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Monitoreo fetal intraparto
La evaluación de la oxigenación fetal es indispensable durante el
trabajo de parto. La correcta y oportuna identificación de aquellos
fetos que experimentan un compromiso marcado de su oxigenación,
exponiéndoles a un mayor riesgo de morbimortalidad, ha sido uno de
los principales desafíos en la historia de la obstetricia.
Desde su introducción en la década de los ’70, el registro electrónico
de los latidos cardiacos fetales (LCF), se ha transformado en la forma
estándar de evaluación fetal intraparto.
DEFINICIÓN
Es el registro continuo de la frecuencia cardiaca
fetal asociada a contracciones, propias del
trabajo de parto. El cual permite determinar si hay
una adecuada oxigenación fetal, lo que va a
permitir proseguir el trabajo de parto con
seguridad por ser bien tolerado por el feto, o
detectar precozmente el sufrimiento fetal
agudo, e indicar oportunamente la inhibición de
las contracciones, reanimación fetal intrautero y
finalizar el embarazo mediante cesárea, evitando
secuelas neurológicas o muerte del RN.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
OBJETIVO
OEl objetivo de la monitorización de la FCF
electrónica es identificar situaciones de hipoxia fetal
lo antes posible e intervenir de forma apropiada para
evitar la asfixia del feto, que puede producirse como
resultado de hipoxia grave y sostenida.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
TÉCNICA
1.Registro por escrito
2.Durante un minuto, después de
una CU
3.Cada 15 minutos durante la fase
de dilatación
4.Cada 5 minutos durante la fase de
expulsivo.
._ Diferenciar de pulso materno
._ Ritmo: irregular, lento, rápido.
._ Aceleraciones, desaceleraciones
Auscultación IntermitenteAuscultación Intermitente
AUSCULTACIÓN ANORMAL
Basal < 110
Basal > 160
Desaceleraciones
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Obstet. Gynecol. 2009; 114(1):192
A: DESCRIPCIÓN
Descripción corresponde al
análisis de la normalidad o
anormalidad de cinco parámetros
en un periodo de 30 minutos.
1. Contracciones uterinas
2. FCF Basal
3. Variabilidad
4. Aceleraciones
5. Desaceleraciones
Monitoreo Electrónico Fetal intrapartoMonitoreo Electrónico Fetal intraparto
1. Contracciones
uterinas.
Las C.Ut. se cuantifican en una
ventana de 10 minutos. Se
debe calcular el promedio de
estas durante 30 minutos.
Evaluar sus características que
son de importancia clínica
como: la duración, la intensidad
y el tiempo de relajación entre
las contracciones.
Los conceptos de hiperestimulación,
polisistolia o hipercontractibilidad deben ser
abandonados.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Estos términos se aplican al trabajo de parto
espontáneo o inducido.
2. Frecuencia Cardiaca
Basal.
Es el promedio de la
frecuencia cardiaca expresada
en latidos por minuto (lpm)
excluyendo, aceleraciones,
desaceleraciones y variabilidad
marcada.
Se determina en 10 minutos,
en los que debe haber por lo
menos 2 minutos de FCF
estable. De lo contrario será
indeterminada.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
BASAL
3. Variabilidad:
Corresponde a fluctuaciones de
la FCF basal, que son irregulares
en amplitud y frecuencia.
Se mide estimando la
diferencia, en latidos por minuto,
entre el nivel mayor y el menor de
la fluctuación en un minuto.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
VARIABILIDAD
NORMAL
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Variabilidad: clasificación
4. Aceleraciones:
Corresponden a incrementos abruptos
de la FCF, iguales o mayores a 15 lpm,
que duran 15 a más segundos.
Antes de las 32 semanas, se definen
como aumento de > o = 10 lpm por > o
= 10 segundos.
Pueden ser espontáneas o inducirse
con estimulación: vibro acústica o
manual.
Aceleración prolongadaAceleración prolongada: mayor o igual
a 2m y < 10 minutos.
Si una aceleración dura mayor a 10
min. Es un cambio de la FCF basal.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Significado:
La presencia de ACELERACIONES (espontáneas o
estimuladas) predice de modo confiable la AUSENCIA
DE ACIDOSIS
La AUSENCIA DE ACELERACIONES no predice de modo
confiable la ACIDOSIS
ACELERACIONES (+) = NO ACIDOSIS
ACELERACIONES (- ) = ????????
Monitoreo FetalMonitoreo Fetal
intrapartointraparto
5.
Desaceleraciones:
Corresponden a episodios
transitorios de disminución de la
FCF.
-Desaceleraciones periódicas
. Precoces o temprana
. Desaceleraciones Tardías
-Desaceleraciones variables
. Simples
. Complejas
-Otras alteraciones son:
. Desaceleración
prolongada
. Patrón Sinusoidal
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Desaceleraciones
periódicas:
Son desaceleraciones con un patrón
uniforme repetido. Se clasifica en precoces
y tardías
Desaceleraciones temprana.
Son simétricas y descenso gradual, que
comienzan y terminan con la contracción y
su nadir coincide con el acmé de la CU.
Desaceleración Tardías:
El descenso de los latidos cardiacos se
inicia con el acmé de la contracción, su
nadir es después del acmé de la
contracción. El decalage debe ser mayor a
18 segundos.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Desaceleraciones Variables
Son desaceleraciones con un patrón variable, en su
forma, profundidad y relación con la contracciones.
Características:
-Descenso abrupto de la FCF iguales o mayores a 15
lpm, que duran 15 seg. O más y duran menos de 2 min.
