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NEUROMONITORIZACIÓN
Dra. Ivetee Guadalupe Madrigal Arias
R3 Anestesiología
Titular del curso: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
El objetivo de la anestesia es permitir la realización de un
procedimiento quirúrgico más o menos agresivo en buenas
condiciones, evitando cualquier experiencia desagradable,
consciente o inconsciente, por parte del paciente.
2
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
El uso de parámetros clínicos como
herramientas para monitorizar la
profundidad de la anestesia ha
demostrado ser insuficiente en
términos de sensibilidad o
especificidad.
¿Para qué monitorizar la profundidad de la
anestesia?
3
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
Prevenir la
aparición de una
posible
sobredosis de
agentes
anestésicos.
Prevenir la
aparición de una
posible
sobredosis de
agentes
anestésicos.
Reducción de
costes
proporcional a la
reducción de las
dosis
ESCALAS DE SEDACIÓN
4
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
MEMORIZACIÓN
5
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
La memorización, o consciencia con recuerdo,
sólo es detectable a posteriori.
• El paciente no recibe un hipnótico o lo
recibe en dosis inferiores a las
recomendadas habitualmente.
• Suspensión prematura de los hipnóticos
en relación con la curarización
(memorización de un estado de parálisis
consciente).
• Administración voluntaria de dosis bajas
en determinados casos como los
denominados pacientes frágiles.
6
El EEG es el registro de la actividad bioeléctrica (postsináptica) de las neuronas que
componen la capa de células piramidales del córtex cerebral (EEG analógico). Esta
actividad bioeléctrica se produce por el intercambio de iones entre el citoplasma y el
medio extracelular de las neuronas.
HERRAMIENTAS PARA MONITORIZACIÓN DE PROFUNDIDAD
ANESTÉSICA
Su seguimiento permitiría monitorizar
directamente la respuesta neurológica a los
agentes anestésicos
Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el-
anestesiologo/
7
La impedancia es la resistencia que presentan los electrodos al paso de la corriente, que debe
encontrarse entre 300 y 5.000 Ω.
Hay que comprobar la impedancia después de colocar el sensor para examinar el buen contacto
de los electrodos con la piel.
Analizaremos:
FRECUENCIA
Cantidad de ondas por unidad de
tiempo y la unidad de medida es
Hertz (Hz), de modo que 3 Hz
quiere decir tres ondas por
segundo
AMPLITUD
El tamaño de las ondas donde
la unidad de medida es
microvoltio (μV)
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•Ondas gamma (ϒ): frecuencias de 26-80 Hz.
•Ondas beta (β): frecuencias de 13-25 Hz,
aparecen en individuos conscientes con ojos
abiertos.
•Ondas alfa (α): frecuencias de 9-12 Hz,
aparecen en individuos conscientes con ojos
cerrados.
•Ondas theta (θ): frecuencias de 5-8 Hz,
aparece en individuos somnolientos, con leve
depresión bioeléctrica cortical.
•Ondas delta (δ): frecuencias de 1-4 Hz,
aparecen en el sueño profundo,
neuroisquemia, hipotermia profunda y plano
profundo de anestesia.
•Ondas lentas (slow): < 1 Hz
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9
Clásicamente, el trazado del EEG cambia con la profundidad de la anestesia:
• En primer lugar, se ralentiza
• A continuación, se amplifica y se desvanece
• Posteriormente, se observa una sincronización de las señales
• Disminución de la aleatoriedad de la señal y un aumento de su regularización
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10
Se basa en la descomposición
de la señal según la
frecuencia de las ondas que la
componen
Se centra en la
sincronización
Se centra en la
previsibilidad
Contando el número de
ondas por segundo
ANALISIS
ESPECTRAL
ANALISIS
BIESPECTRAL
ENTROPIA
Cada una de estas modificaciones puede, por tanto, ser objeto de un análisis:
RALENTIZACIÓN
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11
• El EEG de un paciente consciente se caracteriza por presentar una actividad
predominante de ondas de baja amplitud y alta frecuencia (ondas beta y alfa).
• La administración de la mayoría de los anestésicos, a dosis hipnótica, producirá un
aumento de la amplitud y un descenso de la frecuencia en el EEG .
Cuando tenemos una profundidad anestésica (componente hipnótico)
excesiva (respecto al estímulo aferente) pueden aparecer periodos
temporales con ausencia de ondas electroencefalográficas (silencio eléctrico)
mezclado con rachas de ondas ondulantes (ondas de gran amplitud y baja
frecuencia). Ráfagas o salvas de supresión-descarga (burst suppression)
Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el-
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12
La tasa de supresión (TS) es otro parámetro del espectrograma que nos informa sobre el
grado de depresión cortical.
