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Gestión Documental
Organización de las Historias Clínicas
Nelly Flórez
Cabeza
María Matilde
Socha Garzón
Definición

La Resolución 1995 de 1999 define las historias
clínica como:
Un “documento privado, obligatorio, sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente
las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que intervienen en su atención.
Ley 23 de 1981: Establece los principios fundamentales sobre ética
médica; La HC es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva.
Ley 35 de 1989: Por lo cual se reglamenta la profesión de
Odontólogo y la obligatoriedad de HC, odontológica.
Ley 38 de 1993: Se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la
carta dental para fines de identificación.
Ley 100 de 1993: Se establece el Sistema de Seguridad Social en
Colombia.
Ley 527 de 1999: Define y reglamenta el acceso y uso de
mensajes de datos, comercio electrónico y firmas digitales.
Ley 734 de 2002: Establece las obligaciones y deberes de los
funcionarios públicos.
Ley 872 de 2003: SE crea el programa de gestión de calidad en
la rama ejecutiva del poder público y las entidades prestadoras
de servicios.
Ley 1164 de 2007: Establece los procesos de planeación,
formación y vigilancia y control del ejercicio, desempeño y ética
del talento humano, del área de salud.
526 de 1975. Establece las funciones del subsistema Nacional
de Investigación en Salud.
2620 de 1993: Autoriza el uso del disco óptico en los archivos.
3380 de 1981: Reglamenta la ley 23 de 1981 sobre el secreto
profesional médico.

1011 de 2006: Se establece el sistema obligatorio de Garantía
de Calidad en Atención de Salud del sistema de Seguridad Social
en Salud.
3905 de 1994: SE reglamenta la Epicrisis como resumen de la HC.
2546 de 1998; Determina los datos mínimos, las responsabilidades y
los flujos de información en la prestación de salud en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
1995 de 1999: Establece las normas para el manejo de las historias
clínicas.
3374 de 2000: Reglamenta los datos básicos que deben reportar los
prestadores de servicios de salud y crea los RIPS.
1043 de 2006: Se establecen las condiciones que deben cumplir los
prestadores de servicios de salud y se implementa el componente de
auditoria.
Superintendencia Nacional de Salud
En cumplimiento de su
función pública de
inspección, vigilancia y
control de la calidad de la
atención en salud (Art 34,
Ley 23 / 81).

Para tomar decisiones en
las investigaciones que
adelantan en ejercicio de
sus funciones
constitucionales y legales
(Art 34, Ley 23/81).

El Equipo de Salud

Terceros autorizados
para conocer Los investigadores
la historia clínicaEn ciencias de la

(Art 23, Decreto
3380/81 y Resolución
1995/99).

Tribunales de Ética Médica

(Ley 23/81).

El paciente

salud para consulta y
apoyo de trabajos
médicos, (Art 61, Ley
23/81 y Art 30 Decreto
3380/81).

y los familiares que él
expresamente autorice,
(Art 38, Ley 23/81).
OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
GENERALES
Registrar datos e información de los procesos de la atención en salud.
Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la
eficacia y eficiencia de los servicios prestados.

ESPECIFICOS
Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que haya
sido sometido el paciente.
Evaluar la calidad de los procesos de atención en salud, de investigación,
de docencia y de administración institucional.
Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de historias
clínicas, de calidad y de auditoria médica.
Propósitos de la
Historia Clínica
*
*
*
*

Mejorar la calidad en los servicios prestados.
Mejorar la productividad institucional.
Actuar dentro de un marco legal que garantice la
protección
Institucional del equipo de salud y del paciente.
Integralidad
Ser única en la institución, reunir
además de la información de
todos los aspectos científicos,
técnicos y administrativos, los
datos de prevención en salud.
Diagnostico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad
Racionalidad

Secuencialidad
: Los registros deben
asignarse en forma
cronológica.

Científica

Disponibilidad

Criterios científicos,
de manera que se
observe, clara y
lógicamente el
procedimiento,
diagnóstico y plan
utilizado..

que pueda ser utilizado en
el momento que se
necesite.

Oportunidad
debe quedar
registrado
inmediatamente
después de la consulta
.

Para que cumpla todos los requisitos debe ser:

* Fechada,

firmada, y con autorizaciones incluida
Calidad de la historia Clínica:
* Completa.
* Coherente.
* Sustentada, objetiva y veraz.
* Legible y clara.
* Sin espacios en blanco, borrones, alteraciones.
Delitos Relacionados con el Manejo de Historias Clínicas

Delitos relacionados con el manejo de
Historias Clínicas:
La Historia Clínica es un documento que
tiene implicaciones legales de tres tipos:
Ético- disciplinarios (ley 23 de 1981) Penal
y civil por su elaboración deficiente que
castiga el descuido en la atención prestada.
Delitos Penales

Revelación del Secreto.
Omisión de información.
Divulgación y empleo de documentos reservados
Uso de documento falso.

