fundamentos teóricos y epistemo- lógicos, los que están ausentes en el presente libro. No podemos olvidar entonces que estas técnicas tienen un marco desde el cual se pueden comprender y utilizar. Acercarse a esos fundamentos nos lleva a sugerir la lectura del texto TERAPIA SISTÉ- MICA BREVE. FUNDAMENTOS Y APLICACIONES publicado el año 2013 en editorial RIL y en el que participamos como editor o autor de algunos capítulos. En el presente texto, como en nuestras respectivas clases, no descansaremos en afirmar que las técnicas son solo un ingrediente de todo proceso psicoterapéutico, claramente importante aunque no exclusivo si lo que perseguimos es el cambio y el bienestar de nuestros consultantes. Su relevancia relativa y la necesidad de enseñarlas en contextos pe- dagógicos nos han incentivado a la hora de organizarlas, clasificarlas y explicar su naturaleza, además de mostrar ejemplos de aplicación, aspectos que constituyen el centro de este manual. Por otro lado, invitamos al lector a no considerar las técnicas presentes en este manual como el “modo correcto” de hacer psicoterapia o que están escritas sobre tablas de la ley. Usted puede hacer con ellas lo que estime oportuno, en la medida que sepa lo que está haciendo, conozca los fundamentos de lo que hace y esta ac- ción coincida con lo que su consultante comprende o está dispuesto a hacer. La presentación de un manual de técnicas tiene por lo tanto un fin más bien didáctico y no prescriptivo, pues no podemos dejar de insistir que la flexibilidad de nuestras acciones y la necesaria humildad para aceptar las sugerencias de nuestros clientes son caminos que abren más posibilidades que la adscripción rígida a ciertas instrucciones. Los mejores cocineros no son aquellos que siguen al pie de la letra un recetario, sino quienes le agregan un toque distinto, personal, que hace del produc- to logrado algo inigualable. No todas las empanadas saben igual. Al respecto, coincidimos con las palabras vertidas por Bill O’Hanlon (2009) en su capítulo del libro MANUAL DE TERAPIA BREVE SEXUAL: “Habitualmente, en mi trabajo dejo que mis clientes me dirijan a mí. Yo tengo algunas ideas sobre lo que puede hacerse, pero a mí me parece que las mejores ideas las tienen los clientes o, por lo menos, ellos tienen las mejores respuestas a las sugerencias, posibilidades o ideas que les ofrezco, y son estas las que me llevan
  • 27. 26 a seguir en la dirección que estemos tomando en ese momento o a cambiar por completo el curso de la acción” (pp. 53-54). El lenguaje empleado para referirnos tanto a quien se presenta a la consulta con una demanda, como a la demanda misma, requiere también aclaración. Al tradicio- nal nombre de paciente nos oponemos pues da una imagen de pasividad, que no es lo que esperamos de quienes nos visitan; por el contrario, requerimos alguien acti- vo, que bogue incluso con más fuerza que la que ponemos nosotros, los terapeutas. Además, “paciente” es un vocablo más ligado al modelo biomédico, en el que las personas que consultan deben ponerse en manos de una persona más experta que ellos y que les dice lo que deben hacer o se lo hacen ellos sin más (como una ope- ración). Tampoco hablaremos de “caso”, pues resulta algo impersonal, equivalente a ponerles un número en la ficha y tratarlos de ahí en adelante con ese número. Usaremos indistintamente, por lo tanto, las palabras “cliente” y “consultante”, y si es posible el aún más afortunado “persona”. Por otro lado, a la demanda del cliente le llamaremos “problema” aunque en- fatizamos que no es el nombre que necesariamente usaremos ante el consultante. A veces ellos nos presentan una “inquietud”, una “duda” o una “preocupación” y llamar a eso “problema” es no respetar su lenguaje e imponerles una palabra que en nuestra cultura tiene connotaciones más severas y preocupantes. Está de- más decir que tampoco usaremos, a menos que sea imprescindible, las palabras “trastorno”, “enfermedad” o “síntoma” para referirnos a las manifestaciones del problema presentado o a las cualidades del consultante en su interacción con otros o con nosotros. Por último, si bien entendemos que existen terapeutas de distinto género, y consultantes o clientes también diversos, y que el lenguaje tradicionalmente usado para referirse a ambos tiene un sesgo masculino, no adscribiremos en ese manual al lenguaje de género (por ejemplo, el/la) pues optamos por privilegiar la fluidez y claridad de la lectura. Por tal motivo, usaremos indistintamente el masculino o el femenino cuando corresponda, asumiendo que el lector sabrá adaptar el contenido a su situación particular y perdonará nuestra opción lingüística. Iniciamos este manual con dos capítulos introductorios. En el primero de ellos presentamos los modelos que sirven de base para el desarrollo de las técnicas que hemos seleccionado. El segundo aborda los factores de cambio, es decir, aque- llas variables que influyen en el resultado exitoso de un proceso psicoterapéutico. Luego, en tres capítulos diferenciados, plantearemos las técnicas que se utilizan en el inicio de este proceso, en su parte central y en su finalización. Finalmente, agre- gamos un capítulo que afronta las situaciones difíciles que un clínico puede afrontar en su práctica profesional, entregando algunas sugerencias para resolverlas.
