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OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22
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ABORTO
DEFINICIÓN:
• Interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad
fetal. La pérdida del embarazo puede ser de manera espontánea o inducida
ante una situación que pone en riesgo a la madre, antes de que haya
viabilidad fetal
• OMS: interrupción o perdida del embarazo antes de las 20sem de
gestación, o que el feto expulsado sea menor de 500gr. A veces en el
hospital hay duda en la FUM o la paciente por la pandemia no ha tenido
controles prenatales y hay algunas que han tenido controles los últimos
meses, es posible que no se hayan hecho una ecografía en el primer
trimestre y no tienen su FUM que es dudosa o de repente ha habido una
falla en el método. Ante cualquier problema que se haya tenido en el
embarazo y haya tenido que ser evacuado de acuerdo al peso fetal se
puede catalogar si es o no aborto siempre y cuando tenga el peso menos
de 500gr
• ABORTO ESPONTÁNEO: la mayoría abortos que se producen son
espontáneos, no hay manipulación, tampoco indicación medica y
generalmente en la mayoría se produce antes de las 12 semanas. Se hace
esta diferencia de >12s o <12s ya que este termino de aborto espontáneo
puede tomar el nombre:
o Aborto natural
o Perdida temprana de embarazo
o Insuficiencia gestacional temprana
o 50% de anomalías cromosómicas del huevo o cigoto. Si el aborto
espontaneo se produce antes de las 12 sem. A veces en algunos casos
no se pierde el embarazo, o puede ser que por alguna malformación
incompatible con la vida el embrión o feto muera, quede retenido y
que posteriormente se expulse y otros casos mas complicados puede
morir el producto dentro del útero y no se llegue a expulsar y entonces
de esa manera se tendría que hacer una inducción del aborto
o Muerte del producto, expulsión
o Perdidas del embarazo tardío. Si es >12 semanas las pérdidas son
tardías, pero ya son debidas a otras patologías, pero dentro de las 12
semanas la principal son las alteraciones cromosómicas
ETIOLOGÍA
• Factores fetales: anomalías cromosómica y placenta
• Factores maternos:
o Edad (muy jóvenes o añosas >35años)
o Infecciones: sistemática o genito urinario (local). Por ejemplo las más
frecuentes son las infecciones urinarias causantes de abortos. Si esta
infección urinaria se convierte en pielonefritis ya sería un cuadro
sistémico, que puede ser causa de aborto
o Vacunas: incluso de virus vivos. Durante el embarazo no están
indicados con virus vivos atenuados, generalmente tiene que ser vivos
muertos, partículas virales o fragmentos de RNA, pero están
contraindicados los virus vivos atenuados y los vivos ni hablar.
o Trastornos médicos: endocrinos(hiper o hipotiroidismo), obesidad,
sobrepeso y trastornos alimentarios (bulimia, pacientes muy
delgadas); esto puede llevar a que tengan abortos o tengan dificultad
en quedar embarazadas y que tengan que recurrir a fertilización
asistida
o Procedimientos quirúrgicos: no aumentan el riesgo. En mujeres
embarazadas las patologías quirúrgicas más frecuentes son apendicitis,
pero contrario a lo que pueda pasar con un problema más infeccioso
sistémico. Una apendicitis o peritonitis se ven muy poco en el hospital
y menos que terminen en aborto. Ya que cuando la paciente va a ser
intervenida por un procedimiento quirúrgico piden evaluación y
consejería sobre el manejo de pre y postparto. Generalmente se utiliza
medicamentos que van a impedir el aborto, como la progesterona para
evitar contracciones, desde el punto de vista inmunológico, seria raro
ver que una paciente con un proceso infeccioso, un procedimiento
quirúrgico termine en aborto
o Radiación y quimioterapia: <5rads. Actualmente hay mas pacientes
que tienen problemas oncológicos, se ha visto que si recibe una
radiación < 5 rads es difícil que se vaya a producir un aborto y si es
>5rads hay que tomarlo en cuenta
o Nutricionales: obesidad, bulimia o pacientes que son muy delgadas
tiene tendencia a presentar abortos
o Fármacos y sociales: tabaco, alcohol y cafeína condiciona a que la
paciente tenga abortos, pero más puede ocasionar malformación
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o Inmunitarios: síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, a veces esas
pacientes no pueden llegar a embarazarse
o Defectos anatómicos: a nivel de la esfera genito urinaria de la mujer
por ejemplo útero tabicado, útero bicornio, unicornes; una
malformación desde el punto de vista congénitos que vengan con la
paciente, eso va dirigido a la mujer
• Factores paternos: anomalías en los espermatozoides
CLASIFICACIÓN CLINICA DEL ABORTO ESPONTÁNEO
• Amenaza de aborto: no hay expulsión del producto, puede haber
sangrado, dolor en hipogastrio, pero el producto esta con buena vitalidad
y no se llega a expulsar
• Inevitable: hay perdida de liquido amniótico del embarazo
• Incompleto: Después de que se presento el aborto de manera espontánea
pueden quedar restos trofoblásticos a nivel de la cavidad uterina
• Completo: Gestaciones de menos de 6 semanas si se abortan
espontáneamente, se pueden expulsar en su totalidad y al hacer la
evaluación ecográfica no se llega a encontrar una imagen sugerente de
que haya quedado restos
• Retenido: Aborto en el cual el producto muere, pero no es expulsado y se
queda retenido en la cavidad uterina y muchas veces hay que inducir el
aborto; ya que los productos retenidos pueden enviar a la circulación
materna tromboplastina y esto condiciona a que se active la cascada de la
coagulación y no se puede quedar en el útero el feto muerto retenido
• Séptico: un aborto retenido que se puede infectar o un aborto incompleto
que también se puede infectar, aunque es raro poder observarlo, antes se
observaba porque se hacían abortos ilegales en malas condiciones
higiénicas, pero ahora con medicamentos que inducen aborto, disminuyo.
• Perdida habitual del embarazo: Pacientes que abortan espontáneamente
a veces 3 embarazos seguidos, aunque todavía algunos consideran aborto
habitual, a una paciente que ha tenido 3 perdidas o más, o 5 perdidas
intercaladas, de repente un aborto o un recién nacido que llegó termino
por ahí otro aborto pero que sean 5
• Embarazo de ubicación desconocida: HCG (+). ECO (+) que es aquel en la
que una paciente tiene una prueba de embarazo positiva, presenta
retraso menstrual pero cuando se hace la ecografía no se encuentra
gestación intrauterina, hay que tener mucho cuidado con estas pacientes
porque si no está ubicada el embarazo dentro del útero puede ser un
embarazo ectópico
AMENAZA DE ABORTO
• Sangrado vaginal, orificio cervical interno cerrado, dolor suprapúbico,
calambres, presión pélvica y dolor lumbar (tipo cólico menstrual); pero no
hay expulsión del producto está vivo pero no se llega a expulsar, la mujer
tiene 2 orificios OCE( se ve normalmente cuando se coloca el espéculo y
se verá a través del canal vaginal) y el OCI( no se ve, es la parte dentro del
útero); el OCE generalmente no se toma muy en cuenta; porque si hay
pacientes que han tenido partos vaginales, el OCE está un poco
entreabierto entonces es normal, pero el que si debe estar totalmente
cerrado es el OCI. El OC está cerrado, no hay perdida de embarazo pero si
puede haber sangrado y dolor. Ahora, las pacientes que han tenido
amenazas de aborto tienen un riesgo incrementado de hacer
posteriormente partos pre términos. cuando una paciente viene con una
amenaza de aborto se debe estar seguro que es una gestación intrauterina
por que puede ser un embarazo ectópico porque si hay un poco sangrado,
OCI cerrado, prueba de embarazo positiva, hay que hacer la evaluación
para estar seguros que es una amenaza de aborto especialmente cuando
es una gestación de pocas semanas, se tiene que descartar esta posibilidad.
Si son gestaciones de >6sem donde ya se puede ver el embrión claramente
no hay ningún problema. Ya que < 6 sem es difícil ver el embrión, y entre
4-5 sem aún no se ve el saco gestacional.
• Siempre que se tenga una paciente con amenaza se tiene que hacer una
prueba de β-HCG en orina, todas las pacientes que ingresan por
emergencia por sangrado vaginal y dolor, con la idea de que:
o Se tiene seguro que la paciente está embarazada
o A través de la ecografía ver si la estación es intrauterina
• Si no hubiera una gestación intrauterina, se puede comenzar a pedir una
fracción β-HCG pero cuantitativa, o sea que den valores, se tiene que ver
que los valor aumenten normalmente, una gestación intrauterina normal
finalmente los valores de β-HCG cada 2 días/48 h va a aumentando entre
un 55 a 66%, si este valor no incrementa o es menos que el rango, se puede
empezar a sospechar, si no se ha visto todavía saco gestacional
intrauterino, probablemente se trate de un embarazo ectópico.
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• En otros Lugares utilizan la progesterona que si es mayor de 20
nanogramos/ml quiere decir que es un embarazo que tiene buena
vitalidad, si es menor puede ser un aborto retenido, una gestación
anembrionada (sin embrión) o un ectópico.
• Ecografía: SG a las 4,5 sem y crecen 1 mm/día: B-HCG: 1500-2000
mUd/ml. SV: 5,5 sem. Embrión 5-6 sem. Activ. Cardiaca 6-6,5 sem→ Un
embarazo intrauterino siempre va a aumentar la β-HCG y la progesterona
en valores normales, pero si esta fuera del útero o una gestación que ya se
murió dentro de la cavidad uterina o es ectópica, los valores que aumentan
no son los que están dentro del valor normal. Y nuestra primera arma
diagnóstica es la ecografía, allí se tiene que ver esta amenaza de aborto,
diagnosticarla a través de los hallazgos que se pueda tener. Entonces ver si
hay un saco gestacional que generalmente aparece a las 4-5 semanas, la β-
HCG que debe estar entre 1500-2000 mUd/ml (miliunidades x ml), ya debe
haber un saco gestacional intrauterino. Si es menor que estos valores y no
están dentro del rango es probable que se trate de un embarazo ectópico.
• Si ya hay un saco gestacional, se tiene que ver si ya apareció el embrión,
porque generalmente aparece a las 5-6 semanas de gestación y también si
ese embrión presenta actividad cardiaca, de las 6 a las 6.5 semanas.
• Manejo: Observación, acetaminofen y reposo. Inmunoglobulina anti D: Si
se ve el saco gestacional, al embrión, actividad cardiaca y la vesícula vitelina
se puede decir que es una gestación intrauterina y que el sangrado y dolor
corresponde a una amenaza. Ahora, cuando se hace la ecografía y el limite
para el saco gestacional por una ecografía transvaginal mide 20 mm o más
y no hay embrión, se dice que es una gestación anembrionada, el embrión
está muerto y/o se ha reabsorbido, si es un embrión que es inviable, por
ejemplo el embrión que tiene 10 mm pero que no presenta actividad
cardiaca, ya que para esa edad, a las 6 a 6,5 semanas ya debe de haber
actividad cardiaca, entonces de repente es un embrión, pero se ha muerto
dentro de la cavidad uterina, es como un amenaza de aborto, pero el
manejo es diferente, porque no tiene vitalidad, en estos casos si se cumple
que todo está dentro de lo normal, el sangrado y dolor se tratan con
observación, algún inflamatorio no esteroideo porque generalmente los
dolores o cólicos menstruales son debidos a la producción de
prostaglandinas, el acetaminofem o cualquier antiinflamatoria va bien, en
reposo y nunca olvidarse si es que hay una gestación en una paciente RH
negativa y que haya habido contacto de sangre fetal con la sangre materna
como en amenazas, ectópicos, los partos, siempre se debe recurrir a la
vacunación contra la inmunoglobulina anti D.
• Riesgo de parto pre termino.
• D/c Embarazo ectópico
• Anembrionada: SG: 20 mm y ausencia de embrión
• Inviabilidad: Embrión: 10mm sin activ. Cardiaca
ABORTO INEVITABLE
• Expulsión de líquido amniótico -> contracciones uterina -> aborto o
infección: Es la expulsión del líquido amniótico que va a estimular las
contracciones uterinas, lo que llevara a un aborto o en el caso que no se
llegue a eliminar rápidamente puede producirse una infección localizada y
en algunos casos llegar a sepsis, convertirse en un aborto séptico y
lamentablemente cuando ya hay pérdida de líquido a edades de gestación
tempranas el manejo es difícil, ya que al no haber mucho líquido, los
embriones van a estar más comprimidos por la cavidad uterina, hacen un
síndrome de Potter, que es una contracción de las articulaciones, todo lo
que tiene que ver con una contracción, porque no hay líquido amniótico.
• Ausencia de hemorragia, dolor y fiebre→ Activ habitual: Generalmente
no hay sangrado, solo la gente viene porque hay perdida de líquido,
siempre hay que preguntarles la característica del líquido, el olor, el color,
el líquido amniótico tiene olor a lejía o piscina o semen, una vez perdido el
líquido se acompaña de dolor y si hay sobreinfección se puede llegar a una
fiebre y hacer un proceso infeccioso.
• Si persisten -> Evacuación:Estas gestantes con aborto inevitable
generalmente llegan a la evacuación y más si hay signos de infección
generalizada como fiebre o alguna alteración en el hemograma no queda
más que hacer una evacuación del embarazo
ABORTO INCOMPLETO
• Expulsión parcial del producto
• Se pierde el embarazo, pero quedan restos trofoblásticos dentro de la
cavidad uterina, sea cual sea la causa. Si se ha perdido el embarazo, se verá
el OCI (Orificio cervical Interno) abierto o entrebierto, se expulsa el
producto y generalmente estas pacientes tienen menos de 12 semanas y
quedan poca cantidad de restos
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• el tratamiento de estas pacientes es a través de la aspiración manual
endouterina (AMEU) que es una jeringa al vacío que se inserta en la cavidad
uterina y se aspira los restos, también se hace legrados o curetaje uterino,
que es la introducción de curetas a la cavidad uterina para extraer los
restos que puedan quedar de un embarazo que ya fue un aborto
incompleto
ABORTO CONSUMADO
• Es el aborto donde ha habido la expulsión total del producto, es el aborto
completo, como la expulsión ha sido completa el útero queda vacío y el
orificio cervical interno tiende a cerrarse. en estos casos de estas
pacientes con diagnóstico de aborto completo, ecográficamente no se
encuentra restos, pero hay que hacer un seguimiento, que es β-HCG de
forma seriada, esta debe tener una disminución en cada 48h debe
reducirse a la mitad y así descender de esa manera, pero si esta se
mantiene estable hay que pensar que el aborto es de una localización
desconocida
ABORTO RETENIDO
• También llamado aborto Frustro, es una perdida temprana del embarazo
donde el producto se ha muerto y por cualquier causa ha quedado
retenido y no se ha expulsado, el orificio cervical interno está cerrado.
• En la ecografía, el embrión debe aparecer a las 5-6 semanas, la actividad
cardiaca debe aparecer a las 6-6.5 semanas.
• Es probable encontrar un saco gestacional mayor a 25 mm sin embrión
porque ya se reabsorbió, o un embrión con CRL mayor a 7 mm sin
actividad cardiaca es un aborto retenido.
• la paciente todavía no presenta dolor ni sangrado, el OCI está cerrado, pero
está muerto, en estos casos hay que hacer la evacuación, induciendo el
aborto, manejado con misoprostol que es un análogo de la prostaglandina
E1 y hace que el OCI se abra y también estimula contracciones uterinas, de
esta manera se elimina este aborto retenido, pero esta al ser evacuado el
producto se convierte en un aborto incompleto, porque quedan una
cantidad de restos y el manejo es hacer AMEU en pacientes que quedan
con abortos incompletos.
ABORTO SÉPTICO
• Puede ser una amenaza o un aborto incompleto que se infecta por
ascensión de la flora vaginal normal la cual asciende hasta cavidad uterina
y se infecta.
• Estas pacientes normalmente cursan con una parametritis, y si no se
controla se hace un cuadro más generalizado como una peritonitis,
septicemia y endocarditis y ya hacen una sepsis estas pacientes.
• La más grave de estos casos es la producida por estreptococo β-hemolítico
del grupo A y Staphilococo Piogenes y estos son los que llevan a un
síndrome de Shock Tóxico y necrosis.
• Ahora, las pacientes que tienen EBA como causante de partos prematuros
o causante de ruptura prematura de membrana, en algunos hospitales se
hace un despistaje de EBA para tratar, porque su implicancia en la
producción de un shock tóxico es muy severa.
• En este caso de un aborto séptico, antibiótico terapia y si hay restos hay
que hacer evacuación uterina, pero siempre previo antibiótico terapia
ABORTO RECURRENTE
• Afecta al 1% de parejas fértiles es la pérdida de 3 o más consecutivas,
también se puede hablar de 5 pérdidas intercaladas.
• La causa puede ser primaria, la paciente se ha embarazado varias veces y
ha tenido múltiples pérdidas pero que nunca ha llegado a un embarazo
término.
• Y la secundaria es una que tuvo pérdidas múltiples, pero que siquiera ha
tenido un embarazo que ha llegado a término (nacimiento previo vivo)
ETIOLOGIA DEL ABORTO RECURRENTE
• Anomalías cromosómicas parentales
• Síndrome de anticuerpos antifosfolipidicos
• Anomalías anatómicas o estructurales del útero
• Misma edad gestacional → todas sus pérdidas son a esa edad gestacional
• Genética: Perdidas tempranas. → antes de las 2 semanas
• Anatómicas u autoinmunes→ a partir del 2° trimestre
• 40-50% perdidas idiopáticas
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AMENAZAS DE ABORTO A MEDIADO DEL TRIMESTRE
• estas amenazas se dan a partir de las 14 semanas hasta las 20 semanas de
gestación o menos de 500gr, a esa edad las causas cromosómicas ya no
están a la cabeza.
• Causas:
o Anomalías fetales
o Defectos uterinos
o Causas placentarias
o Trastornos maternos
o Enfermedades endocrinas
o Inducidos: Programa de detección prenatal de aneuploidía,
cromosómica y defectos estructurales
Aborto terapéutico
• O aborto inducido, o aborto por indicación médica.
• Es un aborto electivo o voluntario: Interrupción antes de la viabilidad a
petición de la mujer pero no por indicaciones médicas, siempre y cuando,
por ejemplo, el embarazo ponga en riesgo la vida de la madre o de repente
que el embarazo tenga alguna anomalía y sea incompatible con la vida.
• IMAGEN ECOGRÁFICA IZQUIERDA:
la que dice semana 6, esa imagen
es una gestación intrauterina y ese
pequeño anillo que se ve dentro de
esa imagen oscura es una vesícula
vitelina.
• IMAGEN DE LA DERECHA, LA
IMAGEN B: se ve la parte oscura es
lo que corresponde al líquido
amniótico, más o menos en el
extremo inferior izquierdo se ve
una zona hiperecogénica o más
blanca, alargada que corresponde
al embrión.
Una ecografía a la semana 12 se puede hacer también por vía abdominal porque ya se
ve claramente todo. A la semana 20, semana 32 se ve la evolución de la gestación
IMAGEN ECOGRÁFICA: se puede ver un
útero al centro y una imagen
hipoecogenica rodeada por una imagen
hiperecogénica. Entonces esta imagen es la
que normalmente se ve en una gestación
intrauterina una imagen hipoecogenica
rodeada por un doble anillo
hiperecogénico, es la doble corona que nos
indica que es una gestación intrauterina,
pero lo que llama la atención es que ese saco gestacional debe de medir siquiera unos
20 mm pero no se identifica embrión adentro a diferencia de la imagen que está en la
semana 6 que si se ve.
• IMAGEN ECOGRÁFICA IZQUIERDA: es un útero visto por una ecografía
endovaginal, y al centro se ve como imágenes mixtas (zonas oscuras hipo
ecogénicas y zonas blancas hiperecogénicas), esta imagen corresponde a un
aborto incompleto hay restos endouterinos hay presencia de tejidos
trofoblásticos y las partes hipocogénicas son presencia de coágulos.
• IMAGEN ECOGRÁFICA DERECHA: se ve un útero pero lo que llama la atención que
el saco gestacional en un embarazo normal debe de estar en el fondo uterino
donde dice la letra U, pero aquí el saco gestacional se está aproximando al orificio
cervical interno se está viendo que justo en ese momento se está abortando
porque esa imagen alargada que dice SG ese saco gestacional si está en una
buena ubicación es circular es medio ovoideo, pero ahí se ve que es un saco
gestacional alargado entonces ya está a punto de expulsarse este embarazo.
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EMBARAZO ECTOPICO
Es la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina y tiene muchas
localizaciones, donde:
• Trompa de Falopio (95%): la mayoría se ubica a nivel de la trompa uterina,
específicamente a nivel de:
✓ Ampolla→ que es la parte más amplia de la trompa (70%)
✓ Zona ístmica→ Que es la más estrecha (12%)
✓ Fimbria (11%)
✓ Intersticial o cornual→ (2%) prácticamente donde están los ostium
de la trompa uterina.
• También en un 5% se presenta a nivel de:
✓ Ovario
✓ Peritoneo
✓ Cuello uterino
✓ Cicatriz de una cesárea previa que es lo que se está viendo con
más frecuencia al haber más cesáreas que antes.
• Embarazo heterotópico→ se tiene una gestación intrauterina y una
gestación ectópica que no es tan frecuente, pero si se ha visto (1:300000).
Factores de riesgo
• Aumento de las infecciones de transmisión sexual (ITS)→ dentro de ellas
las que son las infecciones por Chlamydia Trachomatis que es una infección
genital, asintomática y que se difunde fácilmente entre la población al no
dar sintomatología, y lo más importante es que el proceso inflamatorio que
produce a nivel de las trompas uterinas es la producción de fibrosis,
estrechamiento de la luz uterina, acodamientos o estenosis; por lo que el
blastocisto no podrá transportarse y se va a quedar en la trompa
generalmente.
• Mejor identificación→ Se ha visto que los ectópicos han aumentado,
porque hay muchos que se reabsorben solos, pero con la nueva tecnología,
la ecografía transvaginal, se identifican casi la totalidad de ellos incluso si
no hay sintomatología.
• Factor tubárico→ la ubicación más frecuente por Chlamydia afecta más a
las trompas, pacientes con EPI afectan a las trompas, pacientes que tienen
endometriosis afecta las trompas y deformar la estructura de la trompa.
• IMAGEN ECOGRÁFICA IZQUIERDA: es una gestación grande, que se ve
claramente.
• IMAGEN ECOGRÁFICA DERECHA: es un aborto diferido con un saco gestacional
grande rodeado por una doble corona (que es la reacción de decidualidad y el
trofoblasto), y al centro se ve al embrión, pero no tiene relación, tremendo saco
gestacional de aproximadamente 30 mm con un embrión tan pequeño. El
embrión es muy pequeño para ese saco así que está muerto, no ha continuado
con su crecimiento, esto es un aborto retenido o diferido.
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• Retraso de la fertilidad o el embarazo→ al hacer más procedimientos de
fertilización asistida, aumentan la incidencia de embarazos ectópicos.
• Ectópico previo→ incrementa su riesgo para repetir un ectópico.
• Cirugías previas sobre la trompa→ como en la obstrucción tubárica y se
hace una recanalización puede haber un grado de obstrucción e
incrementar el riesgo de ectópicos.
• Tabaquismo→ hay pacientes que fuman y se ha visto que el cigarrillo
disminuye la movilidad de la trompa uterina, entonces el blastocisto se va
a implantar y a los 8 días se implanta en donde se encuentra.
• EPI
• Edad >40 años
• Aborto médico o quirúrgico→ pacientes que de repente se les ha hecho
un curetaje incrementan el riesgo.
• Uso de DIU→ pacientes que utilizan aparatos intrauterinos como la T de
cobre, que no todos los métodos anticonceptivos son 100% efectivos todos
tienen un % de falla, entonces cuando falla el DIU condiciona un aumento
de embarazo ectópico.
