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TALLER PRÁCTICO DE
MEDICIÓN DEL ÍNDICE
TOBILLO-BRAZO (ITB)




            Actualización
            Marzo 2010
Principales manifestaciones clínicas de la
aterotrombosis


                       Enfermedad Cerebrovascular
                        - Ictus isquémico
                        - Accidente isquémico transitorio (AIT)


                       Enfermedad Coronaria
                        - Infarto de miocardio
                        - Angina (estable/inestable)


                       Enfermedad Arterial Periférica
                         - Claudicación intermitente
                         - Isquemia crítica de la extremidad
                         - Grangrena, necrosis


   La aterotrombosis afecta a todos los lechos vasculares
Aterotrombosis:
Enfermedad vascular en distintos territorios


           Enfermedad                                                       Enfermedad
       cerebrovascular                                                      coronaria


                                     25%                            30%
                                                   26% *


                                                     19%

                                                                   Enfermedad Arterial
                                                                       Periférica
      (*) Un 26% de los pacientes aterotrombóticos son polivasculares
    Datos del estudio CAPRIE (n = 19.185)
    Adaptado de Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19 (supl.): P1268.
La EAP puede ser silente o dar síntomas, que van desde el
       dolor producido por el esfuerzo hasta la isquemia crítica de la
       extremidad



                        Típica                               Atípica
        Claudicación intermitente:                 Menor capacidad para andar:
        dolor, calambres, insensibilidad,          en velocidad o distancia por motivos
        fatiga muscular en las pantorrillas,       distintos a los síntomas habituales de
        muslos o glúteos; exacerbado por el        claudicación intermitente.
        ejercicio y aliviado con el descanso.
                                                   Dolor en otras áreas: por ejemplo,
        Isquemia crítica de la extremidad:         dolor generalizado
        dolor en reposo, úlceras, gangrena




McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1.599-1.606.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Fontaine)



Grado I.- Lesión arterial asintomática
                   (detectable por ITB)

Grado II.- Claudicación intermitente (CI)
           II-a . leve o moderada (>150m)
                     No limitante para el modo de vida del paciente
           II-b . severa e incapacitante (<150m)
                     limitante para el paciente

Grado III.- Dolor isquémico de reposo

Grado IV.- Aparición de lesiones tróficas y gangrenosas.
FACTORES RIESGO EAP
                                                        ODDS RATIO
                                                        ODDS RATIO
                                                   1      2     3       4
        SEXO MASCULINO (VS. FEMENINO)
                EDAD (POR CADA 10 AÑOS)
                                     DIABETES

                                     FUMADOR

                               HIPERTENSIÓN
                                   DISLIPEMIA

                   HIPERHOMOCISTEINEMIA

RAZA (ASIÁTICA/HISPANA/NEGRA vs BLANCA)

              PROTEÍNA C-REACTIVA (PCR)

                       INSUFICIENCIA RENAL



        TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Suplemento 1, 2007.
Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP
  presenta los síntomas típicos de claudicación intermitente




         1 de cada 5 personas
          de más de 65 años
                        †
              tiene EAP



          Sólo 1 de cada
      10 de estos pacientes
      presenta los síntomas
     típicos de claudicación
           intermitente
                                                    †
                                                        ITB < 0,9


Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.
La EAP: enfermedad infradiagnósticada

                                     1/3 claudicantes que consultan




                  1/3 con EAP                               1/3 claudicantes
                 asintomáticos                              que no consultan
Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175: 131-138   Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
EDITORIAL



• La enfermedad arterial periférica.
                    la gran olvidada

  Rosa María Moreno Carriles
     Jefe de Sección Angiología y Cirugía Vascular.
     Hospital Universitario La Princesa. Madrid


                    Anales de Patología Vascular 2009;3(3):159-160
Estudio ARPA: Prevalencia de EAP en España

           Estudio piloto de prevalencia de la enfermedad arterial periférica en
           atención primaria en España
           E. Puras-Mallagray et al.

