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NÓDULO TIROIDEO
Thyroid Imaging Reporting and Data
System (TI-RADS)
ECO-BAAF
Dra. Anabella Vargas Pineda.
Radiología e Imágenes.
Nov 2016
6 2016
Que es un nódulo tiroideo?
• American Thyroid Asociation : se refiere a cualquier
crecimiento anormal de las células tiroideas formando un
tumor dentro de la tiroides.
• Un nódulo tiroideo es una lesión o aumento focal de volumen
o consistencia localizado dentro de la tiroides y que se
distingue del resto del parénquima.*
*Brander AE; Radiology 2000; 215: 801-06.
Epidemiología
• Patología muy frecuente, encontrándose hasta
en el 50% de las mujeres mayores de 50 años.
• Objetivo del Estudio: Excluir Patología
Maligna
• Sólo un 5-10% de estos nódulos son cáncer, la
mayoría de tipo papilar, con buen pronóstico
debido a su lento crecimiento y baja
mortalidad.
2009 ATA Guidelines on Thyroid Nodule 2010; 469-471
Epidemiología
• En los niños el porcentaje de malignidad
ronda el 30%.
• Son más agresivos cuanto menor sea la edad.
• Con altos porcentajes de multicentricidad, de
adenopatías cervicales y de metástasis
pulmonares.
• El riesgo de recurrencia es mayor que en los
adultos aunque la mortalidad sea baja.
Mazzaferri EL. Management of solitary thyroid nodule. N Eng J
Med. 1993;328:553-9
La cuestión es cómo diferenciar
El gran volumen de nódulos benignos del
pequeño porcentaje de carcinomas.
PAPEL DEL RADIÓLOGO EN EL MANEJO DEL
NÓDULO TIROIDEO
Disponemos de varias herramientas!
• Pero fundamentalmente:
• Ecografía Primero es para identificarlos, categorizarlos, discriminar
entre benignos y potencialmente malignos.
• A C R – TI-RADS
• ECO-PAAF
• BAAF que con guía ecográfica aumenta mucho su sensibilidad.
Gharib H. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland. Thyroid Disease Manager. 2013;6d:12.
• Estudio Prospectivo Clínica Alemana
• N: 1097 Nódulos
• 2000 – 2008
• Correlación entre US y PAAF
• Sensibilidad: 88%
• Especificidad: 44%
• VPP: 49%
• VPN: 88%
• Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon: White Paper of the ACR Thyroid
Imaging, Reporting and Data System (TIRADS) Committee
Under the auspices of the ACR, a committee was
organized to develop TIRADS. The eventual goal is
to provide practitioners with evidence-based
recommendations for the management of thyroid
nodules on the basis of a set of well-defined
sonographic features or terms that can be applied
to every lesion.
December 2015Volume 12, Issue 12, Part A, p1239-1348
Factores de Riesgo
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the
thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
J. Jin et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 241–289
Etiología Patología Tiroidea
Benignas: Malignas:
 Bocio Multinodular
“adenoma coloideo”
 Ca papilar
 Tiroiditis de Hashimoto  Ca folicular
 Quiste coloideo, simple o
hemorrágico
 Ca medular
 Adenoma folicular  Ca anaplásico
 Tiroiditis subaguda  Linfoma Primario Tiroides
 Adenoma Célula Hurthle  Lesión maligna metástasica
(renal, mama)
Gelata, Management of the thyroid nodule. Surgery (Oxford);2011; 434-439
Revalencia de los tumores tiroideos según Hoang en RG 2007. References: Hoang JK, et al. “US
Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls”. RadioGraphics 2007; 27:847–65.
Frecuencia relativa de tumores tiroideos
Utilidad de la ecografía en la evaluación de la
enfermedad tiroidea: GOLD STANDARD!
1. Sus ventajas la convierten en una herramienta básica: No Invasivo, Bajo Costo.
2. Permite detectar nódulos de hasta 3 mm.
3. Morfología de los nódulos exponiendo a los sospechosos (realizar PAAF)
4. Diferencia nódulos quísticos de sólidos, benigno o maligno
5. Valora el tamaño exacto de los lóbulos tiroideos y del istmo, salvo grandes
bocios intratoracicos.
6. Adenopatías, masas extra tiroideas que pueden plantear problemas de
diagnóstico diferencial.
7. Detectar nódulos ocultos en pacientes con historia de irradiación de la cabeza o
cuello.
8. Determinar la extensión de una enfermedad maligna tiroidea conocida.
9. Detectar carcinoma residual, recurrente o mestatásico.
10. Guía de imagen para procedimientos intervencionistas diagnósticos PAAF BAAF
11. Guía de Imagen para Tx terapéuticos (aspiración de quistes, inyección de etanol
y ablación térmica por láser).
Operador Dependiente.
