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Pre-operatorio
Dr. Erwin Figueroa Lino
CIRUJANO
Introducción
• Respuesta de cada paciente
depende de su “reserva
funcional” → determinada
principalmente por sus
patologías asociadas.
• Toda intervención
quirúrgica, debe ser
considerada una agresión al
organismo  eventos
adaptativos.
• Manejo integral y de preparación del paciente previo al
acto quirúrgico.
• Comienza con el momento en que se plantea la
posibilidad de recurrir a la terapéutica quirúrgica como
medio para mejorar la salud del paciente.
• Consta de una Fase Diagnóstica y una Fase de
Preparación del Paciente.
Manejo preoperatorio - Definición
El encuentro inicial con el cirujano debe estar dirigido:
Confirmación de los hallazgos físicos relevantes
Revisión de la historia clínica
Revisión de las pruebas de laboratorio y exámenes
complementarios que sustentan diagnóstico.
Determinación de la necesidad de
la operación
Determinación de la necesidad de
la operación
• Recomendar la necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Decisión de ampliar las pruebas diagnósticas.
• Indicación de opciones terapéuticas alternativas.
• Explicar el contexto de la enfermedad y el beneficio de
diferentes intervenciones quirúrgicas, pruebas
diagnósticas adicionales y posibles alternativas no
quirúrgicas cuando esto sea adecuado.
Evaluación pre-operatoria
Historia clínica
Exámen físico
Análisis de la patología. ¿Requiere cirugía?
Acuerdo entre profesional y consultante
Buscar la intervención más conveniente
Evaluación riesgo / beneficio
Exámenes de lab
Clasificación ASA
Pre operatori
Evaluación
Historia Clínica
 Patología actual y asociadas
 Medicamentos, alergias, intolerancia GI o local, OH,
tabaco.
 Anestesias previas: pesquisar presencia de
complicaciones
 Historia familiar (hipertermia maligna)
 Detección de enfermedades no consignadas (cv,
pulmonar, hepáticos, renales, endocrinos, alteraciones
neurológicos)
• Hematocrito
• Análisis de orina
• Electrolitos plasmáticos
• Estudio de coagulación
• Glicemia
• Creatinina
• Rx Tórax (>60 )
• ECG (> 40 )
Examen físico:
• Vía aérea (evaluación
condiciones de
intubación)
• Signos vitales
• Corazón
• Pulmones
• Extremidades
• Examen neurológico
Exámenes de rutina
Riesgo Quirúrgico
• Probabilidad de un resultado adverso o incluso
la muerte del paciente en un procedimiento
quirúrgico.
• Factores:
– Dependientes del Paciente
– Dependientes de la Patología
– Dependientes del Acto Quirúrgico
Dependientes
del paciente
Dependientes
de la patología
Dependientes
de la operación
Anestesia
Intervención
quirúrgica
Cirujano
Evaluación riesgo
quirúrgico - Factores
Peritonitis
Shock
Hipovolémico
Politraumatizado
Edad
Estado Nutricional
Insuf cardiaca
Daño hepático
crónico.
Patología pulmonar
Patología cardiaca
Patología renal
Clasificación ASA
• ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o
psiquiátrica
• ASA II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que
puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía
(diabetes, hipertensión, obesidad mórbida)
ASA I y II permiten cirugía electiva
• ASA III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o
no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina,
infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas
vasculares, etc.)
• ASA IV. Paciente con una alteración sistémica que es
imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia
cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria)
• ASA V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia
pulmonar masiva).
• U. Paciente requiere cirugía de emergencia.
Niveles de Urgencia quirúrgica
1. Cirugía de urgencia: inmediata o hasta 48hrs,
quemaduras. Ej: fracturas, obstrucción intestinal,
apendicitis.
2. Cirugía Electiva: Preparada con anticipación, es
decisión del paciente. Ej: Cirugía estética, Reparación
de Cicatrices.
1. Cirugía Necesaria: Postergable pero ineludible.
Ej: Hernias, Cataratas, Patología Tiroidea, etc
Cirugía estética (electiva)
Hernia Umbilical (necesaria)
Tipos de cirugías
Invasiva mínima: cualquier técnica involucrada en cirugía que
no requiere una incisión amplia. (ej: endoscopía,
abdominoscopía o laparoscopía.)
Ambulatoria: cirugía que permite que el paciente
regrese a casa el mismo día de la intervención.
Cirugía para pacientes internados: cirugía que requiere que
el paciente sea admitido y que permanezca en el hospital.
Preoperatorio
Cirugía de
Urgencia
Cardiovasculares Respiratorias Metabólicas
PAM > 70
mm Hg
FC entre 60
y 150 lpm (se
permite más si el
ritmo es sinusal)
PaO > 50₂
mm Hg
(FiO₂
independiente)
Ausencia de
Acidosis o
Alcalosis
Condiciones mínimas para la cirugía
• Medidas Terapéuticas
1. Aspiración de contenido gástrico – Instalación de
SNG
2. Evitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumonía por
aspiración, etc)
3. Restitución de Líquidos – Instalación de CV
4. Medición de Diuresis – Instalación de SV
5. Venodisección y Punción Subclavia – Si la cirugía
hace que el paciente pierda líquidos.
