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MECANISMO DE TRABAJO DE
PARTO
MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO
Movimientos
cardinales del parto:
Cambios de posición
del feto a medida que
pasa por el canal de
parto.
Para adaptarse a la
pelvis ósea materna, el
feto debe hacer varios
movimientos al pasar
por la vía del parto.
1.Encajamiento
2.Flexión
3.Descenso
4.Rotación interna
5.Extensión
6.Rotación
externa o
restitución
7.Expulsión
Beckmann, Charles. Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
ENCAJAMIENTO
Descenso del diámetro
biparietal por debajo del
plano de la abertura
superior de la pelvis.
Puede suceder días antes
del parto, aunque es
frecuente que en multíparas
suceda al principio de las
contracciones.
Sugiere que la pelvis es
adecuada para permitir
descenso de la cabeza fetal,
aunque no asegura un parto
por vía vaginal.
Beckmann, Charles. Ginecología y Obstetricia.
McGraw-Hill.
ASINCLITISMO
La cabeza fetal tiende a
acoplarse con el eje
transversal de la entrada
pélvica.
La sutura sagital
permanece paralela al eje,
pero puede no encontrarse
exactamente a la mitad del
trayecto entre la sínfisis y el
promontorio sacro.
Una deflexión lateral hacia
una ubicación más anterior
o posterior dentro de la
pelvis se denomina
asinclitismo.
Asinclitismo intenso:
causa frecuente de
desproporción
cefalopélvica, incluso si la
pelvis materna tiene
dimensiones normales.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
Asinclitismo
Anterior
La sutura sagital alcanza el
promontorio, se presenta una
mayor parte parietal anterior a
la exploración.
Posterior
La sutura sagital yace cerca de la
sínfisis y se presenta una mayor
parte del parietal posterior. Si es
extremo puede palparse el oído
posterior.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
DESCENSO
Es el primer
requisito para el
nacimiento.
En multíparas el
descenso suele
iniciarse con el
encajamiento.
Es secundario a una o
más de 4 fuerzas:
1. Presión del líquido
amniótico.
2. Presión directa del
fondo sobre la pelvis
durante las
contracciones.
3. Esfuerzos de pujo por
acción de los
músculos
abdominales
maternos.
4. Extensión y
enderezamiento del
cuerpo fetal.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
FLEXIÓN
Se presenta cuando al
descender la cabeza
fetal se encuentra con
una resistencia.
Resistencia: cuello
uterino, paredes o
piso pélvicos.
Se desplaza el
mentón hasta
alcanzar contacto con
el tórax fetal.
Cambia al diámetro
suboccipitobregmático
(más corto) por el
occipitofrontal (más
largo).
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
ROTACIÓN INTERNA
Giro de la cabeza, el
occipucio se desplaza
gradualmente hacia la
sínfisis a partir de su
posición original o posterior
hacia el hueco del sacro.
Esencial para el trabajo de
parto, excepto cuando el
feto es inusualmente
pequeño.
En algunos casos la
rotación interna está
completa cuando la cabeza
alcanza el piso pélvico.
Si la cabeza no ha girado,
suele hacerlo durante las
siguientes 1 o 2
contracciones en
multíparas. Ocurre casi
siempre en las siguientes 3
a 5 en nulíparas.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
EXTENSIÓN
La cabeza fetal llega a
la vulva y presenta
extensión.
Con la distensión
progresiva del perineo y
la abertura vaginal,
aparece gradualmente
el occipucio fetal.
La cabeza nace
conforme el occipucio,
bregma, frente, nariz,
boca y mentón pasan
sucesivamente el borde
anterior del perineo.
Inmediatamente
después de su
nacimiento, la cabeza
cae hacia delante.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
ROTACIÓN EXTERNA
Restitución de la
cabeza.
El occipucio, que se
dirigía a la izquierda,
gira hacia la tuberosidad
isquiática izquierda.
Da paso a la conclusión de la
rotación externa hasta la variedad
de posición transversa,
corresponde con la rotación del
cuerpo y sirve para llevar su
diámetro biacromial en relación
con el diámetro anteroposterior del
plano de la salida de la pelvis.
Resulta en un hombro
anterior (detrás de la
sínfisis del pubis) y otro
posterior.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición.
McGraw-Hill
.
EXPULSIÓN
Después de la rotación
externa, aparece el
hombro anterior bajo la
sínfisis del pubis.
El perineo se distiende
pronto por la presencia
del hombro posterior.
Después del nacimiento
de los hombros, el resto
del cuerpo se desliza
con rapidez hacia el
exterior.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
Cunningham.Williams
Obstetricia . 23° Edición.
McGraw-Hill
.