Sensibilidad 83%
Especificidad 92%
VPP 75%
Valor US en Dx de Cáncer en Nódulo
Tiroideo
NO INDICADO
Screening en población
general bajo riesgo de cáncer
Asociado a palpación tiroidea
normal
Características Ecográficas
BENIGNO MALIGNO
Calcificaciones Gruesas Microcalcificaciones
Margen Definido Margen Irregular
Halo Perilesional Hipoecogenico
Ausencia de Flujo Intranodal Vascularización Central
Lesión más Ancha que Alta Lesión más Alta que Ancha
Adenopatías
Características Ecográficas asociadas a malignidad en nódulo
tiroideo
Sensib. (%) Especif. (%)
Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones
Márgenes irregulares o ausencia de halo
Sólido
Vascularidad intranodular
Diámetro AP > transverso
26.1–59.1
26.5–87.1
17.4–77.5
69.0–75.0
54.3–74.2
32.7
85.8–95.0
43.4–94.3
38.9–85.0
52.5–55.9
78.6–80.8
92.5
De acuerdo a estas características, se cataloga el nódulo en la
clasificación TI-RADS, utilizada para identificar los nódulos que deben ser
evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad.
Reconocimiento de algunos
patrones, nos facilitan asignar una
categoría TI-RADS
1. Tamaño
• Se hacen palpables al alcanzar aproximadamente 10 mm
• Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y la
Asociación Americana de Tiroides (ATA) continúan usando 10 a
15 mm como el umbral práctico para seleccionar nódulos que
necesitan de una PAAF.
• Demostrado que el tamaño no es un buen indicador para
predecir malignidad.
• La Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido llegó al consenso de
que, más que fijar un umbral de tamaño, debe usarse el aspecto
ecográfico del nódulo como criterio de selección, tanto en el
nódulo solitario como en la glándula multinodular..
• La tasa de malignidad es más alta en nódulos mayores de 30-40
mm.
1. Tamaño
• La presencia de
múltiples nódulos no
disminuye la
probabilidad de Ca.
• El cáncer papilar
menor de 10 mm se
ha definido como
microcarcinoma
Microcarcinoma de 8 mm.
2. Contenido o arquitectura
• Pueden ser quísticos, sólidos o mixtos
• Mixtos pueden ser predominantemente quísticos
(mayor de 50%) o predominantemente sólidos.
• Mayormente quístico usualmente es un nódulo
benigno que ha acumulado abundante coloide
• Nódulo sólido que ha experimentado un proceso
de degeneración.
Sólido vrs Quístico
En general
Baja frecuencia de
carcinoma nódulos
quísticos
La mayoría de los
carcinomas se
presentan como
nódulos sólidos
3. Ecogenicidad
• Tiroides normal es de mayor ecogenicidad que
los músculos pre-tiroideos.
• Los nódulos tiroideos hipoecogénicos,
isoecogénicos hiperecogénicos.
• La mayoría de los carcinomas papilares (75%-
85%) son hipoecogénicos.
• La hipoecogenicidad es un signo sensible pero
inespecífico.
• Un 30% a 50% de los nódulos benignos también
son hipoecogenicos
Ca Papilar Hipoecogenico Nódulo Coloide Hipoecogénico
• Los nódulos
hiperecogénicos o
isoecogenicos tienen
mayor grado de
asociación con lesiones
hiperplásticas o
foliculares benignas, y
en mucho menor
proporción con el
cáncer papilar.
TI-RADS
• TIRADS 1: Glándula tiroides normal
• TIRADS 2: Condición benigna (0% malignidad)
• TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno (5%
malignidad)
• TIRADS 4: Nódulos sospechosos (5–80% malignidad)
• 4a (malignidad entre 5 y 10%)
• 4b (malignidad entre 10 y 80%)
• TIRADS 5: Probablemente maligno (malignidad 80%)
• TIRADS 6: Categoría incluye biopsia demostrando
malignidad
Glándula de tamaño y ecogenicidad normal,
homogenea, sin nódulos ni calcificacionesHashimoto, Graves, quistes coloídeos,
calcificación periférica o completa
Pseudoquistes Hashimoto, nódulos coloídeos
<4 cm, factores de riesgo
Nódulos sólidos hipogénicos, nódulos >4 cm,
nódulos con patrón neoplásicoPatrón neoplásico, adenopatías ipsilaterales,
nódulo hipoecogénico en lecho quirúrgico
Horvath et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 90(5):1748–1751
Para recordar!
• Tiroides NL Hiper en relación
a músculos pretroideos
• Nódulos Hipoecoicos
malignos, son tan hipo como
estos músculos
4. Forma y márgenes
• Esféricos tiene mayor
incidencia de carcinoma
que los francamente
ovoideos.