Porcentaje de tiempo en los últimos 63 segundos en el que el EEC esta suprimido menor a
5mV.
Causado por:
• Sobredosificación
• Coma barbitúrico
• Isquemia
• Hipoxia grave
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13
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
14
Patrón (signature) EEG no
procesado y MDE típicos de
propofol donde aparece
predominio de ondas lentas (0-
1 Hz), delta (1-4 Hz) y alfa (9-
12 Hz).
MDE con dosis elevadas de propofol, que
produce un fenómeno de supresión en
salvas (presencia de bandas negras en
medio del trazado).
Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el-
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15
DE del sevofluorano donde se aprecia
el fenómeno de “fill in”. Al disminuir
dosis (flecha naranja) desaparecen las
ondas theta, predominando las lenta,
delta y alfa.
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16
SEDLINE
Método no invasivo que se fundamenta en un examen del registro electroencefalográfico
obtenido por un sensor que se coloca en la región frontal del cuero cabelludo.
• Posiciones:
• Fp1
• Fp2
• F7
• F8
• Electrodo de tierra en Fpz
• Electrodo de referencia
aproximadamente 1 cm por encima
de Fpz.
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17
18
El valor numérico se denomina PSI (Patient State Index) que va de 0 (EEG isoeléctrico) a
100 (nivel pleno de consciencia).
Hipnosis adecuada para la
anestesia general si
presenta valores entre 25
y 50.
Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el-
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19
Para un segmento dado de datos del EEG, el espectro proporciona una
descomposición del segmento en sus componentes de frecuencia,
generalmente calculados por los métodos de análisis de Fourier.
Espectro que descompone
las ondas en sus
componentes de frecuencia.
La frecuencia se representa
en el eje x y la potencia en
el y.
El espectro únicamente analiza un segmento de datos del EEG. En quirófano necesitamos que
se analicen segmentos de datos sucesivos. Esto se visualiza mediante el espectrograma-EEG.
Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el-
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20
El espectrograma permite mostrar las oscilaciones electroencefalográficas a lo largo del
tiempo, debidas a cambios en la dosis de anestésicos / adyuvantes y a la intensidad del
estímulo que recibe. El espectrograma Sedline® es una estructura tridimensional, que se
traza con representación bidimensional, colocando en el eje x el tiempo, en el y la frecuencia
y en el z la potencia que se codifica en una escala de colores que van desde el rojo (mayor
proporción de ondas o “alta potencia”) a azul (apenas se detecta actividad
electroencefalográfica, o “baja potencia”)
Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el-
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21
Otro parámetro que determina el
Sedline® es la asimetría MDE
interhemisférica (ASYM). Se trata de
una variable procesada que indica el
porcentaje de potencia del EEG
presente en el hemisferio izquierdo o
derecho, con relación a la potencia total
del EEG. En una situación de clara
diferencia (>20%) entre los hemisferios,
la ASYM señala el hemisferio con
mayor potencia-EEG.
Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el-
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22
Los primeros análisis biespectrales del EEG los realizaron en 1971.
El abaratamiento de los equipos de cómputo permitió que en 1996 la Compañía
Aspect Medical lanzara al mercado el monitor BIS.
BIS
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23
Este índice está basado estadísticamente en parámetros que combinan el dominio del
tiempo, la frecuencia y subparámetros de alto orden espectral.
El análisis biespectral se realiza en dos etapas:
• Etapa 1: análisis FFT
• Etapa 2: análisis de las sinusoides que constituyen el espectro de frecuencias de dos en
dos y búsqueda de una tercera sinusoidal, denominada <<armónica>> cálculo del grado
de sincronización de cada fragmento por la relación entre el número de armónicos y el
número de sinusoides del espectro.
El rango recomendado para cirugía con anestesia
general es de 40 a 60, siendo 50 el nivel óptimo.
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
24
El índice biespectral (BIS) se registra utilizando cuatro electrodos desechables: el electrodo
1 debe colocarse en lo alto de la frente en la línea media, el electrodo 4 (que detecta el
electromiograma [EMG]) sobre la ceja y el electrodo 3 entre el ojo y el oído.
Un valor en torno a 50 se
asocia con una probabilidad
superior al 95% de estar
inconsciente y no tener
ninguna memorización
explícita del período
operatorio.
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
25
Los monitores BIS también muestran:
• La relación de supresión (que es >0 sólo en el caso de anestesia muy profunda).
• Índice de calidad de la señal que estima el porcentaje de trazados reconocidos
como sin artefactos.