           ANGIOLOGÍA 2006; 58 (2): 119-125

•    El estudio ARPA se diseño como un estudio piloto para determinar la prevalencia de la
     EAP en España.
•    Se realizó la prueba del ITB para el diagnóstico de la EAP a 300 pacientes con factores
     de riesgo vascular, todos ellos mayores de 50 años en el ámbito de la Atención Primaria
     en León, Madrid y Barcelona.

Conclusiones del estudio ARPA:
•   La prevalencia de la EAP en Atención Primaria en España fue de un 23% en mayores de
    50 años con factores de riesgo vascular y fue más alta en mayores de 65 años (p<0.05).
•   El ITB es una prueba sencilla al alcance de personal entrenado y es el marcador más
    potente de despistaje de EAP.



             La prevalencia de EAP en España es del
     23% en mayores de 50 años con factores de riesgo vascular
La EAP sintomática se asocia con un incremento
                            significativo de la mortalidad

                             De 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP



                     10
Riesgo relativo de los




                                                           p=0,014
                                                                                 15% de los
 pacientes EAP vs.




                                                              7,8            pacientes con EAP
                         8
                                                                              murieron en las
     controles




                                                                               primeras 24 h
                         6       p=0,006
                                   4,0                                                   p=0,005
                         4                                                                 3,1

                         2
                         0
                         Mortalidad de todo tipo        Mortalidad CV         Episodios CV no mortales

                    La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la
                   mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular
                                      Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.
MORTALIDAD EAP


                               MORTALIDAD RELATIVA A LOS 5 AÑOS
                                                                                              48%
MORTALIDAD (%)




                 50                                                       44%
                 45                                 38%
                 40
                 35
                 30
                 25
                 20
                              15%
                 15
                 10
                  5
                  0

                         CÁNCER              CÁNCER                    EAP              LINFOMA
                        DE MAMA1           COLORRECTAL1               GRAVE2          NO HODGKIN3



                                      1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (supl 1): 3–7
                                  2. McKennam et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28
                 3. Ries Lag. SEER Cancer Statistics Review,1973–97.US: National Cancer Institute; 2000
Historia Natural a 10 años de pacientes con claudicación
                       intermitente




                 100

                 80
 Pacientes (%)




                 60
                               Supervivencia
                               IAM
                 40            Intervención
                               Amputación

                 20

                   0
                       0   1   2     3     4   5    6      7   8      9         10
                                           Tiempo (años)       Ouriel K. Lancet. 2001;358;1257-1264.
Supervivencia a largo plazo en EAP



                          100
                                                                         SUJETOS NORMALES
                          75
       (% DE PACIENTES)
       SUPERVIVENCIA




                                                                             EAP ASINTOMÁTICA†
                          50
                                                                         EAP SINTOMÁTICA†

                          25                                            EAP SINTOMÁTICA GRAVE†


                          0
                                0   2       4       6      8       10     12
                                                 AÑOS

CURVAS DE SUPERVIVENCIA KAPLAN-MEIER BASADAS EN LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS
†
    EAP DE GRANDES VASOS

                                        Criqui MH et al. N ENGL J MED 1992; 326: 381-386
Antes de los 10 años:



 •el 43% desarrolla cardiopatía coronaria

 •el 21% sufre un ictus

 •el 24% desarrolla insuficiencia cardíaca

 •muere hasta el 60% de los pacientes

 •Tendrá que realizarse amputación entre el 1% y el 3% de los
 casos al cabo de un periodo de 5 años




La claudicación intermitente reduce 10 años la
esperanza de vida
Review



PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE - THE SILENT KILLER.



Khalil M , Cooper C, Riyaz Bashir R .

