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MUERTE CEREBRAL
Cristhian Mauricio Bueno Lara
Residente 2ndo año medicina interna
UNAB FOSCAL
CONTENIDO
• Evolución de los criterios de muerte cerebral
• Definición
• El examen físico
• Diagnósticos diferenciales
• Pruebas confirmatorias
EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS
• 1959 Mollaret y Goulon = Coma dépassé (Coma irreversible)
• 1968 Escuela de medicina de Harvard = Falta de respuesta y
carencia de receptibilidad, manifestada como ausencia de
movimiento y respiración, ausencia de reflejos de tallo y coma
cuya causa ha sido identificada.
Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS
• 1976 Conferencia de colegas médicos reales y sus facultades
del reino unido = Perdida completa e irreversible de la
función cerebral
• 1981 Publicación de guías = Recomendación del uso de
pruebas confirmatorias.
• 1994 Actualización de guías = Asociación Americana de
Neurología
Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
EXAMEN FÍSICO
• Condiciones para declarar muerte cerebral
– Examen físico estandarizado.
– Determinar la causa del estado de coma.
– Certeza de irreversibilidad.
– Resolución de cualquier condición neurológica tratable.
– Identificación de posibles factores confusores.
– Interpretación de hallazgos en neuroimágenes.
– Pruebas confirmatorias.
Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
EXAMEN FÍSICO
• Condiciones para realizar examen físico:
– Descartar: Trastornos hidroelectrolíticos severos.
– Descartar: Trastornos acido base
– Descartar: Trastornos metabólicos
– Descartar: Hipotermia severa.
– Descartar: Hipotensión
– Descartar: Intoxicación ó envenenamiento por medicamentos u otras
sustancias.
– Descartar: Bloqueo neuromuscular.
Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
EXAMEN FÍSICO
Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
Primer paso Estado de consciencia
EXAMEN FÍSICO
Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
Segundo paso Reflejos de tallo
EXAMEN FÍSICO
Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
Tercer paso Test de apnea
1. Prerrequisitos:
– Temperatura corporal superior a 36.5 grados.
– PAS superior a 90 mmHg.
– Balance hídrico positivo en ultimas 6 horas.
– PaCO2 igual o superior a 40 mmHg.
TEST DE APNEA
Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
2. Procedimiento:
– Conectar pulsioxímetro y desconectar ventilador.
– Observar movimientos respiratorios.
– Medición de PaO2, PaCO2 y pH arterial al cabo de 3 minutos.
– Si esfuerzos respiratorios ausentes y la PaCO2 es igual o superior a 60
mmHg ó presenta un aumento de 20 mmHg respecto a valor basal la
prueba puede considerarse positiva.
– Conectar al ventilador si PAS desciende a menos de 90 mmHg, la
SatO2 indica desaturación ó se observan arritmias.
TEST DE APNEA
EXAMEN FÍSICO
Síndrome de enclaustramiento:
• Destrucción de la base de la protuberancia.
• Embolia aguda de la basilar.
Hipotermia:
• Perdida de los reflejos primitivos
• Dilatación pupilar – Disminución de respuesta a estimulos
luminosos.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Sedantes y anestésicos.
Medicamentos : Litio, fentanil y barbitúricos.
Lesión cerebral
Intoxicación por alcohol
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Angiografía cerebral
• El medio de contraste debe ser inyectado bajo presiones altas
en circulación anterior y posterior.
• No llenado intracerebral debe ser detectado a nivel de la
carótida y arteria vertebral a la entrada al cráneo.
• Circulación carotidea externa conservada.
• El llenado del seno longitudinal superior debe estar
retardado.
PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Electroencefalografía
• Mínimo 8 electrodos en cuero cabelludo, separados por una
distancia de 10 cms e impedancia interelectrodo entre 100 y
10000 Ω
• Integridad del equipo de grabación.
• El filtro de alta frecuencia no debe ser pautado a menos de 3
Hz y el de baja frecuencia no debe ser pautado a mas de 1 Hz.
• La electroencefalografía debe mostrar una carencia de
reactividad ante estímulos somatosensoriales y audiovisuales
intensos.
PRUEBAS CONFIRMATORIAS
PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Gammagrafía cerebral con Tc 99
• El isotopo debe ser inyectado dentro de los 30 minutos
después de su reconstitución.
• Múltiples imagines entre 30 y 60 minutos y a las 2 horas.
• “Cráneo vacío”.