  • 28. 27 La finalidad de este libro es seleccionar, organizar y presentar una serie de técnicas (o intervenciones o prácticas) derivadas de la tradición sistémica y que pueden ser un aporte para la psicoterapia breve en general. Sin embargo, eso no significa que sobrevaloremos las técnicas frente a otros ingredientes de la psicoterapia que consideramos tanto o más importantes, como la relación terapeuta-cliente o los pro- pios recursos que el consultante trae a la terapia y que le permiten en fin resolver su problema. Más aún, sostenemos que los modelos de psicoterapia que se basan en una epistemología postestructuralista, como también en una orientación sistémica- cibernética, con influencias del constructivismo radical y el construccionismo social, permiten a través de sus principios y técnicas potenciar formas de relación entre tera- peuta y consultante, contextos terapéuticos y prácticas conversacionales que favore- cen considerablemente los factores de cambio, particularmente los factores comunes. Por lo demás, una de las características de algunos modelos dentro de la terapia sistémica, como la terapia breve centrada en la solución y la terapia narrativa, es guiar- se más por principios que por técnicas específicas. A diferencia de otros modelos que centran sus esfuerzos y sus estudios en identificar técnicas específicas para problemas específicos, asumiendo que el correcto ejercicio de la psicoterapia consiste en aplicar dichas técnicas de acuerdo a una planificación cuidadosamente trazada, los modelos sistémicos que sirven de base para el presente libro asumen que uno puede modificar, alterar, expandir o crear sus propias técnicas en la medida que sean coherentes con estos principios y con las demandas presentadas por el consultante. En el presente capítulo abordaremos en profundidad esta postura a través de una discusión sobre el rol de la técnica, el papel de las habilidades y la imprescindi- ble posición del terapeuta ante los factores de cambio, de tal modo que las técnicas a describir en este texto se inserten dentro de un marco coherente y comprensivo, evitando su uso mecánico e irreflexivo. Por ello se hace necesario definir algunos INTRODUCCIÓN: CAMINOS HACIA LA SOLUCIÓN Y EL CAMBIO Capítulo 1
  • 29. 28 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica aspectos esenciales de los modelos que sostienen las herramientas propuestas, des- tacando cuatro distinciones: la concepción de los problemas, la naturaleza del cam- bio, el rol de terapeuta y cliente y el papel del lenguaje. LA EPISTEMOLOGÍA DEFINE LA POSTURA Dickerson (2010) en su propuesta acerca de cómo entender la integración en psi- coterapia, entrega una distinción epistemológica que resulta particularmente útil para diferenciar los modelos de psicoterapia. Para esta autora existen dos grandes categorías: los modelos estructuralistas y los postestructuralistas. Los primeros, a su vez, se distinguen entre aquellas posiciones que son individualizantes y las que son sistémicas. Cada una de estas epistemologías define y prescribe prácticas de psicoterapia, conceptualiza a las personas y concibe el cambio de distinta manera. Modelos estructuralistas Estos modelos se basan en la distinción de que el fenómeno posee alguna forma de estructura que da cuenta de la entidad, la que puede ser interna (individualizante) o externa (sistémica). En la primera se hallan todos los modelos tradicionales: psico- dinámico, cognitivo-conductual, humanista, por mencionar algunos. En la segunda, se encuentran algunas formas de terapia familiar, como la terapia familiar estructu- ral y la terapia estratégica del MRI, entre otras. Esta mirada proviene de la tradición moderna, que entiende el lenguaje como una instancia que permite describir lo que está allí o representar la naturaleza del fenómeno. Modelos postestructuralistas Estos modelos se comprenden dentro de un marco posmoderno y se vinculan con el construccionismo social, es decir, derivan de un cuestionamiento sobre los funda- mentos de la modernidad, y por ende, del establecimiento de verdades universales, cobrando relevancia las visiones múltiples y las construcciones locales y contextuales. Asimismo, el postestructuralismo adhiere a la metáfora narrativa y asume un enfoque interpretativo, es decir, dicha posición hermenéutica propone que los significados se establecen en colaboración, ya que nadie tiene un acceso privilegiado a la realidad. El construccionismo social actualmente está muy bien representado por las ideas de Kenneth Gergen. La postura construccionista se define bien desde ciertos su- puestos, los que en síntesis indican que los significados y comprensiones lingüísticas dependen del uso que se haga del lenguaje en la interacción, no habiendo cabida a la objetividad o validez universal que cada objeto o fenómeno exija por sí mismo (Gergen, 2009b). Hay una determinación cultural e histórica de los discursos. Por lo tanto, Gergen cuestiona que el lenguaje pueda contener o transmitir la verdad. Sugiere que las descripciones de los hechos surgen desde convenciones
  • 30. Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 29 CAPÍTULO 1 interpretativas adscritas a una comunidad y época determinada. Las interacciones sociales, mediante el lenguaje, van construyendo los significados que finalmente constituyen la realidad (Gergen, 2006; Gergen, 2009a). La posición postestructuralista y el construccionismo social han ejercido una enorme influencia en la tradición sistémica (Cecchin, 1992), lo que se expresa en un conjunto de modelos que han incorporado dicha epistemología. De esta manera, los modelos que sostienen este trabajo se ubican en un arco que se extiende desde aquellas miradas sistémica-cibernética de la terapia estra- tégica breve del MRI, la cual se va abriendo a un constructivismo a medida que se adentra en una cibernética de segundo orden, pasando por la terapia centrada en las soluciones y la terapia narrativa, las cuales conllevan no solo la impronta relacional sino también su acento postestructuralista. En este extremo también se halla la terapia dialógica colaborativa, que aunque no será incorporada ex- plícitamente en este trabajo por su desinterés por presentar propuestas técnicas específicas, su contextualización acerca de las conversaciones en psicoterapia y su postura ética se encuentran en el corazón de este manual. Por lo tanto, las técni- cas y estrategias a describir son tanto estructuralistas como posestructuralistas, y pondrán su acento ya sea en los intentos de solución fallidos (ISF) o en los intentos de solución exitosa (ISE), lo que sin duda contribuirá a una mayor comprensión de su peso en los factores de cambio. Para observar estos modelos en perspectiva obsérvese la Tabla 1-1 (Schaefer, 2014). Tabla 1-1. Características de los modelos según criterios Criterios Terapia estratégica breve Terapia centrada en la solución Terapia narrativa Epistemología Estructuralista/ postestructuralista Postestructuralista Postestructuralista Énfasis en intentos de solución fallidos o exitosos ISF ISE ISF/ISE Concepción queja/ problema Pauta recursiva; enfoque y acciones reiteradas Enfoque y acciones reiteradas Relato dominante y restrictivo Concepción del cambio Acción y reencuadre paradójico Excepciones y conversación sobre soluciones Deconstrucción del relato; reescritura Rol terapeuta/cliente Terapeuta experto y colaboración indirecta Colaboración Colaboración Lenguaje Permite conocer pauta y cambio de percepción Permite construcción de soluciones Permite reconstrucción de significados y tramas
