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Postgrado de Anestesiología y Reanimación
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 Oxigenación cerebral
 Metabolismo cerebral
 Actividad eléctrica cerebral
CONCLUSIONES
La monitorización se define como el acto
de observar el curso de uno o mas
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Monitorización Multimodal
Uso de herramientas múltiples para
monitoreo neurológico del paciente con
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RECONOCIMIENTO
COMUNICACION
RESPUESTA
DECISIONES
ANALISIS
OBSERVACION
ROL
HUMANO
Monitorizar es evaluar continuamente, la
función fisiológica de un paciente en tiempo
real, y nos sirve para guiar las decisiones de
manejo incluyendo cuando realizar
intervenciones terapéuticas y evaluar estas
intervenciones.
Se denomina neuromonitoreo, a las distintas
técnicas que apuntan a determinar en forma
directa o indirecta los eventos fisiopatológicos
que se desencadenan en la lesión neurológica
aguda, de tal forma de dirigir la terapéutica,
tratando de cambiar la historia natural de la
enfermedad.
Monitoreo Neurológico
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Lesión Primaria
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Objetivos
Identificar e intervenir
alteraciones fisiológicas para
prevenir una lesión cerebral
secundaria
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intervenciones terapéuticas y evaluar su efectividad.
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daño irreversible
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terapéutica a algunas
intervenciones
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neurológico y calidad
de vida en
supervivientes
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protocolos de manejos
institucionales
Monitoreo Neurológico
Objetivos
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Clínico Sistémico
MMN
Global Hemodinámica
PbtO2 DTC
Microdiálisis
Regional
PIC Espectroscopia
EEG
SvyO2
Neurológico
Estado de
conciencia
Déficit
motor
sensitivo
Respuesta
pupilar
Evaluación Clínica Neurológica
Escala de
Glasgow
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Escala
FOUR
Gravedad
TEC leve 15-14 puntos
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calibración in vivo
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Notas del editor

  1. Durante el transcurso del seminario vamos a hablar sobre unas generalidades acerca de la fisiología normal del cerebro vamos a hacer énfasis en la monitoria y cómo a través de estos mecanismos podemos evaluar tanto la presión intracraneana como el flujo sanguíneo cerebral, la oxigenación cerebral, el metabolismo cerebral y la actividad eléctrica cerebral y al final realizaremos pues unas conclusiones.
  2. qué es la monitoria multimodal es el uso de herramientas múltiples para el monitoreo neurológico del paciente con lesión cerebral
  3. Recordemos que el TEC tiene unas lesiones primarias que es la ocasionada por el daño directo de estas estructuras como lo sería: una fractura, una contusión, una laceración con una lesión axonal. Pero además de eso hay unas lesiones secundarias que se pueden producir por unos cambios a unas respuestas bioquímicas o de éxcitotoxicidad o inflamación, que van a generar estas lesiones que generalmente son las hemorragias el edema o la hiperemia o isquemia que van a determinar el daño neurológico en estos pacientes. 
  4. pero no solo está neuromonitoria puede ser aplicar a los pacientes con tec o con trauma, sino que también puede tener una gran importancia en los pacientes que han sufrido de una hemorragia subaracnoidea, de un accidente cerebrovascular isquémico o que tienen algún tumor o al estar en su estado postoperatorio
  5.  1. Tenemos un modelo tradicional en el cual el paciente ingresado a la UCI con esta elección primaria posteriormente una lesión secundaria y era el momento en el que ya había un deterioro neurológico en el que nosotros realizamos una intervención cuando ésta ya es demasiado tarde por lo general cuando ya hay un daño sostenido en el paciente. 2. ¿Que nos propone la monitoria multimodal? un modelo ideal, en el cual el paciente ingresa a la UCI y haya ocurrido esta lesión primaria, la lesión secundaria Pero que ésta a través de ésta monitoria de estos cambios fisiológicos podamos determinar intervenciones oportuna, en el cual estas terapéuticas tengan una respuesta favorable para el paciente; minimizando la lesión secundaria y el daño neurológico irreversible.