PRUEBAS CONFIRMATORIAS
N Engl J M ed, Vol. 344, No. 16 · April 19, 2001 · www.nejm.org · 1219
1 2 3 4 5 6 7
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22 23 24 25 26 27 28
29 30
D
B C
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  • 1. MUERTE CEREBRAL Cristhian Mauricio Bueno Lara Residente 2ndo año medicina interna UNAB FOSCAL
  • 2. CONTENIDO • Evolución de los criterios de muerte cerebral • Definición • El examen físico • Diagnósticos diferenciales • Pruebas confirmatorias
  • 3. EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS • 1959 Mollaret y Goulon = Coma dépassé (Coma irreversible) • 1968 Escuela de medicina de Harvard = Falta de respuesta y carencia de receptibilidad, manifestada como ausencia de movimiento y respiración, ausencia de reflejos de tallo y coma cuya causa ha sido identificada. Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
  • 4. EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS • 1976 Conferencia de colegas médicos reales y sus facultades del reino unido = Perdida completa e irreversible de la función cerebral • 1981 Publicación de guías = Recomendación del uso de pruebas confirmatorias. • 1994 Actualización de guías = Asociación Americana de Neurología Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
  • 5. EXAMEN FÍSICO • Condiciones para declarar muerte cerebral – Examen físico estandarizado. – Determinar la causa del estado de coma. – Certeza de irreversibilidad. – Resolución de cualquier condición neurológica tratable. – Identificación de posibles factores confusores. – Interpretación de hallazgos en neuroimágenes. – Pruebas confirmatorias. Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
  • 6. EXAMEN FÍSICO • Condiciones para realizar examen físico: – Descartar: Trastornos hidroelectrolíticos severos. – Descartar: Trastornos acido base – Descartar: Trastornos metabólicos – Descartar: Hipotermia severa. – Descartar: Hipotensión – Descartar: Intoxicación ó envenenamiento por medicamentos u otras sustancias. – Descartar: Bloqueo neuromuscular. Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
  • 7. EXAMEN FÍSICO Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16 Primer paso Estado de consciencia
  • 8. EXAMEN FÍSICO Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16 Segundo paso Reflejos de tallo
  • 9. EXAMEN FÍSICO Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16 Tercer paso Test de apnea
  • 10. 1. Prerrequisitos: – Temperatura corporal superior a 36.5 grados. – PAS superior a 90 mmHg. – Balance hídrico positivo en ultimas 6 horas. – PaCO2 igual o superior a 40 mmHg. TEST DE APNEA Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16
  • 11. 2. Procedimiento: – Conectar pulsioxímetro y desconectar ventilador. – Observar movimientos respiratorios. – Medición de PaO2, PaCO2 y pH arterial al cabo de 3 minutos. – Si esfuerzos respiratorios ausentes y la PaCO2 es igual o superior a 60 mmHg ó presenta un aumento de 20 mmHg respecto a valor basal la prueba puede considerarse positiva. – Conectar al ventilador si PAS desciende a menos de 90 mmHg, la SatO2 indica desaturación ó se observan arritmias. TEST DE APNEA
  • 13. Síndrome de enclaustramiento: • Destrucción de la base de la protuberancia. • Embolia aguda de la basilar. Hipotermia: • Perdida de los reflejos primitivos • Dilatación pupilar – Disminución de respuesta a estimulos luminosos. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
  • 14. Sedantes y anestésicos. Medicamentos : Litio, fentanil y barbitúricos. Lesión cerebral Intoxicación por alcohol DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
  • 15. Angiografía cerebral • El medio de contraste debe ser inyectado bajo presiones altas en circulación anterior y posterior. • No llenado intracerebral debe ser detectado a nivel de la carótida y arteria vertebral a la entrada al cráneo. • Circulación carotidea externa conservada. • El llenado del seno longitudinal superior debe estar retardado. PRUEBAS CONFIRMATORIAS
  • 16. Electroencefalografía • Mínimo 8 electrodos en cuero cabelludo, separados por una distancia de 10 cms e impedancia interelectrodo entre 100 y 10000 Ω • Integridad del equipo de grabación. • El filtro de alta frecuencia no debe ser pautado a menos de 3 Hz y el de baja frecuencia no debe ser pautado a mas de 1 Hz. • La electroencefalografía debe mostrar una carencia de reactividad ante estímulos somatosensoriales y audiovisuales intensos. PRUEBAS CONFIRMATORIAS
  • 18. Gammagrafía cerebral con Tc 99 • El isotopo debe ser inyectado dentro de los 30 minutos después de su reconstitución. • Múltiples imagines entre 30 y 60 minutos y a las 2 horas. • “Cráneo vacío”. PRUEBAS CONFIRMATORIAS
  • 19. N Engl J M ed, Vol. 344, No. 16 · April 19, 2001 · www.nejm.org · 1219 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2 sec/frame 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 D B C PRUEBAS CONFIRMATORIAS