  • 31. 30 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica TERAPIA ESTRATÉGICA BREVE La postura epistemológica de la terapia estratégica breve (TEB) se manifiesta no solo en las prácticas, sino también en el alejamiento de ciertos conceptos de la psicote- rapia tradicional como “patología”, “anormalidad” y “trastorno”, sustituyéndolos por el término “problema”. Como ya sabrá el lector, en la TEB el foco terapéutico está en la neutralización de los ISF, ya que estos serían los responsables de la mantención del problema (Weakland y cols., 1974; Schaefer, 2013). Desde el punto de vista teórico esto se entiende a partir de la distinción que el MRI hace del Cambio 1 y del Cambio 2 (Watzlawick y cols., 1995; Schaefer, 2013), siendo el primero el responsable de la perpetuación del problema, ya que corresponderían a intentos de solución que operan con la misma lógica, es decir, son acciones que se constituyen en “más de lo mismo”, no revirtiendo el modo fallido de enfrentamiento a la situación proble- mática. La resolución del problema pasa por un cambio 2, es decir, la inhibición de estos ISF, lo cual altera la pauta cibernética del problema y permite su resolución. Un cambio tipo 2 implica promover acciones y percepciones que ocurren fuera de la lógica del sistema (individuo, pareja o familia), y que por lo general, van en contra de ella. No solo son acciones novedosas y creativas, sino también vienen a subvertir la percepción de la realidad que se tiene. Para generar un cambio 2, los terapeutas estratégicos promueven modificacio- nes en la visión del problema de los clientes, lo que se obtiene en forma directa a través de reencuadres (ver Reencuadres, p. 86) o en forma indirecta a través de metáforas (ver uso de metáforas, p. 94), técnicas que a su vez se vinculan con tareas o directivas (ver Tareas terapéuticas, p. 119) que permiten cambios en la pauta del problema, alterando los ISF. En la idea de detectar los ISF y promover un cambio 2, se aprecia la concep- ción estructuralista del MRI en sus inicios, ya que se requiere un terapeuta capaz de asumir cierta distancia para leer la pauta y observar la estructura del proble- ma; también se requiere una postura hábil y manipuladora para influir en dicha pauta. El terapeuta toma una posición de colaborador experto en los procesos de cambio, ya que es capaz de usar las fuerzas sistémicas de modo benévolo y beneficioso. El cliente, en cambio, es concebido como poseedor de una concep- ción de mundo que debe ser utilizada y, por lo tanto, aporta todo un marco de referencia que permite movilizar la energía suficiente para lograr el cambio. Posee recursos y potencialidades que están obstruidos por estos modos automatizados de respuesta. El terapeuta le otorga un protagonismo, pero de modo estratégico, ya que quien realmente posee el control es el propio terapeuta. El rol del lenguaje en este proceso es de primera importancia, ya que asumimos que el lenguaje construye la realidad, para lo cual su uso terapéutico permite mo- dos nuevos y funcionales de percepción de la realidad. El uso del lenguaje está en
  • 32. Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 31 CAPÍTULO 1 estrecha relación con los significados, por lo cual este debe estar al servicio de la neutralización de las acciones fallidas de gestión sobre el entorno. Este modelo, en la medida que se adentra más en la importancia del lenguaje como constructor de realidad, va adhiriendo a un constructivismo radical y a una cibernética de segundo orden, alejándose de su posición estructuralista (Watzlawick, 1992a; Watzlawick, 1992b; Watzlawick, 2000; Watzlawick y Krieg, 2000). TERAPIA BREVE CENTRADA EN LAS SOLUCIONES La terapia breve centrada en soluciones (TBCS) es una modalidad de terapia breve desarrollada en el Brief Family Therapy Center de Milwaukee por Steve de Shazer y su equipo, a partir de la revisión que se hace de las premisas teóricas y prácticas del trabajo terapéutico de Milton H. Erickson como también del MRI (de Shazer y cols., 1986; O’Hanlon y Weiner-Davis, 1997). Este modelo representa la focalización en los ISE y a través de sus premisas viene a profundizar el uso del lenguaje y la posición postestructuralista. Beyebach (1999) plantea que se trabaja no con realidades sino con construcciones, para lo cual es preciso quedarse en el nivel del lenguaje y no hacer lecturas estructurales. También hay un alejamiento respecto del normativismo, para lo cual se respeta el marco con- textual que define la idiosincrasia de cada cliente. A diferencia del modelo del MRI, con quien guarda muchas similitudes, la TBCS plantea que el problema y la solución son categorías distintas, ampliando con ello aún más el espectro de alternativas posibles en el trabajo terapéutico. Una de sus premisas fundamentales es que los sujetos cuentan con los recursos necesarios para cambiar, los que se pueden ver po- tenciados con conversaciones que se centren en la categoría de las soluciones y no en la de los problemas. Además, se requieren cambios pequeños y no es necesario conocer la queja. Para la TBCS el cambio se entiende a través de una práctica conversacional centrada en las excepciones o en aquellas situaciones, reales o hipotéticas, donde se dan o se darían soluciones exitosas. Esta práctica permite el despliegue de po- tencialidades y recursos que a la par van modificando la percepción del problema y se van aplicando soluciones efectivas. El sujeto de esta manera, logra un sentido de agencia personal o de autoeficacia que va otorgando una autonomía progresiva. El modelo se aleja de la entrega de directivas o tareas para acercarse cada vez más a una práctica centrada en el lenguaje (Lipchik, 2002). Para de Shazer (1995), los problemas se entienden de modo muy similar al MRI, es decir, se inician como dificultades que surgen en la vida cotidiana de modo na- tural, pero que se transforman en una queja o problema en la medida que se desa- rrollan las mismas acciones infructuosas acompañadas de las mismas percepciones. Por lo tanto, las soluciones son otras acciones y percepciones que son construidas en terapia para enfrentar de modo eficaz las dificultades.