Manifestaciones clínicas
Siempre la paciente viene refiriendo:
• Amenorrea o retraso menstrual
• Sangrado vaginal
• Dolor abdominal→ dependiendo de la ubicación; por ejemplo, si es una
amenaza de aborto o algún tipo de aborto espontáneo generalmente el
dolor es a nivel de hipogastrio, en cambio en un embarazo ectópico
generalmente el dolor es localizado en alguna de las fosas iliacas en donde
está localizado el ectópico y puede ser derecha o izquierda.
• Dolor en hombro→ si el ectópico se rompió y con ello se rompió la trompa
uterina entonces habrá un hemoperitoneo y ya son pacientes que vienen
en un estado más crítico, al haber hemoperitoneo por estimulación del
nervio frénico porque a veces llega hasta el diafragma y al estimular este
nervio se produce un dolor referido en el hombro. Condicionada toda esta
sintomatología todos los hallazgos clínicos y si tiene dolor en el hombro es
un ectópico con hemorragia interna.
• Trastornos vasomotores→ hay pacientes que a veces vienen porque
encontraron que se desmayó o tuvo una lipotimia, y al traerla se dan
cuenta que es un embarazo ectópico complicado, quiere decir que se
rompió la trompa y está sangrando, nunca dijo nada ni se enteró que
estaba embarazada, pero recién se enteró cuando se complicó el ectópico
Diagnóstico
• Si se realiza una β-HCG cuantitativa y da un valor de 1500-2000 mlU/ml y
no hay saco gestacional intrauterino se debe pensar que es un embarazo
ectópico. El aumento tiene que ser del 53% en 48 horas;si aumenta menos
de eso y no hay gestación intrauterina es más probable que sea un ectópico
• Progesterona sérica→ A mayor cantidad de progesterona excluye un
embarazo ectópico; si hay poca cantidad de progesterona nos indica que
hay una alteración, embarazo ectópico, gestación anembrionada,
gestación no evolutiva. Mayor a 25 ng/ml excluye embarazo ectópico;
menor a 5 ng/ml puede ser aborto diferido o ectópico.
• Sonografía transvaginal→ En la ecografía se va a encontrar una gestación
ectópica al igual que en una intrauterina pero localizado fuera.
✓ Saco gestacional (4-5 semanas)
✓ Vesícula vitelina (5-6 semanas)
✓ Embrión y actividad cardiaca (5-6 semanas)
✓ Masa anexial→ cuando ha habido mucho sangrado se ha
despegado el trofoblasto de donde estaba adherido y lo único que
se ve es una masa anexial heterogénea que es la trompa uterina
que está llena de sangre y coágulos, desplazando al embrión por lo
que no se le ve.
✓ Hemoperitoneo→ si la sangre cae a cavidad peritoneal por una
rotura tubaria o porque ese ectópico está produciendo un aborto
tubario y la trompa trata de expulsar la gestación a través de la
fimbria se puede formar un hemoperitoneo.
✓ Reacción decidual→ Generalmente cuando en la ecografía se ve un
ectópico en la cavidad intrauterina no se va a encontrar saco
gestacional, viéndose únicamente una reacción decidual (menor a
8 mm) que es el cambio del endometrio que por influjo hormonal
de la HCG se decidualiza, y esa decidualización ecográficamente
se puede diferenciar de que sea una gestación o en algunos casos
puede haber en la imagen ecográfica de cavidad intrauterina la
presencia de un pseudosaco gestacional, es decir NO es un saco
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gestacional redondo sino una imagen hipoecogénica un poco
alargada sin embrión en su interior.
Tratamiento
En el tratamiento de los ectópicos básicamente hay 2:
• Médico: generalmente en pacientes que cumplan condiciones y darlo con
mayor énfasis en pacientes que no han tenido hijos o un ectópico previo
para preservar la fertilidad. Se realiza con metrotexato, es un
medicamento que inhibe la formación de bases púricas y primidinicas
necesarias para la formación del ADN, impidiendo la replicación celular.
Condiciones:
✓ Control con B-HCG que disminuya en 15%. Como no es una
gestación intrauterina los valores de B-HCG van a ser menores de
lo que corresponde para ese tiempo de embarazo, puede que
tenga menor del 15% del valor de una gestación normal.
✓ B-HCG <5000 UI/L
✓ Medida de saco gestacional ectópico <3.5 cm
✓ Ausencia de actividad cardiaca del embrión
• Quirúrgico: Si no reúne las condiciones anteriores, requiere tto quirúrgico.
✓ Laparoscopia y laparotomía: como es muy frecuente a nivel de la
trompa.
✓ Salpinguectomia: si hay mucho compromiso (quizá con una zona de
discontinuidad, sangrado activo) exeresis de la trompa
✓ Salpingostomia: ayuda a preservar la fertilidad, la trompa esta
indemne, el saco gestacionario aún no ha roto la trompa. Es hacer
una incisión en el borde antimesenterico de la trompa, retirar el
embarazo y se puede suturar en esa solución o dejar abierto.
• Si hay sangrado la vacuna anti D (en pacientes RH negativo) ya que no se
quiere sensibilizar y haga sensibilización en el siguiente embarazo.
Donde dice cérvix es el cuello uterino.
Esa imagen entera es el útero .Se
puede ver que al centro hay una
imagen hipo ecogénica, esa es una
imagen de un pseudo saco porque el
saco gestacional es redondo y la
reacción decidual es más
hiperecogénica, más blanca, acá se ve
una reacción decidual débil
es un saco alargado entonces es pseudo saco. A veces va a confundir que es una
gestación normal pero hay que hacer la evaluación de los anexos para ver si no hay
nada más aquí
En esta imagen donde dice masa al centro
es hipoecogenica como un pequeño anillo
adentro que es la vesícula vitelina, es el
saco vitelino gestacional pero está afuera
del útero y el ovario está al lado .Esa
imagen con pequeños círculos oscuros es
el ovario y al lado está el ectópico
El útero que está arriba, al lado ese es el
signo de la dona donde dice la masa y al
lado derecho está el ovario izquierdo
.Entonces debería estar ubicada esa masa
que es el saco , si quisiéramos que fuera
una gestación endouterina debería de
estar ahí a nivel del útero .Esa línea
blanca corresponde a la cavidad uterina .
Cuando se ve una masa anexial es un
ectópico como el trofoblasto produce
mayor flujo sanguíneo se le coloca
Doppler a la imagen y se ve lo que se
conoce como la corona radiante. Hay
mayor flujo porque hay un trofoblasto
pero esta fuera del útero
Es una salpingostomia. La trompa
uterina izquierda, esta dilatada pero
seguro que no hay ruptura de la
trompa .Se hace una incisión con una
pequeña cánula se aspira el tejido del
embarazo y se sutura o se deja así para
que no haga mucha reacción
inflamatoria porque puede
condicionar a ectópicos
OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22
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Cuando hay un embarazo ectópico
complicado y hay ruptura tubaria se
puede encontrar hemoperitoneo (la
imagen oscura alargada donde está la
flecha blanca) es el fondo de saco de
Douglas generalmente debe de estar
colapsado o de repente desplazado por
una escasa cantidad de líquido, aquí se ve
que hay un líquido libre en la cavidad
uterina .Si tiene prueba de embarazo
positiva, no hay imagen de saco
intrauterino, hay signos peritoneales
porque la sangre es muy irritante para el
peritoneo. En la imagen hay líquido libre
entonces en un ectópico complicado
Es una culdocentesis se quería
confirmar esa imagen que en la
ecografía es liquido libre es sangre
.Se hace una punción ginecológica
sin anestesia, se coloca el especulo
con una pinza erina se coge el cérvix
se fracciona hacia arriba y con una
jeringa y una aguja epidural, se
punza el fondo del saco de Douglas y
se aspira, si sale sangre libre es un
ectópico. Esto ya no se hace mucho
porque la ecografía ha desplazado
este procedimiento
Embarazo tubárico. Imagen
ecográfica, se ve el útero y paralelo
a este su saco gestacional con un
embrión
ECTOPICO TUBARICO: En la
laparoscopia se confirma el
diagnostico, el útero, la imagen
blanquecina es el ovario y la trompa
uterina que esta distendida,
aumentada de volumen por la
presencia de un saco gestacional
ECTÓPICOS ABDOMINALES,
blastocitos que caen a la cavidad
peritoneal .En la imagen se ve que el
útero está en la parte superior como
es una gestación tan grande la
trompa no tiene esa capacidad de
aguantar todo eso pero se ve una
gestación que está en la cavidad, la
placenta y un embrión maso menos
grande de 12 a 13 semanas .Esto debe
ser un embarazo ectópico abdominal
Es una salpinguectomia, se ve la
trompa uterina izquierda que esta
dilatada con un ectópico a nivel de la
ampolla. Entonces es una
salpinguectomia está prácticamente
retirando la trompa
OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22
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ECTÓPICOS ABDOMINALES
Inmediatamente al hacer la incisión de
la pared abdominal se ve que el
embrión está envuelto por las asas
intestinales
ECTOPICO OVARICO. Se hace una
comparación porque puede confundirse
el ectópico con el ovario pero en la
imagen de la derecha donde dice ovario
se ven los folículos, el ovario rodeado de
folículos, un folículo dominante al
centro. En cambio en esa imagen de la
izquierda se ve como una dona que es el
trofoblasto para poder diferenciar
cuando el ectópico es de ubicación
ovárica
ECTOPICO OVARICO. A la derecha lo
blanco es el ovario, al lado está la
trompa y al lado izquierdo esta el útero
y en la punta del ovario se ve una
imagen azulada que esta con sangrado
activo. Si tiene antecedente de
amenorrea, útero vacío, BHCG positiva,
sangre libre y una tumoración ovárica
ECTOPICO INTERSTICIAL. Esto se conoce
como embarazo ectópico cornual, está
ubicado a nivel de los orificios de salida de las
trompas .Es un embarazo en el espesor de la
pared de la trompa .Las flechas blancas es la
cavidad uterina y el ectópico esta desplazado
a una de las trompas .La ubicación normal es
en el fondo uterino pero dentro de la imagen
que corresponde al endometrio .Acá está
ubicado en la capa muscular porque está en
el intersticio
ECTÓPICO INTERSTICIAL. Una zona
azulada y ese el cuerno del útero entonces
es un ectópico intersticial o cornual
ECTOPICO CERVICAL. Se localiza a
nivel del cuello uterino .El embarazo
eutopico o normal en el fondo
uterino .La imagen que esta con las
flechas corresponde al cuerpo
uterino .La flecha negra es la imagen
de un ectópico cervical que está
ubicado a nivel del cérvix
OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22
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ECTOPICO CERVICAL Es una
histerectomía que se realizó y
se ve el ectópico cervical
ubicado a nivel del cuello
uterino
ECTOPICO EN CICATRIZ DE
CESAREA .Donde está la flecha
blanca es la cavidad uterina
.Donde están las flechas rojas se
ven una imagen heterogénea, no
se parece nada a la capa muscular
del útero .Si tiene antecedentes de
cesárea, amenorrea, sangrados,
se ve la ecografía y la ubicación
esta fuera de la cavidad uterina en
la cicatriz
ECTOPICO EN CICATRIZ DE CESAREA Se ve
que está ubicado a nivel del istmo uterino
.Esa zona que está más blanquita de la
muestra del centro es el cérvix .Arriba esa
zona voluminosa media azulada es el istmo
donde esta el ectópico de cicatriz y la parte
más arriba y rosada es el cuerpo uterino
OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022
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INCOMPETENCIA ISTMICO CERVICAL
DEFINICIÓN
• La incompetencia cervical es una entidad clínica que se caracteriza por la
dilatación cervical involuntaria e indolora (en el trabajo de parto el cuello
uterino comienza a dilatarse y normalmente produce dolor) que ocurre
durante el segundo trimestre del embarazo, si esta dilatación aumenta va a
haber prolapso de membranas y protrusión de éstas en la vagina, seguidos de
rotura prematura de membranas y expulsión fetal.
• La incompetencia cervical es la incapacidad del cuello uterino para mantener
el embarazo in-útero hasta el término de la gestación, debido a defectos
anatómicos, funcionales e incluso puede ser idiopático.
• La IIC (Incompetencia Ístmico Cervical) no presenta criterios diagnósticos
claros. Se sospecha clínicamente por el hallazgo de una dilatación cervical en
ausencia de dinámica uterina. Si ustedes están haciendo un examen en un
CPN (control prenatal) y se coloca el espéculo para descartar infecciones
vaginales, cervicales, vulvares (o cualquier otra patología) que pueda
complicar la evolución del embarazo y encuentran el cuello uterino está
dilatado y se ven las membranas ovulares protruyendo están frente a una IIC.
Recuerden que las vaginosis complican con la infección de las membranas
ovulares y esto es más probable si el cuello está abierto.
FACTORES ASOCIADOS A IIC:
• Antecedente de incompetencia cervical en gestación previa. Preguntar si tuvo
abortos y a qué edad, si tuvo un aborto a las 10-12 semanas no fue por una IIC
pues estos últimos causan abortos tardíos (entre 4 a 6 meses o entre las
semanas 13 a 20 de gestación).
• Infección intra-amniótica subclínica porque las bolsas fetales están expuestas
a la flora vaginal. Hasta un 50% de las pacientes con clínica compatible con IIC
enmascaran un cuadro de infección intra-amniótica sin otros signos clínicos de
infección (como leucocitosis o fiebre), pero tiene infección intraamniótica
porque las fosas están expuestas a la flora vaginal.
• Defectos del tejido conectivo: Debido a una cirugía cervical (conización,
traquelectomía, dilataciones cervicales repetidas por abortos, lesiones o
desgarros cervicales por alguna cirugía o parto) o a defectos congénitos del
tejido conectivo.
• Hipoplasia cervical congénita tras exposición a dietilestilbestrol.
DIAGNÓSTICO:
• No existen criterios bien definidos para el diagnóstico de incompetencia
cervical por no disponerse de un método fiable y objetivo.
• La historia de los embarazos previos es muy importante y decisiva para
sospechar la entidad. Las pacientes suelen ser multigestas con uno o más
abortos en el segundo trimestre (abortos tardíos).
• Pruebas de diagnóstico pregestacional:
➢ Dilatación cervical (Hegar 8) → A veces se hace exposición del cuello
uterino pasando una legra o un dilatador, pasando sin dificultad hasta el
número, pero normalmente eso no es posible ya que tienen que ponerse
con dilatadores secuenciales y bajo anestesia, pero si el cuello esta
completamente abierto, hay que sospechar de una IIC.
➢ Cervicometría por ecografía endovaginal → Es importante la medición del
cuello uterino.
➢ Histerosalpingografía → No es posible porque se sale toda la sustancia de
contraste.
Las membranas descienden a través del
cuello uterino y van avanzando por el
introito vaginal y si esta protrusión sigue
avanzando llegará un momento en donde se
rompan las membranas y si esto pasa lo que
sigue es la expulsión del feto. Es una
secuencia dramática para la evolución
normal del embarazo.
OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022
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➢ Test de resistencia cervical mediante tracción con globo de Foley → Se
ingresa la sonda, se infla el globo y luego se sale.
• Otros criterios que nos pueden dar el diagnóstico son:
➢ Historia de 2 o más pérdidas en el 2do trimestre. En el siguiente embarazo
tenemos que tener precaución para corregir este defecto.
➢ Historia de partos prematuros (PP).
➢ Historia de dilatación indolora (4-6cm).
➢ Historia de trauma cervical → Si la paciente ha sido sometida a cono
cervical, ha sufrido laceraciones intrapartos, dilatación forzada.
➢ Longitud cervical menor de 25 mm. antes o para el momento de las 24
semanas de edad gestacional. Si la cervicometría:
❖ < de 25 mm; 18% riesgo de parto pretérmino.
❖ < de 20 mm; 25% riesgo de parto pretérmino.
❖ < de 15 mm; 50% riesgo de parto pretérmino.
MODALIDADES DE IIC
TRATAMIENTO
1. Cerclaje indicado por historia obstétrica:
• Aquí la paciente nos da el antecedente.
• Equivalente al cerclaje profiláctico o primario.
• Se realiza de forma electiva antes de evidenciar modificaciones cervicales
en gestantes con antecedentes de incompetencia cervical entre las 13 y 16
semanas, después de realizar el cribado de aneuploidías y a partir de las 12
semanas, una vez pasado el período de máximo riesgo de aborto
espontáneo.
IMAGEN IZQUIERDA: Cuello uterino
sano.
IMAGEN DERECHA: Un cuello
uterino con dilatación cervical (túnel
de embudo).
ECOGRAFÍA IZQUIERDA: Cuello cervical normal
ECOGRAFÍA DERECHA: Medición del cuello uterino que va del orificio cervical
interno al externo.
Tenemos estas 4 modalidades y se
encuentran con ecografía.
Proceso de borramiento y dilatación del CU, visto ecográficamente. En la imagen 4
vemos un acortamiento del cuello muy pronunciado.
OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022
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• Gestantes con historia de dos o más pérdidas fetales en el segundo o inicios
del tercer trimestre sugestivas de incompetencia cervical.
• Historia de una pérdida fetal en el segundo o inicio del tercer trimestre
después de una conización cervical. Hay pacientes que han sido sometidas
a una conización cervical por una alteración/lesión preinvasora o
precancerosa, entonces quedan potencialmente con riesgo de padecer
acortamiento de cuello o incompetencia de cuello.
• Gestante a la que se realizó un cerclaje indicado por ecografía (terapéutico
o secundario) en la gestación anterior y que, a pesar de ello, presentó un
nuevo parto pretérmino.
2. Cerclaje indicado por ecografía:
• Equivalente al cerclaje terapéutico o secundario.
• Se realiza a gestantes con el antecedente de parto pretérmino/prematuro
ante la evidencia de acortamiento cervical ecográfico (visto por
cervicometría), longitud cervical < 25 mm, se realiza antes de la semana
26.
• La progesterona vaginal puede ser una alternativa igual de eficaz en estas
mujeres.
• Se reserva la realización del cerclaje cervical cuando, a pesar de la
progesterona, se objetive un acortamiento progresivo de la longitud
cervical. Es decir, si esta con tratamiento de progesterona y vemos que
empeora, entonces la alternativa será el cerclaje terapéutico o secundario.
3. Cerclaje indicado por exploración física:
• Equivalente al cerclaje terciario o de emergencia.
• Se indica ante la evidencia, durante la exploración física, de una dilatación
cervical asintomática de 2cm con membranas visibles a través de orificio
cervical externo antes de las 26 semanas de gestación. Si en un CPN la
paciente les refiere un flujo genital y nosotros visualizamos su cuello
uterino con el espéculo y vemos el cuello dilatado con 2 cm y además
vemos algo similar a un globo a través del endocérvix, entonces aquí
debemos hacer un cerclaje de emergencia porque más adelante va a
empeorar, va a terminar en un parto prematuro y se complica las cosas
para la madre por infección y para el feto por ser prematuro extremo.
• Ante esta situación clínica, siempre se debe valorar la realización de una
amniocentesis previa (por vía abdominal no vaginal) al cerclaje.
• El cerclaje ha demostrado ser más efectivo que la conducta expectante con
reposo y tocolíticos.
4. Cerclaje en gestación gemelar
• Hasta el momento existe escasa evidencia y es controvertido respecto a la
utilización de un cerclaje en gestaciones generales.
• Según la bibliografía disponible, el cerclaje indicado por historia obstétrica
no ha mostrado ningún beneficio e incluso existen series que observan un
aumento del riesgo del parto prematuro espontaneo como gran distensión
del útero y otras situaciones que conllevan a esto.
• La literatura más reciente ha reportado una reducción de la prematuridad
y de la morbilidad perinatal en el cerclaje indicado por ecografía
principalmente cuando la longitud cervical es de menos de 15 mm.
• En el caso del cerclaje indicado por exploración física igual que en
gestaciones únicas, se realizará previo al cerclaje, una amniocentesis de las
bolsas amnióticas expuestas a la cavidad vaginal para descartar una
infección intra-amniótica subclínica que pueda complicar el
procedimiento, la evolución después del procedimiento.
CONTRAINDICACIONES DEL CERCLAJE
• Infección intra-amniótica subclínica o sospecha de corioamnionitis clínica:
Sospechamos mediante una amniocentesis (estudio-cultivo Gram del líquido
amniótico) en pacientes portadores de esta incompetencia.
• En el caso de sangrado vaginal, obviamente está contraindicado el cerclaje, el
sangrado vaginal relevante en el contexto de patología placentaria, no sería
una contraindicación el sangrado escaso que puede acompañar al proceso de
dilatación cervical, pero si está de por medio la placenta en sección baja es
una contraindicación.
• Cuando hay dinámica uterina → Está contraindicado.
• Cuando hay rotura prematura de membranas → Contraindicado.
OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022
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• Muerte fetal o interrupción legal de la gestación o malformación fetal severa
incompatible con la vida.
MANEJO CLÍNICO ANTES DEL CERCLAJE
A. Gestantes con cerclaje indicado por historia o ecografía
1. Se debe solicitar una analítica con hemograma y perfil de coagulación.
2. Debe haber una evaluación pre anestésica.
3. Debe realizarse cultivos endocervicales días previos al cerclaje, si el cultivo
endocervical es positivo se administra antibióticos según el cultivo, la
realización del cerclaje no se pospondrá, sino que podrá realizarse de
forma concomitante al tratamiento antibiótico, entonces cursar el cultivo
vagino-rectal para Streptococcus beta agalactiae en caso de cerclaje más
allá de las 23 semanas.
4. Tratamiento es con indometacina 100 mg. vía rectal previo cerclaje, para
evitar la liberación de bacterias que puedan complicar con las
contracciones uterinas
5. Profilaxis con antibióticos, se puede utilizar cefoxitina 2g. en monodosis en
el momento de la inducción de la anestesia.
6. Se puede usar maduración pulmonar si el cerclaje se realiza a partir de las
24 semanas, antes no es conveniente.
B. Gestantes con cerclaje indicado por exploración física
1. Hemograma, PCR y coagulación: El hemograma y PCR se realizarán al
ingreso y cada 24 horas hasta el momento de la realización del cerclaje para
evitar el riesgo de infección.
2. Se debe hacer igualmente cultivos endocervicales y vagino-rectales para
Streptococcus beta agalactiae. Si el cultivo endocervical es positivo se
administrarán antibióticos previamente al cerclaje según el antibiograma
del germen aislado. La realización del cerclaje no se pospondrá, sino que
podrá realizarse de forma concomitante al tratamiento antibiótico.
3. Es necesario medir la longitud cervical, se valorará en el ingreso.
4. Se debe realizar una amniocentesis diagnostica, se realiza previa al cerclaje
para descargar infecciones subclínicas que puedan complicar la evolución
después del procedimiento.
DIAGNOSTICO BIOQUÍMICO DE INFECCIÓN INTRA AMNIÓTICA SUBCLÍNICA
• El paciente no tiene fiebre, no tiene dolor, no tiene ninguna molestia,
entonces puede ser una glucosa liquida amniótica, o sea después de la
amniocentesis, menos de 14 mg/dl.
• Se hace la tinción de Gram para visualizar los gérmenes y nos hacen el
diagnostico si es que hay infección intraamniótica.
ANTIBIÓTICOS PROFILAXIS
• Cefoxitina 2g. (o similar) otro medicamento previo al procedimiento del
cerclaje.
• No se administrará antibióticos profilácticos ante exposición de membranas
solo si el cultivo endocervical sale positivo.
ADMINISTRACIÓN DE TOCOLÍTICOS
• El tocolítico de elección es la indometacina, inhibe las prostaglandinas y de
esa manera podemos prevenir dinámica uterina.
