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NEUROMONITOREO
DR. CARLOS ALEJANDRO PALOMO
INTRODUCCIÓN
• BIS
• Entropia
• SEDLINE
• Electroencefalogr
ama
• Potenciales
evocados
• Presión
intracranel
• Guiar
procedimiento
• Identificar
lesiónes
Cerebro
Tronco
encefalic
o
Nervios
periferic
os
Medula
espinal
FUNCIONALIDAD
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
ELECTROENCEFALOGRAFÍA
• Registro de la Suma de los potenciales
postsinapticos excitadores e inhibidores
generados espontaneamente por las celulas
piramidales de la corteza cerebral.
Identificar un flujo sanguineo
inadecuado hacia la corteza cerebral
Guiar la reducci.n del metabolismo cerebral
inducida por la anestesia
Predecir pronostico neurologico despues de
lesion cerebral
Calibrar profundidad del estado hipnotico
con AG
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
ELECTROENCEFALOGRAFÍA
• Los potenciales se relacionan con la actividad de
las neuronas piramidales corticales
• Ritmo corresponde a las interacciones neuronales
entre las regiones cerebrales corticales y
subcorticales.
• Influenciada por el metabolismo cerebral, el flujo
sanguíneo cerebral, la saturación de oxígeno, la
hipocapnia / hipercapnia, el metabolismo de la
glucosa y la actividad neuronal cortical misma.
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
POTENCIALES EVOCADOS
• Proporciona informacion sobre las vias
neurales subcorticales esenciales para la
funcion neurologica normal.
• Tiene la capacidad de controlar la
integridad funcional de las vias
sensitivas en el paciente anestesiado
que requiere intervenciones quirurgicas
de riesgo.
• Evalua vias motoras y sensitivas ya que
estan anatomicamente adyacentes
• Las vias motoras puede inferirse,
aunque de forma imperfecta, a partir de
la de las sensitivas.
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., &
Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
Ptenciales
evocados
Motores
PEM
Somatosensoriales
PESS
Potenciales
evocados
auditivos del
tronco encefálico
(PEATE)
Potenciales
evocados visuales
(PEV)
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PESS)
• Nervio periférico o craneal es estimulado eléctricamente
• Brindando información directa de la vía sensitiva dorsal de la médula
espinal
• Valora la integridad de circuitos neurales desde un nervio periférico hasta la
corteza sensitiva
• Pérdida de integridad de la función nerviosa o estructuras nerviosas, su
comunicación con la corteza y parte de la sensibilidad
Cirugías cerebrales
peri-rolándicas
Ort opédicas de
columna, la
neurocirugía espinal
Cirugía de fosa
posterior
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES (PESS)
• Variables que afectan el registro de los potenciales:
•↑ latencia ↓ amplitud dependiente de la dosis.
Halogenados
•Barbitúricos y propofol: dosis bajas provocan cambios mínimos en SSEP. Dosis altas, causan latencia
retardada y amplitud suprimida.
• Etomidato y la ketamina ↑ amplitud.
• Opioides: en bolo causan depresión, mientras que la infusión continua de dosis bajas causa cambios mínimos.
• Alfa agonistas: compatibles con los registros de SSEP intraoperatorios.
• Benzodiazepinas tienen efectos depresores mínimos.
• Agentes bloqueantes neuromusculares no afectan directamente a la SSEP.
Anestésicos
IV
•Hipotermia leve: ↑ latencia de la SSEP cortical.
• Hipotermia profunda: aumento de amplitud hasta desaparición de los potenciales.
Temperatura
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
POTENCIALES EVOCADOS MOTORES
• Son registrados con la estimulación eléctrica de las áreas motoras
de la corteza cerebral y desencadenando un impulso nervioso que
desciende desde la corteza cerebral a los músculos de manos y
piernas.
• Sirve para controlar que los cordones anteriores y laterales de la vía
piramidal no están lesionados.
• Está contraindicada en pacientes con epilepsia, lesión cortical,
defectos craneales o aumento de la presión intracraneal, y en
pacientes que utilizan dispositivos intracraneales implantados o
marcapasos
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
POTENCIALES EVOCADOS
VISUALES
• Permiten valorar el axis o eje visual
• Vía desde la corteza occipital hacia la retina.
• Se estimula la retina con destellos de luz, cuya
respuesta es capturada por electrodos en la parte
parietal, occipital y central del cuero cabelludo.