• La forma “más alta que
ancha” (AP mas que TRV)
especificidad de 92,5%
sensibilidad de 32,7%
4. Forma y márgenes
El margen se refiere al borde
que separa el nódulo del
parénquima tiroideo
circundante.
El signo del halo aparece como
un fino borde hipoecogénico
rodeando al nódulo en toda su
extensión.
Se considera que es una
pseudocápsula formada por tejido
fibroso conectivo, parénquima
tiroideo comprimido, o infiltrado
inflamatorio crónico.
La presencia de un halo
hipoecogénico ha sido
tradicionalmente
considerado un signo de
benignidad,
10% a 24% de los nódulos
malignos y estar ausente en al
menos la mitad de los nódulos
benignos.
4. Forma y márgenes
El margen irregular, mal
definido, lobulado o
determinado por un halo
grueso hipoecogénico es un
signo de malignidad, pero
tiene una sensibilidad muy
variable (10%-97%),
En todo caso, un margen mal
definido e irregular, de aspecto
infiltrativo, indica con alta
probabilidad que el nódulo es
maligno
5. Calcificaciones
• Detectadas en un 10% a
15% de todos los nódulos
tiroideos
• Lo más importante es el tipo
y patrón, distingue lesiones
malignas de lesiones
benignas.
• Se clasifican en
microcalcificaciones,
calcificaciones gruesas y
calcificaciones periféricas.
• Las MICROCALCIFICACIONES
NO sombra acústica y sin
artefacto por reverberación.
• Histológicamente
corresponden a
conglomerados de cuerpos
de psammoma.
• Principalmente en
carcinomas papilares (29% a
59%)
5. Calcificaciones
Las macrocalcificaciones
• Son como placas ecogénicas
fragmentadas, sombra
acústica hacia los planos
profundos.
• Patológicamente
corresponden a calcificaciones
distróficas secundarias a
necrosis y fibrosis.
• La distribución puede ser
central o periférica y ocurrir
tanto en nódulos malignos
como nódulos benignos de
larga data.
• Ca papilar pueden coexistir
microcalcificaciones con
calcificaciones gruesas.
• Calcificaciones granulares
centrales son el tipo más
frecuente en el cáncer
medular.
• La gruesas si son
discontinuas aumentan
sospecha de malignidad
5. Calcificaciones
• De todos los signos ecográficos asociados a
malignidad, las microcalcificaciones es el más
específico (85-95%).
• La presencia de microcalcificaciones en un
nódulo predominantemente sólido aumenta
el riesgo de cáncer en tres veces
• La presencia de calcificaciones gruesas
aumenta el riesgo de cáncer en dos veces.
5. Calcificaciones
Ca papilar con Micros, que no SAP
Ca Papilar con múltiples
calcificaciones centrales con SAP
Cáncer papilar, de forma redondeada, de
30 mm de diámetro, hipoecogénico, con
microcalcificaciones periféricas y
discontinuas
Nódulo coloideo delimitado por una
calcificación en “cascara de huevo”
5. Calcificaciones
• Hipovasculares, isovasculares
(los menos frecuentes) e
hipervasculares.
• De los hipervascularizados,
dos patrones: vascularización
periférica, tiende a ser una
característica de lesiones
benignas (80-95%)
• Y un patrón de vascularización
central o interna, con o sin un
componente periférico, se
observa en 70%- 90% de los
nódulos malignos,
• El flujo vascular
exclusivamente periférico en
un nódulo bien delimitado, se
le ha denominado el signo del
“anillo de fuego” al “Doppler
color”, sugiere
benignidad.
• Un 20% de los carcinomas
papilares pueden ser
hipovasculares .
• Un nódulo avascular
raramente corresponde a un
tumor maligno.
6. Vascularización
6. Vascularización
Nódulo coloideo sólido con áreas
quísticas, hipovascularizado.
Nódulo coloideo, vascularidad
predominio periférico con algunos
vasos que se descuelgan hacia el
centro.
6. Vascularización
Cáncer papilar sólido, con
vascularización central Nódulo tiroideo Benigno (adenoma).
7. Invasión local y adenopatías
• La extensión de la masa fuera de la cápsula sugiere
malignidad.
• La presencia de adenopatías con características típicas,
debe hacer sospechar malignidad.
• En un 15% de casos, único signo de un cáncer tiroideo
papilar oculto puede ser adenopatías.
• Las adenopatías hiperecogénicas son sospechosas de
cáncer papilar.
• Ganglios normales de grupos como el VI y el VII no se
ven ecográficamente, si se hacen visibles, en el mismo
lado del tumor, independiente del tamaño que tengan
hay que considerarlos como adenopatías metastásicas.
7. Invasión local y adenopatías
Adenopatías hiperecogénicas de
un cáncer papilar.
Adenopatía grupo VI izquierdo de
6 mm, hipoecogénica, de bordes
lobulados, de un cáncer papilar
izquierdo.