Division of Cardiovascular Diseases Medical College of Ohio,
Toledo, OH 43614

                                    JK - Practitioner 2004; 11(4):225-232
EL PELIGRO REAL DEL CLAUDICANTE NO ES PERDER LA EXTREMIDAD SINO
 SUFRIR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PREMATURAS O MUERTE




       LA PREVENCIÓN HA DE SER LA PRIORIDAD
                   TERAPÉUTICA
DIAGNÓSTICO DE LA EAP:
   ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
Guía para el diagnóstico de la EAP

Evaluar los factores de riesgo del paciente:
                • tabaquismo
                • diabetes
                • edad: hombres > 55 años y mujeres > 65 años
                • hipertensión
                • hiperlipidemia
                • antecedentes de enfermedad cardiovascular

Evaluar si el paciente tiene síntomas:

                • claudicación intermitente
                • isquemia crítica de la extremidad

    –    Herramientas: Exploración física, cuestionario Rose, cuestionario
         Edimburgo, etc.

•    Si se sospecha EAP debe realizarse un Índice Tobillo-Brazo
     para confirmar el diagnóstico
    –    Herramienta: Doppler continuo bidireccional
PALPACI ÓN
CUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACI ÓN
                     INTERMITENTE (OMS. 1982)


                             ¿Siente dolor en alguna pierna cuando camina?
                      ¿Le ha comenzado algún dolor estando de pié o sentado?
                                   ¿En qué parte de la pierna siente dolor?
                    ¿Le aparece el dolor cuando sube una cuesta o anda rápido?
                         ¿Le aparece el dolor cuando camina a paso ordinario?
                       ¿Le ha desaparecido alguna vez el dolor mientras anda?
                                    ¿Qué sucede con el dolor si se para?
                                  ¿Qué longitud en metros puede caminar?
                              ¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor?


              • Cuestionario OMS / Rose: Sensibilidad 68%

Rose G, McCartney P, Reid DD Self administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication. Br J Prev
                                              Soc Med 1977; 31: 42-48
Cuestionario de Edimburgo




     Cuestionario de Claudicación de Edimburgo
22                Sensibilidad 80%
El índice tobillo-brazo permite:




• Valorar el estado vascular de las extremidades inferiores
(EEII)

• Ayudar al diagnóstico diferencial

• Confirmar o eliminar la existencia de lesión oclusiva

• Correlación clínica de síntomas

• Ver la evolución de la enfermedad en un determinado
paciente
¿Cómo se determina el índice tobillo-brazo (ITB)?




                 ITB =           Presión sistólica del tobillo
         • Medir las presiones sistólicas braquialendelbrazo con Doppler1,2
                                Presión sistólica y el tobillo
         • Utilice las presiones más altas del brazo y de cada tobillo1,2




1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 Supl: 5-34.
2. Vascular Disease Foundation, 2003. Disponible en: http://www.vdf.org/ABI.htm.
3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.
Preparación del paciente:

1º Reposo 10 minutos antes de realizar el ITB (decúbito supino)


2º Medición PRESIÓN BRAQUIAL:
  - Manguito Humeral
  - Sonda doppler continuo 8 MHz, en la flexura del codo sobre el pulso (parte
  interna)
  - Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo
  - Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica


3º Medición PRESIÓN TOBILLO:
  - Manguito de presión por encima del tobillo
  - Sonda doppler continuo 8 MHz sobre arteria tibial posterior y pedia
  - Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo
  - Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica
Vasos estudiados:




ARTERIA PEDIA        ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
AJUSTAR ÁNGULO DOPPLER




 INTENTAR ÁNGULO ENTRE 45-60º
ITB DERECHO:        1
PS brazo     PS brazo
derecho      izquierdo    PS MÁS ALTA DEL PIE     160
  156            160

                          PS MÁS ALTA ENTRE
                                                  160
                          AMBOS BRAZOS


                          ITB IZQUIERDO:   0.63
                          PS MÁS ALTA DEL PIE     100
PS tibial:   PS tibial:
  154          100        PS MÁS ALTA ENTRE
PS pedia:    PS pedia:                            160
   160          96        AMBOS BRAZOS


                          ITB DEL PACIENTE = 0.63
INTERPRETACIÓN DE
                                  RESULTADOS



                             ITB                                         RESULTADO
                        1.00-1.29                                           NORMAL
                        0.91-0.99                                       BORDER LINE
                        0.41-0.90                                         MODERADA
                           < 0.40                                             GRAVE
                            < 0.3                                            CRÍTICA
                           > 1.30                               PATOLÓGICO (vaso no
                                                                   comprensible)



ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal,
Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.
Resumen: Índice Tobillo-Brazo (ITB)



                                       •   NO invasivo
                                       •   Accesible.
                                       •   Sencillo.
                                       •   Reproducible.



