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NEUROANATOMIA
Con aplicación clínica
NEUROANATOMÍA
CON APLICACIÓN CLINICA
Tercera edic;ón
Prof. Dr. Mgr. Osear González Soria
Experiencia academica:
Titulo de médico. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de la
Plata. Buenos Aíres. Argentina.
Catedrático titular de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina.
Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba-Bolivia
Catedrático titular en diferentes Universidades Privadas de Bolivia.
Jefe del Departamento de Morfología de la Facultad de Medicina.
Universidad Mayor de Sen Simón. Cochabamba-Bolivia.
Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
Privada Abierta Latinoamericana. Cochabamba-Bollv1a.
Director de planificación académica de la Universidad Mayor de San
Simón. Cochabamba-Bolivia.
Docente diplomado de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de la Plata. La Plata-Argentina.
Profesor invitado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Buenos Aires, Buenos Aires-Argentina.
Miembro fundador de la Sociedad Boliviana de Anatomía.
Prof. Dr. Diego Rodrigo Antezana Vargas
Médico Cirujano, Un1vers1dad Mayor de San Simón. Cochabamba - BoliVía
Neurociru1ano. Universidad de Valpara/so. Valparaíso-Chile.
Catedrático titular de Neurocirugía de la Universidad Privada del Valle,
Cochabamba-Bolívia.
Neurocirujano de la Clínica Los Olivos. Cochabamba-Bolivia
Ora. Mgr. Paola Alejandra González Vargas
Médico Cirujano. Universidad Privada del Valle. Cochabamba-Bolivia.
Magister en Neurociencias, Facultad de Ciencias de la Universidad de
Valparalso Valparaíso-Chile.
Prohibida la reproducción total o parcial ya sea por fotocopia,
forma electrónica o por cualquier otro medio, sin el permiso
escrito por los autores.
Depósito Legal Nº 2-1-2334-1O
Tercera Edición 2010
Reimpresión: 2012
Diagramación e impresión- Editorial Serrano Ltda.
Impreso en Cochabamba - Bolivia
Marzo 2012
PREFACIO
''Haz lo que debas hacery hazlo bien,
es la única forma de alcanzarla perfección"
San Agustín
El sucesivo éxito y aceptación alcanzados en ediciones anteriores, así como ta adición del
valioso conocimiento y experiencia de dos grandes profesionales médicos: mis coautores, es para
mr un hecho enormemente gratificante y motivador. El presente marca el comienzo de un nuevo
ciclo, el tercero para ser preciso, desde cuando por primera vez en mi vida lanzaba un libro, la
primera edición de la obra que usted, amable lector, se encuentra estudiando, completando asi la
primera fase de un sueño largamente anhelado.
Y ahora, aquí estamos con la tercera edición de Neuroanatomía con Aplícación Clínica que
se fundamenta en los aspectos y experiencias positivas de ediciones pasadas. pero avanza un paso
más buscando cumplir con los objetivos de aprendizaje de la neuroanatomía con aplicación clínica.
Logra este cometido apoyándose en una descripción adecuada de la configuración, función y
aplicación clínica de las estructuras neuroanatómicas estudiadas como consecuencia de sus
numerosas interconexiones, las que resultan indispensables para el funcionamiento del Sistema
Nervioso como centro integrador y coordinador con otros órganos, sistemas y aparatos del cuerpo
humano.
Para cumplir estas metas hemos revisado y actualizado todos los capítulos en forma
minuciosa, asimismo. incluimos "competencias de aprendizaje" como sustitutos prácticos de los
"objetivos" utilizados en la enseñanza convencional, logrando así, aprendizajes significativos y
duraderos. Estas competencias, así como la inclusión de casos clínicos al final de cada tema, sin
duda facilitarán el aprendizaje de los diferentes capítulos, sea de forma independiente o como parte
de un todo, logrando que los estudiantes participen activamente e Incluso se sometan a
interesantes autoevaluaciones que afianzarán sus saberes sobre la neuroanatomía con aplicación
cllnica en el marco del dla a día de la profesión médica. En cada capitulo hemos incluido nuevos
gráficos, diagramas y abundantes fotografías de preparaciones anatómicas, además, prestamos
gran atención al cuidado de la didáctica, así como de los contenidos relevantes y pertinentes que
son presentados.
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a las actuales Autoridades de las Facultades de
Medicina de la Universidad Mayor de San Simón, Universidad Nacional de la Plata-Argentina,
Universidad Nacional de Buenos Aires -Argentina, Universidad Privada del Valle y al Programa de
Magister en Neurociencias de la Facultad de Ciencias de la Universidad de Valparafso, Chile por
haber brindado su apoyo en la elaboración de la presente edición. Nuestro especial agradecimiento
al lng. Osear Martín Gonzalez Vargas, amado hijo y hermano, quien se encargó de la revisión y
establecimiento de un formato sin igual para darle sentido y orientación científico-pedagógica a este
libro. Al mismo tiempo nuestro profundo reconocimiento a nuestra querida madre y maravillosa
esposa, Lic. Mirtha Vargas de Gonzalez, quien es el pilar más importante de la familia,
manteniéndonos unidos y haciendo posible, con su apoyo y consejo el desarrollo de este libro, para
que esta meta sea gratificante para todos nosotros.
Los Autores
11
DEDICATORIAS
A mi esposa e hijos por su amor y confianza
porque nunca dejaron de ofrecerme
su apoyo incondicional
disfrutando conmigo mis logros
y hallando enseñanzas en los fracasos.
Dr. Osear Gonzá/ez Soria
A mi padre Dr. Osear Gonzalez Seria
quien con su ejemplo y dedicación forjó
en mi la dedicación y la perseverancia
para realizar mis metas.
Dr. Diego Rodrigo Antezana Vargas
A mis padres, quienes a través de su gran amor,
me entregaron los valores para ser una persona correcta y justa.
A mis hermanos, por su apoyo incondicional
y desinteresado, cuidándome como su gran tesoro
y a mi esposo, mejor amigo, compañero en mis penas y alegrías,
quien todos los dfas me demuestra que la vida es linda
y todavía mas hermosa con su inmenso amor.
Dra. Paola Alejandra González Vargas
111
CAPITULO 1
CAPITULO 2
CAPITULO 3
CAPITULO 4
CAPITULO 5
CAPITULO 6
CAPÍTULO 7
CAPITULO 8
CAPÍTULO 9
CAPÍTULO 10
CAPITULO 11
INDICE DE CONTENIDOS
Prefacio .............................................................................................................11
Indice de Contenidos......................................................................................lV
Sistema Nervioso; Generalidades ..................................................................1
Concepto. Desarrollo del Sístema Nervioso. División. Funciones generales
del Sistema Nervioso. Estructura del Sistema Nervioso. La neurona Fibra
nerviosa. Sinapsis Neuroglia
Médula Espinal ...............................................................................................16
Origen embriológico Forma. Longitud. Peso. Dirección. Consistencia.
Color limites. Relaciones. Medios de fijación. Morfología externa.
Configuración interna. Estructura de la sustancia gris. S1stematiz.ac1ón y
núcleos de la sustancia gris. Laminación de la sustancia gns. Sustancia
blanca. S1stematizac16n de la sustancia blanca Arco refle10 Topografía
vertebromedulorad1cular
Médula Oblongada .........................................................................................36
Relaciones Configuración externa. Cuarto ventrículo. Configuración
interna Cortes transversales Centros vegetativos importantes.
Puente..............................................................................................................47
Configuración externa y relaciones Configuración interna Cortes
transversales. Formaciones nucleares propias del puente.
Mesencéfalo ....................................................................................................57
División. Configuración externa y relaciones Acueducto cerebral
Configuración interna Cortes transversales. Area pretectal.
Cerebelo: Órgano de los Diez 3 ....................................................................68
Situación Dimensiones, peso. color y consistencia. Configuración externa
y relaciones. Segmentación periférica y su división filogenética.
Configuración interna Conexiones del cerebelo. Anatomía funcional del
cerebelo
Oiencéfalo .......................................................................................................84
Situación. División Tálamo: Configuración externa e interna. Conexiones.
Hipotálamo: Configuración externa Rombo optopeduncular Configuración
interna del hipotálamo Conexiones y funciones del hipotalamo. Epitalamo.
Metatálamo. Subtálamo. Tercer ventrículo.
Formación Reticular.......................................................................................97
Limites. Situación. Nücleos de la formación reticular. Conexiones.
Anatomia funcional de la formación reticular
Núcleos Basales del Telencéfalo ................................................................103
Nucteo caudado. Núcleo lenticular. Claustro. Núcleo am1gdahno. Núcleo
accumbens Conexiones del cuerpo estnado
Configuración Externa del Cerebro.............................................................111
Situación. Forma Dimensiones Peso Configuración externa. Hemisferios
cerebrales. Cisuras, lóbulos. surcos y circunvoluciones de la corteza de los
hemisferios cerebrales. Lóbulo lfmbico.
La Corteza Cerebral y las Localizaciones Corticales................................123
Cons1derac1ones generales Estructura. Conexiones Hemisferio dominante.
IV
CAPÍTULO 12
CAPÍTULO 13
CAPITULO 14
CAPITULO 15
CAPITULO 16
CAPfTUL017
CAPITULO 18
CAPITULO 19
CAPITULO 20
Áreas del lóbulo frontal. Áreas del lóbulo parietal. Áreas del lóbulo occipital.
Áreas del lóbulo temporal. Funciones corticales superiores.
Sistema Límbico ...........................................................................................134
Concepto. Filogenia. Formactones anatómicas del sistema limbico.
Hipocampo. Estructura y conexiones del hipocampo. Núcleo amigdallno.
Funciones del sistema límb1co.
Sustancia Blanca del Cerebro .....................................................................140
Clasificaclóh. Flbras de proyección. Cápsula interna. Cápsula externa.
Capsula extrema Fibras comisurales. Fibras de asociación. Centro oval.
Corona radiante.
Sistema Ventricular ......................................................................................149
Constitución. Ventrículos laterales. División de los ventrículos laterales:
asta frontal, cuerpo ventricular. atrio, asta temporal, asta posterior.
Contenido ventricular.
Receptores y efectores ................................................................................156
Receptores. Potenciales de acción. Clasificación de los receptores.
Efectores.
Vías o Circuitos de Conducción de los Estímulos Nerviosos .................160
Clasificación de las vías o circuitos nerviosos Vías sensitivas. Vla
exteroceptivas o superficiales conscientes. Vía táctíl protopática simple, via
termoalgésica y via táctil epicrltica díscriminativa. Vias propioceptivas o
profundas: vía propioceptiva consciente o de la sensibilidad profunda
consciente, vía de la sensibilidad propioceptiva inconsciente y vía
lnterocept1va visceral o del dolor visceral. Síntesis de las vías sensitivas.
Vias Sensoriales ...........................................................................................173
Vía olfativa. Vla óptica. Vía del reflejo fotomotor o pupilar a la luz Vía del
reflejo de la acomodación. Vía del reflejo de la dilatación pupilar o midriasis.
Vía auditiva. Vla vestibular. Vía gustativa.
Vías Motoras .................................................................................................185
División. Vía piramidal· vía motora píramldal propiamente dicha.
Significación funcional de la vía piramidal. Vía motora corticonuclear o
geniculada. Vía extrapiramidal. Síntesis de la secuencia de las vias
motoras.
Irrigación del Sistema Nervioso Central ....................................................193
Irrigación arterial. Arterias carótidas internas. Arterias vertebrales. Cfrculo
arterial del cerebro. Irrigación del cerebro. Arteria cerebral anterior. Arteria
cerebral media. Arteria cerebral posterior Arteria coroidea anterior.
Irrigación del tronco cerebral. Irrigación del cerebelo. Irrigación de la
médula espinaL Irrigación venosa del Sistema Nervioso Central. Venas del
cerebro. Venas del tronco cerebral. Venas del cerebelo. Venas de la
médula espinal.
Meninges y Líquido Cefalorraquídeo .........................................................209
Meninges. Duramadre o pequimeninge Duramadre craneal. Senos de la
duramadre. Duramadre raquídea. Vasos y nervios de la duramadre.
Aracnoides y espacios subaracnoideos, Piamadre, Liquido cefalorraquídeo.
Bibliografía....................................................................................................229
V
Neuroanatomía con Apllcaclón Clínica
Capitulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades
1
Dr.Osear Gon-iál•z Sorla
Dr. Dl~oAntezana Vargas
Ora. Atetandre OonzálezVargas
vo
LIDAD
1) Conceptualiza el Sistema Nervioso desde la óptica morfofuncional y su transcenden•
cla anatomoclínica.
2) Describe los aspectos generales del desarrollo del Sistema Nervioso Central.
3) Explica la división y la organización del Sistema Nervioso desde la perspectiva morfo-
funcional.
4) Describe las características morfofuncionales de las neuronas y las propiedades sináp-
ticas que poseen en la transmisión de la energía nerviosa.
5) Interpreta y valora la morfología y la función de la Neuroglia.
1
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades
Dr.Osear Gonzalez Sorla
Dr. Diego Antezana Vargas
Ora. AleJandra Gonúlez Vargas
La estructura y función integradas del Siste•
ma Nervioso Humano, nos convierte en lo que
somos. Las actitudes, el comportamiento, la per-
sonalldad, la inteligencia, la memoria, los puntos
de vista de cada uno de nosotros así como la
coordinación de los movimientos y otras funcio-
nes también importantes, hacen que cada perso-
na sea única.
El Sistema Nervioso es una estructura comple-
ja y maravillosa, destinado a la transmisión de
impulsos nerviosos y a medida que se estudia en
la escala zoológica en forma ascendente, se va
complicando cada vez más hasta llegar al Siste-
ma Nervioso Humano caracterizado por la diver-
sidad y especificidad de las funciones que debe
cumplir para subsistir en el medio que lo circun-
da. Su función está en relación directa con la de
otros órganos que le aportan elementos vitales
como son el oxígeno y la glucosa. Es necesario
tomar en cuenta que la falta o disminución de
estos elementos repercutirá negativamente en la
funcionalidad del Sistema Nervioso y por consi-
guiente en el resto del organismo.
CONCEPTO... El Sistema Nervioso es el con-
junto de estructuras morfofunclonales especiali-
zadas en recibir los diferentes estímulos por
intermedio de receptores distribuidos en todo el
cuerpo. Discrimina el estímulo o la información,
para luego procesarlos y finalmente expresarlos
en actos por medio de los efectores que son: las
glándulas, el músculo liso, el miocardio y el mús-
culo esquelético. Asimismo, controla y regula el
normal funcionamiento de los diferentes órganos,
sistemas y aparatos que constituyen el cuerpo
humano y su relación con el medio ambiente. El
Sistema Nervioso además de recibir, interpretar
y seleccionar 1nfln1dad de informaciones o seña-
les sensitivas y sensoriales, controla diversas
conductas motoras complejas, por ejemplo, la
marcha, la lectura, escritura, etc. Así, a través del
encéfalo y muy especialmente por medio de la
corteza cerebral es capaz de tomar decisiones
lógicas deductivas e inductivas, pensar creativa
y críticamente, sentir emociones, realizar apren-
dizajes significativos a través de la observación y
las habilidades tanto cognitivas como psicomoto-
ras.
El Sistema Nervioso trabaja en forma coordi·
nada con el sistema endocrino conservando
2
homeostasis. Ambos sistemas responden con
ritmo distinto a las señales o estímulos que reci-
ben del medio interno y externo, así los impulsos
nerviosos producen efectos en cuestión de mili-
segundos y actúan generalmente a través de los
neurotransmisores, siendo su duración de acción
breve. En cambio, en el sistema endocrino los
efectos son más tardíos, llegan a los órganos o
efectores por la sangre, actúan por medio de las
hormonas y sus efectos son más prolongados.
DESARROLLO DELSISTEMANERVIOSO.• El
desarrollo del Sistema Nervioso Central se produce
en tres etapas sucesivas que son: la inducción, la
neurulación,y laformación de vesículas encefá-
licas. (Ver figura 1-1),
Durante la inducción, el ectodermo se con-
vierte en neuroectodermo y forma así la placa
neural alrededor del decimoséptimo día del
embrión.
En el proceso de neurulación, la placa neural
se pliega para formar el canal neural y posterior•
mente el tubo neural con sus dos orificios: neu-
roporo anterior y neuroporo posterior. Estos
orificios se cierran alrededor de los días veinticua-
tro y veintiséis respectivamente,
En la extremidad cefálica del tubo neural y
antes del cierre de los neuroporos aparecen tres
relieves que corresponden a las tres vesículas
encefálicas primitivas, que de arriba abajo se
denominan: prosencéfalo (cerebro anterior),
mesencéfalo (cerebro medio) y rombencéfalo
(cerebro posterior). La porción caudal del tubo
neural no se modifica y permanecerá de manera
definitiva en el conducto raquídeo como médula
espinal.
Durante la quinta semana, las tres vesículas
encefálicas primarias se transforman en cinco vesí-
culas secundarias que en sentido cefalocaudal son:
tefencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, metenc~
falo y mielencéfalo. El telencéfalo y el diencéfa•
lo provienen de la vesícula prosencefálíca; en
cambio el metencéfalo y el mielencéfalo derivan de
la vesícula rombencefálica, de la porción anterior
del metencétalo proviene el puente o protuberan-
cia y del sector posterior se origina el cerebelo, per-
maneciendo sin dividirse la vesícula mesencefálica.
Cada una de las vesículas, tanto primarias como
secundarias están separadas por estrechamientos
o surcos, además, en el interior de las vesículas y
Neuroanatomfa con Apllcaclón Cllnica
Capitulo 1. Sistert1a Nef>Jioso: Generalidades
o
0r Osear GonzAlez Sorla
Dr. Diego An1euna V11r911s
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RombenctlalO
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Yef'lll1cul0
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-----~
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...
~,,.,
/
Melenc;ét;aJo
(ce1
ebelo y p,ente)
-ff.,.,,._- Cuarto
ventrfcailo
:---_Mlelencélalo
llll--1-- Conc!ucto
eontr;il
Ventrlculo
ca1&!81
'- AcuilOUCU> oetelnl
{S11V10)
Rombeticéíalo
"'Conducto0:nllal
(ependlmo)
Fig. 1-1. Diagrama del desarrollo del Sistema Nervioso Central: A) Placa Neural; 8)
Canal neural; C) Tubo neural; O) Vesículas primarias; E) Vesículas secundarias; F)
Desarrollo completo del SNC.
3
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades
Dr Osear Gontález Soria
Dr Diego Antezana Vargas
Dra. Alefandra Gonzálu Vargas
de la futura médula espinal se encuentra la cavidad
del tubo neural que se dilata en diferentes regiones
dando origen a las cavidades ventriculares llenas
de liquido cefalorraquídeo. Durante el proceso del
desarrollo del Sistema Nervioso pueden producir-
se defectos o alteraciones del mismo, repercutien-
do negativamente en las importantes funciones que
debe cumplir.
Las estructuras derivadas de las vesículas
secundarias encefálicas y las cavidades labradas
en ella son las síguientes: vesícula telencefálica,
que origina a la corteza cerebral, a la sustancia
blanca telencefálica, a los núcleos grises (núcleo
caudado, núcleo lenticular, núcleo amigdalino y
claustrum) y en su interiorcontiene a los ventrfcu~
los laterales, vesícula diencefálica, que origina
al tálamo, al epi1álamo, al hipotálamo, al subtála-
mo y al metatálamo y su cavidad es el tercer ven-
trículo, vesícula mesencefálica, que origina los
pedúnculos cerebrales y la lámina cuadrigémina,
no presenta cavidad ventricular, en su lugar se
encuentra el acueducto cerebral (de Silvio). El
rombencéfato da origen al metencéfalo y al mie-
lencéfalo, en su interior se labra el IV ventrículo.
El metencéfalo origina ventralmente al puente o
protuberancia ydorsalmente al cerebelo, a su vez,
el mielencéfalo corresponde a la médula oblon-
gada. (Ver figura 1-1 ).
Por otra parte, las cavidades ventriculares se
hallan comunicadas entre sí de la siguiente
manera: los ventrículos laterales se comunican
con el tercer ventrículo por medio de los agujeros
lnterventriculares (de Monro), el tercer con el
cuarto ventriculo se conectan a través del acue-
ducto cerebral (de Silvio), el IV ventrículo se
comunica con el ventrículo terminal de la médula
(de Krause) por medio del conducto central o
ependimario que es el vestigio del gran conduc-
to primitivo medular.
En el desarrollo del Sistema Nervioso Central,
la vesícula telencefálica es la que más volumen
alcanza llegando a cubrir a las otras estructuras
derivadas de las vesículas diencefálica y mesen-
cefálica (Ver figura 1-2).
Las malformaciones congénitas más frecuentes
son por defectos de la neurulación, así tenemos a
la anencefalla (caracterizada por la ausencia del
cerebro anterior), por defecto primario y cierre insu-
ficiente del neuroporo anterior (Ver figura 1-3).
El encéfalomeningocele, es la prot.rusión del
encéfalo y meninges, también se origina por
4
defecto del cierre total del neuroporo rostral o
anterior (Ver figura 1-4).
La hidrocefalia congénita se debe al aumento
anormal del líquido cefalorraquídeo dentro del crá-
neo por obstrucción del acueducto cerebral, falta de
desarrollo del agujero interventricular o por otras
causas. Las hidrocefalias se deben a causas muy
diversas, entre las más importantes: trastornos en
la circulación del liquido cefalorraquídeo (LCR),
trastornos de la reabsorción del LCR y por trastor-
nos de la producción del mismo. Es importante
señalar, el LCR o líquido cefalorraquídeo es forma-
do principalmente por los plexos coroideos que se
localizan a nivel de los ventrfculos encefálicos y es
reabsorbido por las vellosidades aracnoidales.
Existe una circulación permanente de este líquido,
cuyo estudio se efectúa con mayor detalle en el
capítulo 20 de meninges y líquido cefalorraquídeo.
La espina bífida se debe a la falta de desarro-
llo de las apófisis espinosas y los tipos más fre-
cuentes son: la espina bífida oculta (Ver figura
1-5), que se caracteriza por la falta de las apófi-
sis espinosas y láminas vertebrales habitualmen-
te lumbares, el meningocele es cuando a la
lesión anterior se agrega la protrusión de las
meninges a manera de quiste, por debajo de la
piel (Ver figura 1-6), el mielomeningocele, cuan-
do la cola de caballo o la médula espinal se ubi-
can dentro de las meninges haciendo relieve a
través de la piel. (Ver figuras 1-7 y 1-8), fuera de
estas malformaciones existen muchas más.
Las malformaciones congénitas se pueden
prevenir en forma significativa con el consumo de
ácido fólioo antes del embarazo, lo que facilita la
neurogénesis del Sistema Nervioso antes del cie-
rre de los neuroporos del tubo neural que gene-
ralmente se completa hasta el día veintiséis.
DIVISIÓN.• El Sistema Nervioso, tanto desde el
punto de vista morfológico como fisiológico se divide
y se organiza en dos grandes sectores: a) Sistema
Neurovegetativo y b) sistema somático de Relación
(:Jer cuadro sinóptico).
El Sistema Nervioso Neurovegetativo, vis-
ceral. autónomo e involuntario inerva al músculo
liso, cardiaco y a las glándulas, controlando junta-
mente con el sistema endocrino el medio interno
del organismo.
El Sistema Somático, es voluntario (ej.
hablar, escribir, etc.) o subconsciente (ej. parpa-
dear, cambiar de posición durante el sueño, etc.),
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades
Flg.1-3. Recién nacido
anencefálico.
