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Neumotórax
Fecha: 10 noviembre del 2015
Tutor: Dr. Marlon Medrano
Becados: Dr. Escaráte – Dr. Vicuña
Alumnas: Claudia Perales – Ivania Tambley
UNIVERSIDAD SAN SEBÁSTIAN
ESCUELA DE MEDICINA
CUARTO AÑO
CIRUGÍA
SERVICIO DE CIRUGÍA
Definición
• Presencia de aire en la cavidad pleural producto de una lesión en el
parénquima pulmonar  colapso
• Compromiso respiratorio determinado por:
• Grado de colapso pulmonar
• Reserva funcional respiratoria
Clasificación, etiología y epidemiología
Espontáneo primario:
• Sin causa precipitante ni
patología pulmonar conocida
• Incidencia: ♂ 7,4-18/100.000
hab.; ♀ 1,2-6/100.000 hab.
(6,2:1).
• F. R. :
• Tabaquismo
• Historia familiar
• Sindrome de Marfan
• Homocisteinuria
• Endometriosis torácica
• Hombres altos, ectomorfos,
jóvenes, 3era década.
Espontáneo secundario:
• Complicación de patología
pulmonar subyacente:
• EPOC (50-70%)
• Fibrosis quística
• Neoplasias pulmonares
• Neumonias necrotizantes
• Personas de 60-65 años.
• Incidencia: ♂ 6,3/100.000
hab.; ♀2/100.000 hab (3,2:1).
Traumático abierto:
•Secundario a trauma
•Solución de continuidad
entre cavidad pleural y el
exterior a través de la pared
torácica.
•Ejm.: herida de bala, arma
blanca, entre otros.
Traumático cerrado:
• Secundario a trauma
• Sin conexión de la cavidad
pleural con el exterior a
través de la pared torácica.
• Ejm.: fracturas costales,
barotrauma (ejm. caída
brusca con glotis cerrada -->
aumenta bruscamente la
presión parénquima del
pulmonar).
Iatrogénico:
• A causa de procedimientos
médicos.
• Ejm.: instalación de vías
venosas centrales,
toracocentesis, barotrauma
(ejm. ventilación mecánica a
presión muy alta, pulmones
rígidos, SDRA).
• Incidencia: en aumento
(mayor uso de ventilación
con presión positiva e
instalación de CVC).
• Morbilidad considerable;
rara vez muerte.
• 5-7/10.000 ingresos
hospitalarios.
Según mecanismo….
Etiologías más frecuentes según tipo de neumotórax
Espontáneo Primario Rupturas de vesículas pleurales (<3 cm).
Secundario EPOC, asma, secuelas de TBC, fibrosis quística, bulas (>3 cm), neumonia por
Pneumocystis jirovecii, enfermedad pulmonar intersticial (fibrosis,
sarcoidosis, linfangiomatosis, granuloma eosinofílico, entre otros).
Traumático Abierto Heridas penetrantes por arma blanca, arma de fuego u otros.
Cerrado Complicación de fractura costal y contusiones, barotraumas.
Iatrogénico Toracocentesis, instalación de catéter venoso central, pericardiocentesis, biopsias, barotrauma,
entre otros.
Clasificación, etiología y epidemiología
Mínimo:
• Colapso pulmonar <15%.
• Rx. Tx.: caída del ápice
pulmonar
Moderado:
• Colapso entre 15-35%.
• Rx. Tx.: caída del ápice
pulmonar continuándose
hacia caudal
sobrepasando el hilio
pulmonar.
Extenso:
• Colapso >35% (más de 1/3
del hemitórax).
• Rx. Tx.: Neumotórax llega
hasta el diafragma.
Total:
• Colapso del 100%.
• Rx. Tx.: sólo se observa un
muñón de pulmón.
Según tamaño…
Neumotórax hipertensivo
• Emergencia médica  Amenaza la vida del paciente
• Se genera un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural
 eleva la presión de la cavidad  mayor compresión del pulmón afectado 
desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado contrario 
compresión de pulmón contralateral y desviación de estructuras vasculares.
• Disminución de la ventilación
• Aumento de shunt v/q
• Disminución de la oxigenación
• Compromiso vascular: tracción de venas cavas  disminución de GC 
colapso hemodinámico  muerte.
Sospecha de neumotórax a tensión???
• Descompresión torácica
inmediata!!! (no se espera
confirmación radiológica).
• Fundamental tener alto
índice de sospecha y
conocer procedimientos
básicos de descompresión
torácica de emergencia.
Manifestaciones clínicas neumotórax
• Dolor pleurítico:
• Instalación súbita (en reposo o en
ejercicio). Hemitorácico, agudo y
punzante.
• Disminuye con el transcurso de las horas.
• Se puede reproducir al efectuar
inspiración profunda.