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO:
PRESENTACIÓN PÉLVICA
Flexión
Caderas: El encajamiento
suele ocurrir en uno de los
diámetros oblicuos de la
entrada pélvica.
Hombros: El diámetro
biacromial se encaja en el
mismo diámetro que la
pelvis.
Cabeza: Se encaja en el
mismo diámetro que los
hombros. Se flexiona para
entrar en el estrecho
superior.
El diámetro biparietal ocupa
el diámetro oblicuo usado
por los hombros. En la
salida, el mentón se detiene
debajo de la sínfisis y la
cabeza sale mediante la
flexión gradual.
Benson, Pernoll. Manual de Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
DESCENSO
La cadera anterior casi
siempre desciende con
más rapidez que la
posterior, tanto en la
entrada como en la
salida de la pelvis.
El descenso es gradual;
sigue a los hombros.
Benson, Pernoll. Manual de Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
ROTACIÓN INTERNA
Usualmente sucede cuando
la pelvis del producto llega a
la musculatura elevadora.
El diámetro fetal
bitrocantérico rota hacia el
diámetro anteroposterior.
El hombro anterior rota,
quedando los hombros en el
diámetro anteroposterior de
la salida pélvica.
El occipucio (posición
posterior) o la cara (posición
anterior) rota hacia el hueco
del sacro, llevando a la parte
de presentación al diámetro
anteroposterior de la salida.
Benson, Pernoll. Manual de Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
FLEXIÓN LATERAL
Ocurre cuando la
cadera anterior se
detiene debajo de la
sínfisis, la cadera
posterior nace primero.
El hombro anterior en
la sínfisis y el posterior
nace primero.
Benson, Pernoll. Manual
de Ginecología y
Obstetricia. McGraw-Hill.
ROTACIÓN EXTERNA O RESTITUCIÓN
Después de la salida de la
pelvis y las piernas, el
cuerpo del feto gira hacia el
lado de la madre al que se
dirigía la espalda durante el
encajamiento de los
hombros.
Benson, Pernoll. Manual de Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
VIGILANCIA GRÁFICA DEL PARTO
(PARTOGRAMA)
La OMS diseñó un
partograma para
utilizarse en países
en desarrollo.
Es similar para
nulíparas y
multíparas.
El trabajo de parto
se grafica y el
análisis incluye la
aplicación de líneas
de alerta y acción.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
Mecanismo de trabajo de parto
Mecanismo de trabajo de parto
 El diseño del partograma puede variar, pero siempre
incluye:
 Gráfica de dilatación - tiempo.
 Gráfica de descenso - tiempo.
 Frecuencia cardiaca fetal.
 Signos vitales maternos.
 Medicamentos utilizados.
MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for
International Development. 2002.
CURVA DE FRIEDMAN
PERIODOS CLÍNICOS DEL TRABAJO DE PARTO
(CURVA DE FRIEDMAN)
Primer periodo de
trabajo de parto:
Comienza con el inicio
de las
contracciones uterinas y
la presencia de cambios
cervicales (borramiento y
dilatación), se divide en
fase latente y fase activa.
Fase de latencia: es hay contracciones
irregulares
y cambios en el cérvix que incluyen
borramiento y dilatación hasta 4 cm y
en
promedio dura 18 horas en pacientes
nulíparas y en multíparas 12 horas.
Fase activa: Hay contracciones
regulares y dilatación progresiva a partir
de 4
cm hasta 10 cm. En nulíparas tiene
duración de 8 a 18h y en
multíparas de 5 a 12h; velocidad de
dilatación de 1 a 1.2 cm/hr en
nulípara y de 1.2 a 1.5/hr en multípara.
La fase activa se subdivide en:
 Aceleración lenta: de 4 a 5 cm de
dilatación.
 Aceleración rápida o máxima de pendiente:
de 5 a 8 cm de dilatación.
 Meseta o desaceleración: de 8 a 10 cm de
dilatación.
SEGUNDO PERIODO CLÍNICO:
EXPULSIÓN
 Va desde el borramiento y dilatación completa
del cérvix hasta que se expulsa en su
totalidad el feto.
 Duración máxima: 60 minutos en nulíparas y
30 minutos en multípara.
TERCER PERIODO CLÍNICO O DE
ALUMBRAMIENTO
 Período comprendido desde el pinzamiento y corte del
cordón umbilical del recién nacido hasta la expulsión de
la placenta y membranas; tiene una duración promedio de
30 minutos.
 Debe revisarse la placenta las membranas y el cordón
umbilical en cuanto a su integridad y en busca de
anomalías.
 Es crítica la hora que sigue inmediatamente al parto.