5
Dr. Osca, Gon.t4le% Soria
e,. Diego Antetano Vargas
Ora. Alejandra Gorualoz Vargas
Cisura calcarina
Cisura mterhemlsférica
Cisura lateral o de Silvio
Cerebelo
IV Ventriculo
Fig.1-2. Disección de un feto en
fa que se muestra ef desarrollo
del Sistema Nervioso Central
(Vista Oorsolateral).
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capitulo 1. Sistema Nervioso: Generalldades
Fig. 1- 4. Fotografía de un recién nacido
con meningoencefarocele.
Dr. o,car Gonz41ez Sorla
Dr. Olego An1913na Vargas
o,. AleJandra Gortl.ález Vargas
Duramadre
Aracnoides
....
Fig. 1· 5. Espina bífida oculta.
Espaciosubaracno1deo
con LCA
Fig. 1· 6. Meningocete.
2!111!1
Fig. 1- 7. Mielomeningocele. Fig. 1- 8. Vista lateral del mielomeningocele.
6
s y¡e
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades
comprende a los órganos de los sentidos e iner-
va al aparato osteoartromuscular y a la piel. Se
llama también sistema nervioso de la vida de rela-
ción porque nos pone en contacto con el medio
circundante. Gracias a este sistema ejecutamos
movimientos y percibimos sensaciones.
El Sistema Nervioso Central comprende al
encéfalo contenido en el neurocráneo y la médu-
la espinal que se aloja en el conducto raquídeo
(Ver figuras 1-9 y 1-1O).
El Sistema Nervioso Periférico corresponde a
los pares craneanos en número de doce que tienen
su origen en el encéfalo: Olfatorio ( 1); Optico ( 11 ),
Oculomotor ( 111 ); Troclear ( IV); Trigémino (V); Abdu-
cens ( VI); Facial (VII); Vestibulococlear (VIII); Glo-
sofaríngeo ( IX ); Vago ( X ); Accesorio ( XI ),
Hipogloso ( XII ) y a los pares raquídeos en número
de 31 a 33 que se desprenden de la médula espinal.
Los Sistemas Nerviosos de relación y vegeta-
tivo, no son diferentes, al contrario se integran
tanto anatómica como funcionalmente para cum-
plir adecuadamente importantes funciones.
FUNCIONES GENERALES OEL SISTEMA
NERVIOSO.• Cumple funciones muy complejas y
variadas. Siendo el estímulo el agente físico, quí-
mico y psíquico capaz de producir una reacción
trófica (de cambio) o funcional en un tejido sensi-
ble. Este estímulo es captado por los receptores
y viaja en forma de impulsos nerviosos por los
nervios hasta el Sistema Nervloso Central que es
un centro de análisis y procesamiento de los estí-
mulos o de la información recibida, para dar una
respuesta adecuada o modificada cuali y cuanti-
tativamente hacia los órganos efectores de acuer-
do a fas necesidades (Ver figura 1-11 ).
Es decir, todos los movimientos voluntarios o
involuntarios, las percepciones o las sensibilida-
des conscientes e inconscientes, los procesos
psíquicos como la memoria, afectividad, pensa-
miento, etc. están controlados por el Sistema
Nervioso desempeñando las funciones de coor-
dinación, integración, asociación, etc. siendo
esta última la más característica y elevada del
hombre.
En síntesis, el Sistema Nervioso funciona
perceptivamente por intermedio de Ias vias
sensitivas y sensoriales, actúa en función de
acción o función efectora por medio de las
vías motoras, e integra las funciones intelec-
tuales superiores y psíquicas, vale decir, el Sis-
7
Dr. Osear GonzálH Sofla
Dr. Diego Antezana Vargas
Ora. Alejandra González Vargas
tema Nervioso cumple tres funciones básicas
que son: la sensitiva, la motora y la integra-
dora.
ESTRUCTURA DEL SISTEMA NERVIOSO.-
En los cortes neuroanatómicos se distinguen cla-
ramente en el Sistema Nervioso Central dos cla-
ses de sustancias: una gris, constituida
principalmente por cuerpos neuronales, fibra~
amíelínicas, tej1do neurógfico y abundante canti-
dad de vasos sanguíneos, esta sustancia forma
cortezas, capas, columnas y núcleos. Otra blan-
ca, constituida por fibras mlefinizadas, tejido neu-
róglico y vasos sanguíneos. El color blanco se
debe a la presencia de fas fibras mielinizadas.
Por los estudios neurohistoquímicos, es posi-
ble estudiar los siguientes elementos estructura-
les del Sistema Nervioso: la neurona, las fibras
nerviosas y la neuroglia.
LA NEURONA.- Es la célula nerviosa princi-
pal en el funcionamiento del tejido nervioso cuya
agrupación forma la sustancia gris del Sistema
Nervioso Central, también se fa encuentra en los
ganglios del Sistema Nervioso Periférico.
Estructura de la neurona.- Las neuronas
están constituidas por dos partes: a) Un cuerpo o
soma neuronal y b) Unas prolongaciones que son
de dos tipos: el cilindroeje o axón y fas dendritas
o prolongaciones citoplasmáticas. Las neuronas,
después de alcanzar su desarrollo, en general ya
no tienen capacidad de mitosis (Verfigura 1-12)..
El cuerpo neuronal, es la porción esencial
para la vida de la neurona, contiene al núcleo,
citoplasma y toda la maquinaria bioquímica para
la síntesis de enzimas y otras sustancias primor-
diales para la vida de la célula.
El número de neuronas sobrepasa los
100.000 millones de células.
El tamaño del cuerpo neuronal es variable,
oscila entre 5 micras como las células granulosas
de la corteza cerebelosa, hasta 130 micras como
las neuronas motoras alfa de la médula espinal o
las células gigantes piramidales de la corteza
motora cerebral.
La forma de las neuronas también es variable,
existen de forma esférica u ovoide como las neu-
ronas de los ganglios raquídeos. otras adoptan
forma piriforme (forma de pera) como las células
de Purkinje de la corteza cerebelosa, otras son
piramidales, como de la corteza cerebral, final-
mente, algunas adquieren formas estrelladas
Neuroanatomía con Aplicaclón Clíníca
Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades
Dr. Osear González Sorfa
Dr. Diego Antezana Vargas
Ora Alejancfra González Vargas
Cuadro Sinóptico de la División del Sistema Nervioso.
ía} Cerebro
-<
{
Telencéfalo
D1enoéfalo
A) ENCEFALO
lb) Tronco
encefálico
i
,.Mesencéfalo
Puente
SISTEMA NERVIOSO -<
CENTRAL c) Cerebelo
'-
Medula Oblongada
(Bulbo raquídeo)
MORFOLÓGICA
o -< B) MEDULA ESPINAL
ANATÓMICA
A) NERVIOS
ra) Pares craneanos
-<L b) Pares raquideos
SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO
B) GANGLIOS
,,. a) Pares craneanos
-<L b) Pares raquídeos
rSISTEMA NERVIOSO DE RELACION:
l
{
Encéfalo, médula esp1nat,
nervios y ganglios
FISIOLÓGICA
SISTEMA NEUROVEGETATIVO:
como las motoneuronas alfa de la médula espinal
(Ver figura 1-12) .
De acuerdo a las prolongaciones las neuro-
nas se agrupan en:
1) Monopolares, con una prolongación
como las de los ganglios raquídeos.
2) Bipolares, con dos prolongaciones como las
neuronas bipolares de la retina.
3) Multipolares que poseen muchas prolon-
gaciones y son las más numerosas. Por ejemplo,
se encuentran en el asta anterior de la médula, la
corteza cerebral, el tálamo, etc. (Ver figura 1-12).
Las prolongaciones son de dos típos como diji-
mos anteriormente: el axón y las dendritas.
El axón o cllindroeje es una prolongación
neuronal, delgada y única que constituye el polo
efector de la neurona, se desprende del citoplas-
ma en la zona denominada cono axónico, distal-
mente se arboriza y termina en dilataciones
llamadas botones terminales o sinápticos. Los
axones están rodeados por una vaina de mielina,
pero también existen fibras o axones con poco o
nada de mielina.
En los axones se producen dos tipos de trans-
porte; el anterógrado y el retrógrado. En el
transporte anterógrado, los elementos nutritivos
del cuerpo o soma neural son transportados en
8
{
Simpálíco y parasimpático
nervios y núcleos vegetativos
dirección anterógrada (movimiento hacia delan-
te), siendo vital para el crecimiento axónico
durante el desarrollo. Através de este tipo de flujo
se mantiene la estructura axónica, la síntesis y
liberación de neurotransmisores. En el transpor-
te axónico retrógrado (movimiento hacia atrás},
retornan las sustancias catabólicas, para ser uti-
lizadas por el cuerpo neuronal. En la cllnica este
tipo de transporte se constituye como vía o viaje
para algunas toxinas como el tétano, el virus de
la rabia, herpes zoster y otros para producir dife-
rentes lesiones en el Sistema Nervioso Central y
Periférico.
Las dendritas, son prolongaciones citoplas-
máticas que se ramifican repetidamente, son
generalmente múltiples (más de una por neuro-
na) y representan el polo receptor de la neurona.
Presentan las espinas donde se producen los
contactos sinápticos (Ver Fig. 1-12).
Funciones de la neurona.- La neurona como
célula diferenciada cumple las funciones básicas
de excitabilidad, conductibilidad y troficidad
(relación o función de nutrición), vale decir, la
neurona se especializa para captar, transmitir,
elaborar y responder a los estímulos o a las infor-
maciones que le llegan. Estas funciones se reali-
zan gracias a los eslabones neuronales
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capitulo 1. Sistema Nervio$o: Generalidades
CEREBRO
111 par (ocutomotor)
IV par (troclear) ---+---:---;--"11,~:i!!I
V par (trigémino) ---+-l-~¡¡;;p¡¡l'tY.
IX par (glosofaringeo)
X par (vago)
XI par (N accesorio)
CEREBELO
Cola de caballo
Fllum termlnale
Dr. OsearGonzález Soria
Dr. Diego Antezana Vargas
Dra. Alejandra Gonzalez Vargas
1par (olfatorio)
11 par (óptico)
MESENCEFALO
PUENTE
VI par (nervio abducens)
XII par (hipogloso}
MEDULA OBLONGADA
Primer nervio raquídeo
Fig. 1•9. Sistema Nervíoso Cen1ral: cara inferior o basal del encéfalo y cara anterior de la
médula espinal.
9
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 1. Sis1ema Nervioso: Generalidades
o,.osea,Gonzáln Sofla
Ot. Diego Antezan.a Varg.aa
Drll. Alejandra Gon2ále:t vargas
Globo ocular con los
músculos extrínsecos
Bulbo Olfatorio (1 par)
Qulasma Óptico
Hipófisis
CEREBRO
Cuetpo Mamilar
PUENTE
MÉDULA OBLONGADA
(Bulbo raquídeo)
CEREBELO
Pares Raquídeos
MÉDULA ESPINAL
rodeada de aracnoides
______________ MÉDULAESPINAL
desprovista de meninges
-
Cono medular
Fltum terminale
Cola de Caballo
Flg. 1-10. Fotografía det encéfalo y de la médula espinal, vista por su cara ventral.
10
Neuroanatomía con Aplicación Clfnica
Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades
Est¡mulo
Receptores
Tacto corpusculos de Meissner
Presión. corpusculos de Valer • Paccinl
Dolor. terminaciones nerviosas lib(es
Frío calor· corpúsculos de Krausse y Rullini
Tono muscular: huso muscular
Distensión lfgamentatla: aparato de Golgí
Receptores articulares; 1erminac1
ones
periartlcutares o cin&Stés,cos
Dr. Osear Gon.rález Sorla
Dr. Olego Antezana Vargas
o,...Alejandra González Vargas
Puente
Corteza Cerebral
Tálamo
Est¡mulo
Receptores
Visión: conos y bastones
Audición· órgano coclear o de Corti
Equilibrio: manchas acusticas
Oltación: células bipolares
Gusto: botones gustativos
Médula oblongada
(Bulbo raquídeo)
Médula espinal
Músculo esquelético
Musculo cardiaco
Músculo liso
Glandulas
Fig. 1-11. Diagrama funcional del Sistema Nervioso.
existentes en el Sistema Nervioso Central.
El Impulso nervioso va desde las dendritas.
que es el polo receptor, aferente o centrípeto al
cuerpo neuronal, llega al cuerpo de la neurona y
de este al axón que es el polo efector, eferente o
centrifugo. Por otra parte las neuronas, de acuer-
do a la función que desempeñan, pueden agru•
parse en motoras, sensitivas, sensoriales,
vegetativas y asociativas.
FIBRA NERVIOSA.- Es el elemento anatómi•
co delgado que representa a las prolongaciones
periféricas de las neuronas (dendrita y axón) que
si están rodeados de mielina, son mielínicas caso
contrario son amielínicas.
Las fibras nerviosas pueden agruparse for-
mando paquetes de fibras que se denominan:
a) Haz. representa al conjunto de fibras homo-
géneas tanto morfológica como funcionalmente,
ya que tienen idéntico origen y terminación Ej:
haz espinotalámico lateral.
b) Fascículo, es el conjunto de fibras hetero-
géneas morfológica y funcionalmente, pues tie-
nen diferente origen y terminación Ei: fascículo
longitudinal medio.
11
c) Cordón, es una agrupación mayor de fibras
por Ej: el cordón posterior de la médula espinal.
SINAPSIS.- Las sinapsis son puntos o áreas
de "contacto funcional" no haycontacto físico real
porque existe una separación entre los puntos por
donde transcurre el impulso nervioso, (Ver figuras
1-13 y 1-14) de las neuronas entre sí. La sinapsis
se realiza por medio de las prolongaciones axóni-
cas o dendríticas que cada neurona posee, sien-
do los posibles tipos de contacto funcional: entre
prolongaciones y entre estas y el cuerpo o soma
neuronal. Mediante este contacto se produce la
transmisión del impulso nervioso de una neurona
a otra, excitándola o inhibiéndola.
De acuerdo al tipo o clase de transmisión del
impulso nervioso que se realice, se puede clasi-
ficar a las sinapsis en químicas y eléctricas.
Las sina,ps,s químicas son aquellas en lasque
la transmisión del impulso nervioso se efectúa
mediante neurotransmisores. Estas sinapsis con-
ducen el impulso nervioso en un sólo sentido (uni-
direccional), vale decir, desde el lado donde están
las vesículas cargadas del mediador o.uimlco
hacia la membrana postsináptica donde se locali-
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capf1ulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades
Dr. Osc;ar Gonzáfez Soria
Dr. Diego Antezana Vargas
Oro.. Alejandra Gonzalez Vargas
M l!ocondria
CorpClsoulos
de N lssl
C ono
A,conlco
Axon,-------l+~
C uerpo o
So ma
Vaina de
Colateral I H t - - - - Mielina
Ax6 níca - - ~~
N 6dulo d e
Ranvler - - - - -::i
1 2
l'Offllade lasneuranas. 1JEsterlc:a,2) Plrifo,me,3) F>1ram'<lal'. 4) Esll'ellada
2
,-JeuronasporsusprolOngaaones. 1) Monopolar; 2) BIPQlar 31 Mulllpol~r
Fig. 1-12. Partes de una neurona y tipos de neuronas.
l'olencial
deAcción
'
.
Membrana
Pres1náp11oa
Hendidura Slna
Neurotransml
---=- -Canal de Ca•
ves1cu1a
---;;,--- Slnáptlca
;_;,,.e__----'~ - Membrana
l'ostslnapbca
Fig. 1-14 Preparadodela sinápsisde
lasmotoneuronasdelastaanteriorde
lamédulaespinal.
rft
eun e
stslnáptioos de lamembrana ?()stsmapllca y
activa segun el esllmu1
0 (eXltarorlo o inhibitorio
Fig. 1-13. Estructura y función de las sinápsis químicas.
zan los receptores del neurotransmisor (Ver Figu-
ras 1-13 y 1-14).
Morfológicamente, las sinapsis químicas pue·
den ser de diferentes tipos: a) Axosomática
cuando el contacto se produce entre el axón y el
cuerpo neuronal; b) Axodendrítica entre el axón
y la dendrita; c) Axoaxónica entre los axones: d}
12
Axoespinoso entre el axón y las espinas de las
dendritas; e) Oendrodendríticas entre dendritas
(Ver Figura 1•15).
Básicamente laestructura de la sinapsis quími·
ca consta detres partes: a) Membrana presináp-
tica, que se encuentra en los botones terminales
dotadasde vesículas sinápticas cargadas de sus-
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades
Dr. Osear GonliilezSoria
Dr. Diego Anteana Vargas
Ora. Alejandra González Vargas
Fig. 1-15. Tipos de Sinápsis: A) Axodendrítica, B) Axosomátlca, C) Axoaxónica,
O) Oendrodendrítica, E) Axoespinoso.
tancias neurotransmisoras; b) Hendidura sinápti..
ca, es el espacio que existe entre las neuronas en
sinapsis,tiene 150 a 350 angstroms y c) Membra-
na postsináptica, ubicadaen la neurona siguien-
te (Verfigura 1-13).
El proceso de la trasmisión en las sinapsis quí-
micas se inicia cuando el potencial de acción o
impulso nervioso invade la terminación de la neu-
rona preslnáptlca, produciendo la apertura de sus
canales de calcio aumentando rápidamente la
concentración presináptica de calcio, haciendo
que las vesículas sinápticas llenas de neurotrans-
misores se rompan y liberen su contenido hacia la
hendidura sináptica provocando, estas sustan-
cias, la apertura o cierre de los canales postsináp-
ticos de la membrana postslnáptica especialmente
para el sodio, potasio y el cloro.
El flujo de la corriente inducido por el neuro-
transmisor altera el potencial de membrana de la
neurona postsináptica, que puede ser exitatorio o
inhibitorio, dependiendo de los receptores y de
los neurotransmisores, así por ejemplo: los anes-
tésicos locales como la procaína y lidocaína actú-
an bloqueando la apertura de los canales de
sodío, impidiendo el pasaje de las señales del
doloral Sistema Nervioso Central. La fenitoína es
un medicamento antiepiléptico que en concentra-
13
cienes terapéuticas bloquea los canales de sodio
e inhibe la generación de potenciales de acción
repetitivos (impidiendo que el proceso patológico
se repita).
Los neurotransmisores más importantes son:
noradrenalina, acetilcolina (interviene en la con-
tracción muscular estriada y lisa), dopamina,
adrenalina, serotonina, el GASA o ácido gam-
maaminobutírico, las endorfinas, glicina, encefa-
lina, metionina, glutamato, aspartato, y sustancia
P entre los más Importantes. Algunos tienen efec-
to exitatorio otros son inhibidores. Por ejemplo,
para que haya contracción del músculo esquelé-
tico en el contacto neuromuscular es indispensa-
ble la liberación por parte de la neurona del
neurotransmisor acetilcolina.
En general, los neurotransmisores son elabo-
rados por las neuronas y cada neurona o tipo de
neurona puede elaborar más de un neurotrans-
misor.
Las sinapsis eléctricas permiten el paso del
impulso nervioso de una neurona a otra sin libe-
ración del neurotransmisor. El contacto funcional
neuronal de las membranas pre y postsinápticas
están extraordinariamente próximas entre sf y
conectadas a través de las conexiones de hendi-
dura que tienen los canales apareados, es decir
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capitulo 1. Sistema Nervioso: Generalldades
°'·o.ca,Gonultt Soru
Dr. Diego Antozana Var91t1
0n, Alejandf& Goruáloi V:argu
Cap11ar
Fig. 1-16. Morfología y tipos de células gliales: A) Astrocito protoplasmático;B) Oligodendroglia; C) Astr~
cito 11
broso; D) Microglía.
frente a trente. Desde el punto de vista morfoló•
gico las sinapsis eléctricas mas frecuentes son
las axosomátlcas, dendrosomáticas, dendro-
dendríticas y las somasomáticas. Estas sinap-
sis pueden conducir el impulso nervioso en
ambos sentidos, vale decir es bidireccional y la
transmisión del impulso nervioso es más rápido
que en las químicas.
NEUROGLIA.· Son células gliales o de apoyo
a las neuronas que ocupan prácticamente todo
el espacio del Sistema Nervioso no ocupado por
las neuronas y son de origen ectodérmico (capa
externa del blastodermo que da origen al siste-
ma nervioso, piel y la porción nerviosa del órga-
no de los sentidos) excepto la microglia que es
de origen mesodérmico (otra capa germinativa
que es la capa media del blastodermo, ubicada
entre el ecto y el endodermo). En general son
más pequeñas y mucho más numerosas que las
neuronas.
Entre las células gliales más representativas
tenemos: astrocitos protoplasmáticos, de
aspecto estrellado y abundantes en la sustancia
gris; los astrocitos fibrosos, mas pequeños y
abundantes en la sustancia blanca; la oligoden-
droglia de pocas prolongaciones, se relacionan
con las fibras nerviosas: las células de Schwann
o neurolemocitos, que se localizan en el Siste•
ma Nervioso periférico y forman la vaina de mie-
lina de estas fibras (Ver figura 1-16).
14
Los astrocitos protoplasmáticos y los fibrosos se
ponen en contacto con el endotelio de los capilares
mediante lospies chupadores o vasculares y con las
neuronas, estableciendo asr la barrera hematoence-
fálica (Ver figura 1-16).
MICROGLfA.- Es un tipo de célula pequeña.
de origen mesodérmico que se encuentra tanto
en la sustancia gris como en la blanca, asimis-
mo, guardan relación con las neuronas, los
vasos sanguíneos y las otras células gliales.
FUNCIONES DE LA NEUROGLIA.- l os astro-
citos protoplasmáticos y fibrosos desempeñan
funciones de nutrición y sostén de las neuronas.
La oligodendroglia en el Sistema Nervioso Cen-
tral y las células de Schwann en el Sistema Ner-
vioso Periférico forman mielina. La mielinización
en el Sistema Nervioso Central no es uniforme en
el tiempo, así por ejemplo, las fibras corticoespi-
nales que son motoras comienzan a mielinizarse
después de cinco a seis meses del nacimiento,
terminando este proceso a los dos años aproxi-
madamente. La mícroglia cumple principalmente,
funciones defensivas. A diferencia de las neuro-
nas, las células de la neuroglia, tienen capacidad
de dividirse. Cabe destacar que la neuroglia es la
responsable de la mayoría de los gliomas o tumo-
res cerebrales.
Neuroanatomía con Apllcaclón Clínica
Capitulo 1. Sistema Nervio.so: Generalldade.s
Or. Osear Gonú1~2Sorla
Dr. Diego Antezana Vargas
Dr-a. Ar.Jandta Gondlez Vergas
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
1.1 Describe cinco tipos de sinapsis en el Sistema NeNioso;
1.2 Menciona cinco neurotransmisores más importantes y describe como se liberan al espacio sináp-
tico.
1.3 Explica los flujos y vías anterógrada y retrógrada.
1.4 Describe cuatro diferencias principales entre una sinapsis química y una eléctrica.
1.5 Menciona tres funciones principales de las células de la neuroglía en el Sistema NeNioso Central.
PROBLEMA ANATOMOCLINICO Nº 1
Llega al consultorio un paciente de 45 años que en el mterrogatorio comenta que desde hace un par
de meses tiene visión doble (diplopfa) al atardecer, dificultad de abrir los ojos especialmente del lado
izquierdo, movl/izar los ojos y hablar con rapidez como estaba acostumbrado. Estos sfntomas y signos
desaparecen con el descanso o un sueño reparador, por lo que el paciente despierta al día siguiente
sin los sfntomas o signos señalados. Durante el examen físico se observa la ptósis palpebral (caída de
los párpados), debilidad de los músculos faciales y también de los laríngeos y faríngeos.