  6. El neromonitoreo tiene un objetivo solido muy grande que es el identificar e intervenir alteraciones fisiológicas para prevenir que haya una lesión cerebral secundario esto se ha estudiado mucho en TEC y por eso pues voy a hacer un énfasis como en su fisiopatología del TEC. Sistemas de Neuro monitorización: la neuromonitorización constituye la base para la prevención y la identificación de la agresión quirúrgica o anestésica al cerebro. Pero aún no se dispone de ningún método ideal para la monitorización de la isquemia cerebral que puede producirse durante este periodo.
  7.   Uno de sus grandes objetivos es detectar este deterioro neurológico antes de que sea irreversible también nos va a permitir individualizar la toma de decisiones terapéuticas monitorear la respuesta terapéutica algunas intervenciones mejorar el resultado neurológico y la calidad de vida en estos supervivientes diseñar e implementar protocolos institucionales
  8.  A través del neuromonitoreo vamos a poder determinar varios parámetros fisiológicos del funcionamiento normal del cerebro: Podemos realizar una evaluación sistémica a través de la medición habitual de la presión arterial, la saturación de oxígeno, la cagnografía, la temperatura y la glicemia. podemos realizar también una evaluación del estado neurológico a través de la clínica de las escalas de glasgow y FOUR y a través de imágenes. la presión intracraneal también se puede monitorear a través de la monitoría de la PIC del doppler transcraneal y del diámetro de la vaina del nervio óptico  el flujo sanguíneo cerebral lo vamos a poder medir a través del doppler transcraneal y otras imágenes como ayudas diagnósticas la autorregulación cerebral la podemos medir a través del doppler transcraneal y unos índices de reactividad que mencionaremos más adelante. la oxigenación cerebral a través del pep scam como el gol estándar sin embargo tenemos otras opciones de las cual prestaremos énfasis más adelante que es la saturación venosa del bulbo de la yugular y la presión tisular de oxígeno cerebral el metabolismo cerebral lo mediremos a través del micro diálisis la actividad eléctrica cerebral a través del electroencefalograma continuos
  9. Entonces esta monitoria multimodal la podemos dividir en esta en esta forma: Va a haber una monitorea clínica que no podemos dejar a un lado la monitorio neurológica, como tal van a ver unos métodos de medición global y métodos regionales Entre los métodos de medición global tenemos: la PIC, la saturación venosa del bulbo de la yugular, el electroencefalograma y la espectroscopia por infrarrojo Y los métodos regionales que son: la presión titular de oxígeno, la microdiálisis y el doppler transcraneal
  10. La evaluación clínica neurológica: debemos recordar que es un componente importante de la evolución de estos pacientes que no podemos olvidarla esta va a estar asociada la monitoria que posteriormente mencionaremos y entre ellas valoraremos: el estado de conciencia del paciente, el déficit motor o sensitivo residual y la respuesta pupilar.
  11. Tenemos dos escalas muy importantes: principalmente la escala GLASGOW que es la que utilizamos para determinar la gravedad del TEC ya que nos permite realizar un seguimiento en el tiempo evalúa la apertura ocular, en la respuesta verbal y la respuesta motora y que le da un puntaje a cada uno de estos ítems. La escala de FOUR, se ha estandarizado TEC y pues nos permite además de evaluar los mismos ítems que en el Glasgow, hacer como una valoración un poco más completa al incorporarlo en la respuesta ocular y los reflejos del tronco encefálico y se ha visto que puede ser útil para hacer el diagnóstico de síndrome de enclaustramiento
  12. ¿Qué pasa con estas escalas? que a veces son un poco más difíciles de realizar en el paciente que se encuentra en UCI porque están bajo efectos de sedación profunda y relajación muscular éstas ya no van a determinar esos cambios que utilice la fisiología cerebral sino que nos van a permitir determinar este déficit neurológico cuando ya es tardío y por eso es que hace énfasis de la importancia de la monitoría neuromultimodal para poder detectarlos antes de que esto ocurra
  13. están monitoria puede dividirse en los factores globales, recordemos cuáles son: la PIC, la saturación venosa del bulbo de la yugular el electroencefalograma y el BIS o el espectrograma.