                                       < 0,90
                                       Sensibilidad: 95 %
                                       Especificidad:100 %

Belch J et al. Arch Intern Med 2003;
163: 884-892.
Indicaciones del ITB


   •     < 50 años diabéticos y otro FR aterosclerótico
             ( Tabaco, Dislipemia, HTA o Hiperhomcisteinemia )
   •     50-69 años Fumadores o Diabéticos
   •     > 70 años
   •     Síntomas sugestivos de CI o Dolor isquémico en reposo
   •     Pulsos anormales en MM.II.
   •     Aterosclerosis conocida (coronaria, carotídea o renal)




ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;113:463-654
Limitaciones del ITB


•   Presencia de arterias calcificadas (Ancianos, Diabéticos)



•   Pacientes con estenosis proximal (iliaca) moderada



•   Pacientes con estenosis graves pero con redes
    colaterales abundantes
Asociación entre ITB y Mortalidad por
cualquier causa



                                                            N=5748
                            Aumento de
                              riesgo en
                           valores de ITB
                           por debajo de
                            1.0 y encima
                                de 1.3




                              O’Hare AM et al. Circulation. 2006;113:388-393.
CLAUDICACI Ó N INTERMITENTE: EVOLUCIÓN

Supervivencia en función del ITB


                        ITB < 0,4   ITB < 0,4 - 0,85   ITB > 0,85
 Supervivencia de los
 pacientes (%)




                                                                    Años
Importancia de la realizaci ón de ITB



•   ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad
    próxima al 100% en comparación con la arteriografía.

•   Marcador precoz y predictor de progresion de enfermedad
    arterial obstructiva periferica. La prevalencia en mayores
    de 65 años estimada por ITB es del 26,7 % mientras que
    por clínica solo del 6,4%.

•    Predictor independiente de mortalidad cardiovascular por
    cardiopatia isquemica y por todas las causas.

•   Marcador de enfermedad arterioesclerotica en general en
    pacientes con factores de riesgo.

•   Porque es una prueba barata, sencilla, objetiva, no
    invasiva y de fácil realización en atención primaria.

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Medición índice Tobillo-Brazo

