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Estrategia de la
cronicidad en Euskadi:
una visión desde los
profesionales de Atención
Primaria
Rafael Rotaeche del Campo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS
de Alza. San Sebastián. Coordinador del GdT
Medicina Basada en la Evidencia de la semFYC.
@rafarotaeche
¿Qué han aportado las estrategias de
cronicidad a pacientes y profesionales?
Declaración de intereses
• He participado en tres proyectos de la
estrategia de cronicidad del Dpto de
Sanidad/Salud
• Pertenezco a un grupo de investigación
de Kronikgune
• No tengo ninguna relación económica ni
académica con empresas de la industria
farmacéutica ni de tecnología médica
• Experiencias y reflexiones personales
• Revisión bibliográfica incluidas publicaciones
Dpto Sanidad/Salud y Osakidetza
• Encuesta socios de Osatzen
Estrategia de la cronicidad en Euskadi
Fuentes
• ¿Qué es o qué fue la estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE)?
• Impacto/opinión de los profesionales de AP
• Reflexiones y apuntes para el debate
Resumen
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Antecedentes
• 2009 cambio político nueva legislatura con nueva consejería
• Crisis económica: reforma frente a recortes
• Necesidad de adaptar el sistema sanitario ante la nueva
realidad sociosanitaria: envejecimiento, multimorbilidad y
fragilidad
• Inspiración en modelos internacionales: “The Chronic Care
Model”,“Kaiser Pyramid Model”, “The Innovative Care for
Chronic Conditions Framework (ICCC)”,etc
• Atención Primaria : ausencia de referencia a la efectividad
del modelo aunque se reconocía la necesidad de centrar la
atención a los pacientes crónicos en este nivel
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Principios y aplicación teórica
• Liderazgo personificado en la figura del nuevo consejero
Rafael Bengoa y su equipo
• Desarrollo de 5 políticas estratégicas: enfoque poblacional
estratificado, promoción y prevención, responsabilidad y
autonomía del paciente, continuidad asistencial
intervenciones eficientes adaptadas
• Implementación de la ECE a través de 14 proyectos
estratégicos
• Desarrollo de iniciativas “abajo-arriba” (bottom-up)
• Implicación y movilización (“revulsivo”) de un número
importante de profesionales (también de AP)
• Exhaustividad en la difusión institucional de la ECE
Competencias Avanzadas
Enfermería
Formar a 300 enfermeras en
los nuevos roles hasta 2013
Financiación y Contratación
Implantación plena de un
sistema de asignación
financiera
territorial ajustada
por riesgo
Colaboración sociosanitaria
4 municipios con
funcionamiento integrado, 1
hospital con plan de altas con
prevención de dependencia, 1
unidad de ortogeriatría
Innovación desde los
profesionales Generación de
15-25 proyectos de innovación al
año y extensión de los que
demuestren resultados (~90%)
Centro Servicios Multicanal
Despliegue en Euskadi de
todos los servicios para
mediados de 2013
Prevención y Promoción
Prevención de aparición y
desarrollo de
enfermedades crónicas
(De_Plan, prevención
tabáquica)
Estratificación
Estratificación operativa
de la población vasca de
forma sistematizada y
periódica desde 2011
Autocuidado
Experiencias en las
principales enfermedades
crónicas, potenciando la
adherencia y el uso
apropiado de los recursos
Historia Clínica
unificada
Implantación
universal a finales
de 2011
Atención clínica
integrada
Un tercio de las
organizaciones a 2013,
con procesos integrados
Receta electrónica
Implantación efectiva del
sistema de receta electrónica
en todo Euskadi en 2012 –
2013
Experiencias de
telemonitorización
Monitorización a distancia del 1%
de enfermos crónicos severos
(~22.500)
Modelo hospitales subagudos
Implantación del modelo en
hospitales de media estancia y
creación de nuevo hospital de
crónicos en Álava
Centro Investigación
Cronicidad
Ser un referente internacional
en el conocimiento sobre
enfermedades crónicas
9
2
1
3
4
5
6
10
11
8
12
13
7
14
R. Bengoa
(ECE) 2009-2012:los 14 proyectos
Fuente: http://www.slideshare.net/OPIMEC/estrategia-de-crnicos-en-euskadi-experiencia-de-tres-aos-11631644
http://tinyurl.com/pknznkt
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
ECE: opinión de los profesionales de AP
Conocimiento ECE
Grado de conocimiento (Media 5,3)
74%
9%
17%
SI No NS/NC
¿La estrategia continúa en la actual legislatura?