• Disnea:
• Variable según reserva funcional
respiratoria.
Examen físico:
•Taquipnea.
•Taquicardia.
•Disminución de murmullo pulmonar: signo más
sensible.
•Aumento del timpanismo e hipersonoridad a la
percusión del hemitórax afectado.
•Disminución de expansión torácica ipsilateral.
Neumotórax espontáneo secundario: se
agregan síntomas y signos de enfermedad
pulmonar de base.
Neumotórax traumático: existe
antecedente de trauma y
lesiones asociadas.
Neumotórax iatrogénico:
antecedente de
procedimiento médico.
Sospechar neumotórax hipertensivo en pacientes muy taquipneicos, hipotensos, cianóticos, diaforéticos, con
ingurgitación yugular y/o desviación de la tráquea.
Estudio diagnóstico
• Dx clínico radiológico  buen examen físico.
• Rx Tx:
• Desaparición abrupta de trama pulmonar.
• Delgada línea blanquecina de aprox. 1 mm (pleura visceral) separada de la
pleura parietal por una colección de gas.
• En espiración: útil en neumotórax pequeño (aumenta la presión positiva).
• En decúbito lateral: más sensible, muestra neumotórax desde 5 ml de gas (se
deja hacia arriba el lado sospechoso de neumotórax).
• En neumotórax a tensión: se agrega desplazamiento contralateral de
mediastino y tráquea (en intubación la tráquea puede estar alineada), y
descenso o inversión del diafragma.
3 características en la RXT en bipedestación:
•Una línea bien definida paralela a la pared torácica.
•La parte superior de esta línea será curva en el vértice pulmonar.
•Ausencia de marcas pulmonares (es decir, vasos) entre el borde pulmonar y
la pared torácica.
En un paciente grave, la RXT se obtendrá inevitablemente con aquel en decúbito supino. En una RXT en decúbito
supino, el aire pleural ascenderá hacia el punto más alto de la cavidad pleural
Se ha publicado una tasa de errores > 70% al interpretar una RXT en supino en un contexto agudo. Una RXT en
bipedestación o, cuando no sea posible, una ecografía o una TC precoces resultarán necesarias cuando el
neumotorax no resulte evidente pero sea preciso descartarlo completamente.
Pliegue cutáneo, ropas, sábanas o vías intravenosas pueden simular un borde de pleura visceral. Debe repetirse
siempre la RXT tras la recolocación de los posibles artefactos cuando haya dudas sobre la naturaleza exacta del
presunto borde pulmonar.
Estudio diagnóstico
• TC tórax:
• Es el examen más sensible.
• Pequeñas cantidades de gas pleural, neumotórax loculados y colecciones
atípicas de aire.
• Se prefiere en pacientes con patología pulmonar agregada o en casos
complejos (politraumatizados o trauma torácico severo).
Diagnóstico diferencial
IAM TEP
Disección
aórtica
Ruptura
aneurisma
aórtico
Taponamiento
cardiaco
Pericarditis Neumonía Asma EPOC
Derrame
Pleural
Tratamiento
CONSERVADOR
DRENAJE
PLEURAL O
PLEUROSTOMÍA
CIRUGÍA
PLEURODESIS
QUÍMICA O
ESCLEROTERAPIA
CONSERVADOR
•Es excepcional
•Se realiza en pacientes con neumotórax
mínimo, sin antecedentes de patología
pulmonar, estables y asintomáticos
•Consiste en la hospitalización, con reposo
relativo y control seriado con radiografía
de tórax por 24 a 48 horas
•Si el neumotórax persiste estable o
disminuye de tamaño en los controles
radiológicos se continúa el tratamiento
en el domicilio, con control ambulatorio a
los 15 días  caso contrario se debe
realizar pleurostomía
•Esto es posible ya que en general si un
neumotorax crece lo más probable es
que sea dentro las primeras 48 horas y se
reabsorbe a una razón de 1,25% al día.