  • 33. 32 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica La TBCS reconceptualiza la idea de resistencia, usada tradicionalmente por la psicoterapia para explicar el lento o nulo avance de un cliente o su falta de compro- miso hacia las conversaciones y tareas que surgen del trabajo terapéutico. De Shazer (1989; 1995) deja de ver la resistencia como un obstáculo para el cambio, ya que la entiende como el modo de cooperar del sujeto. Esto supone un modo diferente de entender el rol del terapeuta y el cliente. El terapeuta baja de su pedestal, para centrar su práctica más en la colaboración, y el cliente es considerado el experto en su propia vida. La relación se vuelve simétrica y colaborativa, a diferencia de la TEB donde la relación puede ser entendida como aparentemente simétrica. Dicho todo lo anterior, el lenguaje adquiere una enorme importancia, ya que todo el accionar terapéutico opera desde ese nivel, alterando los significados y por ende, la realidad del sujeto. Para la TBCS resulta esencial la formulación de objetivos claros hacia donde orientar la terapia (ver Construcciones de metas y objetivos de la terapia, p. 62), promoviendo que el cliente se visualice en un futuro sin el problema (ver Preguntas de proyección al futuro, p. 72). Para ello, se hace necesario usar técnicas como la pregunta de escala (ver Preguntas de escala, p. 75), además de explorar recursos en el pasado a través de las excepciones (ver Excepciones al problema, p. 67) y elogiar los recursos que va mostrando en el presente (ver Elogio terapéutico, p. 78). TERAPIA NARRATIVA La terapia narrativa (TN) de White y Epston viene a profundizar la posición postes- tructuralista, ya que usa decididamente la metáfora narrativa. Las personas van organizando su experiencia en secuencias lineales a través de relatos de sí mismos y su entorno, permitiendo un sentido de continuidad temporal. Las narraciones equi- valen a la experiencia de la persona, las que están en relación con relatos disponibles en la sociedad y la cultura. Sin embargo, en este proceso de estructuración de la na- rración, existirán otras experiencias que no serán incorporadas al relato dominante que se ha creado respecto de sí mismo (White y Epston, 2008; White, 1994; White, 2002; White, 2007). LaTNoperaatravésdeladeconstruccióndelrelatorestrictivo(verDeconstrucción, p. 108), lo que requiere efectuar preguntas que discriminen tanto la influencia que el problema ha tenido en su vida, como también el modo cómo la persona ha in- fluido en la vida del problema, es decir, las veces que el problema no ha logrado afectar su bienestar (White y Epston, 2008), acción que implica separar el problema de la identidad personal, proceso denominado externalización (ver Externalización, p. 102). Estas preguntas de influencia relativa constituyen, según nuestro marco de análisis, los ISF y los ISE, respectivamente. La conversación estructurada de este modo hace que el relato se amplíe progresivamente, se reescriba la trama y la confi- guración de las experiencias varía en un sentido liberador, dando mayores opciones
  • 34. Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 33 CAPÍTULO 1 y posibilidades para hacer frente a las dificultades de la vida. De esta forma, se cuestiona el relato dominante y restrictivo a través de la renarración a partir de un subrelato anclado en “eventos vitales extraordinarios”, que se constituyen como aspectos no contados, lo que trae la novedad y nuevos modos de significar la vida, de definir las relaciones y de constituir la propia identidad. Se regenera, dicho en otras palabras, una continuidad temporal, que redefiniendo el pasado se orienta a un futuro mayormente provisto de formas de vida deseadas. La conceptualización de los problemas en la TN se basa en la idea de relatos dominantes y restrictivos, muchos de ellos en correspondencia con narrativas cultu- rales, que impiden el enfrentamiento a las dificultades propias de la vida. La queja estriba en la historia contada, la que impide otros modos más satisfactorios de vivir y comprender la propia experiencia. El cambio terapéutico proviene de la decons- trucción del relato restrictivo y de la reescritura de las experiencias, todo ello a partir de distintas estrategias. Se trata de tensionar el relato, a fin de que emanen discor- dancias que lleven a la necesidad de construir un nuevo relato de las experiencias, el que se puede expresar a través de distintos medios (ver Uso de medios literarios o creativos, p. 109). Concebido el cambio de esa forma, el rol del terapeuta se entiende como un colaborador, que en estrecha alianza con el cliente, ayuda a reescribir el relato y a formular nuevos conceptos para la comprensión de las vivencias. Como lo descri- biera White (2007), esta plataforma social se constituye en una zona de desarrollo próximo –parafraseando a Vigotsky– que permite el avance conceptual del cliente. Al igual que la TBCS la TN otorga al lenguaje una primerísima importancia, ya que a partir de su uso se construyen modos más apropiados de vivir la vida. El lenguaje es el vehículo que permite la transformación de los significados, y por lo tanto, los modos de percibir la vida. TERAPIA DIALÓGICO-COLABORATIVA Esta exposición sería insuficiente si no hiciéramos mención al modelo de sistemas de lenguaje en colaboración desarrollado por Anderson y Goolishian (Anderson, 1999), cuyo modelo y práctica entiende la terapia como una elaboración conver- sacional. No será un modelo a desarrollar en cuanto a técnicas en este manual, ya que su autora se opone, por su acento marcadamente posmoderno, al uso de una técnica, sin embargo, optamos por incluirlo ya que junto con la TN y la TBCS cons- tituyen en conjunto terapias posestructuralistas (Tarragona, 2013), lo cual permite entregar algunas reflexiones más sobre la importancia del lenguaje y sentar algunas ideas para el próximo capítulo. La terapia dialógico-colaborativa (TDC) también puede ser entendida en el mar- co de los ISF e ISE, ya que el relato monológico equivale o sostiene los intentos falli-
  • 35. 34 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica dos, del mismo modo como el relato dialógico –desarrollable en terapia– constituye aperturas y modos de potenciar las soluciones exitosas. A propósito del lenguaje, la TDC señala que todo relato que dé cuenta de la vida y las experiencias de una persona posee una estructura metafórica, estructura que es fraguada por el lenguaje, y que por ende, está sujeta a una permanente decons- trucción, es decir, hay un devenir constante de construcción y deconstrucción que permite ir forjando de modo siempre novedoso la trama de una vida y la estructura de las experiencias. Esta idea abandona el supuesto de una esencia, por lo tanto, el lenguaje y su pragmática son constitutivos de la realidad. La conversación terapéu- tica, focalizada en posibilidades y preferencias, desde una relación terapeuta-cliente basada en la colaboración, hace posible el cambio. Las experiencias son significadas en el seno conversacional de las distintas relaciones, y en el caso de la terapia, a través de una conversación dialógica que promueve la esperanza y el desarrollo de nuevos significados (Dickerson, 2010; Tarragona, 2013). Bibliografía Anderson, H. (1999). Conversación, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia. Buenos Aires: Amorrortu. Beyebach, M. (1999). Introducción a la terapia breve centrada en las soluciones: intervención y preven- ción en salud mental. Salamanca: Amarú. Cecchin, G. (1992). Capítulo 6: Construcción de posibilidades terapéuticas. En Mc Namee, S. y Gergen, K. La terapia como construcción social. Barcelona: Paidós. De Shazer, S. (1989). Pautas de terapia familiar breve. Un enfoque ecosistémico. Barcelona: Paidós. De Shazer, S. (1995). Claves para la solución en terapia breve. Barcelona: Paidós. De Shazer, S., Berg, I., Lipchik, E., Nunnally, E., Molnar, A., Gingerich, W. y Weiner-Davis, M. (1986). Terapia breve: centrada en el desarrollo de soluciones. Family Process, 25, 207-222. Dickerson, V. (2010). Positioning oneself within an epistemology: refining our thinking about integrative approaches. Family Process, 49 (3), 349-368. Gergen, K. (2009a). Relational Being, Beyong self and community. New York: Oxford University Press. Gergen, K, (2009b). Realidades y relaciones. Aproximaciones a la construcción social. Barcelona: Paidós. Gergen, K. (2006). Construir la realidad. El futuro de la psicoterapia. Barcelona: Paidós. Lipchik, E. (2002). Terapia centrada en la solución más allá de la técnica el trabajo con las emociones y la relación terapéutica. Madrid: Amorrortú. O’Hanlon, W. y Weiner-Davis, M. (1997). En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós. Schaefer, H. (2013). La terapia estratégica breve: fundamentos, técnicas y tendencias actuales. En García, F. (Ed.). Terapia sistémica breve. Fundamentos y aplicaciones (pp. 29-62). Santiago de Chile: RIL Editores. Schaefer, H. (2014). Psicoterapias postestructuralistas y factores de cambio: posibilidades para una prác- tica efectiva. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría.