Preoperatorio – Cirugía de urgencia
Menor tiempo de preparación. Antes de 48 hrs.
Pre operatori
Pre operatori
Cirugía electiva
• Fase Diagnóstica:control de comorbilidades
– Evaluación Cardiovascular
• Criterios de Goldman: % riesgo de complicación cardíaca o
muerte
Clase I (0 a 5 ptos) riesgo 0.9%
Clase II (6 a 12 ptos) riesgo 7.1%
Clase III (13 a 25 ptos) riesgo 16%
Clase IV (>26 ptos) riesgo 63.6%
Pre operatori
Cirugía electiva – fase diagnóstica
• Evaluación Respiratoria
– Especial atención en pacientes LCFA, obesos
y fumadores
– Evaluación espirométrica
– Tratamiento broncodilatador, corticoides, dejar
de fumar,etc.
Cirugía electiva – fase diagnóstica
• Evaluación de la Función Hepática
– Pacientes cirróticos con mayor mortalidad
– Pruebas Hepáticas
• Tiempo de Protrombina
• Albuminemia
• AST, ALT, LDH
• Bilirrubinemia
– Score Child-Pugh: severidad de la hepatopatía
1. Tiempo de
Protrombina
2. Albuminemia
3. Transaminasas, LDH
4. Bilirrubinemia
A: 5-6 B: 7-9 C: 10-15
Parámetro Puntaje Puntaje Puntaje
1 2 3
Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV
Ascitis Ausente
Ligera o
controlada
Moderada con
Tto. diurético
Bilirrubinemia
(mg/dL)
<2 2 a 3 >3
Albúmina
(g/L)
>3,5 2,8 a 3,5 <2,8
Tiempo de
Protrombina
(segundos)
<4 4 a 6 >6
INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3
Cirugía electiva – fase diagnóstica
• Evaluación de la Función Renal
– Pacientes con IR con mayor riesgo de complicaciones
– Exámenes
• Presión sanguínea
• Electrolitos
• Hemograma y Hb
– Evitar fármacos nefrotóxicos: AINES, algunos
antibióticos, etc
Electrolitos
Creatinina,
Nitrógeno Ureico
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• Fase de Preparación
1. Preparación psicológica: Control de la angustia con
benzodiazepinas de acción corta
2. Ayuno: 8 a 12 hrs Líquidos 4-6hrs.
3. Aseo General
4. Medicación pre anestésica: Barbitúricos e Hipnóticos
5. Rasurado de la región: Lavado
6. Vestido y presentación del enfermo: sólo camisón, turbante y
botas de algodón
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Preparación Cirugía electiva
- Fin -

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Pre operatori

  • 2. Introducción • Respuesta de cada paciente depende de su “reserva funcional” → determinada principalmente por sus patologías asociadas. • Toda intervención quirúrgica, debe ser considerada una agresión al organismo  eventos adaptativos.
  • 3. • Manejo integral y de preparación del paciente previo al acto quirúrgico. • Comienza con el momento en que se plantea la posibilidad de recurrir a la terapéutica quirúrgica como medio para mejorar la salud del paciente. • Consta de una Fase Diagnóstica y una Fase de Preparación del Paciente. Manejo preoperatorio - Definición
  • 4. El encuentro inicial con el cirujano debe estar dirigido: Confirmación de los hallazgos físicos relevantes Revisión de la historia clínica Revisión de las pruebas de laboratorio y exámenes complementarios que sustentan diagnóstico. Determinación de la necesidad de la operación
  • 5. Determinación de la necesidad de la operación • Recomendar la necesidad de tratamiento quirúrgico. • Decisión de ampliar las pruebas diagnósticas. • Indicación de opciones terapéuticas alternativas. • Explicar el contexto de la enfermedad y el beneficio de diferentes intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas adicionales y posibles alternativas no quirúrgicas cuando esto sea adecuado.