  • 1. TALLER PRÁCTICO DE MEDICIÓN DEL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (ITB) Actualización Marzo 2010
  • 2. Principales manifestaciones clínicas de la aterotrombosis Enfermedad Cerebrovascular - Ictus isquémico - Accidente isquémico transitorio (AIT) Enfermedad Coronaria - Infarto de miocardio - Angina (estable/inestable) Enfermedad Arterial Periférica - Claudicación intermitente - Isquemia crítica de la extremidad - Grangrena, necrosis La aterotrombosis afecta a todos los lechos vasculares
  • 3. Aterotrombosis: Enfermedad vascular en distintos territorios Enfermedad Enfermedad cerebrovascular coronaria 25% 30% 26% * 19% Enfermedad Arterial Periférica (*) Un 26% de los pacientes aterotrombóticos son polivasculares Datos del estudio CAPRIE (n = 19.185) Adaptado de Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19 (supl.): P1268.
  • 4. La EAP puede ser silente o dar síntomas, que van desde el dolor producido por el esfuerzo hasta la isquemia crítica de la extremidad Típica Atípica Claudicación intermitente: Menor capacidad para andar: dolor, calambres, insensibilidad, en velocidad o distancia por motivos fatiga muscular en las pantorrillas, distintos a los síntomas habituales de muslos o glúteos; exacerbado por el claudicación intermitente. ejercicio y aliviado con el descanso. Dolor en otras áreas: por ejemplo, Isquemia crítica de la extremidad: dolor generalizado dolor en reposo, úlceras, gangrena McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1.599-1.606.
  • 5. CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Fontaine) Grado I.- Lesión arterial asintomática (detectable por ITB) Grado II.- Claudicación intermitente (CI) II-a . leve o moderada (>150m) No limitante para el modo de vida del paciente II-b . severa e incapacitante (<150m) limitante para el paciente Grado III.- Dolor isquémico de reposo Grado IV.- Aparición de lesiones tróficas y gangrenosas.
  • 6. FACTORES RIESGO EAP ODDS RATIO ODDS RATIO 1 2 3 4 SEXO MASCULINO (VS. FEMENINO) EDAD (POR CADA 10 AÑOS) DIABETES FUMADOR HIPERTENSIÓN DISLIPEMIA HIPERHOMOCISTEINEMIA RAZA (ASIÁTICA/HISPANA/NEGRA vs BLANCA) PROTEÍNA C-REACTIVA (PCR) INSUFICIENCIA RENAL TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Suplemento 1, 2007.
  • 7. Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP presenta los síntomas típicos de claudicación intermitente 1 de cada 5 personas de más de 65 años † tiene EAP Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presenta los síntomas típicos de claudicación intermitente † ITB < 0,9 Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.
  • 8. La EAP: enfermedad infradiagnósticada 1/3 claudicantes que consultan 1/3 con EAP 1/3 claudicantes asintomáticos que no consultan Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175: 131-138 Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
  • 9. EDITORIAL • La enfermedad arterial periférica. la gran olvidada Rosa María Moreno Carriles Jefe de Sección Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario La Princesa. Madrid Anales de Patología Vascular 2009;3(3):159-160
  • 10. Estudio ARPA: Prevalencia de EAP en España Estudio piloto de prevalencia de la enfermedad arterial periférica en atención primaria en España E. Puras-Mallagray et al. ANGIOLOGÍA 2006; 58 (2): 119-125 • El estudio ARPA se diseño como un estudio piloto para determinar la prevalencia de la EAP en España. • Se realizó la prueba del ITB para el diagnóstico de la EAP a 300 pacientes con factores de riesgo vascular, todos ellos mayores de 50 años en el ámbito de la Atención Primaria en León, Madrid y Barcelona. Conclusiones del estudio ARPA: • La prevalencia de la EAP en Atención Primaria en España fue de un 23% en mayores de 50 años con factores de riesgo vascular y fue más alta en mayores de 65 años (p<0.05). • El ITB es una prueba sencilla al alcance de personal entrenado y es el marcador más potente de despistaje de EAP. La prevalencia de EAP en España es del 23% en mayores de 50 años con factores de riesgo vascular