• Se administra 100 mg vía rectal de indometacina 30 minutos antes del cerclaje
más indometacina 50 mg cada 6 horas vía oral en las siguientes 24 horas
después del procedimiento.
• Se podrán añadir otros tocolíticos si existe dinámica uterina tras la realización
del cerclaje, siempre y cuando se haya descartado la infección intraamniótica
subclínica o corioamnionitis clínica. Si hay estas evidencias se tienen que
suspender o liberar el cerclaje.
ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES
• Se administran corticoides en caso de cerclaje indicado por exploración física
si este se realiza más allá de las 24 semanas o a partir de las 23 semanas si se
ha consensuado previamente con la familia de la paciente.
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TECNICAS DE CERCLAJE
1. Cerclaje de McDonald o McDonald-Palmer: Es el más utilizado y de elección
de cerclaje terciario. Se realiza la tracción del cérvix y se identifica la unión
vesico-cervical sin realizar apertura de la mucosa. Inmediatamente bajo la
unión vesico – cervical se entra la aguja. Realizaremos 4 – 5 pases de aguja,
siempre evitando los vasos paracervicales a las 3h y las 9h. A nivel posterior,
el hilo debe pasar distal a la inserción de los ligamentos útero sacros
(procurando no disecar la mucosa).
2. Cerclaje de Shirodkar: Se realiza la tracción cervical
y se identifica el pliegue cérvico-vesical. Se realiza
apertura de la mucosa cérvico-vesical y se rechaza
la vejiga. De igual forma, se produce la apertura de
la mucosa vaginal en el fondo vaginal posterior y el
rechazo de la mucosa. Se procede a realizar dos
pases de aguja, cada uno abarcando una de las caras laterales. Sutura
(optativa) de las incisiones de la mucosa para enterrar el nudo, dejando
visibles los cabos.
MANEJO POSTERIOR EN HOSPITALIZACION
Cerclaje indicado por la historia obstétrica o indicado por ecografía
• Se recomendará el reposo relativo.
• Ecografía de control a las 24 horas y si no existe una contradicción se
procederá con el alta tras la ecografía.
• Recomendaremos descanso medico durante 1 semana individualizando
posteriormente, la controlamos en una semana.
Cerclaje indicado por exploración física:
• Reposo absoluto con indometacina 50 mg/6h como útero inhibidor por via
oral, en las siguientes 24 horas del cerclaje y hasta la realización de la
ecografía.
Es una incisión rápida, donde se da lazadas 3, 4 o 5
lazadas a través del cuello que luego se anuda
Es fácil porque se va respetando los vasos
paracervicales que están a ambos lados, la aguja
tenemos que pasar detrás de estos, igual los
ligamentos útero-sacros los tenemos que respetar
y se anuda, es una operación de 10 minutos, es
rapidísimo.
Se hace por una laparotomía o por laparoscopia, en el caso de que el cuello este
muy acortado o sea dificultoso a ser enlazado, entonces una alternativa es el
abordaje por vía abdominal. El objetivo es igual, la cinta se pasa alrededor del
cuello y se anuda.
Es un poco más invasivo porque tenemos que disecar la mucosa en la parte anterior
y posterior y pasar la cinta, demora un poco más, entonces ya no hacemos, pero
siempre en algunos casos puede ser posible, es más invasivo.
OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022
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• A las 24 horas, se debe realizar una ecografía de control para confirmar que el
cerclaje es normo inserto, es decir, está bien posicionado. Luego retirar el
tratamiento tocolítico con indometacina iniciando un reposo relativo y alta al
día siguiente.
• En estos casos el descanso medico se recomendará hasta la retirara del
cerclaje, según criterio clínico y contexto de la paciente (cómo va la paciente).
SEGUIMIENTO AMBULATORIO
1. Primer control en 7 a 10 días. Si el cerclaje esta normo inserto y la situación
clínica es estable, luego el manejo es individualizado según criterio clínico y
tipo de indicación del cerclaje (cada 2 – 4 semanas).
2. Realizar cultivos endocervicales en forma mensual. La infección puede
complicar el procedimiento.
3. Recomendar la reducción de la actividad física hasta las 34 semanas de
gestación, individualizando el descanso médico. A las 34 semanas, ya puede
ocurrir el parto, ya están maduros los pulmones ya tiene mejor sobrevida.
4. Se recomendará la abstinencia sexual, hasta la semana 34 semanas de
gestación, porque el semen puede contener prostaglandinas que pueden
aumentar las contracciones uterinas, otro es que los espermatozoides que
como van hacia arriba pueden arrastrar en la cola a gérmenes que están en la
flora vaginal y de esta manera llevar la infección.
5. La sutura del cerclaje se retirará cuando la gestación alcance el termino (37-
38 semanas) si existe la intención de un parto vaginal. Si está indicado el parto
por cesárea, el cerclaje se retirará en el mismo acto quirúrgico. En los casos de
cerclaje abdominal, la sutura se mantendrá in situ, sin necesidad de retirarlo.
6. Si en algún momento aparece dinámica uterina que no cede con tocolíticos o
clínica de corioamnionitis, se retirara el cerclaje para permitir la progresión del
parto.
7. Existe escasa evidencia sobre el manejo en caso de Rotura Prematura de
Membranas (RPM) se realizará una amniocentesis, siempre que sea posible.
En caso de descartar la infección o si no es posible la realización de
amniocentesis, dejaremos el cerclaje in situ si no existe cambio clínico o
analítico que sugiera infección hasta la semana 34. Si se confirma infección,
aparece dinámica uterina imparable o metrorragia activa, se retirará el
cerclaje y se dejará evolucionar el parto de forma natural.
Hemos abordado como hacer el diagnostico, como prevenir, cuál es el manejo
adecuado y todo dependerá del momento oportuno que hagamos el diagnostico.
MOLA HIDATIFORME
Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) conforma un grupo de enfermedades
heterogéneas que se derivan de una proliferación trofoblástica anormal de la
placenta con un potencial para invadir localmente el útero y también pueden
progresar con metástasis, dependerá de la gravedad de la enfermedad.
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
1. Mola hidatiforme:
• Completa → En un embarazo molar completo, el tejido placentario es
anormal y esta como hinchada, además parece formar quistes llenos de
líquido. No hay formación de tejido fetal.
• Parcial → Es posible que haya tejido placentario normal y junto con tejido
placentario formado de manera anormal, también puede hacer un feto;
CERCLAJE INTRAABDOMINAL → Esto se hace por laparotomía o laparoscopia. En el
caso de que el cuello este muy acortado, que sea dificultoso hacer la lazada,
entonces una alternativa es el abordaje por vía abdominal.
La del …… es igual, la cinta se pasa alrededor del cuello y se anuda.
OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022
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pero no hay posibilidades de que sobreviva y por lo general se produce un
aborto al principio de la gestación.
2. Neoplasia Trofoblástica Gestacional: NTG
• Mola invasiva
• Coriocarcinoma
• Tumor del lecho placentario
• Tumor trofoblástico epitelioide
OJO:
• 80% corresponde a mola hidatiforme (más frecuente).
• 15% a mola invasiva
• 5% a coriocarcinoma
• La incidencia para la mola completa (donde no hay tejido fetal, ni
placentario) es 1-3 en 1000 embarazos.
• La incidencia para la mola parcial es 3 en 1000 embarazos.
FACTORES DE RIESGO
• Si conocemos los factores de riesgo podemos hacer prevención en los
próximos embarazos.
• Edad materna avanzada (>40 años)
• Antecedente de gestación molar previa (no se modifica por el cambio de
pareja), no es como la preclamsia que si tiene modificación por el cambio de
pareja.
❖ 1% si un antecedente.
❖ 15-20% si dos antecedentes.
• Hay menos evidencia en cuanto a los abortos de repetición y los grupos
sanguíneos A y AB.
CLÍNICA
• Metrorragia de primer trimestre (más frecuente). Ejemplo, paciente que viene
por emergencia; se le hace dosaje de β-HCG positivo, ecografía con
endometrio engrosado (sobre todo en embarazos tempranos), está sangrando
mucho, se le hace un curetaje uterino y la paciente se va de alta y sigue
sangrando; vuelve a consulta, se ve la hemorragia y hay pacientes que su
médico los somete a curetaje médico pasa 2 meses sigue sangrando. Mensaje,
pacientes que continúan con sangrado después de un legrado considerado
con aborto incompleto, se debe descartar una mola, antes de someter a otro
curetaje.
• Abortos de primer trimestre.
• Hay dolor y presión pélvica (por aumento del tamaño uterino y/o a la
presencia de quistes teca luteínicos). Quistes que producen dolor.
• Expulsión de vesículas hidrópicas a través de la vagina (es diagnóstica), uno
coloca el especulo y ve como racimos de uvas.
• Otros síntomas clásicos como:
❖ Anemia
❖ Preeclamsia antes de las 20 semanas.
❖ Hiperémesis
❖ Hipertiroidismo (si β-HCG > 100.000 m Ul/ml persistente durante
semanas por homología entre TSH y β-HCG).
❖ Distrés respiratorio (en casos de afectación pulmonar), puede haber
metástasis a los pulmones.
EXÁMENES AUXILIARES
1. Ecografía transvaginal
• Imagen intrauterina en panal de abejas, sin desarrollo fetal en las molas
completas.
• Imagen heterogénea correspondiente a la masa trofoblástica con imagen
de embrión concomitante, en las molas parciales.
• Masas anéxales compatibles con quistes tecoluteínicos, más frecuentes
en molas completas.
Panal De Abejas Masa
Trofoblástica
Quistes Tecoluteínicos
OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022
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2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
• Hemograma, grupo sanguíneo, perfil de coagulación, función hepatorrenal
y determinación de Beta-HCG. (cuantitativa)
• Si es metastizante pedir Radiografía de tórax basal pre evacuación, después
de la evacuación pedir otro control
• Ecografía hepática.
• Función tiroidea (TSH y T4) si existe sospecha clínica de afectación de la
misma (en forma de taquicardia, hipertensión, hiperreflexia, temblores).
• Gasometría y TAC pulmonar si hay sospecha clínica de embolia
trofoblástica a nivel pulmonar.
TRATAMIENTO
• El legrado uterino aspirativo previa dilatación cervical mecánica (tallos de
Hegar).
• La evacuación médica está contraindicada en los casos de molas completas.
• En las molas parciales se puede valorar la evacuación médica cuando el
tamaño del componente fetal contraindica el legrado aspirativo, valorando el
riesgo-beneficio de un potencial aumento del riesgo de NTG (neoplasia
trofoblástica gestacional).
• La administración de uterotónicos sólo está recomendada ante una
hemorragia post evacuación.
• Se administrará inmunoglobulina Anti D a todas las pacientes Rh negativas,
después del procedimiento evacuador.
ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
• Se realizará el estudio del material obtenido mediante legrado aspirativo (se
remitirá una muestra a Anatomía Patológica y otra al laboratorio de genética)
en cualquiera de los siguientes casos:
➢ No hay evidencia previa de saco gestacional, vesícula o embrión.
➢ Existencia de sospecha clínica, analítica o ecográfica de mola hidatiforme
(antecedente de mola, útero aumentado de tamaño, quistes
tecoluteínicos, hiperémesis, hipertiroidismo clínico, expulsión de
material vesicular, hipertensión de novo…).
➢ Hallazgo de β-HCG > 150.000UI / L (no es necesario realizar
determinación rutinaria de βHCG). En el resto de casos no es necesario
enviar la muestra para estudio anatomopatológico. En estos casos y en
los que no se disponga de muestra, se recomendará test de embarazo en
orina a las 3 semanas de la evacuación/expulsión y consulta al ginecólogo
de referencia en caso de resultado positivo.
SEGUIMIENTO
• Monitorización seriada de ß-HCG:
➢ Determinación a las 24-48 horas post evacuación.
➢ Determinación semanal hasta conseguir 3 determinaciones
consecutivamente negativas.
➢ Posteriormente, se realizarán determinaciones mensuales por 6 meses, si
sale positivo.
• Ecografía transvaginal
➢ En primeros 7-10 días de seguimiento post evacuación, realizar ecografía
➢ Posteriormente, se evaluará la necesidad de ecografía transvaginal según
evolución de βHCG.
En este cuadro observamos diferencias entre la mola parcial y la mola completa,
en cuanto a la etiología, el cariotipo, la histología y la evolución clínica.
OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022
9
• Radiografía de tórax: Si no se dispone de radiografía previa (cuando el
diagnóstico de mola hidatiforme sea un hallazgo por anatomía patológica
posterior a la evacuación uterina). Si tiene una previa a la evacuación, NO es
necesario repetirla, si en la primera sale normal, pero si en las primeras salen
con metástasis se tiene que hacer el seguimiento con el estudio radiológico.
• Ante la sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina no está indicada
la re-biopsia o reevaluación para confirmar la malignización de la enfermedad
trofoblástica gestacional dado el riesgo de desencadenar una hemorragia
uterina muy grave. Estas pacientes serán tributarias de derivación a
Ginecología Oncológica. Toda paciente que evoluciona con persistencia de la
β-HCG con persistencia del sangrado uterino hay que descartar una neoplasia,
refiriéndola.
• En caso de persistencia de β-HCG sin imagen ecográfica que lo justifique, se
realizará una exploración ginecológica dirigida para monitorizar la involución
de estructuras pélvicas y descartar la presencia de metástasis vaginales.
• Se realizará también el seguimiento de β-HCG a las pacientes que han sido
sometidas a histerectomía, dado el riesgo de secuelas malignas en el 3-5% de
los casos; no basta sacer el útero y olvidarse, se tiene que hacer el
seguimiento.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
• Ante la sospecha de NTG (neoplasia trofoblástica gestacional), referir a la
Unidad de Oncológica:
➢ Imagen intrauterina abigarrada, con abundante perfusión objetivable por
Doppler color y que hace presumir un potencial riesgo quirúrgico.
➢ Sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina después de una
primera evacuación.
➢ Sospecha de NTG (neoplasia trofoblástica gestacional):
❖ Niveles de ß-HCG en meseta durante 4 determinaciones en un periodo
de tres semanas o más (días 1, 7, 14 y 21).
❖ Elevación >10% de los niveles de ß-HCG en tres determinaciones
semanales consecutivas durante un periodo de dos semanas o más (días
1, 7 y 14).
❖ Niveles de ß-HCG persisten elevados durante 6 meses o más.
❖ Anatomía patológica informa del diagnóstico de coriocarcinoma.
❖ Evidencia de enfermedad metastásica.
ANTICONCEPCIÓN
• Es necesario informar a la paciente de la importancia de evitar una nueva
gestación durante el seguimiento de Beta-HCG; porque el riesgo persiste por
mínimo un año.
• Se recomendarán anticonceptivos orales durante el seguimiento dado que en
estas pacientes hay suficiente evidencia de que no aumentan el riesgo de NTG
posterior, pueden incluso disminuirla, y tienen una menor tasa de embarazo
comparados con el uso de métodos barrera.
• La paciente será dada de alta y podrá plantearse nueva gestación una vez
finalizado el seguimiento de Beta-HCG.
OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022
1
SANGRADO DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
La segunda mitad del embarazo arranca a las 22 semanas, a las 21 semanas 6 días
que obviamente se ha verificado la edad gestacional. Hasta las 21 semanas 6 días
todo sangrado entra en el conjunto de lo que es amenaza de aborto. Al día
siguiente algo que es amenaza de aborto se puede convertir en nombre propio
como: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta,
rotura uterina, etc.
Muchas son las patologías obstétricas y no obstétricas que pueden ocurrir durante
la segunda mitad del embarazo.
Las obstétricas tiene todo esto:
• Abruptio placentae (DPPNI).
• Placenta previa.
• Rotura uterina.
• Vasa previa.
Hemorragia post parto
• Atonia uterina
• Desgarros del canal del parto
• Retención de restos post parto
• Coagulopatías
Inversión uterina
Y en específico si queremos hablar de la segunda mitad del embarazo es de las 22
semanas hasta antes del parto y las hemorragias que son con el parto (post parto).
Lo que nos va a ocupar son estas que son las más frecuentes:
• Abruptio placentae (DPPNI)
• Placenta previa
• Rotura uterina
Vasa previa puede ser, pero está dentro de lo que es el mismo parto
entendiéndose que tiene que ver dilatación para poder nosotros tener la
eventualidad de un sangrado que corresponde a vasa previa, vale decir un desgarro
de vasos filamentosos donde, a veces el cordón umbilical se implanta de esa
manera en la placenta. Al momento de desgarrar las membranas podemos
desgarrar esos vasos y generar una hemorragia fetal que es más grave ya que la
volemia del bebé es mucho menor, aproximadamente 80cm3
/kg de peso, si
estamos en pretérmino el bebé pesa 3 kilos, es algo de 240 cm3
, y que para que se
muera el bebé necesita la pérdida del 40% y el 40% de 240cm3
= 100 cm3
(aprox);
100 cm3 es poquito y el bebé rápidamente entra en hipovolemia, shock
hipovolémico y puede morir de un sangrado, en cambio 100 cc en la madre, es
nada, porque la perdida normal en el trabajo de parto es 500 cc y la madre está
perfectamente bien. El problema es cuando hay sangrados abruptos por encima de
1000 cc, si por encima de 500 cc es anormal entonces más de 1000cc ya empieza
con el compromiso de la salud materna.
Se hablará ahora a cerca de:
• Abruptio Placentae (DPPNI “Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normo Inserta”).
• Placenta previa.
• Rotura uterina.
• Vasa previa. (No lo menciona, pero está en la diapositiva)
1. ABRUPTIO PLACENTAE
❖ Etiopatogenia: Trauma
Implica la solución de continuidad, despegamiento (crónico) o falta de
contacto entre la placenta y la pared materna; es necesario este contacto
para que haya la transferencia de gases (O2 y CO2 esencialmente) para la
función respiratoria fetal o de nutrientes. Si esto se va desprendiendo
progresivamente va a llegar en un momento a comprometer la vida del
bebé. Se dice que aproximadamente el 15% de
despegamiento/desprendimiento del 100% de la placenta ya es
sintomático, es grave por encima del 30%, y es incompatible con la vida del
bebé si se desprende un 40-50%. Y esto puede ocurrir de 2 formas:
OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022
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A) No traumática o Espontánea: Porque puede haber una ruptura
espontánea de algún vaso que llega, una arteria espiralada que llega ahí se
rompe por problemas de fondo como puede ser:
✓ Trastorno hipertensivo del embarazo
✓ Alteración de la coagulación
✓ Deficiencia de ciertas vitaminas
• Puede haber esa ruptura espontánea y progresivamente estar
despegándose.
• Esta se relaciona con otros casos obstétricos; por ejemplo, la
disminución del volumen del líquido en una rotura prematura de
membrana, donde se pierde abruptamente líquido, se rompen las
membranas, eventualmente puede haber un desprendimiento de
placenta, no es traumática.
• En el trastorno hipertensivo en el embarazo se puede dar, no es
traumática.
B) Traumática:
✓ Un ejemplo de una traumática es un golpe directo a la pared
abdominal, desprendiendo la placenta en un accidente de
tránsito.
✓ En un golpe directo a ese nivel
✓ Una herida de bala que no solo puede desprender la
placenta sino dañar al bebe
✓ Acuchillamiento; etc.
• En el caso de los traumáticos, no tiene que ser directo, puede
haber un fuerte sacudón del cuerpo generando un
desprendimiento traumático de la placenta, por lo abrupto y
rápido y generalmente de gran magnitud.
• El cuadro es rápidamente mortal para el bebé y eventualmente
mortal para la madre si no se hace rápidamente el tratamiento
correspondiente.
• Puede eventualmente esa parte no traumática puede no ser tan
leve, tan sutil que puede durar mucho tiempo y a veces puede
haber sangraditos pequeños en la primera mitad del embarazo que
se dice que es amenaza de aborto, puede haber un poco de dolor,
sigue y finalmente puede configurarse en un verdadero
desprendimiento prematuro de placenta sin que necesariamente
haya una patología muy configurada, precisada o establecida es lo
que menciona la literatura como un desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta de manera crónica que es muy poco
frecuente,
❖La Frecuencia en general es el 1% que equivale a 10 episodios en 1000 recién
nacidos vivos y estas variables son de acuerdo a las poblaciones.
❖Morbilidad y mortalidad perinatal: La morbimortalidad perinatal es alta
porque como les digo depende de muchos factores que se necesitan si no
sabes en una paciente que está con trastorno hipertensivo del embarazo en
el hospital y que súbitamente ocurre este incidente o este accidente que sea
de desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) o
abrupto placentario entonces está en continuo control. La paciente siente
un dolor importante, hay sangrado e inmediatamente el personal de salud
va, le diagnostican el DPPNI, la llevan a sala de operaciones y él bebe sale en
buenas condiciones si es que ha sido bastante rápidos.
En caso esto ocurra sin que la paciente sepa en lugares alejados y hasta que
llegue a un centro de salud puede pasar horas, obviamente la paciente
presenta más dolor, más sangrado, presenta inestabilidad hemodinámica, se
desmaya, etc. La paciente entra al hospital y hace un desprendimiento
severo donde el bebé ya murió; debemos estar afanados en salvar la vida de
la paciente, puede estar hipotensa, sudorosa siendo indicativos de un shock
hipovolémico, podemos salvarlos y a veces no, es un shock hipovolémico
irreversible que por más que le pongamos líquidos, entremos a sala y se haga
histerectomía. Lamentablemente perdemos a la paciente por lo muy tardío
del tratamiento, hay pacientes que en el sitio se mueren, no hay forma de
trasladarse a un centro de la salud, eso ocurre todavía en nuestra patria y es
parte de los parámetros que hacen que nosotros que hace que seamos
considerados en un país en desarrollo o subdesarrollado; los estándares de
salud no son buenos y eso tenemos que mejorarlo.
OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022
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❖Factores predisponentes para el desprendimiento de Placenta
Factor de riesgo → Riesgo relativo (%)
✓ Desgarro previo 10-18,8
✓ Mayor edad y paridad 1.3-2.3
✓ Preeclampsia 2.3-4
✓ Hipertensión crónica 1.8-3.0
✓ Corioamnionitis 3.0
✓ Rupturas prematuras de membranas 2.4-4.9
✓ Gestación multifetal 2-8
✓ Bajo peso al nacer 14.0
✓ Hidramnios 2-8
✓ Fumar cigarrillos 1.4-1.9
✓ Arteria umbilical única 3.4
✓ Consumo de cocaína N.A
✓ Leiomioma uterino N.A
Como ya he mencionado dentro de los no traumáticos en antecedente
DPPNI por factores incluso desconocido puede eventualmente recurrir
repetirse doble.
Si mencionan riesgo relativo de 10-18 si es que ha habido este
desprendimiento en el embarazo anterior obviamente generalmente si va
acompañado de hipertensión sobre todo hipertensión crónica con
preclamsia añadida, ustedes van a tratar de ella y otras patologías por
ejemplo embarazo doble de 2 a 8 de riesgo relativo significa que aquel
paciente que tiene embarazo doble tiene hasta 8 veces más la probabilidad
de desprendimiento respecto aquella paciente que no tiene embarazo
doble.
❖ Hipertensión: Es bastante frecuentes por consiguiente una forma de
complicación la hipertensión es precisamente desprendimiento prematuro
de placenta normo inserta (DPPNI) otra complicación son la eclampsia las
convulsiones, la coagulación intravascular diseminada. otras son la
insuficiencia hepática insuficiencia renal, compromiso de ACVs a nivel del
sistema nervioso central, etc.
❖ RPM (rotura prematura de membranas) En casos de RPM y la paciente está
con una buena cantidad de líquido, sus 2 litros de líquido amniótico se
rompe la membrana y sube abruptamente, de tener un buen volumen
rápidamente hay una disminución del continente y como la placenta no es
tan flexible como la pared del útero hay un desfase y puede desprenderse la
placenta.