DRENAJE PLEURAL O PLEUROSTOMÍA
•Es el tratamiento estándar
•Se realiza en pacientes con neumotórax
moderado o mayor, con antecedentes de
patología pulmonar, sintomáticos, con
insuficiencia respiratoria o en pacientes
que requieran ventilación con presión
positiva
•Este tiene por objetivo eliminar el
neumotórax al reexpandir el parénquima
pulmonar y permitir que la zona dañada se
ponga en contacto con la pared torácica,
llevando a la detención de la fuga de aire
•En el caso del neumotórax hipertensivo
 sospecha  manejo de urgencia
pleurostomía*
CIRUGÍA
•Indicada  neumotórax espontáneo
primario
•Actualmente  VIDEOTORASCOSCOPÍA,
con resección endoscópica de las lesiones
o zona dañada
•La cirugía de es bajo riesgo en pacientes
jovenes, consiguiendo disminuir la recidiva
con excelentes resultados funcionales y
estéticos
•En general ya no se indica toracotomía 
dolor, cicatriz >tamaño y req
hospitalización prolongada
•Indicaciones de Cx:
•Luego de 2do episodio (1°Prob-
NEI30%); 2° 70%; Cx baja 5-8%)
•Neumotórax hipertensivo
•Neumotorax bilateral
•1° epi. pacientes de alto riesgo
sometido a grandes presiones ej: pilotos-
buzos o condiciones especiales
•Neumotorax persistente, falta de
expansión pulmonar después de 4 días a
pesar de un drenaje apropiado
PLEURODESIS QUÍMICA O ESCLEROTERAPIA
•Consiste en la obliteracion artifical de la
cavidad pleural mediante aplicación de
compuesto irritante estéril genere
adherencias para disminuir recidiva
•Usualmente se usa talco o derivados de
las tetraciclinas
•Se realiza en pacientes que no son buenos
candidatos a Cx  Pac EPOC avanzado
•Pac NEII>recidiva  procedPleuQca
Enf difusas c/comp f(x)
Complicaciones
Las complicaciones pueden deberse
al neumotórax o ser secundarias a
los procedimientos Qx que se
realizan para intentar solucionarlo.
Las incidencia es baja,
siendo aproximadamente
1-3%
Principales complicaciones del neumotórax
Insuficiencia
respiratoria
hipóxemica
Paro respiratorio o
cardiaco
Neumotórax a
tensión
Neumomediastino Neumopericardio
Neumoperitoneo
Fístula
broncopulmonar
Hemoneumotórax Pioneumotórax Empiema
Principales complicaciones de los procedimientos
quirúrgicos HEMORRAGIA
•Por ruptura de vasos intercostales, vasos pulmonares o daño de otros órganos.
FALLA O DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
DAÑO DE ÓRGANOS
•Intratorácicos (corazón, púlmon, diafragma, etc.), o extratorácicos (hígado, bazo, etc.)
EDEMA PULMONAR EXVACUO
•Se observa después de la reexpansión del púlmon colapsado, por una caída excesiva de la presión
intratorácica.
•Puede ocurrir más a menudo si el neumotórax estuvo presente por más de 3 días sin tratamiento, si la
evacuación de volumen es mayor a 1000 – 1500 ml y si se aplica succión.
FALLA EN SOLUCIONAR EL PROBLEMA
•Por ejemplo la no expansivilidad del pulmón, mal posicionamiento del tubo pleural, obstrucción del drenaje,
falta de hermetismo, etc.
DOLOR EN EL SITIO DE INSERCIÓN DEL TUBO PLEURAL
Pronóstico
ESPONTÁNEO PRIMARIO
- Típicamente es benigno
- La recurrencia generalmente
ocurre dentro de los primeros 6
meses a 3 años, siendo 28 –
32% a 5 años
- Predictores de recurrencia:
Tabaquismo, presentación a
edad temprana y pacientes con
una mayor relación altura/peso
ESPONTÁNEO SECUNDARIO
- Recurrencia a 5 años de 43%
- Tasa de mortalidad de 1 –
17%, dependiendo de la
severidad de la enfermedad
subyacente y del tamaño del
neumotórax
- Predictores de recurrencia:
tabaquismo, fibrosis pulmonar,
EPOC, SIDA.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Si no se reconoce y trata
precozmente, progresa
rápidamente a insuficiencia
respiratoria, colapso
cardiovascular y, en última
instancia, la muerte
• En general la resolución completa de un neumotórax
no complicado tarda aproximadamente 10 días
• El pronóstico varía de acuerdo a su clasificación
Pleurostomía • Consiste en la inserción de un tubo de
drenaje en la cavidad pleural con la finalidad
de drenar líquido y/o aire
• El drenaje pleural debe estar conectado 
sistema hermético con sello de agua o
válvula unidireccional que impida la entrada
de cualquier contenido a la cavidad (Pip-)
• La tasa de complicaciones 1% 
hemotórax
• El calibre del tubo  depende del contenido
a drenar
 AIRE  Tubo mediano (20-24 french)
LÍQUIDO  tubo grueso (24-28 french)
INDICACIONES  Neumotórax , hemotórax, derrames pleurales, quilotórax, post cirugías (toracotomía, esternotomías)
Técnica quirúrgica
1.- Se realiza incisión de aprox
2cm en el 5to espacio
intercostal, paralela al borde