Muestra de 318 socios de
Osatzen con 120 respuestas
(38 %) tras dos envíos
8%
65%
25%
2%
Ninguna Escasa Suficiente Exhaustiva
ECE: opinión de los profesionales de AP
Información institucional recibida
http://tinyurl.com/pknznkt
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Estratificación
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Estratificación
http://cronicidad.blog.euskadi.net/
Población sin enfermedades crónicas
1.394.539
636.000
173.000
43.000
• Prevención y
promoción
• Autogestión
• Gestión de la
enfermedad
• Gestión del caso
863.888pacientescon
enfermedadescrónicas
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Estratificación
Resumen de las intervenciones 2012:
Prevención y
Promoción
Soporte a la
autogestión
Gestión de
enfermedad
Gestión del
caso
Grupo de pacientes a intervenir
PI Diabetes PI EPOC PI IC
PI Pluripatológicos
Cribado y consejo antitabáquico
Vacunación antigripal
Riesgo cardiovascular
Vac. Antigripal
Deshabituación tabáquica
Vac. antigripal
Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal
Paciente activo
Actividad física
y dieta
http://cronicidad.blog.euskadi.net/
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Estratificación
0 10 20 30 40 50 60
Estratificación
Paciente activo
Atención Integrada
Hª Clínica unificada
Hospitales subagudos
Osarean
Competencia avanzadas enfermería
Profundidad Suficiente Me suena No conozco
ECE: opinión de los profesionales de AP
Conocimiento 14 proyectos
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Estratificación
Paciente activo
Atención Integrada
Hª Clínica unificada
Hospitales subagudos
Osarean
Comp enferm
Receta electrónica
Colaboración Sociosanitaria
Kronikgune
Financiación
Innovación
Prevención/Promoción
Apoyo asociaciones pacientes
1=Ningún impacto 5=Impacto
muy significativo
ECE: opinión de los profesionales de AP
Impacto de los 14 proyectos
Barreras referidas al trabajo clínico
• Ausencia de perspectiva poblacional
en el trabajo clínico diario
• Sobrecarga asistencial
Barreras referidas a la propia herramienta
• Fiabilidad/actualización y sus
consecuencias
• Independencia en el uso de la
herramienta
• Necesidad de incorporar datos
sociales y de salud mental
• Diseño y usabilidad de la herramienta
Barreras referidas a la implementación de la herramienta
• Ausencia de información
• Demanda de evaluación de las iniciativas
“innovadoras”/Evidencia
• ¿Y las acciones que se derivan tras aplicar la herramienta?
• Distancia entre la gestión y el trabajo clínico
BMC Family Practice 2014, 15:150
http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/150
BMC Family Practice 2014, 15:150
http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/150
Conclusiones
• Formación a nivel de cada centro: perspectiva poblacional
y estratificación
• Peligros de implementar la herramienta sin información
previa a los equipos y sin acompañarse de de cambios
organizativos, coordinación con servicios sociales y
planificación de las intervenciones que se derivan de su
aplicación
• Mejorar los canales de información entre clínicos y
gestores
• Implicación de los profesionales en el diseño y objetivos
de la herramienta
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Integración de servicios
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Integración de servicios
• Integración=Modelo OSI (Organización Sanitaria Integrada)=¿Estrategia de la
cronicidad?
• Integración estructural AP-Atención hospitalaria sin servicios sociales ni Salud
Mental
• OSIs para toda la red independientemente del tipo de hospital (terciario,
comarcal) y volumen de la AP
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Estratificación
Paciente activo
Atención Integrada
Hª Clínica unificada
Hospitales subagudos
Osarean
Comp enferm
Receta electrónica
Colaboración Sociosanitaria
Kronikgune
Financiación
Innovación
Prevención/Promoción
Apoyo asociaciones pacientes
1=Ningún impacto 5=Impacto
muy significativo
ECE: opinión de los profesionales de AP
Impacto de los 14 proyectos
0 10 20 30 40 50 60
Estratificación
Paciente activo
Atención Integrada
Hª Clínica unificada
Hospitales subagudos
Osarean
Competencia avanzadas enfermería
Profundidad Suficiente Me suena No conozco
ECE: opinión de los profesionales de AP
Conocimiento 14 proyectos
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Integración de servicios
An. Sist. Sanit. Navar. 2014; 37 (2): 189-201
Evaluación de 4 OSIS mediante cuestionario IEMAC
Puntuación global de las 4 OSIS
16 sobre 100
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Integración de servicios
Evaluación de OSI Bidasoa mediante cuestionario IEMAC 2011-2014
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Integración de servicios
Segmentos del cuestionario IEMAC
– Segmento 1 (0-10): Plan de acción o actuaciones aisladas. Despliegue muy limitado
(corresponde a estudios pilotos o diseño de proyectos).
– Segmento 2 (15-35): Plan de acción en marcha, sin evaluación. Despliegue de un 25%
(supone que las intervenciones puestas en marcha solo están presentes en algunos
centros, cuentan con algunos profesionales y se centran en algunas patologías).
– Segmento 3 (40-60): Plan desarrollándose de forma sistemática. Se evalúan resultados.
Despliegue de un 50% (corresponde a planes e intervenciones ya puestos en práctica en
la mayoría de centros, con un amplio número de profesionales, que abarcan a distintas
patologías y de los que se cuentan con los primeros resultados de evaluación).
– Segmento 4 (65-85): Plan de acción evaluado de forma sistemática al menos durante
dos años. Despliegue de un 75% (La medición de resultados se viene haciendo de forma
sistemática).
– Segmento 5 (90-100): Plan de acción integrado en el modelo asistencial. Despliegue
superior al 85%. Se favorece la innovación (corresponde a la revisión de planes de
actuación merced a la revisión sistemática de resultados, lo que provoca mejoras
sustanciales y oportunidades para desarrollar nuevas intervenciones merced a la
capacidad de innovación que favorece compartir el conocimiento
clínico adquirido).