1. ¿Cuál es la explicación de esta afección?
2. ¿Por qué los síntomas aparecen después de la jornada de trabajo?
3. ¿Es aconsejable que maneje su automóvil al atardecer? ¿Por qué?
4. Con los antecedentes expuestos ¿qué impresión diagnóstica tiene?
PROBLEMA ANATOMOCLÍNICO Nº 2
En un hospital matemológ,co nació una niña de madre primeriza mediante parto normal, examina-
da por el pediatra, la recién nacida presenta una gran tumefacción en el segmento inferior de la
columna lumbar, se observa una superficie a manera de ''llaga" en la cúspide de esta tumefacción de
donde sale un liquido claro, además la niña presenta hiperextensión de las extremidades infetiores
denotando trastornos motores.
1. ¿Qué malformación congénita presenta la niña?
2. ¿A qué se debe esta malformación?
3. Para prevenir esta patología la madre debió haber tomado un medicamento antes de la concep-
ción. ¿Cuál es?
4. ¿Podrá caminar normalmente la niña? ¿Por qué?
S. ¿Cuál es el líquido que fluye?
PROBLEMA ANATOMOCLÍNICO Nº 3
En el servicio de pediatría una niña en periodo neonatal es observada por el neuropediatra, quien
en el examen físico encuentra elperímetro craneal aumentado (macrocefalia), desproporción craneo-
facial, venas epicraneales visibles y tirantes, frente abombada, fontanelas agrandadas y a tensión, las
suturas a la palpac;ón están separadas y la pequeña además se encuentra irritable y con vómitos.
1. ¿A qué diagnóstico lleva el cuadro clínico presentado?
2. ¿Cuál es la causa más frecuente de esta anomalía?
3. ¿Qué estudios complementarios se deben solicitar para confirmar el diagnóstico?
4. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?
15
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 2. Médula Esplnal
Dr. Osca-, GonzálezSori.a
Or. Diego Antezana Vargas
Ora. Alejandra Gonzále.2Vargas
MEDULA ESPINAL
COMPETENCIAS DE APRENDIZAJE
1) Describe la morfología externa, 1
imites. relaciones de la médula espinal y la topografía
vertebromedulo radicular.
2) Describe en forma básica las envolturas protectoras de la médula espinal.
3) Interpreta y explica las sustancias gris y blanca de la médula espinal.
4) Analiza los arcos reflejos medulares.
5) Valora la importancia anatomoclínica de la médula espinal.
16
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capitulo 2. Médula Espinal
La médula espinal es el segmento no modifi•
cado del Sistema Nervioso Central, vale decir,
corresponde al tubo neural. Conduce la informa-
ción en forma de estímulos desde la periferia del
cuerpo hacia el encéfalo y viceversa. Recibe
señales de centros superiores e interviene en los
movimientos de la marcha, en los reflejos de reti-
rada frente a tos estímulos dolorosos, actúa
como centro reflejo e interviene en el control de
las extremidades para sostener el cuerpo, asi
también participa en la regulación de los vasos
sanguineos, en tos reflejos gastrointestinales y
urinarios, etc.
La médula espinal está alojada en el conduc-
to raquídeo. Emergen y llegan a ella los pares
raquídeos que intervienen en la inervación moto·
ra, sensitiva y vegetativa del cuello, tronco y de
las extremidades superiores e Inferiores. Ade-
más, es un centro reflejo importante somático y
visceral como mencionamos anteriormente.
ORIGEN EMBRIOLÓGICO.- La médula espi•
nal representa al tubo neurat que no ha sufrido
modificaciones posteriores en su porción caudal,
en su interior se encuentra un conducto denomi-
nado conducto central o del epéndimo ocupado
por líquido cefalorraquídeo (Ver Figs. 1-1 y 2-1).
o,.Osear Gonúlez Sorl11
l)r. 01.;o Anteziina Vttrgas
o,...Al•Jandra Gonálin Vltrgas
FORMA.• Tiene la forma de un cilindro alarga-
do y ligeramente aplanado transversalmente. Pre•
senta dos engrosamientos: A) Superior o
braquial, que se extiende desde la cuarta vérte-
bra cervical hasta la segunda torácica, con una
longitud de 11 cm. y un diámetro transversal de 15
mm, de este engrosamiento nace el plexo braquial
que controla la Inervación motora, sensitiva y
vegetativa de las extremidades superiores; 8)
Inferior o lumbar, que se extiende desde ladéci-
ma vértebra torácica hasta la prtmera lumbar,
tiene una longitud de 8 cm. y un diámetro trans-
versal de 13 mm, origina al plexo lumbosacro que
brinda inervación sensitiva, motora yvegetativa a
las extremidades inferiores (Ver figuras 2-2 y 2-3).
En los sectores de la médula espinal donde no
hay engrosamiento el diámetro transversal es de
12mm, en general el diámetro anteroposterlor de
la médula es de 1Omm. Debajo del engrosamien•
to inferior o lumbar, la médula espinal disminuye
considerablemente y termina como cono medu-
lar a nivel del disco intervertebral entre la prime-
ra y segunda vértebras lumbares, rodeado por un
conjunto de nervios denominado cola de caballo
(Ver Figs. 2-2 y 2-7).
- - -- - - - - - Lóbulo occipital
----.;......_ nenda del cerebelo
IV ventriculo
Médula oblongada
Médula espinal,
rodeada de meningues
Fig. 2•1. Disección de un feto donde se obser•
va parte del encéfalo y médula espinal.
17
Neuroanato"~ra con Aplicación Clínlca
Capi1ulo 2. Médula Espina!
Duramadre
AraCflO!des
Piamadre
Engrosam,ento
081V1Cal
Fisura media
antenoc
CordOnantenor
Surco
antetolaleral
CordOn lateral
Dr. Osear Gonzafez Soria
Or. Diego Antuane Vargas
ora.Alejandra Gonulez Vargas
Haz cuneiforme
(Burdach)
H-H---- Cisura media
'
pos1enor
Haz grácil (GOII)
i+-
1
-+-
· - - Surco intermedio
-1-!,----- Cordón pos1enor
1-+---- Surco
posterolateral
-+---- CordOn 1a1eral
Fig. 2-2.- Cara anterior de la médula espi•
nal, rodeada parcialmente de meninges.
Fig. 2-3.- Cara posterior de la médula
espinal.
18
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 2. Médula Espinal
LONGITUD.- La médula espinal en el adulto,
tiene una longitud de 45 cm. en el hombre y de
43 cm. en la mujer, mientras que la columna ver-
tebral mide de 70 a 75 cm.
PESO.- Desprovista de sus envolturas
meníngeas y pares raquídeos pesa en promedio
28 gr.
DIRECCIÓN.- Dentro del conducto raquídeo,
la médula espinal sigue las inflexiones de la
columna vertebral.
CONSISTENCIA.- Es de consistencia pasto-
sa y blanduzca, más firme que la del cerebelo y
cerebro.
COLOR.- Es de coloración blanquecina algo
opaca.
LIMITES.• El límite superior corresponde a la
emergencia del primer par raquídeo o a un plano
horizontal que se extiende desde la parte media
del arco anterior del atlas, centro ael diente del
ax.is, hasta el borde superior del arco posterior
del atlas (Ver Figs. 2-4 y 2•25).
El límite inferior generalmente esta a nivel del
disco interver1ebral entre la p(1mera y segunda
vértebras lumbares (VerFigs. 2-2 y 2-25).
RELACIONES.- La médula espinal, no
ocupa todo el diámetro del conducto raquídeo
(Ver figuras 2-4 y 2-5), existiendo un espacio
perimedular apreciable. Se halla completamente
Or. Osca, Gonzatez Sorra
Or. Diego Antezana Vargas
Dri,, Alejandra Gonzálet.Vargas
cerrada por dos tipos de estuches anatómicos
que son:
a) Estuche blando, representado por las
meninges que son tres membranas que de afue-
ra hacia dentro se denominan: duramadre, arac-
noides y piamadre. Por fuera de la duramadre se
encuentra el espacio epidural lleno de tejido adi-
poso semifluido y plexos venosos que sirven de
"acolchado" a la médula espinal contra los trau-
matismos. Entre la aracnoides y la piamadre se
localiza el líquido cefalorraquídeo.
b) Estuche duro-u osteoligamentario, repre-
sentado por las paredes del conducto raquídeo,
a través del espacio peridural la médula se rela-
ciona hacia adelante con el ligamento longitudi-
nal posterior, discos intervertebrales y la cara
posterior de los cuerpos vertebrales, hacia atrás
con las láminas vertebrales, ligamentos amarillos
y labase de las apófisis espinosas. Alos lados se
relaciona con la masa apofisiaria y los ped{culos
vertebrales.
MEDIOS DE FIJACIÓN.- Su extremidad
superior se fija con la médula oblongada conti-
nuándose con ella, su extremidad inferior con
el ligamento coxígeo, y a los lados por los pares
raquídeos y los ligamentos dentados (Ver Figs.
2-4, 2-5 y 2-6). Estas fijaciones no son estáticas
po,que la médula espinal sigue los desplaza-
_ __.,._..____-+-- MédulaOblongada
_......,_________----1'-;!I-- Lfmite superior. entre
bulbo y médula espinal
M
-r:.- -.,.....e--- --'-:::--'-- Duramadre
raquldea
Fig. 2-5. Esquema de las relaclo•
nes de la médula espinal.
Fig. 2-4. Médula espinal en el canal
raquídeo.
19
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capitulo 2. Médula Espinal
Dr. Oscn.r Goruále:z Soria
Dr. Diego Anteuna Vc1rg:is
Dm. Alejandra Goni•.ilez V'1rg~s
- ~ - - -- Ligamento
dentado
Cola de
caballo
,_
____Nervio
raquídeo
Fílum termínale - - - - - -~ ....
Ffg. 2-6. Medios de fijación.
mientes de la columna vertebral gracias a su
elastícidad. En su conjunto, la médula está
envainada por las meninges y amortiguada por
el LCR que la rodea totalmente por intermedio
de la piamadre.
Fisura media
anlanor
Cordón anterior
Surco anterolateral
y ra1z antef1ot
Raiz anterior
Fig. 2-7. Cola de caballo.
MORFOLOGÍA EXTERNA.- Estudiando exter-
namente a la médula espinal. ella presenta una
cara anterior, una posterior y dos laterales (Ver
Figs. 2-2, 2·3, 2-8A y B y 2·9).
Haz cuneiforme
Surco Intermedio
Fisura media poslenor
Haz grácil
Surco posterolateral
Aafz posterior
Aracnoides
Fig. 2-8. En los preparados A y 8 se observan fa cara anterior y posterior respectivamente
de ta médula espinal.
20
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Copf1ulo 2. Médula Esplnat
Surco longitudinal - - - - - -- ..../
posterior
Surco intermedio - - - - - - - ="'l..
Cordón lateral
Ganglio raquldeo
Surco anterolateral
Dr. o,~r Gon1fílm Sorl11
Ot. Ologo An!QU!r,:i V11r9.is
Ora. Alejandra Gonzálu v,rgt1&
Haz delgado o
- - - - - gractl (Goll)
Haz cuneiforme
o de Burdach
Septum medio
posterior
Comisura blanca
anterior
Cordón anterior
Fisura media
anterior
Fig. 2-9. Morfología externa de un segmento de la médula espinal.
La cara anterior es ligeramente convexa y se
observa en su parte central la fisura longitudinal
media que la recorre de un extremo a otro. Está
ocupada por una prolongación de la piamadre
guardando relación con la arteria espinal anterior.
Porfuera de lafisura media se observa el surco
anterolateral pordonde emergen las raicillas ante-
riores de los pares raquídeos. Este surco es poco
notorio y se observa mejor cuando las raicillas son
arrancadas (Ver Figs. 2-2,2-8Ay 2-9).
La cara posterior es levemente convexa,
encontrándose en su parte medial el surco longi-
tudinal posterior de escasa profundidad que reco-
rre, todo el largo de la médula. Hacia adelante se
continúa con el séptum medio posterior (Ver Figs.
2-3, 2-8B y 2-9).
El surco posterolateral (que se encuentra por
fuera del surco longitudinal posterior) es más pro-
fundo que su homólogo de la cara anterior, por él
penetran las raicillas posteriores de los pares
raquídeos. En la médula cervical y parte alta de
la torácica, entre los surcos 1ongitudinal posterior
y el postero lateral se encuentra otro surco: el
intermedio posterior, que delimita a los haces
delgado (o de Goll) y cuneiforme (o de Burdach)
(Ver figuras 2-8B y 2-9).
Las caras laterales son fuertemente convexas,
se extienden entre los surcos anterolateral y poste-
rolateral. Los diferentes surcos de la médula,
excepto el intermedio posterior, delimitan en cada
hemimédula a los cordones medulares, quepor su
ubicación son los siguientes:
a) Cordón anterior, comprendido entre la fisu-
ra longitudinal media anterior y el surco anterolate-
ral.
21
b) Cordón posterior, ubicado entre el surco
longitudinal medio posterior y el posterolateral. Es
un cordón sensitivo, a diferencia de los otros que
son motores, sensitivos o mixtos.
e) Cordón lateral,situado entre los surcos ante-
rolateral y posterolateral, pudiendo considerarse
también delimitado por las raicillas anteriores y pos-
teriores de los pares raquídeos.
CONFIGURACIÓN INTERNA. Estudiando la
médula espinal en cortes transversales se reco-
nocen claramente dos clases de sustancias: una
blanca o periférica y otra gris o central.
a) Sustancia blanca.- Compuesta por fibras
mielínicas, amielinícas, células de la glia y vasos
sanguíneos. Está dividida en cordones medula-
res (Ver figuras 2-1 Oy 2-11 ). Los cordones ante-
riores se comunican entre si por un arco de
sustancia blanca denominada comisura blanca
anterior. Los cordones laterales y anteriores se
comunican totalmente entre sí, juntos forman los
cordones anterolaterales derecho e izquierdo.
b) Sustancia gris.- Constituida por neuronas,
células gliales, fibras y una rica red vascular,
adopta la forma de una letra H o de mariposa,
cuyas prolongaciones anteriores se denominan
astas anteriores que son voluminosas, de con-
torno irregular y de orientación parasagital. Son
de naturaleza motora y se distinguen dos partes:
cabeza y base, esta última unida a la comisura
gris (Ver Figs. 2-10, 2-11 y 2-12).
Las prolongaciones posteriores de la sustan-
cia gris representan a las astas posteriores que
son más largas y delgadas, de contornos regula·
res, alcanzando su extremo más posterior, a la
periferia medular separada únicamente por la
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Caphulo 2. Médula E~plnal
Dr. Otear Gondlez Sorla
Dr. Diego Antezan,a Vargas
0111. Alojcindra Gondlez Vargas
Fascículo dorsolateral
Cordón posterior Conducto central
 Asta posterior
Septum medio -----""':;.._-'------1
Cabeza --...-...
Cuello --;..---.,,¡¡¡:¡¡¡¡,¡:~
Base -----;t------"iiii
Comisura gris -l~---tr.-=:::.
Base -i--:;;;;-;.,.riiiiillllll!!~=¼ill_...,....
Cabeui -
Comisura
blanca anterior
Cordón anterior
Fig. 2-10 Configuración interna de ·la médula
espinal.
zona marginal o tracto dorsolateral (zona de Lis-
sauer). Estas prolongaciones grises están oríen-
tadas en sentido dorsolateral y se distinguen tres
partes: cabeza, cuello y base. Son de función
sensitiva.
Ambas astas están comunicadas por sus
bases mediante una franja de sustancia gris,
denominada comisura gris en cuyo centro
encontramos al conducto central o del epéndi•
mo.
La comisura gris presenta en la médula dor-
sal unos abultamientos (en sus partes laterales)
llamados astas laterales extendidas desde el
segmento cervical ocho hasta la médula lumbar
tres, son de función simpátíca. En la médula
sacra estos abultamientos son de naturaleza
parasimpática comprendida entre los segmentos
sacros dos, tres y cuatro.
El nombre de astas o cuernos sólo es apropia-
do si estudiamos la médula espinal en cortes
transversales, porque en realidad se tratan de
columnas grises extendidas a lo largo de la
médula espinal, denominándose columnas ante-
riores, posteriores y laterales (Ver figura 2-12).
El conducto central es el vestigio del con-
ducto primitivo medular, es longitudinal, central y
labrado en la comisura gris, ocupado por el líqui•
do cefalorraquídeo, se abre por arriba en el vér-
tice inferior del IV ventrículo y abajo termina en
22
Sustancia
blanca
Sustancia
gris
Fig. 2-11. Corte transversal de la médula
torácica en un preparado.
una dilatación denominada ventriculo terminal
que se sitúa a nivel del cono medular. Este con-
ducto a partir de los cuarenta años generalmen-
te está obliterado (obstruido) en diferentes seg-
mentos medulares.
ESTRUCTURA DE LA SUSTANCIA GRIS.•
La sustancia gris medular está constituida por
neuronas, fibras, células de la glia y vasos san-
guíneos (Ver Fig. 2-13).
Neuronas.• Existen los siguientes tipos de
Fig. 2-12. Sustancia Gris medular y su pro-
yección en columnas grises.
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capitulo 2. Médula Espinal
Dr. Osear Gonzálaz Sorla
Dr. Diego Antetana vaigaa
Dra. Alejandra Go1Uále1 Vargas
Neuronaalla
Neurona
gamma
,,~.
.~ff,
Célula de Renshaw
Musculo esqueléttoo
Huso neuromuscuar (llbra musculartntratusal)
Rbra muscular extrafusal
Flg. 2-13. Estructura de ta sustancia gris medular.
neuronas: neuronas radiculares y cordonales.
a) Las neuronas radiculares son llamadas
así porque sus axones forman las raíces anterio-
res de los nervios raquídeos. Comprenden a las
neuronas alfa o motoneuronas, a las neuronas
gamma y a las neuronas vegetativas simpáticas
y parasimpáticas medulares.
t. Las neuronas alfa, son grandes y se localt~
zan en las astas anteriores de la médula, desti-
nadas a la inervación de los músculos
esqueléticos (fibras musculares extrafusales), for-
man con el músculo esquelético la placa neuro-
muscular, liberando acetllcollnade efecto exltador
produciendo lacontracción del músculoesquelé-
tico.
ii. Las motoneuronas gamma, se ubican
también en las astas anteriores y por sus axones
inervan a los husos neuromusculares (fibras mus•
culares intrafusales) situadas dentro de lasfibras
extrafusales, identificados con el mantenimiento
del tono muscular, son neuronas pequeñas y sus
axones son muy delgados.
ili. Las neuronas vegetativas simpáticas, se
ubican en el asta lateral de la médula dorsal des-
tinadas a la Inervación de la musculatura lisa,
miocardio y glándulas.
iv. Las neuronas vegetativas parasimpáti-
cas, se localizan en las astas laterales de la
médula sacra e lnervan a la vejiga, recto, colon
sigmoide. órganos genitales, próstata, vesículas
seminales, útero, parte terminal del conducto
deferente, etc.
23
b) Las neuronas cordonales intervienen, por
medio de sus prolongaciones, en la conformación
de los cordones medulares. Se localizan en las
astas posteriores y en los ganglios raquídeos. De
acuerdo a sus comportamientos axonales pue-
den ser (Ver figura 2-14):
i. Tautómeras, cuando sus axones se sitúan
en la sustancia blanca de la hemimédula del
mismo lado, es decir, no cruzan la H
nea media.
ii. Heterómeras. cuando sus axones cruzan-
do la línea media, se ubican en la hemiméduladel
lado opuesto de origen.
lii. Hecatómeras, llamadas as! cuando sus
axones se dividen en dos ramas, una para el cor-
dón del mismo lado y otra para el lado opuesto.
iv. Ganglionares, son aquellas neuronas loca-
lizadas en los ganglios raquldeos cuyas prolon-
gaciones participan en la formación de los
cordones posteriores.
Aparte de las neuronas ya estudiadas, es
importante 1nclulr a las células de Renshaw que
son pequeñas neuronas situadas en el asta
anterior y cuya función principal es la de inhibir a
las motoneuronas alfa a través de su neul'O-
transmisor que es la glicina, permitiendo una
contracción muscular normal. Son de axón corto
y no abandonan la sustancia gris medular. La
estricnina bloquea a los receptores de la glicina
produciéndose por consiguiente contracciones
musculares masivas tetánicas.
Fibras nerviosas, pueden ser mlellnlcas o
amlelínicas. No son otra cosa que los axones o
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
.........___,,,,..~ Capítulo 2. M6dula Espfnal
Dr. O•~r Gon.dlez Sotil
O,. 01~ AntNena VargN
Orv AteJaAdra Goniatu Var;aa
Fig. 2-14 Neuronas Cordonales.
dendritas de las neuronas.
Células neurogliales, representadas por
muchos astrocitos protoplasmáticos, pocos
astrocrtos fibrosos, microglia y oligodendroglía.
Vasos sanguíneos, son abundantes, provie-
nen de la arteria espinal anterior y de las arterias
espinales posteriores.
SISTEMATIZACfÓN Y NUCLEOS DE LA
SUSTANCIA GRIS.- La sustancia gns medular
se puede dividir funcionalmente en cuatro zonas
(Ver figura 2-15):
a) Zona somatomotora, de función motora,
corresponde a la cabeza y base de las astas
anteriores.
b)Zona visceromotora,de función vegetativa-
motora, comprende la porción anterior de la comi-
sura gris.
e) Zona viscerosensitiva, de función vegeta-
tiva-sensitiva, ocupa la porción posterior de la
comisura gris
d) Zona somato sensitiva, de función sensi-
tiva-somática, localizada en las astas posteriores.
Por otra pane, las neuronas de la sustancia
gris medular se agrupan para formar distintos
24
núcleos.
a) Núcleos del asta anterior.- En los secto-
res de la médula donde no existen engrosamien-
tos, se distinguen dos núcleos (Ver figura 2-15):
l. Medial, que controla la inervación de la
muscul' -ura posterior tanto del cuello como del
tronco.
ii. Lateral, logra inervar los restantes múscu-
los del tronco y del cuello de situacíón anterola-
teral.
A nivel de los engrosamientos medulares
superior e inferior, los núcleos medial y lateral.
especialmente este último, adquieren gran des-
arrollo para controlar la inervación de las extremi-
dades superiores e inferiores.
Es importante señalar que todas las neuronas
de las astas anteriores sinapsan con todas las
vías motoras ya sean piramidales o extrapirami-
dales.
b) Núcleos del asta poster,ior.- Entre los
principales tenemos los siguientes (Ver figura
2-15):
i. Núcleo zonal o marginal (de Waldeyer).-
Se halla cubriendo el extremo penferico del asta
posterior.
il. Núcleo gelatinoso (de Rolando).• Ocupa
la cabeza del asta posterior. Capta impulsos tác-
tiles, termoatgésicos, de prurito. cosquilleo y
sexuales. Las neuronas de este núcleo actúan
como asociativas o intercalares.
lil. Núcleo propio del asta posterior.- Se
ubica entre la cabeza y la base del asta posterior.
