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  • 1. ASPECTOS CLÍNICOS EN EL TRATAMIENTO ASISTIDO CON HEROÍNA La experiencia en Suiza Dr Gerard Calzada Médico psiquiatra y psicoterapeuta especializado en adicciones Responsable del programa de prescripción de heroína en el Hospital Universitario de Ginebra
  • 2. LOS ORÍGENES (1994-1999) Etapa experimental LA NORMALIZACIÓN (2000-2019) Etapa de consolidación EL CAMBIO DE ENFOQUE (2019-2030) Etapa de diversificación
  • 3. 1994 - 1999 Los origenes Etapa experimental
  • 4. Política de drogas suizo : el modelo de los 4 pilares (1990) Prevención Tratamiento Reducción de daños Represión
  • 5. Prevención Tratamiento Reducción de daños Represión Política de drogas suizo : el modelo de los 4 pilares (1990)
  • 6. Tratamientos con metadona Acciones del pilar "tratamiento" Tratamientos con diacetilmorfina (DAM)
  • 7. 1991 : Primeros tratamientos con metadona 1992 : Ordenanza sobre el fomento de la investigación científica en la prevención de la toxicomanía Base legal para los ensayos científicos de prescripción de heroína, los llamados proyectos PROVE 1994-1996 : Estudios científicos sobre la prescripción de heroína, morfina y metadona inyectable 1995 : Apertura del programa de prescripción de heroína en Ginebra (phase experimental) Los orígenes del tratamiento con heroína en suiza
  • 8. BUENA INTEGRACIÓN AL PROGRAMA A PESAR DE LAS EXIGENCIAS ALTA TASA DE RETENCIÓN EN EL TRATAMIENTO BUENA EFICACIA TERAPÉUTICA Abandono del consumo ilegal de heroína Reducción del consumo de cocaína Mejora del estado físico y psicológico Aumento de la capacidad de trabajo Mejora de la situación material (vivienda) Reducción de los contactos con la escena de la droga MEJORA DE LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Los ensayos científicos realizados entre 1994 y 1996 demuestran que los pacientes con un tratamiento de heroína mejoran su salud y su integración social DISMINUCIÓN DRÁSTICA DE LA FRECUENCIA DE DELITOS Y CONDENAS PENALES
  • 9. 1991 : Primeros tratamientos con metadona 1992 : Ordenanza sobre el fomento de la investigación científica en la prevención de la toxicomanía Base legal para los ensayos científicos de prescripción de heroína, los llamados proyectos PROVE 1994-1996 : Estudios científicos sobre la prescripción de heroína, morfina y metadona inyectable 1995 : Apertura del programa de prescripción de heroína en Ginebra (phase experimental) 1999 : Referendum federal sobre la prescripción de heroína Participación : 45.74% SI 54.4% Los orígenes del tratamiento con heroína en suiza
  • 10. Modificación de la ley sobre las drogas de 1951 Tener al menos 18 años Haber sido gravemente dependiente de la heroína desde al menos dos años Haber realizado al menos dos intentos infructuosos/interrumpidos en otra terapia ambulatoria o residencial. Presentar problemas médicos, psicológicos o sociales atribuibles al consumo de drogas El pueblo suizo aceptó los tratamientos con heroína para los pacientes con una dependencia grave a la heroína. Criterios de admisión a los programas con DAM
  • 11. 2000 - 2019 La normalización Etapa de consolidación
  • 12. 2001 : Autorización de comercialización Diaphin® 2002 : Reembolso por parte de las compañías de seguros médicos 2008 : Inscripción a la ley LStup Votación 30.11.2008 Participación : 45.34% SI 68% La consolidación del tratamiento con heroína en suiza
  • 13. Indicaciones Personas con adicción a la heroína : que corren el riesgo de sufrir daños graves que ya están muy marginadas o en riesgo de marginación que no han podido integrarse en otras formas de tratamiento. Personas con adicción a la heroína que están en un programa de metadona oral : que no se han podido estabilizar y/o que pueden caer en la delincuencia como consecuencia de su consumo ilegal, si no lo han hecho ya.
  • 14. Objetivos terapéuticos ESTABLECER UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA ESTABLE MEJORAR LA SALUD FÍSICA Y/O PSICOLÓGICA Capacidad de trabajar Alejamiento de la escena de la droga Reducción de la delincuencia MEJORAR LA INTEGRACIÓN SOCIAL CREAR LAS DISPOSICIONES NECESARIAS PARA TRATAR LA ADICCIÓN, MEDIANTE LA PSICOTERAPIA
  • 15. El marco terapéutico SEGUIMIENTO CLÍNICO POR UN EQUIPO MIXTO ADMINISTRACIÓN CONTROLADA EN EL CENTRO ADMINISTRACIÓN POSIBLE EN EL HOSPITAL GENERAL POSIBILIDAD DE GUARDAR LA HEROÍNA A DOMICILIO Médico psiquiatra Médico general Enfermeros especializ. Psicólogos Asistentes sociales 2 veces al día al menos durantes 6 meses Similar al propuesto para los tratamientos agonistas opioides convencionales pero más exigente Max 2 días de DAM Sobretodo DAM cp Excepcional DAM iv CONTRATOS RENOVADOS REGULARMENTE Trabajo sobre los objetivos terapéuticos individualizados
  • 16. Formas farmacéuticas de la DAM Solución inyectable por via intravenosa (DAM i.v.) Comprimidos a liberación inmediata (DAM LI) Comprimidos a liberación prolongada (DAM LP)
  • 17. Formas farmacéuticas de la DAM Solución inyectable por via intravenosa (DAM i.v.) Para pacientes con adicción a los opioides por vía i.v DAM pura Proporciona una sensación vívida e intensa (flash) Tiene más efectos secundarios y riesgo de intoxicación que la DAM cp.