superior de la 6ta costilla, a
nivel de la línea axilar anterior
2.- Disección roma del espacio
intercostal con una pinza Kelly
 sobre la 6ta costilla (evitar
lesión paq vasc/nerv) hasta
llegar a la cavidad pleural
3.- Se introduce un dedo en el
espacio y se debe palpar el
pulmón para confirmar que
esta en la cavidad pleural, que
el pulmón esté libre y que no
se interponga otra estructura
• Se realiza técnica aséptica y anestesia local
4.- Luego se introduce el
tubo, dirigiéndolo hasta
postero superior si se
quiere drenar aire
(postinf/líq)
5.- Deslizar el tubo,
asegurándose que el último
orificio de drenaje que
introducido 1-2cm dentro
de la cavidad pleural
6.-Fijar el tubo pleural
suturándolo a la piel
7.- Conectar el tubo pleural
con la válvula unidireccional
y el sistema de drenaje, el
cual debe estar siempre por
debajo del nivel de salida del
tubo (idealmente 80 cm)
8.- Liberar la pinza Kelly distal
que mantenía cerrado al
tubo pleural para permitir el
flujo de fluidos (gases o
líquidos)
• Luego de la instalación, se debe realizar una RX TX
para comprobar la correcta ubicación del tubo
• Para prevenir el edema ex-vacuo en casos de
derrame masivo, se recomienda mantener
pinzado el tubo y drenar 150-200ml cada 30
minutos
Causas de
fracaso del
drenaje
Posición
incorrecta
Obstrucción
Loculación
Falta de
expansibilidad
pulmonar
Falta de
hermetismo
Desconexión
inadvertida
Fístula
broncopleural
Retiro del tubo
• Se debe realizar durante 
ESPIRACIÓN para disminuir el riesgo
de neumotórax por entrada de aire
• Riesgo 3 - 5%
• Luego cubrir la herida con un parche
sellado por 48 hrs  OBS.
SISTEMA DE DRENAJE
• Los sistemas de drenajes pleurales siempre están
compuestos por una válvula unidireccional
• Además se pueden agregar otros dispositivos
opcionales, como reservorio y un sistema de
aspiración
• Se puede tener 4 combinaciones diferentes
SISTEMA DE TRAMPA
O SELLO DE AGUA
•Es el sistema más
simple
•Se utiliza sello de
agua qu actua como
válvula y cámara de
recolección a la vez
•(Sistema de un
frasco)
SELLO DE AGUA +
RESERVORIO
•(Sistema de 2 frascos)
SELLO DE AGUA +
ASPIRACIÓN
•(Sistema de dos
frascos)
SELLO DE AGUA +
RESERVORIO +
ASPIRACIÓN
•(Sistema de tres
frascos)
VÁLVULA UNIDIRECCIONAL
• Permite la salida de contenidos de la cavidad
pleural durante la espiración e impide la entrada
de contenidos hacia la cavidad leural durante la
inspiración
• Es IMPRESCINDIBLE
• Para este efecto se utiliza un sello de agua o en
forma excepcional, una válvula de Heimlich
El sello de agua consiste en un frasco con dos
varillas, donde una de ellas esta sumergida 2cm
bajo solución fisiológica en su extremo distal y en el
proximal unida a un conector
• La 1°varilla al estar sumergida  flujo en una
dirección  Válvula
• 2° varilla comunica la cámara del sello de
agua con el exterior  facilitando la diferencia
de presiones y haciendo el sistema más eficiente
FRASCO RESERVORIO
• Se utiliza para drenar gran cantidad de líquido de
la cavidad pleural
• En este caso sólo tener un sello de gua es
insuficiente en la medida que se drena líquido
dentro de la cámara, crece la distancia sumergida
de la varilla  aumentando la resistencia al flujo
hasta que se equiparan las presiones y se detiene
el drenaje
• Para solucionar aquel problema se interpone un
frasco reservorio entre el paciente y el sello de
agua (S2F)
• El reservorio tiene 2 varillas  sin sumergir
• Este frasco acumula líquido que viene del
espacio pleural sin aumentar la resistencia en el
sistema  facilita Identificación y medición del
liquido
FRASCO ASPIRACIÓN
• Se utiliza para drenar rápidamente el contenido de
la cavidad pleural o cuando no se ha logrado una
reexpansión pulmonar adecuada
• Consiste en un frasco de tres varillasuna
conectada al sello de aguaotra conectada a la
fuente de aspiración  además de la varilla en
solución fisiológica conectada al medio ambiente
• Conexión del medio ambiente su función es
regular la presión a la cual aspirará el sistema (la
presión de aspiración será igual a la distancia
sumergida de la varilla, expresada en cmH2O)
Este sistema es eficiente y seguro  aspira con gran
intensidad  burbujeo (aire que entra del extremo
libre) Presión igual a la distancia sumergida de la
varilla en cmH2O.
• Hoy en día, en los hospitales para
ahorrar tiempo y riesgo de rotura de
botellas se utilizan unidades de
drenaje desechable comercializadas
como:
• Argyle de cuatro cámaras (dos
de sello de agua)
• Thora-Drain III de tres cámaras
• El más utilizado es el sistema
Pleur-evac.