Tiene la misma significación funcional del gelati-
noso.
iv. Núcleo basal medial (de Clarke}.- Se
encuentra en la parte interna de la base de las
astas posteriores de la médula torácica. Se rela-
ciona con la sensibilidad profunda inconsciente.
v. Núcleo basal lateral (de Bechterew).· Se
localiza en la parte externa de la base de las
astas posteriores, en todos los niveles medula-
res. Como el anterior se relaciona con la sensibi-
lidad profunda inconsciente.
e) Núcleos de la comisura gris.- Se distin-
guen dos núcleos el lateral y el medial (Ver figu-
ra 2-16):
i. El núcleo lateral, se extiende desde el seg-
mento cervical ocho hasta el lumbar tres de la
médula espínal, es de naturaleza simpática y en
los segmentos sacros dos, tres y cuatro es para•
simpático. Este núcleo está destinado a inervar
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 2. M4idula Espinal
Fascículo dorso!aleral ------,--
(de Ussauer)
Zona somatosensitiva _____,____,,.,a.,•
Dt. OacarGol'lúllU SOr'8
Dr. Oleilo Antauna Varga.
Ora. Ate),nctra GondluVarga•
Núcleo zonal
(Waldeyer)
Núcleo gelatinoso
(Rolando)
Núcleo propio
Núcleo basal mecllal
(Clarl<e)
Núcleo basal lateral
(Bechterew)
~ rc------_j__ Nüc1eo lateral
Núcleo medial
Núcleo lateral
Nucleo medial
Flg. 2- 15. Sistematización y núcleos de la sustancia gris.
por medio de sus prolongaciones diferentes vís-
ceras, por ejemplo: corazón, pulmón, hígado,
estómago. duodeno, páncreas, etc.
li. El núcleo medial, se halla en toda la médu-
la, de función todavía no conocida.
De esta manera, la médula espinal se consti-
tuye como un importante centro neurovegetativo.
Comprendiendo el estudio completo de la comi-
sura gris yde los sistemas simpáticos y parasim-
páticos localizados en diferentes niveles del asta
lateral de la médula espinal.
LAMINACIÓN DE LA SUSTANCIA GRIS.-
Consiste en dividir la sustancia gris medular en
Nucleo simpático
(asta lateral)
láminas enumeradas en dirección dorso ventral y
en orden creciente mediante números romanos
(según la laminación propuesta por Bror Rexed,
deben existir diez láminas). Actualmente esta
laminación es la más aceptada (Ver figura 2-17).
Lámina l.• Corresponde al núcleo zonal o mar-
ginal.
Lámina 11.- Se proyecta a nivel del núcleo de
la sustancia gelatinosa.
Lámina 111.- Es una banda más ancha que las
anteriores. Se ubica en ella parte del núcleo pro-
pio del as1a posterior.
Lámina IV.- Más ancha todavfa que las ante-
Fibra preganglionar Fibta poslganglionar
Médula sacra
Fibra simpatlca
Núcleo parasimpático
Cadena simpática
la1erovertebral
Fibra preganghonar
1
Fibra parasimpatlea
Aumento de la
frecuencia cardíaca
(taquicardia)
Recto
Fig. 2·16. Diagrama del sistema simpático y parasimpático.
25
Neuroanatomía con Apltcaclón Clínica
Capitulo 2. Médula Espinal
Dr. Oacer Oonzález Sorla
Dr. DiegoAntezana vargas
Dra. A1eJandra Gonzál& Vargas
Fig. 2-17. Laminación de la sustancia gris.
rieres. Incluye al núcleo propio del asta posterior.
Lámina V.• Es una franja angosta donde exis-
ten neuronas asociativas.
Lamina VI.- Involucra a los núcleos basales
medial y lateral.
Lámina VII.• Se sitúa por fuera de la sustan-
cia central o periependimaria.
Lámina VIII.- Comprende al núcleo medial del
asta anterior, de naturaleza motora.
Lámina IX.- Se proyecta a nivel del núcleo
lateral del asta anterior, también contiene neuro-
nas motoras somáticas.
Lámina X.- Corresponde a la sustancia gris
que rodea al conducto central.
SUSTANCIA BLANCA.- Es la porción perifé-
rica que rodea a la sustancia gris. Está principal-
mente constituida por fibras mielinizadas. Estas
fibras forman los diferentes cordones medulares,
ya estudiados.
Sistematización de la sustancia blanca.•
La sustancia blanca, se agrupa en fibras (dendri-
tas o axones de las neuronas) formando haces o
tractos ascendentes o descendentes. Para facili-
tar su estudio, se describen por cordones medu-
lares (Ver Figs. 2-18, 2-19, 2-20 y cuadro 2-1).
a) Cordón anterior.• Se encuentran los
siguientes haces:
i. Haz ascendente, comprende solamente al
haz espinotalámico anterior del cual se creía
antiguamente que su origen estaba en el núcleo
propio del asta posterior y en el núcleo gelatino-
so, en la actualidad se acepta que su origen
abarca principalmente las láminas 1
, 11, 111, IV y V.
26
Su terminación está ubicada en el núcleo ventral-
posterolateral del tálamo. Funcionalmente, con-
duce la sensibilidad consciente táctil grosera,
presión, cosquilleo, prurito, impulsos y sensacio-
nes sexuales.
1
1. Haces descendentes, son haces que, ori-
gJnándose en diferentes niveles del encéfalo lle-
van impulsos hasta el asta anterior de la médula
espinal. Estos haces pueden ser:
1. Haz piramidal directo.- Se origina en la
corteza motora cerebral, área motora primaria y
premotora (áreas 4, 6 de Brodmann) y otras
áreas motoras. Termina en las astas anteriores
de la médula del lado opuesto a su origen. Su
función, es controlar las actividades motoras deli-
cadas, precisas y voluntarias.
2. Haces vestibuloespinales medial y late-
ral.- El medial, tiene su origen en el núcleo vesti-
bular medial y el lateral, en el núcleo vestibular
lateral o de Deiters, ambos terminan en las lámi-
nas VII y VIII. Su función es de contribuir al man-
tenimiento del tono muscular y equilibrio. Es un
haz motor extrapíramidal.
3. Haz reticuloespinal anterior.• Este haz se,
origina en la formación reticular pontina, su termi•
nación se encuentra en las láminas VII y VIII. Su
función es la de facilitar la acción de las neuronas
del asta anterior. Es un haz motor extrapiramidal.
4. Haz tectoespinal.- Tiene su origen en los
colículos superiores e inferiores del mesencéfalo
(tubérculos cuadrigémlnos). Su terminación se
encuentra en las láminas VI, VII y VIII. La función
de este haz es motora y auditiva refleja. Las fibras
que tienen su origen en los colículos superiores
participan en los movimientos posturales reflejos
de los ojos, cabeza y cuello. Así también, las
fibras que se originan en los coliculos inferiores
llevan impulsos reflejos auditivos. Las fibras de
este haz se entrecruzan a nivel del mesencéfalo,
por lo tanto, su terminación se encuentra en el
lado opuesto a su origen a nivel de las astas ante-
riores de la médula espinal. Se considera un haz
motor extrapiramidal.
b) Cordón lateral.- En este cordón se ubican
los siguientes haces o tractos:
i. Tractos ascendentes, entre los más impor-
tantes encontramos (Ver Fig. 2•18).
1. Tracto o haz espinotalámico lateral.· Su
origen está en las láminas 1
, 11, 111 y V, su termina-
ción se encuentra en el núcleo ventral-posterola-
teral del tálamo al igual que el haz espinotalámico
Neuroanatomia con Aplicación Clínica
Capitulo 2. Médula Espinal
Or. Osear Go11Zélaz Sorh!
Dr. Diego An1ezana Vargas
Ora. Alelandra Gonzélez Vargas
Haz grácil (Goll) Haz píramldal cruzado Haz rubroespinal
Haz esptnocerebelo
(Flechslg)
Haz esp,nocerebeloso ventral
(Gowers)
Haz vestlbulo
espinal lateral
Haz tectoespínal
Haz piramidal d!recio
Haz re(iculoespinal
lateral
Haz esplnotalam,co
anterior o medial
Haz retículoespinat
medial
Ffg. 2-18. Sistematización de la sustancia blanca.
anterior. Su función se (elaciona con el viaje de
impulsos dolorosos y térmicos de las estructuras
cutáneas. osteoartromusculares y viscerales, así
como sensación de replección vesical y micción.
2. Tracto o haz espinocerebeloso dorsal
directo (de Flechsig).• Su origen se encuentra
en las láminas VI y VII, donde se sitúa el núcleo
basal medial (de Clarke). Sus fibras terminan en
la corteza paleocerebelosa del mismo lado de su
origen. Su función es la de conducir la sensibili·
dad profunda inconsciente, desde los husos mus-
culares y órganos tendinosos de Golgi al
cerebelo, informándole el estado de la contrac-
ción muscular esquelétíco y el grado de tensión
de los tendones. del tronco y de las extremidades
inferiores,
3. Haz espinocerebeloso ventral cruzado
(de Gowers).- Su origen se ubica en las láminas
V, VI y VII donde está localizado el núcleo basal
lateral (Bechterew). Termina en la corteza paleo-
cerebelosa de lado opuesto. Su función es la
misma que en el haz anteríor. Este haz en defini-
tiva es directo (su terminación se encuentra en el
27
mismo lado que su origen).
ii. Tractos descendentes.- Entre los más des-
tacados se encuentran:
1. Tracto o haz piramidal cruzado.- En cuan-
to al origen terminación y función, es idéntico al
piramidal directo. Sin embargo, este haz es más
importante porque contíene mayor cantidad de
fibras y mayor superficie de origen.
2. Tracto o haz rubroespinal.- Se origina en
el núcleo rojo situado en el mesencéfalo donde
cruza con el haz del lado opuesto, termtna en las
astas anteriores de la médula y su función es
motora extrapiramidal.
3. Tracto o haz olivoespinal.- Se origina en
el núcleo de la ollva bulbar, termina en el asta
anterior y su función es motora extrapiramidal.
4. Tracto o haz reticutoespinal lateral.- Se
origina en el núcleo reticular bulbar, terminando
en las láminas VII y VIII. En cuanto a su función,
es un haz motor extrapiramidal que transmite
señales inh1b1doras a las neuronas de las astas
anteriores.
e) Cordón posterior.• Se halla ocupado prín-
1
1
1
1
1
1
1
'
1
;
¡
1
1
Neuroanatomía con ApUcaclón Clfnlca
Capitulo 2. Médula Espinel
Or. 0$airGonúloz Sorlll
Dr. Dlogo Antc.un:a Vargis,
Ora. Aloj11ndm Gon:rAlcz Varga•
CUADRO 2-1: HACES ASCENDENTES Y DESCENDENTES DE LA MÉDULA ESPINAL
HACES ASCENDENTES PRINCtPALES DE LA MÉDULA ESPINAL (SENSITIVOS)
.
NOMBRE ORIGEN LOCALIZACIÓN TERMINACIÓN FUNCIÓN
Espir,ola,lám1eo Laminas 1, 11. 111, IV y V Cordón anterior Nucleoventral Conduce sensíbilidad tactIl
antenor postemlateral del concIente grosera o tacto
Tálamo. hgero
Espinotalam1colateral Láminas 1, 11. 111 y V Cordón lateral. Nucleo ventral Conduce impulsos
posterotateral del dolorosos,térmicos,
Talamo sensación de lleno vesical
y mIcc,on
Esplnocerebeloso Laminas VI y VII. Cordón lateral. Corteza l-'ropIocepo16n mconciente.
dorsal directo o de paleocerebelosa
FIechsIg.
Esp1nocerebeIoso Láminas V, VI yVII Cordón lateral. Corteza Pn,p1ocepcion 1noonc1ente
ventral cruzado o de paleocerebelosa
Gowers
Neuronasde los gangltos Cordón posterior Nuoleo Grácil de la Proprocepc1on y tacto
Gractl ode Goll raquídeos sacros, porc,on medial. medula oblongada. d1scrim1nativo fino
lumbares y 6 úlhmos concientes del segmenlo
toracu:os, infenor del tronco y
miembros inferiores,
Neuronasde losganglios Cordón posterior NucleoCuneiforme de la Propiocepc,on y lacto
Cuneiforme ode raquídeos 6 primeros porción lateral. medula oblongada. d1scnm1nat1vo fino
Burdach, roracrcos ylodoslos conclentes del segmento
oervlcales superiordel tronco, cuello
v miembrossuperiores.
HACES DESCENDENTES PRINCIPALES OE LA MÉDULA ESPINAL (MOTORES)
Piramidal dlreclo o cor1eza mok>ra ce1ebral: Cordón anterior. Neuronas del asta Control de movimientos
oorticoesp1nal ventral áreas 4, 6 yotras áreas anterior del lado opuesto precisos voluntarios.
(oonstrtLJye el 10%). motoras. de la médula espinal
(sus fibras se-cruzan a
diferente nivel)
Piram,clat cruzado o Corteza motora cerebral, Cordón lateral. Neuronas del asta Control de movimientos
corticoesp,nal lateral a.reas 4, 6 yotras áreas anteriorde la médula precisos finos
(oonsllluyeel90%). motoras. Secruzan sus espinal del mismo lado.
libras a nivel Inferior de la
medula oblongada.
Veslibuloesp1nal Neuronasdel núcleo Cordón anterior. Asta anteriorde la Tono muscula, yequillbrI0.
medial. vestibular medial. médula espinal, lámlnas
VltyVIII.
Vestlbuloespmal Neuronas del núcleo Cordón anterior. Asta anterior de la Tono muscular y equilibrio.
lateral. vestibular lateral. médula espinal, láminas
VltyVIII.
Formacion reticular del Cardan anterior. Asta anteriorde la Facilita la acción de las
Reticuloespinal ventral. puente. médula espinal, laminas neuronas de! asta anterior.
Vlly Vlll.
Formación reticular de la Cordon lateral Asta anteriorde ta lnhibidota de la acetón de
Rehculoesp,nal lateral. médula oblongada médula esp.1nal, láminas las motoneuronas alfa.
VII y VIII
Núcleo Rojo Cordon lateral Asia anterior de la Motora extrapiramidsl.
Aubroespmal. médula espinal.
Cohculos Cordon anlenor Asta anter1or de la Rellejos v,suales y
Tectoesp1naJ. cuadr¡gemtnales médula espinal. audiltvos.
28
¡
1
1
Neuroanatomía con Aplicación Ctfnica
Capítulo 2. Médula Espinal
Corteza cerebral
sensitiva ____,
Haz espmotalámico anterior - - - - - - - --tt--t-------,
Haz espmocerebeloso dorsal - - - - - - - ----<
Haz esp1notalám1co lateral - - - - - - - --++-1
Haz esp1nocerebeloso ventral --------H
Médula espinal
Dr. Otear Gonúle.tso,ta
Dr. Diego Anwuna Vargas
Dra. AIDja.ndro GonzlWól v111,gas
oblongada
,________ Haz cuneiíorme (Burdach)
Haz gracll (Goll)
Raiz posterior
Fig. 2-19. Haces ascendentes principales de la médula espinal (sensitivos).
29
Neuroanatomía con Aptfc:ación Clínica
• Capítulo 2. Médula Espinal
Corteza
motora-----+-
Haz corticonuclear _____........,_....,..,.-it--4-,
ogeniculado
.' ........
• ., • • ........•V
..' ._
~~ ~ ~ ....·•••• VI
...,...
~~ : ! .........vn
....
....
11 f t
....
..' .
Dr. oaear Oonzá1e2Sorla
Dr. Diego Anlnana Vargas
Ora. Alejandra Gonzá!etVargas
1----- - - - - - - - - - Haz piramidal directo
Médula espinal
Raíz anterior
Fig. 2-20. Haces descendentes principales de la médula espinal (motores).
30
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 2. Médula Espinal
cipalmente por dos haces: el haz delgado o grá-
cil (de Goll) y el haz cuneiforme (de Burdach) (Ver
figura 2-18):. El origen de estos haces correspon-
de a los axones de las neuronas ubicadas en los
ganglios raquideos.
De los ganglios raquídeos sacros, lumbares y
seis últimos torácicos se origina el haz grácil. En
cambio los axones de las neuronas de los gan-
glios espinales correspondientes a los seis prime-
ros torácicos y a todos los cervicales forman el
haz cuneiforme. Estos dos haces terminan en los
núcleos del mismo nombre ubicados en el bulbo
raquídeo o médula oblongada. La función de
estos hacesconsiste en llevar la sensibilidad pro-
funda consciente, sensaciones táctíles epicríticas
discriminativas, vibratorias y el sentido posicional
o postural a la corteza cerebral sensitiva a través
del tálamo.
La sífilis, la anemia perniciosa, la esclerosis
múltiple, etc., pueden afectar a los cordones pos•
teriores produciendo, por ejemplo, trastornos en
la marcha, inestabilidad, sensibilidad epicrítíca.
etc.
ARCO REFLEJO.- Es la unidad funcional del
Sistema Nervioso, los reflejos constituyen reac-
ciones automáticas, rápidas por donde se propa-
gan los impulsos nerviosos ya que toda actividad
Neurona sensitiva
Dr. Osear González Sorift
Dr. Diego Anterana VargH
Dra. Alejandra Gonzálei; Varga&
somática y visceral es la sucesión de reflejos. Por
eíemplo: la deglución, la marcha, el parpadeo, la
tos, el estornudo, etc. cuya respuesta puede ser
motora o secretora.
Antes de estudiar los diferentes tipos de refle-
jos es importante precisar lo siguiente:
a) Todas las aterenclas sensitivas llegan a la
médula espinal por las rafees posteriores.
b) El control primario de los movimientos está
regido por unidades motoras constituidas por:
1) Neuronas motoras alfa situadas en el tallo
o tronco cerebral (relacionado con los pares cra-
neanos) y en el asta anterior de la médula espi-
nal (relacionada a los pares raquídeos).
2)El axónoaxonesdelaneuronamotora.
3) La unión neuromuscular, entre el axón y
las fibras musculares esqueléticas.
4) Las fibras musculares esqueléticas iner-
vadas por una sola neurona motora.
La fuerza de una contracción muscular depen-
derá del número de unidades motoras reclutadas
o activas y es variable en cada músculo. En la
unión neuromuscular, de los músculos esqueletí-
cos que es un tipo de sinapsis, se libera el neu-
rotransmisor acetilcolina.
c) El huso neuromuscular es sensible a las
variaciones de longitud, al estiramiento y relaja-
ción de las fibras musculares y está lnervado por
Martillo de reflejos
----.J.
Receptor sensorial
{Órgano tendinoso de Golgi)
E.fectoc
Neurona motora (músculo esquelético)
Fig. 2- 21. Componentes de un arco reflejo.
31
Neuroanatomía con Aplicación Clínlca
Capítulo 2. Médula Espinal
Dr. Osear Gonúle% SOria
Dr. Diego Antezana Vargas
Ora. Alejandra Gorwilez Vargas
Fig. 2- 22. Arco reflejo sfmple.
las motoneuronas gamma situadas cerca de las
motoneuronas alfa en el asta anterior de la médu·
la, formando el bucle gamma que, junto al reflejo
miotático, constítuye la base fundamental de las
unldades motoras que sostiene el tono muscular.
Componentes de un Arco Reflejo.- Todo
Arco Reflejo tiene. en general, los siguientes
componentes funcionales: (Ver Fig. 2-21 ):
a) Receptor sensorial, que tiene capacidad
de reaccionar a los estímulos.
b) Neurona sensitiva o sensorial, que con-
duce impulsos nerviosos generados por el recep-
tor al centro de integración.
e) Centro de integración, que es el lugar
donde la neurona sensorial activa a la neurona
motora.
d) Neurona motora, que lleva impulsos ner-
viosos del centro integrador al efector.
e) Efector, representado por el músculo
esquelétíco, músculo liso, miocardio y las glándu-
las que responden al estímulo captado por el
receptor.
De acuerdo a su complejidad los arcos refle-
jos pueden ser:
1) Arco reflejo miotático simple.- Llamado
también monosináptico o de primer orden. En este
reflejo intervienen dos neuronas: una aferente y
otra eferente. Para su comprensión se explica a
32
continuación, el arco reflejo patelar o rotuliano que
es un reflejo profundo tendinoso (Ver Fig. 2-22).
El arco reflejo patelar se inicia con un estimu-
lo mecánico que es captado en el tendón rotulia-
no por el aparato tendinoso de Golgl y en el
músculo cuadríceps por el huso neuromuscular o
fibras intrafusales sensibles a la distensión o esti-
ramiento muscular. Ambos receptores transmiten
el estimulo a la neurona sensitiva aferente ubica-
da en el ganglio raquídeo y esta neurona, por su
prolongación central o axónica, penetra a la
médula por su raíz posterior al encuentro de la
motoneurona del asta anterior donde hacen
sinapsis.
Los axones de las neuronas motoras emergen
formando las raíces anteriores de los pares raquí-
deos y se dirigen a inervar el músculo cuadríceps
(músculo agonista) cuya contracción produce el
reflejo patelar o de extensión. Al mismo tiempo
hay neuronas que producen la inhibición de los
músculos posteriores del muslo (músculos anta-
gonistas) facilitando de esta manera la vía libre
para el reflejo rotuliano. El centro medular de este
reflejo se encuentra en los segmentos 2, 3 y 4
lumbares.
2) Arco reflejo de segundo orden.- Se dife-
rencia del anterior porque entre la neurona sen-
sitiva y la motora se interponen dos o tres
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capitulo 2. Médula Espinal
Dr. Osear Gonzalez Sorla ~
Dr. DiegoAntezana Vargas
Dra. ATejandra Gondlez Vargas ' • '-1
'-'é""'l"_,~~====~='-"'~~
Neurona eictansora
Neurona aferente (capta et estimulo)
.,,.,----:,...,.-i---......
.......~~
.__
- - Músculos posteriores de la pierna (llexores¡
~ Neurona tlex.o,a
 Neurona extensora Neuronas (e~ilator1as cruzadas)
Fig. 2-23. Reflejo flexor de
retirada.
neuronas llamadas asociativas o interneuro-
nas. por ejemplo el refle10 corneano.
3) Reflejo polisináptico o de tercer orden.-
Es cuando intervienen muchas neuronas y por
consiguiente se producen varias sinapsis, por
e1emplo: marcha, deglución, balanceo de brazos,
etc.
4) Reflejo flexor o de retirada.- Es un refle10
tendinoso que comprende varios segmentos
medulares, se produce a ralz de un estímulo
cutáneo doloroso, donde la persona intenta pro-
teger el segmento del cuerpo dañado apartándo-
lo del causal del dolor. El estímulo doloroso viaja
por las prolongaciones dendriticasy axónicas de
la neurona sensitiva. Dentro de la médula la pro-
longación axónica se ramifica para sinapsar con
interneuronas excitadoras e inhibidoras según los
casos. Al mismo tiempo las neuronas de las lámi-
nas l. 11, 111 y V envian señales a niveles superio-
33
res a través de la vía termoalgésica.
Por ejemplo, según la figura 2-23, las interneu-
ronas tienen como neurotransmisor al glutamato,
vale decir son glutamatérgicas, hacen sinapsis
excitadoras con las motoneuronas alfa producien-
do la flexión del muslo por la acción del músculo
iliosoas. así como la flexión de la pierna por la
contracción de los músculos: biceps crural, semi-
tendinoso y semimembranoso, finalmente se pro-
duce la flexión dorsal del pie por la intervención
del músculo tibial anterior. Todos los movimíentos
se producen en el mismo lado del estimulo dolo-
roso. Los músculos que actuaron son agonistas.
consiguiendo la retirada del pie del estfmulo dolo-
roso.
Al mismo tiempo, por la intervención de las
sinapsis de las interneuronas glicinérgicas, que
son inhibidoras de las motoneuronasextensoras,
se inhibe la función del músculo cuadriceps femo-
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 2. Médula Esplnal
Dr. Otear Goru41
oz Borla
Dr. Diego AnlllWINI Vargas
Dra. Al0J
andt11 Gondlloz.V11r9aa
ral (músculo antagonista), facilitando así el refle-
jo de la retirada.