  • 11. La EAP sintomática se asocia con un incremento significativo de la mortalidad De 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP 10 Riesgo relativo de los p=0,014 15% de los pacientes EAP vs. 7,8 pacientes con EAP 8 murieron en las controles primeras 24 h 6 p=0,006 4,0 p=0,005 4 3,1 2 0 Mortalidad de todo tipo Mortalidad CV Episodios CV no mortales La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.
  • 12. MORTALIDAD EAP MORTALIDAD RELATIVA A LOS 5 AÑOS 48% MORTALIDAD (%) 50 44% 45 38% 40 35 30 25 20 15% 15 10 5 0 CÁNCER CÁNCER EAP LINFOMA DE MAMA1 COLORRECTAL1 GRAVE2 NO HODGKIN3 1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (supl 1): 3–7 2. McKennam et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28 3. Ries Lag. SEER Cancer Statistics Review,1973–97.US: National Cancer Institute; 2000
  • 13. Historia Natural a 10 años de pacientes con claudicación intermitente 100 80 Pacientes (%) 60 Supervivencia IAM 40 Intervención Amputación 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tiempo (años) Ouriel K. Lancet. 2001;358;1257-1264.
  • 14. Supervivencia a largo plazo en EAP 100 SUJETOS NORMALES 75 (% DE PACIENTES) SUPERVIVENCIA EAP ASINTOMÁTICA† 50 EAP SINTOMÁTICA† 25 EAP SINTOMÁTICA GRAVE† 0 0 2 4 6 8 10 12 AÑOS CURVAS DE SUPERVIVENCIA KAPLAN-MEIER BASADAS EN LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS † EAP DE GRANDES VASOS Criqui MH et al. N ENGL J MED 1992; 326: 381-386
  • 15. Antes de los 10 años: •el 43% desarrolla cardiopatía coronaria •el 21% sufre un ictus •el 24% desarrolla insuficiencia cardíaca •muere hasta el 60% de los pacientes •Tendrá que realizarse amputación entre el 1% y el 3% de los casos al cabo de un periodo de 5 años La claudicación intermitente reduce 10 años la esperanza de vida
  • 16. Review PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE - THE SILENT KILLER. Khalil M , Cooper C, Riyaz Bashir R . Division of Cardiovascular Diseases Medical College of Ohio, Toledo, OH 43614 JK - Practitioner 2004; 11(4):225-232
  • 17. EL PELIGRO REAL DEL CLAUDICANTE NO ES PERDER LA EXTREMIDAD SINO SUFRIR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PREMATURAS O MUERTE LA PREVENCIÓN HA DE SER LA PRIORIDAD TERAPÉUTICA
  • 18. DIAGNÓSTICO DE LA EAP: ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
  • 19. Guía para el diagnóstico de la EAP Evaluar los factores de riesgo del paciente: • tabaquismo • diabetes • edad: hombres > 55 años y mujeres > 65 años • hipertensión • hiperlipidemia • antecedentes de enfermedad cardiovascular Evaluar si el paciente tiene síntomas: • claudicación intermitente • isquemia crítica de la extremidad – Herramientas: Exploración física, cuestionario Rose, cuestionario Edimburgo, etc. • Si se sospecha EAP debe realizarse un Índice Tobillo-Brazo para confirmar el diagnóstico – Herramienta: Doppler continuo bidireccional
  • 21. CUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACI ÓN INTERMITENTE (OMS. 1982) ¿Siente dolor en alguna pierna cuando camina? ¿Le ha comenzado algún dolor estando de pié o sentado? ¿En qué parte de la pierna siente dolor? ¿Le aparece el dolor cuando sube una cuesta o anda rápido? ¿Le aparece el dolor cuando camina a paso ordinario? ¿Le ha desaparecido alguna vez el dolor mientras anda? ¿Qué sucede con el dolor si se para? ¿Qué longitud en metros puede caminar? ¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor? • Cuestionario OMS / Rose: Sensibilidad 68% Rose G, McCartney P, Reid DD Self administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication. Br J Prev Soc Med 1977; 31: 42-48
  • 22. Cuestionario de Edimburgo Cuestionario de Claudicación de Edimburgo 22 Sensibilidad 80%