  14. Antes de hablar de la monitoria de la PIC quisiera hacer una introducción como en la fisiología básica recordar la doctrina de MONROE-KELLI que nos dice que el cráneo es una estructura fija que contiene tres elementos grandes una de la masa encefálica (80%) el líquido cefalorraquídeo (10%) pues el contenido venoso y arterial (10%). Cuando aparece una nueva estructura en este caso una masa digamos en el en el encéfalo vamos a ver que las otras variables afectan ya sea disminuyendo su diámetros o volumen para poder generar una compensación de la misma y no haya una alteración de la PIC. Sin embargo hay un momento en el cual ya se pierde esta compleance y la PIC aumenta
  15. Esta gráfica nos muestra la relaciona del volumen con la presión intracraneana entonces sabemos que es una curva que inicia en el punto más bajo de presión y nos muestra cuando la compleance se salta, en este momento hay cambios importantes de volumen van a generar unos cambios muy mínimos de la presión endocraneana, sin embargo hay un punto en el cual estos cambios compensatorios se rompen y van a aumentar exponencialmente esa PIC. En ESE momento de la curva vamos a ver qué cambios tan pequeños en el volumen van a generar grandes cambios en la presión intracraneana y en este momento hablamos de que hay una compleance baja en ese sistema.  
  16. En cuanto a la medición de la presión intracraneana recordar que hay varios catéteres, el más usado es el intraventricular sin embargo el intraparenquimatoso se usa con menor frecuencia y ya hay otros como el epidural o el subdural e incluso el subaracnoideo ya han perdido como su uso. 
  17. en cuanto a la intraventricular tenemos como ventajas que hace una medición de la presión global, que puede permitir el drenaje terapéutico de líquido cefalorraquídeo y que requiere una calibración en vivo que es fácil de realizar. Tiene como desventaja técnicamente es difícil de colocar, lo debe hacer el neurocirujano, tiene un riesgo de hemorragia, de infección de hasta el 20 % también hay un gran riesgo de obstrucción de este cateter,. Él intraparenquimatoso tiene como ventaja la facilidad de la implantación, tiene una baja tasa de complicaciones y el riesgo de infección en este caso es menor al 1%. Pero este no va a permitir el drenaje de líquido cefalorraquídeo, va a generar la medición desde la presión local y luego permite la calibración en vivo   por último recordar que la PIC en este momento se tiene como un valor de hipertensión indocraneana cuando es mayor a 22 milímetros de mercurio
  18. La presión de perfusión cerebral recordar la fórmula para su medición tomando dos variables que son la presión arterial media menos la presión intracraneal.  Para la toma PIC es necesario realizar una calibración a cero, que el paciente está en una posición de 30 grados es decir un semifowler y tener en cuenta que esta posición puede generar una disminución de hasta 11 mmHg en la medición del PIC, el valor normal de depresión de perfusión cerebral está entre 60 y 70mmHg, sin embargo ya las guías sugieren que este debe ser un rango individualizado y que no se puede generalizar.