5) Reflejo de extensión cruzada.- Se produ-
ce principalmente cuando el sujeto está de pie o
caminando para evitar la caída (Ver figura 2-24).
Incluye el mecanismo de reflejo flexor de retirada
y a los músculos del lado contralateral. El estímu-
lo doloroso, que obligó involuntariamente la reti-
rada del pie del mismo lado, se transmite a las
interneuronas y motoneuronas alfa del asta ante-
rior medular del lado opuesto a la lesión, exten-
diendo el miembro inferior que impide la caída y
facilita la retirada. Es un reflejo pollsináptico de
importancia clínica
TOPOGRAFÍA VERTEBRO MEOULORADI-
CULAR.- El nervio raquídeo se forma por la unión
de la raíz ventral y dorsal de la médula espinal
(Ver figura 2-25). Existen de 31 a 33 pares raquí-
deos distribuidos de la siguiente manera: 8 cervi-
cales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y de 1
a 3 coccígeos. Estos nervios salen por los aguje-
ros intervertebrales o de conjunción en los secto-
res cervicales, torácicos y lumbares, en tanto, en
el sector sacro salen del conducto raquídeo por
los agujeros sacros anteriores y posteriores.
Como la médula espinal termina en el disco de
la primera y segunda vértebras lumbares, las
raíces espinales deben tomar una dirección des-
cendente durante cierto trayecto del conducto
raquídeo antes de emerger por los agujeros ínter•
vertebrales y sacros, esta modalidad es bien
notoria, especialmente a partir de la cuarta vérte-
bra lumbar. Estos pares raquídeos caudales jun-
tamente con el filum terminale, toman el nombre
de cauda equina o cola de caballo.
A semejanza de la columna vertebral, la médu-
la espinal también se divide en regiones o seg-
mentos. que son: cervical, torácico, lumbar,sacro
y coccígeo. Cada región medular está formada
por diferentes segmentos, llamándose segmento
medular o mielómero al comprendido entre el
plano craneal y caudal a la emergencia de cada
una de las raíces espinales ventrales y dorsales
(Ver figura 2-9). Por consiguiente, como en el
caso de los pares raquídeos, existen también de
31 a 33 segmentos medulares. Conviene insistir
que los distintos segmentos medulares no con-
cuerdan en su numeración de vecindad con las
vértebras correspondientes por la menor longitud
de la médula; por ejemplo, el séptimo segmento
34
Médula Cllvus del
oblongada Occipltal
"fl?
~i~ i'
3C í:Q t4 fil_ IV
2c~•
~
1:
4C r:J1
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9T
10T
11T
12T
1L
s
2L
3L
4L
SL
Fig. 2.. 25. Topografía 0
~
vertebro-médulo-
rradicular.
V
IV
torácico no se halla a la altura de la séptima vérte-
bra torácica sino a la altura de la quinta.
A fin de establecer con corrección la altura
vertebral, con el segmento medular y los pares
raquídeos desde la óptica clínica y radiológica, es
importante el conocimiento de la topografía ver-
tebro-médulo-rradicular, para el diagnóstico de la
altura de la lesión medular, donde además es
necesario conocer el territorio de Inervación de
los diferentes pares raquídeos, vale decir, los
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 2. Médula Espinal
neurodermatomas.
Siguiendo a Chipault y otros autores, en forma
esquemática y resumida con gran aproximación
pasamos a estudiar la topografía en cuestión (Ver
Fig. 2-25).
Se localiza como punto de referencia la apó-
fisis espinosa de la vértebra deseada (siempre
palpable en el paciente), luego debe hacerse el
cálculo correspondiente: para las vertebras cer-
Dr OSC8t GonzAJH Sorla
Or. Diego Antnana Varga&
Dra. Alejandra Gondlez. Vargas
vicales se suma +1 al número de la vértebra; en
las vértebras torácicas desde la primera a la
sexta se suma +2; así si nosotros palpamos la
apófisis espinosa de la 5ª vértebra torácica, el
segmento medular corresponderá al 7° segmen-
to medular (5ª T +2 = 7° segmento medular torá-
cio). Para las vértebras torácicas desde la 7ª a la
1Oª se agrega +3. Para la 11ª torácica se agrega
+4 (11ª T + 4 = 3er segmento medular lumbar).
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
2.1 ¿Cuáles son los componentes de un arco reflejo?
2.2 En un corte transversal de la médula espinal a nivel ceNical, identifique los haces ascendentes y
descendentes.
2.3 Considerando una tabes dorsal por neurosífilis que ocasione lesiones a ganglios raquídeos a nivel
medular y los cordones posteriores de la médula espinal. ¿Qué sensibilidades estarán afectadas?
2.4 ¿Cuáles son los medios de fijación de la médula espinal?
2.5 ¿Explica el origen, terminación y función del haz piramidal?
PROBLEMA ANATOMOCLÍNtCO Nº 4
La esposa de un colega de cincuenta años de edad, acude a un especialista neurocirujano quien
durante el interrogatorio observa que presenta un dolor que se irradia desde el segmento inferior de
la columna rumbar hasta el segmento posterior del muslo, asfcomo a la pierna del lado derecho, con
remisiones (pausas) porperiodos cortos. Sin embargo. últimamente elproblema se agudiza con mono-
paresia (déficit motor) del miembro inferior derecho y dolor agudo en hlperextensión. La paciente des-
cubrió que puede paliar el dolor si duerme con las rodillas semiffexionadas sostenidas por una
almohada. El neurocirujano pide estudios complementarios para certificarsu presunción diagnóstica.
1. ¿Qué exámenes complementarios son necesarios?
2. Como resultado de un examen de Resonancia Magnética Nuclear. ¿Qué se obseNa a nivel Lum-
bar 5 y Sacra 1?
3. ¿A través de qué neNio se irradia el dolor en este caso anatomoclínico?
4. Con estos antecedentes semiológicos y radiográficos ¿cuál es la presunción diagnóstica?
5. ¿Que se recomienda a esta paciente si no ha respondido al tratamiento neurológico prolongado?
PROBLEMA ANATOMOCLÍNICO Nº 5
Un paciente de 60 años presenta enfermedad desmiefinizante (pérdida paulatina de mielina) a nivel
medular, provocando lesiones importantes en los haces: delgado, cuneiforme, corticoespinaly espino-
talámíco del lado izquierdo y destrucción de las astas anteriores de la médula espinal del lado dere-
cho. Utilizando sus conocimientos anatómicos responda a las siguientes preguntas:
1. ¿En la lesión de los haces delgado y cuneiforme, que sensibilidades se alteran?
2. ¿Qué produce la desmielinización del haz corticoespinal?
3. ¿Qué producen las lesiones de los haces espinotalámtcos?
4. ¿Qué produce la destrucción del asta anterior desde el nivel es al ca del lado derecho?
35
~ Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capftuto 3. Médula Oblongada
L
( u
Dr. 011Clf Go,u:6~ Sorill
Dr. D~go Anl~nn V.irg.,1
Ora. Ai.:J:mdra Gon:iólot V11rg;aa
d
COMPETENCIAS DE APRENDIZAJE
1) Describe la morfología externa de la Médula Oblongada.
2) Identifica las relaciones morfofuncionales de la Médula Oblongada.
3) Dibuja la morfología externa del IV ventrículo e indica sus partes.
4) Analiza y describa la configuración interna de la Médula Oblongada mediante cor-
tes transversales.
S) Diferencia e identifica desde la óptica morfofuncional y clínica los componentes de la
sustancia blanca y gris de la Médula Oblongada.
36
Neuroanatomía con Aplicación Clínica
Capítulo 3. Médula Oblongada
La Médula Oblongada es la porción inferior del
tronco encefálico, situada entre el puente y la
médula espinal. Externamente y en su segmento
inferior, presenta morfología semejante a la de la
médula espínal, de la cual es continuación.
Se extiende desde el límite superior de la
médula espinal (arcos del atlas, salida del primer
par raquideo) hasta el surco bulbopontino. Su lon-
gitud promedio es de 30 mm., el diámetro antera-
posterior es en promedio de 14 mm., el diámetro
transversal de su extremidad superior es en pro-
medio, de 22 mm. y su extremidad inferior llega a
alcanzar los 11 a 12 mm. La Médula Oblongada
pesa aproximadamente 7 gramos y presenta colo-
ración blanca opalina.
Morfológicamente, en su mitad Inferior toma
dirección vertical, para luego inclinarse hacia ade~
lante en su parte superior.
RELACIONES.- Las relaciones más importan-
tes de la MédulaOblongada por intermedio de las
meninges y el liquido cefalorraquídeo son:
a) Hacia adelante se relaciona con las arte-
rias vertebrales. el plano ligamentarro, el diente o
apóffsis odonto1des del axis y con la mitad inferior
del cHvus o canal basilar del occipital.
b) Hacia atr.ás y en su porción inferior se rela-
ciona con el plano osteoligamentario y dentro de
Apófisis basil
ocliv
u.. nte
entre la medula oblongada
1
Linea divisoria
. y el puente
i
Or. OscerGoniJle:z $orla
Dr. De~o AntGuna Vargas
Ore. AJe¡endra Oonúlez Vargas
la cavidad craneana con el cerebelo por medio
del IV ventrículo (Ver figura. 3-1 ).
e) Lateralmente guarda relación con las arti-
culaciones occipitoatloideas, arterias vertebrales
y con la raíz medular del nervio accesorio o espi-
nal.
CONFIGURACIÓN EXTERNA.- Se considera
una cara anterior, una posterior, dos caras latera-
les y dos extremidades.
Cara anterior.• La recorre sagitalmente la fisu-
ra media anterior que es continuación de la fisu-
ra medular. Termina, en su extremo superior, en
el surco bulbopontino, ensanchándose y profun-
dizándose para formar el agujero ciego. Esta fisu-
ra se superficializa o borra súbitamente en su
sector inferior, correspondiendo este detalle ana-
tómico al entrecruzamiento motor. Por otra parte,
se puede considerar la terminación de este entre-
cruzamiento motor como limite entre la médula
espinal y la médula oblongada (Ver figura 3-2).
A cada lado del surco medio anterior vemos
dos cordones blanquecinos llamados pirámides
bulbares, que en la médula corresponden a los
cordones anteriores. Por fuera, están delimitados
por el surco anterolateral que es continuación del
medular. La porción más ancha de las pirámides
terminan en el surco bulbopontino. aeste nivel se
1
óflsis
basilar
Arco anterior
del atlas
Linea dlv!solía
en1re lamedula oblongada
y la médula espinal
ventriculo
reo anterior /
del atlas
o posterior del:i:::=~~====~~~;~~~~if::-..:_
atlas
édula espinal
Diente del Axis
Fig. 3-1. Esquema y fotografía del corte sagital del puente y médula oblongada para
demostrar las relaciones.
37
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  • 3.
  • 4. NEUROANATOMÍA CON APLICACIÓN CLINICA Tercera edic;ón Prof. Dr. Mgr. Osear González Soria Experiencia academica: Titulo de médico. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de la Plata. Buenos Aíres. Argentina. Catedrático titular de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina. Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba-Bolivia Catedrático titular en diferentes Universidades Privadas de Bolivia. Jefe del Departamento de Morfología de la Facultad de Medicina. Universidad Mayor de Sen Simón. Cochabamba-Bolivia. Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Privada Abierta Latinoamericana. Cochabamba-Bollv1a. Director de planificación académica de la Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba-Bolivia. Docente diplomado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de la Plata. La Plata-Argentina. Profesor invitado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires-Argentina. Miembro fundador de la Sociedad Boliviana de Anatomía. Prof. Dr. Diego Rodrigo Antezana Vargas Médico Cirujano, Un1vers1dad Mayor de San Simón. Cochabamba - BoliVía Neurociru1ano. Universidad de Valpara/so. Valparaíso-Chile. Catedrático titular de Neurocirugía de la Universidad Privada del Valle, Cochabamba-Bolívia. Neurocirujano de la Clínica Los Olivos. Cochabamba-Bolivia Ora. Mgr. Paola Alejandra González Vargas Médico Cirujano. Universidad Privada del Valle. Cochabamba-Bolivia. Magister en Neurociencias, Facultad de Ciencias de la Universidad de Valparalso Valparaíso-Chile.
  • 5. Prohibida la reproducción total o parcial ya sea por fotocopia, forma electrónica o por cualquier otro medio, sin el permiso escrito por los autores. Depósito Legal Nº 2-1-2334-1O Tercera Edición 2010 Reimpresión: 2012 Diagramación e impresión- Editorial Serrano Ltda. Impreso en Cochabamba - Bolivia Marzo 2012
  • 6. PREFACIO ''Haz lo que debas hacery hazlo bien, es la única forma de alcanzarla perfección" San Agustín El sucesivo éxito y aceptación alcanzados en ediciones anteriores, así como ta adición del valioso conocimiento y experiencia de dos grandes profesionales médicos: mis coautores, es para mr un hecho enormemente gratificante y motivador. El presente marca el comienzo de un nuevo ciclo, el tercero para ser preciso, desde cuando por primera vez en mi vida lanzaba un libro, la primera edición de la obra que usted, amable lector, se encuentra estudiando, completando asi la primera fase de un sueño largamente anhelado. Y ahora, aquí estamos con la tercera edición de Neuroanatomía con Aplícación Clínica que se fundamenta en los aspectos y experiencias positivas de ediciones pasadas. pero avanza un paso más buscando cumplir con los objetivos de aprendizaje de la neuroanatomía con aplicación clínica. Logra este cometido apoyándose en una descripción adecuada de la configuración, función y aplicación clínica de las estructuras neuroanatómicas estudiadas como consecuencia de sus numerosas interconexiones, las que resultan indispensables para el funcionamiento del Sistema Nervioso como centro integrador y coordinador con otros órganos, sistemas y aparatos del cuerpo humano. Para cumplir estas metas hemos revisado y actualizado todos los capítulos en forma minuciosa, asimismo. incluimos "competencias de aprendizaje" como sustitutos prácticos de los "objetivos" utilizados en la enseñanza convencional, logrando así, aprendizajes significativos y duraderos. Estas competencias, así como la inclusión de casos clínicos al final de cada tema, sin duda facilitarán el aprendizaje de los diferentes capítulos, sea de forma independiente o como parte de un todo, logrando que los estudiantes participen activamente e Incluso se sometan a interesantes autoevaluaciones que afianzarán sus saberes sobre la neuroanatomía con aplicación cllnica en el marco del dla a día de la profesión médica. En cada capitulo hemos incluido nuevos gráficos, diagramas y abundantes fotografías de preparaciones anatómicas, además, prestamos gran atención al cuidado de la didáctica, así como de los contenidos relevantes y pertinentes que son presentados. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a las actuales Autoridades de las Facultades de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón, Universidad Nacional de la Plata-Argentina, Universidad Nacional de Buenos Aires -Argentina, Universidad Privada del Valle y al Programa de Magister en Neurociencias de la Facultad de Ciencias de la Universidad de Valparafso, Chile por haber brindado su apoyo en la elaboración de la presente edición. Nuestro especial agradecimiento al lng. Osear Martín Gonzalez Vargas, amado hijo y hermano, quien se encargó de la revisión y establecimiento de un formato sin igual para darle sentido y orientación científico-pedagógica a este libro. Al mismo tiempo nuestro profundo reconocimiento a nuestra querida madre y maravillosa esposa, Lic. Mirtha Vargas de Gonzalez, quien es el pilar más importante de la familia, manteniéndonos unidos y haciendo posible, con su apoyo y consejo el desarrollo de este libro, para que esta meta sea gratificante para todos nosotros. Los Autores 11
  • 7. DEDICATORIAS A mi esposa e hijos por su amor y confianza porque nunca dejaron de ofrecerme su apoyo incondicional disfrutando conmigo mis logros y hallando enseñanzas en los fracasos. Dr. Osear Gonzá/ez Soria A mi padre Dr. Osear Gonzalez Seria quien con su ejemplo y dedicación forjó en mi la dedicación y la perseverancia para realizar mis metas. Dr. Diego Rodrigo Antezana Vargas A mis padres, quienes a través de su gran amor, me entregaron los valores para ser una persona correcta y justa. A mis hermanos, por su apoyo incondicional y desinteresado, cuidándome como su gran tesoro y a mi esposo, mejor amigo, compañero en mis penas y alegrías, quien todos los dfas me demuestra que la vida es linda y todavía mas hermosa con su inmenso amor. Dra. Paola Alejandra González Vargas 111
  • 8. CAPITULO 1 CAPITULO 2 CAPITULO 3 CAPITULO 4 CAPITULO 5 CAPITULO 6 CAPÍTULO 7 CAPITULO 8 CAPÍTULO 9 CAPÍTULO 10 CAPITULO 11 INDICE DE CONTENIDOS Prefacio .............................................................................................................11 Indice de Contenidos......................................................................................lV Sistema Nervioso; Generalidades ..................................................................1 Concepto. Desarrollo del Sístema Nervioso. División. Funciones generales del Sistema Nervioso. Estructura del Sistema Nervioso. La neurona Fibra nerviosa. Sinapsis Neuroglia Médula Espinal ...............................................................................................16 Origen embriológico Forma. Longitud. Peso. Dirección. Consistencia. Color limites. Relaciones. Medios de fijación. Morfología externa. Configuración interna. Estructura de la sustancia gris. S1stematiz.ac1ón y núcleos de la sustancia gris. Laminación de la sustancia gns. Sustancia blanca. S1stematizac16n de la sustancia blanca Arco refle10 Topografía vertebromedulorad1cular Médula Oblongada .........................................................................................36 Relaciones Configuración externa. Cuarto ventrículo. Configuración interna Cortes transversales Centros vegetativos importantes. Puente..............................................................................................................47 Configuración externa y relaciones Configuración interna Cortes transversales. Formaciones nucleares propias del puente. Mesencéfalo ....................................................................................................57 División. Configuración externa y relaciones Acueducto cerebral Configuración interna Cortes transversales. Area pretectal. Cerebelo: Órgano de los Diez 3 ....................................................................68 Situación Dimensiones, peso. color y consistencia. Configuración externa y relaciones. Segmentación periférica y su división filogenética. Configuración interna Conexiones del cerebelo. Anatomía funcional del cerebelo Oiencéfalo .......................................................................................................84 Situación. División Tálamo: Configuración externa e interna. Conexiones. Hipotálamo: Configuración externa Rombo optopeduncular Configuración interna del hipotálamo Conexiones y funciones del hipotalamo. Epitalamo. Metatálamo. Subtálamo. Tercer ventrículo. Formación Reticular.......................................................................................97 Limites. Situación. Nücleos de la formación reticular. Conexiones. Anatomia funcional de la formación reticular Núcleos Basales del Telencéfalo ................................................................103 Nucteo caudado. Núcleo lenticular. Claustro. Núcleo am1gdahno. Núcleo accumbens Conexiones del cuerpo estnado Configuración Externa del Cerebro.............................................................111 Situación. Forma Dimensiones Peso Configuración externa. Hemisferios cerebrales. Cisuras, lóbulos. surcos y circunvoluciones de la corteza de los hemisferios cerebrales. Lóbulo lfmbico. La Corteza Cerebral y las Localizaciones Corticales................................123 Cons1derac1ones generales Estructura. Conexiones Hemisferio dominante. IV
  • 9. CAPÍTULO 12 CAPÍTULO 13 CAPITULO 14 CAPITULO 15 CAPITULO 16 CAPfTUL017 CAPITULO 18 CAPITULO 19 CAPITULO 20 Áreas del lóbulo frontal. Áreas del lóbulo parietal. Áreas del lóbulo occipital. Áreas del lóbulo temporal. Funciones corticales superiores. Sistema Límbico ...........................................................................................134 Concepto. Filogenia. Formactones anatómicas del sistema limbico. Hipocampo. Estructura y conexiones del hipocampo. Núcleo amigdallno. Funciones del sistema límb1co. Sustancia Blanca del Cerebro .....................................................................140 Clasificaclóh. Flbras de proyección. Cápsula interna. Cápsula externa. Capsula extrema Fibras comisurales. Fibras de asociación. Centro oval. Corona radiante. Sistema Ventricular ......................................................................................149 Constitución. Ventrículos laterales. División de los ventrículos laterales: asta frontal, cuerpo ventricular. atrio, asta temporal, asta posterior. Contenido ventricular. Receptores y efectores ................................................................................156 Receptores. Potenciales de acción. Clasificación de los receptores. Efectores. Vías o Circuitos de Conducción de los Estímulos Nerviosos .................160 Clasificación de las vías o circuitos nerviosos Vías sensitivas. Vla exteroceptivas o superficiales conscientes. Vía táctíl protopática simple, via termoalgésica y via táctil epicrltica díscriminativa. Vias propioceptivas o profundas: vía propioceptiva consciente o de la sensibilidad profunda consciente, vía de la sensibilidad propioceptiva inconsciente y vía lnterocept1va visceral o del dolor visceral. Síntesis de las vías sensitivas. Vias Sensoriales ...........................................................................................173 Vía olfativa. Vla óptica. Vía del reflejo fotomotor o pupilar a la luz Vía del reflejo de la acomodación. Vía del reflejo de la dilatación pupilar o midriasis. Vía auditiva. Vla vestibular. Vía gustativa. Vías Motoras .................................................................................................185 División. Vía piramidal· vía motora píramldal propiamente dicha. Significación funcional de la vía piramidal. Vía motora corticonuclear o geniculada. Vía extrapiramidal. Síntesis de la secuencia de las vias motoras. Irrigación del Sistema Nervioso Central ....................................................193 Irrigación arterial. Arterias carótidas internas. Arterias vertebrales. Cfrculo arterial del cerebro. Irrigación del cerebro. Arteria cerebral anterior. Arteria cerebral media. Arteria cerebral posterior Arteria coroidea anterior. Irrigación del tronco cerebral. Irrigación del cerebelo. Irrigación de la médula espinaL Irrigación venosa del Sistema Nervioso Central. Venas del cerebro. Venas del tronco cerebral. Venas del cerebelo. Venas de la médula espinal. Meninges y Líquido Cefalorraquídeo .........................................................209 Meninges. Duramadre o pequimeninge Duramadre craneal. Senos de la duramadre. Duramadre raquídea. Vasos y nervios de la duramadre. Aracnoides y espacios subaracnoideos, Piamadre, Liquido cefalorraquídeo. Bibliografía....................................................................................................229 V
  • 10. Neuroanatomía con Apllcaclón Clínica Capitulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades 1 Dr.Osear Gon-iál•z Sorla Dr. Dl~oAntezana Vargas Ora. Atetandre OonzálezVargas vo LIDAD 1) Conceptualiza el Sistema Nervioso desde la óptica morfofuncional y su transcenden• cla anatomoclínica. 2) Describe los aspectos generales del desarrollo del Sistema Nervioso Central. 3) Explica la división y la organización del Sistema Nervioso desde la perspectiva morfo- funcional. 4) Describe las características morfofuncionales de las neuronas y las propiedades sináp- ticas que poseen en la transmisión de la energía nerviosa. 5) Interpreta y valora la morfología y la función de la Neuroglia. 1