  • 18. Formas farmacéuticas de la DAM Solución inyectable por via intravenosa (DAM i.v.) Para pacientes con adicción a los opiáceos por vía i.v DAM pura Proporciona una sensación vívida e intensa (flash) Tiene más efectos secundarios y riesgo de intoxicación que la DAM cp.
  • 19. Formas farmacéuticas de la DAM Comprimidos a liberación inmediata (DAM LI) Junto a la DAM LP*, indicado para personas que fuman o esnifan opioides Alternativa al DAM i.v. Absorción muy rápida, efecto en 30 - 60 min Fácil de usar, pocos riesgos en términos de efectos secundarios Administrado solo o con DAM LI o IV Obtención de una concentración sérica estable en opioides Alternativa a la metadona para los metabolizadores rápidos Efecto máximo de 1 a 2 horas después de la administración Tratamiento auxiliar para pacientes esquizofrénicos et en caso de trastorno del sueño Comprimidos a liberación prolongada (DAM LP)
  • 20. Acciones Analgésico Ansiolítico Antitusivo Euforizante Antipsicótico Util para inespecífico sindr. abstinencia Efectos secundarios Estreñimiento Náuseas Efectos histamínicos (picazón intensa) crisis epileptiformes trombocitopenia pérdida de conciencia arritmias hipotensión ortostática sobredosis Efectos secundarios más graves pero menos frecuentes : Sedación (disminución ritmo cardiaco y respiración)
  • 21. Interacciones medicamentosas La DAM potencia la acción de las sustancias sedantes y relajantes musculares HIPNÓTICOS Y NEUROLÉPTICOS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES ANTIDEPRESIVOS PRECAUCIÓN SI ... Aumentación de la sedación et la dépression respiratoria Disminuyen la concentración sérica de DAM ¡Ajustar la dosis! Evitar IMAO Atención con Tricíclicos (alt. conduccion cardiaca, dism. umbral epiléptico, alteraciones tiroideas) insuficiencia renal insuficiencia hepática patolg. respiratorias patolg. cerebrales, traumat. cerebrales embarazo y lactancia
  • 22. Constataciones federales 2020 1600 pacientes - 8% de los adictos a los opioides en Suiza 22 centros ambulatorios y 1 centro penitenciario
  • 23. Constataciones federales 2020 Tratamientos más largos (duración media de 6,5 años) Los pacientes envejecen (75 % tienen más de 40 ans)
  • 24. Constataciones federales 2020 Disminución del n° de muertes vinculadas a las drogas 80% domicilio estable 18% empleo Mejora de la integración social Disminución de la prevalencia de enfermedades infecciosas (VIH, Hepatitis virales)
  • 25. 2020 - 2030 El cambio de enfoque Etapa de diversificación
  • 26. Contexto Problema de mortalidad (epidemia de VIH, sobredosis) Objetivo : SOBREVIVIR Lógica de « mantenimiento », « control », « estabilización », « saneamiento », etc. Contexto Supervivencia garantizada, Aumento esperanza de vida Objetivo : VIVIR Lógica del « desarrollo », « creatividad », « fertilidad », etc. TRATAMIENTOS AGONISTAS OPIOIDES Constataciones clínicas Años 80-90 Hoy ÉXITO DESAFÍO
  • 27. Intervenciones psicosociales EFECTO FARMACOLÓGICO Prescripción de opioides (efecto farmacológico) Objetivo terapéutico del TAO Años 80-90 Distribución de opioides Hoy Tratamiento asistido con opioides TRATAMIENTO OBJETIVO "LA BUENA VIDA" Prescripción de opioides Intervenciones psicosociales APOYAN APOYAN
  • 28. Programas de prescripción de heroína 2.0 + INTERVENCIONES PSICOSOCIALES (PSICOTERAPIA) + MOBILIDAD + TRATAMIENTOS PARA LLEVAR + FORMAS FARMACÉUTICAS (DAM INTRANASAL) + DAM EN LAS RESIDENCIAS Y FARMACIAS + DAM EN ATENCIÓN A DOMICILIO
  • 29. Take-home message funcionan son seguros son una alternativa a los tratamientos agonistas opioides clásicos tendrían que generalizarse Los programas con diacetilmorfina :
  • 30. Gracias por su atención