 Es más probable la hemorragia posparto por atonía
uterina en ese periodo aunque se administren
oxitócicos, debe valorarse de manera frecuente, el útero y
periné.
CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE
PARTO
ATENCIÓN DE PARTO EUTÓCICO
Identificación del trabajo
de parto: contracciones
uterinas que producen
borramiento y dilatación
demostrables del cuello
uterino.
El inicio se define como
la hora del reloj en que
las contracciones
dolorosas se vuelven
regulares.
La cavidad uterina que
no representa trabajo de
parto puede presentarse
en cualquier momento
del embarazo: falso
trabajo de parto.
El falso trabajo de parto
suele detenerse
espontáneamente o
avanzar hasta las
contracciones eficaces.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
 Cuando no es posible definir un diagnóstico certero de
trabajo de parto es prudente mantener a la paciente en
observación.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
SIGNOS VITALES Y REVISIÓN DEL EXPEDIENTE
GESTACIONAL
Revisar
Signos vitales
Pulso y Presión arterial
Temperatura
Frecuencia respiratoria
Expediente
gestacional
Identificar posibles
complicaciones, registrar
lo encontrado en el
expediente obstétrico.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL
PARTO
En ausencia de anomalías,
se revisa la FCF después de
una contracción al menos
cada 30min y después cada
15min durante el segundo
período.
Auscultar FC cada 15min
durante la primera fase y
cada 5min durante la
segunda fase.
Se puede usar la vigilancia
electrónica continua con
valoración del trazo cada
15min durante el primer
periodo del parto y cada 5 en
el segundo.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
FUNCIÓN DE LA VEJIGA
La distensión vesical puede
obstaculizar el descenso de
la presentación y propiciar
a una hipotonía
subsiguiente del órgano o
infección.
Revisar y palpar por arriba
de la sínfisis del pubis.
Debe alentarse a la mujer a
orinar.
Si la vejiga está distendida
y no puede orinar está
indicado el sondeo.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
ESFUERZOS DE EXPULSIÓN
Es necesario dirigir a la
mujer para usar las fuerzas
de expulsión con ventaja
(pedirle que puje cono para
defecar).
Sus piernas deben estar
flexionadas a la mitad, de
tal manera que pueda
empujar con ellas contra el
colchón.
La paciente no debe ser
alentada a pujar una vez
que se termina una
contracción, ella y el feto
deben descansar y
recuperarse.
El perineo empieza a
protruir y la piel
suprayacente de distiende,
se observa el cuero
cabelludo del feto a través
de la abertura vulvar.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
PARTO ESPONTÁNEO: NACIMIENTO DE LA
CABEZA
Coronamiento: el
diámetro mayor de la
cabeza queda
circundado por el anillo
vulvar.
Puede ocurrir una
laceración espontánea
cuando se adelgaza el
periné, o bien se realiza
una episiotomía.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
MANIOBRA MODIFICADA DE RITGEN
 Útil para sostener los tejidos perineales y facilitar la
extensión de la cabeza fetal.
Colocar una mano sobre el vértice mientras
que con la otra se ejerce presión a través del
periné sobre el mentón del feto.
Se usa una compresa
estéril para evitar
contaminación de la mano
que entra en contacto con
el recto.
Beckmann. Ginecología y Obstetricia. 6° Edición. Wolters Kluwer.
No debe ejercerse demasiada fuerza para evitar lesionar el plexo
braquial.
La región posterior del hombro se expulsa mediante tracción
ascendente sobre la cabeza del feto.
Los hombros descienden y giran hasta una posición en el
diámetro anteroposterior de la pelvis.
Colocar ambas manos sobre el mentón y el vértice, aplicando
presión hacia abajo: expulsión de la región anterior del hombro.
Beckmann. Ginecología y Obstetricia. 6° Edición. Wolters Kluwer.
NACIMIENTO DE LOS HOMBROS
El occipucio gira
rápidamente hacia uno de
los muslos maternos y la
cabeza adopta una posición
tranversa.
Los hombros aparecen en la
vulva apenas después de la
rotación externa y nace de
manera espontánea, si se
retrasan parece aconsejable
su extracción inmediata.
El resto del cuerpo casi siempre sigue a los
hombros sin dificultad, si hay un retraso prolongado
puede acelerarse por tracción moderada sobre la
cabeza o compresión sobre el fondo uterino.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
PINZAMIENTO DEL CORDÓN
 Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas
colocadas a 4 a 5 cm de distancia del
abdomen fetal.