  19. Recordemos la onda de presión intracraneana que tiene tres componentes P1 onda de presión P2 onda dural P3 onda dicrotica La sola evaluación de la morfología nos puede dar una indicación de que el paciente está aumentando su presión intracraneal y está alterándose esta presión de perfusión. Entonces tenemos que P1 debe ser generalmente mayor a P2 y P3 pero cuando hay este aumento de presión intracraneal P2 se va a ser mucho mayor que P1
  20. Las ondas de Lundberg son ondas de medición continua de la PIC un trazo continuo Las ondas tipo A: son las que se dan cuando la PIC está entre 50-100 mmHg duran entre 5 a 20 minutos y pues son indicativas de una inminente hipertensión endocraneana se requieren un manejo rápido de esa hipertensión. Las ondas B: que están entre 20 a 50 milímetros de mercurio mmHg duran de entre 1 – 20 minutos y pues su importancia radica en que pueden progresara ondas A. Las ondas C: las ondas son menores a 20 mmHg, pueden durar entre 4 a 5 minutos, esto no representa ningún cambio patológico.
  21. Las indicaciones de la monitoria de la PIC está indicada en todos los pacientes con TEC graves que tengan un potencial pronóstico y que tengan TAC normal Otra indicación sería los pacientes que tienen TEC severo pero que tienen TAC normal si cumplen dos de estas variables que sería 1. Mayor a 40 años que tenga una alteración motora o que 2. La presión arterial sistólica esté menor a 90 milímetros de mercurio El consenso de Milán que salió en 2014 maneja otras indicaciones para la monitoria de PIC, ellos no recomiendan como su toma rutinaria en los pacientes que tienen TEC y TAC normal sino que recomiendan una segunda TAC de rutina para su seguimiento. Una TAC urgente cuando hay deterioro clínico.
  22.   Esta es una es una evaluación que realizó el colegio americano de cirugías ellos intentaron evaluar cuál era el impacto de esa monitorización de la PIC y si se podía asociar con una disminución de mortalidad ellos documentaron a través de bases de datos 1000 pacientes con TEC en 155 centros entre el 2009 y el 2011.    y documentaron concluyendo que si había un impacto en la mortalidad, que ésta se podía reducir sobre todo en los pacientes cuando se la monitorización. En los pacientes que tenían mayores elevaciones de la misma concluyeron que no solamente era el monitoreo perse el que tenía como un determinante crítico en el resultado de los pacientes sino que la guía de estas intervenciones basadas en esta monitor y en la que iba a impactar en los resultados
  23.   Otro concepto de fisiología cerebral es la autorregulación cerebral recordemos que esta tiene un rango entre 50 y 150 y es esa capacidad respuesta que tiene el flujo sanguíneo cerebral para mantenerse estable a pesar de los cambios de presión arterial media. Hay varias variables que pueden impactar y aumentar o disminuir esa capacidad de autorregulación como lo son la presión arterial de oxígeno y la presión arterial de co2.
  24.   Cómo podemos medir la entonces existe una autorregulación estática que puede ser medida con ayuda del doppler transcraneal esta va a evaluar la regulación presora, es esa respuesta al vaso sanguíneo que se va a contraer o se va a dilatar según los cambios de presión. Si la presión aumenta el vaso sanguíneo se contrae para mantener un flujo constante y si la presión disminuye el vaso va a dilatarse para mantener el flujo constante a través de estos vasos. La autorregulación estática va a medir qué cambios hay en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y lo que nosotros vamos a realizar es cambios en la presión arterial, entonces si aumentamos la presión arterial y vemos que el flujo permanece constante, aumenta o disminuye. si la presión aumenta y el flujo se mantiene normal quiere decir que hay una buena capacidad de autorregulación que está conservada. si ese cambio de presión que realizamos el flujo sanguíneo va a disminuir o aumentar que quiere decir que la autorregulación está afectada.