-Cuando las desaceleraciones variables están
asociadas a CU, su inicio, profundidad y duración, varia
con las contracciones sucesivas.
Monitoreo FetalMonitoreo Fetal
intrapartointraparto
Por sus características es posible clasificar a las
desaceleraciones variables en simples y complejas.
Desaceleraciones variables simples:
Se caracteriza por un descenso y recuperación rápida de la
FCF basal. Su relación con la CU es variable. Su morfología
puede imitar otros tipos de desaceleraciones.
Desaceleraciones variables Complejas:
Presentan ciertos criterios:
-Duración de más de 60 segundos
-Descensos a menos de 60 lpm.
-Disminución de más de 60 lpm desde la basal
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Regla de
los 60
Otros elementos que hacen sospechar que se
trata de desaceleración compleja son:
Regreso lento a la basal después de la
desaceleración.
Aceleración prolongada después de la
desaceleración.
Pérdida de aceleración pre o post
desaceleración.
Disminución de la basal después de la
desaceleración.
Pérdida de la variabilidad durante la
desaceleración.
Desaceleración bifásica.
Monitoreo FetalMonitoreo Fetal
intrapartointraparto
Desaceleración Prolongada.
Corresponde a una
desaceleración que se prolonga
por más de dos minutos y menos
de 10 min. Si persiste por más de
10 min. Corresponde a una
bradicardia.
Su presencia siempre es
sinónimo de anormalidad en MEFI
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Patrón sinusoidal
Corresponde a una oscilación regular de
la variabilidad a largo plazo de la FCF
basal . Este patrón ondulante, dura al
menos 10 minutos, tiene una frecuencia
de 3 a 5 ciclos por minuto y una
amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo la
basal. La variabilidad está ausente.
El patrón sinusoidal se origina a
consecuencia de anemia fetal.
El patrón sinusoidal debe ser observado,
con el monitor a 3 cm/min.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
 Abrupto: Se refiere a un incremento o descenso de la FCF desde
su inicio hasta el acmé o nadir en menos de 30 seg.
 Gradual: Se refiere o un incremento o descenso de la FCF desde
su inicio hasta su acmé o nadir en 30seg. o más
 Periódico: Cambio en la FCF que se asocia a las contracciones
uterinas.
 Episódico: Cambio de la FCF que no se asocia a las
contracciones uterinas.
 Recurrente: Concepto referido a las desaceleraciones indican
que estas ocurren en el 50% o más de las contracciones uterinas,
en una ventana de 20 minutos
 Intermitente: Indica que las desaceleraciones ocurren en menos
del 50% de las contracciones uterinas, en una ventana de 20
minutos.
CONCEPTOS ASOCIADOSCONCEPTOS ASOCIADOS
Criterios a tener en cuenta para el uso del MEFI:Criterios a tener en cuenta para el uso del MEFI:
El análisis del MEFI es visual: existen intentos por desarrollar análisis
computarizado, pero aun no ha demostrado su utilidad
La DU y FCF deben ser observadas en la descripción de las variables del
MEFI.
Evaluación en el contexto de la situación clínica. Si bien la descripción
e interpretación son objetivos, el manejo se orienta según el caso
clínico.
Los MEFI son evolutivos, es decir, representan el estado ácido base en
el momento actual. El MEFI puede mejorar o empeorar, representando
que el estado ácido base mejora o empeora.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
B.
INTERPRETACIÓN.
Luego de analizar todos los
parámetros del registro
cardiotocográfico es necesario
elaborar una interpretación o
conclusión.
Luego de varios intentos de
estandarización el NICHD (National
Institute of Child Health Human
development) organizó en el año
2008 un seminario en el cual se
acordó el uso de un sistema de tres
categorías.
Monitoreo Electrónico Fetal intrapartoMonitoreo Electrónico Fetal intraparto
CATEGORIA I
CATEGORIA II
CATEGORIA III
CATEGORIA II
CATEGORIA I
CUIDADO
CONTINÚE
CATEGORIA III DETENERSE
La interpretación actual del MEFI en tres
categorías, modelo del semáforo, se
justifica en el riesgo teórico de
hipoxemia/acidemia en cada una de las tres
categorías.
Categoría I: 0 %
Categoría II : 10 – 30%
Categoría III : > 50%.
CATEGORÍA ICATEGORÍA I: Normal: Normal
Incluye:
FCF basal normal (110 – 160 lpm)
Variabilidad moderada (6 – 25 lpm)
AceleracionesAceleraciones: presentes o ausentes
Desaceleraciones precocesDesaceleraciones precoces: presentes o ausentes
Desaceleraciones tardías o variablesDesaceleraciones tardías o variables: ausentes
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Categoría I
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Categoría ICategoría I
CATEGORÍA III: AnormalAnormal
Incluye:
Variabilidad ausente asociada a cualquiera de los siguientes
Desaceleraciones tardías recurrentes
desaceleraciones variables recurrentes
Bradicardia
Patrón Sinusoidal
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Categoría
III
Monitoreo Electrónico Fetal intrapartoMonitoreo Electrónico Fetal intraparto
Categoría IIICategoría III
CATEGORIA IICATEGORIA II:: IndeterminadoIndeterminado
Incluye todos los que no son categoría I o III
FCF basal
Bradicardia, sin variabilidad ausente.
taquicardia
Variabilidad
Mínima
Ausente
Marcada
Aceleraciones
Ausencia de aceleraciones inducidas con estimulación fetal
Desaceleraciones periódicos o episódicas
Desaceleraciones variables recurrentes acompañada de variabilidad mínima o moderada
Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada
Desaceleración prolongada
Desaceleraciones variables con otras características como una recuperación lenta,
aceleraciones que preceden o siguen a una desaceleración.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Categoría II
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Categoría IICategoría II
Categoría I normal
•Los MEFI categoría I son un potente predictor de normalidad del estado ácido – base del
feto al momento de la observación.