  • 36. Introducción: caminos hacia la solución y el cambio 35 CAPÍTULO 1 Tarragona, M. (2013). Psicología positiva y terapias constructivas: una propuesta integradora. Terapia Psicológica, 31(1), 115-125. Watzlawick, P. (1992a). ¿Es real la realidad? Confusión, desinformación, comunicación. Barcelona: Herder. Watzlawick, P. (1992b). La coleta del barón de Münchhausen. Barcelona: Herder. Watzlawick, P. (2000). La realidad inventada. Barcelona: Gedisa. Watzlawick, P. y Krieg, P. (2000). El ojo del observador. Contribuciones al constructivismo. Barcelona: Gedisa. Watzlawick, P., Weakland, J. y Fisch, R. (1995). Cambio, formación y solución de problemas humanos. Barcelona: Herder. Weakland, J., Fisch, R., Watzlawick, P. y Bodin, A. (1974). Terapia breve: centrada en la resolución de problemas. Family Process, 13, 141-168. White, M. & Epston, D. (2008). Medios narrativos para fines terapéuticos. Barcelona: Paidós. White, M. (1994). Guías para una terapia familiar sistémica. Barcelona: Gedisa. White, M. (2002). Reescribir la vida: entrevistas y ensayos. Barcelona: Gedisa. White, M. (2007). Maps of narrative practice. New York: W. W. Norton and Son Company.
  • 38. En la introducción planteamos la dificultad de entregar un manual de técnicas cuando las investigaciones señalan que estas no tienen la relevancia que tradi- cionalmente se les ha atribuido. Sin embargo, no podemos desconocer que estas técnicas son útiles, pues promueven la funcionalidad y el desarrollo de modos de vida deseados por el cliente, además de desempeñar un papel en el juego de las soluciones intentadas fracasadas y exitosas. Teniendo esa premisa presente, las téc- nicas presentadas pueden ser comprendidas y usadas para permitir una apertura comprensiva en el sujeto, que le permita visualizar mayores vías de acción y posi- bilidades, por medio de la inhibición de los intentos fallidos y relatos restrictivos y la potenciación de los intentos exitosos y los relatos liberadores. Asimismo, estas técnicas permiten potenciar los factores de cambio y los factores comunes que la literatura recomienda para una práctica efectiva. Por ello, creemos necesario inicial- mente hacer un breve recorrido en dicha temática. EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA Y LOS FACTORES DE CAMBIO Eysenck en 1952 realiza un estudio pionero que intenta poner a prueba la efecti- vidad de la psicoterapia, concluyendo que esta no era mejor que el placebo. Con este estudio se inicia el campo de investigación de resultados en psicoterapia, con- cluyéndose un par de décadas más tarde que la psicoterapia es más efectiva que la ausencia de ella (Miller y cols., 1997). Es así que la psicoterapia en la actualidad es reconocida como útil para las personas (Seligman, 1995). Los estudios posteriores se abocaron a dilucidar la efectividad diferencial de los distintos enfoques, no obstante, la evidencia mostró una ausencia de dife- rencias, es decir, se establece la “paradoja de la equivalencia”, concluyéndose que no hay un modelo mejor que otro (Krause, 2005) o como también ha sido expresado: “el veredicto del pájaro Dodo”, es decir, todos los modelos ganan LAS TÉCNICAS, UNA CUESTIÓN DE POSTURA Capítulo 2
  • 39. 38 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica en la carrera por la efectividad (Luborsky y cols., 1975). Por lo tanto, si no son los modelos y sus técnicas los que dan cuenta de la efectividad, ¿qué lo explica entonces? Ya en 1936, Rosenzweig establecía que la efectividad se explicaba más por aspectos comunes que por aspectos diferenciales atribuibles a teorías o técnicas (Miller y cols., 1997). Por otra parte, Wampold (2001) afirma que el factor relacionado con las técnicas y modelos explica solo el 8% de la varianza en el cambio en psicoterapia. Por lo tanto, las investigaciones de resultados pasaron posteriormente a enfo- carse en los factores ligados al proceso terapéutico, es decir, los factores comunes de cambio, tales como las características del cliente, del terapeuta, del proceso, de la estructura terapéutica y elementos relacionales (Krause y cols., 2006). Este hecho marca la preocupación por dar cuenta de otros factores que explican el cambio y que escapan a los modelos y técnicas específicas, surgiendo con ello la importancia de los factores comunes como instancia diferente de los factores específicos. Lambert (1992) realizó una revisión de los resultados empíricos y propuso cuatro elementos principales que dan cuenta de la mejoría o cambio en la psicoterapia: factores extra-terapéuticos (que explica el 40% de la varianza del cambio), factores comunes o de la relación (el 30%), esperanza y expectativa (el 15%) y modelos y técnicas (el 15%). Tallman y Bohart (1999) señalan que los factores de cambio dependen en última instancia siempre del cliente, ya que lo extraterapéutico y la esperanza son definidos por él. Asimismo, la relación terapéutica tiene relevancia en cuanto esta es percibida por el cliente y no por el terapeuta, de tal manera que si el terapeuta se ajusta al rol esperado, la alianza se fortalece y el éxito se hace más probable (Bachelor y Horvath, 1999). LOS FACTORES COMUNES El denominado “proyecto de casos imposibles” (Duncan y cols., 2003) redefinió los factores de cambio como factores comunes, ya que no los restringe solo al factor relación. Asimismo agregan que el factor modelo y técnica también tiene dimensio- nes comunes (Hubble y cols., 1999). De esa manera, dicho estudio se abocó a usar sistemáticamente los factores comunes y la percepción del cliente para enfrentar problemáticas consideradas crónicas y graves. Como resultado de ese trabajo, se postuló una “psicoterapia guiada por el cliente e informada por los resultados”, lo que implicó abandonar todo supuesto teórico, toda clasificación diagnóstica, foca- lizarse en las percepciones del cliente y preguntarle periódicamente sobre el avance de los resultados y la calidad de la alianza, a través de instrumentos estandarizados y fáciles de aplicar en la práctica clínica. Luego de dicho estudio se inicia el proyecto “corazón y espíritu del cambio” el que otorga definitivamente una primacía al clien- te en el cambio (Miller y cols., 1997).