TI-RADS
• TIRADS 1: Glándula tiroides normal
• TIRADS 2: Condición benigna (0% malignidad)
• TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno (5%
malignidad)
• TIRADS 4: Nódulos sospechosos (5–80% malignidad)
• 4a (malignidad entre 5 y 10%)
• 4b (malignidad entre 10 y 80%)
• TIRADS 5: Probablemente maligno (malignidad 80%)
• TIRADS 6: Categoría incluye biopsia demostrando
malignidad
Glándula de tamaño y ecogenicidad normal,
homogenea, sin nódulos ni calcificacionesHashimoto, Graves, quistes coloídeos,
calcificación periférica o completa
Pseudoquistes Hashimoto, nódulos coloídeos
<4 cm, factores de riesgo
Nódulos sólidos hipogénicos, nódulos >4 cm,
nódulos con patrón neoplásicoPatrón neoplásico, adenopatías ipsilaterales,
nódulo hipoecogénico en lecho quirúrgico
Horvath et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 90(5):1748–1751
Tiroides Normal: Ti Rads 1
Para la glándula tiroides se prefieren
transductores lineales de alta
frecuencia (7.5 – 15 MHz)
TI-RADS 2
GRAVES HASHIMOTO
TI-RADS 2
Adenoma Coloide, Transformación Quística
Calcificación en
cola de cometa
TI-RADS 2
Dos nódulos coloideos
hiperecogénicos bien
delimitados.
N. COLOIDE
HIPOECOGENICO
Adenoma tiroideo isoecogénico
delimitado por un halo
hipoecogénico fino
TI-RADS 3
Nódulos coloideos -de 4 cms
TI-RADS 4
Comparación entre el aspecto ecográfico de un cáncer
papilar sólido (flecha abierta) y un quiste coloideo
Nódulo mixto sólido-quístico (cabezas de flechas). Imagen
vegetante (flecha) adherida a un tabique que se proyecta
al lumen
Nódulos sólidos hipogénicos, nódulos >4 cm, nódulos con patrón
neoplásico
TI-RADS 3 Y TI-RDAS 4
3
4
TI-RADS 5
Cáncer papilar de bordes irregulares,
marcadamente hipoecogénico
TI-RADS 5
Ca papilar hipoecogénico de bordes lobulados,
encapsulado, con tenues microcalcificaciones
dispersas.
Ca papilar hipoecogénico con
microcalcificaciones centrales de
bordes irregulares y lobulados, de
aspecto infiltrativo con invasión
capsular
PAAF / BAAF
• Mejor método distinguir entre nódulo tiroideo
maligno y benigno.
• Su uso disminuye el número Qx innecesarias.
• La utilización del USG aumenta la cantidad de
material obtenido para interpretación
citológica.
• Su uso disminuye el numero de muestras
inadecuadas.
Supit and cols. South Med J 2002; 95: 514-519.
Baskin HJ and cols. Thyroid 2006; 16: 207- 208.
PAAF / BAAF
Citología por PAAF
Benignas 70%
Malignas 5%
Sospechosas 10%
No Diagnósticas 10% - 20%
Sensibilidad/Especificidad 83% - 92%
Falsos (-)/Falsos (+) 5% - <1 -7%
Sriran, Dis Mon 2014;50:486-526
Criterios PAAF:
• Qué dice TI-RADS?
• Nódulos sospechosos incluso en < de 1 cm en pacientes con
antecedentes familiares o irradiación en la infancia.
• 2 ó más signos ecográficos de malignidad.
• El tamaño mínimo para puncionar un nódulo tiroideo va a
depender del equipamiento y de la experiencia del médico
que realiza el procedimiento
• Nódulos sólidos hipoecogénicos (≥1 cm.)
• Nódulos iso o hiperecogénicos (≥ 1.5 cm.)
• Nódulos mixtos sólido-quísticos indeterminados (≥ 1.5 cm.)
• Nódulos mixtos sólido-quísticos no sospechosos y
espongiformes (≥ 2 cm.)
2009 ATA Guidelines on Thyroid Nodule 2010; 469-471
BMN PAAF
DESCARTAR CANCER DE TIROIDES
INDICACION DE PAAF:
- Nódulos Dominantes Mayores a 10mm
- Carácterísticas US sospechosas de Malignidad
Rivera and cols, Diagnóstico y tto Nódulo Tiroideo, 2010; 26-29
Conclusiones
• La enfermedad nodular tiroidea es un
padecimiento muy frecuente, requiere de un
diagnóstico integral especializado y
multidisciplinario
• Las estrategias actuales, basadas en el estudio
USG y citológico de la lesión, han demostrado
su utilidad en identificar aquellos pacientes
con mayor probabilidad de tener una
neoplasia maligna.
El radiólogo se ha convertido en pilar fundamental
del manejo de la patología nodular tiroidea.