❖ Hallazgos clínicos y Diagnostico
DPPNI GRADO 0 GRADO I GRADO II GRADO III
METRORRAGIA Nula Ligera o falta
(150-500 Ml)
Intensa
(> 500 Ml )
Muy intensa
TONO
UTERINO
Normal Normal (zonas
hipertono)
Hipertonía Tetania
uterina
SHOCK No No Leve Grave
PERDIDA DE
BIENESTAR
FETAL
No Rara o leve Grave Muerte fetal
COAGULACIÓN Normal Normal Coagulopatía
compensada
III A: sin CID
III B : con CID
ASPECTO
ÚTERO
Normal Pequeña zona
rojo-azulada
Intermedio
entre I Y III
Útero de
Couvelaire
DPPNI Ocasional <30% 30-50% 50 -100%
FRECUENCIA 60 % 15% 25%
Entonces cómo es la parte clínica: Hay sangrado, dolor, útero duro, útero
hipertónico, tono uterino aumentado, signos de shock por el sangrado,
compromiso del bienestar general qué rápidamente se compromete en el bebé
-Sí es leve el bebé está bien
-Sí avanza la gravedad Del DPPNI ya está con sufrimiento fetal
-Si es un grado severo hace rato que ya se murió porque va en relación al porcentaje
del DPPNI menos del 30% Todavía es compatible con la vida del bebé, del 30 - 50% ya
es grave punto de fallecer el bebé, más del 50% es incompatible con la vida del bebe
-La frecuencia como ustedes verán es leve o es severo (generalmente son los más
frecuentes), esta situación intermedia también la hay, aunque de menos frecuencia.
OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022
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❖ Diagnóstico diferencial
¿Qué hacer en estos casos?
• En función de lo grave: es que tenemos que terminar el embarazo
rápidamente con una cesárea de emergencia, si es grave a cualquier edad
gestacional, compensar a la paciente grave y el paciente está entrando en
shock hipovolémico si es que ya no lo está y si es que él bebe está con
sufrimientos fetalse considera que es grave igualmente y hay que terminar
el embarazo inmediatamente. Siempre se espera poder salvar la vida del
bebe y en caso no tenemos que salvar la vida de la madre porque los dos
pueden fallecer con este problema rápidamente progresivo.
• Si no es tan grave y puede esperar estando hospitalizada la paciente y
tiene menos de 34 semanas: Hay que madurar al bebé con corticoides y
detener las contracciones que están permitiendo ese pequeño
desprendimiento de costado y esperar que no avance rápidamente y si es
que avanza rápidamente se va a convertir en severo y tenemos que
terminar el embarazo o si hay sufrimiento fetal tenemos que terminarlo.
• Si es leve incluso podemos llegar a las 37 semanas donde estamos seguros
de que va a hacer seguridad respecto a la madurez pulmonar estable,
cuando él bebe está en sufrimiento, cuando los hallazgos son ecográficos
casuales, aunque el hallazgo clínico la relación de ecografía con el
diagnóstico no es tan frecuente.
No hay mucha correlación ya que la ecografía solo da el diagnóstico de
desprendimiento solo en un 25%, en el 75% el diagnóstico es esencialmente
clínico porque inicialmente ese pequeño desprendimiento puede ser
laminar, tan laminar y delgado que hay discontinuidad, ya no hay contacto,
no hay adherencia, no hay comunicación, ya no hay intercambio gaseoso,
no hay intercambio de nutrientes; pero es tan delgadito que tal vez no haya
preocupación respecto a la hipovolemia porque esto va en relación de un
buen coágulo retroplacentario, pero ya el bebé se está muriendo, ya
empieza a haber compromiso y eso no lo ve la ecografía; por lo tanto, el
diagnostico tardío puede generar compromiso del bebe.
Cuando ya se dan cuenta, es cuando ya es muy escandaloso el cuadro
clínico: el útero esta duro, leñoso, la paciente está gritando porque tiene
dolor intenso, porque ya está bajándose la presión; ya no hay mucho mérito
en el diagnostico, ya se sabe que es un desprendimiento y hay tratar de
salvar a la madre cuando ya posiblemente ya está muerta.
Y en esa circunstancia de que podría fallecer la madre por un abrupto
placentario, ya se entiende por qué fallece el bebé o por qué fallece la
madre.
La madre fallece por dos circunstancias: shock hipovolémico (principal) o la
coagulación intravascular diseminada. El shock hipovolémico está en
relación con la cantidad de sangre que se pierde intrauterinamente porque
se va aumentando, extendiendo y creciendo el coagulo retroplacentario que
puede llegar a 1 litro o 2 litros, además si es que hay sangrado asociado a
la pérdida que se ve más lo que está escondido.
Este es un coagulo retro placentario,
que puede poseer o contener 1 litro o 2
litros y otro es el coagulo que se forma
asociado a un sangrado evidente. Este
es el más grave porque:
• Hace demorar el diagnóstico.
• Puede estar con buena cantidad de
sangrado y no nos damos cuenta.
OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022
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❖ CID: ¿Por qué se produce la coagulopatía de consumo o Coagulación
intravascular diseminada?
Porque en ese hematoma retro placentario se está consumiendo factores de
coagulación.
❖ Útero de Couvelaire
No todo hematoma consume factores de
coagulación, sino que particularmente ese
hematoma de placenta previa se está
liberando e incluso puede inyectarse en los
vasos venosos la tromboplastina placentaria.
La tromboplastina placentaria va a
desencadenar la cascada de la coagulación y va a consumir el fibrinógeno,
donde llega a un punto que el fibrinógeno está por debajo de 150 y la
paciente empezara a sangrar por todas partes. Lo que tenemos que hacer
es rápidamente derivados, poner factores de coagulación, plasma fresco,
un montón de cosas para evitar ello, además de la sangre, además de los
hematíes.
❖ Manejo
Hay que entender que muchas veces se necesita poli transfusión en estos
pacientes y la misma poli transfusión puede ser “la misma espada de
Damocles” lo último que al final mate a la paciente, podemos salvar a la
paciente de un shock hipovolémico,
podemos salvar de coagulación vascular diseminada porque le hemos puesto
paquetes sanguíneos, glóbulos rojos, le podemos plasmar para los factores
de coagulación, pero nos hace una reacción alérgica a todos sus
componentes y nos hace pulmón de Chong o un Tragui y se está muriendo
por una insuficiencia respiratoria por poli transfusión que es central.
2. PLACENTA PREVIA
• Migración placentaria
• La placenta previa tiene incidencia,
clasificación y factores asociados,
sobre todo aumento del porcentaje de
cesáreas que aumenta la
susceptibilidad de personas para que
haya implantación en esas zonas, tal es
así que últimamente como ha habido
aumento de la cantidad de cesáreas
hay mayor porcentaje de placenta
previa.
• Factores clínicos: cesáreas
• Las Características clínicas es que generalmente en unas poblaciones hay
hasta un 21% de todas las cesareadas coexisten con placenta previa.
• Diagnóstico: USG (ecografía) que de manera precisa puede determinar
dónde está la placenta; y la placenta puede ser total o puede ser lateral o
de inserción baja.
Se le baja la presión, el pulso se acelera, la paciente esta inestable y no
vemos sangrado, pero ya el útero esta leñoso.
El coagulo retro placentario se está conteniendo y no generando
desprendimiento de la membrana que permite llegar al canal cervical; o sea
el sangrado puede no haber, a pesar de que llamamos una hemorragia a
partir de la segunda mitad, pero externo puede no haber, pero es una
hemorragia importante, una hemorragia interna.
OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022
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• MANEJO/Tratamiento
o El manejo de la placenta previa es en función de la gravedad, del
sangrado y de la gravedad gestacional. A menor edad gestacional con
sangrado obviamente hay más gravedad porque si tenemos que sacar
al bebe, ese bebe va a estar totalmente inmaduro, prematuro y generar
alta morbimortalidad perinatal.
▪ Hemorragia escasa/moderada y <34-36 semanas (80% casos).
▪ Reposo absoluto
▪ Cruzar sangre y analítica general
▪ Eventual transfusión
▪ C.T.G: Si dinámica → β miméticos
▪ Control Ecográfico
❖ Cesárea SI: Hemorragia persistente, repetitiva o amenazante.
• Parto: Generalmente es por cesárea
• Histerectomía
• Resultados maternos y perinatales: Si no hay mucho sangrado podemos
tener con una conducta expectante hasta madurar el pulmón fetal y si
topográficamente está bien él bebe, tenemos que eliminar o, dividir las
contracciones para tratar de llegar hasta una edad gestacional que permita
que la madurez pulmonar sea adecuada; es decir una actitud expectante si
cede la sintomatología hemorrágica.
PLACENTA DE ADHERENCIA MORBIDA
El problema ocurre que si además de placenta
previa se adiciona lo que es el acretismo
placentario o una placenta de adherencia
mórbida que podemos detectarlo con
ecodopler. Aquí podemos usar los criterios de
Warshack que son lagos venosos y arteriales
que comprometen la línea de división entre la
placenta y la pared uterina, y no solo esto, sino que puede traspasar la pared
uterina y probablemente comprometiendo la pared vesical, por ejemplo.
Esos son los criterios de
Warshack que tiene una
sensibilidad de 77%, una
especificidad de 96% y hasta
un valor predictivo positivo de
98%. Si tiene ello y además ese
acretismo entonces debe
decirle que tiene alto grado de
certeza hasta un 98% que
puede ser cierto. En
consecuencia, se programa una cesárea con
histerectomía probablemente.
✓ En la simple cesárea al momento de sacar
al bebé, empieza a sangrar y si se quiere
sacar la placenta la sangre empezará a
salir a borbotones comprometiendo
severamente la salud de la paciente,
entra en shock hipovolémico y si no hay trasfusión sanguínea masiva se muere
la paciente.
Clasificación 80:15:5
Incidencia 1/20000/700/270
Factores de riesgo
Representación clínica y diagnostico
Warshak 77/96/98
Manejo
Tiempo de parto
Cateterización profiláctica preoperatoria: No
lo hacemos en el tercer mundo, pero en el
primer mundo se hace antes de la operación.
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3. ROTURA UTERINA
FACTORES PREDISPONENTES, PATOGÉNESIS, CUADRO CLÍNICO
Algunas causas de la ruptura uterina
Lesión uterina preexistente o anomalía
Cirugía que involucra el
miometrio:
Cesárea o histerectomía
Ruptura uterina reparada
previamente
Incisión de miomectomia a
través o hacia el endometrio
Resección cornual profunda de
la trompa de Falopio intersticial
Metroplastia
Traumatismo uterino
coincidental:
Aborto con instrumentación:
cureta aguda o de succión,
sonidos
Traumatismo penetrante o no
penetrante: asaltos, accidentes
de vehículos, balas, cuchillos
Ruptura silenciosa en el
embarazo anterior
Congénito:
Embarazo en cuerno uterino no
desarrollado
Tejido conectivo defectuoso:
síndrome de Marfan o
EhlersDanlos
Antes del parto:
Contracciones persistentes, intensas,
espontaneas
Estimulación del parto: oxitocina o
prostaglandinas
Instilación intraamniotica: solución
salina o prostaglandinas
Perforación por catéter de presión
uterina interno
Traumatismo externo: penetrante o no
penetrante
Versión externa
Sobredistension uterina: hidramnios,
embarazo múltiple
Durante el parto:
Versión interna del segundo gemelo
Parto difícil con fórceps
Trabajo de parto rápido y tumultuoso
Parto de nalgas
Anomalía fetal que distiende el
segmento inferior
Presión uterina vigorosa durante el
parto
Extracción manual difícil de la placenta
Adquirida:
Síndromes de placenta acreta
Neoplasia trofoblastica gestacional
Adenomiosis
Saculación del útero retrovertido
atrapado
Nosotros procedemos de la siguiente
manera: Si la paciente presenta placenta
previa e ingresa sangrando abrimos el
abdomen y encontramos todo esto que nos
indica que no solo es previa, sino que hay
acretismo placentario y está comprometida
la vejiga, no tenemos urólogo, no hay banco
de sangre (sabiendo que nos va a sangrar un
montón) es mejor cerrar la pared, no hacer
la cesárea y transferirla a un lugar donde
haya sangre, urólogo y todo lo demás.
Se va a hacer una incisión amplia para hacer la cesárea corporal en el fondo del útero:
- Abrimos una buena laparotomía sacamos el útero.
- Una vez que el útero de la gestante está afuera se realiza una ligadura de la uterina
e inmediatamente se realiza la cesárea.
- Se corta el cordón y se cierra la abertura de donde salió el bebé.
- Una vez realizado esto se procede con calma a hacer la histerectomía cuidando que
no haya mucho sangrado, haciendo hemostasia proporcional, progresiva y a la hora
que debamos separa la placenta con la ayuda del urólogo: tal vez se extraiga un
segmento de la pared vesical y estamos pinzando y ligando para tratar de que haya
menos sangrado, porque ya la arteria uterina ha sido ligada entonces siempre va a
haber sangrado controlado poco a poco, pero no va a haber un sangrado profuso.
Si hay compromiso de una parte de la pared vesical, la suturamos con ayuda del
urólogo, revisamos los ostium de los uréteres y cerramos.
OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022
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El hecho más importante de este síndrome es diagnosticar precozmente a la
inminencia de rotura uterina.
MANEJO Y RESULTADOS
Manejo de la RU
CESAREA DE URGENCIA
Manejo de útero Roto
Reparación de la lesión
Salpingoligadura
bilateral si se decide conservar el útero.
HISTERECTOMÍA, si:
o Extensión corporal o segmentaria extensa.
o Compromiso vesical o parametrial.
o Hemorragia incoercible.
o Inestabilidad hemodinámica: Debe ser corregida.
Si la lesión es fácilmente reparable
se hace en función entendiendo
que si estos embarazos son de alto
riesgo puede haber rotura uterina
espontánea.
Como hay tantas cesáreas muchas veces hay el protocolo de parto vaginal de
cesárea anterior y el riesgo es rotura uterina, justo la zona de la cesárea anterior
puede romperse y esto se da en el 1.
Como ya las cesáreas son en buena cantidad, 1% no es poca cosa entonces hay
riesgo de que pueda haber sangrado y en algunos lugares, hospitales y protocolos
muchos ya aplican que toda paciente cesareada anterior es mejor volver a hacerle
cesárea y no someterla a trabajo de parto salvo que haya requerimientos
importantes que son:
✓ Haya una sala de operaciones expedita.
✓ Haya un ginecólogo expeditivo
✓ Haya anestesia: ya que a veces en nuestra ciudad no tenemos, muchas
veces una paciente está embarazada y no hay una sala de operaciones o
está ocupada, no hay anestesiólogo.
A veces antes de que ocurra la tragedia ya la estamos ingresando si hay unsíndrome
mínimo de rotura uterina: el síndrome de Bandalf Fromen Pinar, Bandalf porque
sobre todo se da en rotura uterina espontánea en caso de cicatriz anterior, ya la
paciente esta con intenso dolor en la zona de la cicatriz, esto indica que se está
rompiendo el útero.
En úteros que no tienen cicatriz se da el síndrome de Bandalf Fromen Pinar o de
inminencia de rotura uterina que implica el signo de reloj de arena, ligamentos
redondos tensos y el sangrado vaginal, entonces en esos casos si ya tenemos el
síndrome mínimo o el síndrome de inminencia de rotura uterina tenemos que hacer
una cesárea de urgencia.
Los múltiples factores que pueden generar la eventual rotura generalmente son:
✓ Cicatrices anteriores
✓ Malformaciones uterinas
✓ Trabajo de parto prolongado: Periodos exclusivos prolongados que sobre
distienden la pared uterina hasta finalmente romperla.
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Diagnóstico diferencial entre DPPNI, Placenta Previa y Rotura Uterina
En líneas generales siempre debemos tener presente el diagnóstico diferencial de
desprendimiento de placenta, placenta previay rotura uterina donde esencialmente
en los aspectos graves es entender que el DPPNI y la rotura uterina siempre es una
situación extremadamente grave. La placenta previa excepcionalmentese convierte
en grave cuando sangra demasiado, pero muchas placentas previas no sangran o
sangran muy poco y obligan a un seguimiento más cercano.
Ante la posibilidad de que sangre mucho más podemos hospitalizarla, siempre hay
tiempo para poder asumir, son raros los casos en que la placenta previa sangra
demasiado y compromete la vida del bebe y la madre; en cambio el DPPNI sí es
frecuente y la rotura uterina también.
Entonces el sufrimiento fetal es frecuente en la rotura uterina -> tenemos muy poco
tiempo para salvar al bebe al igual que en DPPNI, en cambio en placenta previa
siempre tenemos tiempo para rápidamente llegar a sala de operaciones en los casos
que sean poco sangrantes.
En la pérdida sanguínea de la madre (que mata a la paciente) debemos tener en
cuenta estos cuadros, respecto a lo más grave:
✓ PA disminuida (casi shock).
✓ FC 140 lpm
✓ FR >35
✓ No hay diuresis
✓ Está confuso, letárgico: Esto debido a la pérdida de 2 litros de sangre o más y
probablemente la paciente esté agonizando, quizá sea recuperable su estado
insistiendo con lo mejor que tengamos para salvar su vida.
OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022
10
En el hospital tenemos otros parámetros más específicos para determinar el grado
de la paciente y tener así un protocolo del qué estar haciendo, considerando el
grado de la hemorragia.
• Leve: Pérdida de 1 litro de sangre
• Moderada: Pérdida mayor 1 litro de sangre donde se considera transfusión de
sangre, pensar en la administración de hemoderivados (glóbulos rojos,
plasma)
• Severo: Si se nos está muriendo la administración de transfusión se masiva.
OBSTETRICIA | RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – DR. JULIO AGUILAR | 01/04/2022
1
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
• Se dice que la frecuencia es entre 4 a 18% de los embarazos que han tenido
un evento como la perdida de líquido transvaginal, indicativo de ruptura de
membranas o lo denominado ‘’perdida de fuente’’.
• La ruptura prematura de membranas consiste en la ruptura espontanea de las
membranas (corión y amniótica), entiéndase que la bolsa de las aguas o donde
está el líquido amniótico y el bebe está cubierto por las dos membranas: hacia
el lado fetal: amnios, por el otro, el corion.
• Esta ruptura se puede dar antes o durante trabajo de parto, ya que
normalmente las membranas deben romperse cuando hay dilatación
completa, esto se da espontáneamente o de manera intencional por parte de
la persona que está atendiendo el parto para la salida del bebe. Es prematura
antes de esa instancia.
• Puede ser una ruptura prematura antes del parto (termino más aceptado) y lo
importante es la edad gestacional, ya que de ello depende el tiempo que ha
de transcurrir desde que se rompen las membranas hasta la salida del bebe,
es un tiempo de latencia que es de suma importancia en función a la edad
gestacional y el tiempo que esta dura hasta la terminación del embarazo.
• Por tanto, una ruptura prematura de membranas de término no tiene mayor
problema respecto a la morbimortalidad perinatal porque el bebe ya está
maduro, incluso se puede terminar el embarazo en ese momento. El problema
ocurre si esto pasa antes de la madurez pulmonar fetal (< 34 semanas), entre
las 34 y 36 semanas hay todavía la duda de que un pequeño porcentaje
pudiera no alcanzar la madurez pulmonar.
DEFINICIÓN:
• Ruptura de las membranas antes del parto. En tal sentido está distribuido en
término y pre término.
• A menor edad gestacional, el problema es mayor, ya que si el bebe no está
maduro va a generar que se termine el embarazo antes de tiempo y tal puede
evocar la necesidad de UCI por la prematurez y el alto riesgo de infección
neonatal.
FRECUENCIA:
• 4 – 18% de partos.
• Responsable del 50% de los partos pretérmino (ppT), es decir, antes de las 37
semanas y más de 22 (22 – 36 semanas).
• A menor edad, mayor morbimortalidad materna y perinatal.
FACTORES DE RIESGO
• Parto pretérmino: Muchas pacientes tienen sus hijos a los 7 meses ya que
precisamente a la edad de 30, 31, 32 semanas ocurre la RPM y probablemente
ya empieza con inicios de infección, se tiene que terminar el embarazo,
ocasionando un parto prematuro.
• Antecedentes de cirugía cervical: Es decir, se le ha hecho un cono cervical por
una lesión premaligna de cuello uterino (NIC 1, NIC 2, NIC 3) que ha necesitado
una conización, es decir, una biopsia en cono que retira la zona donde está la
lesión y genera un cuello corto. Este cuello va a predisponer, cortar la distancia
que ocurre entre el lado contaminado que es la vagina y el lado interno no
contaminado, alcanzando la infección a las membranas, horadándolas y
produciendo la RPM.
• Déficit de cobre, zinc, vitamina C.
• Patología obstétrica: Puede ser embarazo múltiple, entendiendo que en este
hay mayor sobredistención, mayor presión hidrostática de 2 – 3 bolsas a
justamente el polo inferior, pudiendo generar RPM.
• Hipercontractilidad uterina: Esto en pacientes que están constantemente con
amenaza de parto prematuro, generando RPM.
• Incompetencia cervical: Es la debilidad del canal del cuello uterino en detener
o no abrirse a medida que aumenta la presión hidrostática, el contenido
uterino. Ello va a generar presión a ese nivel y si hay otros factores adicionales
como debilidad en ese cuello uterino por antecedente de una dilatación
forzada por un curetaje anterior va a generar un RPM.
• Infecciones cérvico-vaginales: Una de las causas más frecuentes. Una
infección asciende, llegan a las membranas, horadándolas y condiciona la
RPM.
OBSTETRICIA | RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – DR. JULIO AGUILAR | 01/04/2022
2
• Casos de placenta previa: Desprendimientos de placenta normocéfala
representa un riesgo relativo mayor de 1 y que va a condicionar RPM.
• Posición fetal: Fetos podálicos o fetos con presentación pelviana (fetos en
situación transversa), por esa situación hay mayor presión hidrostática al nivel
del polo.
• Anomalías congénitas fetales: Ejm: hidrocefalia, tumor fetal. Esto va a
condicionar mayor presión a ese nivel y generar una RPM.
• Antecedentes de tabaquismo
• Antecedentes de pruebas auxiliares invasivas: Ejm: Biopsia de vellosidades
coriales, amniocentesis, amnioscopia.
CLASIFICACIÓN
• Término
• Pretérmino: A las 22 semanas.
RPM ANTES DE LAS 22 SEMANAS
• Estamos hablando de aborto, ya no sería una RPM.
• Vale decir, 20 semanas con RPM es un aborto inevitable, ya que de las 20
semanas para llegar a las 25 o 26 semanas (donde algunos centros pueden
asegurar cierto porcentaje de supervivencia del producto) van a pasar más de
un mes, si cuando en una semana el 80 – 90% de los casos ya empieza una
infección que obliga a terminar el embarazo.
• Muchas veces con junta médica se tiene que terminar el embarazo si en ese
momento no es expeditivo o todavía no hay contracciones, pero se conoce
que el problema de la infección va a llegar y no solo va a infectar al bebe (que
se entiende que está perdido), pudiendo también infectar a la madre (sepsis
materna), esto tenemos que evitar por su alta mortalidad.
RPM ENTRE 22 – 25 SEMANAS
• Tenemos obviamente un grupo de pacientes que en nuestro medio se
comporta como si fuera también un aborto inevitable, pero por ser más de 22
semanas se tiene que cumplir el protocolo (sobre todo la observación),
observando que no llegue la infección.
La infección intraamniotica o corioamnionitis es el problema fundamental de
la RPM de pretermino. La corioamnionitis declarada no sólo va a matar al
bebé, sino que va a infectar a la madre, va a genera una sepsis y esta sepsis
puede ser irreversible, llega shock séptico y muerte, por lo tanto, en estos
casos tenemos que tener un seguimiento muy estricto habida cuenta que el
riesgo, o sea el problema perinatal es altísimo.