 Si se coloca al recién nacido a nivel del introito
vaginal o por debajo de él durante 3min y no se
ocluye la circulación fetoplacentaria se puede
derivar 80ml de sangre de la placente al
recién nacido, que provee casi 50mg de
hierro y reduce la frecuencia de anemia, sin
embargo puede ocurrir hiperbilirrubinemia.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
USO DE OXITÓCICOS, PROSTAGLANDINAS
Oxitocina
No es efectiva por vía oral
Contiene 10U
Vida media vía IV = 3min
El útero en trabajo de parto
espontáneo muestra sensibilidad
extraordinaria a la oxitocina.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
El principal mecanismo por el cual se
logra la hemostasia en el sitio
placentario, es la vasoconstricción
producida por el miometrio.
La oxitocina, el maleato de
metilergonovina, y los análogos de
las prostaglandinas se usan sobre
todo para disminuir la perdida
sanguínea mediante el estimulo de las
contracciones miometriales.
Ergonovina y
metilergonovina
Alcaloides
ergotamínicos con
niveles de actividad
semejantes sobre el
miometrio.
Potentes estimulantes
de las contracciones del
miometrio, su efecto
puede persistir por
horas.
Una dosis intravenosa
de 0.1 o una oral de
0.25mg inducen
contracción tetánica del
útero.
Por su respuesta sostenida y
escasa relajación, representan
un peligro para el feto y la
madre antes del nacimiento.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
Se relacionan con
hipertensión
transitoria.
Prostaglandinas
No se administran de
manera sistemática para
el tratamiento del tercer
período del trabajo de
parto.
15-metil-prostaglandina
F2a se reserva para el
tratamiento de la atonía
uterina que conduce a
hemorragia.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
EPISIOTOMÍA
Incisión de las partes pudendas.
La perineotomía es la incisión del
perineo.
Puede practicarse en la línea media o es
posible empezar en la línea media pero
dirigirse hacia fuera y abajo en dirección
opuesta del recto (mediolateral).
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
MOMENTO DE LA EPISIOTOMÍA
La episiotomía se lleva a cabo cuando es
visible un diámetro de 3 a 4 cm de la
cabeza durante una contracción.
Demasiado temprano: La hemorragia
puede ser considerable entre la incisión y
el nacimiento.
Si se realiza tarde: No se evitan las
laceraciones.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
REPARACIÓN DE LA EPISIOTOMÍA
La reparación se difiere hasta que la
placenta se expulsa.
La desventaja principal es la persistencia
de la pérdida hemática.
Aunque existen muchas técnicas, la
hemostasia y la reparación anatómica
sin suturas excesivas son esenciales.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
Las agujas atraumáticas son
apropiadas y reducen la
incidencia de lesiones por
punción.
El material empleado más
veces es catgut crómico 2-0.
El uso de materiales
semisintéticos en ocasiones
requiere remoción del sitio
de reparación por dolor o
dispareunia.
Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
ANALGESIA Y ANESTECIA OBSTETRICA
El control de las molestias y el dolor
durante el parto es un elemento
indispensable del buen ejercicio de la
obstetricia.
ANALGESIA Y
ANESTECIA
Bloqueo epidural
Infusión de anestésicos
u opiáceos locales
mediante la colocación
de un catéter en el
espacio epidural; es el
método mas eficaz para
aliviar el dolor durante el
parto.
Anestesia
intradural.
Inyección única de un
anestésico.
Beckmann. Ginecología y Obstetricia. 6° Edición. Wolters Kluwer.
ANALGESIA Y
ANESTECIA
Intradural –
epidural.
Combina las dos
técnicas
mencionadas.
Bloqueo local.
Inyección de un
anestésico en el
periné o la
vagina (bloqueo
del nervio
pudendo).
Beckmann. Ginecología y Obstetricia. 6° Edición. Wolters Kluwer.
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
 Inmediatamente después del parto, lo primero que hay
que hacer es evaluar al recién nacido.
 Cuatro características definen aun recién nacido que
no necesita reanimación adicional:
 Recién nacido a termino
 Liquido amniótico transparente
sin indicios de meconio ni
infección
 Respiración y llanto espontaneo
 Buen tono muscular
TEST DE BALLARD
Determina la madurez neuromuscular y física.
INDICE DE APGAR
 Se valoran cinco variables con una puntuación de 0,1 o 2,
la puntuación máxima es 10.
 Las puntuaciones se asignan al primer minuto y a los 5 min
y a partir de entonces cada 5 min hasta los 20 min.
 Un índice de 7 a 10 es indicativo de un nacido que no
necesita reanimación activa.
 Un índice de 4 a 7 es un recién nacido moderadamente
deprimido.
 Un índice menor de 4 en indicativo de reanimación
inmediata.