Destrucción, supresión u
ocultamiento de documento.
Divulgación y empleo del
documento público.
Divulgación y empleo del
documento privado.

Injuria y Calumnia.
Falsedad material de empleado oficial en documento público.
Falsedad ideológica en Documento público
Falsedad en documento privado.
Componentes de la Historia Clínica
1.

Identificación del usuario

Datos personales de identificación del
usuario, apellidos y nombres completos.
Estado civil.
N° documento de identidad.
Fecha de nacimiento.
Edad.
Sexo.
Ocupación.
Dirección.
Teléfono de domicilio.
Lugar de residencia.
Nombre y teléfono del acompañante.
Nombre, teléfono y parentesco de la persona
responsable del usuario.
Aseguradora.
Tipo de vinculación
2.

Registros Específicos

Documento en el que se consignan los
datos e informes de un tipo
determinado de atención.
El Hospital a través de la Resolución
0677 del 19 de diciembre de 2002
adoptó los formatos de registro de
historias clínicas para la adecuada
atención del paciente, con fines
administrativos y asistenciales.
Adicional y dando cumplimiento a la
Resolución 3374/03 se diligencian
los Registros individuales de
Prestación de Servicios de Salud en
el momento de la prestación de
servicios de salud, brindando
herramientas estadísticas,
epidemiológicas y de facturación.
3.

Anexos

Sirven como sustento legal, técnico,
científico y/o administrativo de las
acciones realizadas al usuario en los
procesos de atención.
* Consentimiento informado.
* Autorización para necropsia.
* Declaración de retiro voluntario.
* Formato Referencia y Contrarreferencia.
*Formato Recomendaciones de Egreso
Hospitalario.
* Formato Autorización para quien tenga
acceso a la
historia clínica.
Apertura e Identificación de la
Historia Clínica
1.
La identificación corresponde a:
Número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad.
Número de la tarjeta de identidad para los menores de edad,
mayores de siete años.
Número del registro civil para los menores de siete años.
Numero del NUIP dado por la registradora civil para recién
nacidos y menores de edad.
Número de pasaporte o cédula de extranjería para población
extranjera.
Número de cédula de ciudadanía de la madre, o del padre en
ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo
al número de orden del menor en el grupo familiar, en el caso en
que no exista documento de identidad de los menores de edad.
2.

Diligenciamiento de Historia Clínica

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible,
sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma
3. Ingreso de Documentos al Archiv
Relación de Entrega.
El funcionario del archivo quien
recibe, debe verificar contra
relación y físico de entrega de
historia clínica, N° historia,
Nombre a quien pertenece la
historia, N° Folios de la historia.
según el tipo de registro. quien
efectúa la primera anotación de
cada hoja deberá seguir el
consecutivo de numeración
Una vez se recibe la historia
físicamente, se debe proceder a
ingresar a DGH módulo de
préstamo de historias clínica y
Archivo de la Historia Clínica
Archivo de
Gestión
Archivo
Central
Archivo
Histórico

• Es aquel donde reposan las
Historias Clínicas de los Usuarios
activos, y de los que no han
utilizado el servicio durante los
cinco años siguientes a la última
• Allí están las Historias Clínicas
atención.
• -- de los Usuarios que no han vuelto
a usar los servicios de salud, en
los últimos 5 años y se
conservará en el mismo hasta 20
años después de la última
• atención. al cual se transfieren
Es aquel
•.

•.

las Historias Clínicas que por su
valor científico, histórico o
cultural, deben ser conservadas
permanentemente.
. Condiciones Físicas de Conservación de la Historia
Clínica.

El archivo de historias clínicas se conserva en condiciones
locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias
para tal fin.
Las condiciones de infraestructura que tiene el archivo del
Hospital son:

Ubicación

Aspectos Estructurales.
Retención y Tiempo de Conservación
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20
años contados a partir de la fecha de la última atención.
* En el Archivo de Gestión Mínimo 5 Años
* El Archivo Central,. Mínimo 15 años.
Terminado este tiempo la historia clínica podrá destruirse,
mediante levantamiento de acta que relacione las Historias clínicas
destruidas con la fecha de la última atención.
Dicha acta debe ser firmada por el responsable del archivo de las
historias clínicas y el revisor fiscal o contralor del proceso. Dicho
documento debe ser remitido a la Secretaria Distrital de Salud y
a la Superintendencia Nacional de Salud.
Comité de Historias Clínicas
Defínase el comité de
historias clínicas como el
conjunto de personas que
al interior de una
Institución Prestadora
de Servicios de Salud, se
encarga de velar por el
cumplimiento de las
normas establecidas para
el correcto
diligenciamiento y
adecuado manejo de la
Conclusión
En el desarrollo de esta investigación hemos podido percibir y
comprender la importancias que tiene una buena organización de
las historias clínicas en el proceso de gestión documental.
Cuando el docente planteo este tema como especifico dentro de
los 8 temas dados a los grupos o Cibercipa de investigación; nos
llamó la atención este porque no comprendíamos el porqué dentro
de tantos temas de archivística se consideraba la historia clínica
como algo de tanta importancia.
Ahora entendemos que de ello depende localidad de vida de la
humanidad, o en un momento determinado salvar la vida de una o
muchas personas si el proceso de organización de las Historias
Clínicas se realiza debidamente.
La historia clínica en un documento físico o electrónico, es útil en
la medida que cumpla con los requisitos de ley y esté disponible
cuando se le necesite.
Cibergrafía
http://www.archivo.palmira.unal.edu.co/paginas/documentos/Guia_Historias_Clinicas.pdf

Trabajo de Campo en el A. G.N
Investigación teórica con el documento de apuntes.