• Porcentaje de frecuencias rápidas atribuidas al EMG.
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
26
El BIS no es muy sensible a la impregnación de opiáceos y, por tanto, no permite
predecir la reacción a una estimulación dolorosa antes de aplicarla.
Artefactos que puede elevar el BIS:
• Mantas de aire forzado
• Bombas de circulación extracorpórea (CEC)
• Electrocauterio,
• Dispositivos de radiofrecuencia
• Algunos endoscopios
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
27
28
29
ENTROPIA
La entropía permite evaluar y medir el grado de desorden del trazado EEG.
Se mide con tres electrodos:
• Electrodo 1 debe colocarse en la parte superior de la frente
• Electrodo 2 en la línea media
• Electrodo 3 entre el ojo y la oreja
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
30
Se obtienen dos parámetros:
Entropía basal o SE, que analiza la misma banda de frecuencia que el BIS (0,5-32 Hz)
Entropía reactiva (RE), que amplía el análisis a frecuencias rápidas de EEG y EMG (32-
48 Hz)
SE y RE aumentan durante la estimulación dolorosa cuando la analgesia es insuficiente.
Ambos parámetros varían de 100, en el individuo despierto, a 0 cuando el trazado es
plano.
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
31
La entropía se correlaciona con la concentración
hipnótica y no es muy sensible a la impregnación
de opiáceos.
La ES se calcula considerando principalmente el
EEG y la ER considera también el EMG.
El monitor de entropía fue desarrollado por DatexOhmeda-GE.
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
32
POTENCIALES EVOCADOS
Las señales del EEG aportan información sobre la función cortical, pero poca o ninguna
información sobre las vías neurales subcorticales esenciales para la función neurológica
normal.
Tiene la capacidad de controlar la integridad funcional
de las vías sensitivas en el paciente anestesiado que
requiere intervenciones quirúrgicas de riesgo.
SENSITIVOS MOTORES
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
33
POTENCIALES SENSITIVOS
Los PES son las respuestas del SNC a estímulos eléctricos, auditivos o visuales.
Los PES se producen estimulando un sistema sensitivo y registrando las respuestas eléctricas
resultantes en diversas localizaciones a lo largo de la vía sensitiva y hasta la corteza cerebral
Los registros de los PES son de dos tipos generales y están determinados por la distancia
desde el electrodo de registro hasta el generador neural de la respuesta evocada.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
34
POTENCIALES
DE CAMPO
CERCANO
Los PES registrados por
los electrodos próximos a
los generadores neurales
(aproximadamente a 3-4
cm en el adulto
promedio)
POTENCIALES
DE CAMPO
LEJANO
Se registran desde
electrodos localizados a
mayor distancia del
generador neural
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
35
CORTICALES
Se generan por la llegada a la
corteza de la descarga de
potenciales de acción
generados por la estimulación
del sistema sensitivo
SUBCORTICALES
Pueden originarse en muchas
estructuras diferentes
dependiendo del tipo de
respuesta, como los nervios
periféricos, la médula espinal,
el tronco cerebral, el tálamo,
los nervios craneales y otros
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
36
Los PES que se emplean para la monitorización intraoperatoria son los PESS, los PEAT y,
menos frecuentemente, los PEV.
Uno de los principios más importantes del registro intraoperatorio de los PES es que deben
obtenerse trazados basales fiables y reproducibles antes de cualquier intervención que
probablemente cause cambios de la respuesta evocada.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
37
POTENCIALES SENSITIVOMOTORES
Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
consisten en el estudio de las respuestas neurales
originadas por la estimulación eléctrica de los nervios
periféricos mixtos (motores y sensitivos). Los PESS se
obtienen tanto en los miembros superiores como en los
inferiores, aunque también se suele estimular algunas de las
ramas del trigémino, así como estimulaciones por
dermatomas.
Estimulación motora ortodrómica Respuesta muscular
PESS
Estimulación sensorial ortodrómica
Joel Marchant K.Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna. Revista Chilena de Anestesia. 2022;51(3).
38
POTENCIALES AUDITIVOS
Los potenciales provocados auditivos (PPA) recogidos después de la estimulación auditiva
calibrada mediante análisis electroencefalográfico con electrodos de superficie han
demostrado ser los más fáciles de usar hasta la fecha para vigilar la anestesia.
La recolección de PPA requiere un
electrodo mastoideo conectado a un
electrodo de referencia frontal.
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
Se modifican poco por las benzodiazepinas, la
ketamina o los opiáceos.