Mecanismo de trabajo de parto
VALORACIÓN DE SILVERMAN-
ANDERSEN
Indica la condición respiratoria del recién nacido,
el neonato puede presentar un patrón
respiratorio normal o datos clínicos de dificultad
respiratoria. Debe ser practicada a los diez
minutos de vida. Ideal: 0
Mecanismo de trabajo de parto
ATENCION HABITUAL
Calentamiento.
 Pueden utilizarse mantas calientes, el contacto
piel con piel con la madre o un calentador.
Cuidados de cordón umbilical.
 Pierde el tono blanco azulado en las 24 h
siguientes al parto, el muñón ennegrecido y seco
esfacela y deja una herida con tejido de
granulación.
 Signos vitales
ATENCION TRANSITORIA
o Todos los recién nacidos deben recibir la aplicación
profiláctica de pomada antibiótica ( eritromicina o
tetraciclina) en ambos ojos para evitar la aparición de
conjuntivitis gonocócica del recién nacido.
o Deben recibir una dosis de vitamina k natural por vía
parenteral para evitar la enfermedad hemorrágica del
recién nacido.
o Observar el patrón de micción y defecación del recién
nacido en la 24 h siguientes .
BIBLIOGRAFÍA
 Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición.
McGraw-Hill.
 Beckmann. Ginecología y Obstetricia. 6° Edición.
Wolters Kluwer.

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Mecanismo de trabajo de parto

  • 2. MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO Movimientos cardinales del parto: Cambios de posición del feto a medida que pasa por el canal de parto. Para adaptarse a la pelvis ósea materna, el feto debe hacer varios movimientos al pasar por la vía del parto. 1.Encajamiento 2.Flexión 3.Descenso 4.Rotación interna 5.Extensión 6.Rotación externa o restitución 7.Expulsión Beckmann, Charles. Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
  • 3. ENCAJAMIENTO Descenso del diámetro biparietal por debajo del plano de la abertura superior de la pelvis. Puede suceder días antes del parto, aunque es frecuente que en multíparas suceda al principio de las contracciones. Sugiere que la pelvis es adecuada para permitir descenso de la cabeza fetal, aunque no asegura un parto por vía vaginal. Beckmann, Charles. Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
  • 4. ASINCLITISMO La cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la entrada pélvica. La sutura sagital permanece paralela al eje, pero puede no encontrarse exactamente a la mitad del trayecto entre la sínfisis y el promontorio sacro. Una deflexión lateral hacia una ubicación más anterior o posterior dentro de la pelvis se denomina asinclitismo. Asinclitismo intenso: causa frecuente de desproporción cefalopélvica, incluso si la pelvis materna tiene dimensiones normales. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
  • 5. Asinclitismo Anterior La sutura sagital alcanza el promontorio, se presenta una mayor parte parietal anterior a la exploración. Posterior La sutura sagital yace cerca de la sínfisis y se presenta una mayor parte del parietal posterior. Si es extremo puede palparse el oído posterior. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
  • 6. DESCENSO Es el primer requisito para el nacimiento. En multíparas el descenso suele iniciarse con el encajamiento. Es secundario a una o más de 4 fuerzas: 1. Presión del líquido amniótico. 2. Presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones. 3. Esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos. 4. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
  • 7. FLEXIÓN Se presenta cuando al descender la cabeza fetal se encuentra con una resistencia. Resistencia: cuello uterino, paredes o piso pélvicos. Se desplaza el mentón hasta alcanzar contacto con el tórax fetal. Cambia al diámetro suboccipitobregmático (más corto) por el occipitofrontal (más largo). Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
  • 8. ROTACIÓN INTERNA Giro de la cabeza, el occipucio se desplaza gradualmente hacia la sínfisis a partir de su posición original o posterior hacia el hueco del sacro. Esencial para el trabajo de parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño. En algunos casos la rotación interna está completa cuando la cabeza alcanza el piso pélvico. Si la cabeza no ha girado, suele hacerlo durante las siguientes 1 o 2 contracciones en multíparas. Ocurre casi siempre en las siguientes 3 a 5 en nulíparas. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
  • 9. EXTENSIÓN La cabeza fetal llega a la vulva y presenta extensión. Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece gradualmente el occipucio fetal. La cabeza nace conforme el occipucio, bregma, frente, nariz, boca y mentón pasan sucesivamente el borde anterior del perineo. Inmediatamente después de su nacimiento, la cabeza cae hacia delante. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
  • 10. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
  • 11. ROTACIÓN EXTERNA Restitución de la cabeza. El occipucio, que se dirigía a la izquierda, gira hacia la tuberosidad isquiática izquierda. Da paso a la conclusión de la rotación externa hasta la variedad de posición transversa, corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de la salida de la pelvis. Resulta en un hombro anterior (detrás de la sínfisis del pubis) y otro posterior. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
  • 12. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill .
  • 13. EXPULSIÓN Después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis. El perineo se distiende pronto por la presencia del hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
  • 14. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill .
  • 15. MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO: PRESENTACIÓN PÉLVICA Flexión Caderas: El encajamiento suele ocurrir en uno de los diámetros oblicuos de la entrada pélvica. Hombros: El diámetro biacromial se encaja en el mismo diámetro que la pelvis. Cabeza: Se encaja en el mismo diámetro que los hombros. Se flexiona para entrar en el estrecho superior. El diámetro biparietal ocupa el diámetro oblicuo usado por los hombros. En la salida, el mentón se detiene debajo de la sínfisis y la cabeza sale mediante la flexión gradual. Benson, Pernoll. Manual de Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
  • 16. DESCENSO La cadera anterior casi siempre desciende con más rapidez que la posterior, tanto en la entrada como en la salida de la pelvis. El descenso es gradual; sigue a los hombros. Benson, Pernoll. Manual de Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
  • 17. ROTACIÓN INTERNA Usualmente sucede cuando la pelvis del producto llega a la musculatura elevadora. El diámetro fetal bitrocantérico rota hacia el diámetro anteroposterior. El hombro anterior rota, quedando los hombros en el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. El occipucio (posición posterior) o la cara (posición anterior) rota hacia el hueco del sacro, llevando a la parte de presentación al diámetro anteroposterior de la salida. Benson, Pernoll. Manual de Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
  • 18. FLEXIÓN LATERAL Ocurre cuando la cadera anterior se detiene debajo de la sínfisis, la cadera posterior nace primero. El hombro anterior en la sínfisis y el posterior nace primero. Benson, Pernoll. Manual de Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
  • 19. ROTACIÓN EXTERNA O RESTITUCIÓN Después de la salida de la pelvis y las piernas, el cuerpo del feto gira hacia el lado de la madre al que se dirigía la espalda durante el encajamiento de los hombros. Benson, Pernoll. Manual de Ginecología y Obstetricia. McGraw-Hill.
  • 20. VIGILANCIA GRÁFICA DEL PARTO (PARTOGRAMA) La OMS diseñó un partograma para utilizarse en países en desarrollo. Es similar para nulíparas y multíparas. El trabajo de parto se grafica y el análisis incluye la aplicación de líneas de alerta y acción. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill
  • 23.  El diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye:  Gráfica de dilatación - tiempo.  Gráfica de descenso - tiempo.  Frecuencia cardiaca fetal.  Signos vitales maternos.  Medicamentos utilizados. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for International Development. 2002.
  • 25. PERIODOS CLÍNICOS DEL TRABAJO DE PARTO (CURVA DE FRIEDMAN) Primer periodo de trabajo de parto: Comienza con el inicio de las contracciones uterinas y la presencia de cambios cervicales (borramiento y dilatación), se divide en fase latente y fase activa. Fase de latencia: es hay contracciones irregulares y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación hasta 4 cm y en promedio dura 18 horas en pacientes nulíparas y en multíparas 12 horas. Fase activa: Hay contracciones regulares y dilatación progresiva a partir de 4 cm hasta 10 cm. En nulíparas tiene duración de 8 a 18h y en multíparas de 5 a 12h; velocidad de dilatación de 1 a 1.2 cm/hr en nulípara y de 1.2 a 1.5/hr en multípara.
  • 26. La fase activa se subdivide en:  Aceleración lenta: de 4 a 5 cm de dilatación.  Aceleración rápida o máxima de pendiente: de 5 a 8 cm de dilatación.  Meseta o desaceleración: de 8 a 10 cm de dilatación.
  • 27. SEGUNDO PERIODO CLÍNICO: EXPULSIÓN  Va desde el borramiento y dilatación completa del cérvix hasta que se expulsa en su totalidad el feto.  Duración máxima: 60 minutos en nulíparas y 30 minutos en multípara.