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Integración de servicios
http://vi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/15.pdf
Evaluación de OSI Bidasoa mediante cuestionario D’Amour 2010-2013
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Integración de servicios
Atención coordinada entre profesionales sanitarios
• Estratificación
• Captación AP
• Reingresadores
Pacientes con multimorbilidad
con diferente gradiente de complejidad
• Seguimiento compartido programado proactivo
• Conciliación terapéutica
• Pacto de voluntades (esfuerzo terapéutico)
• Internista de referencia por centro
• Enfermeras de enlace y gestoras
• Comunicación y reuniones periódicas
• Ingresos directos sin necesidad de usar Urgencias
• Hospital de día
Componentes del programa
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Integración de servicios
Atención coordinada entre profesionales sanitarios
• Eficacia en disminuir ingresos y visitas a urgencias con
mejoras en la satisfacción de pacientes
• Coordinación no exenta de tensiones
• Dificultades en el marcaje de la población diana
• Necesidades de formación
• Desconocimiento del “grado real” de implantación en el
conjunto de la red
• Variabilidad en los componentes de la intervención
dependiendo de cada OSIS
• Problemas con la historia clínica única
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Autonomía del paciente/Paciente activo
Objetivo
• Aumentar el empoderamiento del paciente a través de talleres de formación en
autocuidados y gestión de la enfermedad impartidos por iguales
Metodología
• Basado en el Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) de la Universidad
de Stanford
• Talleres educativos grupales de entre 8-15 personas, 1 vez por semana a lo largo de 8
semanas (17 horas)
Resultados
729
1811
Cuidando activamente mi
salud
Cuidando mi diabetes
249 talleres2540 pacientes formados
0 10 20 30 40 50 60
Estratificación
Paciente activo
Atención Integrada
Hª Clínica unificada
Hospitales subagudos
Osarean
Competencia avanzadas enfermería
Profundidad Suficiente Me suena No conozco
ECE: opinión de los profesionales de AP
Conocimiento 14 proyectos
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Estratificación
Paciente activo
Atención Integrada
Hª Clínica unificada
Hospitales subagudos
Osarean
Comp enferm
Receta electrónica
Colaboración Sociosanitaria
Kronikgune
Financiación
Innovación
Prevención/Promoción
Apoyo asociaciones pacientes
1=Ningún impacto 5=Impacto
muy significativo
ECE: opinión de los profesionales de AP
Impacto de los 14 proyectos
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Autonomía del paciente/Paciente activo
Pre Intervention Post Intervention Mean difference
(95% CI)
p-value
Variables
HbA1c 7.3 (1.1) 7.4 (1.3) 0.1 (-0.1, 0.2) 0.348
HbA1c < 7 %; n (%) 72 (43) 76 (46) 3 (-4, 9) 0.465
BMI 30.3 (5.3) 30.2 (5.3) -0.1 (-0.3, 0.2) 0.507
Colesterol total 197.6 (37.9) 194.5 (33.8) -3.2 (-7.6, 1.3) 0.158
Riesgo coronario 7.3 (3.8) 7.0 (3.6) -0.2 (-0.6, 0.3) 0.466
PAS 137.2 (16.7) 133.9 (16.9) -3.3 (-5.4, -1.3) 0.002
PAD 79.1 (9.9) 77.8 (8.2) -1.3 (-2.5, -0.1) 0.032
Buen control
PA PAS<140 & PAD<90; n (%)
88 (53) 105 (64) 10 (3, 18) 0.010
Medication Consumption
Antidiabéticos; n (%) 130 (78) 130 (78) 0 (-3, 3) 1.000
Antihipertensivos; n (%) 95 (57) 97 (58) 1 (-2, 5) 0.564
Antiagregantes; n (%) 53 (32) 54 (33) 1 (-3, 4) 0.706
Nº of medications; median (Q1, Q3) 3 (1, 4) 3 (2, 4) 0 (0, 0) 0.189
Number of medical visits; median (Q1,Q3)
Physician 3 (1, 5) 3 (2, 5) -1 (-1, 0) 0.005
Nurse 3 (2, 5) 4 (2, 5) -1 (-1, -1) <0.0001
Emergency Unit 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0.815
Hospital admissions 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0.278
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Autonomía del paciente/Paciente activo
Estudio antes/después 6 m sobre 166 pacientesn Pre
Intervención
Post
Intervención
Mean
Difference
(95% IC)
p
STANFORD scale
Diet 131 6.5 (2.2) 7.0 (1.8) 0.5 (0.2, 0.9) 0.006
Psysical Activity 137 6.7 (2.2) 7.5 (2.0) 0.7 (0.3, 1.1) 0.0003
Control Enfermedad 136 6.2 (2.1) 7.1 (1.8) 0.8 (0.5, 1.2) <0.0001
Total Score 128 6.5 (1.7) 7.1 (1.4) 0.6 (0.3, 0.9) <0.0001
Quality of life, physical activity and diet
habits
ES-ADDQol 145 -1.4 (1.4) -1.5 (1.5) -0.02 (-0.2, 0.2) 0.877
Moderate and
vigorous activity min
MET h/WK
135 546 (779) 560 (505) -15 (-147, 118) 0.827
Moderate and
vigorous activity min
MET h/WK
135 5.5 (7.7) 5.5 (5.6) 0.02 (-1.4, 1.4) 0.972
Comply with physical
activity criteria for
their age; n (%)
135 79 (59) 96 (71) 13 (4, 21) 0.007
Five or more portions
of fruit
&vegetable/day; n (%)
141 37 (26) 51 (36) 10 (2, 18) 0.020
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Autonomía del paciente/Paciente activo
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/521/abstract