39
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
40
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
PRESIÓN INTRACRANEANA
41
El propósito de monitorear la PIC es mejorar la capacidad para mantener una PPC y una
oxigenación adecuadas. La única manera de determinar de forma fiable la CPP es monitorizar
continuamente tanto la PIC como la presión arterial .
Sitios para medir la PIC:
• Intraventricular
• Intraparenquimatoso
• Subaracnoideo
• Epidural
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
42
Indicaciones:
• TCE
• Después de una craniectomía descompresiva
• ECG menor a 8
Es importante reseñar que estos cambios en la morfología de la onda pueden observarse
antes que los valores de la presión intracraneal superen el límite alto del rango de
normalidad, por lo que el análisis de su contorno podría permitir una identificación más
precoz de aquellos pacientes que desarrollarán hipertensión intracraneal.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
43
Normalmente, P1 es mayor que P2, que es mayor que P3.
Andrea Piano. Edema cerebral y manejo de la presión intracraneal [Internet]. AnestesiaR. 2022.
44
MONITORIZACIÓN DE OXIGENACIÍN
CEREBRAL
Varios estudios confirman que la hipoxia/isquemia cerebral puede ocurrir cuando la
PIC y la PPC están dentro de los umbrales establecidos para la normalidad.
El monitoreo de la oxigenación evalúa el equilibrio entre el suministro y utilización de
oxígeno.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
45
SATURACION DE OXÍGENO VENOSO YUGULAR
La monitorización de la saturación venosa yugular de oxígeno (SvjO2) fue el primer método de
cabecera para la medición de la oxigenación cerebral.
La evaluación de los cambios en SvjO2 se basa en el concepto de que el cerebro extrae más
oxígeno de la hemoglobina cuando el suministro cerebral de oxígeno es insuficiente para
satisfacer la demanda, lo que resulta en una disminución de la saturación de oxígeno de la
sangre que drena del cerebro.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
46
SjvO2 es una medida ponderada por flujo que refleja la oxigenación
cerebral global solo si la muestra se toma del bulbo yugular dominante.
Indicaciones:
• Cirugía cardíaca
• Craneotomía
Su función principal es en la UCI
Valores normales de SvjO2 es de 55 a 75%
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
SjvO2 > 85% indica hiperemia relativa o derivación arteriovenosa.
47
PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO CEREBRAL
El monitoreo de PbtO2 se está incorporando cada vez más enestrategias de
neuromonitorización donde esté indicada la monitorización de la PIC.
El oxígeno que se difunde desde el tejido cerebral atraviesa una membrana semipermeable
y es reducido por un cátodo polarográfico de oro que produce un flujo de corriente eléctrica
que es directamente proporcional a la tensión de oxígeno del tejido.
Actualmente se dispone de electrodos que se colocan en la sustancia blanca
subcortical por medio de catéteres, proporcionando condiciones de registro estables
durante períodos prolongados.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
48
Colocación correcta de la sonda debe confirmarse con
una tomografía computarizada craneal.
Indicaciones:
• TCE
• ECG menor a 8
• Pacientes con hipertensión intracraneal que pueden beneficiarse de la
descompresión quirúrgica
• Cirugía de intracraneal aneurismas y malformaciones arteriovenosas
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
49
La PbtO2 cerebral normal se
encuentra entre 20 y 35 mmHg
(2,66 a4,66 kPa), y el umbral
isquémico suele definirse
como10 a 15 mmHg (1,33 y 2,0
kPa).
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
50
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
51
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.

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  • 1. NEUROMONITORIZACIÓN Dra. Ivetee Guadalupe Madrigal Arias R3 Anestesiología Titular del curso: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
  • 2. El objetivo de la anestesia es permitir la realización de un procedimiento quirúrgico más o menos agresivo en buenas condiciones, evitando cualquier experiencia desagradable, consciente o inconsciente, por parte del paciente. 2 Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18. El uso de parámetros clínicos como herramientas para monitorizar la profundidad de la anestesia ha demostrado ser insuficiente en términos de sensibilidad o especificidad.
  • 3. ¿Para qué monitorizar la profundidad de la anestesia? 3 Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18. Prevenir la aparición de una posible sobredosis de agentes anestésicos. Prevenir la aparición de una posible sobredosis de agentes anestésicos. Reducción de costes proporcional a la reducción de las dosis
  • 4. ESCALAS DE SEDACIÓN 4 Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 5. MEMORIZACIÓN 5 Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18. La memorización, o consciencia con recuerdo, sólo es detectable a posteriori. • El paciente no recibe un hipnótico o lo recibe en dosis inferiores a las recomendadas habitualmente. • Suspensión prematura de los hipnóticos en relación con la curarización (memorización de un estado de parálisis consciente). • Administración voluntaria de dosis bajas en determinados casos como los denominados pacientes frágiles.