  • 28. TERCER PERIODO CLÍNICO O DE ALUMBRAMIENTO  Período comprendido desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical del recién nacido hasta la expulsión de la placenta y membranas; tiene una duración promedio de 30 minutos.  Debe revisarse la placenta las membranas y el cordón umbilical en cuanto a su integridad y en busca de anomalías.  Es crítica la hora que sigue inmediatamente al parto.  Es más probable la hemorragia posparto por atonía uterina en ese periodo aunque se administren oxitócicos, debe valorarse de manera frecuente, el útero y periné. CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
  • 29. ATENCIÓN DE PARTO EUTÓCICO Identificación del trabajo de parto: contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino. El inicio se define como la hora del reloj en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares. La cavidad uterina que no representa trabajo de parto puede presentarse en cualquier momento del embarazo: falso trabajo de parto. El falso trabajo de parto suele detenerse espontáneamente o avanzar hasta las contracciones eficaces. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 30. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO  Cuando no es posible definir un diagnóstico certero de trabajo de parto es prudente mantener a la paciente en observación. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 31. SIGNOS VITALES Y REVISIÓN DEL EXPEDIENTE GESTACIONAL Revisar Signos vitales Pulso y Presión arterial Temperatura Frecuencia respiratoria Expediente gestacional Identificar posibles complicaciones, registrar lo encontrado en el expediente obstétrico. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 32. VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL PARTO En ausencia de anomalías, se revisa la FCF después de una contracción al menos cada 30min y después cada 15min durante el segundo período. Auscultar FC cada 15min durante la primera fase y cada 5min durante la segunda fase. Se puede usar la vigilancia electrónica continua con valoración del trazo cada 15min durante el primer periodo del parto y cada 5 en el segundo. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 33. FUNCIÓN DE LA VEJIGA La distensión vesical puede obstaculizar el descenso de la presentación y propiciar a una hipotonía subsiguiente del órgano o infección. Revisar y palpar por arriba de la sínfisis del pubis. Debe alentarse a la mujer a orinar. Si la vejiga está distendida y no puede orinar está indicado el sondeo. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 34. ESFUERZOS DE EXPULSIÓN Es necesario dirigir a la mujer para usar las fuerzas de expulsión con ventaja (pedirle que puje cono para defecar). Sus piernas deben estar flexionadas a la mitad, de tal manera que pueda empujar con ellas contra el colchón. La paciente no debe ser alentada a pujar una vez que se termina una contracción, ella y el feto deben descansar y recuperarse. El perineo empieza a protruir y la piel suprayacente de distiende, se observa el cuero cabelludo del feto a través de la abertura vulvar. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 35. PARTO ESPONTÁNEO: NACIMIENTO DE LA CABEZA Coronamiento: el diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo vulvar. Puede ocurrir una laceración espontánea cuando se adelgaza el periné, o bien se realiza una episiotomía. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 36. MANIOBRA MODIFICADA DE RITGEN  Útil para sostener los tejidos perineales y facilitar la extensión de la cabeza fetal. Colocar una mano sobre el vértice mientras que con la otra se ejerce presión a través del periné sobre el mentón del feto. Se usa una compresa estéril para evitar contaminación de la mano que entra en contacto con el recto. Beckmann. Ginecología y Obstetricia. 6° Edición. Wolters Kluwer.
  • 37. No debe ejercerse demasiada fuerza para evitar lesionar el plexo braquial. La región posterior del hombro se expulsa mediante tracción ascendente sobre la cabeza del feto. Los hombros descienden y giran hasta una posición en el diámetro anteroposterior de la pelvis. Colocar ambas manos sobre el mentón y el vértice, aplicando presión hacia abajo: expulsión de la región anterior del hombro. Beckmann. Ginecología y Obstetricia. 6° Edición. Wolters Kluwer.
  • 38. NACIMIENTO DE LOS HOMBROS El occipucio gira rápidamente hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posición tranversa. Los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nace de manera espontánea, si se retrasan parece aconsejable su extracción inmediata. El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad, si hay un retraso prolongado puede acelerarse por tracción moderada sobre la cabeza o compresión sobre el fondo uterino. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 39. PINZAMIENTO DEL CORDÓN  Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 a 5 cm de distancia del abdomen fetal.  Si se coloca al recién nacido a nivel del introito vaginal o por debajo de él durante 3min y no se ocluye la circulación fetoplacentaria se puede derivar 80ml de sangre de la placente al recién nacido, que provee casi 50mg de hierro y reduce la frecuencia de anemia, sin embargo puede ocurrir hiperbilirrubinemia. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 40. USO DE OXITÓCICOS, PROSTAGLANDINAS Oxitocina No es efectiva por vía oral Contiene 10U Vida media vía IV = 3min El útero en trabajo de parto espontáneo muestra sensibilidad extraordinaria a la oxitocina. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 41. El principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia en el sitio placentario, es la vasoconstricción producida por el miometrio. La oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los análogos de las prostaglandinas se usan sobre todo para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de las contracciones miometriales.
  • 42. Ergonovina y metilergonovina Alcaloides ergotamínicos con niveles de actividad semejantes sobre el miometrio. Potentes estimulantes de las contracciones del miometrio, su efecto puede persistir por horas. Una dosis intravenosa de 0.1 o una oral de 0.25mg inducen contracción tetánica del útero. Por su respuesta sostenida y escasa relajación, representan un peligro para el feto y la madre antes del nacimiento. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill. Se relacionan con hipertensión transitoria.