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
TICS
Hª única:Osabide Global
Receta electrónica
Osarean Telemonitorización
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
TICS:Osarean y telemedicina
• Cita web
• Call center
• Cartera de salud
• Tele monitorización
• EPOC
• Insuficiencia cardíaca
• Consejo sanitario
• Consultas no presenciales AP-AE
• Prevención y promoción
ECE: opinión de los profesionales de AP
Conocimiento 14 proyectos
0 10 20 30 40 50 60
Hª Clínica unificada
Receta electrónica
Osarean
Profundidad Suficiente Me suena No conozco
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Estratificación
Paciente activo
Atención Integrada
Hª Clínica unificada
Hospitales subagudos
Osarean
Comp enferm
Receta electrónica
Colaboración Sociosanitaria
Kronikgune
Financiación
Innovación
Prevención/Promoción
Apoyo asociaciones pacientes
1=Ningún impacto 5=Impacto
muy significativo
ECE: opinión de los profesionales de AP
Impacto de los 14 proyectos
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
TICS:Hª clínica y receta electrónica
• A día de hoy no se dispone de una historia clínica única sino de
dos sistemas conectados mediante “visores” y un módulo de
prescripción compartido de uso universal en AP y en fase de
implementación en AE
• Falta información sobre el diseño y calendario de extensión de la
Hª clínica única
• La implementación de la receta electrónica y el pésimo
funcionamiento inicial del programa Supre/Presbide y la tardanza
en solucionar sus fallos supuso un enorme desgaste y una
irritación más que justificada de los profesionales de AP
• La implantación de la receta electrónica sin incluir a los
profesionales de enfermería dificulta la supervisión de la
medicación y produce una importante sobrecarga administrativa
del MF
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
TICS:Osarean y telemedicina
• Readecuación del sistema de cita telefónica
centralizada automatizada por múltiples incidencias
en su uso
• Despliegue incompleto sobre el plan inicial
• Experiencias piloto no generalizadas (Telemedicina)
• Ausencia de exploración de barreras al uso de las
TICs (“brecha digital”)
• Dudas sobre la efectividad real de algunas propuestas
en base a la evidencia disponible
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Reflexiones y apuntes para el debate
• Propuesta de cambio organizativo frente a recortes para
hacer frente al desafío sociosanitario en medio de la crisis
económica
• Activación de un número importante de profesionales y
avances en la adopción y renovación de herramientas
esenciales para una asistencia coordinada (Hª clínica,
Presbide…)
• Aparición de nuevas formas de colaboración en la
atención a los pacientes con multimorbilidad y fragilidad
(Internista de referencia)
• Contraste entre la difusión institucional nacional e
internacional de la ECE y la realidad percibida por los
profesionales de la organización
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Reflexiones y apuntes para el debate
• La deriva de la integración asistencial hacia un modelo
integrado (AP/AE) estructurado bajo una gerencia única
(OSIS) y la forma de realizarlo ha generado recelos e
incertidumbre en los profesionales de AP
• Necesidad de un mayor debate previo sobre la evidencia
y aplicabilidad tanto de modelos organizativos como de
muchas de la iniciativas propuestas (TICs)
• Necesidad de planificar la evaluación mediante diseños
apropiados de las innovaciones que se propongan
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Reflexiones y apuntes para el debate
• Hasta qué punto una apuesta por una AP de calidad, con otro tipo de
organización y medios . Por ejemplo reorientando los perfiles profesionales
(las enfermeras de gestión de casos=enfermeras de familia) hacia los
pacientes con multimorbilidad, y más coordinada con el resto de servicios
asistenciales y sociales supondría la auténtica reforma del sistema sanitario
que necesita la nueva realidad sociosanitaria
• El colectivo de AP representado por profesionales, gestores sociedades
científicas, etc ¿ tenemos alguna responsabilidad en que las llamadas
estrategias de crónicos no se basen en la premisa anterior ?
• Ante esta nueva realidad que parece ¿irreversible? ¿qué podemos y
debemos hacer los profesionales de AP?
¿Y ahora qué?
Estrategia de cronicidad
en Euskadi (ECE) 2009-2012
Agradecimientos
A los miembros del grupo MBE de
Osatzen por la revisión y comentarios a
esta presentación

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  • 1. Estrategia de la cronicidad en Euskadi: una visión desde los profesionales de Atención Primaria Rafael Rotaeche del Campo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Alza. San Sebastián. Coordinador del GdT Medicina Basada en la Evidencia de la semFYC. @rafarotaeche ¿Qué han aportado las estrategias de cronicidad a pacientes y profesionales?