Sistema de drenaje Pleur- evac
• 3 cámaras con sello de agua y aspiración.
• Todo en una maleta de plástico duro y transparente de donde sale el tubo de
conexión al catéter torácico.
• Es un equipo desechable, basado en el sistema de drenaje de las tres botellas
Bibliografía
• Hospital Universitario Ramón y Cajal. Manual de Urgencias
Quirúrgicas. Madrid. 2011. Pág 51
• Raby, N.; Berman, L.; Morley, S.; Lacey, G. Radiología de Urgencias y
Emergencias. España. 2014. Pág. 319-320
• Crovari, F.; Manzor, M. Manual de patología quirúrgica. 2014. Pág
239–247
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Neumotorax

  • 1. Neumotórax Fecha: 10 noviembre del 2015 Tutor: Dr. Marlon Medrano Becados: Dr. Escaráte – Dr. Vicuña Alumnas: Claudia Perales – Ivania Tambley UNIVERSIDAD SAN SEBÁSTIAN ESCUELA DE MEDICINA CUARTO AÑO CIRUGÍA SERVICIO DE CIRUGÍA
  • 2. Definición • Presencia de aire en la cavidad pleural producto de una lesión en el parénquima pulmonar  colapso • Compromiso respiratorio determinado por: • Grado de colapso pulmonar • Reserva funcional respiratoria
  • 3. Clasificación, etiología y epidemiología Espontáneo primario: • Sin causa precipitante ni patología pulmonar conocida • Incidencia: ♂ 7,4-18/100.000 hab.; ♀ 1,2-6/100.000 hab. (6,2:1). • F. R. : • Tabaquismo • Historia familiar • Sindrome de Marfan • Homocisteinuria • Endometriosis torácica • Hombres altos, ectomorfos, jóvenes, 3era década. Espontáneo secundario: • Complicación de patología pulmonar subyacente: • EPOC (50-70%) • Fibrosis quística • Neoplasias pulmonares • Neumonias necrotizantes • Personas de 60-65 años. • Incidencia: ♂ 6,3/100.000 hab.; ♀2/100.000 hab (3,2:1). Traumático abierto: •Secundario a trauma •Solución de continuidad entre cavidad pleural y el exterior a través de la pared torácica. •Ejm.: herida de bala, arma blanca, entre otros. Traumático cerrado: • Secundario a trauma • Sin conexión de la cavidad pleural con el exterior a través de la pared torácica. • Ejm.: fracturas costales, barotrauma (ejm. caída brusca con glotis cerrada --> aumenta bruscamente la presión parénquima del pulmonar). Iatrogénico: • A causa de procedimientos médicos. • Ejm.: instalación de vías venosas centrales, toracocentesis, barotrauma (ejm. ventilación mecánica a presión muy alta, pulmones rígidos, SDRA). • Incidencia: en aumento (mayor uso de ventilación con presión positiva e instalación de CVC). • Morbilidad considerable; rara vez muerte. • 5-7/10.000 ingresos hospitalarios. Según mecanismo….
  • 4. Etiologías más frecuentes según tipo de neumotórax Espontáneo Primario Rupturas de vesículas pleurales (<3 cm). Secundario EPOC, asma, secuelas de TBC, fibrosis quística, bulas (>3 cm), neumonia por Pneumocystis jirovecii, enfermedad pulmonar intersticial (fibrosis, sarcoidosis, linfangiomatosis, granuloma eosinofílico, entre otros). Traumático Abierto Heridas penetrantes por arma blanca, arma de fuego u otros. Cerrado Complicación de fractura costal y contusiones, barotraumas. Iatrogénico Toracocentesis, instalación de catéter venoso central, pericardiocentesis, biopsias, barotrauma, entre otros.
  • 5. Clasificación, etiología y epidemiología Mínimo: • Colapso pulmonar <15%. • Rx. Tx.: caída del ápice pulmonar Moderado: • Colapso entre 15-35%. • Rx. Tx.: caída del ápice pulmonar continuándose hacia caudal sobrepasando el hilio pulmonar. Extenso: • Colapso >35% (más de 1/3 del hemitórax). • Rx. Tx.: Neumotórax llega hasta el diafragma. Total: • Colapso del 100%. • Rx. Tx.: sólo se observa un muñón de pulmón. Según tamaño…
  • 6. Neumotórax hipertensivo • Emergencia médica  Amenaza la vida del paciente • Se genera un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural  eleva la presión de la cavidad  mayor compresión del pulmón afectado  desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado contrario  compresión de pulmón contralateral y desviación de estructuras vasculares. • Disminución de la ventilación • Aumento de shunt v/q • Disminución de la oxigenación • Compromiso vascular: tracción de venas cavas  disminución de GC  colapso hemodinámico  muerte.