• Se utiliza para evaluar lesiones que involucra el
sistema visual (retina, nervio óptico, quiasma óptico,
tracto óptico, núcleo geniculado lateral y corteza
occipital).
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
Normalmente se observan cinco picos principales de latencia corta (I a V)
dentro de los primeros 10 milisegundos después de la estimulación.
La evaluación de los BAEP generalmente se enfoca en las ondas I, III y V, que se
cree que se generan cerca de estructuras específicas del tronco encefálico. La
onda I proviene del nervio craneal VIII, la onda III de la parte inferior de la
protuberancia y la onda V cerca del colículo inferior (mesencéfalo)
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
FACTORES QUE LO AFECTAN
• Los potenciales de latencia temprana son resistentes a los efectos
anestésicos.
• El potencial de latencia media es muy sensible a los agentes anestésicos y
se utiliza como monitor de profundidad de la anestesia: anestesia
quirúrgica 15-25.
• Uso del taladro: puede interferir con los estímulos auditivos y distorsionar
las formas de onda.
• Daño al vaso coclear (o vasoespasmo): anulará todas las formas de onda.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
FACTORES QUE LO AFECTAN
• Los potenciales de latencia temprana son
resistentes a los efectos anestésicos.
• El potencial de latencia media es muy sensible a
los agentes anestésicos y se utiliza como monitor
de profundidad de la anestesia: anestesia
quirúrgica 15-25.
• Uso del taladro: puede interferir con los estímulos
auditivos y distorsionar las formas de onda.
• Daño al vaso coclear (o vasoespasmo): anulará
todas las formas de onda.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
POTENCIALES EVOCADOS
AUDITIVOS DEL TRONCO
ENCEFÁLICO
• Generados en respuesta a estímulos acústicos
• Evalúa el sistema auditivo, el octavo par craneal, el
núcleo coclear, una pequeña parte del tronco
encefálico, el colículo inferior y la corteza auditiva.
• La energía acústica se conduce a la cóclea en el oído
interno, donde se convierte en una señal electroquímica
codificada.
• Este último se transmite a lo largo de la vía auditiva a
través del octavo nervio craneal hasta el tronco
encefálico y hasta el cerebro medio y la corteza auditiva
primaria.
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
• Variables que afectan el potencial evocado visual
❖Halogenados: ↓ PEV
❖Opiáceos en dosis bajas, las benzodiazepinas y la infusión de propofol en
dosis bajas no afectan las respuestas de los VEP.
❖Opiáceos provocan constricción pupilar, lo que reduce la transmisión de
luz a la retina, y esto puede reducir la respuesta del VEP.
❖↓ Temperatura: latencia prolongada.
POTENCIALES EVOCADOS VISUALES
Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K.
(2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
INDICE BIESPECTRAL
BIS
• Introducido en 1994 y aprobado por la
FDA en 1996
• Objetivo de medir el nivel de conciencia
realizando un análisis algorítmico del
electroencefalograma durante la
anestesia general.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
INICE BIESPECTRAL
BIS
• Disminuye el nivel de propofol en
1,3 mg/kg/h, la concentración alveolar
mínima (CAM) en 0,17, el tiempo de
extubación en 3,05 min
• Valores del BIS no menores de 40 por
más de 5 min aumentan la
supervivencia a los 30 días.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
INICE BIESPECTRAL
BIS
• Primero se coloca el 4 en el arco de la
ceja
• Los electrodos 2 y 1 de tal forma que
este ultimo quede a 5 cm sobre el
puente de la nariz.
• Finalmente el 3 a la altura de la línea
imaginaria que une ambos ojos y a
media distancia entre el ángulo
externo del ojos y la parte anterior de
la raíz del cabello.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
INICE BIESPECTRAL
BIS
• Posición nasal infraorbitaria
• De forma ipsilateral aproximadamente a 2 cm
en paralelo y por debajo de la colocación
normal recomendada,
• A través del puente nasal, colocando el
electrodo 3 lateral a la cola de la ceja y medial
respecto al electrodo 3 de la posición frontal.
Puente Barbas, JA, Navarro Suay, R, Gutiérrez Ortega, C, & Gilsanz Rodríguez, F. (2018). Diferentes
alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito
militar. Sanidad Militar, 74(2), 90-96.