  • 43. Prostaglandinas No se administran de manera sistemática para el tratamiento del tercer período del trabajo de parto. 15-metil-prostaglandina F2a se reserva para el tratamiento de la atonía uterina que conduce a hemorragia. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 44. EPISIOTOMÍA Incisión de las partes pudendas. La perineotomía es la incisión del perineo. Puede practicarse en la línea media o es posible empezar en la línea media pero dirigirse hacia fuera y abajo en dirección opuesta del recto (mediolateral). Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 45. MOMENTO DE LA EPISIOTOMÍA La episiotomía se lleva a cabo cuando es visible un diámetro de 3 a 4 cm de la cabeza durante una contracción. Demasiado temprano: La hemorragia puede ser considerable entre la incisión y el nacimiento. Si se realiza tarde: No se evitan las laceraciones. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 46. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 47. REPARACIÓN DE LA EPISIOTOMÍA La reparación se difiere hasta que la placenta se expulsa. La desventaja principal es la persistencia de la pérdida hemática. Aunque existen muchas técnicas, la hemostasia y la reparación anatómica sin suturas excesivas son esenciales. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 48. Las agujas atraumáticas son apropiadas y reducen la incidencia de lesiones por punción. El material empleado más veces es catgut crómico 2-0. El uso de materiales semisintéticos en ocasiones requiere remoción del sitio de reparación por dolor o dispareunia. Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.
  • 49. ANALGESIA Y ANESTECIA OBSTETRICA El control de las molestias y el dolor durante el parto es un elemento indispensable del buen ejercicio de la obstetricia.
  • 50. ANALGESIA Y ANESTECIA Bloqueo epidural Infusión de anestésicos u opiáceos locales mediante la colocación de un catéter en el espacio epidural; es el método mas eficaz para aliviar el dolor durante el parto. Anestesia intradural. Inyección única de un anestésico. Beckmann. Ginecología y Obstetricia. 6° Edición. Wolters Kluwer.
  • 51. ANALGESIA Y ANESTECIA Intradural – epidural. Combina las dos técnicas mencionadas. Bloqueo local. Inyección de un anestésico en el periné o la vagina (bloqueo del nervio pudendo). Beckmann. Ginecología y Obstetricia. 6° Edición. Wolters Kluwer.
  • 52. ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO  Inmediatamente después del parto, lo primero que hay que hacer es evaluar al recién nacido.  Cuatro características definen aun recién nacido que no necesita reanimación adicional:  Recién nacido a termino  Liquido amniótico transparente sin indicios de meconio ni infección  Respiración y llanto espontaneo  Buen tono muscular
  • 53. TEST DE BALLARD Determina la madurez neuromuscular y física.
  • 54. INDICE DE APGAR  Se valoran cinco variables con una puntuación de 0,1 o 2, la puntuación máxima es 10.  Las puntuaciones se asignan al primer minuto y a los 5 min y a partir de entonces cada 5 min hasta los 20 min.  Un índice de 7 a 10 es indicativo de un nacido que no necesita reanimación activa.  Un índice de 4 a 7 es un recién nacido moderadamente deprimido.  Un índice menor de 4 en indicativo de reanimación inmediata.
  • 56. VALORACIÓN DE SILVERMAN- ANDERSEN Indica la condición respiratoria del recién nacido, el neonato puede presentar un patrón respiratorio normal o datos clínicos de dificultad respiratoria. Debe ser practicada a los diez minutos de vida. Ideal: 0
  • 58. ATENCION HABITUAL Calentamiento.  Pueden utilizarse mantas calientes, el contacto piel con piel con la madre o un calentador. Cuidados de cordón umbilical.  Pierde el tono blanco azulado en las 24 h siguientes al parto, el muñón ennegrecido y seco esfacela y deja una herida con tejido de granulación.  Signos vitales
  • 59. ATENCION TRANSITORIA o Todos los recién nacidos deben recibir la aplicación profiláctica de pomada antibiótica ( eritromicina o tetraciclina) en ambos ojos para evitar la aparición de conjuntivitis gonocócica del recién nacido. o Deben recibir una dosis de vitamina k natural por vía parenteral para evitar la enfermedad hemorrágica del recién nacido. o Observar el patrón de micción y defecación del recién nacido en la 24 h siguientes .
  • 60. BIBLIOGRAFÍA  Cunningham.Williams Obstetricia . 23° Edición. McGraw-Hill.  Beckmann. Ginecología y Obstetricia. 6° Edición. Wolters Kluwer.