Esto conlleva la RESPONSABILIDAD de tener un
conocimiento global de la misma para obtener el
mayor provecho del equipo y conocimientos de las
que disponemos.
Conclusión

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Nódulo tiroideo ti rads eco baaf

  • 1. NÓDULO TIROIDEO Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) ECO-BAAF Dra. Anabella Vargas Pineda. Radiología e Imágenes. Nov 2016 6 2016
  • 2. Que es un nódulo tiroideo? • American Thyroid Asociation : se refiere a cualquier crecimiento anormal de las células tiroideas formando un tumor dentro de la tiroides. • Un nódulo tiroideo es una lesión o aumento focal de volumen o consistencia localizado dentro de la tiroides y que se distingue del resto del parénquima.* *Brander AE; Radiology 2000; 215: 801-06.
  • 3. Epidemiología • Patología muy frecuente, encontrándose hasta en el 50% de las mujeres mayores de 50 años. • Objetivo del Estudio: Excluir Patología Maligna • Sólo un 5-10% de estos nódulos son cáncer, la mayoría de tipo papilar, con buen pronóstico debido a su lento crecimiento y baja mortalidad. 2009 ATA Guidelines on Thyroid Nodule 2010; 469-471
  • 4. Epidemiología • En los niños el porcentaje de malignidad ronda el 30%. • Son más agresivos cuanto menor sea la edad. • Con altos porcentajes de multicentricidad, de adenopatías cervicales y de metástasis pulmonares. • El riesgo de recurrencia es mayor que en los adultos aunque la mortalidad sea baja. Mazzaferri EL. Management of solitary thyroid nodule. N Eng J Med. 1993;328:553-9
  • 5. La cuestión es cómo diferenciar El gran volumen de nódulos benignos del pequeño porcentaje de carcinomas. PAPEL DEL RADIÓLOGO EN EL MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO
  • 6. Disponemos de varias herramientas! • Pero fundamentalmente: • Ecografía Primero es para identificarlos, categorizarlos, discriminar entre benignos y potencialmente malignos. • A C R – TI-RADS • ECO-PAAF • BAAF que con guía ecográfica aumenta mucho su sensibilidad. Gharib H. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland. Thyroid Disease Manager. 2013;6d:12.
  • 7. • Estudio Prospectivo Clínica Alemana • N: 1097 Nódulos • 2000 – 2008 • Correlación entre US y PAAF • Sensibilidad: 88% • Especificidad: 44% • VPP: 49% • VPN: 88%
  • 8. • Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon: White Paper of the ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS) Committee Under the auspices of the ACR, a committee was organized to develop TIRADS. The eventual goal is to provide practitioners with evidence-based recommendations for the management of thyroid nodules on the basis of a set of well-defined sonographic features or terms that can be applied to every lesion. December 2015Volume 12, Issue 12, Part A, p1239-1348
  • 9. Factores de Riesgo Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319, J. Jin et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 241–289
  • 10. Etiología Patología Tiroidea Benignas: Malignas:  Bocio Multinodular “adenoma coloideo”  Ca papilar  Tiroiditis de Hashimoto  Ca folicular  Quiste coloideo, simple o hemorrágico  Ca medular  Adenoma folicular  Ca anaplásico  Tiroiditis subaguda  Linfoma Primario Tiroides  Adenoma Célula Hurthle  Lesión maligna metástasica (renal, mama) Gelata, Management of the thyroid nodule. Surgery (Oxford);2011; 434-439
  • 11. Revalencia de los tumores tiroideos según Hoang en RG 2007. References: Hoang JK, et al. “US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls”. RadioGraphics 2007; 27:847–65. Frecuencia relativa de tumores tiroideos
  • 12. Utilidad de la ecografía en la evaluación de la enfermedad tiroidea: GOLD STANDARD! 1. Sus ventajas la convierten en una herramienta básica: No Invasivo, Bajo Costo. 2. Permite detectar nódulos de hasta 3 mm. 3. Morfología de los nódulos exponiendo a los sospechosos (realizar PAAF) 4. Diferencia nódulos quísticos de sólidos, benigno o maligno 5. Valora el tamaño exacto de los lóbulos tiroideos y del istmo, salvo grandes bocios intratoracicos. 6. Adenopatías, masas extra tiroideas que pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial. 7. Detectar nódulos ocultos en pacientes con historia de irradiación de la cabeza o cuello. 8. Determinar la extensión de una enfermedad maligna tiroidea conocida. 9. Detectar carcinoma residual, recurrente o mestatásico. 10. Guía de imagen para procedimientos intervencionistas diagnósticos PAAF BAAF 11. Guía de Imagen para Tx terapéuticos (aspiración de quistes, inyección de etanol y ablación térmica por láser). Operador Dependiente.