•Acción:
- No requieren ninguna acción específica, el trabajo de parto puede continuar.
Categoría II Indeterminado
•Son pobres predictores de normalidad del estado ácido – base fetal, es decir, su asociación
con hipoxemia o academia es irregular.
•Acción
- Requieren evaluación clínica, vigilancia continua e intervenciones que permitan
asegurar la normalidad ácido-base fetal. En su interpretación se requiere tomar en cuenta
todo el contexto clínico.
Categoría III: anormal
•Son predictores de anormalidad del estado acido- base fetal al momento de la observación.
•Acción
- Requieren evaluación rápida y reanimación fetal
- Parto expedito: si no se normaliza el MEFI con medidas de reanimación fetal.
MEFI : SIGNIFICADO CLÍNICOMEFI : SIGNIFICADO CLÍNICO
Monitoreo fetal intraparto
1. Diagnóstico de la causa de alteración del
MEFI
Tacto vaginal
Vigilancia de la dinámica uterina (descartar taquisistolia)
Vigilancia de la hemodinamia materna (descartar hipotensión)
Si se detecta el problema específico se aplica el tratamiento apropiado,Si se detecta el problema específico se aplica el tratamiento apropiado,
de lo contrario se procede con maniobras de reanimación intrauterina.de lo contrario se procede con maniobras de reanimación intrauterina.
MEFI: Manejo del MEFI AlteradoMEFI: Manejo del MEFI Alterado
En el manejo de la alteración del MEFI, el tacto vaginal desempeña un
rol fundamental en el diagnóstico y manejo del caso.
Diagnóstico: en el tacto vaginal es posible encontrar elementos que
sugieran la causa de la alteración del MEFI.
Dilatación avanzada: el avance del cuello uterino permite la
compresión de la cabeza fetal, ello se asocia con bradicardia o
desaceleraciones.
Sangrado: un desprendimiento de la placenta puede ser causa de
hipoxemia fetal y explicar la alteración del MEFI.
Meconio: la presencia de meconio en LA, apoya la sospecha de
hipoxemia/academia fetal
Cordón umbilical: un prolapso de cordón, permite la compresión del
cordón contra la presentación y ello ocasiona la alteración del MEFI.
Manejo: el manejo del MEFI alterado requiere la aplicación de
maniobras de reanimación intrauterina y eventualmente la atención del
parto por la vía más expedita. El conocimiento de la dilatación cervical y el
grado de descenso de la presentación permitirán adoptar la mejor
decisión de manejo.
2. Maniobras de reanimación
intrauterina
Corregir la hipotensión
Lateralización materna
Oxigenación
02 10 L/min.
Usar tiempo necesario (<30min.)
Suspender ocitocina
Tocolisis de emergencia
Nitroglicerina 100 – 400 microgramos (bolo
endovenoso directo)
Categoría IICategoría II
MANEJO DEL MEFI ALTERADOMANEJO DEL MEFI ALTERADO
Categoría IIICategoría III
Los estudios realizados muestran un beneficio en la hiperoxigenación materna en la
saturometria de pulso fetal, RBNE y en mejora del MEFI alterado.
Sin embargo, la escasa evidencia existente en este punto y sus
problemas metodológicos no permiten sacar conclusiones definitivas
respecto a su real beneficio.
Del mismo modo no se ha demostrado la seguridad de la
hiperoxigenación materna.
Hasta que aparezca nueva evidencia que resuelva la controversia del
riesgo beneficio de la hiperoxigenación materna, frente a un MEFI
alterado, en conjunto con las, otras maniobras de resucitación
intrauterina parece razonable el uso de la hiperoxigenación materna
pero por periodos de tiempos limitados.
En nuestra unidad recomendamos la administración: (UMF – PUCCH)
oOxígeno por mascarilla a 10L/minOxígeno por mascarilla a 10L/min
oUsar por tiempo necesario, es decir, retirar la mascarilla una vez que elUsar por tiempo necesario, es decir, retirar la mascarilla una vez que el
MEFI ha mejorado (<30min)MEFI ha mejorado (<30min)
oLo queLo que nono debe suceder es dejar la mascarilla puesta por largo ratodebe suceder es dejar la mascarilla puesta por largo rato
luego del episodio de alteración del MEFIluego del episodio de alteración del MEFI.
Durante el TP se reduce la oxigenación fetal, principalmente durante las CU, momento
durante el cual la saturación de oxígeno fetal disminuye en un promedio de 7%,
pudiendo mantenerse este descenso hasta 2 minutos post contracción.
La Tocolisis de emergencia consiste en la aplicación de un fármaco que detenga las
CU, permitiendo que el feto mejore su saturación de oxígeno y recupere su bienestar.
Hay suficiente evidencia para afirmar que la Tocolisis intraparto es una maniobra de
resucitación intrauterina efectiva en recuperar las alteraciones del MEFI con una
efectividad del 80%.
Esta efectividad está demostrada para βmiméticos y para nitroglicerina
En nuestra unidad recomendamos el uso de nitroglicerina en bolo dosis: 100 – 400
µg EV en cada oportunidad.