  • 40. Las técnicas, una cuestión de postura 39 CAPÍTULO 2 La relación y la alianza terapéutica Uno de los factores más importantes en el cambio, y que permiten que el cliente continúe en terapia, es la relación terapéutica. Freud comentó en forma explícita la importancia y el impacto de la relación entre terapeuta y cliente, llegando a identifi- car tres aspectos de la relación terapéutica: la transferencia, la contratransferencia y la ligazón amigable y positiva entre ambos, es decir, la alianza (Bachelor y Horvath, 1999). La escuela humanista amplió esta concepción otorgándole una gran importan- cia. Rogers (1977) planteaba que cuando en una relación el terapeuta expresaba empatía, autenticidad y consideración positiva incondicional hacia el cliente, gene- raba en él una activación de las potencialidades de curación y de desarrollo. La falta de diferencias en los resultados entre los distintos enfoques incentivó aún más el interés en el concepto de alianza, observándose su influencia en el cam- bio en diferentes tipos de tratamientos (Safran y Muran, 2005). Safran y Muran (2005) y Tallman y Bohart (1999), comentan que la calidad de la alianza terapéutica es el predictor más robusto del éxito del tratamiento, por lo que concluyen que las diferencias en la habilidad terapéutica parecen ser más significati- vas que la modalidad terapéutica, y cuanto más eficaz parece ser el terapeuta, más capaz es de facilitar el desarrollo de la alianza terapéutica. Esto resulta interesante, ya que valida la importancia de las habilidades. Con el tiempo se va asentando un concepto de alianza centrado en la colabora- ción y la interacción en la relación. Luborsky señala que la alianza tiene dos compo- nentes, el primero centrado en la unión mutua y el apoyo percibido por el cliente, y el segundo, centrado en la colaboración y las responsabilidades compartidas en la terapia (Bachelor & Horvath, 1999). Por otra parte, y relacionado con lo anterior, Greenson conceptualizó a la alianza de trabajo como la capacidad del terapeuta y del consultante para trabajar en mutuo acuerdo e intencionadamente juntos en el tratamiento (Safran & Muran, 2005). En la misma línea anterior y definiendo de modo más específico el concepto de alianza, Bordin señaló que esta tiene tres componentes: tareas, objetivos y vínculo. Esta idea señala que la alianza depende del grado de acuerdo entre el cliente y el/la terapeuta sobre las tareas y los objetivos de la terapia y de la calidad del vínculo relacional entre ellos, dimensiones que se influyen mutuamente de una forma con- tinua (Safran y Muran, 2005). La esperanza y las expectativas Según Hubble y cols. (1999), la esperanza y expectativas se ven potenciadas al me- nos bajo dos acciones. Por un lado, tener un ritual que permita contar con un pro- cedimiento estructurado y concreto, para lo cual se requiere un terapeuta que crea
  • 41. 40 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica en dicho proceso, es decir, muestre congruencia, y que al mismo tiempo, se muestre deseoso y atento a observar resultados y variaciones. Es preciso estar centrado en el cambio y en las posibilidades futuras por lo cual el eje temático de conversación debe poseer una dimensión y orientación temporal. En forma paralela, se requiere una conversación que se centre en la capacidad de control o de agencia del cliente, dicho de otro modo, potenciar la confianza del sujeto en sus propios recursos y la capacidad de este de orientar su vida de acuerdo a sus preferencias. Assay y Lambert (1999) señalan que este factor se relaciona con la mejoría de- rivada del conocimiento del cliente de estar en tratamiento y de la credibilidad que tenga el cliente del terapeuta y las técnicas relacionadas. Sus efectos curativos no se derivan específicamente de los procedimientos del tratamiento, sino que más bien de las expectativas positivas y esperanzadoras que acompañan al uso e implemen- tación de un método o enfoque. Factores extraterapéuticos o del cliente Para Hubble y cols. (1999) la tradición en psicoterapia siempre ha estado centra- da en los déficits y limitaciones psicopatológicas de los clientes, no considerando los factores positivos del consultante como elementos centrales en el proceso de cambio. Para potenciar dichos factores resulta relevante explorar y validar las variaciones o excepciones en la situación o conducta problemática. Eso implica de parte del terapeuta una focalización en la novedad, denotando una convicción de que ello (la novedad, el cambio) es inevitable. De lo que se trata es de vincular el cambio positivo con los propios recursos y conductas del cliente. Por otra parte, el terapeuta debe focalizarse en las competencias y recursos, fortalezas y habilidades, lo que va otorgando al sujeto una cualidad de agente de cambio. Asimismo, la tarea estaría incompleta si no se vincularan los logros y avan- ces con los propios esfuerzos y conductas, enfatizando con ello que el sujeto es responsable de su propio futuro y que dichos esfuerzos abren una potencialidad futura al cambio (Hubble y cols., 1999). Por último, no hay que olvidar que el cliente se encuentra inserto en una red de relaciones interpersonales y pertenece a un conjunto de contextos, cada uno de ellos con diferentes posibilidades, los que indudablemente deben ser incorporados como recursos poderosos de cambio. Averiguar sobre los contextos de dominio y agrado, los vínculos y apoyos, puede ser de gran utilidad (Hubble y cols., 1999). Modelos y técnicas Los modelos y técnicas también pueden ser incluidos en los factores comunes, al menos bajo ciertas consideraciones. Según Hubble y cols. (1999), las técnicas y modelos hacen posible el desarrollo de formas de interacción que consideren los