  • 13. Sensibilidad 83% Especificidad 92% VPP 75% Valor US en Dx de Cáncer en Nódulo Tiroideo NO INDICADO Screening en población general bajo riesgo de cáncer Asociado a palpación tiroidea normal
  • 14. Características Ecográficas BENIGNO MALIGNO Calcificaciones Gruesas Microcalcificaciones Margen Definido Margen Irregular Halo Perilesional Hipoecogenico Ausencia de Flujo Intranodal Vascularización Central Lesión más Ancha que Alta Lesión más Alta que Ancha Adenopatías
  • 15. Características Ecográficas asociadas a malignidad en nódulo tiroideo Sensib. (%) Especif. (%) Hipoecogenicidad Microcalcificaciones Márgenes irregulares o ausencia de halo Sólido Vascularidad intranodular Diámetro AP > transverso 26.1–59.1 26.5–87.1 17.4–77.5 69.0–75.0 54.3–74.2 32.7 85.8–95.0 43.4–94.3 38.9–85.0 52.5–55.9 78.6–80.8 92.5 De acuerdo a estas características, se cataloga el nódulo en la clasificación TI-RADS, utilizada para identificar los nódulos que deben ser evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad.
  • 16. Reconocimiento de algunos patrones, nos facilitan asignar una categoría TI-RADS
  • 17. 1. Tamaño • Se hacen palpables al alcanzar aproximadamente 10 mm • Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y la Asociación Americana de Tiroides (ATA) continúan usando 10 a 15 mm como el umbral práctico para seleccionar nódulos que necesitan de una PAAF. • Demostrado que el tamaño no es un buen indicador para predecir malignidad. • La Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido llegó al consenso de que, más que fijar un umbral de tamaño, debe usarse el aspecto ecográfico del nódulo como criterio de selección, tanto en el nódulo solitario como en la glándula multinodular.. • La tasa de malignidad es más alta en nódulos mayores de 30-40 mm.
  • 18. 1. Tamaño • La presencia de múltiples nódulos no disminuye la probabilidad de Ca. • El cáncer papilar menor de 10 mm se ha definido como microcarcinoma Microcarcinoma de 8 mm.
  • 19. 2. Contenido o arquitectura • Pueden ser quísticos, sólidos o mixtos • Mixtos pueden ser predominantemente quísticos (mayor de 50%) o predominantemente sólidos. • Mayormente quístico usualmente es un nódulo benigno que ha acumulado abundante coloide • Nódulo sólido que ha experimentado un proceso de degeneración.
  • 20. Sólido vrs Quístico En general Baja frecuencia de carcinoma nódulos quísticos La mayoría de los carcinomas se presentan como nódulos sólidos
  • 21. 3. Ecogenicidad • Tiroides normal es de mayor ecogenicidad que los músculos pre-tiroideos. • Los nódulos tiroideos hipoecogénicos, isoecogénicos hiperecogénicos. • La mayoría de los carcinomas papilares (75%- 85%) son hipoecogénicos. • La hipoecogenicidad es un signo sensible pero inespecífico. • Un 30% a 50% de los nódulos benignos también son hipoecogenicos
  • 22. Ca Papilar Hipoecogenico Nódulo Coloide Hipoecogénico
  • 23. • Los nódulos hiperecogénicos o isoecogenicos tienen mayor grado de asociación con lesiones hiperplásticas o foliculares benignas, y en mucho menor proporción con el cáncer papilar.
  • 24. TI-RADS • TIRADS 1: Glándula tiroides normal • TIRADS 2: Condición benigna (0% malignidad) • TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno (5% malignidad) • TIRADS 4: Nódulos sospechosos (5–80% malignidad) • 4a (malignidad entre 5 y 10%) • 4b (malignidad entre 10 y 80%) • TIRADS 5: Probablemente maligno (malignidad 80%) • TIRADS 6: Categoría incluye biopsia demostrando malignidad Glándula de tamaño y ecogenicidad normal, homogenea, sin nódulos ni calcificacionesHashimoto, Graves, quistes coloídeos, calcificación periférica o completa Pseudoquistes Hashimoto, nódulos coloídeos <4 cm, factores de riesgo Nódulos sólidos hipogénicos, nódulos >4 cm, nódulos con patrón neoplásicoPatrón neoplásico, adenopatías ipsilaterales, nódulo hipoecogénico en lecho quirúrgico Horvath et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 90(5):1748–1751
  • 25. Para recordar! • Tiroides NL Hiper en relación a músculos pretroideos • Nódulos Hipoecoicos malignos, son tan hipo como estos músculos
  • 26. 4. Forma y márgenes • Esféricos tiene mayor incidencia de carcinoma que los francamente ovoideos. • La forma “más alta que ancha” (AP mas que TRV) especificidad de 92,5% sensibilidad de 32,7%
  • 27. 4. Forma y márgenes El margen se refiere al borde que separa el nódulo del parénquima tiroideo circundante. El signo del halo aparece como un fino borde hipoecogénico rodeando al nódulo en toda su extensión. Se considera que es una pseudocápsula formada por tejido fibroso conectivo, parénquima tiroideo comprimido, o infiltrado inflamatorio crónico. La presencia de un halo hipoecogénico ha sido tradicionalmente considerado un signo de benignidad, 10% a 24% de los nódulos malignos y estar ausente en al menos la mitad de los nódulos benignos.