Repetición si con 100 – 400 µg el MEFI mejora, el TP continúa, si se detecta una
nueva alteración en el MEFI en las horas siguientes, es posible indicar una nueva
Tocolisis de emergencia
Ampolla de 0.5 mg en 10ml
Cada 1ml = 50 µg/nitroglicerina
TOCOLISIS DE EMERGENCIA EN EL MANEJO DEL MEFI ALTERADOTOCOLISIS DE EMERGENCIA EN EL MANEJO DEL MEFI ALTERADO
3. Vigilar evolución del MIP: 30 minutos
Normalización del MIP
- continuar con trabajo de parto
- Reiniciar uso de ocitocina
MIP persiste alterado
- Interrupción del embarazo
- Diagnóstico de estado fetal No tranquilizador
4. Bradicardia sostenida:
En presencia de una bradicardia, una vez implementada las medidas de
reanimación, no es posible esperar 30 minutos para reanalizar el caso, y debe
procederse a la atención del parto por la vía más expedita, antes de 10
minutos de bradicardia
MEFI: Manejo del MEFIMEFI: Manejo del MEFI
AlteradoAlterado
ESTADO FETAL NO TRAQUILIZADOR
Sufrimiento fetal Agudo
Perturbación metabólica fetal compleja, debida a una
disminución del intercambio de oxígeno materno-fetal de
evolución relativamente rápida que lleva a una alteración de
la homeostasis y que puede conducir a alteraciones tisulares
irreparables o a la muerte fetal.
Es un término mal definido en la clínica y no debe ser
utilizado. Tampoco debe confundirse con el término de Asfixia
Perinatal
Monitoreo Fetal intrapartoMonitoreo Fetal intraparto
Estado Fetal No tranquilizador.
En presencia de un MEFI alterado, especialmente en presencia de
meconio espeso, debemos establecer el diagnóstico de Estado fetalEstado fetal
No tranquilizador.No tranquilizador.
Con este diagnóstico se expresa que no podemos certificar el
bienestar fetal y debemos tomar acciones.
Se implementan las maniobras de reanimación intrauterina si estas
no logran normalización del MEFI, se procede al parto por la vía más
expedita, probablemente operación cesárea, con diagnóstico de
Estado Fetal no tranquilizador.
Monitoreo Fetal intrapartoMonitoreo Fetal intraparto
UTILIDAD CLÍNICA
El MEFI dista mucho de ser un método ideal de evaluación intraparto, y su
ventaja real respecto de la tradicional auscultación intermitente de la LCF es
pequeña y discutible. Sin embargo, es el mejor método conocido y es amplia
distribución, de modo que el aprendizaje de su interpretación es indispensable.
El MEFI muestra buena sensibilidad, pero limitada especificidad en la
predicción de acidosis metabólica intraparto.
El uso del MEFI como método de evaluación de la unidad feto placentaria
durante el trabajo de parto, se asocia con un aumento en el riesgo de
operación cesárea y de parto vaginal asistido.
Sí se ha demostrado que el uso de MIP se asocia a una disminución
significativa de convulsiones neonatales.
Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal
intrapartointraparto
Monitoreo fetal intraparto
Contracción
uterina
FCF basal Variabilidad Aceleracione
s
Desaceleracion
es
Categoría
Edad=32 a. G3P2002. EG= 38 SS. TP: D=2cm I=100% M= Integras
CASO 1
Contracción
uterina
FCF basal Variabilida
d
Aceleracione
s
Desaceleracion
es
Categoría
Edad=32 a G3P2002 EG= 38 SS TP D=6cm I=100% M= Rotas E= +1
CASO 2
Categoría II Acciones: Reanimación intrauterina y evaluación
Contracción
uterina
FCF basal Variabilidad Aceleracione
s
Desaceleracion
es
Categoría
Edad=32 a G3P2002 EG= 38 SS TP D=9cm I=100% M= Rotas E= +1
OIIA
CASO 3
Categoría II Intervención: reanimación intrauterina evaluación, parto expedito
Contracción
uterina
FCF basal Variabilidad Aceleraciones Desaceleracion
es
Categoría
E=26 a G1P0000 EG= 41 SS TV: D=4cm I=100% M=I, E= -2
Se aplicó misoprostol
CASO 4
Categoría II D/C coriamnionitis, DPP . Aplicar reanimación intrauterina y
RAM para evaluar líquido amniótico.
Contracción
uterina
FCF basal Variabilidad Aceleracione
s
Desaceleracion
es
Categoría
E=25 a G1P0000 EG=37 SS Diabetes Mellitus D=4 cm,
I=100%, E= -3
CASO 5
Categoría III Alteración severa del MIP, cesárea : RN femenino, P=4250gr.
Apgar 4-8, pH: 6.98, evolución favorable
Contracción
uterina
FCF basal Variabilidad Aceleracione
s
Desaceleracion
es
Categoría
E=30 a G3P2002 Diabética, HTA crónica, EG=39 SS TP fase activa
TV: I 100%, D=4 cm, LA= claro, E= -2
CASO 6
Categoría II, reanimación intrauterina, persiste Categoría II, cesárea: RN
femenino P=3830gr. Apgar 6-9 ,pH de cordón: 7.21
Contracción
uterina
FCF basal Variabilidad Aceleracione
s
Desaceleracion
es
Categoría
E= 23 a G2P1001 EG= 39 SS TP= Fase activa
TV: I=100% D= 6 cm. LA= meconio fluido E= = -1
CASO 7
Categoría III, reanimación intrauterina, cesárea de urgencia, RN: varón
P=3,500gr, Apgar: 2-3, pH: 6.9
GIP0 DE 39SS PTP PRIMERA PARTE
CASO 8
Contracción
uterina
FCF basal Variabilidad Aceleracione
s
Desaceleracion
es
Categoría
CO : Hora 23:15 Tv: I= 100% D= 3 cm
CASO 9
Contracción
uterina
FCF basal Variabilidad Aceleracione
s
Desaceleracion
es
Categoría
OBITO FETAL

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Monitoreo fetal intraparto

  • 2. La evaluación de la oxigenación fetal es indispensable durante el trabajo de parto. La correcta y oportuna identificación de aquellos fetos que experimentan un compromiso marcado de su oxigenación, exponiéndoles a un mayor riesgo de morbimortalidad, ha sido uno de los principales desafíos en la historia de la obstetricia. Desde su introducción en la década de los ’70, el registro electrónico de los latidos cardiacos fetales (LCF), se ha transformado en la forma estándar de evaluación fetal intraparto.