  • 6. 6 El EEG es el registro de la actividad bioeléctrica (postsináptica) de las neuronas que componen la capa de células piramidales del córtex cerebral (EEG analógico). Esta actividad bioeléctrica se produce por el intercambio de iones entre el citoplasma y el medio extracelular de las neuronas. HERRAMIENTAS PARA MONITORIZACIÓN DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA Su seguimiento permitiría monitorizar directamente la respuesta neurológica a los agentes anestésicos Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 7. 7 La impedancia es la resistencia que presentan los electrodos al paso de la corriente, que debe encontrarse entre 300 y 5.000 Ω. Hay que comprobar la impedancia después de colocar el sensor para examinar el buen contacto de los electrodos con la piel. Analizaremos: FRECUENCIA Cantidad de ondas por unidad de tiempo y la unidad de medida es Hertz (Hz), de modo que 3 Hz quiere decir tres ondas por segundo AMPLITUD El tamaño de las ondas donde la unidad de medida es microvoltio (μV) Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 8. 8 •Ondas gamma (ϒ): frecuencias de 26-80 Hz. •Ondas beta (β): frecuencias de 13-25 Hz, aparecen en individuos conscientes con ojos abiertos. •Ondas alfa (α): frecuencias de 9-12 Hz, aparecen en individuos conscientes con ojos cerrados. •Ondas theta (θ): frecuencias de 5-8 Hz, aparece en individuos somnolientos, con leve depresión bioeléctrica cortical. •Ondas delta (δ): frecuencias de 1-4 Hz, aparecen en el sueño profundo, neuroisquemia, hipotermia profunda y plano profundo de anestesia. •Ondas lentas (slow): < 1 Hz Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 9. 9 Clásicamente, el trazado del EEG cambia con la profundidad de la anestesia: • En primer lugar, se ralentiza • A continuación, se amplifica y se desvanece • Posteriormente, se observa una sincronización de las señales • Disminución de la aleatoriedad de la señal y un aumento de su regularización Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 10. 10 Se basa en la descomposición de la señal según la frecuencia de las ondas que la componen Se centra en la sincronización Se centra en la previsibilidad Contando el número de ondas por segundo ANALISIS ESPECTRAL ANALISIS BIESPECTRAL ENTROPIA Cada una de estas modificaciones puede, por tanto, ser objeto de un análisis: RALENTIZACIÓN Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 11. 11 • El EEG de un paciente consciente se caracteriza por presentar una actividad predominante de ondas de baja amplitud y alta frecuencia (ondas beta y alfa). • La administración de la mayoría de los anestésicos, a dosis hipnótica, producirá un aumento de la amplitud y un descenso de la frecuencia en el EEG . Cuando tenemos una profundidad anestésica (componente hipnótico) excesiva (respecto al estímulo aferente) pueden aparecer periodos temporales con ausencia de ondas electroencefalográficas (silencio eléctrico) mezclado con rachas de ondas ondulantes (ondas de gran amplitud y baja frecuencia). Ráfagas o salvas de supresión-descarga (burst suppression) Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 12. 12 La tasa de supresión (TS) es otro parámetro del espectrograma que nos informa sobre el grado de depresión cortical. Porcentaje de tiempo en los últimos 63 segundos en el que el EEC esta suprimido menor a 5mV. Causado por: • Sobredosificación • Coma barbitúrico • Isquemia • Hipoxia grave Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 13. 13 Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
  • 14. 14 Patrón (signature) EEG no procesado y MDE típicos de propofol donde aparece predominio de ondas lentas (0- 1 Hz), delta (1-4 Hz) y alfa (9- 12 Hz). MDE con dosis elevadas de propofol, que produce un fenómeno de supresión en salvas (presencia de bandas negras en medio del trazado). Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 15. 15 DE del sevofluorano donde se aprecia el fenómeno de “fill in”. Al disminuir dosis (flecha naranja) desaparecen las ondas theta, predominando las lenta, delta y alfa. Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 16. 16 SEDLINE Método no invasivo que se fundamenta en un examen del registro electroencefalográfico obtenido por un sensor que se coloca en la región frontal del cuero cabelludo. • Posiciones: • Fp1 • Fp2 • F7 • F8 • Electrodo de tierra en Fpz • Electrodo de referencia aproximadamente 1 cm por encima de Fpz. Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 17. 17