A partir de las 25 semanas, por ejemplo, en Perú el hospital que tiene mayor
supervivencia de prematuros muy tempranos, que se denominan inmaduros
(menos de 28 semanas), es el Rebagliati, los otros hospitales tienen mucha
menos supervivencia. En Arequipa el hospital que tiene mayor supervivencia
de prematuros es el HCASE que tiene una UCI neonatal y que ha tenido casos
de supervivencia de 25 - 26 semanas, el Rebagliati tiene de 24 semanas
excepcionalmente 23, en EE.UU. se menciona supervivencias de 22 semanas
por eso es que ellos generan la mayoría de las investigaciones a nivel mundial,
han generado el concepto teórico de que a partir de las 22 semanas en
adelante es posible alguna supervivencia, por tanto deja de ser aborto, y pasa
a ser parto con posibilidades de supervivencia extrauterina, entendiéndose de
que tiene directa relación con el avance tecnológico respecto al cuidado de los
prematuros extremos.
Así tenemos otro intervalo entre 25 y 26 semanas que hay ya cierta
supervivencia hasta las 30 a 32 semanas, donde esencialmente tenemos que
estar en vigilancia constante, o sea apenas haya inicios de corioamnionitis
tenemos que terminar el embarazo. Otro intervalo es de 32 a 34.
RPM ENTRE 34 – 37 SEMANAS
• Desde 34 a 37, básicamente es donde tenemos que asegurarnos madurez
pulmonar fetal.
• A las 34 semanas si es que es una RPM de larga duración, de un periodo de
latencia largo, a las 34 semanas terminar el embarazo habida cuenta que ya
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  • 1. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 1 ABORTO DEFINICIÓN: • Interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal. La pérdida del embarazo puede ser de manera espontánea o inducida ante una situación que pone en riesgo a la madre, antes de que haya viabilidad fetal • OMS: interrupción o perdida del embarazo antes de las 20sem de gestación, o que el feto expulsado sea menor de 500gr. A veces en el hospital hay duda en la FUM o la paciente por la pandemia no ha tenido controles prenatales y hay algunas que han tenido controles los últimos meses, es posible que no se hayan hecho una ecografía en el primer trimestre y no tienen su FUM que es dudosa o de repente ha habido una falla en el método. Ante cualquier problema que se haya tenido en el embarazo y haya tenido que ser evacuado de acuerdo al peso fetal se puede catalogar si es o no aborto siempre y cuando tenga el peso menos de 500gr • ABORTO ESPONTÁNEO: la mayoría abortos que se producen son espontáneos, no hay manipulación, tampoco indicación medica y generalmente en la mayoría se produce antes de las 12 semanas. Se hace esta diferencia de >12s o <12s ya que este termino de aborto espontáneo puede tomar el nombre: o Aborto natural o Perdida temprana de embarazo o Insuficiencia gestacional temprana o 50% de anomalías cromosómicas del huevo o cigoto. Si el aborto espontaneo se produce antes de las 12 sem. A veces en algunos casos no se pierde el embarazo, o puede ser que por alguna malformación incompatible con la vida el embrión o feto muera, quede retenido y que posteriormente se expulse y otros casos mas complicados puede morir el producto dentro del útero y no se llegue a expulsar y entonces de esa manera se tendría que hacer una inducción del aborto o Muerte del producto, expulsión o Perdidas del embarazo tardío. Si es >12 semanas las pérdidas son tardías, pero ya son debidas a otras patologías, pero dentro de las 12 semanas la principal son las alteraciones cromosómicas ETIOLOGÍA • Factores fetales: anomalías cromosómica y placenta • Factores maternos: o Edad (muy jóvenes o añosas >35años) o Infecciones: sistemática o genito urinario (local). Por ejemplo las más frecuentes son las infecciones urinarias causantes de abortos. Si esta infección urinaria se convierte en pielonefritis ya sería un cuadro sistémico, que puede ser causa de aborto o Vacunas: incluso de virus vivos. Durante el embarazo no están indicados con virus vivos atenuados, generalmente tiene que ser vivos muertos, partículas virales o fragmentos de RNA, pero están contraindicados los virus vivos atenuados y los vivos ni hablar. o Trastornos médicos: endocrinos(hiper o hipotiroidismo), obesidad, sobrepeso y trastornos alimentarios (bulimia, pacientes muy delgadas); esto puede llevar a que tengan abortos o tengan dificultad en quedar embarazadas y que tengan que recurrir a fertilización asistida o Procedimientos quirúrgicos: no aumentan el riesgo. En mujeres embarazadas las patologías quirúrgicas más frecuentes son apendicitis, pero contrario a lo que pueda pasar con un problema más infeccioso sistémico. Una apendicitis o peritonitis se ven muy poco en el hospital y menos que terminen en aborto. Ya que cuando la paciente va a ser intervenida por un procedimiento quirúrgico piden evaluación y consejería sobre el manejo de pre y postparto. Generalmente se utiliza medicamentos que van a impedir el aborto, como la progesterona para evitar contracciones, desde el punto de vista inmunológico, seria raro ver que una paciente con un proceso infeccioso, un procedimiento quirúrgico termine en aborto o Radiación y quimioterapia: <5rads. Actualmente hay mas pacientes que tienen problemas oncológicos, se ha visto que si recibe una radiación < 5 rads es difícil que se vaya a producir un aborto y si es >5rads hay que tomarlo en cuenta o Nutricionales: obesidad, bulimia o pacientes que son muy delgadas tiene tendencia a presentar abortos o Fármacos y sociales: tabaco, alcohol y cafeína condiciona a que la paciente tenga abortos, pero más puede ocasionar malformación
  • 2. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 2 o Inmunitarios: síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, a veces esas pacientes no pueden llegar a embarazarse o Defectos anatómicos: a nivel de la esfera genito urinaria de la mujer por ejemplo útero tabicado, útero bicornio, unicornes; una malformación desde el punto de vista congénitos que vengan con la paciente, eso va dirigido a la mujer • Factores paternos: anomalías en los espermatozoides CLASIFICACIÓN CLINICA DEL ABORTO ESPONTÁNEO • Amenaza de aborto: no hay expulsión del producto, puede haber sangrado, dolor en hipogastrio, pero el producto esta con buena vitalidad y no se llega a expulsar • Inevitable: hay perdida de liquido amniótico del embarazo • Incompleto: Después de que se presento el aborto de manera espontánea pueden quedar restos trofoblásticos a nivel de la cavidad uterina • Completo: Gestaciones de menos de 6 semanas si se abortan espontáneamente, se pueden expulsar en su totalidad y al hacer la evaluación ecográfica no se llega a encontrar una imagen sugerente de que haya quedado restos • Retenido: Aborto en el cual el producto muere, pero no es expulsado y se queda retenido en la cavidad uterina y muchas veces hay que inducir el aborto; ya que los productos retenidos pueden enviar a la circulación materna tromboplastina y esto condiciona a que se active la cascada de la coagulación y no se puede quedar en el útero el feto muerto retenido • Séptico: un aborto retenido que se puede infectar o un aborto incompleto que también se puede infectar, aunque es raro poder observarlo, antes se observaba porque se hacían abortos ilegales en malas condiciones higiénicas, pero ahora con medicamentos que inducen aborto, disminuyo. • Perdida habitual del embarazo: Pacientes que abortan espontáneamente a veces 3 embarazos seguidos, aunque todavía algunos consideran aborto habitual, a una paciente que ha tenido 3 perdidas o más, o 5 perdidas intercaladas, de repente un aborto o un recién nacido que llegó termino por ahí otro aborto pero que sean 5 • Embarazo de ubicación desconocida: HCG (+). ECO (+) que es aquel en la que una paciente tiene una prueba de embarazo positiva, presenta retraso menstrual pero cuando se hace la ecografía no se encuentra gestación intrauterina, hay que tener mucho cuidado con estas pacientes porque si no está ubicada el embarazo dentro del útero puede ser un embarazo ectópico AMENAZA DE ABORTO • Sangrado vaginal, orificio cervical interno cerrado, dolor suprapúbico, calambres, presión pélvica y dolor lumbar (tipo cólico menstrual); pero no hay expulsión del producto está vivo pero no se llega a expulsar, la mujer tiene 2 orificios OCE( se ve normalmente cuando se coloca el espéculo y se verá a través del canal vaginal) y el OCI( no se ve, es la parte dentro del útero); el OCE generalmente no se toma muy en cuenta; porque si hay pacientes que han tenido partos vaginales, el OCE está un poco entreabierto entonces es normal, pero el que si debe estar totalmente cerrado es el OCI. El OC está cerrado, no hay perdida de embarazo pero si puede haber sangrado y dolor. Ahora, las pacientes que han tenido amenazas de aborto tienen un riesgo incrementado de hacer posteriormente partos pre términos. cuando una paciente viene con una amenaza de aborto se debe estar seguro que es una gestación intrauterina por que puede ser un embarazo ectópico porque si hay un poco sangrado, OCI cerrado, prueba de embarazo positiva, hay que hacer la evaluación para estar seguros que es una amenaza de aborto especialmente cuando es una gestación de pocas semanas, se tiene que descartar esta posibilidad. Si son gestaciones de >6sem donde ya se puede ver el embrión claramente no hay ningún problema. Ya que < 6 sem es difícil ver el embrión, y entre 4-5 sem aún no se ve el saco gestacional. • Siempre que se tenga una paciente con amenaza se tiene que hacer una prueba de β-HCG en orina, todas las pacientes que ingresan por emergencia por sangrado vaginal y dolor, con la idea de que: o Se tiene seguro que la paciente está embarazada o A través de la ecografía ver si la estación es intrauterina • Si no hubiera una gestación intrauterina, se puede comenzar a pedir una fracción β-HCG pero cuantitativa, o sea que den valores, se tiene que ver que los valor aumenten normalmente, una gestación intrauterina normal finalmente los valores de β-HCG cada 2 días/48 h va a aumentando entre un 55 a 66%, si este valor no incrementa o es menos que el rango, se puede empezar a sospechar, si no se ha visto todavía saco gestacional intrauterino, probablemente se trate de un embarazo ectópico.
  • 3. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 3 • En otros Lugares utilizan la progesterona que si es mayor de 20 nanogramos/ml quiere decir que es un embarazo que tiene buena vitalidad, si es menor puede ser un aborto retenido, una gestación anembrionada (sin embrión) o un ectópico. • Ecografía: SG a las 4,5 sem y crecen 1 mm/día: B-HCG: 1500-2000 mUd/ml. SV: 5,5 sem. Embrión 5-6 sem. Activ. Cardiaca 6-6,5 sem→ Un embarazo intrauterino siempre va a aumentar la β-HCG y la progesterona en valores normales, pero si esta fuera del útero o una gestación que ya se murió dentro de la cavidad uterina o es ectópica, los valores que aumentan no son los que están dentro del valor normal. Y nuestra primera arma diagnóstica es la ecografía, allí se tiene que ver esta amenaza de aborto, diagnosticarla a través de los hallazgos que se pueda tener. Entonces ver si hay un saco gestacional que generalmente aparece a las 4-5 semanas, la β- HCG que debe estar entre 1500-2000 mUd/ml (miliunidades x ml), ya debe haber un saco gestacional intrauterino. Si es menor que estos valores y no están dentro del rango es probable que se trate de un embarazo ectópico. • Si ya hay un saco gestacional, se tiene que ver si ya apareció el embrión, porque generalmente aparece a las 5-6 semanas de gestación y también si ese embrión presenta actividad cardiaca, de las 6 a las 6.5 semanas. • Manejo: Observación, acetaminofen y reposo. Inmunoglobulina anti D: Si se ve el saco gestacional, al embrión, actividad cardiaca y la vesícula vitelina se puede decir que es una gestación intrauterina y que el sangrado y dolor corresponde a una amenaza. Ahora, cuando se hace la ecografía y el limite para el saco gestacional por una ecografía transvaginal mide 20 mm o más y no hay embrión, se dice que es una gestación anembrionada, el embrión está muerto y/o se ha reabsorbido, si es un embrión que es inviable, por ejemplo el embrión que tiene 10 mm pero que no presenta actividad cardiaca, ya que para esa edad, a las 6 a 6,5 semanas ya debe de haber actividad cardiaca, entonces de repente es un embrión, pero se ha muerto dentro de la cavidad uterina, es como un amenaza de aborto, pero el manejo es diferente, porque no tiene vitalidad, en estos casos si se cumple que todo está dentro de lo normal, el sangrado y dolor se tratan con observación, algún inflamatorio no esteroideo porque generalmente los dolores o cólicos menstruales son debidos a la producción de prostaglandinas, el acetaminofem o cualquier antiinflamatoria va bien, en reposo y nunca olvidarse si es que hay una gestación en una paciente RH negativa y que haya habido contacto de sangre fetal con la sangre materna como en amenazas, ectópicos, los partos, siempre se debe recurrir a la vacunación contra la inmunoglobulina anti D. • Riesgo de parto pre termino. • D/c Embarazo ectópico • Anembrionada: SG: 20 mm y ausencia de embrión • Inviabilidad: Embrión: 10mm sin activ. Cardiaca ABORTO INEVITABLE • Expulsión de líquido amniótico -> contracciones uterina -> aborto o infección: Es la expulsión del líquido amniótico que va a estimular las contracciones uterinas, lo que llevara a un aborto o en el caso que no se llegue a eliminar rápidamente puede producirse una infección localizada y en algunos casos llegar a sepsis, convertirse en un aborto séptico y lamentablemente cuando ya hay pérdida de líquido a edades de gestación tempranas el manejo es difícil, ya que al no haber mucho líquido, los embriones van a estar más comprimidos por la cavidad uterina, hacen un síndrome de Potter, que es una contracción de las articulaciones, todo lo que tiene que ver con una contracción, porque no hay líquido amniótico. • Ausencia de hemorragia, dolor y fiebre→ Activ habitual: Generalmente no hay sangrado, solo la gente viene porque hay perdida de líquido, siempre hay que preguntarles la característica del líquido, el olor, el color, el líquido amniótico tiene olor a lejía o piscina o semen, una vez perdido el líquido se acompaña de dolor y si hay sobreinfección se puede llegar a una fiebre y hacer un proceso infeccioso. • Si persisten -> Evacuación:Estas gestantes con aborto inevitable generalmente llegan a la evacuación y más si hay signos de infección generalizada como fiebre o alguna alteración en el hemograma no queda más que hacer una evacuación del embarazo ABORTO INCOMPLETO • Expulsión parcial del producto • Se pierde el embarazo, pero quedan restos trofoblásticos dentro de la cavidad uterina, sea cual sea la causa. Si se ha perdido el embarazo, se verá el OCI (Orificio cervical Interno) abierto o entrebierto, se expulsa el producto y generalmente estas pacientes tienen menos de 12 semanas y quedan poca cantidad de restos
  • 4. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 4 • el tratamiento de estas pacientes es a través de la aspiración manual endouterina (AMEU) que es una jeringa al vacío que se inserta en la cavidad uterina y se aspira los restos, también se hace legrados o curetaje uterino, que es la introducción de curetas a la cavidad uterina para extraer los restos que puedan quedar de un embarazo que ya fue un aborto incompleto ABORTO CONSUMADO • Es el aborto donde ha habido la expulsión total del producto, es el aborto completo, como la expulsión ha sido completa el útero queda vacío y el orificio cervical interno tiende a cerrarse. en estos casos de estas pacientes con diagnóstico de aborto completo, ecográficamente no se encuentra restos, pero hay que hacer un seguimiento, que es β-HCG de forma seriada, esta debe tener una disminución en cada 48h debe reducirse a la mitad y así descender de esa manera, pero si esta se mantiene estable hay que pensar que el aborto es de una localización desconocida ABORTO RETENIDO • También llamado aborto Frustro, es una perdida temprana del embarazo donde el producto se ha muerto y por cualquier causa ha quedado retenido y no se ha expulsado, el orificio cervical interno está cerrado. • En la ecografía, el embrión debe aparecer a las 5-6 semanas, la actividad cardiaca debe aparecer a las 6-6.5 semanas. • Es probable encontrar un saco gestacional mayor a 25 mm sin embrión porque ya se reabsorbió, o un embrión con CRL mayor a 7 mm sin actividad cardiaca es un aborto retenido. • la paciente todavía no presenta dolor ni sangrado, el OCI está cerrado, pero está muerto, en estos casos hay que hacer la evacuación, induciendo el aborto, manejado con misoprostol que es un análogo de la prostaglandina E1 y hace que el OCI se abra y también estimula contracciones uterinas, de esta manera se elimina este aborto retenido, pero esta al ser evacuado el producto se convierte en un aborto incompleto, porque quedan una cantidad de restos y el manejo es hacer AMEU en pacientes que quedan con abortos incompletos. ABORTO SÉPTICO • Puede ser una amenaza o un aborto incompleto que se infecta por ascensión de la flora vaginal normal la cual asciende hasta cavidad uterina y se infecta. • Estas pacientes normalmente cursan con una parametritis, y si no se controla se hace un cuadro más generalizado como una peritonitis, septicemia y endocarditis y ya hacen una sepsis estas pacientes. • La más grave de estos casos es la producida por estreptococo β-hemolítico del grupo A y Staphilococo Piogenes y estos son los que llevan a un síndrome de Shock Tóxico y necrosis. • Ahora, las pacientes que tienen EBA como causante de partos prematuros o causante de ruptura prematura de membrana, en algunos hospitales se hace un despistaje de EBA para tratar, porque su implicancia en la producción de un shock tóxico es muy severa. • En este caso de un aborto séptico, antibiótico terapia y si hay restos hay que hacer evacuación uterina, pero siempre previo antibiótico terapia ABORTO RECURRENTE • Afecta al 1% de parejas fértiles es la pérdida de 3 o más consecutivas, también se puede hablar de 5 pérdidas intercaladas. • La causa puede ser primaria, la paciente se ha embarazado varias veces y ha tenido múltiples pérdidas pero que nunca ha llegado a un embarazo término. • Y la secundaria es una que tuvo pérdidas múltiples, pero que siquiera ha tenido un embarazo que ha llegado a término (nacimiento previo vivo) ETIOLOGIA DEL ABORTO RECURRENTE • Anomalías cromosómicas parentales • Síndrome de anticuerpos antifosfolipidicos • Anomalías anatómicas o estructurales del útero • Misma edad gestacional → todas sus pérdidas son a esa edad gestacional • Genética: Perdidas tempranas. → antes de las 2 semanas • Anatómicas u autoinmunes→ a partir del 2° trimestre • 40-50% perdidas idiopáticas
  • 5. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 5 AMENAZAS DE ABORTO A MEDIADO DEL TRIMESTRE • estas amenazas se dan a partir de las 14 semanas hasta las 20 semanas de gestación o menos de 500gr, a esa edad las causas cromosómicas ya no están a la cabeza. • Causas: o Anomalías fetales o Defectos uterinos o Causas placentarias o Trastornos maternos o Enfermedades endocrinas o Inducidos: Programa de detección prenatal de aneuploidía, cromosómica y defectos estructurales Aborto terapéutico • O aborto inducido, o aborto por indicación médica. • Es un aborto electivo o voluntario: Interrupción antes de la viabilidad a petición de la mujer pero no por indicaciones médicas, siempre y cuando, por ejemplo, el embarazo ponga en riesgo la vida de la madre o de repente que el embarazo tenga alguna anomalía y sea incompatible con la vida. • IMAGEN ECOGRÁFICA IZQUIERDA: la que dice semana 6, esa imagen es una gestación intrauterina y ese pequeño anillo que se ve dentro de esa imagen oscura es una vesícula vitelina. • IMAGEN DE LA DERECHA, LA IMAGEN B: se ve la parte oscura es lo que corresponde al líquido amniótico, más o menos en el extremo inferior izquierdo se ve una zona hiperecogénica o más blanca, alargada que corresponde al embrión. Una ecografía a la semana 12 se puede hacer también por vía abdominal porque ya se ve claramente todo. A la semana 20, semana 32 se ve la evolución de la gestación IMAGEN ECOGRÁFICA: se puede ver un útero al centro y una imagen hipoecogenica rodeada por una imagen hiperecogénica. Entonces esta imagen es la que normalmente se ve en una gestación intrauterina una imagen hipoecogenica rodeada por un doble anillo hiperecogénico, es la doble corona que nos indica que es una gestación intrauterina, pero lo que llama la atención es que ese saco gestacional debe de medir siquiera unos 20 mm pero no se identifica embrión adentro a diferencia de la imagen que está en la semana 6 que si se ve. • IMAGEN ECOGRÁFICA IZQUIERDA: es un útero visto por una ecografía endovaginal, y al centro se ve como imágenes mixtas (zonas oscuras hipo ecogénicas y zonas blancas hiperecogénicas), esta imagen corresponde a un aborto incompleto hay restos endouterinos hay presencia de tejidos trofoblásticos y las partes hipocogénicas son presencia de coágulos. • IMAGEN ECOGRÁFICA DERECHA: se ve un útero pero lo que llama la atención que el saco gestacional en un embarazo normal debe de estar en el fondo uterino donde dice la letra U, pero aquí el saco gestacional se está aproximando al orificio cervical interno se está viendo que justo en ese momento se está abortando porque esa imagen alargada que dice SG ese saco gestacional si está en una buena ubicación es circular es medio ovoideo, pero ahí se ve que es un saco gestacional alargado entonces ya está a punto de expulsarse este embarazo.
  • 6. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 6 EMBARAZO ECTOPICO Es la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina y tiene muchas localizaciones, donde: • Trompa de Falopio (95%): la mayoría se ubica a nivel de la trompa uterina, específicamente a nivel de: ✓ Ampolla→ que es la parte más amplia de la trompa (70%) ✓ Zona ístmica→ Que es la más estrecha (12%) ✓ Fimbria (11%) ✓ Intersticial o cornual→ (2%) prácticamente donde están los ostium de la trompa uterina. • También en un 5% se presenta a nivel de: ✓ Ovario ✓ Peritoneo ✓ Cuello uterino ✓ Cicatriz de una cesárea previa que es lo que se está viendo con más frecuencia al haber más cesáreas que antes. • Embarazo heterotópico→ se tiene una gestación intrauterina y una gestación ectópica que no es tan frecuente, pero si se ha visto (1:300000). Factores de riesgo • Aumento de las infecciones de transmisión sexual (ITS)→ dentro de ellas las que son las infecciones por Chlamydia Trachomatis que es una infección genital, asintomática y que se difunde fácilmente entre la población al no dar sintomatología, y lo más importante es que el proceso inflamatorio que produce a nivel de las trompas uterinas es la producción de fibrosis, estrechamiento de la luz uterina, acodamientos o estenosis; por lo que el blastocisto no podrá transportarse y se va a quedar en la trompa generalmente. • Mejor identificación→ Se ha visto que los ectópicos han aumentado, porque hay muchos que se reabsorben solos, pero con la nueva tecnología, la ecografía transvaginal, se identifican casi la totalidad de ellos incluso si no hay sintomatología. • Factor tubárico→ la ubicación más frecuente por Chlamydia afecta más a las trompas, pacientes con EPI afectan a las trompas, pacientes que tienen endometriosis afecta las trompas y deformar la estructura de la trompa. • IMAGEN ECOGRÁFICA IZQUIERDA: es una gestación grande, que se ve claramente. • IMAGEN ECOGRÁFICA DERECHA: es un aborto diferido con un saco gestacional grande rodeado por una doble corona (que es la reacción de decidualidad y el trofoblasto), y al centro se ve al embrión, pero no tiene relación, tremendo saco gestacional de aproximadamente 30 mm con un embrión tan pequeño. El embrión es muy pequeño para ese saco así que está muerto, no ha continuado con su crecimiento, esto es un aborto retenido o diferido.