INICE
BIESPECTRAL
BIS
• Posición occipital
•
Electrodo 1 a nivel del proceso
occipital anterior
• Electrodo 2 lateral al electrodo 1
• Electrodo 3 en el área temporal-
posterior
• Los sensores frontal y occipital
se colocaron en el mismo lado
de la cabeza, pero
indistintamente, tanto a la
izquierda como a la derecha.
•
Puente Barbas, JA, Navarro Suay, R, Gutiérrez Ortega, C, & Gilsanz Rodríguez, F. (2018). Diferentes
alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito
militar. Sanidad Militar, 74(2), 90-96.
INICE BIESPECTRAL
BIS
• Posición mandibular
• Mismo lado de la cara que el sensor
frontal
• Círculo 1 en el centro de la mandíbula
• El 4 adyacente a la cara lateral del labio
• El 3 en la región temporal del mismo
lado.
•
Puente Barbas, JA, Navarro Suay, R, Gutiérrez Ortega, C, & Gilsanz Rodríguez, F. (2018). Diferentes
alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito
militar. Sanidad Militar, 74(2), 90-96.
LIMITACIONES
Los agentes anestésicos afectan los
valores del BIS
La fiabilidad disminuye en menores de
6años
Interferencia con equipos médicos
No es confiable con el uso de ketamina
y óxido nitroso
El BIS disminuye 1.12 unidades por cada
°C que disminuye la temperatura
corporal.
Puente Barbas, JA, Navarro Suay, R, Gutiérrez Ortega, C, & Gilsanz Rodríguez, F. (2018). Diferentes
alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito
militar. Sanidad Militar, 74(2), 90-96.
SEDLINE
Monitor de electroencefalografía (EEG)
procesada de 4 canales
Muestra el estado de los electrodos, las formas
de onda del EEG y el conjunto de densidad
espectral (DSA, Density Spectral Array).
Masimo. Available at: https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/pdf/plm-
10355c_quick_reference_guide_sedline_english.pdf (Accessed: March 25, 2023).
SEDLINE
COLOCACIÓN DE ELECTRODOS
Se fundamenta en un examen del registro electroencefalográfico obtenido por un sensor que
se coloca en la región frontal del cuero cabelludo. Este sensor es una tira adhesiva fronto-
temporal bilateral que consta de seis electrodos dispuestos de acuerdo con el sistema
internacional 10–20 de colocación de electrodos del EEG.
Masimo. Available at:
https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/
pdf/plm-
10355c_quick_reference_guide_sedline_english.pdf
SEDLINE
• Las formas de onda del EEG reflejan la
actividad eléctrica de la corteza frontal y
prefrontal del cerebro.
• La pantalla se configura de modo que
incluya 4 fuentes de entrada de datos
provenientes de los 4 electrodos del sensor:
L1, R1, L2 y R2
Masimo. Available at:
https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/
pdf/plm-
10355c_quick_reference_guide_sedline_english.pdf
VENTANA DE VISUALIZACIÓN
Masimo. Available at:
https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/
pdf/plm-
10355c_quick_reference_guide_sedline_english.pdf
(Accessed: March 25, 2023).
ÍNDICE DE ESTADO DEL PACIENTE (PSI)
El PSi es un parámetro procesado del EEG que se relaciona con el efecto de agentes
anestésicos y que toma en consideración los siguientes factores, entre otros: (1) cambios de
potencia en las diversas bandas de frecuencia del EEG; (2) cambios en la simetría y
sincronización de regiones críticas del cerebro, y (3) inhibición de regiones de la corteza
frontal.
Estado hipnótico ligero
fuera del rango óptimo
para anestesia general;
puede señalar la
emergencia anestésica
Rango óptimo de niveles
de sedación/anestesia
(valores PSI entre 25-50)
Estado anestésico profundo
fuera del rango óptimo;
Señala el potencial de
aparición tardía y
recuperación de la anestesia
(PSI < 25)
100
75
50
25
0
ENTROPIA
• Análisis del grado de integración temporal y espacial de
la actividad neuronal cerebral registrada mediante el
electroencefalograma frontal
• Indicador adecuado del efecto hipnótico de agentes
intravenosos como propofol y tiopental o inhalatorios
como sevofluorano, isofluorano y desfluorano que
permite niveles de profundidad óptimos antes del
inicio de la intervención quirúrgica y podría evitar la
sobredosificación
Chhabra A, Subramaniam R, Srivastava A, Prabhakar H, Kalaivani M, Paranjape S. Spectral entropy
monitoring for adults and children undergoing general anaesthesia. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD010135. DOI: 10.1002/14651858.CD010135.pub2. Accedida el 25 de
marzo de 2023.