  • 11. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades Dr.Osear Gonzalez Sorla Dr. Diego Antezana Vargas Ora. AleJandra Gonúlez Vargas La estructura y función integradas del Siste• ma Nervioso Humano, nos convierte en lo que somos. Las actitudes, el comportamiento, la per- sonalldad, la inteligencia, la memoria, los puntos de vista de cada uno de nosotros así como la coordinación de los movimientos y otras funcio- nes también importantes, hacen que cada perso- na sea única. El Sistema Nervioso es una estructura comple- ja y maravillosa, destinado a la transmisión de impulsos nerviosos y a medida que se estudia en la escala zoológica en forma ascendente, se va complicando cada vez más hasta llegar al Siste- ma Nervioso Humano caracterizado por la diver- sidad y especificidad de las funciones que debe cumplir para subsistir en el medio que lo circun- da. Su función está en relación directa con la de otros órganos que le aportan elementos vitales como son el oxígeno y la glucosa. Es necesario tomar en cuenta que la falta o disminución de estos elementos repercutirá negativamente en la funcionalidad del Sistema Nervioso y por consi- guiente en el resto del organismo. CONCEPTO... El Sistema Nervioso es el con- junto de estructuras morfofunclonales especiali- zadas en recibir los diferentes estímulos por intermedio de receptores distribuidos en todo el cuerpo. Discrimina el estímulo o la información, para luego procesarlos y finalmente expresarlos en actos por medio de los efectores que son: las glándulas, el músculo liso, el miocardio y el mús- culo esquelético. Asimismo, controla y regula el normal funcionamiento de los diferentes órganos, sistemas y aparatos que constituyen el cuerpo humano y su relación con el medio ambiente. El Sistema Nervioso además de recibir, interpretar y seleccionar 1nfln1dad de informaciones o seña- les sensitivas y sensoriales, controla diversas conductas motoras complejas, por ejemplo, la marcha, la lectura, escritura, etc. Así, a través del encéfalo y muy especialmente por medio de la corteza cerebral es capaz de tomar decisiones lógicas deductivas e inductivas, pensar creativa y críticamente, sentir emociones, realizar apren- dizajes significativos a través de la observación y las habilidades tanto cognitivas como psicomoto- ras. El Sistema Nervioso trabaja en forma coordi· nada con el sistema endocrino conservando 2 homeostasis. Ambos sistemas responden con ritmo distinto a las señales o estímulos que reci- ben del medio interno y externo, así los impulsos nerviosos producen efectos en cuestión de mili- segundos y actúan generalmente a través de los neurotransmisores, siendo su duración de acción breve. En cambio, en el sistema endocrino los efectos son más tardíos, llegan a los órganos o efectores por la sangre, actúan por medio de las hormonas y sus efectos son más prolongados. DESARROLLO DELSISTEMANERVIOSO.• El desarrollo del Sistema Nervioso Central se produce en tres etapas sucesivas que son: la inducción, la neurulación,y laformación de vesículas encefá- licas. (Ver figura 1-1), Durante la inducción, el ectodermo se con- vierte en neuroectodermo y forma así la placa neural alrededor del decimoséptimo día del embrión. En el proceso de neurulación, la placa neural se pliega para formar el canal neural y posterior• mente el tubo neural con sus dos orificios: neu- roporo anterior y neuroporo posterior. Estos orificios se cierran alrededor de los días veinticua- tro y veintiséis respectivamente, En la extremidad cefálica del tubo neural y antes del cierre de los neuroporos aparecen tres relieves que corresponden a las tres vesículas encefálicas primitivas, que de arriba abajo se denominan: prosencéfalo (cerebro anterior), mesencéfalo (cerebro medio) y rombencéfalo (cerebro posterior). La porción caudal del tubo neural no se modifica y permanecerá de manera definitiva en el conducto raquídeo como médula espinal. Durante la quinta semana, las tres vesículas encefálicas primarias se transforman en cinco vesí- culas secundarias que en sentido cefalocaudal son: tefencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, metenc~ falo y mielencéfalo. El telencéfalo y el diencéfa• lo provienen de la vesícula prosencefálíca; en cambio el metencéfalo y el mielencéfalo derivan de la vesícula rombencefálica, de la porción anterior del metencétalo proviene el puente o protuberan- cia y del sector posterior se origina el cerebelo, per- maneciendo sin dividirse la vesícula mesencefálica. Cada una de las vesículas, tanto primarias como secundarias están separadas por estrechamientos o surcos, además, en el interior de las vesículas y
  • 12. Neuroanatomfa con Apllcaclón Cllnica Capitulo 1. Sistert1a Nef>Jioso: Generalidades o 0r Osear GonzAlez Sorla Dr. Diego An1euna V11r911s º"'·AloJ¡indffl GonzAlez VllflJD• E -----~I>..·-~-~~, - -----_,.,.______.....,. Canal 11WralceMllldclie e < F < Ploce~ NNq:,or'O an1Bfl0r Puente RombenctlalO Terc:w Yef'lll1cul0 Otencéfalo -----~ --...._ ... ~,,., / Melenc;ét;aJo (ce1 ebelo y p,ente) -ff.,.,,._- Cuarto ventrfcailo :---_Mlelencélalo llll--1-- Conc!ucto eontr;il Ventrlculo ca1&!81 '- AcuilOUCU> oetelnl {S11V10) Rombeticéíalo "'Conducto0:nllal (ependlmo) Fig. 1-1. Diagrama del desarrollo del Sistema Nervioso Central: A) Placa Neural; 8) Canal neural; C) Tubo neural; O) Vesículas primarias; E) Vesículas secundarias; F) Desarrollo completo del SNC. 3
  • 13. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades Dr Osear Gontález Soria Dr Diego Antezana Vargas Dra. Alefandra Gonzálu Vargas de la futura médula espinal se encuentra la cavidad del tubo neural que se dilata en diferentes regiones dando origen a las cavidades ventriculares llenas de liquido cefalorraquídeo. Durante el proceso del desarrollo del Sistema Nervioso pueden producir- se defectos o alteraciones del mismo, repercutien- do negativamente en las importantes funciones que debe cumplir. Las estructuras derivadas de las vesículas secundarias encefálicas y las cavidades labradas en ella son las síguientes: vesícula telencefálica, que origina a la corteza cerebral, a la sustancia blanca telencefálica, a los núcleos grises (núcleo caudado, núcleo lenticular, núcleo amigdalino y claustrum) y en su interiorcontiene a los ventrfcu~ los laterales, vesícula diencefálica, que origina al tálamo, al epi1álamo, al hipotálamo, al subtála- mo y al metatálamo y su cavidad es el tercer ven- trículo, vesícula mesencefálica, que origina los pedúnculos cerebrales y la lámina cuadrigémina, no presenta cavidad ventricular, en su lugar se encuentra el acueducto cerebral (de Silvio). El rombencéfato da origen al metencéfalo y al mie- lencéfalo, en su interior se labra el IV ventrículo. El metencéfalo origina ventralmente al puente o protuberancia ydorsalmente al cerebelo, a su vez, el mielencéfalo corresponde a la médula oblon- gada. (Ver figura 1-1 ). Por otra parte, las cavidades ventriculares se hallan comunicadas entre sí de la siguiente manera: los ventrículos laterales se comunican con el tercer ventrículo por medio de los agujeros lnterventriculares (de Monro), el tercer con el cuarto ventriculo se conectan a través del acue- ducto cerebral (de Silvio), el IV ventrículo se comunica con el ventrículo terminal de la médula (de Krause) por medio del conducto central o ependimario que es el vestigio del gran conduc- to primitivo medular. En el desarrollo del Sistema Nervioso Central, la vesícula telencefálica es la que más volumen alcanza llegando a cubrir a las otras estructuras derivadas de las vesículas diencefálica y mesen- cefálica (Ver figura 1-2). Las malformaciones congénitas más frecuentes son por defectos de la neurulación, así tenemos a la anencefalla (caracterizada por la ausencia del cerebro anterior), por defecto primario y cierre insu- ficiente del neuroporo anterior (Ver figura 1-3). El encéfalomeningocele, es la prot.rusión del encéfalo y meninges, también se origina por 4 defecto del cierre total del neuroporo rostral o anterior (Ver figura 1-4). La hidrocefalia congénita se debe al aumento anormal del líquido cefalorraquídeo dentro del crá- neo por obstrucción del acueducto cerebral, falta de desarrollo del agujero interventricular o por otras causas. Las hidrocefalias se deben a causas muy diversas, entre las más importantes: trastornos en la circulación del liquido cefalorraquídeo (LCR), trastornos de la reabsorción del LCR y por trastor- nos de la producción del mismo. Es importante señalar, el LCR o líquido cefalorraquídeo es forma- do principalmente por los plexos coroideos que se localizan a nivel de los ventrfculos encefálicos y es reabsorbido por las vellosidades aracnoidales. Existe una circulación permanente de este líquido, cuyo estudio se efectúa con mayor detalle en el capítulo 20 de meninges y líquido cefalorraquídeo. La espina bífida se debe a la falta de desarro- llo de las apófisis espinosas y los tipos más fre- cuentes son: la espina bífida oculta (Ver figura 1-5), que se caracteriza por la falta de las apófi- sis espinosas y láminas vertebrales habitualmen- te lumbares, el meningocele es cuando a la lesión anterior se agrega la protrusión de las meninges a manera de quiste, por debajo de la piel (Ver figura 1-6), el mielomeningocele, cuan- do la cola de caballo o la médula espinal se ubi- can dentro de las meninges haciendo relieve a través de la piel. (Ver figuras 1-7 y 1-8), fuera de estas malformaciones existen muchas más. Las malformaciones congénitas se pueden prevenir en forma significativa con el consumo de ácido fólioo antes del embarazo, lo que facilita la neurogénesis del Sistema Nervioso antes del cie- rre de los neuroporos del tubo neural que gene- ralmente se completa hasta el día veintiséis. DIVISIÓN.• El Sistema Nervioso, tanto desde el punto de vista morfológico como fisiológico se divide y se organiza en dos grandes sectores: a) Sistema Neurovegetativo y b) sistema somático de Relación (:Jer cuadro sinóptico). El Sistema Nervioso Neurovegetativo, vis- ceral. autónomo e involuntario inerva al músculo liso, cardiaco y a las glándulas, controlando junta- mente con el sistema endocrino el medio interno del organismo. El Sistema Somático, es voluntario (ej. hablar, escribir, etc.) o subconsciente (ej. parpa- dear, cambiar de posición durante el sueño, etc.),
  • 14. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades Flg.1-3. Recién nacido anencefálico. 5 Dr. Osca, Gon.t4le% Soria e,. Diego Antetano Vargas Ora. Alejandra Gorualoz Vargas Cisura calcarina Cisura mterhemlsférica Cisura lateral o de Silvio Cerebelo IV Ventriculo Fig.1-2. Disección de un feto en fa que se muestra ef desarrollo del Sistema Nervioso Central (Vista Oorsolateral).
  • 15. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capitulo 1. Sistema Nervioso: Generalldades Fig. 1- 4. Fotografía de un recién nacido con meningoencefarocele. Dr. o,car Gonz41ez Sorla Dr. Olego An1913na Vargas o,. AleJandra Gortl.ález Vargas Duramadre Aracnoides .... Fig. 1· 5. Espina bífida oculta. Espaciosubaracno1deo con LCA Fig. 1· 6. Meningocete. 2!111!1 Fig. 1- 7. Mielomeningocele. Fig. 1- 8. Vista lateral del mielomeningocele. 6 s y¡e
  • 16. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades comprende a los órganos de los sentidos e iner- va al aparato osteoartromuscular y a la piel. Se llama también sistema nervioso de la vida de rela- ción porque nos pone en contacto con el medio circundante. Gracias a este sistema ejecutamos movimientos y percibimos sensaciones. El Sistema Nervioso Central comprende al encéfalo contenido en el neurocráneo y la médu- la espinal que se aloja en el conducto raquídeo (Ver figuras 1-9 y 1-1O). El Sistema Nervioso Periférico corresponde a los pares craneanos en número de doce que tienen su origen en el encéfalo: Olfatorio ( 1); Optico ( 11 ), Oculomotor ( 111 ); Troclear ( IV); Trigémino (V); Abdu- cens ( VI); Facial (VII); Vestibulococlear (VIII); Glo- sofaríngeo ( IX ); Vago ( X ); Accesorio ( XI ), Hipogloso ( XII ) y a los pares raquídeos en número de 31 a 33 que se desprenden de la médula espinal. Los Sistemas Nerviosos de relación y vegeta- tivo, no son diferentes, al contrario se integran tanto anatómica como funcionalmente para cum- plir adecuadamente importantes funciones. FUNCIONES GENERALES OEL SISTEMA NERVIOSO.• Cumple funciones muy complejas y variadas. Siendo el estímulo el agente físico, quí- mico y psíquico capaz de producir una reacción trófica (de cambio) o funcional en un tejido sensi- ble. Este estímulo es captado por los receptores y viaja en forma de impulsos nerviosos por los nervios hasta el Sistema Nervloso Central que es un centro de análisis y procesamiento de los estí- mulos o de la información recibida, para dar una respuesta adecuada o modificada cuali y cuanti- tativamente hacia los órganos efectores de acuer- do a fas necesidades (Ver figura 1-11 ). Es decir, todos los movimientos voluntarios o involuntarios, las percepciones o las sensibilida- des conscientes e inconscientes, los procesos psíquicos como la memoria, afectividad, pensa- miento, etc. están controlados por el Sistema Nervioso desempeñando las funciones de coor- dinación, integración, asociación, etc. siendo esta última la más característica y elevada del hombre. En síntesis, el Sistema Nervioso funciona perceptivamente por intermedio de Ias vias sensitivas y sensoriales, actúa en función de acción o función efectora por medio de las vías motoras, e integra las funciones intelec- tuales superiores y psíquicas, vale decir, el Sis- 7 Dr. Osear GonzálH Sofla Dr. Diego Antezana Vargas Ora. Alejandra González Vargas tema Nervioso cumple tres funciones básicas que son: la sensitiva, la motora y la integra- dora. ESTRUCTURA DEL SISTEMA NERVIOSO.- En los cortes neuroanatómicos se distinguen cla- ramente en el Sistema Nervioso Central dos cla- ses de sustancias: una gris, constituida principalmente por cuerpos neuronales, fibra~ amíelínicas, tej1do neurógfico y abundante canti- dad de vasos sanguíneos, esta sustancia forma cortezas, capas, columnas y núcleos. Otra blan- ca, constituida por fibras mlefinizadas, tejido neu- róglico y vasos sanguíneos. El color blanco se debe a la presencia de fas fibras mielinizadas. Por los estudios neurohistoquímicos, es posi- ble estudiar los siguientes elementos estructura- les del Sistema Nervioso: la neurona, las fibras nerviosas y la neuroglia. LA NEURONA.- Es la célula nerviosa princi- pal en el funcionamiento del tejido nervioso cuya agrupación forma la sustancia gris del Sistema Nervioso Central, también se fa encuentra en los ganglios del Sistema Nervioso Periférico. Estructura de la neurona.- Las neuronas están constituidas por dos partes: a) Un cuerpo o soma neuronal y b) Unas prolongaciones que son de dos tipos: el cilindroeje o axón y fas dendritas o prolongaciones citoplasmáticas. Las neuronas, después de alcanzar su desarrollo, en general ya no tienen capacidad de mitosis (Verfigura 1-12).. El cuerpo neuronal, es la porción esencial para la vida de la neurona, contiene al núcleo, citoplasma y toda la maquinaria bioquímica para la síntesis de enzimas y otras sustancias primor- diales para la vida de la célula. El número de neuronas sobrepasa los 100.000 millones de células. El tamaño del cuerpo neuronal es variable, oscila entre 5 micras como las células granulosas de la corteza cerebelosa, hasta 130 micras como las neuronas motoras alfa de la médula espinal o las células gigantes piramidales de la corteza motora cerebral. La forma de las neuronas también es variable, existen de forma esférica u ovoide como las neu- ronas de los ganglios raquídeos. otras adoptan forma piriforme (forma de pera) como las células de Purkinje de la corteza cerebelosa, otras son piramidales, como de la corteza cerebral, final- mente, algunas adquieren formas estrelladas
  • 17. Neuroanatomía con Aplicaclón Clíníca Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades Dr. Osear González Sorfa Dr. Diego Antezana Vargas Ora Alejancfra González Vargas Cuadro Sinóptico de la División del Sistema Nervioso. ía} Cerebro -< { Telencéfalo D1enoéfalo A) ENCEFALO lb) Tronco encefálico i ,.Mesencéfalo Puente SISTEMA NERVIOSO -< CENTRAL c) Cerebelo '- Medula Oblongada (Bulbo raquídeo) MORFOLÓGICA o -< B) MEDULA ESPINAL ANATÓMICA A) NERVIOS ra) Pares craneanos -<L b) Pares raquideos SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO B) GANGLIOS ,,. a) Pares craneanos -<L b) Pares raquídeos rSISTEMA NERVIOSO DE RELACION: l { Encéfalo, médula esp1nat, nervios y ganglios FISIOLÓGICA SISTEMA NEUROVEGETATIVO: como las motoneuronas alfa de la médula espinal (Ver figura 1-12) . De acuerdo a las prolongaciones las neuro- nas se agrupan en: 1) Monopolares, con una prolongación como las de los ganglios raquídeos. 2) Bipolares, con dos prolongaciones como las neuronas bipolares de la retina. 3) Multipolares que poseen muchas prolon- gaciones y son las más numerosas. Por ejemplo, se encuentran en el asta anterior de la médula, la corteza cerebral, el tálamo, etc. (Ver figura 1-12). Las prolongaciones son de dos típos como diji- mos anteriormente: el axón y las dendritas. El axón o cllindroeje es una prolongación neuronal, delgada y única que constituye el polo efector de la neurona, se desprende del citoplas- ma en la zona denominada cono axónico, distal- mente se arboriza y termina en dilataciones llamadas botones terminales o sinápticos. Los axones están rodeados por una vaina de mielina, pero también existen fibras o axones con poco o nada de mielina. En los axones se producen dos tipos de trans- porte; el anterógrado y el retrógrado. En el transporte anterógrado, los elementos nutritivos del cuerpo o soma neural son transportados en 8 { Simpálíco y parasimpático nervios y núcleos vegetativos dirección anterógrada (movimiento hacia delan- te), siendo vital para el crecimiento axónico durante el desarrollo. Através de este tipo de flujo se mantiene la estructura axónica, la síntesis y liberación de neurotransmisores. En el transpor- te axónico retrógrado (movimiento hacia atrás}, retornan las sustancias catabólicas, para ser uti- lizadas por el cuerpo neuronal. En la cllnica este tipo de transporte se constituye como vía o viaje para algunas toxinas como el tétano, el virus de la rabia, herpes zoster y otros para producir dife- rentes lesiones en el Sistema Nervioso Central y Periférico. Las dendritas, son prolongaciones citoplas- máticas que se ramifican repetidamente, son generalmente múltiples (más de una por neuro- na) y representan el polo receptor de la neurona. Presentan las espinas donde se producen los contactos sinápticos (Ver Fig. 1-12). Funciones de la neurona.- La neurona como célula diferenciada cumple las funciones básicas de excitabilidad, conductibilidad y troficidad (relación o función de nutrición), vale decir, la neurona se especializa para captar, transmitir, elaborar y responder a los estímulos o a las infor- maciones que le llegan. Estas funciones se reali- zan gracias a los eslabones neuronales
  • 18. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capitulo 1. Sistema Nervio$o: Generalidades CEREBRO 111 par (ocutomotor) IV par (troclear) ---+---:---;--"11,~:i!!I V par (trigémino) ---+-l-~¡¡;;p¡¡l'tY. IX par (glosofaringeo) X par (vago) XI par (N accesorio) CEREBELO Cola de caballo Fllum termlnale Dr. OsearGonzález Soria Dr. Diego Antezana Vargas Dra. Alejandra Gonzalez Vargas 1par (olfatorio) 11 par (óptico) MESENCEFALO PUENTE VI par (nervio abducens) XII par (hipogloso} MEDULA OBLONGADA Primer nervio raquídeo Fig. 1•9. Sistema Nervíoso Cen1ral: cara inferior o basal del encéfalo y cara anterior de la médula espinal. 9
  • 19. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 1. Sis1ema Nervioso: Generalidades o,.osea,Gonzáln Sofla Ot. Diego Antezan.a Varg.aa Drll. Alejandra Gon2ále:t vargas Globo ocular con los músculos extrínsecos Bulbo Olfatorio (1 par) Qulasma Óptico Hipófisis CEREBRO Cuetpo Mamilar PUENTE MÉDULA OBLONGADA (Bulbo raquídeo) CEREBELO Pares Raquídeos MÉDULA ESPINAL rodeada de aracnoides ______________ MÉDULAESPINAL desprovista de meninges - Cono medular Fltum terminale Cola de Caballo Flg. 1-10. Fotografía det encéfalo y de la médula espinal, vista por su cara ventral. 10
  • 20. Neuroanatomía con Aplicación Clfnica Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades Est¡mulo Receptores Tacto corpusculos de Meissner Presión. corpusculos de Valer • Paccinl Dolor. terminaciones nerviosas lib(es Frío calor· corpúsculos de Krausse y Rullini Tono muscular: huso muscular Distensión lfgamentatla: aparato de Golgí Receptores articulares; 1erminac1 ones periartlcutares o cin&Stés,cos Dr. Osear Gon.rález Sorla Dr. Olego Antezana Vargas o,...Alejandra González Vargas Puente Corteza Cerebral Tálamo Est¡mulo Receptores Visión: conos y bastones Audición· órgano coclear o de Corti Equilibrio: manchas acusticas Oltación: células bipolares Gusto: botones gustativos Médula oblongada (Bulbo raquídeo) Médula espinal Músculo esquelético Musculo cardiaco Músculo liso Glandulas Fig. 1-11. Diagrama funcional del Sistema Nervioso. existentes en el Sistema Nervioso Central. El Impulso nervioso va desde las dendritas. que es el polo receptor, aferente o centrípeto al cuerpo neuronal, llega al cuerpo de la neurona y de este al axón que es el polo efector, eferente o centrifugo. Por otra parte las neuronas, de acuer- do a la función que desempeñan, pueden agru• parse en motoras, sensitivas, sensoriales, vegetativas y asociativas. FIBRA NERVIOSA.- Es el elemento anatómi• co delgado que representa a las prolongaciones periféricas de las neuronas (dendrita y axón) que si están rodeados de mielina, son mielínicas caso contrario son amielínicas. Las fibras nerviosas pueden agruparse for- mando paquetes de fibras que se denominan: a) Haz. representa al conjunto de fibras homo- géneas tanto morfológica como funcionalmente, ya que tienen idéntico origen y terminación Ej: haz espinotalámico lateral. b) Fascículo, es el conjunto de fibras hetero- géneas morfológica y funcionalmente, pues tie- nen diferente origen y terminación Ei: fascículo longitudinal medio. 11 c) Cordón, es una agrupación mayor de fibras por Ej: el cordón posterior de la médula espinal. SINAPSIS.- Las sinapsis son puntos o áreas de "contacto funcional" no haycontacto físico real porque existe una separación entre los puntos por donde transcurre el impulso nervioso, (Ver figuras 1-13 y 1-14) de las neuronas entre sí. La sinapsis se realiza por medio de las prolongaciones axóni- cas o dendríticas que cada neurona posee, sien- do los posibles tipos de contacto funcional: entre prolongaciones y entre estas y el cuerpo o soma neuronal. Mediante este contacto se produce la transmisión del impulso nervioso de una neurona a otra, excitándola o inhibiéndola. De acuerdo al tipo o clase de transmisión del impulso nervioso que se realice, se puede clasi- ficar a las sinapsis en químicas y eléctricas. Las sina,ps,s químicas son aquellas en lasque la transmisión del impulso nervioso se efectúa mediante neurotransmisores. Estas sinapsis con- ducen el impulso nervioso en un sólo sentido (uni- direccional), vale decir, desde el lado donde están las vesículas cargadas del mediador o.uimlco hacia la membrana postsináptica donde se locali-