  • 28. 4. Forma y márgenes El margen irregular, mal definido, lobulado o determinado por un halo grueso hipoecogénico es un signo de malignidad, pero tiene una sensibilidad muy variable (10%-97%), En todo caso, un margen mal definido e irregular, de aspecto infiltrativo, indica con alta probabilidad que el nódulo es maligno
  • 29. 5. Calcificaciones • Detectadas en un 10% a 15% de todos los nódulos tiroideos • Lo más importante es el tipo y patrón, distingue lesiones malignas de lesiones benignas. • Se clasifican en microcalcificaciones, calcificaciones gruesas y calcificaciones periféricas. • Las MICROCALCIFICACIONES NO sombra acústica y sin artefacto por reverberación. • Histológicamente corresponden a conglomerados de cuerpos de psammoma. • Principalmente en carcinomas papilares (29% a 59%)
  • 30. 5. Calcificaciones Las macrocalcificaciones • Son como placas ecogénicas fragmentadas, sombra acústica hacia los planos profundos. • Patológicamente corresponden a calcificaciones distróficas secundarias a necrosis y fibrosis. • La distribución puede ser central o periférica y ocurrir tanto en nódulos malignos como nódulos benignos de larga data. • Ca papilar pueden coexistir microcalcificaciones con calcificaciones gruesas. • Calcificaciones granulares centrales son el tipo más frecuente en el cáncer medular. • La gruesas si son discontinuas aumentan sospecha de malignidad
  • 31. 5. Calcificaciones • De todos los signos ecográficos asociados a malignidad, las microcalcificaciones es el más específico (85-95%). • La presencia de microcalcificaciones en un nódulo predominantemente sólido aumenta el riesgo de cáncer en tres veces • La presencia de calcificaciones gruesas aumenta el riesgo de cáncer en dos veces.
  • 32. 5. Calcificaciones Ca papilar con Micros, que no SAP Ca Papilar con múltiples calcificaciones centrales con SAP
  • 33. Cáncer papilar, de forma redondeada, de 30 mm de diámetro, hipoecogénico, con microcalcificaciones periféricas y discontinuas Nódulo coloideo delimitado por una calcificación en “cascara de huevo” 5. Calcificaciones
  • 34. • Hipovasculares, isovasculares (los menos frecuentes) e hipervasculares. • De los hipervascularizados, dos patrones: vascularización periférica, tiende a ser una característica de lesiones benignas (80-95%) • Y un patrón de vascularización central o interna, con o sin un componente periférico, se observa en 70%- 90% de los nódulos malignos, • El flujo vascular exclusivamente periférico en un nódulo bien delimitado, se le ha denominado el signo del “anillo de fuego” al “Doppler color”, sugiere benignidad. • Un 20% de los carcinomas papilares pueden ser hipovasculares . • Un nódulo avascular raramente corresponde a un tumor maligno. 6. Vascularización
  • 35. 6. Vascularización Nódulo coloideo sólido con áreas quísticas, hipovascularizado. Nódulo coloideo, vascularidad predominio periférico con algunos vasos que se descuelgan hacia el centro.
  • 36. 6. Vascularización Cáncer papilar sólido, con vascularización central Nódulo tiroideo Benigno (adenoma).
  • 37. 7. Invasión local y adenopatías • La extensión de la masa fuera de la cápsula sugiere malignidad. • La presencia de adenopatías con características típicas, debe hacer sospechar malignidad. • En un 15% de casos, único signo de un cáncer tiroideo papilar oculto puede ser adenopatías. • Las adenopatías hiperecogénicas son sospechosas de cáncer papilar. • Ganglios normales de grupos como el VI y el VII no se ven ecográficamente, si se hacen visibles, en el mismo lado del tumor, independiente del tamaño que tengan hay que considerarlos como adenopatías metastásicas.
  • 38. 7. Invasión local y adenopatías Adenopatías hiperecogénicas de un cáncer papilar. Adenopatía grupo VI izquierdo de 6 mm, hipoecogénica, de bordes lobulados, de un cáncer papilar izquierdo.