RANGOS
RE reacción rápida sirve
detectar actividad de
músculos faciales
SE efecto hipnótico de los
fármacos anestésicos en el
cerebro
100 Despierto
90 Despierto
60 60 Baja probabilidad de
recuerdo
40 40 Nivel clínicamente adecuado
para la mayoría de
intervenciones quirúrgicas
Anestesia profunda
0 0 EEG suprimido
Chhabra A, Subramaniam R, Srivastava A, Prabhakar H, Kalaivani M, Paranjape S. Spectral entropy
monitoring for adults and children undergoing general anaesthesia. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD010135. DOI: 10.1002/14651858.CD010135.pub2. Accedida el 25 de
PRESIÓN INTRACRANEANA
• Hipertensión intracraneana se define como la condicion clinica con
elevacion persisten de la PIC >20 mmHg, dunrate mas de 5 min.
• Causas
• Lesion cerebral traumatica
• Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragia intraparenquimiatosa
• isquemia
Encefalo
83%
LCR 11% VS 6%
Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
PRESIÓN INTRACRANEANA
Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
PIC
• Valores normales:
• 5 a 15 mm Hg (adultos)
• 3–7 mm Hg (niños)
• 1–5 mm Hg (lactantes)
• Los valores de corte para el tratamiento de la PIC dependen de la patología
intracraneal. Para la lesión en la cabeza, el tratamiento se inicia cuando la PIC
supera los 20 a 25 mm Hg.
Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
PRESION INTRACRANEAL
• P1 (onda de percusión): pulso arterial
sobre los plexos coroideos y refleja el
flujo cerebral.
• P2 (onda tidal): latido venoso
retrógrado, puede predecir el fracaso
de los sistemas de autorregulación
cerebral, por lo tanto puede ser un
indicador precoz de HIC.
• P3 (onda dicrótica): latido venoso
retrógrado de las venas corticales.
Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
PRESION INTRACRANEAL
• Indicaciones de monitorización
• Traumatismo craneoencefálico severo con TAC anormal y edad > 40 años, presión
arterial sistólica < 90 mm Hg y postura motora anormal
•
Enfermedades sistémicas que causan aumento de la PIC: Sx de Rye, insuficiencia
hepática
•
En pacientes con lesión en la cabeza donde el examen neurológico clínico no es
posible durante períodos prolongados de tiempo (p. ej., pacientes sometidos a
cirugía general)
•
Hidrocefalia, meningitis
Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
PRESION INTRACRANEAL
SATURACIÓN DE OXÍGENO DEL
BULBO
DE LA YUGULAR
• La saturación de oxígeno del bulbo de la yugular (SvyO2) mide la
relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y los requerimientos
metabólicos del cerebro.
• El 70% del flujo sanguíneo del bulbo de la yugular se deriva del
hemisferio cerebral ipsilateral y el 30% del contralateral. Se acepta que
en la mayoría de los pacientes el drenaje derecho es el dominante
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
• Permite valorar la depuración de gases inhertes : Xenón, argón y óxido
nitroso
• Determinaciones del FSC
• Calculo del CMRO2
• Verificación de la producción de radicales libres 20% GC (50 l/100 g de
tejido cerebral/min)
Técnica de Instalación ◦ Catéter 18-20 G
mediante técnica de Seldinger ◦
Perfusión continua de NaCl heparinizada
hasta sentir resistencia ◦ Ipsilateral a la
lesión ◦ Muestras seriadas de gases
sanguíneos
Interpretación de Resultados
• Valor normal: SjvO2 – 60-
70%
• >90% hiperemia,
hipercapnia
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
OXIMETRÍA VENOSA YUGULAR
 Indicaciones:
Pacientes con lesiones en la cabeza para identificar lesiones neuronales
secundarias.
HSA: para diferenciar vasoespasmo de hiperemia
Titular la terapia de hiperventilación
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
OXIMETRÍA VENOSA YUGULAR
Limitaciones
• Cambios isquémicos focales pueden pasarse por alto
fácilmente.