  • 2. Declaración de intereses • He participado en tres proyectos de la estrategia de cronicidad del Dpto de Sanidad/Salud • Pertenezco a un grupo de investigación de Kronikgune • No tengo ninguna relación económica ni académica con empresas de la industria farmacéutica ni de tecnología médica
  • 3. • Experiencias y reflexiones personales • Revisión bibliográfica incluidas publicaciones Dpto Sanidad/Salud y Osakidetza • Encuesta socios de Osatzen Estrategia de la cronicidad en Euskadi Fuentes
  • 4. • ¿Qué es o qué fue la estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE)? • Impacto/opinión de los profesionales de AP • Reflexiones y apuntes para el debate Resumen
  • 5. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Antecedentes • 2009 cambio político nueva legislatura con nueva consejería • Crisis económica: reforma frente a recortes • Necesidad de adaptar el sistema sanitario ante la nueva realidad sociosanitaria: envejecimiento, multimorbilidad y fragilidad • Inspiración en modelos internacionales: “The Chronic Care Model”,“Kaiser Pyramid Model”, “The Innovative Care for Chronic Conditions Framework (ICCC)”,etc • Atención Primaria : ausencia de referencia a la efectividad del modelo aunque se reconocía la necesidad de centrar la atención a los pacientes crónicos en este nivel
  • 6. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Principios y aplicación teórica • Liderazgo personificado en la figura del nuevo consejero Rafael Bengoa y su equipo • Desarrollo de 5 políticas estratégicas: enfoque poblacional estratificado, promoción y prevención, responsabilidad y autonomía del paciente, continuidad asistencial intervenciones eficientes adaptadas • Implementación de la ECE a través de 14 proyectos estratégicos • Desarrollo de iniciativas “abajo-arriba” (bottom-up) • Implicación y movilización (“revulsivo”) de un número importante de profesionales (también de AP) • Exhaustividad en la difusión institucional de la ECE
  • 7. Competencias Avanzadas Enfermería Formar a 300 enfermeras en los nuevos roles hasta 2013 Financiación y Contratación Implantación plena de un sistema de asignación financiera territorial ajustada por riesgo Colaboración sociosanitaria 4 municipios con funcionamiento integrado, 1 hospital con plan de altas con prevención de dependencia, 1 unidad de ortogeriatría Innovación desde los profesionales Generación de 15-25 proyectos de innovación al año y extensión de los que demuestren resultados (~90%) Centro Servicios Multicanal Despliegue en Euskadi de todos los servicios para mediados de 2013 Prevención y Promoción Prevención de aparición y desarrollo de enfermedades crónicas (De_Plan, prevención tabáquica) Estratificación Estratificación operativa de la población vasca de forma sistematizada y periódica desde 2011 Autocuidado Experiencias en las principales enfermedades crónicas, potenciando la adherencia y el uso apropiado de los recursos Historia Clínica unificada Implantación universal a finales de 2011 Atención clínica integrada Un tercio de las organizaciones a 2013, con procesos integrados Receta electrónica Implantación efectiva del sistema de receta electrónica en todo Euskadi en 2012 – 2013 Experiencias de telemonitorización Monitorización a distancia del 1% de enfermos crónicos severos (~22.500) Modelo hospitales subagudos Implantación del modelo en hospitales de media estancia y creación de nuevo hospital de crónicos en Álava Centro Investigación Cronicidad Ser un referente internacional en el conocimiento sobre enfermedades crónicas 9 2 1 3 4 5 6 10 11 8 12 13 7 14 R. Bengoa (ECE) 2009-2012:los 14 proyectos Fuente: http://www.slideshare.net/OPIMEC/estrategia-de-crnicos-en-euskadi-experiencia-de-tres-aos-11631644
  • 9. ECE: opinión de los profesionales de AP Conocimiento ECE Grado de conocimiento (Media 5,3) 74% 9% 17% SI No NS/NC ¿La estrategia continúa en la actual legislatura? Muestra de 318 socios de Osatzen con 120 respuestas (38 %) tras dos envíos
  • 10. 8% 65% 25% 2% Ninguna Escasa Suficiente Exhaustiva ECE: opinión de los profesionales de AP Información institucional recibida
  • 11. http://tinyurl.com/pknznkt Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Estratificación
  • 12. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Estratificación
  • 13. http://cronicidad.blog.euskadi.net/ Población sin enfermedades crónicas 1.394.539 636.000 173.000 43.000 • Prevención y promoción • Autogestión • Gestión de la enfermedad • Gestión del caso 863.888pacientescon enfermedadescrónicas Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Estratificación
  • 14. Resumen de las intervenciones 2012: Prevención y Promoción Soporte a la autogestión Gestión de enfermedad Gestión del caso Grupo de pacientes a intervenir PI Diabetes PI EPOC PI IC PI Pluripatológicos Cribado y consejo antitabáquico Vacunación antigripal Riesgo cardiovascular Vac. Antigripal Deshabituación tabáquica Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal Paciente activo Actividad física y dieta http://cronicidad.blog.euskadi.net/ Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Estratificación
  • 15. 0 10 20 30 40 50 60 Estratificación Paciente activo Atención Integrada Hª Clínica unificada Hospitales subagudos Osarean Competencia avanzadas enfermería Profundidad Suficiente Me suena No conozco ECE: opinión de los profesionales de AP Conocimiento 14 proyectos
  • 16. 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Estratificación Paciente activo Atención Integrada Hª Clínica unificada Hospitales subagudos Osarean Comp enferm Receta electrónica Colaboración Sociosanitaria Kronikgune Financiación Innovación Prevención/Promoción Apoyo asociaciones pacientes 1=Ningún impacto 5=Impacto muy significativo ECE: opinión de los profesionales de AP Impacto de los 14 proyectos
  • 17. Barreras referidas al trabajo clínico • Ausencia de perspectiva poblacional en el trabajo clínico diario • Sobrecarga asistencial Barreras referidas a la propia herramienta • Fiabilidad/actualización y sus consecuencias • Independencia en el uso de la herramienta • Necesidad de incorporar datos sociales y de salud mental • Diseño y usabilidad de la herramienta Barreras referidas a la implementación de la herramienta • Ausencia de información • Demanda de evaluación de las iniciativas “innovadoras”/Evidencia • ¿Y las acciones que se derivan tras aplicar la herramienta? • Distancia entre la gestión y el trabajo clínico BMC Family Practice 2014, 15:150 http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/150