  • 7. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 7 • Retraso de la fertilidad o el embarazo→ al hacer más procedimientos de fertilización asistida, aumentan la incidencia de embarazos ectópicos. • Ectópico previo→ incrementa su riesgo para repetir un ectópico. • Cirugías previas sobre la trompa→ como en la obstrucción tubárica y se hace una recanalización puede haber un grado de obstrucción e incrementar el riesgo de ectópicos. • Tabaquismo→ hay pacientes que fuman y se ha visto que el cigarrillo disminuye la movilidad de la trompa uterina, entonces el blastocisto se va a implantar y a los 8 días se implanta en donde se encuentra. • EPI • Edad >40 años • Aborto médico o quirúrgico→ pacientes que de repente se les ha hecho un curetaje incrementan el riesgo. • Uso de DIU→ pacientes que utilizan aparatos intrauterinos como la T de cobre, que no todos los métodos anticonceptivos son 100% efectivos todos tienen un % de falla, entonces cuando falla el DIU condiciona un aumento de embarazo ectópico. Manifestaciones clínicas Siempre la paciente viene refiriendo: • Amenorrea o retraso menstrual • Sangrado vaginal • Dolor abdominal→ dependiendo de la ubicación; por ejemplo, si es una amenaza de aborto o algún tipo de aborto espontáneo generalmente el dolor es a nivel de hipogastrio, en cambio en un embarazo ectópico generalmente el dolor es localizado en alguna de las fosas iliacas en donde está localizado el ectópico y puede ser derecha o izquierda. • Dolor en hombro→ si el ectópico se rompió y con ello se rompió la trompa uterina entonces habrá un hemoperitoneo y ya son pacientes que vienen en un estado más crítico, al haber hemoperitoneo por estimulación del nervio frénico porque a veces llega hasta el diafragma y al estimular este nervio se produce un dolor referido en el hombro. Condicionada toda esta sintomatología todos los hallazgos clínicos y si tiene dolor en el hombro es un ectópico con hemorragia interna. • Trastornos vasomotores→ hay pacientes que a veces vienen porque encontraron que se desmayó o tuvo una lipotimia, y al traerla se dan cuenta que es un embarazo ectópico complicado, quiere decir que se rompió la trompa y está sangrando, nunca dijo nada ni se enteró que estaba embarazada, pero recién se enteró cuando se complicó el ectópico Diagnóstico • Si se realiza una β-HCG cuantitativa y da un valor de 1500-2000 mlU/ml y no hay saco gestacional intrauterino se debe pensar que es un embarazo ectópico. El aumento tiene que ser del 53% en 48 horas;si aumenta menos de eso y no hay gestación intrauterina es más probable que sea un ectópico • Progesterona sérica→ A mayor cantidad de progesterona excluye un embarazo ectópico; si hay poca cantidad de progesterona nos indica que hay una alteración, embarazo ectópico, gestación anembrionada, gestación no evolutiva. Mayor a 25 ng/ml excluye embarazo ectópico; menor a 5 ng/ml puede ser aborto diferido o ectópico. • Sonografía transvaginal→ En la ecografía se va a encontrar una gestación ectópica al igual que en una intrauterina pero localizado fuera. ✓ Saco gestacional (4-5 semanas) ✓ Vesícula vitelina (5-6 semanas) ✓ Embrión y actividad cardiaca (5-6 semanas) ✓ Masa anexial→ cuando ha habido mucho sangrado se ha despegado el trofoblasto de donde estaba adherido y lo único que se ve es una masa anexial heterogénea que es la trompa uterina que está llena de sangre y coágulos, desplazando al embrión por lo que no se le ve. ✓ Hemoperitoneo→ si la sangre cae a cavidad peritoneal por una rotura tubaria o porque ese ectópico está produciendo un aborto tubario y la trompa trata de expulsar la gestación a través de la fimbria se puede formar un hemoperitoneo. ✓ Reacción decidual→ Generalmente cuando en la ecografía se ve un ectópico en la cavidad intrauterina no se va a encontrar saco gestacional, viéndose únicamente una reacción decidual (menor a 8 mm) que es el cambio del endometrio que por influjo hormonal de la HCG se decidualiza, y esa decidualización ecográficamente se puede diferenciar de que sea una gestación o en algunos casos puede haber en la imagen ecográfica de cavidad intrauterina la presencia de un pseudosaco gestacional, es decir NO es un saco
  • 8. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 8 gestacional redondo sino una imagen hipoecogénica un poco alargada sin embrión en su interior. Tratamiento En el tratamiento de los ectópicos básicamente hay 2: • Médico: generalmente en pacientes que cumplan condiciones y darlo con mayor énfasis en pacientes que no han tenido hijos o un ectópico previo para preservar la fertilidad. Se realiza con metrotexato, es un medicamento que inhibe la formación de bases púricas y primidinicas necesarias para la formación del ADN, impidiendo la replicación celular. Condiciones: ✓ Control con B-HCG que disminuya en 15%. Como no es una gestación intrauterina los valores de B-HCG van a ser menores de lo que corresponde para ese tiempo de embarazo, puede que tenga menor del 15% del valor de una gestación normal. ✓ B-HCG <5000 UI/L ✓ Medida de saco gestacional ectópico <3.5 cm ✓ Ausencia de actividad cardiaca del embrión • Quirúrgico: Si no reúne las condiciones anteriores, requiere tto quirúrgico. ✓ Laparoscopia y laparotomía: como es muy frecuente a nivel de la trompa. ✓ Salpinguectomia: si hay mucho compromiso (quizá con una zona de discontinuidad, sangrado activo) exeresis de la trompa ✓ Salpingostomia: ayuda a preservar la fertilidad, la trompa esta indemne, el saco gestacionario aún no ha roto la trompa. Es hacer una incisión en el borde antimesenterico de la trompa, retirar el embarazo y se puede suturar en esa solución o dejar abierto. • Si hay sangrado la vacuna anti D (en pacientes RH negativo) ya que no se quiere sensibilizar y haga sensibilización en el siguiente embarazo. Donde dice cérvix es el cuello uterino. Esa imagen entera es el útero .Se puede ver que al centro hay una imagen hipo ecogénica, esa es una imagen de un pseudo saco porque el saco gestacional es redondo y la reacción decidual es más hiperecogénica, más blanca, acá se ve una reacción decidual débil es un saco alargado entonces es pseudo saco. A veces va a confundir que es una gestación normal pero hay que hacer la evaluación de los anexos para ver si no hay nada más aquí En esta imagen donde dice masa al centro es hipoecogenica como un pequeño anillo adentro que es la vesícula vitelina, es el saco vitelino gestacional pero está afuera del útero y el ovario está al lado .Esa imagen con pequeños círculos oscuros es el ovario y al lado está el ectópico El útero que está arriba, al lado ese es el signo de la dona donde dice la masa y al lado derecho está el ovario izquierdo .Entonces debería estar ubicada esa masa que es el saco , si quisiéramos que fuera una gestación endouterina debería de estar ahí a nivel del útero .Esa línea blanca corresponde a la cavidad uterina . Cuando se ve una masa anexial es un ectópico como el trofoblasto produce mayor flujo sanguíneo se le coloca Doppler a la imagen y se ve lo que se conoce como la corona radiante. Hay mayor flujo porque hay un trofoblasto pero esta fuera del útero Es una salpingostomia. La trompa uterina izquierda, esta dilatada pero seguro que no hay ruptura de la trompa .Se hace una incisión con una pequeña cánula se aspira el tejido del embarazo y se sutura o se deja así para que no haga mucha reacción inflamatoria porque puede condicionar a ectópicos
  • 9. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 9 Cuando hay un embarazo ectópico complicado y hay ruptura tubaria se puede encontrar hemoperitoneo (la imagen oscura alargada donde está la flecha blanca) es el fondo de saco de Douglas generalmente debe de estar colapsado o de repente desplazado por una escasa cantidad de líquido, aquí se ve que hay un líquido libre en la cavidad uterina .Si tiene prueba de embarazo positiva, no hay imagen de saco intrauterino, hay signos peritoneales porque la sangre es muy irritante para el peritoneo. En la imagen hay líquido libre entonces en un ectópico complicado Es una culdocentesis se quería confirmar esa imagen que en la ecografía es liquido libre es sangre .Se hace una punción ginecológica sin anestesia, se coloca el especulo con una pinza erina se coge el cérvix se fracciona hacia arriba y con una jeringa y una aguja epidural, se punza el fondo del saco de Douglas y se aspira, si sale sangre libre es un ectópico. Esto ya no se hace mucho porque la ecografía ha desplazado este procedimiento Embarazo tubárico. Imagen ecográfica, se ve el útero y paralelo a este su saco gestacional con un embrión ECTOPICO TUBARICO: En la laparoscopia se confirma el diagnostico, el útero, la imagen blanquecina es el ovario y la trompa uterina que esta distendida, aumentada de volumen por la presencia de un saco gestacional ECTÓPICOS ABDOMINALES, blastocitos que caen a la cavidad peritoneal .En la imagen se ve que el útero está en la parte superior como es una gestación tan grande la trompa no tiene esa capacidad de aguantar todo eso pero se ve una gestación que está en la cavidad, la placenta y un embrión maso menos grande de 12 a 13 semanas .Esto debe ser un embarazo ectópico abdominal Es una salpinguectomia, se ve la trompa uterina izquierda que esta dilatada con un ectópico a nivel de la ampolla. Entonces es una salpinguectomia está prácticamente retirando la trompa
  • 10. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 10 ECTÓPICOS ABDOMINALES Inmediatamente al hacer la incisión de la pared abdominal se ve que el embrión está envuelto por las asas intestinales ECTOPICO OVARICO. Se hace una comparación porque puede confundirse el ectópico con el ovario pero en la imagen de la derecha donde dice ovario se ven los folículos, el ovario rodeado de folículos, un folículo dominante al centro. En cambio en esa imagen de la izquierda se ve como una dona que es el trofoblasto para poder diferenciar cuando el ectópico es de ubicación ovárica ECTOPICO OVARICO. A la derecha lo blanco es el ovario, al lado está la trompa y al lado izquierdo esta el útero y en la punta del ovario se ve una imagen azulada que esta con sangrado activo. Si tiene antecedente de amenorrea, útero vacío, BHCG positiva, sangre libre y una tumoración ovárica ECTOPICO INTERSTICIAL. Esto se conoce como embarazo ectópico cornual, está ubicado a nivel de los orificios de salida de las trompas .Es un embarazo en el espesor de la pared de la trompa .Las flechas blancas es la cavidad uterina y el ectópico esta desplazado a una de las trompas .La ubicación normal es en el fondo uterino pero dentro de la imagen que corresponde al endometrio .Acá está ubicado en la capa muscular porque está en el intersticio ECTÓPICO INTERSTICIAL. Una zona azulada y ese el cuerno del útero entonces es un ectópico intersticial o cornual ECTOPICO CERVICAL. Se localiza a nivel del cuello uterino .El embarazo eutopico o normal en el fondo uterino .La imagen que esta con las flechas corresponde al cuerpo uterino .La flecha negra es la imagen de un ectópico cervical que está ubicado a nivel del cérvix
  • 11. OBSTETRICIA | ABORTO Y EMBARAZO ECTOPICO - DR RAYMUNDO DIAZ| 01/04/22 11 ECTOPICO CERVICAL Es una histerectomía que se realizó y se ve el ectópico cervical ubicado a nivel del cuello uterino ECTOPICO EN CICATRIZ DE CESAREA .Donde está la flecha blanca es la cavidad uterina .Donde están las flechas rojas se ven una imagen heterogénea, no se parece nada a la capa muscular del útero .Si tiene antecedentes de cesárea, amenorrea, sangrados, se ve la ecografía y la ubicación esta fuera de la cavidad uterina en la cicatriz ECTOPICO EN CICATRIZ DE CESAREA Se ve que está ubicado a nivel del istmo uterino .Esa zona que está más blanquita de la muestra del centro es el cérvix .Arriba esa zona voluminosa media azulada es el istmo donde esta el ectópico de cicatriz y la parte más arriba y rosada es el cuerpo uterino
  • 12. OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022 1 INCOMPETENCIA ISTMICO CERVICAL DEFINICIÓN • La incompetencia cervical es una entidad clínica que se caracteriza por la dilatación cervical involuntaria e indolora (en el trabajo de parto el cuello uterino comienza a dilatarse y normalmente produce dolor) que ocurre durante el segundo trimestre del embarazo, si esta dilatación aumenta va a haber prolapso de membranas y protrusión de éstas en la vagina, seguidos de rotura prematura de membranas y expulsión fetal. • La incompetencia cervical es la incapacidad del cuello uterino para mantener el embarazo in-útero hasta el término de la gestación, debido a defectos anatómicos, funcionales e incluso puede ser idiopático. • La IIC (Incompetencia Ístmico Cervical) no presenta criterios diagnósticos claros. Se sospecha clínicamente por el hallazgo de una dilatación cervical en ausencia de dinámica uterina. Si ustedes están haciendo un examen en un CPN (control prenatal) y se coloca el espéculo para descartar infecciones vaginales, cervicales, vulvares (o cualquier otra patología) que pueda complicar la evolución del embarazo y encuentran el cuello uterino está dilatado y se ven las membranas ovulares protruyendo están frente a una IIC. Recuerden que las vaginosis complican con la infección de las membranas ovulares y esto es más probable si el cuello está abierto. FACTORES ASOCIADOS A IIC: • Antecedente de incompetencia cervical en gestación previa. Preguntar si tuvo abortos y a qué edad, si tuvo un aborto a las 10-12 semanas no fue por una IIC pues estos últimos causan abortos tardíos (entre 4 a 6 meses o entre las semanas 13 a 20 de gestación). • Infección intra-amniótica subclínica porque las bolsas fetales están expuestas a la flora vaginal. Hasta un 50% de las pacientes con clínica compatible con IIC enmascaran un cuadro de infección intra-amniótica sin otros signos clínicos de infección (como leucocitosis o fiebre), pero tiene infección intraamniótica porque las fosas están expuestas a la flora vaginal. • Defectos del tejido conectivo: Debido a una cirugía cervical (conización, traquelectomía, dilataciones cervicales repetidas por abortos, lesiones o desgarros cervicales por alguna cirugía o parto) o a defectos congénitos del tejido conectivo. • Hipoplasia cervical congénita tras exposición a dietilestilbestrol. DIAGNÓSTICO: • No existen criterios bien definidos para el diagnóstico de incompetencia cervical por no disponerse de un método fiable y objetivo. • La historia de los embarazos previos es muy importante y decisiva para sospechar la entidad. Las pacientes suelen ser multigestas con uno o más abortos en el segundo trimestre (abortos tardíos). • Pruebas de diagnóstico pregestacional: ➢ Dilatación cervical (Hegar 8) → A veces se hace exposición del cuello uterino pasando una legra o un dilatador, pasando sin dificultad hasta el número, pero normalmente eso no es posible ya que tienen que ponerse con dilatadores secuenciales y bajo anestesia, pero si el cuello esta completamente abierto, hay que sospechar de una IIC. ➢ Cervicometría por ecografía endovaginal → Es importante la medición del cuello uterino. ➢ Histerosalpingografía → No es posible porque se sale toda la sustancia de contraste. Las membranas descienden a través del cuello uterino y van avanzando por el introito vaginal y si esta protrusión sigue avanzando llegará un momento en donde se rompan las membranas y si esto pasa lo que sigue es la expulsión del feto. Es una secuencia dramática para la evolución normal del embarazo.
  • 13. OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022 2 ➢ Test de resistencia cervical mediante tracción con globo de Foley → Se ingresa la sonda, se infla el globo y luego se sale. • Otros criterios que nos pueden dar el diagnóstico son: ➢ Historia de 2 o más pérdidas en el 2do trimestre. En el siguiente embarazo tenemos que tener precaución para corregir este defecto. ➢ Historia de partos prematuros (PP). ➢ Historia de dilatación indolora (4-6cm). ➢ Historia de trauma cervical → Si la paciente ha sido sometida a cono cervical, ha sufrido laceraciones intrapartos, dilatación forzada. ➢ Longitud cervical menor de 25 mm. antes o para el momento de las 24 semanas de edad gestacional. Si la cervicometría: ❖ < de 25 mm; 18% riesgo de parto pretérmino. ❖ < de 20 mm; 25% riesgo de parto pretérmino. ❖ < de 15 mm; 50% riesgo de parto pretérmino. MODALIDADES DE IIC TRATAMIENTO 1. Cerclaje indicado por historia obstétrica: • Aquí la paciente nos da el antecedente. • Equivalente al cerclaje profiláctico o primario. • Se realiza de forma electiva antes de evidenciar modificaciones cervicales en gestantes con antecedentes de incompetencia cervical entre las 13 y 16 semanas, después de realizar el cribado de aneuploidías y a partir de las 12 semanas, una vez pasado el período de máximo riesgo de aborto espontáneo. IMAGEN IZQUIERDA: Cuello uterino sano. IMAGEN DERECHA: Un cuello uterino con dilatación cervical (túnel de embudo). ECOGRAFÍA IZQUIERDA: Cuello cervical normal ECOGRAFÍA DERECHA: Medición del cuello uterino que va del orificio cervical interno al externo. Tenemos estas 4 modalidades y se encuentran con ecografía. Proceso de borramiento y dilatación del CU, visto ecográficamente. En la imagen 4 vemos un acortamiento del cuello muy pronunciado.
  • 14. OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022 3 • Gestantes con historia de dos o más pérdidas fetales en el segundo o inicios del tercer trimestre sugestivas de incompetencia cervical. • Historia de una pérdida fetal en el segundo o inicio del tercer trimestre después de una conización cervical. Hay pacientes que han sido sometidas a una conización cervical por una alteración/lesión preinvasora o precancerosa, entonces quedan potencialmente con riesgo de padecer acortamiento de cuello o incompetencia de cuello. • Gestante a la que se realizó un cerclaje indicado por ecografía (terapéutico o secundario) en la gestación anterior y que, a pesar de ello, presentó un nuevo parto pretérmino. 2. Cerclaje indicado por ecografía: • Equivalente al cerclaje terapéutico o secundario. • Se realiza a gestantes con el antecedente de parto pretérmino/prematuro ante la evidencia de acortamiento cervical ecográfico (visto por cervicometría), longitud cervical < 25 mm, se realiza antes de la semana 26. • La progesterona vaginal puede ser una alternativa igual de eficaz en estas mujeres. • Se reserva la realización del cerclaje cervical cuando, a pesar de la progesterona, se objetive un acortamiento progresivo de la longitud cervical. Es decir, si esta con tratamiento de progesterona y vemos que empeora, entonces la alternativa será el cerclaje terapéutico o secundario. 3. Cerclaje indicado por exploración física: • Equivalente al cerclaje terciario o de emergencia. • Se indica ante la evidencia, durante la exploración física, de una dilatación cervical asintomática de 2cm con membranas visibles a través de orificio cervical externo antes de las 26 semanas de gestación. Si en un CPN la paciente les refiere un flujo genital y nosotros visualizamos su cuello uterino con el espéculo y vemos el cuello dilatado con 2 cm y además vemos algo similar a un globo a través del endocérvix, entonces aquí debemos hacer un cerclaje de emergencia porque más adelante va a empeorar, va a terminar en un parto prematuro y se complica las cosas para la madre por infección y para el feto por ser prematuro extremo. • Ante esta situación clínica, siempre se debe valorar la realización de una amniocentesis previa (por vía abdominal no vaginal) al cerclaje. • El cerclaje ha demostrado ser más efectivo que la conducta expectante con reposo y tocolíticos. 4. Cerclaje en gestación gemelar • Hasta el momento existe escasa evidencia y es controvertido respecto a la utilización de un cerclaje en gestaciones generales. • Según la bibliografía disponible, el cerclaje indicado por historia obstétrica no ha mostrado ningún beneficio e incluso existen series que observan un aumento del riesgo del parto prematuro espontaneo como gran distensión del útero y otras situaciones que conllevan a esto. • La literatura más reciente ha reportado una reducción de la prematuridad y de la morbilidad perinatal en el cerclaje indicado por ecografía principalmente cuando la longitud cervical es de menos de 15 mm. • En el caso del cerclaje indicado por exploración física igual que en gestaciones únicas, se realizará previo al cerclaje, una amniocentesis de las bolsas amnióticas expuestas a la cavidad vaginal para descartar una infección intra-amniótica subclínica que pueda complicar el procedimiento, la evolución después del procedimiento. CONTRAINDICACIONES DEL CERCLAJE • Infección intra-amniótica subclínica o sospecha de corioamnionitis clínica: Sospechamos mediante una amniocentesis (estudio-cultivo Gram del líquido amniótico) en pacientes portadores de esta incompetencia. • En el caso de sangrado vaginal, obviamente está contraindicado el cerclaje, el sangrado vaginal relevante en el contexto de patología placentaria, no sería una contraindicación el sangrado escaso que puede acompañar al proceso de dilatación cervical, pero si está de por medio la placenta en sección baja es una contraindicación. • Cuando hay dinámica uterina → Está contraindicado. • Cuando hay rotura prematura de membranas → Contraindicado.
  • 15. OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022 4 • Muerte fetal o interrupción legal de la gestación o malformación fetal severa incompatible con la vida. MANEJO CLÍNICO ANTES DEL CERCLAJE A. Gestantes con cerclaje indicado por historia o ecografía 1. Se debe solicitar una analítica con hemograma y perfil de coagulación. 2. Debe haber una evaluación pre anestésica. 3. Debe realizarse cultivos endocervicales días previos al cerclaje, si el cultivo endocervical es positivo se administra antibióticos según el cultivo, la realización del cerclaje no se pospondrá, sino que podrá realizarse de forma concomitante al tratamiento antibiótico, entonces cursar el cultivo vagino-rectal para Streptococcus beta agalactiae en caso de cerclaje más allá de las 23 semanas. 4. Tratamiento es con indometacina 100 mg. vía rectal previo cerclaje, para evitar la liberación de bacterias que puedan complicar con las contracciones uterinas 5. Profilaxis con antibióticos, se puede utilizar cefoxitina 2g. en monodosis en el momento de la inducción de la anestesia. 6. Se puede usar maduración pulmonar si el cerclaje se realiza a partir de las 24 semanas, antes no es conveniente. B. Gestantes con cerclaje indicado por exploración física 1. Hemograma, PCR y coagulación: El hemograma y PCR se realizarán al ingreso y cada 24 horas hasta el momento de la realización del cerclaje para evitar el riesgo de infección. 2. Se debe hacer igualmente cultivos endocervicales y vagino-rectales para Streptococcus beta agalactiae. Si el cultivo endocervical es positivo se administrarán antibióticos previamente al cerclaje según el antibiograma del germen aislado. La realización del cerclaje no se pospondrá, sino que podrá realizarse de forma concomitante al tratamiento antibiótico. 3. Es necesario medir la longitud cervical, se valorará en el ingreso. 4. Se debe realizar una amniocentesis diagnostica, se realiza previa al cerclaje para descargar infecciones subclínicas que puedan complicar la evolución después del procedimiento. DIAGNOSTICO BIOQUÍMICO DE INFECCIÓN INTRA AMNIÓTICA SUBCLÍNICA • El paciente no tiene fiebre, no tiene dolor, no tiene ninguna molestia, entonces puede ser una glucosa liquida amniótica, o sea después de la amniocentesis, menos de 14 mg/dl. • Se hace la tinción de Gram para visualizar los gérmenes y nos hacen el diagnostico si es que hay infección intraamniótica. ANTIBIÓTICOS PROFILAXIS • Cefoxitina 2g. (o similar) otro medicamento previo al procedimiento del cerclaje. • No se administrará antibióticos profilácticos ante exposición de membranas solo si el cultivo endocervical sale positivo. ADMINISTRACIÓN DE TOCOLÍTICOS • El tocolítico de elección es la indometacina, inhibe las prostaglandinas y de esa manera podemos prevenir dinámica uterina. • Se administra 100 mg vía rectal de indometacina 30 minutos antes del cerclaje más indometacina 50 mg cada 6 horas vía oral en las siguientes 24 horas después del procedimiento. • Se podrán añadir otros tocolíticos si existe dinámica uterina tras la realización del cerclaje, siempre y cuando se haya descartado la infección intraamniótica subclínica o corioamnionitis clínica. Si hay estas evidencias se tienen que suspender o liberar el cerclaje. ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES • Se administran corticoides en caso de cerclaje indicado por exploración física si este se realiza más allá de las 24 semanas o a partir de las 23 semanas si se ha consensuado previamente con la familia de la paciente.
