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Pielonefritis Xantogranulomatosa
               (PXG):
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
         RADIOLOGICO.

  Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
      gamottar@yahoo.com.mx


  Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.

Introducción:
La PXG es una variante infrecuente (<1%),
atípica y severa de infección parenquimatosa
renal. Debido a que sus manifestaciones
simulan una neoplasia, el diagnóstico
preoperatorio es difícil y si no es considerado
por el radiólogo como una posibilidad es
referido como un hallazgo incidental por el
cirujano o como un reporte de patología.
      Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.

Objetivos:
Demostrar cuales son los hallazgos por TC
que permiten identificar y facilitar el
diagnostico preoperatorio de la PXG.
Material y Métodos:
Se revisaron estudios de TC, realizados en
un periodo de 3 años (Septiembre, 2005 a
Septiembre, 2008), y en los que se
identificaron hallazgos por TC que
permitieron su diagnostico presuntivo.

      Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.
Resultados*:
Se identificaron 11casos de los cuales en forma
retrospectiva se definió en forma definitiva en 8 el
diagnostico de PXG, incluyendo pacientes (de ambos sexos,
de diferentes edades). En los que se identifico la PXG se
llevo a cabo la búsqueda intencionada de antecedentes de
sepsis urinaria y la identificación del parámetro de Imagen
sugerente por TC que permitieron su diagnostico,
consistente en:
1) Ausencia de eliminación renal,
2) Ureteronefrosis y
3) Variedad pseudotumoral renal.

*Ver tablas de resultados

       Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.

Numero del   PXG   AFECCION UNILATERAL:      Identificación del parámetro de      Identificación calcificación y/ o
Paciente #                                                                        litiasis renal.
                   Derecha / Izquierda       Imagen sugerente por TC de PXG


1                  Derecha                   Pseudotumor renal

2                  Izquierda                 Hidroureteronefrosis

3

4


5                  Izquierda                 Pseudotumor renal

6                  Izquierda                 Pseudotumor renal

7                  Izquierda                 Ausencia de eliminación renal



8


9                  Izquierda                 Ausencia de eliminación renal,
                                             Hidroureteronefrosis




10                 Derecha                   Hidroureteronefrosis y pseudotumor
                                             renal



11                 Derecha                   Pseudotumor renal




                   Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.
Numero del   PXG     EXTENSION                  Identificación de lito   Patrón de atenuación/ densidad del
Paciente #           EXTRARENAL:                obstructivo pielico.     contenido intracavitario característico
                                                                         de PXG
                     Afección inflamatoria a
                     estructuras adyacentes
                     (m. psoas, piel y tejido
                     celular subcutáneo,
                     etc.)
1


2


3

4


5


6

7


8


9


10


11




                   Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.
Numero del   PXG   DESTRUCCION RENAL:        TUMOR PRIMARIO
                                                                                          RESULTADOS
Paciente #         Total y/o Focal-parcial    vs
                                                                                            FINALES:
                                             Imagen sugerente por TC de PXG


1                  Total                     Pseudotumor renal                    El 62.5% de las PXG mostradas eran
                                                                                  izquierdas.

2                  Total                     DISMINUCION VOLMETRICA               El hallazgo por imagen de pseudo
                                             TOTAL DEL PARENQUIMA IZQ.            tumoración renal , parámetro sugerente
                                                                                  por TC del diagnostico, fue en 62.5% de
                                                                                  las PXG mostradas.
3                                                                                 Se definió extensión extrarenal a
                                                                                  estructuras adyacentes en 37.5% de las
                                                                                  PXG mostradas.
4                                                                                 62.5% de las PXG presentaron patrón de
                                                                                  atenuación/ densidad del contenido
                                                                                  intracavitario característico de PXG.


5                  Total                     Pseudotumor renal                    En la mitad de los casos el patrón de
                                                                                  destrucción renal fue total en la PXG.