  • 21. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capf1ulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades Dr. Osc;ar Gonzáfez Soria Dr. Diego Antezana Vargas Oro.. Alejandra Gonzalez Vargas M l!ocondria CorpClsoulos de N lssl C ono A,conlco Axon,-------l+~ C uerpo o So ma Vaina de Colateral I H t - - - - Mielina Ax6 níca - - ~~ N 6dulo d e Ranvler - - - - -::i 1 2 l'Offllade lasneuranas. 1JEsterlc:a,2) Plrifo,me,3) F>1ram'<lal'. 4) Esll'ellada 2 ,-JeuronasporsusprolOngaaones. 1) Monopolar; 2) BIPQlar 31 Mulllpol~r Fig. 1-12. Partes de una neurona y tipos de neuronas. l'olencial deAcción ' . Membrana Pres1náp11oa Hendidura Slna Neurotransml ---=- -Canal de Ca• ves1cu1a ---;;,--- Slnáptlca ;_;,,.e__----'~ - Membrana l'ostslnapbca Fig. 1-14 Preparadodela sinápsisde lasmotoneuronasdelastaanteriorde lamédulaespinal. rft eun e stslnáptioos de lamembrana ?()stsmapllca y activa segun el esllmu1 0 (eXltarorlo o inhibitorio Fig. 1-13. Estructura y función de las sinápsis químicas. zan los receptores del neurotransmisor (Ver Figu- ras 1-13 y 1-14). Morfológicamente, las sinapsis químicas pue· den ser de diferentes tipos: a) Axosomática cuando el contacto se produce entre el axón y el cuerpo neuronal; b) Axodendrítica entre el axón y la dendrita; c) Axoaxónica entre los axones: d} 12 Axoespinoso entre el axón y las espinas de las dendritas; e) Oendrodendríticas entre dendritas (Ver Figura 1•15). Básicamente laestructura de la sinapsis quími· ca consta detres partes: a) Membrana presináp- tica, que se encuentra en los botones terminales dotadasde vesículas sinápticas cargadas de sus-
  • 22. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 1. Sistema Nervioso: Generalidades Dr. Osear GonliilezSoria Dr. Diego Anteana Vargas Ora. Alejandra González Vargas Fig. 1-15. Tipos de Sinápsis: A) Axodendrítica, B) Axosomátlca, C) Axoaxónica, O) Oendrodendrítica, E) Axoespinoso. tancias neurotransmisoras; b) Hendidura sinápti.. ca, es el espacio que existe entre las neuronas en sinapsis,tiene 150 a 350 angstroms y c) Membra- na postsináptica, ubicadaen la neurona siguien- te (Verfigura 1-13). El proceso de la trasmisión en las sinapsis quí- micas se inicia cuando el potencial de acción o impulso nervioso invade la terminación de la neu- rona preslnáptlca, produciendo la apertura de sus canales de calcio aumentando rápidamente la concentración presináptica de calcio, haciendo que las vesículas sinápticas llenas de neurotrans- misores se rompan y liberen su contenido hacia la hendidura sináptica provocando, estas sustan- cias, la apertura o cierre de los canales postsináp- ticos de la membrana postslnáptica especialmente para el sodio, potasio y el cloro. El flujo de la corriente inducido por el neuro- transmisor altera el potencial de membrana de la neurona postsináptica, que puede ser exitatorio o inhibitorio, dependiendo de los receptores y de los neurotransmisores, así por ejemplo: los anes- tésicos locales como la procaína y lidocaína actú- an bloqueando la apertura de los canales de sodío, impidiendo el pasaje de las señales del doloral Sistema Nervioso Central. La fenitoína es un medicamento antiepiléptico que en concentra- 13 cienes terapéuticas bloquea los canales de sodio e inhibe la generación de potenciales de acción repetitivos (impidiendo que el proceso patológico se repita). Los neurotransmisores más importantes son: noradrenalina, acetilcolina (interviene en la con- tracción muscular estriada y lisa), dopamina, adrenalina, serotonina, el GASA o ácido gam- maaminobutírico, las endorfinas, glicina, encefa- lina, metionina, glutamato, aspartato, y sustancia P entre los más Importantes. Algunos tienen efec- to exitatorio otros son inhibidores. Por ejemplo, para que haya contracción del músculo esquelé- tico en el contacto neuromuscular es indispensa- ble la liberación por parte de la neurona del neurotransmisor acetilcolina. En general, los neurotransmisores son elabo- rados por las neuronas y cada neurona o tipo de neurona puede elaborar más de un neurotrans- misor. Las sinapsis eléctricas permiten el paso del impulso nervioso de una neurona a otra sin libe- ración del neurotransmisor. El contacto funcional neuronal de las membranas pre y postsinápticas están extraordinariamente próximas entre sf y conectadas a través de las conexiones de hendi- dura que tienen los canales apareados, es decir
  • 23. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capitulo 1. Sistema Nervioso: Generalldades °'·o.ca,Gonultt Soru Dr. Diego Antozana Var91t1 0n, Alejandf& Goruáloi V:argu Cap11ar Fig. 1-16. Morfología y tipos de células gliales: A) Astrocito protoplasmático;B) Oligodendroglia; C) Astr~ cito 11 broso; D) Microglía. frente a trente. Desde el punto de vista morfoló• gico las sinapsis eléctricas mas frecuentes son las axosomátlcas, dendrosomáticas, dendro- dendríticas y las somasomáticas. Estas sinap- sis pueden conducir el impulso nervioso en ambos sentidos, vale decir es bidireccional y la transmisión del impulso nervioso es más rápido que en las químicas. NEUROGLIA.· Son células gliales o de apoyo a las neuronas que ocupan prácticamente todo el espacio del Sistema Nervioso no ocupado por las neuronas y son de origen ectodérmico (capa externa del blastodermo que da origen al siste- ma nervioso, piel y la porción nerviosa del órga- no de los sentidos) excepto la microglia que es de origen mesodérmico (otra capa germinativa que es la capa media del blastodermo, ubicada entre el ecto y el endodermo). En general son más pequeñas y mucho más numerosas que las neuronas. Entre las células gliales más representativas tenemos: astrocitos protoplasmáticos, de aspecto estrellado y abundantes en la sustancia gris; los astrocitos fibrosos, mas pequeños y abundantes en la sustancia blanca; la oligoden- droglia de pocas prolongaciones, se relacionan con las fibras nerviosas: las células de Schwann o neurolemocitos, que se localizan en el Siste• ma Nervioso periférico y forman la vaina de mie- lina de estas fibras (Ver figura 1-16). 14 Los astrocitos protoplasmáticos y los fibrosos se ponen en contacto con el endotelio de los capilares mediante lospies chupadores o vasculares y con las neuronas, estableciendo asr la barrera hematoence- fálica (Ver figura 1-16). MICROGLfA.- Es un tipo de célula pequeña. de origen mesodérmico que se encuentra tanto en la sustancia gris como en la blanca, asimis- mo, guardan relación con las neuronas, los vasos sanguíneos y las otras células gliales. FUNCIONES DE LA NEUROGLIA.- l os astro- citos protoplasmáticos y fibrosos desempeñan funciones de nutrición y sostén de las neuronas. La oligodendroglia en el Sistema Nervioso Cen- tral y las células de Schwann en el Sistema Ner- vioso Periférico forman mielina. La mielinización en el Sistema Nervioso Central no es uniforme en el tiempo, así por ejemplo, las fibras corticoespi- nales que son motoras comienzan a mielinizarse después de cinco a seis meses del nacimiento, terminando este proceso a los dos años aproxi- madamente. La mícroglia cumple principalmente, funciones defensivas. A diferencia de las neuro- nas, las células de la neuroglia, tienen capacidad de dividirse. Cabe destacar que la neuroglia es la responsable de la mayoría de los gliomas o tumo- res cerebrales.
  • 24. Neuroanatomía con Apllcaclón Clínica Capitulo 1. Sistema Nervio.so: Generalldade.s Or. Osear Gonú1~2Sorla Dr. Diego Antezana Vargas Dr-a. Ar.Jandta Gondlez Vergas PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 1.1 Describe cinco tipos de sinapsis en el Sistema NeNioso; 1.2 Menciona cinco neurotransmisores más importantes y describe como se liberan al espacio sináp- tico. 1.3 Explica los flujos y vías anterógrada y retrógrada. 1.4 Describe cuatro diferencias principales entre una sinapsis química y una eléctrica. 1.5 Menciona tres funciones principales de las células de la neuroglía en el Sistema NeNioso Central. PROBLEMA ANATOMOCLINICO Nº 1 Llega al consultorio un paciente de 45 años que en el mterrogatorio comenta que desde hace un par de meses tiene visión doble (diplopfa) al atardecer, dificultad de abrir los ojos especialmente del lado izquierdo, movl/izar los ojos y hablar con rapidez como estaba acostumbrado. Estos sfntomas y signos desaparecen con el descanso o un sueño reparador, por lo que el paciente despierta al día siguiente sin los sfntomas o signos señalados. Durante el examen físico se observa la ptósis palpebral (caída de los párpados), debilidad de los músculos faciales y también de los laríngeos y faríngeos. 1. ¿Cuál es la explicación de esta afección? 2. ¿Por qué los síntomas aparecen después de la jornada de trabajo? 3. ¿Es aconsejable que maneje su automóvil al atardecer? ¿Por qué? 4. Con los antecedentes expuestos ¿qué impresión diagnóstica tiene? PROBLEMA ANATOMOCLÍNICO Nº 2 En un hospital matemológ,co nació una niña de madre primeriza mediante parto normal, examina- da por el pediatra, la recién nacida presenta una gran tumefacción en el segmento inferior de la columna lumbar, se observa una superficie a manera de ''llaga" en la cúspide de esta tumefacción de donde sale un liquido claro, además la niña presenta hiperextensión de las extremidades infetiores denotando trastornos motores. 1. ¿Qué malformación congénita presenta la niña? 2. ¿A qué se debe esta malformación? 3. Para prevenir esta patología la madre debió haber tomado un medicamento antes de la concep- ción. ¿Cuál es? 4. ¿Podrá caminar normalmente la niña? ¿Por qué? S. ¿Cuál es el líquido que fluye? PROBLEMA ANATOMOCLÍNICO Nº 3 En el servicio de pediatría una niña en periodo neonatal es observada por el neuropediatra, quien en el examen físico encuentra elperímetro craneal aumentado (macrocefalia), desproporción craneo- facial, venas epicraneales visibles y tirantes, frente abombada, fontanelas agrandadas y a tensión, las suturas a la palpac;ón están separadas y la pequeña además se encuentra irritable y con vómitos. 1. ¿A qué diagnóstico lleva el cuadro clínico presentado? 2. ¿Cuál es la causa más frecuente de esta anomalía? 3. ¿Qué estudios complementarios se deben solicitar para confirmar el diagnóstico? 4. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado? 15
  • 25. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 2. Médula Esplnal Dr. Osca-, GonzálezSori.a Or. Diego Antezana Vargas Ora. Alejandra Gonzále.2Vargas MEDULA ESPINAL COMPETENCIAS DE APRENDIZAJE 1) Describe la morfología externa, 1 imites. relaciones de la médula espinal y la topografía vertebromedulo radicular. 2) Describe en forma básica las envolturas protectoras de la médula espinal. 3) Interpreta y explica las sustancias gris y blanca de la médula espinal. 4) Analiza los arcos reflejos medulares. 5) Valora la importancia anatomoclínica de la médula espinal. 16
  • 26. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capitulo 2. Médula Espinal La médula espinal es el segmento no modifi• cado del Sistema Nervioso Central, vale decir, corresponde al tubo neural. Conduce la informa- ción en forma de estímulos desde la periferia del cuerpo hacia el encéfalo y viceversa. Recibe señales de centros superiores e interviene en los movimientos de la marcha, en los reflejos de reti- rada frente a tos estímulos dolorosos, actúa como centro reflejo e interviene en el control de las extremidades para sostener el cuerpo, asi también participa en la regulación de los vasos sanguineos, en tos reflejos gastrointestinales y urinarios, etc. La médula espinal está alojada en el conduc- to raquídeo. Emergen y llegan a ella los pares raquídeos que intervienen en la inervación moto· ra, sensitiva y vegetativa del cuello, tronco y de las extremidades superiores e Inferiores. Ade- más, es un centro reflejo importante somático y visceral como mencionamos anteriormente. ORIGEN EMBRIOLÓGICO.- La médula espi• nal representa al tubo neurat que no ha sufrido modificaciones posteriores en su porción caudal, en su interior se encuentra un conducto denomi- nado conducto central o del epéndimo ocupado por líquido cefalorraquídeo (Ver Figs. 1-1 y 2-1). o,.Osear Gonúlez Sorl11 l)r. 01.;o Anteziina Vttrgas o,...Al•Jandra Gonálin Vltrgas FORMA.• Tiene la forma de un cilindro alarga- do y ligeramente aplanado transversalmente. Pre• senta dos engrosamientos: A) Superior o braquial, que se extiende desde la cuarta vérte- bra cervical hasta la segunda torácica, con una longitud de 11 cm. y un diámetro transversal de 15 mm, de este engrosamiento nace el plexo braquial que controla la Inervación motora, sensitiva y vegetativa de las extremidades superiores; 8) Inferior o lumbar, que se extiende desde ladéci- ma vértebra torácica hasta la prtmera lumbar, tiene una longitud de 8 cm. y un diámetro trans- versal de 13 mm, origina al plexo lumbosacro que brinda inervación sensitiva, motora yvegetativa a las extremidades inferiores (Ver figuras 2-2 y 2-3). En los sectores de la médula espinal donde no hay engrosamiento el diámetro transversal es de 12mm, en general el diámetro anteroposterlor de la médula es de 1Omm. Debajo del engrosamien• to inferior o lumbar, la médula espinal disminuye considerablemente y termina como cono medu- lar a nivel del disco intervertebral entre la prime- ra y segunda vértebras lumbares, rodeado por un conjunto de nervios denominado cola de caballo (Ver Figs. 2-2 y 2-7). - - -- - - - - - Lóbulo occipital ----.;......_ nenda del cerebelo IV ventriculo Médula oblongada Médula espinal, rodeada de meningues Fig. 2•1. Disección de un feto donde se obser• va parte del encéfalo y médula espinal. 17
  • 27. Neuroanato"~ra con Aplicación Clínlca Capi1ulo 2. Médula Espina! Duramadre AraCflO!des Piamadre Engrosam,ento 081V1Cal Fisura media antenoc CordOnantenor Surco antetolaleral CordOn lateral Dr. Osear Gonzafez Soria Or. Diego Antuane Vargas ora.Alejandra Gonulez Vargas Haz cuneiforme (Burdach) H-H---- Cisura media ' pos1enor Haz grácil (GOII) i+- 1 -+- · - - Surco intermedio -1-!,----- Cordón pos1enor 1-+---- Surco posterolateral -+---- CordOn 1a1eral Fig. 2-2.- Cara anterior de la médula espi• nal, rodeada parcialmente de meninges. Fig. 2-3.- Cara posterior de la médula espinal. 18
  • 28. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 2. Médula Espinal LONGITUD.- La médula espinal en el adulto, tiene una longitud de 45 cm. en el hombre y de 43 cm. en la mujer, mientras que la columna ver- tebral mide de 70 a 75 cm. PESO.- Desprovista de sus envolturas meníngeas y pares raquídeos pesa en promedio 28 gr. DIRECCIÓN.- Dentro del conducto raquídeo, la médula espinal sigue las inflexiones de la columna vertebral. CONSISTENCIA.- Es de consistencia pasto- sa y blanduzca, más firme que la del cerebelo y cerebro. COLOR.- Es de coloración blanquecina algo opaca. LIMITES.• El límite superior corresponde a la emergencia del primer par raquídeo o a un plano horizontal que se extiende desde la parte media del arco anterior del atlas, centro ael diente del ax.is, hasta el borde superior del arco posterior del atlas (Ver Figs. 2-4 y 2•25). El límite inferior generalmente esta a nivel del disco interver1ebral entre la p(1mera y segunda vértebras lumbares (VerFigs. 2-2 y 2-25). RELACIONES.- La médula espinal, no ocupa todo el diámetro del conducto raquídeo (Ver figuras 2-4 y 2-5), existiendo un espacio perimedular apreciable. Se halla completamente Or. Osca, Gonzatez Sorra Or. Diego Antezana Vargas Dri,, Alejandra Gonzálet.Vargas cerrada por dos tipos de estuches anatómicos que son: a) Estuche blando, representado por las meninges que son tres membranas que de afue- ra hacia dentro se denominan: duramadre, arac- noides y piamadre. Por fuera de la duramadre se encuentra el espacio epidural lleno de tejido adi- poso semifluido y plexos venosos que sirven de "acolchado" a la médula espinal contra los trau- matismos. Entre la aracnoides y la piamadre se localiza el líquido cefalorraquídeo. b) Estuche duro-u osteoligamentario, repre- sentado por las paredes del conducto raquídeo, a través del espacio peridural la médula se rela- ciona hacia adelante con el ligamento longitudi- nal posterior, discos intervertebrales y la cara posterior de los cuerpos vertebrales, hacia atrás con las láminas vertebrales, ligamentos amarillos y labase de las apófisis espinosas. Alos lados se relaciona con la masa apofisiaria y los ped{culos vertebrales. MEDIOS DE FIJACIÓN.- Su extremidad superior se fija con la médula oblongada conti- nuándose con ella, su extremidad inferior con el ligamento coxígeo, y a los lados por los pares raquídeos y los ligamentos dentados (Ver Figs. 2-4, 2-5 y 2-6). Estas fijaciones no son estáticas po,que la médula espinal sigue los desplaza- _ __.,._..____-+-- MédulaOblongada _......,_________----1'-;!I-- Lfmite superior. entre bulbo y médula espinal M -r:.- -.,.....e--- --'-:::--'-- Duramadre raquldea Fig. 2-5. Esquema de las relaclo• nes de la médula espinal. Fig. 2-4. Médula espinal en el canal raquídeo. 19
  • 29. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capitulo 2. Médula Espinal Dr. Oscn.r Goruále:z Soria Dr. Diego Anteuna Vc1rg:is Dm. Alejandra Goni•.ilez V'1rg~s - ~ - - -- Ligamento dentado Cola de caballo ,_ ____Nervio raquídeo Fílum termínale - - - - - -~ .... Ffg. 2-6. Medios de fijación. mientes de la columna vertebral gracias a su elastícidad. En su conjunto, la médula está envainada por las meninges y amortiguada por el LCR que la rodea totalmente por intermedio de la piamadre. Fisura media anlanor Cordón anterior Surco anterolateral y ra1z antef1ot Raiz anterior Fig. 2-7. Cola de caballo. MORFOLOGÍA EXTERNA.- Estudiando exter- namente a la médula espinal. ella presenta una cara anterior, una posterior y dos laterales (Ver Figs. 2-2, 2·3, 2-8A y B y 2·9). Haz cuneiforme Surco Intermedio Fisura media poslenor Haz grácil Surco posterolateral Aafz posterior Aracnoides Fig. 2-8. En los preparados A y 8 se observan fa cara anterior y posterior respectivamente de ta médula espinal. 20
  • 30. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Copf1ulo 2. Médula Esplnat Surco longitudinal - - - - - -- ..../ posterior Surco intermedio - - - - - - - ="'l.. Cordón lateral Ganglio raquldeo Surco anterolateral Dr. o,~r Gon1fílm Sorl11 Ot. Ologo An!QU!r,:i V11r9.is Ora. Alejandra Gonzálu v,rgt1& Haz delgado o - - - - - gractl (Goll) Haz cuneiforme o de Burdach Septum medio posterior Comisura blanca anterior Cordón anterior Fisura media anterior Fig. 2-9. Morfología externa de un segmento de la médula espinal. La cara anterior es ligeramente convexa y se observa en su parte central la fisura longitudinal media que la recorre de un extremo a otro. Está ocupada por una prolongación de la piamadre guardando relación con la arteria espinal anterior. Porfuera de lafisura media se observa el surco anterolateral pordonde emergen las raicillas ante- riores de los pares raquídeos. Este surco es poco notorio y se observa mejor cuando las raicillas son arrancadas (Ver Figs. 2-2,2-8Ay 2-9). La cara posterior es levemente convexa, encontrándose en su parte medial el surco longi- tudinal posterior de escasa profundidad que reco- rre, todo el largo de la médula. Hacia adelante se continúa con el séptum medio posterior (Ver Figs. 2-3, 2-8B y 2-9). El surco posterolateral (que se encuentra por fuera del surco longitudinal posterior) es más pro- fundo que su homólogo de la cara anterior, por él penetran las raicillas posteriores de los pares raquídeos. En la médula cervical y parte alta de la torácica, entre los surcos 1ongitudinal posterior y el postero lateral se encuentra otro surco: el intermedio posterior, que delimita a los haces delgado (o de Goll) y cuneiforme (o de Burdach) (Ver figuras 2-8B y 2-9). Las caras laterales son fuertemente convexas, se extienden entre los surcos anterolateral y poste- rolateral. Los diferentes surcos de la médula, excepto el intermedio posterior, delimitan en cada hemimédula a los cordones medulares, quepor su ubicación son los siguientes: a) Cordón anterior, comprendido entre la fisu- ra longitudinal media anterior y el surco anterolate- ral. 21 b) Cordón posterior, ubicado entre el surco longitudinal medio posterior y el posterolateral. Es un cordón sensitivo, a diferencia de los otros que son motores, sensitivos o mixtos. e) Cordón lateral,situado entre los surcos ante- rolateral y posterolateral, pudiendo considerarse también delimitado por las raicillas anteriores y pos- teriores de los pares raquídeos. CONFIGURACIÓN INTERNA. Estudiando la médula espinal en cortes transversales se reco- nocen claramente dos clases de sustancias: una blanca o periférica y otra gris o central. a) Sustancia blanca.- Compuesta por fibras mielínicas, amielinícas, células de la glia y vasos sanguíneos. Está dividida en cordones medula- res (Ver figuras 2-1 Oy 2-11 ). Los cordones ante- riores se comunican entre si por un arco de sustancia blanca denominada comisura blanca anterior. Los cordones laterales y anteriores se comunican totalmente entre sí, juntos forman los cordones anterolaterales derecho e izquierdo. b) Sustancia gris.- Constituida por neuronas, células gliales, fibras y una rica red vascular, adopta la forma de una letra H o de mariposa, cuyas prolongaciones anteriores se denominan astas anteriores que son voluminosas, de con- torno irregular y de orientación parasagital. Son de naturaleza motora y se distinguen dos partes: cabeza y base, esta última unida a la comisura gris (Ver Figs. 2-10, 2-11 y 2-12). Las prolongaciones posteriores de la sustan- cia gris representan a las astas posteriores que son más largas y delgadas, de contornos regula· res, alcanzando su extremo más posterior, a la periferia medular separada únicamente por la
  • 31. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Caphulo 2. Médula E~plnal Dr. Otear Gondlez Sorla Dr. Diego Antezan,a Vargas 0111. Alojcindra Gondlez Vargas Fascículo dorsolateral Cordón posterior Conducto central Asta posterior Septum medio -----""':;.._-'------1 Cabeza --...-... Cuello --;..---.,,¡¡¡:¡¡¡¡,¡:~ Base -----;t------"iiii Comisura gris -l~---tr.-=:::. Base -i--:;;;;-;.,.riiiiillllll!!~=¼ill_...,.... Cabeui - Comisura blanca anterior Cordón anterior Fig. 2-10 Configuración interna de ·la médula espinal. zona marginal o tracto dorsolateral (zona de Lis- sauer). Estas prolongaciones grises están oríen- tadas en sentido dorsolateral y se distinguen tres partes: cabeza, cuello y base. Son de función sensitiva. Ambas astas están comunicadas por sus bases mediante una franja de sustancia gris, denominada comisura gris en cuyo centro encontramos al conducto central o del epéndi• mo. La comisura gris presenta en la médula dor- sal unos abultamientos (en sus partes laterales) llamados astas laterales extendidas desde el segmento cervical ocho hasta la médula lumbar tres, son de función simpátíca. En la médula sacra estos abultamientos son de naturaleza parasimpática comprendida entre los segmentos sacros dos, tres y cuatro. El nombre de astas o cuernos sólo es apropia- do si estudiamos la médula espinal en cortes transversales, porque en realidad se tratan de columnas grises extendidas a lo largo de la médula espinal, denominándose columnas ante- riores, posteriores y laterales (Ver figura 2-12). El conducto central es el vestigio del con- ducto primitivo medular, es longitudinal, central y labrado en la comisura gris, ocupado por el líqui• do cefalorraquídeo, se abre por arriba en el vér- tice inferior del IV ventrículo y abajo termina en 22 Sustancia blanca Sustancia gris Fig. 2-11. Corte transversal de la médula torácica en un preparado. una dilatación denominada ventriculo terminal que se sitúa a nivel del cono medular. Este con- ducto a partir de los cuarenta años generalmen- te está obliterado (obstruido) en diferentes seg- mentos medulares. ESTRUCTURA DE LA SUSTANCIA GRIS.• La sustancia gris medular está constituida por neuronas, fibras, células de la glia y vasos san- guíneos (Ver Fig. 2-13). Neuronas.• Existen los siguientes tipos de Fig. 2-12. Sustancia Gris medular y su pro- yección en columnas grises.