  • 18. BMC Family Practice 2014, 15:150 http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/150 Conclusiones • Formación a nivel de cada centro: perspectiva poblacional y estratificación • Peligros de implementar la herramienta sin información previa a los equipos y sin acompañarse de de cambios organizativos, coordinación con servicios sociales y planificación de las intervenciones que se derivan de su aplicación • Mejorar los canales de información entre clínicos y gestores • Implicación de los profesionales en el diseño y objetivos de la herramienta
  • 19. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Integración de servicios
  • 20. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Integración de servicios • Integración=Modelo OSI (Organización Sanitaria Integrada)=¿Estrategia de la cronicidad? • Integración estructural AP-Atención hospitalaria sin servicios sociales ni Salud Mental • OSIs para toda la red independientemente del tipo de hospital (terciario, comarcal) y volumen de la AP
  • 21. 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Estratificación Paciente activo Atención Integrada Hª Clínica unificada Hospitales subagudos Osarean Comp enferm Receta electrónica Colaboración Sociosanitaria Kronikgune Financiación Innovación Prevención/Promoción Apoyo asociaciones pacientes 1=Ningún impacto 5=Impacto muy significativo ECE: opinión de los profesionales de AP Impacto de los 14 proyectos
  • 22. 0 10 20 30 40 50 60 Estratificación Paciente activo Atención Integrada Hª Clínica unificada Hospitales subagudos Osarean Competencia avanzadas enfermería Profundidad Suficiente Me suena No conozco ECE: opinión de los profesionales de AP Conocimiento 14 proyectos
  • 23. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Integración de servicios An. Sist. Sanit. Navar. 2014; 37 (2): 189-201 Evaluación de 4 OSIS mediante cuestionario IEMAC Puntuación global de las 4 OSIS 16 sobre 100
  • 24. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Integración de servicios Evaluación de OSI Bidasoa mediante cuestionario IEMAC 2011-2014
  • 25. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Integración de servicios Segmentos del cuestionario IEMAC – Segmento 1 (0-10): Plan de acción o actuaciones aisladas. Despliegue muy limitado (corresponde a estudios pilotos o diseño de proyectos). – Segmento 2 (15-35): Plan de acción en marcha, sin evaluación. Despliegue de un 25% (supone que las intervenciones puestas en marcha solo están presentes en algunos centros, cuentan con algunos profesionales y se centran en algunas patologías). – Segmento 3 (40-60): Plan desarrollándose de forma sistemática. Se evalúan resultados. Despliegue de un 50% (corresponde a planes e intervenciones ya puestos en práctica en la mayoría de centros, con un amplio número de profesionales, que abarcan a distintas patologías y de los que se cuentan con los primeros resultados de evaluación). – Segmento 4 (65-85): Plan de acción evaluado de forma sistemática al menos durante dos años. Despliegue de un 75% (La medición de resultados se viene haciendo de forma sistemática). – Segmento 5 (90-100): Plan de acción integrado en el modelo asistencial. Despliegue superior al 85%. Se favorece la innovación (corresponde a la revisión de planes de actuación merced a la revisión sistemática de resultados, lo que provoca mejoras sustanciales y oportunidades para desarrollar nuevas intervenciones merced a la capacidad de innovación que favorece compartir el conocimiento clínico adquirido).
  • 26. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Integración de servicios http://vi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/15.pdf Evaluación de OSI Bidasoa mediante cuestionario D’Amour 2010-2013
  • 27. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Integración de servicios Atención coordinada entre profesionales sanitarios • Estratificación • Captación AP • Reingresadores Pacientes con multimorbilidad con diferente gradiente de complejidad • Seguimiento compartido programado proactivo • Conciliación terapéutica • Pacto de voluntades (esfuerzo terapéutico) • Internista de referencia por centro • Enfermeras de enlace y gestoras • Comunicación y reuniones periódicas • Ingresos directos sin necesidad de usar Urgencias • Hospital de día Componentes del programa
  • 28. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Integración de servicios Atención coordinada entre profesionales sanitarios • Eficacia en disminuir ingresos y visitas a urgencias con mejoras en la satisfacción de pacientes • Coordinación no exenta de tensiones • Dificultades en el marcaje de la población diana • Necesidades de formación • Desconocimiento del “grado real” de implantación en el conjunto de la red • Variabilidad en los componentes de la intervención dependiendo de cada OSIS • Problemas con la historia clínica única
  • 29. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Autonomía del paciente/Paciente activo Objetivo • Aumentar el empoderamiento del paciente a través de talleres de formación en autocuidados y gestión de la enfermedad impartidos por iguales Metodología • Basado en el Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) de la Universidad de Stanford • Talleres educativos grupales de entre 8-15 personas, 1 vez por semana a lo largo de 8 semanas (17 horas) Resultados 729 1811 Cuidando activamente mi salud Cuidando mi diabetes 249 talleres2540 pacientes formados
  • 30. 0 10 20 30 40 50 60 Estratificación Paciente activo Atención Integrada Hª Clínica unificada Hospitales subagudos Osarean Competencia avanzadas enfermería Profundidad Suficiente Me suena No conozco ECE: opinión de los profesionales de AP Conocimiento 14 proyectos
  • 31. 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Estratificación Paciente activo Atención Integrada Hª Clínica unificada Hospitales subagudos Osarean Comp enferm Receta electrónica Colaboración Sociosanitaria Kronikgune Financiación Innovación Prevención/Promoción Apoyo asociaciones pacientes 1=Ningún impacto 5=Impacto muy significativo ECE: opinión de los profesionales de AP Impacto de los 14 proyectos