• Se desconoce la cantidad de drenaje venoso en cada vena
yugular.
• Los valores bajos indican solo el estado de desequilibrio de
oxígeno, no la causa del desequilibrio.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
BIBLIOGRAFIA
• Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie,
K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
• Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
• Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular.
Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
• Masimo. Available at: https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/pdf/plm-
10355c_quick_reference_guide_sedline_english.pdf (Accessed: March 25, 2023).

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  • 2. INTRODUCCIÓN • BIS • Entropia • SEDLINE • Electroencefalogr ama • Potenciales evocados • Presión intracranel • Guiar procedimiento • Identificar lesiónes Cerebro Tronco encefalic o Nervios periferic os Medula espinal FUNCIONALIDAD Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 3. ELECTROENCEFALOGRAFÍA • Registro de la Suma de los potenciales postsinapticos excitadores e inhibidores generados espontaneamente por las celulas piramidales de la corteza cerebral. Identificar un flujo sanguineo inadecuado hacia la corteza cerebral Guiar la reducci.n del metabolismo cerebral inducida por la anestesia Predecir pronostico neurologico despues de lesion cerebral Calibrar profundidad del estado hipnotico con AG Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 4. ELECTROENCEFALOGRAFÍA • Los potenciales se relacionan con la actividad de las neuronas piramidales corticales • Ritmo corresponde a las interacciones neuronales entre las regiones cerebrales corticales y subcorticales. • Influenciada por el metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral, la saturación de oxígeno, la hipocapnia / hipercapnia, el metabolismo de la glucosa y la actividad neuronal cortical misma. Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 5. POTENCIALES EVOCADOS • Proporciona informacion sobre las vias neurales subcorticales esenciales para la funcion neurologica normal. • Tiene la capacidad de controlar la integridad funcional de las vias sensitivas en el paciente anestesiado que requiere intervenciones quirurgicas de riesgo. • Evalua vias motoras y sensitivas ya que estan anatomicamente adyacentes • Las vias motoras puede inferirse, aunque de forma imperfecta, a partir de la de las sensitivas. Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 6. Ptenciales evocados Motores PEM Somatosensoriales PESS Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (PEATE) Potenciales evocados visuales (PEV) Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 7. POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PESS) • Nervio periférico o craneal es estimulado eléctricamente • Brindando información directa de la vía sensitiva dorsal de la médula espinal • Valora la integridad de circuitos neurales desde un nervio periférico hasta la corteza sensitiva • Pérdida de integridad de la función nerviosa o estructuras nerviosas, su comunicación con la corteza y parte de la sensibilidad Cirugías cerebrales peri-rolándicas Ort opédicas de columna, la neurocirugía espinal Cirugía de fosa posterior Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 8. POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PESS) • Variables que afectan el registro de los potenciales: •↑ latencia ↓ amplitud dependiente de la dosis. Halogenados •Barbitúricos y propofol: dosis bajas provocan cambios mínimos en SSEP. Dosis altas, causan latencia retardada y amplitud suprimida. • Etomidato y la ketamina ↑ amplitud. • Opioides: en bolo causan depresión, mientras que la infusión continua de dosis bajas causa cambios mínimos. • Alfa agonistas: compatibles con los registros de SSEP intraoperatorios. • Benzodiazepinas tienen efectos depresores mínimos. • Agentes bloqueantes neuromusculares no afectan directamente a la SSEP. Anestésicos IV •Hipotermia leve: ↑ latencia de la SSEP cortical. • Hipotermia profunda: aumento de amplitud hasta desaparición de los potenciales. Temperatura Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 9. POTENCIALES EVOCADOS MOTORES • Son registrados con la estimulación eléctrica de las áreas motoras de la corteza cerebral y desencadenando un impulso nervioso que desciende desde la corteza cerebral a los músculos de manos y piernas. • Sirve para controlar que los cordones anteriores y laterales de la vía piramidal no están lesionados. • Está contraindicada en pacientes con epilepsia, lesión cortical, defectos craneales o aumento de la presión intracraneal, y en pacientes que utilizan dispositivos intracraneales implantados o marcapasos Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 10. POTENCIALES EVOCADOS VISUALES • Permiten valorar el axis o eje visual • Vía desde la corteza occipital hacia la retina. • Se estimula la retina con destellos de luz, cuya respuesta es capturada por electrodos en la parte parietal, occipital y central del cuero cabelludo. • Se utiliza para evaluar lesiones que involucra el sistema visual (retina, nervio óptico, quiasma óptico, tracto óptico, núcleo geniculado lateral y corteza occipital). Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 11. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS Normalmente se observan cinco picos principales de latencia corta (I a V) dentro de los primeros 10 milisegundos después de la estimulación. La evaluación de los BAEP generalmente se enfoca en las ondas I, III y V, que se cree que se generan cerca de estructuras específicas del tronco encefálico. La onda I proviene del nervio craneal VIII, la onda III de la parte inferior de la protuberancia y la onda V cerca del colículo inferior (mesencéfalo) Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 12. FACTORES QUE LO AFECTAN • Los potenciales de latencia temprana son resistentes a los efectos anestésicos. • El potencial de latencia media es muy sensible a los agentes anestésicos y se utiliza como monitor de profundidad de la anestesia: anestesia quirúrgica 15-25. • Uso del taladro: puede interferir con los estímulos auditivos y distorsionar las formas de onda. • Daño al vaso coclear (o vasoespasmo): anulará todas las formas de onda. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 13. FACTORES QUE LO AFECTAN • Los potenciales de latencia temprana son resistentes a los efectos anestésicos. • El potencial de latencia media es muy sensible a los agentes anestésicos y se utiliza como monitor de profundidad de la anestesia: anestesia quirúrgica 15-25. • Uso del taladro: puede interferir con los estímulos auditivos y distorsionar las formas de onda. • Daño al vaso coclear (o vasoespasmo): anulará todas las formas de onda. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
  • 14. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TRONCO ENCEFÁLICO • Generados en respuesta a estímulos acústicos • Evalúa el sistema auditivo, el octavo par craneal, el núcleo coclear, una pequeña parte del tronco encefálico, el colículo inferior y la corteza auditiva. • La energía acústica se conduce a la cóclea en el oído interno, donde se convierte en una señal electroquímica codificada. • Este último se transmite a lo largo de la vía auditiva a través del octavo nervio craneal hasta el tronco encefálico y hasta el cerebro medio y la corteza auditiva primaria. Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 15. • Variables que afectan el potencial evocado visual ❖Halogenados: ↓ PEV ❖Opiáceos en dosis bajas, las benzodiazepinas y la infusión de propofol en dosis bajas no afectan las respuestas de los VEP. ❖Opiáceos provocan constricción pupilar, lo que reduce la transmisión de luz a la retina, y esto puede reducir la respuesta del VEP. ❖↓ Temperatura: latencia prolongada. POTENCIALES EVOCADOS VISUALES Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier.
  • 16. INDICE BIESPECTRAL BIS • Introducido en 1994 y aprobado por la FDA en 1996 • Objetivo de medir el nivel de conciencia realizando un análisis algorítmico del electroencefalograma durante la anestesia general. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
  • 17. INICE BIESPECTRAL BIS • Disminuye el nivel de propofol en 1,3 mg/kg/h, la concentración alveolar mínima (CAM) en 0,17, el tiempo de extubación en 3,05 min • Valores del BIS no menores de 40 por más de 5 min aumentan la supervivencia a los 30 días. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
  • 18. INICE BIESPECTRAL BIS • Primero se coloca el 4 en el arco de la ceja • Los electrodos 2 y 1 de tal forma que este ultimo quede a 5 cm sobre el puente de la nariz. • Finalmente el 3 a la altura de la línea imaginaria que une ambos ojos y a media distancia entre el ángulo externo del ojos y la parte anterior de la raíz del cabello. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
  • 19. INICE BIESPECTRAL BIS • Posición nasal infraorbitaria • De forma ipsilateral aproximadamente a 2 cm en paralelo y por debajo de la colocación normal recomendada, • A través del puente nasal, colocando el electrodo 3 lateral a la cola de la ceja y medial respecto al electrodo 3 de la posición frontal. Puente Barbas, JA, Navarro Suay, R, Gutiérrez Ortega, C, & Gilsanz Rodríguez, F. (2018). Diferentes alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito militar. Sanidad Militar, 74(2), 90-96.