  • 3. DEFINICIÓN Es el registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal asociada a contracciones, propias del trabajo de parto. El cual permite determinar si hay una adecuada oxigenación fetal, lo que va a permitir proseguir el trabajo de parto con seguridad por ser bien tolerado por el feto, o detectar precozmente el sufrimiento fetal agudo, e indicar oportunamente la inhibición de las contracciones, reanimación fetal intrautero y finalizar el embarazo mediante cesárea, evitando secuelas neurológicas o muerte del RN. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto
  • 4. OBJETIVO OEl objetivo de la monitorización de la FCF electrónica es identificar situaciones de hipoxia fetal lo antes posible e intervenir de forma apropiada para evitar la asfixia del feto, que puede producirse como resultado de hipoxia grave y sostenida. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto
  • 5. TÉCNICA 1.Registro por escrito 2.Durante un minuto, después de una CU 3.Cada 15 minutos durante la fase de dilatación 4.Cada 5 minutos durante la fase de expulsivo. ._ Diferenciar de pulso materno ._ Ritmo: irregular, lento, rápido. ._ Aceleraciones, desaceleraciones Auscultación IntermitenteAuscultación Intermitente AUSCULTACIÓN ANORMAL Basal < 110 Basal > 160 Desaceleraciones
  • 6. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto Obstet. Gynecol. 2009; 114(1):192
  • 7. A: DESCRIPCIÓN Descripción corresponde al análisis de la normalidad o anormalidad de cinco parámetros en un periodo de 30 minutos. 1. Contracciones uterinas 2. FCF Basal 3. Variabilidad 4. Aceleraciones 5. Desaceleraciones Monitoreo Electrónico Fetal intrapartoMonitoreo Electrónico Fetal intraparto
  • 8. 1. Contracciones uterinas. Las C.Ut. se cuantifican en una ventana de 10 minutos. Se debe calcular el promedio de estas durante 30 minutos. Evaluar sus características que son de importancia clínica como: la duración, la intensidad y el tiempo de relajación entre las contracciones. Los conceptos de hiperestimulación, polisistolia o hipercontractibilidad deben ser abandonados. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto Estos términos se aplican al trabajo de parto espontáneo o inducido.
  • 9. 2. Frecuencia Cardiaca Basal. Es el promedio de la frecuencia cardiaca expresada en latidos por minuto (lpm) excluyendo, aceleraciones, desaceleraciones y variabilidad marcada. Se determina en 10 minutos, en los que debe haber por lo menos 2 minutos de FCF estable. De lo contrario será indeterminada. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto
  • 10. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL
  • 11. 3. Variabilidad: Corresponde a fluctuaciones de la FCF basal, que son irregulares en amplitud y frecuencia. Se mide estimando la diferencia, en latidos por minuto, entre el nivel mayor y el menor de la fluctuación en un minuto. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto VARIABILIDAD NORMAL
  • 12. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto Variabilidad: clasificación
  • 13. 4. Aceleraciones: Corresponden a incrementos abruptos de la FCF, iguales o mayores a 15 lpm, que duran 15 a más segundos. Antes de las 32 semanas, se definen como aumento de > o = 10 lpm por > o = 10 segundos. Pueden ser espontáneas o inducirse con estimulación: vibro acústica o manual. Aceleración prolongadaAceleración prolongada: mayor o igual a 2m y < 10 minutos. Si una aceleración dura mayor a 10 min. Es un cambio de la FCF basal. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto
  • 14. Significado: La presencia de ACELERACIONES (espontáneas o estimuladas) predice de modo confiable la AUSENCIA DE ACIDOSIS La AUSENCIA DE ACELERACIONES no predice de modo confiable la ACIDOSIS ACELERACIONES (+) = NO ACIDOSIS ACELERACIONES (- ) = ???????? Monitoreo FetalMonitoreo Fetal intrapartointraparto
  • 15. 5. Desaceleraciones: Corresponden a episodios transitorios de disminución de la FCF. -Desaceleraciones periódicas . Precoces o temprana . Desaceleraciones Tardías -Desaceleraciones variables . Simples . Complejas -Otras alteraciones son: . Desaceleración prolongada . Patrón Sinusoidal Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto
  • 16. Desaceleraciones periódicas: Son desaceleraciones con un patrón uniforme repetido. Se clasifica en precoces y tardías Desaceleraciones temprana. Son simétricas y descenso gradual, que comienzan y terminan con la contracción y su nadir coincide con el acmé de la CU. Desaceleración Tardías: El descenso de los latidos cardiacos se inicia con el acmé de la contracción, su nadir es después del acmé de la contracción. El decalage debe ser mayor a 18 segundos. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto
  • 17. Desaceleraciones Variables Son desaceleraciones con un patrón variable, en su forma, profundidad y relación con la contracciones. Características: -Descenso abrupto de la FCF iguales o mayores a 15 lpm, que duran 15 seg. O más y duran menos de 2 min. -Cuando las desaceleraciones variables están asociadas a CU, su inicio, profundidad y duración, varia con las contracciones sucesivas. Monitoreo FetalMonitoreo Fetal intrapartointraparto
  • 18. Por sus características es posible clasificar a las desaceleraciones variables en simples y complejas. Desaceleraciones variables simples: Se caracteriza por un descenso y recuperación rápida de la FCF basal. Su relación con la CU es variable. Su morfología puede imitar otros tipos de desaceleraciones. Desaceleraciones variables Complejas: Presentan ciertos criterios: -Duración de más de 60 segundos -Descensos a menos de 60 lpm. -Disminución de más de 60 lpm desde la basal Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto Regla de los 60
  • 19. Otros elementos que hacen sospechar que se trata de desaceleración compleja son: Regreso lento a la basal después de la desaceleración. Aceleración prolongada después de la desaceleración. Pérdida de aceleración pre o post desaceleración. Disminución de la basal después de la desaceleración. Pérdida de la variabilidad durante la desaceleración. Desaceleración bifásica. Monitoreo FetalMonitoreo Fetal intrapartointraparto
  • 20. Desaceleración Prolongada. Corresponde a una desaceleración que se prolonga por más de dos minutos y menos de 10 min. Si persiste por más de 10 min. Corresponde a una bradicardia. Su presencia siempre es sinónimo de anormalidad en MEFI Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto
  • 21. Patrón sinusoidal Corresponde a una oscilación regular de la variabilidad a largo plazo de la FCF basal . Este patrón ondulante, dura al menos 10 minutos, tiene una frecuencia de 3 a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo la basal. La variabilidad está ausente. El patrón sinusoidal se origina a consecuencia de anemia fetal. El patrón sinusoidal debe ser observado, con el monitor a 3 cm/min. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto
  • 22.  Abrupto: Se refiere a un incremento o descenso de la FCF desde su inicio hasta el acmé o nadir en menos de 30 seg.  Gradual: Se refiere o un incremento o descenso de la FCF desde su inicio hasta su acmé o nadir en 30seg. o más  Periódico: Cambio en la FCF que se asocia a las contracciones uterinas.  Episódico: Cambio de la FCF que no se asocia a las contracciones uterinas.  Recurrente: Concepto referido a las desaceleraciones indican que estas ocurren en el 50% o más de las contracciones uterinas, en una ventana de 20 minutos  Intermitente: Indica que las desaceleraciones ocurren en menos del 50% de las contracciones uterinas, en una ventana de 20 minutos. CONCEPTOS ASOCIADOSCONCEPTOS ASOCIADOS
  • 23. Criterios a tener en cuenta para el uso del MEFI:Criterios a tener en cuenta para el uso del MEFI: El análisis del MEFI es visual: existen intentos por desarrollar análisis computarizado, pero aun no ha demostrado su utilidad La DU y FCF deben ser observadas en la descripción de las variables del MEFI. Evaluación en el contexto de la situación clínica. Si bien la descripción e interpretación son objetivos, el manejo se orienta según el caso clínico. Los MEFI son evolutivos, es decir, representan el estado ácido base en el momento actual. El MEFI puede mejorar o empeorar, representando que el estado ácido base mejora o empeora. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto
  • 24. B. INTERPRETACIÓN. Luego de analizar todos los parámetros del registro cardiotocográfico es necesario elaborar una interpretación o conclusión. Luego de varios intentos de estandarización el NICHD (National Institute of Child Health Human development) organizó en el año 2008 un seminario en el cual se acordó el uso de un sistema de tres categorías. Monitoreo Electrónico Fetal intrapartoMonitoreo Electrónico Fetal intraparto CATEGORIA I CATEGORIA II CATEGORIA III
  • 26. La interpretación actual del MEFI en tres categorías, modelo del semáforo, se justifica en el riesgo teórico de hipoxemia/acidemia en cada una de las tres categorías. Categoría I: 0 % Categoría II : 10 – 30% Categoría III : > 50%.