  25. También hay otras formas ya procesadas de realizar estas mediciones de la autorregulación cerebral, una es el índice de reactividad mx que es una medición continua de varias variables, esta va a correlacionar la velocidad del flujo sanguíneo cerebral con la presión de perfusión cerebral y va a realizar 50 muestras por segundo de estos parámetros son un sistema de improcedenciamiento a través del coeficiente que eso nos va a dar unos valores entre más 1 y menos 1 que nos permite este índice determinar esta presión de perfusión cerebral óptima. el realiza una medición continua y cuando estos valores están por debajo de cero sea entre cero y menos uno vemos que hay una adecuada capacidad de respuesta a la autorregulación cerebral y lo contrario cuando el índice es positivo más uno vamos a ver que hay una alteración de la autorregulación cerebral
  26. cuando el consumo cerebral recordemos que las necesidades de energía del cerebro están divididas de esta forma: Basales son el 40 % y van dirigidas a mantener la integridad celular, los gradientes electro químicos en los transportes intracelulares y la síntesis patética. Si hay un 60 % que ya son como necesidades funcionales que van a mediante la actividad eléctrica.
  27. En cuanto al metabolismo neuronal el colocar que el consumo metabólico de oxígeno exterior al instante es 3 a 5 mililitros por cada 100 gramos de tejido minuto, que el ATP se va a producir en su mayoría a partir de la glucosa en un 92% pero los cuerpos catonicos y el lactato pueden participar en su producción. El cerebro es un órgano con un metabolismo basal muy alto que no tiene pues una forma de almacenamiento energético como lo sería el caso del glucógeno y que a veces incluso siete minutos de isquemia pueden resultar en un en un atp de cero.
  28. Saturación venosa del bulbo yugular, es una medida que nos permite estimar el balance global entre la aporte y la demanda de oxígeno cerebral.      Ésta medición fue descrita por Gibbs en 1942 y se realiza en la vena yugular interna que es la vena que va a drenar todo este contenido en uso del cerebro la idea es ubicar este catéter como ya lo veremos en el bulbo de la yugular que queda en la base del cráneo y recordar que en este punto el 70% de ese es el contenido de correspondencia a los hemisferios ipsilateral y el 30% al hemisferio contralateral.
  29. Hay unos principios básicos a recordar: Que es un catéter venoso central pero que se va a ubicar en la vena yugular interna y se va a dirigir retrógrado o sea hacia arriba hasta llegar al último en la yugular.   Su uso permite la medición de la saturación venosa a este nivel, la vena a utilizar es la vena dominante que se ha determinado que es la que tiene mayor diámetro ya se ha medido por TAC. El catéter va a quedar a nivel de la apófisis mastoides o c1 o c2 como la referencia anatómica en una radiografía a cervical lateral, la idea es que quede en este punto en específico para evitar la contaminación exagerada con sangre que elimine ptro tejido.
  30. Esta saturación venosa va a tener unos valores normales entre 55 y 75%, cuando este valor es menor a 55 % hablamos de que hay isquemia y está dado por: un aumento del PIC. por una disminución de la presión arterial de co2 la disminución de la presión arterial media o un aumento del consumo metabólico de oxígeno Entonces como vemos si aumenta el consumo metabólico de oxigeno entonces va a aumentar el flujo sanguíneo en ese sitio. Cuando esta saturación es mayor a 75 podemos hablar de que hay una hiperemia entonces este hiperemia puede ser resultante: De la disminución del consumo metabólico de oxígeno, Del aumento en el flujo sanguíneo de la hiperoxia de la muerte cerebral
  31. el electroencefalograma continua es otro tipo de monitoría multimodal. Recordemos que este va a medir esos cambios en la actividad eléctrica del cerebro. 
  32. Hay ondas cerebrales normales beta que está entre 14 a 20 hz alfa de 7 a 14 hz Theta 4 a 7 hz Delta 1-4 hz que son digamos en el paciente vigil en la beta y la alta son las que predominan pero que a medida que el paciente en sueño o en la Anestesia puede ser un ejemplo estas son las van a aumentar pues su amplitud y disminuir su frecuencia se van a convertir pues en las ondas delta
  33. este es como un ejemplo de lo que ocurre cuando el paciente convulsiona vemos que el electroencefalograma contiene varios electrodos finalmente son 20 vemos en convulsión donde está generada esta actividad epiléptica.