  • 20. INICE BIESPECTRAL BIS • Posición occipital • Electrodo 1 a nivel del proceso occipital anterior • Electrodo 2 lateral al electrodo 1 • Electrodo 3 en el área temporal- posterior • Los sensores frontal y occipital se colocaron en el mismo lado de la cabeza, pero indistintamente, tanto a la izquierda como a la derecha. • Puente Barbas, JA, Navarro Suay, R, Gutiérrez Ortega, C, & Gilsanz Rodríguez, F. (2018). Diferentes alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito militar. Sanidad Militar, 74(2), 90-96.
  • 21. INICE BIESPECTRAL BIS • Posición mandibular • Mismo lado de la cara que el sensor frontal • Círculo 1 en el centro de la mandíbula • El 4 adyacente a la cara lateral del labio • El 3 en la región temporal del mismo lado. • Puente Barbas, JA, Navarro Suay, R, Gutiérrez Ortega, C, & Gilsanz Rodríguez, F. (2018). Diferentes alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito militar. Sanidad Militar, 74(2), 90-96.
  • 22. LIMITACIONES Los agentes anestésicos afectan los valores del BIS La fiabilidad disminuye en menores de 6años Interferencia con equipos médicos No es confiable con el uso de ketamina y óxido nitroso El BIS disminuye 1.12 unidades por cada °C que disminuye la temperatura corporal. Puente Barbas, JA, Navarro Suay, R, Gutiérrez Ortega, C, & Gilsanz Rodríguez, F. (2018). Diferentes alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito militar. Sanidad Militar, 74(2), 90-96.
  • 23. SEDLINE Monitor de electroencefalografía (EEG) procesada de 4 canales Muestra el estado de los electrodos, las formas de onda del EEG y el conjunto de densidad espectral (DSA, Density Spectral Array). Masimo. Available at: https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/pdf/plm- 10355c_quick_reference_guide_sedline_english.pdf (Accessed: March 25, 2023).
  • 24. SEDLINE COLOCACIÓN DE ELECTRODOS Se fundamenta en un examen del registro electroencefalográfico obtenido por un sensor que se coloca en la región frontal del cuero cabelludo. Este sensor es una tira adhesiva fronto- temporal bilateral que consta de seis electrodos dispuestos de acuerdo con el sistema internacional 10–20 de colocación de electrodos del EEG. Masimo. Available at: https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/ pdf/plm- 10355c_quick_reference_guide_sedline_english.pdf
  • 25. SEDLINE • Las formas de onda del EEG reflejan la actividad eléctrica de la corteza frontal y prefrontal del cerebro. • La pantalla se configura de modo que incluya 4 fuentes de entrada de datos provenientes de los 4 electrodos del sensor: L1, R1, L2 y R2 Masimo. Available at: https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/ pdf/plm- 10355c_quick_reference_guide_sedline_english.pdf
  • 26. VENTANA DE VISUALIZACIÓN Masimo. Available at: https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/ pdf/plm- 10355c_quick_reference_guide_sedline_english.pdf (Accessed: March 25, 2023).
  • 27. ÍNDICE DE ESTADO DEL PACIENTE (PSI) El PSi es un parámetro procesado del EEG que se relaciona con el efecto de agentes anestésicos y que toma en consideración los siguientes factores, entre otros: (1) cambios de potencia en las diversas bandas de frecuencia del EEG; (2) cambios en la simetría y sincronización de regiones críticas del cerebro, y (3) inhibición de regiones de la corteza frontal.
  • 28. Estado hipnótico ligero fuera del rango óptimo para anestesia general; puede señalar la emergencia anestésica Rango óptimo de niveles de sedación/anestesia (valores PSI entre 25-50) Estado anestésico profundo fuera del rango óptimo; Señala el potencial de aparición tardía y recuperación de la anestesia (PSI < 25) 100 75 50 25 0
  • 29. ENTROPIA • Análisis del grado de integración temporal y espacial de la actividad neuronal cerebral registrada mediante el electroencefalograma frontal • Indicador adecuado del efecto hipnótico de agentes intravenosos como propofol y tiopental o inhalatorios como sevofluorano, isofluorano y desfluorano que permite niveles de profundidad óptimos antes del inicio de la intervención quirúrgica y podría evitar la sobredosificación Chhabra A, Subramaniam R, Srivastava A, Prabhakar H, Kalaivani M, Paranjape S. Spectral entropy monitoring for adults and children undergoing general anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD010135. DOI: 10.1002/14651858.CD010135.pub2. Accedida el 25 de marzo de 2023.