  • 7. Sospecha de neumotórax a tensión??? • Descompresión torácica inmediata!!! (no se espera confirmación radiológica). • Fundamental tener alto índice de sospecha y conocer procedimientos básicos de descompresión torácica de emergencia.
  • 8. Manifestaciones clínicas neumotórax • Dolor pleurítico: • Instalación súbita (en reposo o en ejercicio). Hemitorácico, agudo y punzante. • Disminuye con el transcurso de las horas. • Se puede reproducir al efectuar inspiración profunda. • Disnea: • Variable según reserva funcional respiratoria. Examen físico: •Taquipnea. •Taquicardia. •Disminución de murmullo pulmonar: signo más sensible. •Aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. •Disminución de expansión torácica ipsilateral. Neumotórax espontáneo secundario: se agregan síntomas y signos de enfermedad pulmonar de base. Neumotórax traumático: existe antecedente de trauma y lesiones asociadas. Neumotórax iatrogénico: antecedente de procedimiento médico. Sospechar neumotórax hipertensivo en pacientes muy taquipneicos, hipotensos, cianóticos, diaforéticos, con ingurgitación yugular y/o desviación de la tráquea.
  • 9. Estudio diagnóstico • Dx clínico radiológico  buen examen físico. • Rx Tx: • Desaparición abrupta de trama pulmonar. • Delgada línea blanquecina de aprox. 1 mm (pleura visceral) separada de la pleura parietal por una colección de gas. • En espiración: útil en neumotórax pequeño (aumenta la presión positiva). • En decúbito lateral: más sensible, muestra neumotórax desde 5 ml de gas (se deja hacia arriba el lado sospechoso de neumotórax). • En neumotórax a tensión: se agrega desplazamiento contralateral de mediastino y tráquea (en intubación la tráquea puede estar alineada), y descenso o inversión del diafragma.
  • 10. 3 características en la RXT en bipedestación: •Una línea bien definida paralela a la pared torácica. •La parte superior de esta línea será curva en el vértice pulmonar. •Ausencia de marcas pulmonares (es decir, vasos) entre el borde pulmonar y la pared torácica.
  • 11. En un paciente grave, la RXT se obtendrá inevitablemente con aquel en decúbito supino. En una RXT en decúbito supino, el aire pleural ascenderá hacia el punto más alto de la cavidad pleural Se ha publicado una tasa de errores > 70% al interpretar una RXT en supino en un contexto agudo. Una RXT en bipedestación o, cuando no sea posible, una ecografía o una TC precoces resultarán necesarias cuando el neumotorax no resulte evidente pero sea preciso descartarlo completamente. Pliegue cutáneo, ropas, sábanas o vías intravenosas pueden simular un borde de pleura visceral. Debe repetirse siempre la RXT tras la recolocación de los posibles artefactos cuando haya dudas sobre la naturaleza exacta del presunto borde pulmonar.
  • 12. Estudio diagnóstico • TC tórax: • Es el examen más sensible. • Pequeñas cantidades de gas pleural, neumotórax loculados y colecciones atípicas de aire. • Se prefiere en pacientes con patología pulmonar agregada o en casos complejos (politraumatizados o trauma torácico severo).
  • 15. CONSERVADOR •Es excepcional •Se realiza en pacientes con neumotórax mínimo, sin antecedentes de patología pulmonar, estables y asintomáticos •Consiste en la hospitalización, con reposo relativo y control seriado con radiografía de tórax por 24 a 48 horas •Si el neumotórax persiste estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos se continúa el tratamiento en el domicilio, con control ambulatorio a los 15 días  caso contrario se debe realizar pleurostomía •Esto es posible ya que en general si un neumotorax crece lo más probable es que sea dentro las primeras 48 horas y se reabsorbe a una razón de 1,25% al día. DRENAJE PLEURAL O PLEUROSTOMÍA •Es el tratamiento estándar •Se realiza en pacientes con neumotórax moderado o mayor, con antecedentes de patología pulmonar, sintomáticos, con insuficiencia respiratoria o en pacientes que requieran ventilación con presión positiva •Este tiene por objetivo eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica, llevando a la detención de la fuga de aire •En el caso del neumotórax hipertensivo  sospecha  manejo de urgencia pleurostomía* CIRUGÍA •Indicada  neumotórax espontáneo primario •Actualmente  VIDEOTORASCOSCOPÍA, con resección endoscópica de las lesiones o zona dañada •La cirugía de es bajo riesgo en pacientes jovenes, consiguiendo disminuir la recidiva con excelentes resultados funcionales y estéticos •En general ya no se indica toracotomía  dolor, cicatriz >tamaño y req hospitalización prolongada •Indicaciones de Cx: •Luego de 2do episodio (1°Prob- NEI30%); 2° 70%; Cx baja 5-8%) •Neumotórax hipertensivo •Neumotorax bilateral •1° epi. pacientes de alto riesgo sometido a grandes presiones ej: pilotos- buzos o condiciones especiales •Neumotorax persistente, falta de expansión pulmonar después de 4 días a pesar de un drenaje apropiado PLEURODESIS QUÍMICA O ESCLEROTERAPIA •Consiste en la obliteracion artifical de la cavidad pleural mediante aplicación de compuesto irritante estéril genere adherencias para disminuir recidiva •Usualmente se usa talco o derivados de las tetraciclinas •Se realiza en pacientes que no son buenos candidatos a Cx  Pac EPOC avanzado •Pac NEII>recidiva  procedPleuQca Enf difusas c/comp f(x)