  • 18. 18 El valor numérico se denomina PSI (Patient State Index) que va de 0 (EEG isoeléctrico) a 100 (nivel pleno de consciencia). Hipnosis adecuada para la anestesia general si presenta valores entre 25 y 50. Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 19. 19 Para un segmento dado de datos del EEG, el espectro proporciona una descomposición del segmento en sus componentes de frecuencia, generalmente calculados por los métodos de análisis de Fourier. Espectro que descompone las ondas en sus componentes de frecuencia. La frecuencia se representa en el eje x y la potencia en el y. El espectro únicamente analiza un segmento de datos del EEG. En quirófano necesitamos que se analicen segmentos de datos sucesivos. Esto se visualiza mediante el espectrograma-EEG. Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 20. 20 El espectrograma permite mostrar las oscilaciones electroencefalográficas a lo largo del tiempo, debidas a cambios en la dosis de anestésicos / adyuvantes y a la intensidad del estímulo que recibe. El espectrograma Sedline® es una estructura tridimensional, que se traza con representación bidimensional, colocando en el eje x el tiempo, en el y la frecuencia y en el z la potencia que se codifica en una escala de colores que van desde el rojo (mayor proporción de ondas o “alta potencia”) a azul (apenas se detecta actividad electroencefalográfica, o “baja potencia”) Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 21. 21 Otro parámetro que determina el Sedline® es la asimetría MDE interhemisférica (ASYM). Se trata de una variable procesada que indica el porcentaje de potencia del EEG presente en el hemisferio izquierdo o derecho, con relación a la potencia total del EEG. En una situación de clara diferencia (>20%) entre los hemisferios, la ASYM señala el hemisferio con mayor potencia-EEG. Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el- anestesiologo/
  • 22. 22 Los primeros análisis biespectrales del EEG los realizaron en 1971. El abaratamiento de los equipos de cómputo permitió que en 1996 la Compañía Aspect Medical lanzara al mercado el monitor BIS. BIS Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 23. 23 Este índice está basado estadísticamente en parámetros que combinan el dominio del tiempo, la frecuencia y subparámetros de alto orden espectral. El análisis biespectral se realiza en dos etapas: • Etapa 1: análisis FFT • Etapa 2: análisis de las sinusoides que constituyen el espectro de frecuencias de dos en dos y búsqueda de una tercera sinusoidal, denominada <<armónica>> cálculo del grado de sincronización de cada fragmento por la relación entre el número de armónicos y el número de sinusoides del espectro. El rango recomendado para cirugía con anestesia general es de 40 a 60, siendo 50 el nivel óptimo. Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 24. 24 El índice biespectral (BIS) se registra utilizando cuatro electrodos desechables: el electrodo 1 debe colocarse en lo alto de la frente en la línea media, el electrodo 4 (que detecta el electromiograma [EMG]) sobre la ceja y el electrodo 3 entre el ojo y el oído. Un valor en torno a 50 se asocia con una probabilidad superior al 95% de estar inconsciente y no tener ninguna memorización explícita del período operatorio. Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 25. 25 Los monitores BIS también muestran: • La relación de supresión (que es >0 sólo en el caso de anestesia muy profunda). • Índice de calidad de la señal que estima el porcentaje de trazados reconocidos como sin artefactos. • Porcentaje de frecuencias rápidas atribuidas al EMG. Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 26. 26 El BIS no es muy sensible a la impregnación de opiáceos y, por tanto, no permite predecir la reacción a una estimulación dolorosa antes de aplicarla. Artefactos que puede elevar el BIS: • Mantas de aire forzado • Bombas de circulación extracorpórea (CEC) • Electrocauterio, • Dispositivos de radiofrecuencia • Algunos endoscopios Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 27. 27
  • 28. 28
  • 29. 29 ENTROPIA La entropía permite evaluar y medir el grado de desorden del trazado EEG. Se mide con tres electrodos: • Electrodo 1 debe colocarse en la parte superior de la frente • Electrodo 2 en la línea media • Electrodo 3 entre el ojo y la oreja Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 30. 30 Se obtienen dos parámetros: Entropía basal o SE, que analiza la misma banda de frecuencia que el BIS (0,5-32 Hz) Entropía reactiva (RE), que amplía el análisis a frecuencias rápidas de EEG y EMG (32- 48 Hz) SE y RE aumentan durante la estimulación dolorosa cuando la analgesia es insuficiente. Ambos parámetros varían de 100, en el individuo despierto, a 0 cuando el trazado es plano. Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 31. 31 La entropía se correlaciona con la concentración hipnótica y no es muy sensible a la impregnación de opiáceos. La ES se calcula considerando principalmente el EEG y la ER considera también el EMG. El monitor de entropía fue desarrollado por DatexOhmeda-GE. Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 32. 32 POTENCIALES EVOCADOS Las señales del EEG aportan información sobre la función cortical, pero poca o ninguna información sobre las vías neurales subcorticales esenciales para la función neurológica normal. Tiene la capacidad de controlar la integridad funcional de las vías sensitivas en el paciente anestesiado que requiere intervenciones quirúrgicas de riesgo. SENSITIVOS MOTORES Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