  • 39. TI-RADS • TIRADS 1: Glándula tiroides normal • TIRADS 2: Condición benigna (0% malignidad) • TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno (5% malignidad) • TIRADS 4: Nódulos sospechosos (5–80% malignidad) • 4a (malignidad entre 5 y 10%) • 4b (malignidad entre 10 y 80%) • TIRADS 5: Probablemente maligno (malignidad 80%) • TIRADS 6: Categoría incluye biopsia demostrando malignidad Glándula de tamaño y ecogenicidad normal, homogenea, sin nódulos ni calcificacionesHashimoto, Graves, quistes coloídeos, calcificación periférica o completa Pseudoquistes Hashimoto, nódulos coloídeos <4 cm, factores de riesgo Nódulos sólidos hipogénicos, nódulos >4 cm, nódulos con patrón neoplásicoPatrón neoplásico, adenopatías ipsilaterales, nódulo hipoecogénico en lecho quirúrgico Horvath et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 90(5):1748–1751
  • 40. Tiroides Normal: Ti Rads 1 Para la glándula tiroides se prefieren transductores lineales de alta frecuencia (7.5 – 15 MHz)
  • 42. TI-RADS 2 Adenoma Coloide, Transformación Quística Calcificación en cola de cometa
  • 43. TI-RADS 2 Dos nódulos coloideos hiperecogénicos bien delimitados. N. COLOIDE HIPOECOGENICO Adenoma tiroideo isoecogénico delimitado por un halo hipoecogénico fino
  • 45. TI-RADS 4 Comparación entre el aspecto ecográfico de un cáncer papilar sólido (flecha abierta) y un quiste coloideo Nódulo mixto sólido-quístico (cabezas de flechas). Imagen vegetante (flecha) adherida a un tabique que se proyecta al lumen Nódulos sólidos hipogénicos, nódulos >4 cm, nódulos con patrón neoplásico
  • 46. TI-RADS 3 Y TI-RDAS 4 3 4
  • 47. TI-RADS 5 Cáncer papilar de bordes irregulares, marcadamente hipoecogénico
  • 48. TI-RADS 5 Ca papilar hipoecogénico de bordes lobulados, encapsulado, con tenues microcalcificaciones dispersas. Ca papilar hipoecogénico con microcalcificaciones centrales de bordes irregulares y lobulados, de aspecto infiltrativo con invasión capsular
  • 49. PAAF / BAAF • Mejor método distinguir entre nódulo tiroideo maligno y benigno. • Su uso disminuye el número Qx innecesarias. • La utilización del USG aumenta la cantidad de material obtenido para interpretación citológica. • Su uso disminuye el numero de muestras inadecuadas. Supit and cols. South Med J 2002; 95: 514-519. Baskin HJ and cols. Thyroid 2006; 16: 207- 208.
  • 50. PAAF / BAAF Citología por PAAF Benignas 70% Malignas 5% Sospechosas 10% No Diagnósticas 10% - 20% Sensibilidad/Especificidad 83% - 92% Falsos (-)/Falsos (+) 5% - <1 -7% Sriran, Dis Mon 2014;50:486-526
  • 51. Criterios PAAF: • Qué dice TI-RADS? • Nódulos sospechosos incluso en < de 1 cm en pacientes con antecedentes familiares o irradiación en la infancia. • 2 ó más signos ecográficos de malignidad. • El tamaño mínimo para puncionar un nódulo tiroideo va a depender del equipamiento y de la experiencia del médico que realiza el procedimiento • Nódulos sólidos hipoecogénicos (≥1 cm.) • Nódulos iso o hiperecogénicos (≥ 1.5 cm.) • Nódulos mixtos sólido-quísticos indeterminados (≥ 1.5 cm.) • Nódulos mixtos sólido-quísticos no sospechosos y espongiformes (≥ 2 cm.) 2009 ATA Guidelines on Thyroid Nodule 2010; 469-471
  • 52. BMN PAAF DESCARTAR CANCER DE TIROIDES INDICACION DE PAAF: - Nódulos Dominantes Mayores a 10mm - Carácterísticas US sospechosas de Malignidad Rivera and cols, Diagnóstico y tto Nódulo Tiroideo, 2010; 26-29
  • 53.
  • 54.
  • 55.
  • 56. Conclusiones • La enfermedad nodular tiroidea es un padecimiento muy frecuente, requiere de un diagnóstico integral especializado y multidisciplinario • Las estrategias actuales, basadas en el estudio USG y citológico de la lesión, han demostrado su utilidad en identificar aquellos pacientes con mayor probabilidad de tener una neoplasia maligna.
  • 57. El radiólogo se ha convertido en pilar fundamental del manejo de la patología nodular tiroidea. Esto conlleva la RESPONSABILIDAD de tener un conocimiento global de la misma para obtener el mayor provecho del equipo y conocimientos de las que disponemos. Conclusión

Notas del editor

  1. Nódulos (adenomas) coloídeos, Tiroiditis y quistes simples (80%) Tumores benignos (10-15%) Cáncer de tiroides (5%).