  • 16. Complicaciones Las complicaciones pueden deberse al neumotórax o ser secundarias a los procedimientos Qx que se realizan para intentar solucionarlo. Las incidencia es baja, siendo aproximadamente 1-3%
  • 17. Principales complicaciones del neumotórax Insuficiencia respiratoria hipóxemica Paro respiratorio o cardiaco Neumotórax a tensión Neumomediastino Neumopericardio Neumoperitoneo Fístula broncopulmonar Hemoneumotórax Pioneumotórax Empiema
  • 18. Principales complicaciones de los procedimientos quirúrgicos HEMORRAGIA •Por ruptura de vasos intercostales, vasos pulmonares o daño de otros órganos. FALLA O DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA DAÑO DE ÓRGANOS •Intratorácicos (corazón, púlmon, diafragma, etc.), o extratorácicos (hígado, bazo, etc.) EDEMA PULMONAR EXVACUO •Se observa después de la reexpansión del púlmon colapsado, por una caída excesiva de la presión intratorácica. •Puede ocurrir más a menudo si el neumotórax estuvo presente por más de 3 días sin tratamiento, si la evacuación de volumen es mayor a 1000 – 1500 ml y si se aplica succión. FALLA EN SOLUCIONAR EL PROBLEMA •Por ejemplo la no expansivilidad del pulmón, mal posicionamiento del tubo pleural, obstrucción del drenaje, falta de hermetismo, etc. DOLOR EN EL SITIO DE INSERCIÓN DEL TUBO PLEURAL
  • 19. Pronóstico ESPONTÁNEO PRIMARIO - Típicamente es benigno - La recurrencia generalmente ocurre dentro de los primeros 6 meses a 3 años, siendo 28 – 32% a 5 años - Predictores de recurrencia: Tabaquismo, presentación a edad temprana y pacientes con una mayor relación altura/peso ESPONTÁNEO SECUNDARIO - Recurrencia a 5 años de 43% - Tasa de mortalidad de 1 – 17%, dependiendo de la severidad de la enfermedad subyacente y del tamaño del neumotórax - Predictores de recurrencia: tabaquismo, fibrosis pulmonar, EPOC, SIDA. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Si no se reconoce y trata precozmente, progresa rápidamente a insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular y, en última instancia, la muerte • En general la resolución completa de un neumotórax no complicado tarda aproximadamente 10 días • El pronóstico varía de acuerdo a su clasificación
  • 20. Pleurostomía • Consiste en la inserción de un tubo de drenaje en la cavidad pleural con la finalidad de drenar líquido y/o aire • El drenaje pleural debe estar conectado  sistema hermético con sello de agua o válvula unidireccional que impida la entrada de cualquier contenido a la cavidad (Pip-) • La tasa de complicaciones 1%  hemotórax • El calibre del tubo  depende del contenido a drenar  AIRE  Tubo mediano (20-24 french) LÍQUIDO  tubo grueso (24-28 french) INDICACIONES  Neumotórax , hemotórax, derrames pleurales, quilotórax, post cirugías (toracotomía, esternotomías)
  • 21. Técnica quirúrgica 1.- Se realiza incisión de aprox 2cm en el 5to espacio intercostal, paralela al borde superior de la 6ta costilla, a nivel de la línea axilar anterior 2.- Disección roma del espacio intercostal con una pinza Kelly  sobre la 6ta costilla (evitar lesión paq vasc/nerv) hasta llegar a la cavidad pleural 3.- Se introduce un dedo en el espacio y se debe palpar el pulmón para confirmar que esta en la cavidad pleural, que el pulmón esté libre y que no se interponga otra estructura • Se realiza técnica aséptica y anestesia local
  • 22. 4.- Luego se introduce el tubo, dirigiéndolo hasta postero superior si se quiere drenar aire (postinf/líq) 5.- Deslizar el tubo, asegurándose que el último orificio de drenaje que introducido 1-2cm dentro de la cavidad pleural 6.-Fijar el tubo pleural suturándolo a la piel
  • 23. 7.- Conectar el tubo pleural con la válvula unidireccional y el sistema de drenaje, el cual debe estar siempre por debajo del nivel de salida del tubo (idealmente 80 cm) 8.- Liberar la pinza Kelly distal que mantenía cerrado al tubo pleural para permitir el flujo de fluidos (gases o líquidos)
  • 24. • Luego de la instalación, se debe realizar una RX TX para comprobar la correcta ubicación del tubo • Para prevenir el edema ex-vacuo en casos de derrame masivo, se recomienda mantener pinzado el tubo y drenar 150-200ml cada 30 minutos
  • 25. Causas de fracaso del drenaje Posición incorrecta Obstrucción Loculación Falta de expansibilidad pulmonar Falta de hermetismo Desconexión inadvertida Fístula broncopleural
  • 26. Retiro del tubo • Se debe realizar durante  ESPIRACIÓN para disminuir el riesgo de neumotórax por entrada de aire • Riesgo 3 - 5% • Luego cubrir la herida con un parche sellado por 48 hrs  OBS.