  • 16. OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022 5 TECNICAS DE CERCLAJE 1. Cerclaje de McDonald o McDonald-Palmer: Es el más utilizado y de elección de cerclaje terciario. Se realiza la tracción del cérvix y se identifica la unión vesico-cervical sin realizar apertura de la mucosa. Inmediatamente bajo la unión vesico – cervical se entra la aguja. Realizaremos 4 – 5 pases de aguja, siempre evitando los vasos paracervicales a las 3h y las 9h. A nivel posterior, el hilo debe pasar distal a la inserción de los ligamentos útero sacros (procurando no disecar la mucosa). 2. Cerclaje de Shirodkar: Se realiza la tracción cervical y se identifica el pliegue cérvico-vesical. Se realiza apertura de la mucosa cérvico-vesical y se rechaza la vejiga. De igual forma, se produce la apertura de la mucosa vaginal en el fondo vaginal posterior y el rechazo de la mucosa. Se procede a realizar dos pases de aguja, cada uno abarcando una de las caras laterales. Sutura (optativa) de las incisiones de la mucosa para enterrar el nudo, dejando visibles los cabos. MANEJO POSTERIOR EN HOSPITALIZACION Cerclaje indicado por la historia obstétrica o indicado por ecografía • Se recomendará el reposo relativo. • Ecografía de control a las 24 horas y si no existe una contradicción se procederá con el alta tras la ecografía. • Recomendaremos descanso medico durante 1 semana individualizando posteriormente, la controlamos en una semana. Cerclaje indicado por exploración física: • Reposo absoluto con indometacina 50 mg/6h como útero inhibidor por via oral, en las siguientes 24 horas del cerclaje y hasta la realización de la ecografía. Es una incisión rápida, donde se da lazadas 3, 4 o 5 lazadas a través del cuello que luego se anuda Es fácil porque se va respetando los vasos paracervicales que están a ambos lados, la aguja tenemos que pasar detrás de estos, igual los ligamentos útero-sacros los tenemos que respetar y se anuda, es una operación de 10 minutos, es rapidísimo. Se hace por una laparotomía o por laparoscopia, en el caso de que el cuello este muy acortado o sea dificultoso a ser enlazado, entonces una alternativa es el abordaje por vía abdominal. El objetivo es igual, la cinta se pasa alrededor del cuello y se anuda. Es un poco más invasivo porque tenemos que disecar la mucosa en la parte anterior y posterior y pasar la cinta, demora un poco más, entonces ya no hacemos, pero siempre en algunos casos puede ser posible, es más invasivo.
  • 17. OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022 6 • A las 24 horas, se debe realizar una ecografía de control para confirmar que el cerclaje es normo inserto, es decir, está bien posicionado. Luego retirar el tratamiento tocolítico con indometacina iniciando un reposo relativo y alta al día siguiente. • En estos casos el descanso medico se recomendará hasta la retirara del cerclaje, según criterio clínico y contexto de la paciente (cómo va la paciente). SEGUIMIENTO AMBULATORIO 1. Primer control en 7 a 10 días. Si el cerclaje esta normo inserto y la situación clínica es estable, luego el manejo es individualizado según criterio clínico y tipo de indicación del cerclaje (cada 2 – 4 semanas). 2. Realizar cultivos endocervicales en forma mensual. La infección puede complicar el procedimiento. 3. Recomendar la reducción de la actividad física hasta las 34 semanas de gestación, individualizando el descanso médico. A las 34 semanas, ya puede ocurrir el parto, ya están maduros los pulmones ya tiene mejor sobrevida. 4. Se recomendará la abstinencia sexual, hasta la semana 34 semanas de gestación, porque el semen puede contener prostaglandinas que pueden aumentar las contracciones uterinas, otro es que los espermatozoides que como van hacia arriba pueden arrastrar en la cola a gérmenes que están en la flora vaginal y de esta manera llevar la infección. 5. La sutura del cerclaje se retirará cuando la gestación alcance el termino (37- 38 semanas) si existe la intención de un parto vaginal. Si está indicado el parto por cesárea, el cerclaje se retirará en el mismo acto quirúrgico. En los casos de cerclaje abdominal, la sutura se mantendrá in situ, sin necesidad de retirarlo. 6. Si en algún momento aparece dinámica uterina que no cede con tocolíticos o clínica de corioamnionitis, se retirara el cerclaje para permitir la progresión del parto. 7. Existe escasa evidencia sobre el manejo en caso de Rotura Prematura de Membranas (RPM) se realizará una amniocentesis, siempre que sea posible. En caso de descartar la infección o si no es posible la realización de amniocentesis, dejaremos el cerclaje in situ si no existe cambio clínico o analítico que sugiera infección hasta la semana 34. Si se confirma infección, aparece dinámica uterina imparable o metrorragia activa, se retirará el cerclaje y se dejará evolucionar el parto de forma natural. Hemos abordado como hacer el diagnostico, como prevenir, cuál es el manejo adecuado y todo dependerá del momento oportuno que hagamos el diagnostico. MOLA HIDATIFORME Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) conforma un grupo de enfermedades heterogéneas que se derivan de una proliferación trofoblástica anormal de la placenta con un potencial para invadir localmente el útero y también pueden progresar con metástasis, dependerá de la gravedad de la enfermedad. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 1. Mola hidatiforme: • Completa → En un embarazo molar completo, el tejido placentario es anormal y esta como hinchada, además parece formar quistes llenos de líquido. No hay formación de tejido fetal. • Parcial → Es posible que haya tejido placentario normal y junto con tejido placentario formado de manera anormal, también puede hacer un feto; CERCLAJE INTRAABDOMINAL → Esto se hace por laparotomía o laparoscopia. En el caso de que el cuello este muy acortado, que sea dificultoso hacer la lazada, entonces una alternativa es el abordaje por vía abdominal. La del …… es igual, la cinta se pasa alrededor del cuello y se anuda.
  • 18. OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022 7 pero no hay posibilidades de que sobreviva y por lo general se produce un aborto al principio de la gestación. 2. Neoplasia Trofoblástica Gestacional: NTG • Mola invasiva • Coriocarcinoma • Tumor del lecho placentario • Tumor trofoblástico epitelioide OJO: • 80% corresponde a mola hidatiforme (más frecuente). • 15% a mola invasiva • 5% a coriocarcinoma • La incidencia para la mola completa (donde no hay tejido fetal, ni placentario) es 1-3 en 1000 embarazos. • La incidencia para la mola parcial es 3 en 1000 embarazos. FACTORES DE RIESGO • Si conocemos los factores de riesgo podemos hacer prevención en los próximos embarazos. • Edad materna avanzada (>40 años) • Antecedente de gestación molar previa (no se modifica por el cambio de pareja), no es como la preclamsia que si tiene modificación por el cambio de pareja. ❖ 1% si un antecedente. ❖ 15-20% si dos antecedentes. • Hay menos evidencia en cuanto a los abortos de repetición y los grupos sanguíneos A y AB. CLÍNICA • Metrorragia de primer trimestre (más frecuente). Ejemplo, paciente que viene por emergencia; se le hace dosaje de β-HCG positivo, ecografía con endometrio engrosado (sobre todo en embarazos tempranos), está sangrando mucho, se le hace un curetaje uterino y la paciente se va de alta y sigue sangrando; vuelve a consulta, se ve la hemorragia y hay pacientes que su médico los somete a curetaje médico pasa 2 meses sigue sangrando. Mensaje, pacientes que continúan con sangrado después de un legrado considerado con aborto incompleto, se debe descartar una mola, antes de someter a otro curetaje. • Abortos de primer trimestre. • Hay dolor y presión pélvica (por aumento del tamaño uterino y/o a la presencia de quistes teca luteínicos). Quistes que producen dolor. • Expulsión de vesículas hidrópicas a través de la vagina (es diagnóstica), uno coloca el especulo y ve como racimos de uvas. • Otros síntomas clásicos como: ❖ Anemia ❖ Preeclamsia antes de las 20 semanas. ❖ Hiperémesis ❖ Hipertiroidismo (si β-HCG > 100.000 m Ul/ml persistente durante semanas por homología entre TSH y β-HCG). ❖ Distrés respiratorio (en casos de afectación pulmonar), puede haber metástasis a los pulmones. EXÁMENES AUXILIARES 1. Ecografía transvaginal • Imagen intrauterina en panal de abejas, sin desarrollo fetal en las molas completas. • Imagen heterogénea correspondiente a la masa trofoblástica con imagen de embrión concomitante, en las molas parciales. • Masas anéxales compatibles con quistes tecoluteínicos, más frecuentes en molas completas. Panal De Abejas Masa Trofoblástica Quistes Tecoluteínicos
  • 19. OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022 8 2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: • Hemograma, grupo sanguíneo, perfil de coagulación, función hepatorrenal y determinación de Beta-HCG. (cuantitativa) • Si es metastizante pedir Radiografía de tórax basal pre evacuación, después de la evacuación pedir otro control • Ecografía hepática. • Función tiroidea (TSH y T4) si existe sospecha clínica de afectación de la misma (en forma de taquicardia, hipertensión, hiperreflexia, temblores). • Gasometría y TAC pulmonar si hay sospecha clínica de embolia trofoblástica a nivel pulmonar. TRATAMIENTO • El legrado uterino aspirativo previa dilatación cervical mecánica (tallos de Hegar). • La evacuación médica está contraindicada en los casos de molas completas. • En las molas parciales se puede valorar la evacuación médica cuando el tamaño del componente fetal contraindica el legrado aspirativo, valorando el riesgo-beneficio de un potencial aumento del riesgo de NTG (neoplasia trofoblástica gestacional). • La administración de uterotónicos sólo está recomendada ante una hemorragia post evacuación. • Se administrará inmunoglobulina Anti D a todas las pacientes Rh negativas, después del procedimiento evacuador. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO • Se realizará el estudio del material obtenido mediante legrado aspirativo (se remitirá una muestra a Anatomía Patológica y otra al laboratorio de genética) en cualquiera de los siguientes casos: ➢ No hay evidencia previa de saco gestacional, vesícula o embrión. ➢ Existencia de sospecha clínica, analítica o ecográfica de mola hidatiforme (antecedente de mola, útero aumentado de tamaño, quistes tecoluteínicos, hiperémesis, hipertiroidismo clínico, expulsión de material vesicular, hipertensión de novo…). ➢ Hallazgo de β-HCG > 150.000UI / L (no es necesario realizar determinación rutinaria de βHCG). En el resto de casos no es necesario enviar la muestra para estudio anatomopatológico. En estos casos y en los que no se disponga de muestra, se recomendará test de embarazo en orina a las 3 semanas de la evacuación/expulsión y consulta al ginecólogo de referencia en caso de resultado positivo. SEGUIMIENTO • Monitorización seriada de ß-HCG: ➢ Determinación a las 24-48 horas post evacuación. ➢ Determinación semanal hasta conseguir 3 determinaciones consecutivamente negativas. ➢ Posteriormente, se realizarán determinaciones mensuales por 6 meses, si sale positivo. • Ecografía transvaginal ➢ En primeros 7-10 días de seguimiento post evacuación, realizar ecografía ➢ Posteriormente, se evaluará la necesidad de ecografía transvaginal según evolución de βHCG. En este cuadro observamos diferencias entre la mola parcial y la mola completa, en cuanto a la etiología, el cariotipo, la histología y la evolución clínica.
  • 20. OBSTETRICIA | IIC Y MOLA HIDATIFORME | 29/03/2022 9 • Radiografía de tórax: Si no se dispone de radiografía previa (cuando el diagnóstico de mola hidatiforme sea un hallazgo por anatomía patológica posterior a la evacuación uterina). Si tiene una previa a la evacuación, NO es necesario repetirla, si en la primera sale normal, pero si en las primeras salen con metástasis se tiene que hacer el seguimiento con el estudio radiológico. • Ante la sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina no está indicada la re-biopsia o reevaluación para confirmar la malignización de la enfermedad trofoblástica gestacional dado el riesgo de desencadenar una hemorragia uterina muy grave. Estas pacientes serán tributarias de derivación a Ginecología Oncológica. Toda paciente que evoluciona con persistencia de la β-HCG con persistencia del sangrado uterino hay que descartar una neoplasia, refiriéndola. • En caso de persistencia de β-HCG sin imagen ecográfica que lo justifique, se realizará una exploración ginecológica dirigida para monitorizar la involución de estructuras pélvicas y descartar la presencia de metástasis vaginales. • Se realizará también el seguimiento de β-HCG a las pacientes que han sido sometidas a histerectomía, dado el riesgo de secuelas malignas en el 3-5% de los casos; no basta sacer el útero y olvidarse, se tiene que hacer el seguimiento. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA • Ante la sospecha de NTG (neoplasia trofoblástica gestacional), referir a la Unidad de Oncológica: ➢ Imagen intrauterina abigarrada, con abundante perfusión objetivable por Doppler color y que hace presumir un potencial riesgo quirúrgico. ➢ Sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina después de una primera evacuación. ➢ Sospecha de NTG (neoplasia trofoblástica gestacional): ❖ Niveles de ß-HCG en meseta durante 4 determinaciones en un periodo de tres semanas o más (días 1, 7, 14 y 21). ❖ Elevación >10% de los niveles de ß-HCG en tres determinaciones semanales consecutivas durante un periodo de dos semanas o más (días 1, 7 y 14). ❖ Niveles de ß-HCG persisten elevados durante 6 meses o más. ❖ Anatomía patológica informa del diagnóstico de coriocarcinoma. ❖ Evidencia de enfermedad metastásica. ANTICONCEPCIÓN • Es necesario informar a la paciente de la importancia de evitar una nueva gestación durante el seguimiento de Beta-HCG; porque el riesgo persiste por mínimo un año. • Se recomendarán anticonceptivos orales durante el seguimiento dado que en estas pacientes hay suficiente evidencia de que no aumentan el riesgo de NTG posterior, pueden incluso disminuirla, y tienen una menor tasa de embarazo comparados con el uso de métodos barrera. • La paciente será dada de alta y podrá plantearse nueva gestación una vez finalizado el seguimiento de Beta-HCG.
  • 21. OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022 1 SANGRADO DE LA II MITAD DEL EMBARAZO La segunda mitad del embarazo arranca a las 22 semanas, a las 21 semanas 6 días que obviamente se ha verificado la edad gestacional. Hasta las 21 semanas 6 días todo sangrado entra en el conjunto de lo que es amenaza de aborto. Al día siguiente algo que es amenaza de aborto se puede convertir en nombre propio como: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, rotura uterina, etc. Muchas son las patologías obstétricas y no obstétricas que pueden ocurrir durante la segunda mitad del embarazo. Las obstétricas tiene todo esto: • Abruptio placentae (DPPNI). • Placenta previa. • Rotura uterina. • Vasa previa. Hemorragia post parto • Atonia uterina • Desgarros del canal del parto • Retención de restos post parto • Coagulopatías Inversión uterina Y en específico si queremos hablar de la segunda mitad del embarazo es de las 22 semanas hasta antes del parto y las hemorragias que son con el parto (post parto). Lo que nos va a ocupar son estas que son las más frecuentes: • Abruptio placentae (DPPNI) • Placenta previa • Rotura uterina Vasa previa puede ser, pero está dentro de lo que es el mismo parto entendiéndose que tiene que ver dilatación para poder nosotros tener la eventualidad de un sangrado que corresponde a vasa previa, vale decir un desgarro de vasos filamentosos donde, a veces el cordón umbilical se implanta de esa manera en la placenta. Al momento de desgarrar las membranas podemos desgarrar esos vasos y generar una hemorragia fetal que es más grave ya que la volemia del bebé es mucho menor, aproximadamente 80cm3 /kg de peso, si estamos en pretérmino el bebé pesa 3 kilos, es algo de 240 cm3 , y que para que se muera el bebé necesita la pérdida del 40% y el 40% de 240cm3 = 100 cm3 (aprox); 100 cm3 es poquito y el bebé rápidamente entra en hipovolemia, shock hipovolémico y puede morir de un sangrado, en cambio 100 cc en la madre, es nada, porque la perdida normal en el trabajo de parto es 500 cc y la madre está perfectamente bien. El problema es cuando hay sangrados abruptos por encima de 1000 cc, si por encima de 500 cc es anormal entonces más de 1000cc ya empieza con el compromiso de la salud materna. Se hablará ahora a cerca de: • Abruptio Placentae (DPPNI “Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta”). • Placenta previa. • Rotura uterina. • Vasa previa. (No lo menciona, pero está en la diapositiva) 1. ABRUPTIO PLACENTAE ❖ Etiopatogenia: Trauma Implica la solución de continuidad, despegamiento (crónico) o falta de contacto entre la placenta y la pared materna; es necesario este contacto para que haya la transferencia de gases (O2 y CO2 esencialmente) para la función respiratoria fetal o de nutrientes. Si esto se va desprendiendo progresivamente va a llegar en un momento a comprometer la vida del bebé. Se dice que aproximadamente el 15% de despegamiento/desprendimiento del 100% de la placenta ya es sintomático, es grave por encima del 30%, y es incompatible con la vida del bebé si se desprende un 40-50%. Y esto puede ocurrir de 2 formas:
  • 22. OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022 2 A) No traumática o Espontánea: Porque puede haber una ruptura espontánea de algún vaso que llega, una arteria espiralada que llega ahí se rompe por problemas de fondo como puede ser: ✓ Trastorno hipertensivo del embarazo ✓ Alteración de la coagulación ✓ Deficiencia de ciertas vitaminas • Puede haber esa ruptura espontánea y progresivamente estar despegándose. • Esta se relaciona con otros casos obstétricos; por ejemplo, la disminución del volumen del líquido en una rotura prematura de membrana, donde se pierde abruptamente líquido, se rompen las membranas, eventualmente puede haber un desprendimiento de placenta, no es traumática. • En el trastorno hipertensivo en el embarazo se puede dar, no es traumática. B) Traumática: ✓ Un ejemplo de una traumática es un golpe directo a la pared abdominal, desprendiendo la placenta en un accidente de tránsito. ✓ En un golpe directo a ese nivel ✓ Una herida de bala que no solo puede desprender la placenta sino dañar al bebe ✓ Acuchillamiento; etc. • En el caso de los traumáticos, no tiene que ser directo, puede haber un fuerte sacudón del cuerpo generando un desprendimiento traumático de la placenta, por lo abrupto y rápido y generalmente de gran magnitud. • El cuadro es rápidamente mortal para el bebé y eventualmente mortal para la madre si no se hace rápidamente el tratamiento correspondiente. • Puede eventualmente esa parte no traumática puede no ser tan leve, tan sutil que puede durar mucho tiempo y a veces puede haber sangraditos pequeños en la primera mitad del embarazo que se dice que es amenaza de aborto, puede haber un poco de dolor, sigue y finalmente puede configurarse en un verdadero desprendimiento prematuro de placenta sin que necesariamente haya una patología muy configurada, precisada o establecida es lo que menciona la literatura como un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta de manera crónica que es muy poco frecuente, ❖La Frecuencia en general es el 1% que equivale a 10 episodios en 1000 recién nacidos vivos y estas variables son de acuerdo a las poblaciones. ❖Morbilidad y mortalidad perinatal: La morbimortalidad perinatal es alta porque como les digo depende de muchos factores que se necesitan si no sabes en una paciente que está con trastorno hipertensivo del embarazo en el hospital y que súbitamente ocurre este incidente o este accidente que sea de desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) o abrupto placentario entonces está en continuo control. La paciente siente un dolor importante, hay sangrado e inmediatamente el personal de salud va, le diagnostican el DPPNI, la llevan a sala de operaciones y él bebe sale en buenas condiciones si es que ha sido bastante rápidos. En caso esto ocurra sin que la paciente sepa en lugares alejados y hasta que llegue a un centro de salud puede pasar horas, obviamente la paciente presenta más dolor, más sangrado, presenta inestabilidad hemodinámica, se desmaya, etc. La paciente entra al hospital y hace un desprendimiento severo donde el bebé ya murió; debemos estar afanados en salvar la vida de la paciente, puede estar hipotensa, sudorosa siendo indicativos de un shock hipovolémico, podemos salvarlos y a veces no, es un shock hipovolémico irreversible que por más que le pongamos líquidos, entremos a sala y se haga histerectomía. Lamentablemente perdemos a la paciente por lo muy tardío del tratamiento, hay pacientes que en el sitio se mueren, no hay forma de trasladarse a un centro de la salud, eso ocurre todavía en nuestra patria y es parte de los parámetros que hacen que nosotros que hace que seamos considerados en un país en desarrollo o subdesarrollado; los estándares de salud no son buenos y eso tenemos que mejorarlo.
  • 23. OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022 3 ❖Factores predisponentes para el desprendimiento de Placenta Factor de riesgo → Riesgo relativo (%) ✓ Desgarro previo 10-18,8 ✓ Mayor edad y paridad 1.3-2.3 ✓ Preeclampsia 2.3-4 ✓ Hipertensión crónica 1.8-3.0 ✓ Corioamnionitis 3.0 ✓ Rupturas prematuras de membranas 2.4-4.9 ✓ Gestación multifetal 2-8 ✓ Bajo peso al nacer 14.0 ✓ Hidramnios 2-8 ✓ Fumar cigarrillos 1.4-1.9 ✓ Arteria umbilical única 3.4 ✓ Consumo de cocaína N.A ✓ Leiomioma uterino N.A Como ya he mencionado dentro de los no traumáticos en antecedente DPPNI por factores incluso desconocido puede eventualmente recurrir repetirse doble. Si mencionan riesgo relativo de 10-18 si es que ha habido este desprendimiento en el embarazo anterior obviamente generalmente si va acompañado de hipertensión sobre todo hipertensión crónica con preclamsia añadida, ustedes van a tratar de ella y otras patologías por ejemplo embarazo doble de 2 a 8 de riesgo relativo significa que aquel paciente que tiene embarazo doble tiene hasta 8 veces más la probabilidad de desprendimiento respecto aquella paciente que no tiene embarazo doble. ❖ Hipertensión: Es bastante frecuentes por consiguiente una forma de complicación la hipertensión es precisamente desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) otra complicación son la eclampsia las convulsiones, la coagulación intravascular diseminada. otras son la insuficiencia hepática insuficiencia renal, compromiso de ACVs a nivel del sistema nervioso central, etc. ❖ RPM (rotura prematura de membranas) En casos de RPM y la paciente está con una buena cantidad de líquido, sus 2 litros de líquido amniótico se rompe la membrana y sube abruptamente, de tener un buen volumen rápidamente hay una disminución del continente y como la placenta no es tan flexible como la pared del útero hay un desfase y puede desprenderse la placenta. ❖ Hallazgos clínicos y Diagnostico DPPNI GRADO 0 GRADO I GRADO II GRADO III METRORRAGIA Nula Ligera o falta (150-500 Ml) Intensa (> 500 Ml ) Muy intensa TONO UTERINO Normal Normal (zonas hipertono) Hipertonía Tetania uterina SHOCK No No Leve Grave PERDIDA DE BIENESTAR FETAL No Rara o leve Grave Muerte fetal COAGULACIÓN Normal Normal Coagulopatía compensada III A: sin CID III B : con CID ASPECTO ÚTERO Normal Pequeña zona rojo-azulada Intermedio entre I Y III Útero de Couvelaire DPPNI Ocasional <30% 30-50% 50 -100% FRECUENCIA 60 % 15% 25% Entonces cómo es la parte clínica: Hay sangrado, dolor, útero duro, útero hipertónico, tono uterino aumentado, signos de shock por el sangrado, compromiso del bienestar general qué rápidamente se compromete en el bebé -Sí es leve el bebé está bien -Sí avanza la gravedad Del DPPNI ya está con sufrimiento fetal -Si es un grado severo hace rato que ya se murió porque va en relación al porcentaje del DPPNI menos del 30% Todavía es compatible con la vida del bebé, del 30 - 50% ya es grave punto de fallecer el bebé, más del 50% es incompatible con la vida del bebe -La frecuencia como ustedes verán es leve o es severo (generalmente son los más frecuentes), esta situación intermedia también la hay, aunque de menos frecuencia.