  34. También nos permite evaluar en los pacientes con hemorragia subaracnoidea, si hay isquemia celebrar por estos cambios en la morfología de su trazo.   Entonces cuando el flujo sanguíneo cerebral disminuye hasta de 25 a 35 mililitros por 100 gramos minutos vemos que puede haber una atenuación de las ondas alfa y beta y cuando este flujo sanguíneo disminuya entre 18 y 25 grados también un incremento de las onda delta y theta que incluso cuando el compromiso es bastante y siendo un flujo menor de 10 podemos llegar hasta una ausencia de actividad eléctrica o un trazo isoeléctrico.
  35.   Una opción que se menciona pues dentro de la monitoria es el electroencefalograma continuo pero invasivo que al ser invasivo pues tienen sus riesgos y complicaciones pero que está campo en la importancia de que éste determina convulsiones que pueden pasar desapercibidas en el electroencefalograma pues tradicional 
  36.  El NIRS o espectroscopia por infrarrojo es una técnica no invasiva que se documentó en la década de los 70 este nos va a permitir evaluar la oxigenación cerebral pero a través de la absorción de luz infrarroja que va entre 700 y 950 nanómetros, es como un oxímetro desde el tejido cerebral y nos permite hacer una medición de este a nivel regional y va a pasar a determinarse pues el contenido de oxígeno cerebral arteriovenoso esta diferencia que hay entre la oxíhemoglobina y la desoxihemoglobina
  37. Como se interpreta entonces tiene un rango normal de saturación de oxígeno cerebral que va entre 60 a 75 % sin embargo, no ha sido todavía posible estimar un umbral isquémico para guiar la intervención terapéutica y tiene como limitaciones que la profundidad que descansa es de 2 a 3 milímetros y que también puede haber contaminación por muestras de sangre intracraneana
  38. pbtO2: presión tisular de o2 DTC: DOPPLER TRANSCLANEAL
  39. Nos permite evaluar cuál es la cantidad de oxígeno disponible en un determinado espacio, van a ver muchas variables que nos pueden determinar ese aporte de oxígeno como son la presión arterial y oxígeno, la hemoglobina, el gasto cardiaco el solo hecho de alguna alteración que haya en el flujo sanguíneo cerebral   Qué hace este catéter, él va a medir esa cantidad de oxígeno midiendo la cantidad de reacciones y eso va a generar un voltaje que va a medir el dispositivo entonces a mayor cantidad de oxígeno pues va a generar un mayor voltaje
  40. Este es el catéter polar o gráfico tipo Clark, este nos permite realizar varias mediciones a la vez. Además de la presión tisular de oxígeno nos permite determinar la presión intracraneana y la temperatura cerebral ¿donde se localiza el catéter? Lo vamos a ubicar en la sustancia blanca subcortical idealmente en el territorio de la arteria cerebral media o de la anterior en la sustancia blanca porque es la que tiene mayor riesgo de compromiso cuando hay eventos isquémicos y pues en general sería colocar esto en un tejido que pueda estar en riesgo de afectarse por isquemia pero que sea un viable No se debe colocar en tejidos en los cuales ya existe disminución del aporte pues puede haber una alteración en el resultado
  41.  la neurona usa la glucosa y usa el oxígeno pues para como fuente energética pero cuando hay una falla energética aumentan estos metabolitos y pues esos son los que vamos a medir para evaluar cómo están funcionando estas células.
  42. El flujo sanguíneo celebrar se puede medir a través de estos métodos El método de kety Smith El pd scan que es como el Gold estándar La flujometria de difusión térmica Y el dopple transcraneal
  43. siendo que la tras temporal la de mayor usual permitirnos evaluar principalmente en el territorio batería cerebral media
  44. El parado circulatorio cerebral también es una de las utilidades del doppler transcraneal es una prueba interna en muerte encefálica se puede realizar a través de dos mediciones separadas por 30 minutos y de forma bilateral las arterias que más comúnmente se evalúan son la arteria cerebral media, la arteria bacilar y la arteria carótida interna.