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  • 1. Gestión Documental Organización de las Historias Clínicas Nelly Flórez Cabeza María Matilde Socha Garzón
  • 2. Definición La Resolución 1995 de 1999 define las historias clínica como: Un “documento privado, obligatorio, sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atención.
  • 3. Ley 23 de 1981: Establece los principios fundamentales sobre ética médica; La HC es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. Ley 35 de 1989: Por lo cual se reglamenta la profesión de Odontólogo y la obligatoriedad de HC, odontológica. Ley 38 de 1993: Se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la carta dental para fines de identificación. Ley 100 de 1993: Se establece el Sistema de Seguridad Social en Colombia.
  • 4. Ley 527 de 1999: Define y reglamenta el acceso y uso de mensajes de datos, comercio electrónico y firmas digitales. Ley 734 de 2002: Establece las obligaciones y deberes de los funcionarios públicos. Ley 872 de 2003: SE crea el programa de gestión de calidad en la rama ejecutiva del poder público y las entidades prestadoras de servicios. Ley 1164 de 2007: Establece los procesos de planeación, formación y vigilancia y control del ejercicio, desempeño y ética del talento humano, del área de salud.
  • 5. 526 de 1975. Establece las funciones del subsistema Nacional de Investigación en Salud. 2620 de 1993: Autoriza el uso del disco óptico en los archivos. 3380 de 1981: Reglamenta la ley 23 de 1981 sobre el secreto profesional médico. 1011 de 2006: Se establece el sistema obligatorio de Garantía de Calidad en Atención de Salud del sistema de Seguridad Social en Salud.
  • 6. 3905 de 1994: SE reglamenta la Epicrisis como resumen de la HC. 2546 de 1998; Determina los datos mínimos, las responsabilidades y los flujos de información en la prestación de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 1995 de 1999: Establece las normas para el manejo de las historias clínicas. 3374 de 2000: Reglamenta los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y crea los RIPS. 1043 de 2006: Se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud y se implementa el componente de auditoria.
  • 7. Superintendencia Nacional de Salud En cumplimiento de su función pública de inspección, vigilancia y control de la calidad de la atención en salud (Art 34, Ley 23 / 81). Para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81). El Equipo de Salud Terceros autorizados para conocer Los investigadores la historia clínicaEn ciencias de la (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99). Tribunales de Ética Médica (Ley 23/81). El paciente salud para consulta y apoyo de trabajos médicos, (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81). y los familiares que él expresamente autorice, (Art 38, Ley 23/81).
  • 8. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA GENERALES Registrar datos e información de los procesos de la atención en salud. Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios prestados. ESPECIFICOS Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que haya sido sometido el paciente. Evaluar la calidad de los procesos de atención en salud, de investigación, de docencia y de administración institucional. Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de historias clínicas, de calidad y de auditoria médica.
  • 9. Propósitos de la Historia Clínica * * * * Mejorar la calidad en los servicios prestados. Mejorar la productividad institucional. Actuar dentro de un marco legal que garantice la protección Institucional del equipo de salud y del paciente.
  • 10. Integralidad Ser única en la institución, reunir además de la información de todos los aspectos científicos, técnicos y administrativos, los datos de prevención en salud. Diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad Racionalidad Secuencialidad : Los registros deben asignarse en forma cronológica. Científica Disponibilidad Criterios científicos, de manera que se observe, clara y lógicamente el procedimiento, diagnóstico y plan utilizado.. que pueda ser utilizado en el momento que se necesite. Oportunidad debe quedar registrado inmediatamente después de la consulta
  • 11. . Para que cumpla todos los requisitos debe ser: * Fechada, firmada, y con autorizaciones incluida Calidad de la historia Clínica: * Completa. * Coherente. * Sustentada, objetiva y veraz. * Legible y clara. * Sin espacios en blanco, borrones, alteraciones.
  • 12. Delitos Relacionados con el Manejo de Historias Clínicas Delitos relacionados con el manejo de Historias Clínicas: La Historia Clínica es un documento que tiene implicaciones legales de tres tipos: Ético- disciplinarios (ley 23 de 1981) Penal y civil por su elaboración deficiente que castiga el descuido en la atención prestada.
  • 13. Delitos Penales Revelación del Secreto. Omisión de información. Divulgación y empleo de documentos reservados Uso de documento falso. Destrucción, supresión u ocultamiento de documento. Divulgación y empleo del documento público. Divulgación y empleo del documento privado. Injuria y Calumnia. Falsedad material de empleado oficial en documento público. Falsedad ideológica en Documento público Falsedad en documento privado.
  • 14. Componentes de la Historia Clínica 1. Identificación del usuario Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos. Estado civil. N° documento de identidad. Fecha de nacimiento. Edad. Sexo. Ocupación. Dirección. Teléfono de domicilio. Lugar de residencia. Nombre y teléfono del acompañante. Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario. Aseguradora. Tipo de vinculación
  • 15. 2. Registros Específicos Documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El Hospital a través de la Resolución 0677 del 19 de diciembre de 2002 adoptó los formatos de registro de historias clínicas para la adecuada atención del paciente, con fines administrativos y asistenciales. Adicional y dando cumplimiento a la Resolución 3374/03 se diligencian los Registros individuales de Prestación de Servicios de Salud en el momento de la prestación de servicios de salud, brindando herramientas estadísticas, epidemiológicas y de facturación.
  • 16. 3. Anexos Sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención. * Consentimiento informado. * Autorización para necropsia. * Declaración de retiro voluntario. * Formato Referencia y Contrarreferencia. *Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario. * Formato Autorización para quien tenga acceso a la historia clínica.
  • 17. Apertura e Identificación de la Historia Clínica 1. La identificación corresponde a: Número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad. Número de la tarjeta de identidad para los menores de edad, mayores de siete años. Número del registro civil para los menores de siete años. Numero del NUIP dado por la registradora civil para recién nacidos y menores de edad. Número de pasaporte o cédula de extranjería para población extranjera. Número de cédula de ciudadanía de la madre, o del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar, en el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad.
  • 18. 2. Diligenciamiento de Historia Clínica La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma
  • 19. 3. Ingreso de Documentos al Archiv Relación de Entrega. El funcionario del archivo quien recibe, debe verificar contra relación y físico de entrega de historia clínica, N° historia, Nombre a quien pertenece la historia, N° Folios de la historia. según el tipo de registro. quien efectúa la primera anotación de cada hoja deberá seguir el consecutivo de numeración Una vez se recibe la historia físicamente, se debe proceder a ingresar a DGH módulo de préstamo de historias clínica y
  • 20. Archivo de la Historia Clínica Archivo de Gestión Archivo Central Archivo Histórico • Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos, y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última • Allí están las Historias Clínicas atención. • -- de los Usuarios que no han vuelto a usar los servicios de salud, en los últimos 5 años y se conservará en el mismo hasta 20 años después de la última • atención. al cual se transfieren Es aquel •. •. las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
  • 21. . Condiciones Físicas de Conservación de la Historia Clínica. El archivo de historias clínicas se conserva en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin. Las condiciones de infraestructura que tiene el archivo del Hospital son: Ubicación Aspectos Estructurales.
  • 22. Retención y Tiempo de Conservación La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. * En el Archivo de Gestión Mínimo 5 Años * El Archivo Central,. Mínimo 15 años. Terminado este tiempo la historia clínica podrá destruirse, mediante levantamiento de acta que relacione las Historias clínicas destruidas con la fecha de la última atención. Dicha acta debe ser firmada por el responsable del archivo de las historias clínicas y el revisor fiscal o contralor del proceso. Dicho documento debe ser remitido a la Secretaria Distrital de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud.
  • 23. Comité de Historias Clínicas Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la
  • 24. Conclusión En el desarrollo de esta investigación hemos podido percibir y comprender la importancias que tiene una buena organización de las historias clínicas en el proceso de gestión documental. Cuando el docente planteo este tema como especifico dentro de los 8 temas dados a los grupos o Cibercipa de investigación; nos llamó la atención este porque no comprendíamos el porqué dentro de tantos temas de archivística se consideraba la historia clínica como algo de tanta importancia. Ahora entendemos que de ello depende localidad de vida de la humanidad, o en un momento determinado salvar la vida de una o muchas personas si el proceso de organización de las Historias Clínicas se realiza debidamente. La historia clínica en un documento físico o electrónico, es útil en la medida que cumpla con los requisitos de ley y esté disponible cuando se le necesite.