  • 27. CATEGORÍA ICATEGORÍA I: Normal: Normal Incluye: FCF basal normal (110 – 160 lpm) Variabilidad moderada (6 – 25 lpm) AceleracionesAceleraciones: presentes o ausentes Desaceleraciones precocesDesaceleraciones precoces: presentes o ausentes Desaceleraciones tardías o variablesDesaceleraciones tardías o variables: ausentes Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto Categoría I
  • 28. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto Categoría ICategoría I
  • 29. CATEGORÍA III: AnormalAnormal Incluye: Variabilidad ausente asociada a cualquiera de los siguientes Desaceleraciones tardías recurrentes desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia Patrón Sinusoidal Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto Categoría III
  • 30. Monitoreo Electrónico Fetal intrapartoMonitoreo Electrónico Fetal intraparto Categoría IIICategoría III
  • 31. CATEGORIA IICATEGORIA II:: IndeterminadoIndeterminado Incluye todos los que no son categoría I o III FCF basal Bradicardia, sin variabilidad ausente. taquicardia Variabilidad Mínima Ausente Marcada Aceleraciones Ausencia de aceleraciones inducidas con estimulación fetal Desaceleraciones periódicos o episódicas Desaceleraciones variables recurrentes acompañada de variabilidad mínima o moderada Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada Desaceleración prolongada Desaceleraciones variables con otras características como una recuperación lenta, aceleraciones que preceden o siguen a una desaceleración. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto Categoría II
  • 32. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto Categoría IICategoría II
  • 33. Categoría I normal •Los MEFI categoría I son un potente predictor de normalidad del estado ácido – base del feto al momento de la observación. •Acción: - No requieren ninguna acción específica, el trabajo de parto puede continuar. Categoría II Indeterminado •Son pobres predictores de normalidad del estado ácido – base fetal, es decir, su asociación con hipoxemia o academia es irregular. •Acción - Requieren evaluación clínica, vigilancia continua e intervenciones que permitan asegurar la normalidad ácido-base fetal. En su interpretación se requiere tomar en cuenta todo el contexto clínico. Categoría III: anormal •Son predictores de anormalidad del estado acido- base fetal al momento de la observación. •Acción - Requieren evaluación rápida y reanimación fetal - Parto expedito: si no se normaliza el MEFI con medidas de reanimación fetal. MEFI : SIGNIFICADO CLÍNICOMEFI : SIGNIFICADO CLÍNICO
  • 35. 1. Diagnóstico de la causa de alteración del MEFI Tacto vaginal Vigilancia de la dinámica uterina (descartar taquisistolia) Vigilancia de la hemodinamia materna (descartar hipotensión) Si se detecta el problema específico se aplica el tratamiento apropiado,Si se detecta el problema específico se aplica el tratamiento apropiado, de lo contrario se procede con maniobras de reanimación intrauterina.de lo contrario se procede con maniobras de reanimación intrauterina. MEFI: Manejo del MEFI AlteradoMEFI: Manejo del MEFI Alterado
  • 36. En el manejo de la alteración del MEFI, el tacto vaginal desempeña un rol fundamental en el diagnóstico y manejo del caso. Diagnóstico: en el tacto vaginal es posible encontrar elementos que sugieran la causa de la alteración del MEFI. Dilatación avanzada: el avance del cuello uterino permite la compresión de la cabeza fetal, ello se asocia con bradicardia o desaceleraciones. Sangrado: un desprendimiento de la placenta puede ser causa de hipoxemia fetal y explicar la alteración del MEFI. Meconio: la presencia de meconio en LA, apoya la sospecha de hipoxemia/academia fetal Cordón umbilical: un prolapso de cordón, permite la compresión del cordón contra la presentación y ello ocasiona la alteración del MEFI. Manejo: el manejo del MEFI alterado requiere la aplicación de maniobras de reanimación intrauterina y eventualmente la atención del parto por la vía más expedita. El conocimiento de la dilatación cervical y el grado de descenso de la presentación permitirán adoptar la mejor decisión de manejo.
  • 37. 2. Maniobras de reanimación intrauterina Corregir la hipotensión Lateralización materna Oxigenación 02 10 L/min. Usar tiempo necesario (<30min.) Suspender ocitocina Tocolisis de emergencia Nitroglicerina 100 – 400 microgramos (bolo endovenoso directo) Categoría IICategoría II MANEJO DEL MEFI ALTERADOMANEJO DEL MEFI ALTERADO Categoría IIICategoría III
  • 38. Los estudios realizados muestran un beneficio en la hiperoxigenación materna en la saturometria de pulso fetal, RBNE y en mejora del MEFI alterado. Sin embargo, la escasa evidencia existente en este punto y sus problemas metodológicos no permiten sacar conclusiones definitivas respecto a su real beneficio. Del mismo modo no se ha demostrado la seguridad de la hiperoxigenación materna. Hasta que aparezca nueva evidencia que resuelva la controversia del riesgo beneficio de la hiperoxigenación materna, frente a un MEFI alterado, en conjunto con las, otras maniobras de resucitación intrauterina parece razonable el uso de la hiperoxigenación materna pero por periodos de tiempos limitados. En nuestra unidad recomendamos la administración: (UMF – PUCCH) oOxígeno por mascarilla a 10L/minOxígeno por mascarilla a 10L/min oUsar por tiempo necesario, es decir, retirar la mascarilla una vez que elUsar por tiempo necesario, es decir, retirar la mascarilla una vez que el MEFI ha mejorado (<30min)MEFI ha mejorado (<30min) oLo queLo que nono debe suceder es dejar la mascarilla puesta por largo ratodebe suceder es dejar la mascarilla puesta por largo rato luego del episodio de alteración del MEFIluego del episodio de alteración del MEFI.