  • 33. 33 POTENCIALES SENSITIVOS Los PES son las respuestas del SNC a estímulos eléctricos, auditivos o visuales. Los PES se producen estimulando un sistema sensitivo y registrando las respuestas eléctricas resultantes en diversas localizaciones a lo largo de la vía sensitiva y hasta la corteza cerebral Los registros de los PES son de dos tipos generales y están determinados por la distancia desde el electrodo de registro hasta el generador neural de la respuesta evocada. Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
  • 34. 34 POTENCIALES DE CAMPO CERCANO Los PES registrados por los electrodos próximos a los generadores neurales (aproximadamente a 3-4 cm en el adulto promedio) POTENCIALES DE CAMPO LEJANO Se registran desde electrodos localizados a mayor distancia del generador neural Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
  • 35. 35 CORTICALES Se generan por la llegada a la corteza de la descarga de potenciales de acción generados por la estimulación del sistema sensitivo SUBCORTICALES Pueden originarse en muchas estructuras diferentes dependiendo del tipo de respuesta, como los nervios periféricos, la médula espinal, el tronco cerebral, el tálamo, los nervios craneales y otros Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
  • 36. 36 Los PES que se emplean para la monitorización intraoperatoria son los PESS, los PEAT y, menos frecuentemente, los PEV. Uno de los principios más importantes del registro intraoperatorio de los PES es que deben obtenerse trazados basales fiables y reproducibles antes de cualquier intervención que probablemente cause cambios de la respuesta evocada. Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
  • 37. 37 POTENCIALES SENSITIVOMOTORES Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) consisten en el estudio de las respuestas neurales originadas por la estimulación eléctrica de los nervios periféricos mixtos (motores y sensitivos). Los PESS se obtienen tanto en los miembros superiores como en los inferiores, aunque también se suele estimular algunas de las ramas del trigémino, así como estimulaciones por dermatomas. Estimulación motora ortodrómica Respuesta muscular PESS Estimulación sensorial ortodrómica Joel Marchant K.Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna. Revista Chilena de Anestesia. 2022;51(3).
  • 38. 38 POTENCIALES AUDITIVOS Los potenciales provocados auditivos (PPA) recogidos después de la estimulación auditiva calibrada mediante análisis electroencefalográfico con electrodos de superficie han demostrado ser los más fáciles de usar hasta la fecha para vigilar la anestesia. La recolección de PPA requiere un electrodo mastoideo conectado a un electrodo de referencia frontal. Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18. Se modifican poco por las benzodiazepinas, la ketamina o los opiáceos.
  • 39. 39 Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 40. 40 Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
  • 41. PRESIÓN INTRACRANEANA 41 El propósito de monitorear la PIC es mejorar la capacidad para mantener una PPC y una oxigenación adecuadas. La única manera de determinar de forma fiable la CPP es monitorizar continuamente tanto la PIC como la presión arterial . Sitios para medir la PIC: • Intraventricular • Intraparenquimatoso • Subaracnoideo • Epidural Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
  • 42. 42 Indicaciones: • TCE • Después de una craniectomía descompresiva • ECG menor a 8 Es importante reseñar que estos cambios en la morfología de la onda pueden observarse antes que los valores de la presión intracraneal superen el límite alto del rango de normalidad, por lo que el análisis de su contorno podría permitir una identificación más precoz de aquellos pacientes que desarrollarán hipertensión intracraneal. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
  • 43. 43 Normalmente, P1 es mayor que P2, que es mayor que P3. Andrea Piano. Edema cerebral y manejo de la presión intracraneal [Internet]. AnestesiaR. 2022.
