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BIENVENIDOS
PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA, PLACENTA ACCRETA
INTEGRANTES:
ANDY MARQUEZ MESTRA
MARIA CAMILA RODRIGUEZ HERAZO
PEDRO GANDARA PADILLA
PLACENTA
La placenta es un órgano indispensable en el embarazo. Tiene
función endocrina e interviene en la nutrición fetal, en el control del
crecimiento del feto y la regularización de su metabolismo,
haciendo las funciones de pulmón, intestino y riñón fetal.
PARTES DE LA PLACENTA
La materna esta constituida por la decidua basal
y su circulación.
La fetal consiste en las vellosidades coriónicas y
su circulación.
INTERCAMBIO DE SUSTANCIAS
El intercambio de sustancias a través de la placenta
es mínimo, durante los 3 a cinco a primeros meses
del desarrollo debido a la limitada permeabilidad.
A medida que adelgaza, aumenta la permeabilidad de
la placenta hasta casi el ultimo mes de gestación,
cuando comienza a disminuir según envejece la
placenta.
FUNCIÓN
El desarrollo de la placenta es un proceso altamente regulado
que es esencial para el crecimiento normal del feto y el
desarrollo y para el mantenimiento del embarazo saludable.
Barrera placentaria. (evita el paso libre de moléculas)
Transferencia placentaria. (Intercambio de agua,
electrolitos y otras sustancias)
 RESPIRATORIA ( Oxigeno y dióxido de carbono,
presión hidrostática M- F)
PLACENTA PREVIA
La placenta previa es una condición en la
cual la placenta se encuentra implantada en
el segmento uterino bajo, muy cerca del
orificio cervical interno (OCI) o cubriendo el
mismo ya sea de manera total o parcial.
COMPLETA O TOTAL Cuando la placenta cubre enteramente el
orificio cervical.
PARCIAL Cuando la placenta cubre parte, pero no todo
el OCI
MARGINAL Cuando el borde de la placenta está en
contacto con el OCI, pero sin cubrirlo.
DE INSERCIÓN BAJA cuando la placenta está localizada cerca (a 3
cm.), pero no está en contacto con el OCI.
Clasificación basada en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
FISIOPATOLOGIA
• UTERINAS: Todas aquellas noxas que alteran al endometrio o al miometrio
perturbando la placentación normal en su nidación.
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
• PLACENTARIAS: Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la torta
placentaria o bien su superficie de implantación (como la reducción en el oxígeno
útero placentario) asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Sangrado de color rojo brillante
característico activo, indoloro
habitualmente sin actividad uterina cerca
del final del 2do trimestre o durante el 3er
trimestre.
• Contracciones uterinas
• La hemorragia empieza sin aviso y sin
dolor en una mujer con una evolución
prenatal sin contratiempos.
DIAGNOSTICO
• Ecografía transvaginal: para definir la localización
placentaria debe ser parte del examen del 2do trimestre.
• Ecografía abdominal: Método de elección para
determinar la ubicación de la placenta (90-97% de
exactitud).
TRATAMIENTO
Toda paciente con sangrado vaginal secundario a placenta
previa debe ser hospitalizada para:
• Reposo con monitorización de signos vitales y de la FCF en
forma continua.
• Vigilancia de la actividad uterina, del dolor y del sangrado
vaginal .
• Toma de muestras para hemoclasificar.
• Cuadro hemático. (Hemograma)
• Reservar dos unidades glóbulos rojos empaquetados.
TRATAMIENTO
• MANEJO EXPECTANTE: Placenta previa + sangrado vaginal leve + estabilidad
hemodinámica + inmadurez fetal.
• 1. Reposo absoluto.
• 2. Maduración pulmonar con corticosteroides (Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2
dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas)
• 3. Tocolíticos. Nifedipino VO 40 – 60 mg/día)
• 4. Mujeres RH negativas requieren recibir inmunoglobulina anti-D.
Placenta previa parcial o total + episodios previos de sangrado, deben ser hospitalizadas
desde las 34 semanas de gestación, por el alto riesgo de sangrado.
>36 semanas: cesárea.
<36 semanas: alta control 1 – 2 semanas. ecografía cada 4 semanas.
• MANEJO EXPECTANTE: Una vez controlado el sangrado vaginal, el manejo ambulatorio
para pacientes :
• Puedan ser monitorizadas en casa.
• Vivan próximas a un hospital.
• Puedan ser transportada rápidamente a un centro de urgencias obstétricas.
• Que tengan comunicación telefónica.
Placenta previa + hemorragia severa +: Interrupción inmediata del embarazo por cesárea,
independientemente de la edad gestacional, la condición fetal o el tipo de placenta previa.
TRATAMIENTO
El desprendimiento de placenta se produce cuando la placenta separa de las
paredes internas del útero antes del parto.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
FISIOPATOLOGIA
• Es la causa más frecuente de metrorragia del segundo trimestre, sucediendo
en el 1-2% de los embarazos. Aproximadamente 50% de los DPPNI ocurre
antes de las 36 semanas de gestación, generando mayor morbilidad producto
de la prematurez. Se pueden dividir en dos tipos de DPPNI.
• Un 80% (tipo I) se caracteriza por presentar un hematoma retro placentario,
con una disrupción coriodecidual, permitiendo el sangrado, lo que permite la
sospecha diagnóstica.
• Tipo II (20%), son hematomas centrales retro placentarios, sin sangrado. Este
grupo concentra óbitos o presentación con CID. (coagulación extravascular
diseminada).
ETIOLOGÍA
• Antecedente de DPPNI en embarazo anterior.
• RPO ( rotura de placenta ovular)
• OHA (oligohidragnios)
• Corioamnionitis.
• HTA crónica
• HTA crónica + Preeclampsia.
• Edad >45 años
• ´Gran multiparidad
• Sobredistensión uterina y descompresión brusca.
• Malformaciones uterinas.
• Alcoholismo y tabaquismo Cocaína y drogas,Trombofilias
hereditarias y adquiridas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DPPNI
• La manifestación típica es metrorragia
• Contracción uterina sostenida y dolorosa.
• Desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal
o incluso la muerte fetal.
• Coagulación intravascular diseminada.
Sospecha clínica en base a los síntomas indicados.
La ecografía sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se sirve para
descartar o confirmar DPPNI. Sólo ocasionalmente puede ser visualizada una
imagen eco negativa retro placentaria, sugerente de un coágulo de tal localización.
DIAGNÓSTICO DE DPPNI
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES DE LA MATERNA
• Shock hipovolémico e IRA.
• Síndrome de Sheehan.
• SDRA.
• Coagulopatía de consumo.
• Muerte de la materna.
COMPLICACIONES NEONATALES Y FETALES
• El sufrimiento fetal agudo (esto en un
50%, debido a
hipoperfusión,Hipertonía uterina y
reducción de la superficie de
intercambio).
• Muerte fetal intrauterina.
• Prematurez y daño neurológico.
TRATAMIENTO
Tomando en cuenta la clasificación de Sher (1985), la cual evalúa
la gravedad de DPPNI de acuerdo al compromiso materno fetal
de acuerdo a la cantidad de hematoma retroplacentario. Destaca
que al identificar el compromiso del bienestar fetal se
corresponde con un hematoma mayor a 500 ml (grado II). Una
hemorragia mayor evoluciona con una paciente en shock, se
asocia a (grado III).
TRATAMIENTO
a. DPPNI con feto vivo (80% de los casos)
I. Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar materno ni fetal:
 Hospitalización, vigilancia materna (clínica y laboratorio) y monitorización fetal.
 Administración de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas.
 se agravan (habitualmente dentro de las primeras 48 h) haciendo necesaria la interrupción del
embarazo (habitualmente cesárea).
 Otras pacientes con DPPNI evolucionan favorablemente, el sangrado desaparece y el embarazo
puede continuar.
 Si la EG > 36 semanas, está indicada la interrupción del embarazo. En estos casos, dada la
dinámica uterina por el sangrado, es posible intentar la vía.
TRATAMIENTO
II. Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
 (compromiso del bienestar fetal o inestable) la probabilidad de deterioro de la UFP(unidad
feto placentaria) asciende a 90%, -interrupción por vía alta.
 Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico.
 considerar (coagulación intravascular diseminada) que debe ser diagnosticada y tratada.
 2 L de reposición de volumen con ringer lactato y administrar hemoderivados.
 laboratorio hemograma, pruebas de coagulación y fibrinógeno.
 Interrupción del embarazo por cesárea de urgencia, independiente de la edad gestacional y
del lugar en donde esté, y sin tiempo a inducción de madurez pulmonar con corticoides.
TRATAMIENTO
B. DPPNI CON FETO MUERTO:
Este escenario se asocia a un desprendimiento >50%, con un hematoma
sobre 2 L, 30% de las pacientes evoluciona con CID, por lo tanto, el objetivo
es disminuir la morbilidad de la madre.
ABC materno
Exámenes de laboratorio: grupo ABO, Rh, hematocrito y pruebas de
coagulación.
Interrupción por la vía más expedita.
Retractores uterinos para prevenir el útero de Couveliere, para evitar la
histerectomía obstétrica.
PLACENTA ACRETA
En la placenta accreta, las vellosidades
placentarias no son contenidas por las
células deciduales uterinas, como ocurre
normalmente, sino que se extienden por el
miometrio.
- ACRETA
- PERCRETA: (invasión de vellosidades coriónicas en el
miometrio)
- INCRETA: Es la penetración de los elementos coriales hasta
sobrepasar la serosa del útero, pudiendo alcanzar órganos
vecinos.
DEPENDIENDO DEL GRADO DE
PENETRACIÓN
El principal factor de riesgo para la placenta accreta.
 Cirugía uterina previa
 En mujeres que tienen placenta previa, el riesgo de
placenta acreta, aumenta desde cerca del 10% si han
tenido 1 cesárea hasta > 60% si han tenido > 4 cesáreas.
 Para las mujeres sin placenta previa, haber tenido un parto
por cesárea anterior aumenta el riesgo muy ligeramente (<
1% para un máximo de 4 cesáreas previas).
Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:
 Edad materna > 35
 Multiparidad (el riesgo aumenta a medida que se
incrementa la paridad)
 Miomas submucosos
 Cirugía uterina previa, incluso la miomectomía
 Lesiones endometriales como el síndrome de
Asherman
ETIOLOGÍA
En general, el sangrado vaginal es profuso durante la
separación manual de la placenta después de un parto.
Sin embargo, la placenta puede no desprenderse
dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del
feto.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Ecografía para mujeres en riesgo:
La evaluación cabal de la interfase uteroplacentaria mediante
ecografía (transvaginal o transabdominal) está justificada en
mujeres en riesgo; puede realizarse periódicamente,
comenzando entre las 20 a 24 semanas de gestación. Durante el parto, se sospecha placenta accreta si:
• La placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos
de la salida del bebé.
• Los intentos de extracción manual no pueden crear
un plano de separación.
• La tracción de la placenta causa hemorragia de
gran volumen.
• Cuando se sospecha una placenta accreta, se
requiere una laparotomía con preparación para
una hemorragia de gran volumen.
DIAGNÓSTICO.
La cesárea con histerectomía debe realizarse a las 34 semanas; este abordaje tiende a lograr el
mejor equilibrio entre la evolución materna y la fetal.
Si se realiza una cesárea más histerectomía (preferiblemente realizadas por un cirujano pelviano),
una incisión fúndica seguida del pinzamiento inmediato del cordón y la extracción del bebé ayuda a
disminuir la pérdida de sangre.
La placenta se deja in situ mientras se realiza la histerectomía.
Cuando el acretismo placentario es focal, fúndico o posterior), los médicos pueden tratar de salvar
el útero, pero solo en ausencia de hemorragia aguda. el útero se puede dejar en su lugar y se
puede administrar una alta dosis de metotrexato para disolver la placenta.
La embolización de la arteria uterina, la ligadura arterial y el taponamiento con balón también se
utilizan a veces.
TRATAMIENTO
CESÁREA PROGRAMADA CON
HISTERECTOMÍA
• SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE. La placenta adherida representa un
riesgo importante de sangrado vaginal grave (hemorragia) después del
parto.
• (coagulopatía intravascular diseminada)
• así como insuficiencia pulmonar (síndrome de dificultad respiratoria en
adultos) e insuficiencia renal.
• NACIMIENTO PREMATURO. Si la placenta adherida causa sangrado
durante el embarazo, es posible que debas adelantar el parto.
COMPLICACIONES
DX ENFERMERIA
DOMINIOS
DOMINIO 1: Promoción de la salud.
DOMINIO 2: Nutrición.
DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio.
DOMINIO 4: Actividad/Reposo.
DOMINIO 5: Percepción/Cognición.
DOMINIO 6: Autopercepción.
DOMINIO 7: Rol/Relaciones.
DOMINIO 8: Sexualidad.
DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.
DOMINIO 10: Principios Vitales.
DOMINIO 11: Seguridad/Protección.
DOMINIO 12: Confort.
DOMINIO 13: Crecimiento/Desarrollo
Dx Nanda NOC (Resultados esperados) NIC (Intervención)
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia
al Estrés
DOMINIO: 3 Salud psicosocial DOMINIO: 3 Conductual.
CLASE: 2 Respuestas de
afrontamiento
CLASE: O Autocontrol. CLASE: T Fomento de la comodidad
psicológica.
DX Nanda: [00148] Temor NOC: [1404] Autocontrol del miedo NIC:[5820] Disminución de la
ansiedad.
Factor relacionado
Respuesta aprendida a la amenaza.
Característica definitoria
Expresa temor
INDICADORES:
[140419] Identifica el origen del miedo.
[140417] Controla la respuesta de
miedo.
[140415] Mantiene el sentido del
propósito a pesar del miedo
Actividades según kristen swanson
Conocer
Hacer por
Estar con
Posibilitar
Mantener la fe
UN PLAN DE CUIDADOS APLICADO A LA TEORIA DE KRISTEN SWANSON
CONOCER Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar
durante el procedimiento.
HACER POR Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
ESTAR CON Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
POSIBILITAR Escuchar con atención.
MANTENER LA
FE
Invitar al paciente a mantener la esperanza y fortalecer su fè.
Dx Nanda NOC (Resultados esperados) NIC (Intervención)
DOMINIO: 8 Sexualidad. DOMINIO: 1 Salud funcional DOMINIO: 5 Familia
CLASE:3 Reproducción. CLASE: B Crecimiento y desarrollo CLASE: W Cuidados de un nuevo bebé
DX Nanda [00209] Riesgo de alteración de
la díada materno/fetal
NOC: [0111] Estado fetal: prenatal NIC: [6800] Cuidados del embarazo de alto
riesgo
Condición asociada
Complicaciones del embarazo.
INDICADORES:
[11101] Frecuencia cardíaca fetal (120-160).
[11105] Frecuencia del movimiento fetal.
Actividades según kristen swanson
Conocer
Hacer por
Estar con
Posibilitar
Mantener la fe
UN PLAN DE CUIDADOS APLICADO A LA TEORIA DE KRISTEN SWANSON
CONOCER Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo
(desprendimiento de placenta).
Reconocer los factores demográficos y sociales relacionados con malos resultados del embarazo.
HACER POR Determinar la comprensión de la paciente de los factores de riesgo identificados.
ESTAR CON Instruir a la paciente sobre el uso de fármacos prescritos.
Explicar los riesgos fetales asociados con partos prematuros en las diversas edades de gestación.
POSIBILITAR Proporcionar guías escritas para identificar signos y síntomas que requieran atención médica inmediata.
MANTENER LA FE Monitorizar el estado físico y psicosocial muy atentamente durante el embarazo.
Dx Nanda NOC (Resultados esperados) NIC (Intervención)
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de
salud.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: 2 Lesión física CLASE: T Control del riesgo CLASE: N Control de la perfusión tisular.
DX Nanda [00206] Riesgo de sangrado NOC: [1902] Control del riesgo NIC: [4010] Prevención de hemorragias.
Condición asociada
Coagulopatía intravascular diseminada
INDICADORES:
[190220] Identifica los factores de riesgo.
[190216] Reconoce cambios en el estado
general de salud.
[190209] Evita exponerse a las amenazas
para la salud.
Actividades según kristen swanson
Conocer
Hacer por
Estar con
Posibilitar
Mantener la fe
UN PLAN DE CUIDADOS APLICADO A LA TEORIA DE KRISTEN SWANSON
CONOCER Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma,
úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el tratamiento con medicación).
HACER POR Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej.,
distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada.)
Evitar administrar medicamentos que comprometan aún más los tiempos de coagulación.
ESTAR CON Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente.
Controlar los signos vitales ortostáticos, incluida la presión arterial.
POSIBILITAR Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia (p. ej., aparición de moratones,
hemorragias nasales, sangrado de las encías, sangre en la orina o en las heces)
MANTENER LA FE Brindar apoyo a la paciente y familiar resaltándoles la importancia de mantener esperanza.
Dx Nanda NOC (Resultados esperados) NIC (Intervención)
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de
salud.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: 2 Lesión física CLASE: T Control del riesgo. CLASE: N Control de la perfusión tisular.
DX Nanda: [00205] Riesgo de shock NOC: [1902] Control del riesgo NIC: [4021] Disminución de la
hemorragia: útero anteparto
Condición asociada
Sangrado
INDICADORES:
[190204] Desarrolla estrategias de control
del riesgo efectivas.
[190205] Adapta las estrategias de control
del riesgo.
Actividades según Kristen Swanson
Conocer
Hacer por
Estar con
Posibilitar
Mantener la fe
UN PLAN DE CUIDADOS APLICADO A LA TEORIA DE KRISTEN SWANSON
CONOCER • Obtener los antecedentes de hemorragia vaginal de la paciente (p. ej., aparición, cantidad, frecuencia de
cambio de las compresas peritoneales, color del sangrado, presencia y localización de dolor y presencia de
coágulos).
• Obtener una estimación precisa de la edad fetal mediante la fecha de la última regla, estudios ecográficos
previos o historial obstétrico, si se dispusiera de ellos.
HACER POR Inspeccionar el perineo, la ropa, las sábanas o las compresas para determinar la cantidad y las características de
la hemorragia.
Controlar con frecuencia los signos vitales de la madre.
ESTAR CON Iniciar acceso intravenoso para reemplazo de fluidos.
Administrar oxígeno, según lo ordenado.
Administrar hemoderivados, según corresponda.
POSIBILITAR Indicar a la paciente que informe sobre cualquier aumento de la hemorragia vaginal.
Enseñar a la paciente a diferenciar entre pérdida de sangre antigua y reciente.
MANTENER LA FE Proporcionar empatía, comprensión y apoyo emocional.
Dx Nanda NOC (Resultados esperados) NIC (Intervención)
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de
salud
DOMINIO: 4 Seguridad
CLASE: 1 Infección. CLASE: T Control del riesgo CLASE: V Control de riesgos
DX Nanda: [00004] Riesgo de infección. NOC: [1924] Control del riesgo: proceso
infeccioso
NIC: [6550] Protección contra las
infecciones
Condición asociada
Procedimiento invasivo
INDICADORES:
192405] Identifica signos y síntomas de
infección
[192409] Controla el entorno para identificar
factores asociados al riesgo de infección.
[192416] Practica estrategias de control de la
infección.
Actividades según Kristen Swanson
Conocer
Hacer por
Estar con
Posibilitar
Mantener la fe
UN PLAN DE CUIDADOS APLICADO A LA TEORIA DE KRISTEN SWANSON
CONOCER Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
HACER POR Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria. Mantener la
asepsia para el paciente de riesgo.
ESTAR CON Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
POSIBILITAR Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos
al profesional sanitario.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
MANTENER LA FE Brindar empatía, amabilidad y palabras de esperanza.
WEBGRAFIA
• BIBLIOTECA VIRTUAL UNISINU
• NNN CONSULT
• MANUAL OBSTETRICA – GINECOLOGIA
• BECKMANN Y LUN- OSTETRICIA Y GINECOLOGIA
¡GRACIAS!

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  • 1. BIENVENIDOS PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA, PLACENTA ACCRETA INTEGRANTES: ANDY MARQUEZ MESTRA MARIA CAMILA RODRIGUEZ HERAZO PEDRO GANDARA PADILLA
  • 2. PLACENTA La placenta es un órgano indispensable en el embarazo. Tiene función endocrina e interviene en la nutrición fetal, en el control del crecimiento del feto y la regularización de su metabolismo, haciendo las funciones de pulmón, intestino y riñón fetal.
  • 3. PARTES DE LA PLACENTA La materna esta constituida por la decidua basal y su circulación. La fetal consiste en las vellosidades coriónicas y su circulación.
  • 4. INTERCAMBIO DE SUSTANCIAS El intercambio de sustancias a través de la placenta es mínimo, durante los 3 a cinco a primeros meses del desarrollo debido a la limitada permeabilidad. A medida que adelgaza, aumenta la permeabilidad de la placenta hasta casi el ultimo mes de gestación, cuando comienza a disminuir según envejece la placenta.
  • 5. FUNCIÓN El desarrollo de la placenta es un proceso altamente regulado que es esencial para el crecimiento normal del feto y el desarrollo y para el mantenimiento del embarazo saludable. Barrera placentaria. (evita el paso libre de moléculas) Transferencia placentaria. (Intercambio de agua, electrolitos y otras sustancias)  RESPIRATORIA ( Oxigeno y dióxido de carbono, presión hidrostática M- F)
  • 6. PLACENTA PREVIA La placenta previa es una condición en la cual la placenta se encuentra implantada en el segmento uterino bajo, muy cerca del orificio cervical interno (OCI) o cubriendo el mismo ya sea de manera total o parcial.
  • 7. COMPLETA O TOTAL Cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical. PARCIAL Cuando la placenta cubre parte, pero no todo el OCI MARGINAL Cuando el borde de la placenta está en contacto con el OCI, pero sin cubrirlo. DE INSERCIÓN BAJA cuando la placenta está localizada cerca (a 3 cm.), pero no está en contacto con el OCI. Clasificación basada en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical. CLASIFICACIÓN
  • 10. • UTERINAS: Todas aquellas noxas que alteran al endometrio o al miometrio perturbando la placentación normal en su nidación. ETIOLOGÍA
  • 11. ETIOLOGÍA • PLACENTARIAS: Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la torta placentaria o bien su superficie de implantación (como la reducción en el oxígeno útero placentario) asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior.
  • 12. MANIFESTACIONES CLINICAS • Sangrado de color rojo brillante característico activo, indoloro habitualmente sin actividad uterina cerca del final del 2do trimestre o durante el 3er trimestre. • Contracciones uterinas • La hemorragia empieza sin aviso y sin dolor en una mujer con una evolución prenatal sin contratiempos.
  • 13. DIAGNOSTICO • Ecografía transvaginal: para definir la localización placentaria debe ser parte del examen del 2do trimestre. • Ecografía abdominal: Método de elección para determinar la ubicación de la placenta (90-97% de exactitud).
  • 14. TRATAMIENTO Toda paciente con sangrado vaginal secundario a placenta previa debe ser hospitalizada para: • Reposo con monitorización de signos vitales y de la FCF en forma continua. • Vigilancia de la actividad uterina, del dolor y del sangrado vaginal . • Toma de muestras para hemoclasificar. • Cuadro hemático. (Hemograma) • Reservar dos unidades glóbulos rojos empaquetados.
  • 15. TRATAMIENTO • MANEJO EXPECTANTE: Placenta previa + sangrado vaginal leve + estabilidad hemodinámica + inmadurez fetal. • 1. Reposo absoluto. • 2. Maduración pulmonar con corticosteroides (Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas) • 3. Tocolíticos. Nifedipino VO 40 – 60 mg/día) • 4. Mujeres RH negativas requieren recibir inmunoglobulina anti-D. Placenta previa parcial o total + episodios previos de sangrado, deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas de gestación, por el alto riesgo de sangrado. >36 semanas: cesárea. <36 semanas: alta control 1 – 2 semanas. ecografía cada 4 semanas.
  • 16. • MANEJO EXPECTANTE: Una vez controlado el sangrado vaginal, el manejo ambulatorio para pacientes : • Puedan ser monitorizadas en casa. • Vivan próximas a un hospital. • Puedan ser transportada rápidamente a un centro de urgencias obstétricas. • Que tengan comunicación telefónica. Placenta previa + hemorragia severa +: Interrupción inmediata del embarazo por cesárea, independientemente de la edad gestacional, la condición fetal o el tipo de placenta previa. TRATAMIENTO
  • 17. El desprendimiento de placenta se produce cuando la placenta separa de las paredes internas del útero antes del parto. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
  • 18. FISIOPATOLOGIA • Es la causa más frecuente de metrorragia del segundo trimestre, sucediendo en el 1-2% de los embarazos. Aproximadamente 50% de los DPPNI ocurre antes de las 36 semanas de gestación, generando mayor morbilidad producto de la prematurez. Se pueden dividir en dos tipos de DPPNI. • Un 80% (tipo I) se caracteriza por presentar un hematoma retro placentario, con una disrupción coriodecidual, permitiendo el sangrado, lo que permite la sospecha diagnóstica. • Tipo II (20%), son hematomas centrales retro placentarios, sin sangrado. Este grupo concentra óbitos o presentación con CID. (coagulación extravascular diseminada).
  • 19. ETIOLOGÍA • Antecedente de DPPNI en embarazo anterior. • RPO ( rotura de placenta ovular) • OHA (oligohidragnios) • Corioamnionitis. • HTA crónica • HTA crónica + Preeclampsia. • Edad >45 años • ´Gran multiparidad • Sobredistensión uterina y descompresión brusca. • Malformaciones uterinas. • Alcoholismo y tabaquismo Cocaína y drogas,Trombofilias hereditarias y adquiridas.
  • 20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DPPNI • La manifestación típica es metrorragia • Contracción uterina sostenida y dolorosa. • Desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal o incluso la muerte fetal. • Coagulación intravascular diseminada.
  • 21. Sospecha clínica en base a los síntomas indicados. La ecografía sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se sirve para descartar o confirmar DPPNI. Sólo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen eco negativa retro placentaria, sugerente de un coágulo de tal localización. DIAGNÓSTICO DE DPPNI
  • 22. COMPLICACIONES COMPLICACIONES DE LA MATERNA • Shock hipovolémico e IRA. • Síndrome de Sheehan. • SDRA. • Coagulopatía de consumo. • Muerte de la materna. COMPLICACIONES NEONATALES Y FETALES • El sufrimiento fetal agudo (esto en un 50%, debido a hipoperfusión,Hipertonía uterina y reducción de la superficie de intercambio). • Muerte fetal intrauterina. • Prematurez y daño neurológico.
  • 23. TRATAMIENTO Tomando en cuenta la clasificación de Sher (1985), la cual evalúa la gravedad de DPPNI de acuerdo al compromiso materno fetal de acuerdo a la cantidad de hematoma retroplacentario. Destaca que al identificar el compromiso del bienestar fetal se corresponde con un hematoma mayor a 500 ml (grado II). Una hemorragia mayor evoluciona con una paciente en shock, se asocia a (grado III).
  • 24. TRATAMIENTO a. DPPNI con feto vivo (80% de los casos) I. Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar materno ni fetal:  Hospitalización, vigilancia materna (clínica y laboratorio) y monitorización fetal.  Administración de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas.  se agravan (habitualmente dentro de las primeras 48 h) haciendo necesaria la interrupción del embarazo (habitualmente cesárea).  Otras pacientes con DPPNI evolucionan favorablemente, el sangrado desaparece y el embarazo puede continuar.  Si la EG > 36 semanas, está indicada la interrupción del embarazo. En estos casos, dada la dinámica uterina por el sangrado, es posible intentar la vía.
  • 25. TRATAMIENTO II. Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:  (compromiso del bienestar fetal o inestable) la probabilidad de deterioro de la UFP(unidad feto placentaria) asciende a 90%, -interrupción por vía alta.  Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico.  considerar (coagulación intravascular diseminada) que debe ser diagnosticada y tratada.  2 L de reposición de volumen con ringer lactato y administrar hemoderivados.  laboratorio hemograma, pruebas de coagulación y fibrinógeno.  Interrupción del embarazo por cesárea de urgencia, independiente de la edad gestacional y del lugar en donde esté, y sin tiempo a inducción de madurez pulmonar con corticoides.
  • 26. TRATAMIENTO B. DPPNI CON FETO MUERTO: Este escenario se asocia a un desprendimiento >50%, con un hematoma sobre 2 L, 30% de las pacientes evoluciona con CID, por lo tanto, el objetivo es disminuir la morbilidad de la madre. ABC materno Exámenes de laboratorio: grupo ABO, Rh, hematocrito y pruebas de coagulación. Interrupción por la vía más expedita. Retractores uterinos para prevenir el útero de Couveliere, para evitar la histerectomía obstétrica.
  • 27. PLACENTA ACRETA En la placenta accreta, las vellosidades placentarias no son contenidas por las células deciduales uterinas, como ocurre normalmente, sino que se extienden por el miometrio.
  • 28. - ACRETA - PERCRETA: (invasión de vellosidades coriónicas en el miometrio) - INCRETA: Es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos. DEPENDIENDO DEL GRADO DE PENETRACIÓN
  • 29. El principal factor de riesgo para la placenta accreta.  Cirugía uterina previa  En mujeres que tienen placenta previa, el riesgo de placenta acreta, aumenta desde cerca del 10% si han tenido 1 cesárea hasta > 60% si han tenido > 4 cesáreas.  Para las mujeres sin placenta previa, haber tenido un parto por cesárea anterior aumenta el riesgo muy ligeramente (< 1% para un máximo de 4 cesáreas previas). Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:  Edad materna > 35  Multiparidad (el riesgo aumenta a medida que se incrementa la paridad)  Miomas submucosos  Cirugía uterina previa, incluso la miomectomía  Lesiones endometriales como el síndrome de Asherman ETIOLOGÍA
  • 30. En general, el sangrado vaginal es profuso durante la separación manual de la placenta después de un parto. Sin embargo, la placenta puede no desprenderse dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del feto. SIGNOS Y SÍNTOMAS
  • 31. Ecografía para mujeres en riesgo: La evaluación cabal de la interfase uteroplacentaria mediante ecografía (transvaginal o transabdominal) está justificada en mujeres en riesgo; puede realizarse periódicamente, comenzando entre las 20 a 24 semanas de gestación. Durante el parto, se sospecha placenta accreta si: • La placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos de la salida del bebé. • Los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de separación. • La tracción de la placenta causa hemorragia de gran volumen. • Cuando se sospecha una placenta accreta, se requiere una laparotomía con preparación para una hemorragia de gran volumen. DIAGNÓSTICO.
  • 32. La cesárea con histerectomía debe realizarse a las 34 semanas; este abordaje tiende a lograr el mejor equilibrio entre la evolución materna y la fetal. Si se realiza una cesárea más histerectomía (preferiblemente realizadas por un cirujano pelviano), una incisión fúndica seguida del pinzamiento inmediato del cordón y la extracción del bebé ayuda a disminuir la pérdida de sangre. La placenta se deja in situ mientras se realiza la histerectomía. Cuando el acretismo placentario es focal, fúndico o posterior), los médicos pueden tratar de salvar el útero, pero solo en ausencia de hemorragia aguda. el útero se puede dejar en su lugar y se puede administrar una alta dosis de metotrexato para disolver la placenta. La embolización de la arteria uterina, la ligadura arterial y el taponamiento con balón también se utilizan a veces. TRATAMIENTO CESÁREA PROGRAMADA CON HISTERECTOMÍA
  • 33. • SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE. La placenta adherida representa un riesgo importante de sangrado vaginal grave (hemorragia) después del parto. • (coagulopatía intravascular diseminada) • así como insuficiencia pulmonar (síndrome de dificultad respiratoria en adultos) e insuficiencia renal. • NACIMIENTO PREMATURO. Si la placenta adherida causa sangrado durante el embarazo, es posible que debas adelantar el parto. COMPLICACIONES
  • 35. DOMINIOS DOMINIO 1: Promoción de la salud. DOMINIO 2: Nutrición. DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio. DOMINIO 4: Actividad/Reposo. DOMINIO 5: Percepción/Cognición. DOMINIO 6: Autopercepción. DOMINIO 7: Rol/Relaciones. DOMINIO 8: Sexualidad. DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al Estrés. DOMINIO 10: Principios Vitales. DOMINIO 11: Seguridad/Protección. DOMINIO 12: Confort. DOMINIO 13: Crecimiento/Desarrollo
  • 36. Dx Nanda NOC (Resultados esperados) NIC (Intervención) DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés DOMINIO: 3 Salud psicosocial DOMINIO: 3 Conductual. CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento CLASE: O Autocontrol. CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica. DX Nanda: [00148] Temor NOC: [1404] Autocontrol del miedo NIC:[5820] Disminución de la ansiedad. Factor relacionado Respuesta aprendida a la amenaza. Característica definitoria Expresa temor INDICADORES: [140419] Identifica el origen del miedo. [140417] Controla la respuesta de miedo. [140415] Mantiene el sentido del propósito a pesar del miedo Actividades según kristen swanson Conocer Hacer por Estar con Posibilitar Mantener la fe
  • 37. UN PLAN DE CUIDADOS APLICADO A LA TEORIA DE KRISTEN SWANSON CONOCER Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. HACER POR Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. ESTAR CON Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso. POSIBILITAR Escuchar con atención. MANTENER LA FE Invitar al paciente a mantener la esperanza y fortalecer su fè.
  • 38. Dx Nanda NOC (Resultados esperados) NIC (Intervención) DOMINIO: 8 Sexualidad. DOMINIO: 1 Salud funcional DOMINIO: 5 Familia CLASE:3 Reproducción. CLASE: B Crecimiento y desarrollo CLASE: W Cuidados de un nuevo bebé DX Nanda [00209] Riesgo de alteración de la díada materno/fetal NOC: [0111] Estado fetal: prenatal NIC: [6800] Cuidados del embarazo de alto riesgo Condición asociada Complicaciones del embarazo. INDICADORES: [11101] Frecuencia cardíaca fetal (120-160). [11105] Frecuencia del movimiento fetal. Actividades según kristen swanson Conocer Hacer por Estar con Posibilitar Mantener la fe
  • 39. UN PLAN DE CUIDADOS APLICADO A LA TEORIA DE KRISTEN SWANSON CONOCER Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (desprendimiento de placenta). Reconocer los factores demográficos y sociales relacionados con malos resultados del embarazo. HACER POR Determinar la comprensión de la paciente de los factores de riesgo identificados. ESTAR CON Instruir a la paciente sobre el uso de fármacos prescritos. Explicar los riesgos fetales asociados con partos prematuros en las diversas edades de gestación. POSIBILITAR Proporcionar guías escritas para identificar signos y síntomas que requieran atención médica inmediata. MANTENER LA FE Monitorizar el estado físico y psicosocial muy atentamente durante el embarazo.
  • 40. Dx Nanda NOC (Resultados esperados) NIC (Intervención) DOMINIO: 11 Seguridad/Protección DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: 2 Lesión física CLASE: T Control del riesgo CLASE: N Control de la perfusión tisular. DX Nanda [00206] Riesgo de sangrado NOC: [1902] Control del riesgo NIC: [4010] Prevención de hemorragias. Condición asociada Coagulopatía intravascular diseminada INDICADORES: [190220] Identifica los factores de riesgo. [190216] Reconoce cambios en el estado general de salud. [190209] Evita exponerse a las amenazas para la salud. Actividades según kristen swanson Conocer Hacer por Estar con Posibilitar Mantener la fe
  • 41. UN PLAN DE CUIDADOS APLICADO A LA TEORIA DE KRISTEN SWANSON CONOCER Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma, úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el tratamiento con medicación). HACER POR Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada.) Evitar administrar medicamentos que comprometan aún más los tiempos de coagulación. ESTAR CON Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente. Controlar los signos vitales ortostáticos, incluida la presión arterial. POSIBILITAR Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia (p. ej., aparición de moratones, hemorragias nasales, sangrado de las encías, sangre en la orina o en las heces) MANTENER LA FE Brindar apoyo a la paciente y familiar resaltándoles la importancia de mantener esperanza.
  • 42. Dx Nanda NOC (Resultados esperados) NIC (Intervención) DOMINIO: 11 Seguridad/Protección DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: 2 Lesión física CLASE: T Control del riesgo. CLASE: N Control de la perfusión tisular. DX Nanda: [00205] Riesgo de shock NOC: [1902] Control del riesgo NIC: [4021] Disminución de la hemorragia: útero anteparto Condición asociada Sangrado INDICADORES: [190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas. [190205] Adapta las estrategias de control del riesgo. Actividades según Kristen Swanson Conocer Hacer por Estar con Posibilitar Mantener la fe
  • 43. UN PLAN DE CUIDADOS APLICADO A LA TEORIA DE KRISTEN SWANSON CONOCER • Obtener los antecedentes de hemorragia vaginal de la paciente (p. ej., aparición, cantidad, frecuencia de cambio de las compresas peritoneales, color del sangrado, presencia y localización de dolor y presencia de coágulos). • Obtener una estimación precisa de la edad fetal mediante la fecha de la última regla, estudios ecográficos previos o historial obstétrico, si se dispusiera de ellos. HACER POR Inspeccionar el perineo, la ropa, las sábanas o las compresas para determinar la cantidad y las características de la hemorragia. Controlar con frecuencia los signos vitales de la madre. ESTAR CON Iniciar acceso intravenoso para reemplazo de fluidos. Administrar oxígeno, según lo ordenado. Administrar hemoderivados, según corresponda. POSIBILITAR Indicar a la paciente que informe sobre cualquier aumento de la hemorragia vaginal. Enseñar a la paciente a diferenciar entre pérdida de sangre antigua y reciente. MANTENER LA FE Proporcionar empatía, comprensión y apoyo emocional.
  • 44. Dx Nanda NOC (Resultados esperados) NIC (Intervención) DOMINIO: 11 Seguridad/Protección DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud DOMINIO: 4 Seguridad CLASE: 1 Infección. CLASE: T Control del riesgo CLASE: V Control de riesgos DX Nanda: [00004] Riesgo de infección. NOC: [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso NIC: [6550] Protección contra las infecciones Condición asociada Procedimiento invasivo INDICADORES: 192405] Identifica signos y síntomas de infección [192409] Controla el entorno para identificar factores asociados al riesgo de infección. [192416] Practica estrategias de control de la infección. Actividades según Kristen Swanson Conocer Hacer por Estar con Posibilitar Mantener la fe
  • 45. UN PLAN DE CUIDADOS APLICADO A LA TEORIA DE KRISTEN SWANSON CONOCER Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones. HACER POR Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria. Mantener la asepsia para el paciente de riesgo. ESTAR CON Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas. POSIBILITAR Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. MANTENER LA FE Brindar empatía, amabilidad y palabras de esperanza.
  • 46. WEBGRAFIA • BIBLIOTECA VIRTUAL UNISINU • NNN CONSULT • MANUAL OBSTETRICA – GINECOLOGIA • BECKMANN Y LUN- OSTETRICIA Y GINECOLOGIA