  • 39. Durante el TP se reduce la oxigenación fetal, principalmente durante las CU, momento durante el cual la saturación de oxígeno fetal disminuye en un promedio de 7%, pudiendo mantenerse este descenso hasta 2 minutos post contracción. La Tocolisis de emergencia consiste en la aplicación de un fármaco que detenga las CU, permitiendo que el feto mejore su saturación de oxígeno y recupere su bienestar. Hay suficiente evidencia para afirmar que la Tocolisis intraparto es una maniobra de resucitación intrauterina efectiva en recuperar las alteraciones del MEFI con una efectividad del 80%. Esta efectividad está demostrada para βmiméticos y para nitroglicerina En nuestra unidad recomendamos el uso de nitroglicerina en bolo dosis: 100 – 400 µg EV en cada oportunidad. Repetición si con 100 – 400 µg el MEFI mejora, el TP continúa, si se detecta una nueva alteración en el MEFI en las horas siguientes, es posible indicar una nueva Tocolisis de emergencia Ampolla de 0.5 mg en 10ml Cada 1ml = 50 µg/nitroglicerina TOCOLISIS DE EMERGENCIA EN EL MANEJO DEL MEFI ALTERADOTOCOLISIS DE EMERGENCIA EN EL MANEJO DEL MEFI ALTERADO
  • 40. 3. Vigilar evolución del MIP: 30 minutos Normalización del MIP - continuar con trabajo de parto - Reiniciar uso de ocitocina MIP persiste alterado - Interrupción del embarazo - Diagnóstico de estado fetal No tranquilizador 4. Bradicardia sostenida: En presencia de una bradicardia, una vez implementada las medidas de reanimación, no es posible esperar 30 minutos para reanalizar el caso, y debe procederse a la atención del parto por la vía más expedita, antes de 10 minutos de bradicardia MEFI: Manejo del MEFIMEFI: Manejo del MEFI AlteradoAlterado
  • 41. ESTADO FETAL NO TRAQUILIZADOR Sufrimiento fetal Agudo Perturbación metabólica fetal compleja, debida a una disminución del intercambio de oxígeno materno-fetal de evolución relativamente rápida que lleva a una alteración de la homeostasis y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal. Es un término mal definido en la clínica y no debe ser utilizado. Tampoco debe confundirse con el término de Asfixia Perinatal Monitoreo Fetal intrapartoMonitoreo Fetal intraparto
  • 42. Estado Fetal No tranquilizador. En presencia de un MEFI alterado, especialmente en presencia de meconio espeso, debemos establecer el diagnóstico de Estado fetalEstado fetal No tranquilizador.No tranquilizador. Con este diagnóstico se expresa que no podemos certificar el bienestar fetal y debemos tomar acciones. Se implementan las maniobras de reanimación intrauterina si estas no logran normalización del MEFI, se procede al parto por la vía más expedita, probablemente operación cesárea, con diagnóstico de Estado Fetal no tranquilizador. Monitoreo Fetal intrapartoMonitoreo Fetal intraparto
  • 43. UTILIDAD CLÍNICA El MEFI dista mucho de ser un método ideal de evaluación intraparto, y su ventaja real respecto de la tradicional auscultación intermitente de la LCF es pequeña y discutible. Sin embargo, es el mejor método conocido y es amplia distribución, de modo que el aprendizaje de su interpretación es indispensable. El MEFI muestra buena sensibilidad, pero limitada especificidad en la predicción de acidosis metabólica intraparto. El uso del MEFI como método de evaluación de la unidad feto placentaria durante el trabajo de parto, se asocia con un aumento en el riesgo de operación cesárea y de parto vaginal asistido. Sí se ha demostrado que el uso de MIP se asocia a una disminución significativa de convulsiones neonatales. Monitoreo Electrónico FetalMonitoreo Electrónico Fetal intrapartointraparto
  • 45. Contracción uterina FCF basal Variabilidad Aceleracione s Desaceleracion es Categoría Edad=32 a. G3P2002. EG= 38 SS. TP: D=2cm I=100% M= Integras CASO 1
  • 46. Contracción uterina FCF basal Variabilida d Aceleracione s Desaceleracion es Categoría Edad=32 a G3P2002 EG= 38 SS TP D=6cm I=100% M= Rotas E= +1 CASO 2 Categoría II Acciones: Reanimación intrauterina y evaluación
  • 47. Contracción uterina FCF basal Variabilidad Aceleracione s Desaceleracion es Categoría Edad=32 a G3P2002 EG= 38 SS TP D=9cm I=100% M= Rotas E= +1 OIIA CASO 3 Categoría II Intervención: reanimación intrauterina evaluación, parto expedito
  • 48. Contracción uterina FCF basal Variabilidad Aceleraciones Desaceleracion es Categoría E=26 a G1P0000 EG= 41 SS TV: D=4cm I=100% M=I, E= -2 Se aplicó misoprostol CASO 4 Categoría II D/C coriamnionitis, DPP . Aplicar reanimación intrauterina y RAM para evaluar líquido amniótico.
  • 49. Contracción uterina FCF basal Variabilidad Aceleracione s Desaceleracion es Categoría E=25 a G1P0000 EG=37 SS Diabetes Mellitus D=4 cm, I=100%, E= -3 CASO 5 Categoría III Alteración severa del MIP, cesárea : RN femenino, P=4250gr. Apgar 4-8, pH: 6.98, evolución favorable
  • 50. Contracción uterina FCF basal Variabilidad Aceleracione s Desaceleracion es Categoría E=30 a G3P2002 Diabética, HTA crónica, EG=39 SS TP fase activa TV: I 100%, D=4 cm, LA= claro, E= -2 CASO 6 Categoría II, reanimación intrauterina, persiste Categoría II, cesárea: RN femenino P=3830gr. Apgar 6-9 ,pH de cordón: 7.21
  • 51. Contracción uterina FCF basal Variabilidad Aceleracione s Desaceleracion es Categoría E= 23 a G2P1001 EG= 39 SS TP= Fase activa TV: I=100% D= 6 cm. LA= meconio fluido E= = -1 CASO 7 Categoría III, reanimación intrauterina, cesárea de urgencia, RN: varón P=3,500gr, Apgar: 2-3, pH: 6.9
  • 52. GIP0 DE 39SS PTP PRIMERA PARTE CASO 8 Contracción uterina FCF basal Variabilidad Aceleracione s Desaceleracion es Categoría
  • 53. CO : Hora 23:15 Tv: I= 100% D= 3 cm CASO 9 Contracción uterina FCF basal Variabilidad Aceleracione s Desaceleracion es Categoría OBITO FETAL