  • 23. El índice tobillo-brazo permite: • Valorar el estado vascular de las extremidades inferiores (EEII) • Ayudar al diagnóstico diferencial • Confirmar o eliminar la existencia de lesión oclusiva • Correlación clínica de síntomas • Ver la evolución de la enfermedad en un determinado paciente
  • 24. ¿Cómo se determina el índice tobillo-brazo (ITB)? ITB = Presión sistólica del tobillo • Medir las presiones sistólicas braquialendelbrazo con Doppler1,2 Presión sistólica y el tobillo • Utilice las presiones más altas del brazo y de cada tobillo1,2 1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 Supl: 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Disponible en: http://www.vdf.org/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.
  • 25. Preparación del paciente: 1º Reposo 10 minutos antes de realizar el ITB (decúbito supino) 2º Medición PRESIÓN BRAQUIAL: - Manguito Humeral - Sonda doppler continuo 8 MHz, en la flexura del codo sobre el pulso (parte interna) - Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo - Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica 3º Medición PRESIÓN TOBILLO: - Manguito de presión por encima del tobillo - Sonda doppler continuo 8 MHz sobre arteria tibial posterior y pedia - Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo - Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica
  • 26. Vasos estudiados: ARTERIA PEDIA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
  • 27. AJUSTAR ÁNGULO DOPPLER INTENTAR ÁNGULO ENTRE 45-60º
  • 28. ITB DERECHO: 1 PS brazo PS brazo derecho izquierdo PS MÁS ALTA DEL PIE 160 156 160 PS MÁS ALTA ENTRE 160 AMBOS BRAZOS ITB IZQUIERDO: 0.63 PS MÁS ALTA DEL PIE 100 PS tibial: PS tibial: 154 100 PS MÁS ALTA ENTRE PS pedia: PS pedia: 160 160 96 AMBOS BRAZOS ITB DEL PACIENTE = 0.63
  • 29. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ITB RESULTADO 1.00-1.29 NORMAL 0.91-0.99 BORDER LINE 0.41-0.90 MODERADA < 0.40 GRAVE < 0.3 CRÍTICA > 1.30 PATOLÓGICO (vaso no comprensible) ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.
  • 30. Resumen: Índice Tobillo-Brazo (ITB) • NO invasivo • Accesible. • Sencillo. • Reproducible. < 0,90 Sensibilidad: 95 % Especificidad:100 % Belch J et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.
  • 31. Indicaciones del ITB • < 50 años diabéticos y otro FR aterosclerótico ( Tabaco, Dislipemia, HTA o Hiperhomcisteinemia ) • 50-69 años Fumadores o Diabéticos • > 70 años • Síntomas sugestivos de CI o Dolor isquémico en reposo • Pulsos anormales en MM.II. • Aterosclerosis conocida (coronaria, carotídea o renal) ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;113:463-654
  • 32. Limitaciones del ITB • Presencia de arterias calcificadas (Ancianos, Diabéticos) • Pacientes con estenosis proximal (iliaca) moderada • Pacientes con estenosis graves pero con redes colaterales abundantes
  • 33. Asociación entre ITB y Mortalidad por cualquier causa N=5748 Aumento de riesgo en valores de ITB por debajo de 1.0 y encima de 1.3 O’Hare AM et al. Circulation. 2006;113:388-393.
  • 34. CLAUDICACI Ó N INTERMITENTE: EVOLUCIÓN Supervivencia en función del ITB ITB < 0,4 ITB < 0,4 - 0,85 ITB > 0,85 Supervivencia de los pacientes (%) Años
  • 35. Importancia de la realizaci ón de ITB • ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía. • Marcador precoz y predictor de progresion de enfermedad arterial obstructiva periferica. La prevalencia en mayores de 65 años estimada por ITB es del 26,7 % mientras que por clínica solo del 6,4%. • Predictor independiente de mortalidad cardiovascular por cardiopatia isquemica y por todas las causas. • Marcador de enfermedad arterioesclerotica en general en pacientes con factores de riesgo. • Porque es una prueba barata, sencilla, objetiva, no invasiva y de fácil realización en atención primaria.