6                  Focal, parcial            Pseudotumor renal

7                  Focal, parcial


8


9                  Total
                                                                                         Radiología e
10                 Focal, parcial            Pseudotumor renal
                                                                                           Imagen.
11                 Focal, parcial            Pseudotumor renal
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.
ETIOPATOGENIA:
La etiopatogenia aún está dudosa, aunque se han
propuesto varias teorías, las que mencionaremos a
continuación, pero ninguna ha sido totalmente aceptada:

  A consecuencia de la infección bacteriana con la
  consecuente destrucción celular y liberación de lípidos
  que estimularían la respuesta histiocitaria.
  La existencia de trastornos metabólicos de las grasas
  con una reacción de tipo inflamatoria secundaria.
  La coexistencia de ambos factores señalados
  anteriormente, asociándose a estos, obstrucciones de
  las vías excretoras y trastornos de la irrigación tanto
  sanguínea como linfática.

       Radiología e Imagen.
Patrón de atenuación/ densidad del
  contenido intracavitario característico
sugerente de PXG, presente en el 62.5%.
           Caso 7: PXG izquierda.
           Estudio multifásico,
           multivascular, imagen
           seleccionada en fase
           venosa tardía.




           Caso 9: PXG izquierda.
           Estudio realizado en fase
           simple únicamente.           Caso 8: Litiasis renal
                                         derecha con múltiples
                                       cavidades hidronefróticas
                                              derechas.
          Radiología e Imagen.
Caso 1   PXG derecha.




                        Radiología e Imagen.
Caso 2   PXG izquierda
Caso 3




Litiasis múltiple renal izquierda
 con hidronefrosis de cálices
           inferiores,
  Lesion Bosniak I derecha

                                      Radiología e Imagen.
Caso 4




          Lito pieloureteral izquierdo obstructivo
              con subsecuente hidronefrosis.




Radiología e Imagen.
Caso 5   PXG izquierda




                 Radiología e Imagen.
Caso 6   PXG izquierda




Radiología e Imagen.
Caso 7   PXG izq.




Radiología e Imagen.
Caso 7           PXG izq.




Radiología e Imagen.
Caso 8




Litiasis renal derecha con múltiples cavidades hidronefroticas derechas.

      Radiología e Imagen.
PXG izquierda
            Caso 9




Radiología e Imagen.
Caso 10     PXG izquierda




    Radiología e Imagen.
Caso 11            PXG derecha




          Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.
Panorama general:
La PXG es una rara infección crónica y
severa del parénquima renal que se asocia a
Infección bacteriana monomicrobiana
aunque se ha descrito la asociación a
infección polimicrobiana, con anaerobios
presentes.
Es común la presencia de una obstrucción
urinaria crónica con o sin litiasis asociada y
la consiguiente infección crónica severa,
fundamentalmente causada por gérmenes
gram negativos.
                                               Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.
Panorama general:
La patogenia de esta enfermedad aún no está
definida. Generalmente se presenta en adultos,
siendo más común en mujeres jóvenes y se asocia
en el 2/3 de casos con cálculos renales infectados.
Se acompaña con destrucción parcial u total
del parénquima renal, lo que requiere nefrectomía
parcial o total.                 Caso 6, Destrucción focal



                Caso 1, Destrucción total



Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.

Panorama general:
La TC es el método diagnóstico ideal, ya que
no solo permite determinar la magnitud de la
afectación del parénquima sino también su
extensión extrarenal y su asociación con
neoplasia. Es común que comprometa a un
solo riñón, aunque la afectación bilateral es
posible.
                                                Caso 11, Extensión
                                               extrarenal al m. psoas
                                                      derecho.


Radiología e Imagen.
Afección abscedada esplénica por contigüidad y
  secundario a Pielonefritis Xantogranulomatosa




Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.
Conclusiones:
En un importante numero de pacientes el
cuadro clínico simulaba una enfermedad
neoplásica, lo que es común en la PXG
y la presunción diagnóstica de la PXG
radica, fundamentalmente, en la experiencia
de la observación de casos previos.

                                          Caso 10, simular una
                                         enfermedad neoplasica



Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.