  • 24. OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022 4 ❖ Diagnóstico diferencial ¿Qué hacer en estos casos? • En función de lo grave: es que tenemos que terminar el embarazo rápidamente con una cesárea de emergencia, si es grave a cualquier edad gestacional, compensar a la paciente grave y el paciente está entrando en shock hipovolémico si es que ya no lo está y si es que él bebe está con sufrimientos fetalse considera que es grave igualmente y hay que terminar el embarazo inmediatamente. Siempre se espera poder salvar la vida del bebe y en caso no tenemos que salvar la vida de la madre porque los dos pueden fallecer con este problema rápidamente progresivo. • Si no es tan grave y puede esperar estando hospitalizada la paciente y tiene menos de 34 semanas: Hay que madurar al bebé con corticoides y detener las contracciones que están permitiendo ese pequeño desprendimiento de costado y esperar que no avance rápidamente y si es que avanza rápidamente se va a convertir en severo y tenemos que terminar el embarazo o si hay sufrimiento fetal tenemos que terminarlo. • Si es leve incluso podemos llegar a las 37 semanas donde estamos seguros de que va a hacer seguridad respecto a la madurez pulmonar estable, cuando él bebe está en sufrimiento, cuando los hallazgos son ecográficos casuales, aunque el hallazgo clínico la relación de ecografía con el diagnóstico no es tan frecuente. No hay mucha correlación ya que la ecografía solo da el diagnóstico de desprendimiento solo en un 25%, en el 75% el diagnóstico es esencialmente clínico porque inicialmente ese pequeño desprendimiento puede ser laminar, tan laminar y delgado que hay discontinuidad, ya no hay contacto, no hay adherencia, no hay comunicación, ya no hay intercambio gaseoso, no hay intercambio de nutrientes; pero es tan delgadito que tal vez no haya preocupación respecto a la hipovolemia porque esto va en relación de un buen coágulo retroplacentario, pero ya el bebé se está muriendo, ya empieza a haber compromiso y eso no lo ve la ecografía; por lo tanto, el diagnostico tardío puede generar compromiso del bebe. Cuando ya se dan cuenta, es cuando ya es muy escandaloso el cuadro clínico: el útero esta duro, leñoso, la paciente está gritando porque tiene dolor intenso, porque ya está bajándose la presión; ya no hay mucho mérito en el diagnostico, ya se sabe que es un desprendimiento y hay tratar de salvar a la madre cuando ya posiblemente ya está muerta. Y en esa circunstancia de que podría fallecer la madre por un abrupto placentario, ya se entiende por qué fallece el bebé o por qué fallece la madre. La madre fallece por dos circunstancias: shock hipovolémico (principal) o la coagulación intravascular diseminada. El shock hipovolémico está en relación con la cantidad de sangre que se pierde intrauterinamente porque se va aumentando, extendiendo y creciendo el coagulo retroplacentario que puede llegar a 1 litro o 2 litros, además si es que hay sangrado asociado a la pérdida que se ve más lo que está escondido. Este es un coagulo retro placentario, que puede poseer o contener 1 litro o 2 litros y otro es el coagulo que se forma asociado a un sangrado evidente. Este es el más grave porque: • Hace demorar el diagnóstico. • Puede estar con buena cantidad de sangrado y no nos damos cuenta.
  • 25. OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022 5 ❖ CID: ¿Por qué se produce la coagulopatía de consumo o Coagulación intravascular diseminada? Porque en ese hematoma retro placentario se está consumiendo factores de coagulación. ❖ Útero de Couvelaire No todo hematoma consume factores de coagulación, sino que particularmente ese hematoma de placenta previa se está liberando e incluso puede inyectarse en los vasos venosos la tromboplastina placentaria. La tromboplastina placentaria va a desencadenar la cascada de la coagulación y va a consumir el fibrinógeno, donde llega a un punto que el fibrinógeno está por debajo de 150 y la paciente empezara a sangrar por todas partes. Lo que tenemos que hacer es rápidamente derivados, poner factores de coagulación, plasma fresco, un montón de cosas para evitar ello, además de la sangre, además de los hematíes. ❖ Manejo Hay que entender que muchas veces se necesita poli transfusión en estos pacientes y la misma poli transfusión puede ser “la misma espada de Damocles” lo último que al final mate a la paciente, podemos salvar a la paciente de un shock hipovolémico, podemos salvar de coagulación vascular diseminada porque le hemos puesto paquetes sanguíneos, glóbulos rojos, le podemos plasmar para los factores de coagulación, pero nos hace una reacción alérgica a todos sus componentes y nos hace pulmón de Chong o un Tragui y se está muriendo por una insuficiencia respiratoria por poli transfusión que es central. 2. PLACENTA PREVIA • Migración placentaria • La placenta previa tiene incidencia, clasificación y factores asociados, sobre todo aumento del porcentaje de cesáreas que aumenta la susceptibilidad de personas para que haya implantación en esas zonas, tal es así que últimamente como ha habido aumento de la cantidad de cesáreas hay mayor porcentaje de placenta previa. • Factores clínicos: cesáreas • Las Características clínicas es que generalmente en unas poblaciones hay hasta un 21% de todas las cesareadas coexisten con placenta previa. • Diagnóstico: USG (ecografía) que de manera precisa puede determinar dónde está la placenta; y la placenta puede ser total o puede ser lateral o de inserción baja. Se le baja la presión, el pulso se acelera, la paciente esta inestable y no vemos sangrado, pero ya el útero esta leñoso. El coagulo retro placentario se está conteniendo y no generando desprendimiento de la membrana que permite llegar al canal cervical; o sea el sangrado puede no haber, a pesar de que llamamos una hemorragia a partir de la segunda mitad, pero externo puede no haber, pero es una hemorragia importante, una hemorragia interna.
  • 26. OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022 6 • MANEJO/Tratamiento o El manejo de la placenta previa es en función de la gravedad, del sangrado y de la gravedad gestacional. A menor edad gestacional con sangrado obviamente hay más gravedad porque si tenemos que sacar al bebe, ese bebe va a estar totalmente inmaduro, prematuro y generar alta morbimortalidad perinatal. ▪ Hemorragia escasa/moderada y <34-36 semanas (80% casos). ▪ Reposo absoluto ▪ Cruzar sangre y analítica general ▪ Eventual transfusión ▪ C.T.G: Si dinámica → β miméticos ▪ Control Ecográfico ❖ Cesárea SI: Hemorragia persistente, repetitiva o amenazante. • Parto: Generalmente es por cesárea • Histerectomía • Resultados maternos y perinatales: Si no hay mucho sangrado podemos tener con una conducta expectante hasta madurar el pulmón fetal y si topográficamente está bien él bebe, tenemos que eliminar o, dividir las contracciones para tratar de llegar hasta una edad gestacional que permita que la madurez pulmonar sea adecuada; es decir una actitud expectante si cede la sintomatología hemorrágica. PLACENTA DE ADHERENCIA MORBIDA El problema ocurre que si además de placenta previa se adiciona lo que es el acretismo placentario o una placenta de adherencia mórbida que podemos detectarlo con ecodopler. Aquí podemos usar los criterios de Warshack que son lagos venosos y arteriales que comprometen la línea de división entre la placenta y la pared uterina, y no solo esto, sino que puede traspasar la pared uterina y probablemente comprometiendo la pared vesical, por ejemplo. Esos son los criterios de Warshack que tiene una sensibilidad de 77%, una especificidad de 96% y hasta un valor predictivo positivo de 98%. Si tiene ello y además ese acretismo entonces debe decirle que tiene alto grado de certeza hasta un 98% que puede ser cierto. En consecuencia, se programa una cesárea con histerectomía probablemente. ✓ En la simple cesárea al momento de sacar al bebé, empieza a sangrar y si se quiere sacar la placenta la sangre empezará a salir a borbotones comprometiendo severamente la salud de la paciente, entra en shock hipovolémico y si no hay trasfusión sanguínea masiva se muere la paciente. Clasificación 80:15:5 Incidencia 1/20000/700/270 Factores de riesgo Representación clínica y diagnostico Warshak 77/96/98 Manejo Tiempo de parto Cateterización profiláctica preoperatoria: No lo hacemos en el tercer mundo, pero en el primer mundo se hace antes de la operación.
  • 27. OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022 7 3. ROTURA UTERINA FACTORES PREDISPONENTES, PATOGÉNESIS, CUADRO CLÍNICO Algunas causas de la ruptura uterina Lesión uterina preexistente o anomalía Cirugía que involucra el miometrio: Cesárea o histerectomía Ruptura uterina reparada previamente Incisión de miomectomia a través o hacia el endometrio Resección cornual profunda de la trompa de Falopio intersticial Metroplastia Traumatismo uterino coincidental: Aborto con instrumentación: cureta aguda o de succión, sonidos Traumatismo penetrante o no penetrante: asaltos, accidentes de vehículos, balas, cuchillos Ruptura silenciosa en el embarazo anterior Congénito: Embarazo en cuerno uterino no desarrollado Tejido conectivo defectuoso: síndrome de Marfan o EhlersDanlos Antes del parto: Contracciones persistentes, intensas, espontaneas Estimulación del parto: oxitocina o prostaglandinas Instilación intraamniotica: solución salina o prostaglandinas Perforación por catéter de presión uterina interno Traumatismo externo: penetrante o no penetrante Versión externa Sobredistension uterina: hidramnios, embarazo múltiple Durante el parto: Versión interna del segundo gemelo Parto difícil con fórceps Trabajo de parto rápido y tumultuoso Parto de nalgas Anomalía fetal que distiende el segmento inferior Presión uterina vigorosa durante el parto Extracción manual difícil de la placenta Adquirida: Síndromes de placenta acreta Neoplasia trofoblastica gestacional Adenomiosis Saculación del útero retrovertido atrapado Nosotros procedemos de la siguiente manera: Si la paciente presenta placenta previa e ingresa sangrando abrimos el abdomen y encontramos todo esto que nos indica que no solo es previa, sino que hay acretismo placentario y está comprometida la vejiga, no tenemos urólogo, no hay banco de sangre (sabiendo que nos va a sangrar un montón) es mejor cerrar la pared, no hacer la cesárea y transferirla a un lugar donde haya sangre, urólogo y todo lo demás. Se va a hacer una incisión amplia para hacer la cesárea corporal en el fondo del útero: - Abrimos una buena laparotomía sacamos el útero. - Una vez que el útero de la gestante está afuera se realiza una ligadura de la uterina e inmediatamente se realiza la cesárea. - Se corta el cordón y se cierra la abertura de donde salió el bebé. - Una vez realizado esto se procede con calma a hacer la histerectomía cuidando que no haya mucho sangrado, haciendo hemostasia proporcional, progresiva y a la hora que debamos separa la placenta con la ayuda del urólogo: tal vez se extraiga un segmento de la pared vesical y estamos pinzando y ligando para tratar de que haya menos sangrado, porque ya la arteria uterina ha sido ligada entonces siempre va a haber sangrado controlado poco a poco, pero no va a haber un sangrado profuso. Si hay compromiso de una parte de la pared vesical, la suturamos con ayuda del urólogo, revisamos los ostium de los uréteres y cerramos.
  • 28. OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022 8 El hecho más importante de este síndrome es diagnosticar precozmente a la inminencia de rotura uterina. MANEJO Y RESULTADOS Manejo de la RU CESAREA DE URGENCIA Manejo de útero Roto Reparación de la lesión Salpingoligadura bilateral si se decide conservar el útero. HISTERECTOMÍA, si: o Extensión corporal o segmentaria extensa. o Compromiso vesical o parametrial. o Hemorragia incoercible. o Inestabilidad hemodinámica: Debe ser corregida. Si la lesión es fácilmente reparable se hace en función entendiendo que si estos embarazos son de alto riesgo puede haber rotura uterina espontánea. Como hay tantas cesáreas muchas veces hay el protocolo de parto vaginal de cesárea anterior y el riesgo es rotura uterina, justo la zona de la cesárea anterior puede romperse y esto se da en el 1. Como ya las cesáreas son en buena cantidad, 1% no es poca cosa entonces hay riesgo de que pueda haber sangrado y en algunos lugares, hospitales y protocolos muchos ya aplican que toda paciente cesareada anterior es mejor volver a hacerle cesárea y no someterla a trabajo de parto salvo que haya requerimientos importantes que son: ✓ Haya una sala de operaciones expedita. ✓ Haya un ginecólogo expeditivo ✓ Haya anestesia: ya que a veces en nuestra ciudad no tenemos, muchas veces una paciente está embarazada y no hay una sala de operaciones o está ocupada, no hay anestesiólogo. A veces antes de que ocurra la tragedia ya la estamos ingresando si hay unsíndrome mínimo de rotura uterina: el síndrome de Bandalf Fromen Pinar, Bandalf porque sobre todo se da en rotura uterina espontánea en caso de cicatriz anterior, ya la paciente esta con intenso dolor en la zona de la cicatriz, esto indica que se está rompiendo el útero. En úteros que no tienen cicatriz se da el síndrome de Bandalf Fromen Pinar o de inminencia de rotura uterina que implica el signo de reloj de arena, ligamentos redondos tensos y el sangrado vaginal, entonces en esos casos si ya tenemos el síndrome mínimo o el síndrome de inminencia de rotura uterina tenemos que hacer una cesárea de urgencia. Los múltiples factores que pueden generar la eventual rotura generalmente son: ✓ Cicatrices anteriores ✓ Malformaciones uterinas ✓ Trabajo de parto prolongado: Periodos exclusivos prolongados que sobre distienden la pared uterina hasta finalmente romperla.
  • 29. OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022 9 Diagnóstico diferencial entre DPPNI, Placenta Previa y Rotura Uterina En líneas generales siempre debemos tener presente el diagnóstico diferencial de desprendimiento de placenta, placenta previay rotura uterina donde esencialmente en los aspectos graves es entender que el DPPNI y la rotura uterina siempre es una situación extremadamente grave. La placenta previa excepcionalmentese convierte en grave cuando sangra demasiado, pero muchas placentas previas no sangran o sangran muy poco y obligan a un seguimiento más cercano. Ante la posibilidad de que sangre mucho más podemos hospitalizarla, siempre hay tiempo para poder asumir, son raros los casos en que la placenta previa sangra demasiado y compromete la vida del bebe y la madre; en cambio el DPPNI sí es frecuente y la rotura uterina también. Entonces el sufrimiento fetal es frecuente en la rotura uterina -> tenemos muy poco tiempo para salvar al bebe al igual que en DPPNI, en cambio en placenta previa siempre tenemos tiempo para rápidamente llegar a sala de operaciones en los casos que sean poco sangrantes. En la pérdida sanguínea de la madre (que mata a la paciente) debemos tener en cuenta estos cuadros, respecto a lo más grave: ✓ PA disminuida (casi shock). ✓ FC 140 lpm ✓ FR >35 ✓ No hay diuresis ✓ Está confuso, letárgico: Esto debido a la pérdida de 2 litros de sangre o más y probablemente la paciente esté agonizando, quizá sea recuperable su estado insistiendo con lo mejor que tengamos para salvar su vida.
  • 30. OBSTETRICIA| SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO – DR. JULIO AGUILAR| 31/03/2022 10 En el hospital tenemos otros parámetros más específicos para determinar el grado de la paciente y tener así un protocolo del qué estar haciendo, considerando el grado de la hemorragia. • Leve: Pérdida de 1 litro de sangre • Moderada: Pérdida mayor 1 litro de sangre donde se considera transfusión de sangre, pensar en la administración de hemoderivados (glóbulos rojos, plasma) • Severo: Si se nos está muriendo la administración de transfusión se masiva.
  • 31. OBSTETRICIA | RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – DR. JULIO AGUILAR | 01/04/2022 1 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS • Se dice que la frecuencia es entre 4 a 18% de los embarazos que han tenido un evento como la perdida de líquido transvaginal, indicativo de ruptura de membranas o lo denominado ‘’perdida de fuente’’. • La ruptura prematura de membranas consiste en la ruptura espontanea de las membranas (corión y amniótica), entiéndase que la bolsa de las aguas o donde está el líquido amniótico y el bebe está cubierto por las dos membranas: hacia el lado fetal: amnios, por el otro, el corion. • Esta ruptura se puede dar antes o durante trabajo de parto, ya que normalmente las membranas deben romperse cuando hay dilatación completa, esto se da espontáneamente o de manera intencional por parte de la persona que está atendiendo el parto para la salida del bebe. Es prematura antes de esa instancia. • Puede ser una ruptura prematura antes del parto (termino más aceptado) y lo importante es la edad gestacional, ya que de ello depende el tiempo que ha de transcurrir desde que se rompen las membranas hasta la salida del bebe, es un tiempo de latencia que es de suma importancia en función a la edad gestacional y el tiempo que esta dura hasta la terminación del embarazo. • Por tanto, una ruptura prematura de membranas de término no tiene mayor problema respecto a la morbimortalidad perinatal porque el bebe ya está maduro, incluso se puede terminar el embarazo en ese momento. El problema ocurre si esto pasa antes de la madurez pulmonar fetal (< 34 semanas), entre las 34 y 36 semanas hay todavía la duda de que un pequeño porcentaje pudiera no alcanzar la madurez pulmonar. DEFINICIÓN: • Ruptura de las membranas antes del parto. En tal sentido está distribuido en término y pre término. • A menor edad gestacional, el problema es mayor, ya que si el bebe no está maduro va a generar que se termine el embarazo antes de tiempo y tal puede evocar la necesidad de UCI por la prematurez y el alto riesgo de infección neonatal. FRECUENCIA: • 4 – 18% de partos. • Responsable del 50% de los partos pretérmino (ppT), es decir, antes de las 37 semanas y más de 22 (22 – 36 semanas). • A menor edad, mayor morbimortalidad materna y perinatal. FACTORES DE RIESGO • Parto pretérmino: Muchas pacientes tienen sus hijos a los 7 meses ya que precisamente a la edad de 30, 31, 32 semanas ocurre la RPM y probablemente ya empieza con inicios de infección, se tiene que terminar el embarazo, ocasionando un parto prematuro. • Antecedentes de cirugía cervical: Es decir, se le ha hecho un cono cervical por una lesión premaligna de cuello uterino (NIC 1, NIC 2, NIC 3) que ha necesitado una conización, es decir, una biopsia en cono que retira la zona donde está la lesión y genera un cuello corto. Este cuello va a predisponer, cortar la distancia que ocurre entre el lado contaminado que es la vagina y el lado interno no contaminado, alcanzando la infección a las membranas, horadándolas y produciendo la RPM. • Déficit de cobre, zinc, vitamina C. • Patología obstétrica: Puede ser embarazo múltiple, entendiendo que en este hay mayor sobredistención, mayor presión hidrostática de 2 – 3 bolsas a justamente el polo inferior, pudiendo generar RPM. • Hipercontractilidad uterina: Esto en pacientes que están constantemente con amenaza de parto prematuro, generando RPM. • Incompetencia cervical: Es la debilidad del canal del cuello uterino en detener o no abrirse a medida que aumenta la presión hidrostática, el contenido uterino. Ello va a generar presión a ese nivel y si hay otros factores adicionales como debilidad en ese cuello uterino por antecedente de una dilatación forzada por un curetaje anterior va a generar un RPM. • Infecciones cérvico-vaginales: Una de las causas más frecuentes. Una infección asciende, llegan a las membranas, horadándolas y condiciona la RPM.
  • 32. OBSTETRICIA | RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – DR. JULIO AGUILAR | 01/04/2022 2 • Casos de placenta previa: Desprendimientos de placenta normocéfala representa un riesgo relativo mayor de 1 y que va a condicionar RPM. • Posición fetal: Fetos podálicos o fetos con presentación pelviana (fetos en situación transversa), por esa situación hay mayor presión hidrostática al nivel del polo. • Anomalías congénitas fetales: Ejm: hidrocefalia, tumor fetal. Esto va a condicionar mayor presión a ese nivel y generar una RPM. • Antecedentes de tabaquismo • Antecedentes de pruebas auxiliares invasivas: Ejm: Biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, amnioscopia. CLASIFICACIÓN • Término • Pretérmino: A las 22 semanas. RPM ANTES DE LAS 22 SEMANAS • Estamos hablando de aborto, ya no sería una RPM. • Vale decir, 20 semanas con RPM es un aborto inevitable, ya que de las 20 semanas para llegar a las 25 o 26 semanas (donde algunos centros pueden asegurar cierto porcentaje de supervivencia del producto) van a pasar más de un mes, si cuando en una semana el 80 – 90% de los casos ya empieza una infección que obliga a terminar el embarazo. • Muchas veces con junta médica se tiene que terminar el embarazo si en ese momento no es expeditivo o todavía no hay contracciones, pero se conoce que el problema de la infección va a llegar y no solo va a infectar al bebe (que se entiende que está perdido), pudiendo también infectar a la madre (sepsis materna), esto tenemos que evitar por su alta mortalidad. RPM ENTRE 22 – 25 SEMANAS • Tenemos obviamente un grupo de pacientes que en nuestro medio se comporta como si fuera también un aborto inevitable, pero por ser más de 22 semanas se tiene que cumplir el protocolo (sobre todo la observación), observando que no llegue la infección. La infección intraamniotica o corioamnionitis es el problema fundamental de la RPM de pretermino. La corioamnionitis declarada no sólo va a matar al bebé, sino que va a infectar a la madre, va a genera una sepsis y esta sepsis puede ser irreversible, llega shock séptico y muerte, por lo tanto, en estos casos tenemos que tener un seguimiento muy estricto habida cuenta que el riesgo, o sea el problema perinatal es altísimo. A partir de las 25 semanas, por ejemplo, en Perú el hospital que tiene mayor supervivencia de prematuros muy tempranos, que se denominan inmaduros (menos de 28 semanas), es el Rebagliati, los otros hospitales tienen mucha menos supervivencia. En Arequipa el hospital que tiene mayor supervivencia de prematuros es el HCASE que tiene una UCI neonatal y que ha tenido casos de supervivencia de 25 - 26 semanas, el Rebagliati tiene de 24 semanas excepcionalmente 23, en EE.UU. se menciona supervivencias de 22 semanas por eso es que ellos generan la mayoría de las investigaciones a nivel mundial, han generado el concepto teórico de que a partir de las 22 semanas en adelante es posible alguna supervivencia, por tanto deja de ser aborto, y pasa a ser parto con posibilidades de supervivencia extrauterina, entendiéndose de que tiene directa relación con el avance tecnológico respecto al cuidado de los prematuros extremos. Así tenemos otro intervalo entre 25 y 26 semanas que hay ya cierta supervivencia hasta las 30 a 32 semanas, donde esencialmente tenemos que estar en vigilancia constante, o sea apenas haya inicios de corioamnionitis tenemos que terminar el embarazo. Otro intervalo es de 32 a 34. RPM ENTRE 34 – 37 SEMANAS • Desde 34 a 37, básicamente es donde tenemos que asegurarnos madurez pulmonar fetal. • A las 34 semanas si es que es una RPM de larga duración, de un periodo de latencia largo, a las 34 semanas terminar el embarazo habida cuenta que ya