  • 6. Evaluación pre-operatoria Historia clínica Exámen físico Análisis de la patología. ¿Requiere cirugía? Acuerdo entre profesional y consultante Buscar la intervención más conveniente Evaluación riesgo / beneficio Exámenes de lab Clasificación ASA
  • 8. Evaluación Historia Clínica  Patología actual y asociadas  Medicamentos, alergias, intolerancia GI o local, OH, tabaco.  Anestesias previas: pesquisar presencia de complicaciones  Historia familiar (hipertermia maligna)  Detección de enfermedades no consignadas (cv, pulmonar, hepáticos, renales, endocrinos, alteraciones neurológicos)
  • 9. • Hematocrito • Análisis de orina • Electrolitos plasmáticos • Estudio de coagulación • Glicemia • Creatinina • Rx Tórax (>60 ) • ECG (> 40 ) Examen físico: • Vía aérea (evaluación condiciones de intubación) • Signos vitales • Corazón • Pulmones • Extremidades • Examen neurológico Exámenes de rutina
  • 10. Riesgo Quirúrgico • Probabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte del paciente en un procedimiento quirúrgico. • Factores: – Dependientes del Paciente – Dependientes de la Patología – Dependientes del Acto Quirúrgico
  • 11. Dependientes del paciente Dependientes de la patología Dependientes de la operación Anestesia Intervención quirúrgica Cirujano Evaluación riesgo quirúrgico - Factores Peritonitis Shock Hipovolémico Politraumatizado Edad Estado Nutricional Insuf cardiaca Daño hepático crónico. Patología pulmonar Patología cardiaca Patología renal
  • 12. Clasificación ASA • ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica • ASA II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) ASA I y II permiten cirugía electiva • ASA III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) • ASA IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) • ASA V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). • U. Paciente requiere cirugía de emergencia.
  • 13. Niveles de Urgencia quirúrgica 1. Cirugía de urgencia: inmediata o hasta 48hrs, quemaduras. Ej: fracturas, obstrucción intestinal, apendicitis. 2. Cirugía Electiva: Preparada con anticipación, es decisión del paciente. Ej: Cirugía estética, Reparación de Cicatrices. 1. Cirugía Necesaria: Postergable pero ineludible. Ej: Hernias, Cataratas, Patología Tiroidea, etc
  • 16. Tipos de cirugías Invasiva mínima: cualquier técnica involucrada en cirugía que no requiere una incisión amplia. (ej: endoscopía, abdominoscopía o laparoscopía.) Ambulatoria: cirugía que permite que el paciente regrese a casa el mismo día de la intervención. Cirugía para pacientes internados: cirugía que requiere que el paciente sea admitido y que permanezca en el hospital.
  • 18. Cardiovasculares Respiratorias Metabólicas PAM > 70 mm Hg FC entre 60 y 150 lpm (se permite más si el ritmo es sinusal) PaO > 50₂ mm Hg (FiO₂ independiente) Ausencia de Acidosis o Alcalosis Condiciones mínimas para la cirugía
  • 19. • Medidas Terapéuticas 1. Aspiración de contenido gástrico – Instalación de SNG 2. Evitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumonía por aspiración, etc) 3. Restitución de Líquidos – Instalación de CV 4. Medición de Diuresis – Instalación de SV 5. Venodisección y Punción Subclavia – Si la cirugía hace que el paciente pierda líquidos. Preoperatorio – Cirugía de urgencia Menor tiempo de preparación. Antes de 48 hrs.
  • 22. Cirugía electiva • Fase Diagnóstica:control de comorbilidades – Evaluación Cardiovascular • Criterios de Goldman: % riesgo de complicación cardíaca o muerte Clase I (0 a 5 ptos) riesgo 0.9% Clase II (6 a 12 ptos) riesgo 7.1% Clase III (13 a 25 ptos) riesgo 16% Clase IV (>26 ptos) riesgo 63.6%
  • 24. Cirugía electiva – fase diagnóstica • Evaluación Respiratoria – Especial atención en pacientes LCFA, obesos y fumadores – Evaluación espirométrica – Tratamiento broncodilatador, corticoides, dejar de fumar,etc.
  • 25. Cirugía electiva – fase diagnóstica • Evaluación de la Función Hepática – Pacientes cirróticos con mayor mortalidad – Pruebas Hepáticas • Tiempo de Protrombina • Albuminemia • AST, ALT, LDH • Bilirrubinemia – Score Child-Pugh: severidad de la hepatopatía 1. Tiempo de Protrombina 2. Albuminemia 3. Transaminasas, LDH 4. Bilirrubinemia
  • 26. A: 5-6 B: 7-9 C: 10-15 Parámetro Puntaje Puntaje Puntaje 1 2 3 Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV Ascitis Ausente Ligera o controlada Moderada con Tto. diurético Bilirrubinemia (mg/dL) <2 2 a 3 >3 Albúmina (g/L) >3,5 2,8 a 3,5 <2,8 Tiempo de Protrombina (segundos) <4 4 a 6 >6 INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3
  • 27. Cirugía electiva – fase diagnóstica • Evaluación de la Función Renal – Pacientes con IR con mayor riesgo de complicaciones – Exámenes • Presión sanguínea • Electrolitos • Hemograma y Hb – Evitar fármacos nefrotóxicos: AINES, algunos antibióticos, etc Electrolitos Creatinina, Nitrógeno Ureico Uremia
  • 28. • Fase de Preparación 1. Preparación psicológica: Control de la angustia con benzodiazepinas de acción corta 2. Ayuno: 8 a 12 hrs Líquidos 4-6hrs. 3. Aseo General 4. Medicación pre anestésica: Barbitúricos e Hipnóticos 5. Rasurado de la región: Lavado 6. Vestido y presentación del enfermo: sólo camisón, turbante y botas de algodón 7. Vía venosa permeable Preparación Cirugía electiva