Es un proceso inflamatorio, difuso del parénquima renal y
granulomatoso en los cuales se aprecian células
mononucleares por macrófagos llenos de lípidos (Células
espumosas) de gran tamaño, y la aparición ocasional de
células gigantes multinucleares dentro de los focos de
reacción granulomatosa, son los elementos histopatológicos
de este proceso que más justifican el término preferido de
PXG.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.

La PXG también ha sido reportada con los
nombres de pielonefritis con reacción
seudoxantomatosa, seudoxantoma, lesión
xántica y granuloma de células espumosas.
                                        Caso 5. PXG izquierda.
                      Obsérvense con detenimiento los cambios postcontraste IV del
                      parénquima renal con áreas-cavidades donde NO hay
                      reforzamiento, así como del contenido intracavitario
                      intralesional, con patrón de atenuación por arriba del
                      considerado como de liquido únicamente y que no refuerza
                      tampoco. Hay nefromegalia unilateral y la detección del lito
                      obstructivo.



              Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.

Conclusiones:
La recomendación al identificar por Imagen a la PXG es la
resolución del compromiso renal manejado en dos etapas:
La primera corresponde a la nefrostomía para evacuar las
colecciones, la cual, facilita la segunda etapa que es la
extirpación del riñón.
El tratamiento antibiótico, por sí solo, no resuelve el
problema, pero controla la infección y evita las
complicaciones sépticas.
Sin lugar a dudas, la indicación primaria para la curación de
esta enfermedad es la nefrectomía total o parcial.
El drenaje percutáneo previo a la cirugía es considerado
como un método facilitador disminuyendo la masa renal
previa a la extirpación y favoreciendo el proceso quirúrgico.

       Radiología e Imagen.
PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.
Conclusiones:
El tratamiento medico con antibiótico, antes y
durante la cirugía, es esencial para controlar el
proceso infeccioso y probablemente evitar
compromiso a distancia o sistémico.
En base a la presente casuística es posible sugerir
la posibilidad diagnostica preoperatoria de la PXG
logrando diferenciarla de otras entidades como lo
es la pielonefritis crónica por ejemplo y para ello es
necesario el realizar estudio de TC multifásico,
multivascular que permita estudiar con precisión al
parénquima renal y sus relaciones con otras
estructuras intrabdominales.
                                Radiología e Imagen.

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PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA

  • 1. Pielonefritis Xantogranulomatosa (PXG): DIAGNOSTICO PREOPERATORIO RADIOLOGICO. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez gamottar@yahoo.com.mx Radiología e Imagen.
  • 2. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Introducción: La PXG es una variante infrecuente (<1%), atípica y severa de infección parenquimatosa renal. Debido a que sus manifestaciones simulan una neoplasia, el diagnóstico preoperatorio es difícil y si no es considerado por el radiólogo como una posibilidad es referido como un hallazgo incidental por el cirujano o como un reporte de patología. Radiología e Imagen.
  • 3. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Objetivos: Demostrar cuales son los hallazgos por TC que permiten identificar y facilitar el diagnostico preoperatorio de la PXG. Material y Métodos: Se revisaron estudios de TC, realizados en un periodo de 3 años (Septiembre, 2005 a Septiembre, 2008), y en los que se identificaron hallazgos por TC que permitieron su diagnostico presuntivo. Radiología e Imagen.
  • 4. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Resultados*: Se identificaron 11casos de los cuales en forma retrospectiva se definió en forma definitiva en 8 el diagnostico de PXG, incluyendo pacientes (de ambos sexos, de diferentes edades). En los que se identifico la PXG se llevo a cabo la búsqueda intencionada de antecedentes de sepsis urinaria y la identificación del parámetro de Imagen sugerente por TC que permitieron su diagnostico, consistente en: 1) Ausencia de eliminación renal, 2) Ureteronefrosis y 3) Variedad pseudotumoral renal. *Ver tablas de resultados Radiología e Imagen.
  • 5. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Numero del PXG AFECCION UNILATERAL: Identificación del parámetro de Identificación calcificación y/ o Paciente # litiasis renal. Derecha / Izquierda Imagen sugerente por TC de PXG 1 Derecha Pseudotumor renal 2 Izquierda Hidroureteronefrosis 3 4 5 Izquierda Pseudotumor renal 6 Izquierda Pseudotumor renal 7 Izquierda Ausencia de eliminación renal 8 9 Izquierda Ausencia de eliminación renal, Hidroureteronefrosis 10 Derecha Hidroureteronefrosis y pseudotumor renal 11 Derecha Pseudotumor renal Radiología e Imagen.
  • 6. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Numero del PXG EXTENSION Identificación de lito Patrón de atenuación/ densidad del Paciente # EXTRARENAL: obstructivo pielico. contenido intracavitario característico de PXG Afección inflamatoria a estructuras adyacentes (m. psoas, piel y tejido celular subcutáneo, etc.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Radiología e Imagen.
  • 7. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Numero del PXG DESTRUCCION RENAL: TUMOR PRIMARIO RESULTADOS Paciente # Total y/o Focal-parcial vs FINALES: Imagen sugerente por TC de PXG 1 Total Pseudotumor renal El 62.5% de las PXG mostradas eran izquierdas. 2 Total DISMINUCION VOLMETRICA El hallazgo por imagen de pseudo TOTAL DEL PARENQUIMA IZQ. tumoración renal , parámetro sugerente por TC del diagnostico, fue en 62.5% de las PXG mostradas. 3 Se definió extensión extrarenal a estructuras adyacentes en 37.5% de las PXG mostradas. 4 62.5% de las PXG presentaron patrón de atenuación/ densidad del contenido intracavitario característico de PXG. 5 Total Pseudotumor renal En la mitad de los casos el patrón de destrucción renal fue total en la PXG. 6 Focal, parcial Pseudotumor renal 7 Focal, parcial 8 9 Total Radiología e 10 Focal, parcial Pseudotumor renal Imagen. 11 Focal, parcial Pseudotumor renal
  • 8. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. ETIOPATOGENIA: La etiopatogenia aún está dudosa, aunque se han propuesto varias teorías, las que mencionaremos a continuación, pero ninguna ha sido totalmente aceptada: A consecuencia de la infección bacteriana con la consecuente destrucción celular y liberación de lípidos que estimularían la respuesta histiocitaria. La existencia de trastornos metabólicos de las grasas con una reacción de tipo inflamatoria secundaria. La coexistencia de ambos factores señalados anteriormente, asociándose a estos, obstrucciones de las vías excretoras y trastornos de la irrigación tanto sanguínea como linfática. Radiología e Imagen.
  • 9. Patrón de atenuación/ densidad del contenido intracavitario característico sugerente de PXG, presente en el 62.5%. Caso 7: PXG izquierda. Estudio multifásico, multivascular, imagen seleccionada en fase venosa tardía. Caso 9: PXG izquierda. Estudio realizado en fase simple únicamente. Caso 8: Litiasis renal derecha con múltiples cavidades hidronefróticas derechas. Radiología e Imagen.
  • 10. Caso 1 PXG derecha. Radiología e Imagen.
  • 11. Caso 2 PXG izquierda
  • 12. Caso 3 Litiasis múltiple renal izquierda con hidronefrosis de cálices inferiores, Lesion Bosniak I derecha Radiología e Imagen.
  • 13. Caso 4 Lito pieloureteral izquierdo obstructivo con subsecuente hidronefrosis. Radiología e Imagen.
  • 14. Caso 5 PXG izquierda Radiología e Imagen.
  • 15. Caso 6 PXG izquierda Radiología e Imagen.
  • 16. Caso 7 PXG izq. Radiología e Imagen.
  • 17. Caso 7 PXG izq. Radiología e Imagen.
  • 18. Caso 8 Litiasis renal derecha con múltiples cavidades hidronefroticas derechas. Radiología e Imagen.
  • 19. PXG izquierda Caso 9 Radiología e Imagen.
  • 20. Caso 10 PXG izquierda Radiología e Imagen.
  • 21. Caso 11 PXG derecha Radiología e Imagen.
  • 22. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Panorama general: La PXG es una rara infección crónica y severa del parénquima renal que se asocia a Infección bacteriana monomicrobiana aunque se ha descrito la asociación a infección polimicrobiana, con anaerobios presentes. Es común la presencia de una obstrucción urinaria crónica con o sin litiasis asociada y la consiguiente infección crónica severa, fundamentalmente causada por gérmenes gram negativos. Radiología e Imagen.
  • 23. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Panorama general: La patogenia de esta enfermedad aún no está definida. Generalmente se presenta en adultos, siendo más común en mujeres jóvenes y se asocia en el 2/3 de casos con cálculos renales infectados. Se acompaña con destrucción parcial u total del parénquima renal, lo que requiere nefrectomía parcial o total. Caso 6, Destrucción focal Caso 1, Destrucción total Radiología e Imagen.
  • 24. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Panorama general: La TC es el método diagnóstico ideal, ya que no solo permite determinar la magnitud de la afectación del parénquima sino también su extensión extrarenal y su asociación con neoplasia. Es común que comprometa a un solo riñón, aunque la afectación bilateral es posible. Caso 11, Extensión extrarenal al m. psoas derecho. Radiología e Imagen.
  • 25. Afección abscedada esplénica por contigüidad y secundario a Pielonefritis Xantogranulomatosa Radiología e Imagen.
  • 26. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Conclusiones: En un importante numero de pacientes el cuadro clínico simulaba una enfermedad neoplásica, lo que es común en la PXG y la presunción diagnóstica de la PXG radica, fundamentalmente, en la experiencia de la observación de casos previos. Caso 10, simular una enfermedad neoplasica Radiología e Imagen.
  • 27. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Es un proceso inflamatorio, difuso del parénquima renal y granulomatoso en los cuales se aprecian células mononucleares por macrófagos llenos de lípidos (Células espumosas) de gran tamaño, y la aparición ocasional de células gigantes multinucleares dentro de los focos de reacción granulomatosa, son los elementos histopatológicos de este proceso que más justifican el término preferido de PXG.
  • 28. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. La PXG también ha sido reportada con los nombres de pielonefritis con reacción seudoxantomatosa, seudoxantoma, lesión xántica y granuloma de células espumosas. Caso 5. PXG izquierda. Obsérvense con detenimiento los cambios postcontraste IV del parénquima renal con áreas-cavidades donde NO hay reforzamiento, así como del contenido intracavitario intralesional, con patrón de atenuación por arriba del considerado como de liquido únicamente y que no refuerza tampoco. Hay nefromegalia unilateral y la detección del lito obstructivo. Radiología e Imagen.
  • 29. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Conclusiones: La recomendación al identificar por Imagen a la PXG es la resolución del compromiso renal manejado en dos etapas: La primera corresponde a la nefrostomía para evacuar las colecciones, la cual, facilita la segunda etapa que es la extirpación del riñón. El tratamiento antibiótico, por sí solo, no resuelve el problema, pero controla la infección y evita las complicaciones sépticas. Sin lugar a dudas, la indicación primaria para la curación de esta enfermedad es la nefrectomía total o parcial. El drenaje percutáneo previo a la cirugía es considerado como un método facilitador disminuyendo la masa renal previa a la extirpación y favoreciendo el proceso quirúrgico. Radiología e Imagen.
  • 30. PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico. Conclusiones: El tratamiento medico con antibiótico, antes y durante la cirugía, es esencial para controlar el proceso infeccioso y probablemente evitar compromiso a distancia o sistémico. En base a la presente casuística es posible sugerir la posibilidad diagnostica preoperatoria de la PXG logrando diferenciarla de otras entidades como lo es la pielonefritis crónica por ejemplo y para ello es necesario el realizar estudio de TC multifásico, multivascular que permita estudiar con precisión al parénquima renal y sus relaciones con otras estructuras intrabdominales. Radiología e Imagen.