Notas del editor

  1. En la diapositiva se presenta la clasificación clínica clásica de Fontaine que graduaba la enfermedad desde un punto de vista clínico y la claudicación intermitente según la distancia recorrida sin dolor. Hoy en día prevalece la clasificación funcional que se muestra en blanco. Actualmente se utiliza la clasificación de Fontaine entre la clase médica porque es la más conocida.
  2. El riesgo de muerte aumenta en los pacientes tanto con EAP sintomática como asintomática. Supongo que diferencia la isquemia crónica de la isquemia crítica.
  3. La palpación de pulsos es fundamental para establecer el diagnóstico de la enfermedad. Es obligada la palpación de todos los territorios vasculares.
  4. Rose et al. diseñaron un cuestionario para la sospecha de isquemia arterial asintomática, que después fue asumido por la OMS.
  5. Medición del índice tobillo-brazo (ITB) Para confirmar el diagnóstico de EAP, se puede medir el ITB en un centro de atención primaria o entorno hospitalario utilizando un manguito estándar para la presión arterial y un dispositivo de ecografías manual Doppler en la frecuencia de 7 MHz. Un manguito de PA normal se sitúa en la parte superior del brazo y se infla por encima de la PAS. A continuación, se sitúa una sonda de señal de velocidad ultrasónica Doppler sobre la arteria braquial para detectar la reanudación del flujo sanguíneo al deshincharse el manguito. La medición de la PAS se repite en el otro brazo. En caso de discrepancia, se utiliza el valor más alto de las 2 PAS. Para la medición de la PAS del tobillo, el manguito de PA se coloca en el tobillo y se detecta la reanudación del flujo sanguíneo con la sonda Doppler a través de la arteria tibial posterior (TP) y luego a través de la arteria pedia dorsal (PD). De nuevo, en caso de discrepancia en la PAS entre las 2 arterias, se utiliza el valor más alto. El proceso debe repetirse para la otra pierna. La presión del tobillo siempre debería medirse con el paciente tumbado boca arriba. Deben realizarse dos mediciones y registrarse la media. El ITB más bajo entre las dos piernas es el ITB que estratifica el riesgo del paciente para un mal resultado. Una prueba ITB permite la detección de EAP en todas las fases del proceso de la enfermedad.
  6. ¿Cómo se determina el índice tobillo-brazo (ITB)? El ITB es un sistema simple y fiable para el diagnóstico de EAP.   Las mediciones de la presión arterial se toman en los brazos y tobillos utilizando un dispositivo de ecografía en forma de lápiz llamado Doppler. Un instrumento Doppler produce ondas sonoras (no rayos x) y se considera no invasivo ya que no requiere el uso de agujas ni catéteres. 1,2 La prueba ITB es lo suficientemente simple como para que pueda realizarse en la consulta del médico o en un laboratorio vascular. Es fiable y barata. 1,2 El ITB se puede interpretar de la siguiente forma 3 : &gt; 1,30 No comprimible 0,91–1,30 Normal 0,41–0,90 Enfermedad arterial periférica de leve a moderada 0,00–0,40 Enfermedad arterial periférica grave Pueden producirse falsos negativos en pacientes con arterias no comprimibles, como pacientes mayores o aquéllos con diabetes, lo que produce lecturas elevadas de la presión del tobillo; el índice del dedo grande del pie puede ser una lectura más precisa en estos pacientes. Referencias: Vascular Disease Foundation. The Ankle-Brachial Index (ABI). Disponible en: http://www.vdf.org/ABI.htm. Acceso el 13 de febrero de 2003. Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group. Management of peripheral arterial disease (PAD): epidemiology, natural history, risk factors. Int Angiol 2000; 19 Supl: 5–34. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344: 1.608–1.621.
  7. EJERCICIO REDUCE LA CANTIDAD DE FLUJO ARTERIAL SI EL ENFERMO TIENE UNA CLAUDICACIÓN DE ORIGEN VASCULAR. SI EL ENFERMO LLEGA TARDE Y VIENE CORRIENDO A LA CONSULTA EL RESULTADO ESTARÁ FÁLSAMENTE DISMINUIDO.
  8. El ITB derecho sería: Presión sistólica más alta entre la tibial y la pedia derecha; dividido entre la presión humeral más alta medida entre ambos brazos (se miden las dos y se escoge la mayor) El ITB izquierdo sería: Mayor presión sistólica obtenida entre al arteria tibial o pedia izquierda, dividido entre la presión humeral más alta entre ambos brazos. El ITB del paciente sería EL MÁS BAJO obtenido entre el ITB izquierdo y el ITB derecho.
  9. En las guías más recientes, la normalidad del ITB se ha situado en 1.0-1.29, debido a que los pacientes con ITB 0.91-0.99 padecían de forma más frecuente otras afectaciones territoriales ateroscleróticas, como el aumento de grosor de la intima-media carotídea, lo que demostraba que con esos valores de ITB ya h
  10. En el trabajo de O’ Hare et al. se establece como valor normal de ITB el comprendido entre 1.0 y 1.3. Por debajo o por encima de estos valores, la mortalidad por cualquier causa aumenta de forma importante. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, et al. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation. 2004;109:733-739.