  • 32. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Autonomía del paciente/Paciente activo Pre Intervention Post Intervention Mean difference (95% CI) p-value Variables HbA1c 7.3 (1.1) 7.4 (1.3) 0.1 (-0.1, 0.2) 0.348 HbA1c < 7 %; n (%) 72 (43) 76 (46) 3 (-4, 9) 0.465 BMI 30.3 (5.3) 30.2 (5.3) -0.1 (-0.3, 0.2) 0.507 Colesterol total 197.6 (37.9) 194.5 (33.8) -3.2 (-7.6, 1.3) 0.158 Riesgo coronario 7.3 (3.8) 7.0 (3.6) -0.2 (-0.6, 0.3) 0.466 PAS 137.2 (16.7) 133.9 (16.9) -3.3 (-5.4, -1.3) 0.002 PAD 79.1 (9.9) 77.8 (8.2) -1.3 (-2.5, -0.1) 0.032 Buen control PA PAS<140 & PAD<90; n (%) 88 (53) 105 (64) 10 (3, 18) 0.010 Medication Consumption Antidiabéticos; n (%) 130 (78) 130 (78) 0 (-3, 3) 1.000 Antihipertensivos; n (%) 95 (57) 97 (58) 1 (-2, 5) 0.564 Antiagregantes; n (%) 53 (32) 54 (33) 1 (-3, 4) 0.706 Nº of medications; median (Q1, Q3) 3 (1, 4) 3 (2, 4) 0 (0, 0) 0.189 Number of medical visits; median (Q1,Q3) Physician 3 (1, 5) 3 (2, 5) -1 (-1, 0) 0.005 Nurse 3 (2, 5) 4 (2, 5) -1 (-1, -1) <0.0001 Emergency Unit 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0.815 Hospital admissions 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0.278
  • 33. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Autonomía del paciente/Paciente activo Estudio antes/después 6 m sobre 166 pacientesn Pre Intervención Post Intervención Mean Difference (95% IC) p STANFORD scale Diet 131 6.5 (2.2) 7.0 (1.8) 0.5 (0.2, 0.9) 0.006 Psysical Activity 137 6.7 (2.2) 7.5 (2.0) 0.7 (0.3, 1.1) 0.0003 Control Enfermedad 136 6.2 (2.1) 7.1 (1.8) 0.8 (0.5, 1.2) <0.0001 Total Score 128 6.5 (1.7) 7.1 (1.4) 0.6 (0.3, 0.9) <0.0001 Quality of life, physical activity and diet habits ES-ADDQol 145 -1.4 (1.4) -1.5 (1.5) -0.02 (-0.2, 0.2) 0.877 Moderate and vigorous activity min MET h/WK 135 546 (779) 560 (505) -15 (-147, 118) 0.827 Moderate and vigorous activity min MET h/WK 135 5.5 (7.7) 5.5 (5.6) 0.02 (-1.4, 1.4) 0.972 Comply with physical activity criteria for their age; n (%) 135 79 (59) 96 (71) 13 (4, 21) 0.007 Five or more portions of fruit &vegetable/day; n (%) 141 37 (26) 51 (36) 10 (2, 18) 0.020
  • 34. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Autonomía del paciente/Paciente activo http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/521/abstract
  • 35. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 TICS Hª única:Osabide Global Receta electrónica Osarean Telemonitorización
  • 36. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 TICS:Osarean y telemedicina • Cita web • Call center • Cartera de salud • Tele monitorización • EPOC • Insuficiencia cardíaca • Consejo sanitario • Consultas no presenciales AP-AE • Prevención y promoción
  • 37. ECE: opinión de los profesionales de AP Conocimiento 14 proyectos 0 10 20 30 40 50 60 Hª Clínica unificada Receta electrónica Osarean Profundidad Suficiente Me suena No conozco
  • 38. 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Estratificación Paciente activo Atención Integrada Hª Clínica unificada Hospitales subagudos Osarean Comp enferm Receta electrónica Colaboración Sociosanitaria Kronikgune Financiación Innovación Prevención/Promoción Apoyo asociaciones pacientes 1=Ningún impacto 5=Impacto muy significativo ECE: opinión de los profesionales de AP Impacto de los 14 proyectos
  • 39. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 TICS:Hª clínica y receta electrónica • A día de hoy no se dispone de una historia clínica única sino de dos sistemas conectados mediante “visores” y un módulo de prescripción compartido de uso universal en AP y en fase de implementación en AE • Falta información sobre el diseño y calendario de extensión de la Hª clínica única • La implementación de la receta electrónica y el pésimo funcionamiento inicial del programa Supre/Presbide y la tardanza en solucionar sus fallos supuso un enorme desgaste y una irritación más que justificada de los profesionales de AP • La implantación de la receta electrónica sin incluir a los profesionales de enfermería dificulta la supervisión de la medicación y produce una importante sobrecarga administrativa del MF
  • 40. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 TICS:Osarean y telemedicina • Readecuación del sistema de cita telefónica centralizada automatizada por múltiples incidencias en su uso • Despliegue incompleto sobre el plan inicial • Experiencias piloto no generalizadas (Telemedicina) • Ausencia de exploración de barreras al uso de las TICs (“brecha digital”) • Dudas sobre la efectividad real de algunas propuestas en base a la evidencia disponible
  • 41. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Reflexiones y apuntes para el debate • Propuesta de cambio organizativo frente a recortes para hacer frente al desafío sociosanitario en medio de la crisis económica • Activación de un número importante de profesionales y avances en la adopción y renovación de herramientas esenciales para una asistencia coordinada (Hª clínica, Presbide…) • Aparición de nuevas formas de colaboración en la atención a los pacientes con multimorbilidad y fragilidad (Internista de referencia) • Contraste entre la difusión institucional nacional e internacional de la ECE y la realidad percibida por los profesionales de la organización
  • 42. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Reflexiones y apuntes para el debate • La deriva de la integración asistencial hacia un modelo integrado (AP/AE) estructurado bajo una gerencia única (OSIS) y la forma de realizarlo ha generado recelos e incertidumbre en los profesionales de AP • Necesidad de un mayor debate previo sobre la evidencia y aplicabilidad tanto de modelos organizativos como de muchas de la iniciativas propuestas (TICs) • Necesidad de planificar la evaluación mediante diseños apropiados de las innovaciones que se propongan
  • 43. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Reflexiones y apuntes para el debate • Hasta qué punto una apuesta por una AP de calidad, con otro tipo de organización y medios . Por ejemplo reorientando los perfiles profesionales (las enfermeras de gestión de casos=enfermeras de familia) hacia los pacientes con multimorbilidad, y más coordinada con el resto de servicios asistenciales y sociales supondría la auténtica reforma del sistema sanitario que necesita la nueva realidad sociosanitaria • El colectivo de AP representado por profesionales, gestores sociedades científicas, etc ¿ tenemos alguna responsabilidad en que las llamadas estrategias de crónicos no se basen en la premisa anterior ? • Ante esta nueva realidad que parece ¿irreversible? ¿qué podemos y debemos hacer los profesionales de AP? ¿Y ahora qué?