  • 44. 44 MONITORIZACIÓN DE OXIGENACIÍN CEREBRAL Varios estudios confirman que la hipoxia/isquemia cerebral puede ocurrir cuando la PIC y la PPC están dentro de los umbrales establecidos para la normalidad. El monitoreo de la oxigenación evalúa el equilibrio entre el suministro y utilización de oxígeno. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
  • 45. 45 SATURACION DE OXÍGENO VENOSO YUGULAR La monitorización de la saturación venosa yugular de oxígeno (SvjO2) fue el primer método de cabecera para la medición de la oxigenación cerebral. La evaluación de los cambios en SvjO2 se basa en el concepto de que el cerebro extrae más oxígeno de la hemoglobina cuando el suministro cerebral de oxígeno es insuficiente para satisfacer la demanda, lo que resulta en una disminución de la saturación de oxígeno de la sangre que drena del cerebro. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
  • 46. 46 SjvO2 es una medida ponderada por flujo que refleja la oxigenación cerebral global solo si la muestra se toma del bulbo yugular dominante. Indicaciones: • Cirugía cardíaca • Craneotomía Su función principal es en la UCI Valores normales de SvjO2 es de 55 a 75% Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017. SjvO2 > 85% indica hiperemia relativa o derivación arteriovenosa.
  • 47. 47 PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO CEREBRAL El monitoreo de PbtO2 se está incorporando cada vez más enestrategias de neuromonitorización donde esté indicada la monitorización de la PIC. El oxígeno que se difunde desde el tejido cerebral atraviesa una membrana semipermeable y es reducido por un cátodo polarográfico de oro que produce un flujo de corriente eléctrica que es directamente proporcional a la tensión de oxígeno del tejido. Actualmente se dispone de electrodos que se colocan en la sustancia blanca subcortical por medio de catéteres, proporcionando condiciones de registro estables durante períodos prolongados. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
  • 48. 48 Colocación correcta de la sonda debe confirmarse con una tomografía computarizada craneal. Indicaciones: • TCE • ECG menor a 8 • Pacientes con hipertensión intracraneal que pueden beneficiarse de la descompresión quirúrgica • Cirugía de intracraneal aneurismas y malformaciones arteriovenosas Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
  • 49. 49 La PbtO2 cerebral normal se encuentra entre 20 y 35 mmHg (2,66 a4,66 kPa), y el umbral isquémico suele definirse como10 a 15 mmHg (1,33 y 2,0 kPa). Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
  • 50. 50 Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
  • 51. 51 Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.

Notas del editor

  1. En la práctica clínica la rutina de monitoreo de la anestesia general está basada principalmente en parámetros cardiovasculares y en la respuesta motora.
  2. El EEG se altera o modifica por el estado de consciencia.
  3. s frecuente observar en planos anestésicos muy profundos, en el coma farmacológico inducido (barbitúrico, propofol) e incluso en la hipotermia inducida moderada-profunda. En el EEG procesado este patrón se conoce como tasa de supresión (TS).
  4. El monitor procesa (algoritmo específico) la señal bioeléctrica fronto-temporal cerebral y refleja mediante un número (índice), el grado de inconsciencia.
  5. IC: Si este índice es inferior al 20%, el valor del BIS ya no se muestra EMC: Cuando esta relación es alta, el valor del BIS puede estar sobreestimado en comparación con la profundidad real de la anestesia. El monitor BIS también mide la electromiografía (EMG) de la frente para que el anestesiólogo pueda valorar si el tono muscular está afectando el nivel de BIS y el estado anestésico del paciente dependiendo de los medicamentos que esté administrando. Por ejemplo, el etomidato puede incrementar transitoriamente el nivel de BIS, ya que induce mioclonias
  6. Sabiendo que desorden disminuyen la profundidad anestésica.
  7. Se cree que un valor de SE alrededor de 50 se asocia con una probabilidad superior al 95% de estar inconsciente y no tener una memorización explícita. Tras la estimulación dolorosa, el aumento de RE es un parámetro más sensible que el SE, RE – SE o BIS para detectar una analgesia insuficiente.
  8. Durante la fase previa a la incisión es útil comentar la calidad de los PES basales, de modo que todo el equipo esté mejor informado para interpretar los cambios de los PES.
  9.  Normalmente, P1 es mayor que P2, que es mayor que P3. En las primeras fases de afectación de la compliancia, P2 se vuelve progresivamente mayor que P1. Cuando la compliancia se ve más comprometida, P1 y P2 comienzan a fusionarse (
  10. Mientras que ICP y CPP son de crucial importancia y son rutinariamentevariables monitoreadas, no proporcionan una evaluación dela adecuación de la perfusión cerebral. Varios estudios confirmanque la hipoxia/isquemia cerebral puede ocurrir cuando la PIC y la PPCestán dentro de los umbrales establecidos para la normalidad.
  11. Debe evitarse la contaminación de las muestras de la circulación extracraneal y ésta es mínima cuando la punta del catéter se encuentra por encima del borde inferior de la primera vértebra cervical en una radiografía lateral de la columna cervical.