  • 42. Las técnicas, una cuestión de postura 41 CAPÍTULO 2 aportes de los otros factores comunes, por ejemplo, pueden potenciar la esperanza y mejorar la alianza, como también permiten considerar aportes de la vida del suje- to. Cuanto más dichas actividades y conversaciones focalizadas se vinculen con la visión de mundo o teoría del cambio del cliente, con sus preferencias y expectativas, tanto mejor. En ese sentido la anuencia del cliente con los procedimientos ofrecidos, frutos de un trabajo de alianza y colaboración, que van en correspondencia con los objetivos deseados, permite el uso de los factores de cambio. Parece pertinente, según estos mismos autores, orientarse hacia la novedad, es decir, en lugar de insistir en el uso reiterado de algunos recursos, proponen efectuar variaciones, de tal modo de sumar nuevas formas de mirar el problema o de enfren- tar la situación. Se trata de tener una caja con muchos recursos. MODELOS POSTESTRUCTURALISTAS Y LOS FACTORES DE CAMBIO En síntesis, la investigación en psicoterapia centrada en los factores comunes ha ido concluyendo que el rol del consultante es decisivo para el cambio. Por lo tanto, se requiere una práctica de psicoterapia que otorgue al cliente un rol protagónico, que movilice sus expectativas, motivaciones y preferencias, que vea los recursos y logros disponibles en la vida cotidiana, que se oriente al cambio y que proponga un trabajo colaborativo en la construcción de objetivos y tareas. En el escenario formativo actual, donde se privilegia la enseñanza de modelos y técnicas, ¿qué prácticas clínicas, y desde qué posición epistemológica, favorecen en mayor grado la utilización de los factores comunes? Si bien todos los modelos pueden ser igualmente efectivos, ¿cuáles de ellos trabajan de modo sistemático y explícito la alianza y la relación, potencian decididamente los recursos y logros del cliente, promueven la esperanza y la orientación al cambio? Nosotros reiteramos lo que Schaefer (2014) señala en cuanto a que los modelos de orientación postestruc- turalistas cumplen con este propósito. En la introducción mostramos de manera sucinta las características de estos modelos en cuanto a la concepción que tienen de los problemas, cómo entienden el cambio, el rol que asignan al terapeuta y al cliente y el papel que desempeña el lenguaje. Sustentados en una epistemología que enriquece la concepción sis- témica desde miradas construccionistas sociales y hermenéuticas, estos modelos se aferran a las dimensiones relacionales y temporales de la experiencia, que por medio del lenguaje y su pragmática estructuran narrativas que otorgan sentido a la vida humana. Esta posición epistemológica, como bien lo señala Gergen (2006), reorienta la psicoterapia hacia otras posturas y prácticas que redibujan la concep- ción que se tiene de la terapia psicológica. En la Tabla 2-1 se observa una síntesis que muestra las diferencias entre estas modalidades y la psicoterapia tradicional (Schaefer, 2014).
  • 43. 42 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica Por otra parte, Duncan y cols. (2003) plantean, en el contexto de la efectividad en psicoterapia y los factores comunes, que existen ciertas vías hacia la imposibili- dad del cambio. El uso de etiquetas diagnósticas o denominaciones verbales que operen como rótulo definen un marco de expectativas que puede restringir las po- sibilidades de cambio. Asimismo, la “contratransferencia de la teoría”, es decir, que la práctica esté excesivamente guiada por el modelo teórico del terapeuta, lleva a obviar los hechos y a excluir las visiones que tiene el cliente, por lo cual no es posible ver otras alternativas. Así también, las acciones del terapeuta pueden verse sobre utilizadas a pesar de la ausencia de resultados, insistiendo una y otra vez con la misma comprensión y acciones, solo porque su visión lo determina como adecuada. Finalmente, señalan que la postura de no considerar las motivaciones del cliente puede ser otra vía a la imposibilidad, en la medida que el terapeuta impone líneas motivacionales determinadas por su teoría o su criterio acerca de la que es mejor para el cliente. Lo esperable es un cliente que progresivamente sea catalogado de inmotivado. Duncan y cols. (2003) señalan que un cliente puede no avanzar debido a una intervención que se vuelve impracticable por las razones anteriormente mencio- nadas, lo que no implica que los sujetos no puedan o no deseen cambiar. Para ello, es necesario efectuar una práctica, que en correspondencia con los hallazgos empíricos, considere las visiones del cliente, sus motivaciones y preferencias. La evi- dencia citada por Duncan y cols. (2003), demuestra que el aporte más significativo al cambio lo efectúa el cliente. El concepto clave para ellos es el de “acomodación”, que refiere tanto a los recursos y motivaciones del cliente, como también a lo que se espera del rol del terapeuta y de la alianza. Habría que agregar, como señalábamos, que una intervención que se acomoda al tipo de vínculo esperado, que permite el acuerdo sobre objetivos y acciones, mejora considerablemente la alianza, lo que es un excelente predictor del éxito. Tabla 2-1. Diferencias en las prácticas tradicionales y postestructuralistas Criterios Práctica estructuralista Práctica postestructuralista Terapeuta/cliente Experto/Inexperto (intervención) Colaborador/Experto (alianza) Lenguaje Representativo de la realidad Discurso describe una esencia Constitutivo de la realidad Discurso como uso Esencia/construcción Esencia (individuo o familia) Pauta (diagnóstico) Construcción permanente Deconstrucción Queja o problema Anomalía estructural Déficit Restricción del relato Discurso monológico Cambio Reestructuración Posibilidades previstas Apertura del relato Nuevas posibilidades Prácticas Uso de técnicas Recorrido anticipado Conversación terapéutica Recorrido emergente