  • 44. Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012 Agradecimientos A los miembros del grupo MBE de Osatzen por la revisión y comentarios a esta presentación

Notas del editor

  1. Declaración de intereses en relación con el tema de la mesa.Me parece importante señalar que he participado en tres proyectos de la ECE. Paciente activo sobre todo vinculado al diseño y ejecución de ensayo clínico para evaluar su efectividad en las personas con DM2. Grupo de investigación Kronikgune sobre gestión del conocimiento en relación con la trayectoria del grupo MBE de Osatzen sobre la aplicación de la MBE ala práctica clínica y por último en el proyecto de colaboración con el hospital en la atención a los pacientes complejos con multimorbilidad
  2. Resulta complicado responder a la cuestión planteada por los organizadores sobre el impacto de la ECE sobre pacientes y profesionales. Sobre los primeros son numerosas las exposiciones de los responsables sanitarios de Oskidetza/Dpto de Sanidad/Salud centrándose sobre todo en indicadores de proceso y algunos de variables de resultado intermedias. Basta con asomarse a las ponencias de los sucesivos congresos sobre pacientes crónicos para acceder a las evaluaciones. Yo intentaré aproximarme al impacto sobre el médico de familia en Euskadi. Esta tarea resulta bastante complicada sobre todo porque nadie se ha preocupado de planificar su evaluación de forma sistematizada. También soy consciente de que el contenido de esta intervención sería diferente si mi lugar lo ocupara cualquier responsable de Osakidetza/Dpto de Salud. Me resulta imposible desprenderme de mi condición de médico de familia asistencial preocupado por la práctica de la MBE y de mi propia experiencia como participante en varios proyectos de la ECE. Para prepara mi intervención me he basado, como he comentado, en mi propia experiencia ,en una revisión bibliográfica incluida la obligada consulta en fuentes de literatura gris y en una encuesta una muestra de socios de Osatzen. Finalmente he contrastado mis ideas con responsables de la ECE de la anterior legislatura
  3. La exposición la he preparado en dos bloques y en una reflexión final con propuestas para el debate posterior. Resulta obligado resumir la estrategia con sus líneas de actuación concretadas en los 14 proyectos. No hablaré de tos ellos sino los más significativos como son la estratificación, la integración asistencial, la activación del paciente o las TICs. Presentaré una aproximación a la opinión de los profesionales en base a las fuentes citadas anteriormente. Es obligada la referencia al cambio de legislatura y a la nueva consejería de salud (antes sanidad) y a la reorientación de la ECE a la integración asistencial estructural como respuesta al desafío para el sistema de la nueva realidad sociosanitaria. Este cambio explica alguna de las respuestas del cuestionario de os socios de Osatzen
  4. Resulta imprescindible referirse para hablar de la ECE al cambio político sucedido en Euskadi que supuso un cambio en la consejería con la incorporación de Rafael Bengoa como profesional políticamente independiente y con un indudable prestigio en le campo de la gestión y diseño de políticas de salud. No voy a presentar ninguna de las archiconocidas publicaciones sobre el número de enfermedades que se acumulan al envejecimiento de la población pero si me parece oportuno introducir una reflexión a los conceptos de crónico y agudo. Y los peligros del etiquetaje diagnóstico de enfermedades crónicas centradas por ejemplo en la DM2,EPOC o insuficiencia cardíaca en detrimento de otros procesos como todos los referidos a la salud mental o la exclusión social. En ese sentido me parece que la multimorbilidad quizás sea el término más adecuado. En cualquier caso está claro la necesidad de reorientar los sistemas sanitarios hacia esta nueva realidad y esta fue la idea fuerza de la nueva legislatura con el valor indudable adicional de proponer la reforma frente a los recortes para hacer frente al impacto de la crisis económica. Finalmente la ECE se basaba en modelos internacionales de cambios organizacionales para reorientar los sistemas sanitarios. En toda la ECE se cita la fuerte evidencia de estos modelos, aunque existen múltiples publicaciones que cuestionan esta afirmación (B. Starfield) . De cualquier forma en la ECE se cita la precaución en la extrapolación de estso modelos a contextos diferentes de sparece que no todas las publicaciones apoyan esta idea
  5. Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad