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¿Por qué debería ser considerada
la Braquiterapia una solución
válida en el arsenal terapéutico
de la Urología?
Gilberto E. Chéchile. Instituto de
Enfermedades Prostáticas. Instituto
Médico Tecnológico. Barcelona. España.
¿ Se deben tratar todos los cánceres
de próstata?
Elección del tratamiento en cáncer
de próstata
 Tratar siempre salvo pacientes con expectativa de vida
inferior a 5 años.
 Hasta 85% de los casos pueden ser multifocales.
 Hasta 50% infra-gradación de la biopsia.
 20-30% infra-estadiaje con las técnicas de imagen.
 En tumores riesgo bajo y moderado excelentes
resultados en sobrevida con cualquiera de los
tratamientos disponibles (PR, RT, BT).
 Crioterapia y HIFU menos utilizados inicialmente.
Elección del tratamiento en cáncer
de próstata
 Ausencia de ensayos clínicos randomizados que
comparen los diferentes tratamientos.
 Ausencia de estudios que demuestren claramente
ventajas en la sobrevida en los pacientes con tumores
de bajo riesgo tratados con cirugía frente a los
tratamientos no quirúrgicos
 Considerar efectos secundarios de cada uno de los
tratamientos.
 Considerar de calidad de vida.
Elección de tratamiento. Visión del
médico
 Características del tumor (Gleason, estadio, PSA, etc)
 Características del paciente (edad, patol. asociadas)
 Dominio de la técnica
- radioterapeuta: RT externa/ braquiterapia
- Urólogo: cirugía radical, Crioterapia, HIFU.
 Informar sobre todos los tratamientos aunque no los
realicen.
Elección de tratamiento. Visión del
paciente
 Información recibida sobre tratamientos,
generalmente los médicos no informan sobre los
tratamientos que no realizan.
 Convencimiento erróneo de que la extirpación
quirúrgica del tumor garantiza la curación del mismo.
 Preocupación por los efectos secundarios.
 Temor por pérdida de calidad o expectativa de vida.
 Confusión en efectos secundarios de los tratamientos
(por ejemplo que la radioterapia le hará caer el
cabello).
Elección del tratamiento
 Generalmente urólogo influye mucho en la elección del
tratamiento.
 Intentar información balanceada de los tratamientos.
 Si se ayuda a los pacientes con información basada en la
evidencia, mas pacientes eligen BT y menos pacientes
indecisos. Van Tol-Geerdink, BJU Int 2013
¿Porqué braquiterapia?
Ventajas para el paciente
 Curación similar o superior que con cirugía.
 Menos disfunción eréctil e incontinencia de orina.
 Rápida recuperación (24 horas).
Ventajas para el urólogo
 Posibilidad de participar en otro tratamiento
curativo para el cáncer de próstata.
 Evita derivar un paciente que no desea cirugía.
Otras ventajas braquiterapia I
 Permite tratar y probablemente curar casos con
invasión microscópica potencial de cápsula prostática
y hasta 5 mm de tejido extracapsular.
 A diferencia de PR, en pacientes con tumor de bajo
riesgo y >50% de cilindros afectados igual pronóstico
que casos con <50% de cilindros afectados.
 Dosis de radiación superior que con RT externa pero
con menor porcentaje de efectos secundarios (160 Gy
versus 77-81 Gy).
Implante ideal
 Dosis radiación planificada 160 Gy.
 5-10 mm márgen lateral.
 2-5 mm. Márgen posterior (recto).
 Vigilar márgenes radiación en ápex (riesgo DE)
 75% de fuentes implantadas en agujas periféricas.
 Posibilidad de evitar sobre-radiación de recto y uretra.
Implante ideal. Dosimetría
intraoperatoria
Implante ideal. Dosimetría
postoperatoria
Implantes difíciles o sub-óptimos
 Próstata >60 cc. (arco púbico, > número fuentes).
 Cirugía prostática previa (salida de fuentes, incont.).
 Síntomas urinarios obstructivos (IPSS >15-20).
 Paquetes hemorroidales voluminosos.
 Otras patologías rectales.
 Limitación movilización articulación coxo-femoral o
de rodilla.
Resultados a 5 años libres de
recidiva bioquímica. N=975 casos
Riesgo intermedio. Global 82,8%
 BT 89.5%
 RT EXTERNA 85,7%
 PR ABIERTA 80.0%
Cleveland Clinic Foundation.
Vassil, Urology 2010
Resultados a 7 años libres de
recidiva bioquímica. N=729 casos
 Riesgo bajo
 BT 95% IMRT 89% (p=0.004)
 Toxicidad tardía ≥ 2 GI 5,1% (BT) y 1,4% (IMRT)
 Toxicidad tardía ≥ 2 GU 15,6% (BT) y 4,3% (IMRT)
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
Zelefsky, Urology 2011
Resultados BT. N=1466 casos
 Libres de recidiva bioquímica a 5 años.
 Riesgo: bajo 98%, intermedio 95%, alto 80%.
 D90 >140 Gy factor pronóstico de mejor evolución.
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
Zelefsky, Brachytherapy 2012
Resultados BT en <60 años.
N=236 casos
 Riesgo bajo e intermedio.
 Libres de recidiva bioquímica a 8 años: 96%
 Sobrevida cáncer específica: 99%
 Sobrevida global: 96%
 Toxicidad tardía ≥ 2 GU y GI 14% y 3%
 51% función eréctil conservada a 8 años
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
Kollmeier, BJU Int 2013
Meta-análisis Prostate cancer
results study group
 >18,000 artículos revisados entre 2000-2010.
 848 artículos con resultados de tratamientos.
 Pacientes estratificados en grupos de riesgo (bajo, moderado y
alto).
 Criterios de sobrevida libre de recidiva bioquímica: ASTRO y
Phoenix en RT y BT y PSA > 0,2 en cirugía radical.
 Tramientos considerados: Cirugía (abierta, laparoscópica,
robótica), RT-IMRT, BT, HIFU, crioterapia, protones.
 Mínimo de casos: 100 riesgo bajo y moderado, 50 riesgo alto.
 Seguimiento mediano mínimo: 5 años.
Grupos de riesgo
Riesgo bajo: (todos)
 PSA <10, Gleason <7, estadio <T2b.
Riesgo intermedio: (al menos 1)
 PSA 10-20, Gleason 7, estadio T2b.
Riesgo alto: (al menos 1)
 PSA >20, Gleason >7, estadio T3.
7
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Brachy
Surgery
EBRT
5
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16
Años
CRYO
13
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24
148
No TX
2
HIFU
%LibresprogresiónPSA
20
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Protons
21
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EBRT &
Seeds
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Robot RP
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Brachy
Surgery
EBRT
1
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HDR
29
30
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Tumores bajo riesgo
40
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100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Brachy
Surgery
EBRT
CRYO
HIFU
29
30
23
16
21
5
26
27 19
31
6
%libresprogresiónPSA
18
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3
17
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9
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25
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34
1
13
Protons
EBRT & Seeds
HDR
Años
15
4 36
Brachy
EBRT
Surgery
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EBRT, Seeds +
ADT
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39
+
Seeds Alone
Seeds + HT4040
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Robot RP
42
44
43
45
Tumores riesgo intermedio
Conclusiones
 Reducida morbilidad GU y GI.
 Morbilidad limitada a los primeros 6 meses postrat.
 Posibilidad de realizar tratamientos de calidad en
pacientes sub-óptimos.
 Resultados oncológicos comparables o superiores que
la cirugía en pacientes con tumores de riesgo bajo e
intermedio.
 TAC para dosimetría post tratamiento selecciona
pacientes que requieren reimplante (D90 < 140 Gy).

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¿Por qué debería ser considerada la Braquiterapia una solución válida en el arsenal terapéutico de la Urología?

  • 1. ¿Por qué debería ser considerada la Braquiterapia una solución válida en el arsenal terapéutico de la Urología? Gilberto E. Chéchile. Instituto de Enfermedades Prostáticas. Instituto Médico Tecnológico. Barcelona. España.
  • 2. ¿ Se deben tratar todos los cánceres de próstata?
  • 3. Elección del tratamiento en cáncer de próstata  Tratar siempre salvo pacientes con expectativa de vida inferior a 5 años.  Hasta 85% de los casos pueden ser multifocales.  Hasta 50% infra-gradación de la biopsia.  20-30% infra-estadiaje con las técnicas de imagen.  En tumores riesgo bajo y moderado excelentes resultados en sobrevida con cualquiera de los tratamientos disponibles (PR, RT, BT).  Crioterapia y HIFU menos utilizados inicialmente.
  • 4. Elección del tratamiento en cáncer de próstata  Ausencia de ensayos clínicos randomizados que comparen los diferentes tratamientos.  Ausencia de estudios que demuestren claramente ventajas en la sobrevida en los pacientes con tumores de bajo riesgo tratados con cirugía frente a los tratamientos no quirúrgicos  Considerar efectos secundarios de cada uno de los tratamientos.  Considerar de calidad de vida.
  • 5. Elección de tratamiento. Visión del médico  Características del tumor (Gleason, estadio, PSA, etc)  Características del paciente (edad, patol. asociadas)  Dominio de la técnica - radioterapeuta: RT externa/ braquiterapia - Urólogo: cirugía radical, Crioterapia, HIFU.  Informar sobre todos los tratamientos aunque no los realicen.
  • 6. Elección de tratamiento. Visión del paciente  Información recibida sobre tratamientos, generalmente los médicos no informan sobre los tratamientos que no realizan.  Convencimiento erróneo de que la extirpación quirúrgica del tumor garantiza la curación del mismo.  Preocupación por los efectos secundarios.  Temor por pérdida de calidad o expectativa de vida.  Confusión en efectos secundarios de los tratamientos (por ejemplo que la radioterapia le hará caer el cabello).
  • 7. Elección del tratamiento  Generalmente urólogo influye mucho en la elección del tratamiento.  Intentar información balanceada de los tratamientos.  Si se ayuda a los pacientes con información basada en la evidencia, mas pacientes eligen BT y menos pacientes indecisos. Van Tol-Geerdink, BJU Int 2013
  • 8. ¿Porqué braquiterapia? Ventajas para el paciente  Curación similar o superior que con cirugía.  Menos disfunción eréctil e incontinencia de orina.  Rápida recuperación (24 horas). Ventajas para el urólogo  Posibilidad de participar en otro tratamiento curativo para el cáncer de próstata.  Evita derivar un paciente que no desea cirugía.
  • 9. Otras ventajas braquiterapia I  Permite tratar y probablemente curar casos con invasión microscópica potencial de cápsula prostática y hasta 5 mm de tejido extracapsular.  A diferencia de PR, en pacientes con tumor de bajo riesgo y >50% de cilindros afectados igual pronóstico que casos con <50% de cilindros afectados.  Dosis de radiación superior que con RT externa pero con menor porcentaje de efectos secundarios (160 Gy versus 77-81 Gy).
  • 10. Implante ideal  Dosis radiación planificada 160 Gy.  5-10 mm márgen lateral.  2-5 mm. Márgen posterior (recto).  Vigilar márgenes radiación en ápex (riesgo DE)  75% de fuentes implantadas en agujas periféricas.  Posibilidad de evitar sobre-radiación de recto y uretra.
  • 13. Implantes difíciles o sub-óptimos  Próstata >60 cc. (arco púbico, > número fuentes).  Cirugía prostática previa (salida de fuentes, incont.).  Síntomas urinarios obstructivos (IPSS >15-20).  Paquetes hemorroidales voluminosos.  Otras patologías rectales.  Limitación movilización articulación coxo-femoral o de rodilla.
  • 14. Resultados a 5 años libres de recidiva bioquímica. N=975 casos Riesgo intermedio. Global 82,8%  BT 89.5%  RT EXTERNA 85,7%  PR ABIERTA 80.0% Cleveland Clinic Foundation. Vassil, Urology 2010
  • 15. Resultados a 7 años libres de recidiva bioquímica. N=729 casos  Riesgo bajo  BT 95% IMRT 89% (p=0.004)  Toxicidad tardía ≥ 2 GI 5,1% (BT) y 1,4% (IMRT)  Toxicidad tardía ≥ 2 GU 15,6% (BT) y 4,3% (IMRT) Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Zelefsky, Urology 2011
  • 16. Resultados BT. N=1466 casos  Libres de recidiva bioquímica a 5 años.  Riesgo: bajo 98%, intermedio 95%, alto 80%.  D90 >140 Gy factor pronóstico de mejor evolución. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Zelefsky, Brachytherapy 2012
  • 17. Resultados BT en <60 años. N=236 casos  Riesgo bajo e intermedio.  Libres de recidiva bioquímica a 8 años: 96%  Sobrevida cáncer específica: 99%  Sobrevida global: 96%  Toxicidad tardía ≥ 2 GU y GI 14% y 3%  51% función eréctil conservada a 8 años Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Kollmeier, BJU Int 2013
  • 18. Meta-análisis Prostate cancer results study group  >18,000 artículos revisados entre 2000-2010.  848 artículos con resultados de tratamientos.  Pacientes estratificados en grupos de riesgo (bajo, moderado y alto).  Criterios de sobrevida libre de recidiva bioquímica: ASTRO y Phoenix en RT y BT y PSA > 0,2 en cirugía radical.  Tramientos considerados: Cirugía (abierta, laparoscópica, robótica), RT-IMRT, BT, HIFU, crioterapia, protones.  Mínimo de casos: 100 riesgo bajo y moderado, 50 riesgo alto.  Seguimiento mediano mínimo: 5 años.
  • 19. Grupos de riesgo Riesgo bajo: (todos)  PSA <10, Gleason <7, estadio <T2b. Riesgo intermedio: (al menos 1)  PSA 10-20, Gleason 7, estadio T2b. Riesgo alto: (al menos 1)  PSA >20, Gleason >7, estadio T3.
  • 20. 7 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Brachy Surgery EBRT 5 22 16 Años CRYO 13 12 24 148 No TX 2 HIFU %LibresprogresiónPSA 20 11 15 Protons 21 4 18 17 19 9 10 EBRT & Seeds 13 25 Robot RP 26 Brachy Surgery EBRT 1 23 27 28 HDR 29 30 31 31 32 33 34 30 Tumores bajo riesgo
  • 21. 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Brachy Surgery EBRT CRYO HIFU 29 30 23 16 21 5 26 27 19 31 6 %libresprogresiónPSA 18 12 28 3 17 7 3214 33 9 8 2 25 35 34 1 13 Protons EBRT & Seeds HDR Años 15 4 36 Brachy EBRT Surgery 37 EBRT, Seeds + ADT 38 39 + Seeds Alone Seeds + HT4040 41 Robot RP 42 44 43 45 Tumores riesgo intermedio
  • 22. Conclusiones  Reducida morbilidad GU y GI.  Morbilidad limitada a los primeros 6 meses postrat.  Posibilidad de realizar tratamientos de calidad en pacientes sub-óptimos.  Resultados oncológicos comparables o superiores que la cirugía en pacientes con tumores de riesgo bajo e intermedio.  TAC para dosimetría post tratamiento selecciona pacientes que requieren reimplante (D90 < 140 Gy).