  • 44. Las técnicas, una cuestión de postura 43 CAPÍTULO 2 Tabla 2-2. La práctica postestructuralista y factores de cambio Factores de cambio Práctica estructuralista Práctica postestructuralista (se podría incluir la TEB) Extraterapéuticos Importancia secundaria Importancia primaria Contextos de vida del cliente Alianza terapéutica Como la evalúa el/la terapeuta Considera diagnóstico El experto es el/la terapeuta Cómo la evalúa el cliente - acomodación Considera contextos y motivaciones El experto es el cliente Esperanza - expectativa Se trabaja escasamente Escasa definición conjunta de metas Orientación al futuro y posibilidades Definición conjunta de metas Técnica - modelo Rol específico Estructura de directiva El terapeuta define acciones Rol potenciador de factores comunes Estructura dialógica Definición conjunta de acciones Por lo tanto, venimos a refrendar que los modelos postestructuralistas cons- tituyen excelentes modalidades de psicoterapia para lograr la efectividad, ya que promueven de forma explícita los factores de cambio y comunes a través de una acomodación, que la evidencia señala como crucial para obtener buenos resultados. En la Tabla 2-2 se observa de manera sintética las ideas señaladas, las que otorgan a dichos modelos una ventaja respecto de los modelos tradicionales (Schaefer, 2014). POSTURA, HABILIDAD Y TÉCNICA Siendo los modelos descritos en este trabajo apropiados para obtener resultados en psicoterapia, queda pendiente enfatizar el sentido que se le da al uso de técnicas desde este enfoque y particularmente desde este manual. La mirada narrativa y construccionista social de la psicoterapia, por su acento her- menéutico y colaborativo, enfatiza enormemente la postura del terapeuta, entendi- da como una predisposición a la colaboración y al diálogo con el cliente, generando una alianza conversacional cuya meta es indagar de manera conjunta los aspectos ligados a los problemas y a su disolución (Anderson, 1999). Esta posición se dife- rencia enormemente de la tradición estratégica, la cual enfatizaba la asimetría entre terapeuta y cliente y la influencia que el primero debe tener en el segundo (Schaefer, 2013). El trabajo dialógico no se basa en desbaratar una pauta disfuncional, sino en explorar y construir posibilidades de enfrentamiento al problema, de tal manera que la deriva conversacional lleve a los asociados a una disolución del problema, es decir, se derrumba el relato monológico que sostenía al problema por medio de nuevos significados (Anderson, 1999). Por lo tanto, las técnicas de este manual, algunas de ellas ligadas a la tradi- ción estratégica breve, sugerimos utilizarlas desde esta posición de colaboración, lo cual debe ser entendido como un esfuerzo de integración, ya que como señala
  • 45. 44 Manual de técnicas de psicoterapia breve - Aportes desde la terapia sistémica Dickerson (2010) es posible importar técnicas mientras se mantenga una coherencia epistemológica. De esta manera, las técnicas deben ser entendidas como disposi- tivos de conversación u oferta temática que otorga al terapeuta la oportunidad de aportar miradas y sugerencias, lo cual muestra a un terapeuta comprometido y fa- cilita que el cliente se comprometa, instancias que evidencian un trabajo de alianza. Las técnicas como dispositivos de conversación facilitan los procesos de cambio en la medida que, como lo señalan Hubble y cols. (1999), otorgan una estructura y foco a las sesiones, por lo cual las acciones provienen de un acuerdo o consenso definido al interior de la alianza de trabajo. Esto supone una actitud del terapeuta de estar llano a variar las características e instrucciones de la técnica, ya que por la posición explicitada anteriormente, no debe proponer directivas ni prescripciones rígidas, sino estar abierto a las sugerencias del cliente. Las tareas o técnicas deben ser acomodadas en un trabajo acordado que tenga sentido para el cliente. Al lector le proponemos entregar la técnica a modo de sugerencia o acción tentativa que vaya en correspondencia con todo lo que se ha conversado. Para decirlo de otra forma, las técnicas que puedan parecer más directivas, pueden ser entendidas como sugeren- cias para obtener experiencias que permitan generar nuevos diálogos. Para concluir este capítulo, es necesario señalar que la posición colaborativa es algo que el terapeuta debe trabajar en su formación y que no está exento de la habilidad que él pueda tener de manera innata o entrenada. La capacidad de acompañar, de respetar los ritmos, de empatizar, de construir un entorno de diá- logo, externo e interno, probablemente también estará influida por la habilidad y la experiencia ganada. Esto será particularmente útil cuando la técnica no opere del modo esperado, ya que solo los propios recursos personales, la experiencia y las habilidades serán decisivos para sortear dicha dificultad. Definitivamente, esto último no es algo que se entregue de modo teórico o a través de manuales, sino que requiere de una práctica constante y la acumulación de experiencias. De la misma manera que los pilotos de aviación, las “horas de vuelo” son cruciales a la hora de navegar en la travesía liberadora de la psicoterapia. Como bien lo saben los generales en las guerras, las cosas rara vez ocurren como fueron planificadas, por lo cual la capacidad de improvisación creativa es fundamental. Así también, no solo la necesidad de cientos de horas de psicoterapia es perti- nente, sino también la supervisión, guía o colaboración por parte de otros psico- terapeutas, que permita ampliar la mirada del consultante y su problema, conocer los propios modos de funcionamiento del terapeuta, como también el modo de construcción del proceso relacional. Frente a esa necesidad, la sola lectura de un manual de técnicas se vuelve insuficiente. Animamos al lector a exponer su trabajo ante la mirada de otros clínicos con más madurez o experiencia. La madurez de un terapeuta probablemente se observa cuando este opera en una entrevista haciendo diálogos que incluyen muchos recursos lingüísticos, sin que todos ellos sean utilizados de modo consciente, mostrando con ello una síntesis úni-