  • 30. RANGOS RE reacción rápida sirve detectar actividad de músculos faciales SE efecto hipnótico de los fármacos anestésicos en el cerebro 100 Despierto 90 Despierto 60 60 Baja probabilidad de recuerdo 40 40 Nivel clínicamente adecuado para la mayoría de intervenciones quirúrgicas Anestesia profunda 0 0 EEG suprimido Chhabra A, Subramaniam R, Srivastava A, Prabhakar H, Kalaivani M, Paranjape S. Spectral entropy monitoring for adults and children undergoing general anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD010135. DOI: 10.1002/14651858.CD010135.pub2. Accedida el 25 de
  • 31. PRESIÓN INTRACRANEANA • Hipertensión intracraneana se define como la condicion clinica con elevacion persisten de la PIC >20 mmHg, dunrate mas de 5 min. • Causas • Lesion cerebral traumatica • Hemorragia subaracnoidea • Hemorragia intraparenquimiatosa • isquemia Encefalo 83% LCR 11% VS 6% Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
  • 32. PRESIÓN INTRACRANEANA Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
  • 33. PIC • Valores normales: • 5 a 15 mm Hg (adultos) • 3–7 mm Hg (niños) • 1–5 mm Hg (lactantes) • Los valores de corte para el tratamiento de la PIC dependen de la patología intracraneal. Para la lesión en la cabeza, el tratamiento se inicia cuando la PIC supera los 20 a 25 mm Hg. Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
  • 34. PRESION INTRACRANEAL • P1 (onda de percusión): pulso arterial sobre los plexos coroideos y refleja el flujo cerebral. • P2 (onda tidal): latido venoso retrógrado, puede predecir el fracaso de los sistemas de autorregulación cerebral, por lo tanto puede ser un indicador precoz de HIC. • P3 (onda dicrótica): latido venoso retrógrado de las venas corticales. Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
  • 35. PRESION INTRACRANEAL • Indicaciones de monitorización • Traumatismo craneoencefálico severo con TAC anormal y edad > 40 años, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y postura motora anormal • Enfermedades sistémicas que causan aumento de la PIC: Sx de Rye, insuficiencia hepática • En pacientes con lesión en la cabeza donde el examen neurológico clínico no es posible durante períodos prolongados de tiempo (p. ej., pacientes sometidos a cirugía general) • Hidrocefalia, meningitis Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil.
  • 37. SATURACIÓN DE OXÍGENO DEL BULBO DE LA YUGULAR • La saturación de oxígeno del bulbo de la yugular (SvyO2) mide la relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y los requerimientos metabólicos del cerebro. • El 70% del flujo sanguíneo del bulbo de la yugular se deriva del hemisferio cerebral ipsilateral y el 30% del contralateral. Se acepta que en la mayoría de los pacientes el drenaje derecho es el dominante Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
  • 38. • Permite valorar la depuración de gases inhertes : Xenón, argón y óxido nitroso • Determinaciones del FSC • Calculo del CMRO2 • Verificación de la producción de radicales libres 20% GC (50 l/100 g de tejido cerebral/min) Técnica de Instalación ◦ Catéter 18-20 G mediante técnica de Seldinger ◦ Perfusión continua de NaCl heparinizada hasta sentir resistencia ◦ Ipsilateral a la lesión ◦ Muestras seriadas de gases sanguíneos Interpretación de Resultados • Valor normal: SjvO2 – 60- 70% • >90% hiperemia, hipercapnia Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
  • 39. Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
  • 40. OXIMETRÍA VENOSA YUGULAR  Indicaciones: Pacientes con lesiones en la cabeza para identificar lesiones neuronales secundarias. HSA: para diferenciar vasoespasmo de hiperemia Titular la terapia de hiperventilación Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
  • 41. OXIMETRÍA VENOSA YUGULAR Limitaciones • Cambios isquémicos focales pueden pasarse por alto fácilmente. • Se desconoce la cantidad de drenaje venoso en cada vena yugular. • Los valores bajos indican solo el estado de desequilibrio de oxígeno, no la causa del desequilibrio. Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
  • 42. BIBLIOGRAFIA • Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a ed.). Elsevier. • Arredondo, C. A. J. (2023). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. alfil. • Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232. • Masimo. Available at: https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/pdf/plm- 10355c_quick_reference_guide_sedline_english.pdf (Accessed: March 25, 2023).