  • 27. SISTEMA DE DRENAJE • Los sistemas de drenajes pleurales siempre están compuestos por una válvula unidireccional • Además se pueden agregar otros dispositivos opcionales, como reservorio y un sistema de aspiración • Se puede tener 4 combinaciones diferentes SISTEMA DE TRAMPA O SELLO DE AGUA •Es el sistema más simple •Se utiliza sello de agua qu actua como válvula y cámara de recolección a la vez •(Sistema de un frasco) SELLO DE AGUA + RESERVORIO •(Sistema de 2 frascos) SELLO DE AGUA + ASPIRACIÓN •(Sistema de dos frascos) SELLO DE AGUA + RESERVORIO + ASPIRACIÓN •(Sistema de tres frascos)
  • 28. VÁLVULA UNIDIRECCIONAL • Permite la salida de contenidos de la cavidad pleural durante la espiración e impide la entrada de contenidos hacia la cavidad leural durante la inspiración • Es IMPRESCINDIBLE • Para este efecto se utiliza un sello de agua o en forma excepcional, una válvula de Heimlich El sello de agua consiste en un frasco con dos varillas, donde una de ellas esta sumergida 2cm bajo solución fisiológica en su extremo distal y en el proximal unida a un conector • La 1°varilla al estar sumergida  flujo en una dirección  Válvula • 2° varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior  facilitando la diferencia de presiones y haciendo el sistema más eficiente
  • 29. FRASCO RESERVORIO • Se utiliza para drenar gran cantidad de líquido de la cavidad pleural • En este caso sólo tener un sello de gua es insuficiente en la medida que se drena líquido dentro de la cámara, crece la distancia sumergida de la varilla  aumentando la resistencia al flujo hasta que se equiparan las presiones y se detiene el drenaje • Para solucionar aquel problema se interpone un frasco reservorio entre el paciente y el sello de agua (S2F) • El reservorio tiene 2 varillas  sin sumergir • Este frasco acumula líquido que viene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema  facilita Identificación y medición del liquido
  • 30. FRASCO ASPIRACIÓN • Se utiliza para drenar rápidamente el contenido de la cavidad pleural o cuando no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada • Consiste en un frasco de tres varillasuna conectada al sello de aguaotra conectada a la fuente de aspiración  además de la varilla en solución fisiológica conectada al medio ambiente • Conexión del medio ambiente su función es regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia sumergida de la varilla, expresada en cmH2O) Este sistema es eficiente y seguro  aspira con gran intensidad  burbujeo (aire que entra del extremo libre) Presión igual a la distancia sumergida de la varilla en cmH2O.
  • 31. • Hoy en día, en los hospitales para ahorrar tiempo y riesgo de rotura de botellas se utilizan unidades de drenaje desechable comercializadas como: • Argyle de cuatro cámaras (dos de sello de agua) • Thora-Drain III de tres cámaras • El más utilizado es el sistema Pleur-evac.
  • 32. Sistema de drenaje Pleur- evac • 3 cámaras con sello de agua y aspiración. • Todo en una maleta de plástico duro y transparente de donde sale el tubo de conexión al catéter torácico. • Es un equipo desechable, basado en el sistema de drenaje de las tres botellas
  • 33. Bibliografía • Hospital Universitario Ramón y Cajal. Manual de Urgencias Quirúrgicas. Madrid. 2011. Pág 51 • Raby, N.; Berman, L.; Morley, S.; Lacey, G. Radiología de Urgencias y Emergencias. España. 2014. Pág. 319-320 • Crovari, F.; Manzor, M. Manual de patología quirúrgica. 2014. Pág 239–247