  • 32. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capitulo 2. Médula Espinal Dr. Osear Gonzálaz Sorla Dr. Diego Antetana vaigaa Dra. Alejandra Go1Uále1 Vargas Neuronaalla Neurona gamma ,,~. .~ff, Célula de Renshaw Musculo esqueléttoo Huso neuromuscuar (llbra musculartntratusal) Rbra muscular extrafusal Flg. 2-13. Estructura de ta sustancia gris medular. neuronas: neuronas radiculares y cordonales. a) Las neuronas radiculares son llamadas así porque sus axones forman las raíces anterio- res de los nervios raquídeos. Comprenden a las neuronas alfa o motoneuronas, a las neuronas gamma y a las neuronas vegetativas simpáticas y parasimpáticas medulares. t. Las neuronas alfa, son grandes y se localt~ zan en las astas anteriores de la médula, desti- nadas a la inervación de los músculos esqueléticos (fibras musculares extrafusales), for- man con el músculo esquelético la placa neuro- muscular, liberando acetllcollnade efecto exltador produciendo lacontracción del músculoesquelé- tico. ii. Las motoneuronas gamma, se ubican también en las astas anteriores y por sus axones inervan a los husos neuromusculares (fibras mus• culares intrafusales) situadas dentro de lasfibras extrafusales, identificados con el mantenimiento del tono muscular, son neuronas pequeñas y sus axones son muy delgados. ili. Las neuronas vegetativas simpáticas, se ubican en el asta lateral de la médula dorsal des- tinadas a la Inervación de la musculatura lisa, miocardio y glándulas. iv. Las neuronas vegetativas parasimpáti- cas, se localizan en las astas laterales de la médula sacra e lnervan a la vejiga, recto, colon sigmoide. órganos genitales, próstata, vesículas seminales, útero, parte terminal del conducto deferente, etc. 23 b) Las neuronas cordonales intervienen, por medio de sus prolongaciones, en la conformación de los cordones medulares. Se localizan en las astas posteriores y en los ganglios raquídeos. De acuerdo a sus comportamientos axonales pue- den ser (Ver figura 2-14): i. Tautómeras, cuando sus axones se sitúan en la sustancia blanca de la hemimédula del mismo lado, es decir, no cruzan la H nea media. ii. Heterómeras. cuando sus axones cruzan- do la línea media, se ubican en la hemiméduladel lado opuesto de origen. lii. Hecatómeras, llamadas as! cuando sus axones se dividen en dos ramas, una para el cor- dón del mismo lado y otra para el lado opuesto. iv. Ganglionares, son aquellas neuronas loca- lizadas en los ganglios raquldeos cuyas prolon- gaciones participan en la formación de los cordones posteriores. Aparte de las neuronas ya estudiadas, es importante 1nclulr a las células de Renshaw que son pequeñas neuronas situadas en el asta anterior y cuya función principal es la de inhibir a las motoneuronas alfa a través de su neul'O- transmisor que es la glicina, permitiendo una contracción muscular normal. Son de axón corto y no abandonan la sustancia gris medular. La estricnina bloquea a los receptores de la glicina produciéndose por consiguiente contracciones musculares masivas tetánicas. Fibras nerviosas, pueden ser mlellnlcas o amlelínicas. No son otra cosa que los axones o
  • 33. Neuroanatomía con Aplicación Clínica .........___,,,,..~ Capítulo 2. M6dula Espfnal Dr. O•~r Gon.dlez Sotil O,. 01~ AntNena VargN Orv AteJaAdra Goniatu Var;aa Fig. 2-14 Neuronas Cordonales. dendritas de las neuronas. Células neurogliales, representadas por muchos astrocitos protoplasmáticos, pocos astrocrtos fibrosos, microglia y oligodendroglía. Vasos sanguíneos, son abundantes, provie- nen de la arteria espinal anterior y de las arterias espinales posteriores. SISTEMATIZACfÓN Y NUCLEOS DE LA SUSTANCIA GRIS.- La sustancia gns medular se puede dividir funcionalmente en cuatro zonas (Ver figura 2-15): a) Zona somatomotora, de función motora, corresponde a la cabeza y base de las astas anteriores. b)Zona visceromotora,de función vegetativa- motora, comprende la porción anterior de la comi- sura gris. e) Zona viscerosensitiva, de función vegeta- tiva-sensitiva, ocupa la porción posterior de la comisura gris d) Zona somato sensitiva, de función sensi- tiva-somática, localizada en las astas posteriores. Por otra pane, las neuronas de la sustancia gris medular se agrupan para formar distintos 24 núcleos. a) Núcleos del asta anterior.- En los secto- res de la médula donde no existen engrosamien- tos, se distinguen dos núcleos (Ver figura 2-15): l. Medial, que controla la inervación de la muscul' -ura posterior tanto del cuello como del tronco. ii. Lateral, logra inervar los restantes múscu- los del tronco y del cuello de situacíón anterola- teral. A nivel de los engrosamientos medulares superior e inferior, los núcleos medial y lateral. especialmente este último, adquieren gran des- arrollo para controlar la inervación de las extremi- dades superiores e inferiores. Es importante señalar que todas las neuronas de las astas anteriores sinapsan con todas las vías motoras ya sean piramidales o extrapirami- dales. b) Núcleos del asta poster,ior.- Entre los principales tenemos los siguientes (Ver figura 2-15): i. Núcleo zonal o marginal (de Waldeyer).- Se halla cubriendo el extremo penferico del asta posterior. il. Núcleo gelatinoso (de Rolando).• Ocupa la cabeza del asta posterior. Capta impulsos tác- tiles, termoatgésicos, de prurito. cosquilleo y sexuales. Las neuronas de este núcleo actúan como asociativas o intercalares. lil. Núcleo propio del asta posterior.- Se ubica entre la cabeza y la base del asta posterior. Tiene la misma significación funcional del gelati- noso. iv. Núcleo basal medial (de Clarke}.- Se encuentra en la parte interna de la base de las astas posteriores de la médula torácica. Se rela- ciona con la sensibilidad profunda inconsciente. v. Núcleo basal lateral (de Bechterew).· Se localiza en la parte externa de la base de las astas posteriores, en todos los niveles medula- res. Como el anterior se relaciona con la sensibi- lidad profunda inconsciente. e) Núcleos de la comisura gris.- Se distin- guen dos núcleos el lateral y el medial (Ver figu- ra 2-16): i. El núcleo lateral, se extiende desde el seg- mento cervical ocho hasta el lumbar tres de la médula espínal, es de naturaleza simpática y en los segmentos sacros dos, tres y cuatro es para• simpático. Este núcleo está destinado a inervar
  • 34. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 2. M4idula Espinal Fascículo dorso!aleral ------,-- (de Ussauer) Zona somatosensitiva _____,____,,.,a.,• Dt. OacarGol'lúllU SOr'8 Dr. Oleilo Antauna Varga. Ora. Ate),nctra GondluVarga• Núcleo zonal (Waldeyer) Núcleo gelatinoso (Rolando) Núcleo propio Núcleo basal mecllal (Clarl<e) Núcleo basal lateral (Bechterew) ~ rc------_j__ Nüc1eo lateral Núcleo medial Núcleo lateral Nucleo medial Flg. 2- 15. Sistematización y núcleos de la sustancia gris. por medio de sus prolongaciones diferentes vís- ceras, por ejemplo: corazón, pulmón, hígado, estómago. duodeno, páncreas, etc. li. El núcleo medial, se halla en toda la médu- la, de función todavía no conocida. De esta manera, la médula espinal se consti- tuye como un importante centro neurovegetativo. Comprendiendo el estudio completo de la comi- sura gris yde los sistemas simpáticos y parasim- páticos localizados en diferentes niveles del asta lateral de la médula espinal. LAMINACIÓN DE LA SUSTANCIA GRIS.- Consiste en dividir la sustancia gris medular en Nucleo simpático (asta lateral) láminas enumeradas en dirección dorso ventral y en orden creciente mediante números romanos (según la laminación propuesta por Bror Rexed, deben existir diez láminas). Actualmente esta laminación es la más aceptada (Ver figura 2-17). Lámina l.• Corresponde al núcleo zonal o mar- ginal. Lámina 11.- Se proyecta a nivel del núcleo de la sustancia gelatinosa. Lámina 111.- Es una banda más ancha que las anteriores. Se ubica en ella parte del núcleo pro- pio del as1a posterior. Lámina IV.- Más ancha todavfa que las ante- Fibra preganglionar Fibta poslganglionar Médula sacra Fibra simpatlca Núcleo parasimpático Cadena simpática la1erovertebral Fibra preganghonar 1 Fibra parasimpatlea Aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia) Recto Fig. 2·16. Diagrama del sistema simpático y parasimpático. 25
  • 35. Neuroanatomía con Apltcaclón Clínica Capitulo 2. Médula Espinal Dr. Oacer Oonzález Sorla Dr. DiegoAntezana vargas Dra. A1eJandra Gonzál& Vargas Fig. 2-17. Laminación de la sustancia gris. rieres. Incluye al núcleo propio del asta posterior. Lámina V.• Es una franja angosta donde exis- ten neuronas asociativas. Lamina VI.- Involucra a los núcleos basales medial y lateral. Lámina VII.• Se sitúa por fuera de la sustan- cia central o periependimaria. Lámina VIII.- Comprende al núcleo medial del asta anterior, de naturaleza motora. Lámina IX.- Se proyecta a nivel del núcleo lateral del asta anterior, también contiene neuro- nas motoras somáticas. Lámina X.- Corresponde a la sustancia gris que rodea al conducto central. SUSTANCIA BLANCA.- Es la porción perifé- rica que rodea a la sustancia gris. Está principal- mente constituida por fibras mielinizadas. Estas fibras forman los diferentes cordones medulares, ya estudiados. Sistematización de la sustancia blanca.• La sustancia blanca, se agrupa en fibras (dendri- tas o axones de las neuronas) formando haces o tractos ascendentes o descendentes. Para facili- tar su estudio, se describen por cordones medu- lares (Ver Figs. 2-18, 2-19, 2-20 y cuadro 2-1). a) Cordón anterior.• Se encuentran los siguientes haces: i. Haz ascendente, comprende solamente al haz espinotalámico anterior del cual se creía antiguamente que su origen estaba en el núcleo propio del asta posterior y en el núcleo gelatino- so, en la actualidad se acepta que su origen abarca principalmente las láminas 1 , 11, 111, IV y V. 26 Su terminación está ubicada en el núcleo ventral- posterolateral del tálamo. Funcionalmente, con- duce la sensibilidad consciente táctil grosera, presión, cosquilleo, prurito, impulsos y sensacio- nes sexuales. 1 1. Haces descendentes, son haces que, ori- gJnándose en diferentes niveles del encéfalo lle- van impulsos hasta el asta anterior de la médula espinal. Estos haces pueden ser: 1. Haz piramidal directo.- Se origina en la corteza motora cerebral, área motora primaria y premotora (áreas 4, 6 de Brodmann) y otras áreas motoras. Termina en las astas anteriores de la médula del lado opuesto a su origen. Su función, es controlar las actividades motoras deli- cadas, precisas y voluntarias. 2. Haces vestibuloespinales medial y late- ral.- El medial, tiene su origen en el núcleo vesti- bular medial y el lateral, en el núcleo vestibular lateral o de Deiters, ambos terminan en las lámi- nas VII y VIII. Su función es de contribuir al man- tenimiento del tono muscular y equilibrio. Es un haz motor extrapíramidal. 3. Haz reticuloespinal anterior.• Este haz se, origina en la formación reticular pontina, su termi• nación se encuentra en las láminas VII y VIII. Su función es la de facilitar la acción de las neuronas del asta anterior. Es un haz motor extrapiramidal. 4. Haz tectoespinal.- Tiene su origen en los colículos superiores e inferiores del mesencéfalo (tubérculos cuadrigémlnos). Su terminación se encuentra en las láminas VI, VII y VIII. La función de este haz es motora y auditiva refleja. Las fibras que tienen su origen en los colículos superiores participan en los movimientos posturales reflejos de los ojos, cabeza y cuello. Así también, las fibras que se originan en los coliculos inferiores llevan impulsos reflejos auditivos. Las fibras de este haz se entrecruzan a nivel del mesencéfalo, por lo tanto, su terminación se encuentra en el lado opuesto a su origen a nivel de las astas ante- riores de la médula espinal. Se considera un haz motor extrapiramidal. b) Cordón lateral.- En este cordón se ubican los siguientes haces o tractos: i. Tractos ascendentes, entre los más impor- tantes encontramos (Ver Fig. 2•18). 1. Tracto o haz espinotalámico lateral.· Su origen está en las láminas 1 , 11, 111 y V, su termina- ción se encuentra en el núcleo ventral-posterola- teral del tálamo al igual que el haz espinotalámico
  • 36. Neuroanatomia con Aplicación Clínica Capitulo 2. Médula Espinal Or. Osear Go11Zélaz Sorh! Dr. Diego An1ezana Vargas Ora. Alelandra Gonzélez Vargas Haz grácil (Goll) Haz píramldal cruzado Haz rubroespinal Haz esptnocerebelo (Flechslg) Haz esp,nocerebeloso ventral (Gowers) Haz vestlbulo espinal lateral Haz tectoespínal Haz piramidal d!recio Haz re(iculoespinal lateral Haz esplnotalam,co anterior o medial Haz retículoespinat medial Ffg. 2-18. Sistematización de la sustancia blanca. anterior. Su función se (elaciona con el viaje de impulsos dolorosos y térmicos de las estructuras cutáneas. osteoartromusculares y viscerales, así como sensación de replección vesical y micción. 2. Tracto o haz espinocerebeloso dorsal directo (de Flechsig).• Su origen se encuentra en las láminas VI y VII, donde se sitúa el núcleo basal medial (de Clarke). Sus fibras terminan en la corteza paleocerebelosa del mismo lado de su origen. Su función es la de conducir la sensibili· dad profunda inconsciente, desde los husos mus- culares y órganos tendinosos de Golgi al cerebelo, informándole el estado de la contrac- ción muscular esquelétíco y el grado de tensión de los tendones. del tronco y de las extremidades inferiores, 3. Haz espinocerebeloso ventral cruzado (de Gowers).- Su origen se ubica en las láminas V, VI y VII donde está localizado el núcleo basal lateral (Bechterew). Termina en la corteza paleo- cerebelosa de lado opuesto. Su función es la misma que en el haz anteríor. Este haz en defini- tiva es directo (su terminación se encuentra en el 27 mismo lado que su origen). ii. Tractos descendentes.- Entre los más des- tacados se encuentran: 1. Tracto o haz piramidal cruzado.- En cuan- to al origen terminación y función, es idéntico al piramidal directo. Sin embargo, este haz es más importante porque contíene mayor cantidad de fibras y mayor superficie de origen. 2. Tracto o haz rubroespinal.- Se origina en el núcleo rojo situado en el mesencéfalo donde cruza con el haz del lado opuesto, termtna en las astas anteriores de la médula y su función es motora extrapiramidal. 3. Tracto o haz olivoespinal.- Se origina en el núcleo de la ollva bulbar, termina en el asta anterior y su función es motora extrapiramidal. 4. Tracto o haz reticutoespinal lateral.- Se origina en el núcleo reticular bulbar, terminando en las láminas VII y VIII. En cuanto a su función, es un haz motor extrapiramidal que transmite señales inh1b1doras a las neuronas de las astas anteriores. e) Cordón posterior.• Se halla ocupado prín-
  • 37. 1 1 1 1 1 1 1 ' 1 ; ¡ 1 1 Neuroanatomía con ApUcaclón Clfnlca Capitulo 2. Médula Espinel Or. 0$airGonúloz Sorlll Dr. Dlogo Antc.un:a Vargis, Ora. Aloj11ndm Gon:rAlcz Varga• CUADRO 2-1: HACES ASCENDENTES Y DESCENDENTES DE LA MÉDULA ESPINAL HACES ASCENDENTES PRINCtPALES DE LA MÉDULA ESPINAL (SENSITIVOS) . NOMBRE ORIGEN LOCALIZACIÓN TERMINACIÓN FUNCIÓN Espir,ola,lám1eo Laminas 1, 11. 111, IV y V Cordón anterior Nucleoventral Conduce sensíbilidad tactIl antenor postemlateral del concIente grosera o tacto Tálamo. hgero Espinotalam1colateral Láminas 1, 11. 111 y V Cordón lateral. Nucleo ventral Conduce impulsos posterotateral del dolorosos,térmicos, Talamo sensación de lleno vesical y mIcc,on Esplnocerebeloso Laminas VI y VII. Cordón lateral. Corteza l-'ropIocepo16n mconciente. dorsal directo o de paleocerebelosa FIechsIg. Esp1nocerebeIoso Láminas V, VI yVII Cordón lateral. Corteza Pn,p1ocepcion 1noonc1ente ventral cruzado o de paleocerebelosa Gowers Neuronasde los gangltos Cordón posterior Nuoleo Grácil de la Proprocepc1on y tacto Gractl ode Goll raquídeos sacros, porc,on medial. medula oblongada. d1scrim1nativo fino lumbares y 6 úlhmos concientes del segmenlo toracu:os, infenor del tronco y miembros inferiores, Neuronasde losganglios Cordón posterior NucleoCuneiforme de la Propiocepc,on y lacto Cuneiforme ode raquídeos 6 primeros porción lateral. medula oblongada. d1scnm1nat1vo fino Burdach, roracrcos ylodoslos conclentes del segmento oervlcales superiordel tronco, cuello v miembrossuperiores. HACES DESCENDENTES PRINCIPALES OE LA MÉDULA ESPINAL (MOTORES) Piramidal dlreclo o cor1eza mok>ra ce1ebral: Cordón anterior. Neuronas del asta Control de movimientos oorticoesp1nal ventral áreas 4, 6 yotras áreas anterior del lado opuesto precisos voluntarios. (oonstrtLJye el 10%). motoras. de la médula espinal (sus fibras se-cruzan a diferente nivel) Piram,clat cruzado o Corteza motora cerebral, Cordón lateral. Neuronas del asta Control de movimientos corticoesp,nal lateral a.reas 4, 6 yotras áreas anteriorde la médula precisos finos (oonsllluyeel90%). motoras. Secruzan sus espinal del mismo lado. libras a nivel Inferior de la medula oblongada. Veslibuloesp1nal Neuronasdel núcleo Cordón anterior. Asta anteriorde la Tono muscula, yequillbrI0. medial. vestibular medial. médula espinal, lámlnas VltyVIII. Vestlbuloespmal Neuronas del núcleo Cordón anterior. Asta anterior de la Tono muscular y equilibrio. lateral. vestibular lateral. médula espinal, láminas VltyVIII. Formacion reticular del Cardan anterior. Asta anteriorde la Facilita la acción de las Reticuloespinal ventral. puente. médula espinal, laminas neuronas de! asta anterior. Vlly Vlll. Formación reticular de la Cordon lateral Asta anteriorde ta lnhibidota de la acetón de Rehculoesp,nal lateral. médula oblongada médula esp.1nal, láminas las motoneuronas alfa. VII y VIII Núcleo Rojo Cordon lateral Asia anterior de la Motora extrapiramidsl. Aubroespmal. médula espinal. Cohculos Cordon anlenor Asta anter1or de la Rellejos v,suales y Tectoesp1naJ. cuadr¡gemtnales médula espinal. audiltvos. 28 ¡ 1 1
  • 38. Neuroanatomía con Aplicación Ctfnica Capítulo 2. Médula Espinal Corteza cerebral sensitiva ____, Haz espmotalámico anterior - - - - - - - --tt--t-------, Haz espmocerebeloso dorsal - - - - - - - ----< Haz esp1notalám1co lateral - - - - - - - --++-1 Haz esp1nocerebeloso ventral --------H Médula espinal Dr. Otear Gonúle.tso,ta Dr. Diego Anwuna Vargas Dra. AIDja.ndro GonzlWól v111,gas oblongada ,________ Haz cuneiíorme (Burdach) Haz gracll (Goll) Raiz posterior Fig. 2-19. Haces ascendentes principales de la médula espinal (sensitivos). 29
  • 39. Neuroanatomía con Aptfc:ación Clínica • Capítulo 2. Médula Espinal Corteza motora-----+- Haz corticonuclear _____........,_....,..,.-it--4-, ogeniculado .' ........ • ., • • ........•V ..' ._ ~~ ~ ~ ....·•••• VI ...,... ~~ : ! .........vn .... .... 11 f t .... ..' . Dr. oaear Oonzá1e2Sorla Dr. Diego Anlnana Vargas Ora. Alejandra Gonzá!etVargas 1----- - - - - - - - - - Haz piramidal directo Médula espinal Raíz anterior Fig. 2-20. Haces descendentes principales de la médula espinal (motores). 30
  • 40. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 2. Médula Espinal cipalmente por dos haces: el haz delgado o grá- cil (de Goll) y el haz cuneiforme (de Burdach) (Ver figura 2-18):. El origen de estos haces correspon- de a los axones de las neuronas ubicadas en los ganglios raquideos. De los ganglios raquídeos sacros, lumbares y seis últimos torácicos se origina el haz grácil. En cambio los axones de las neuronas de los gan- glios espinales correspondientes a los seis prime- ros torácicos y a todos los cervicales forman el haz cuneiforme. Estos dos haces terminan en los núcleos del mismo nombre ubicados en el bulbo raquídeo o médula oblongada. La función de estos hacesconsiste en llevar la sensibilidad pro- funda consciente, sensaciones táctíles epicríticas discriminativas, vibratorias y el sentido posicional o postural a la corteza cerebral sensitiva a través del tálamo. La sífilis, la anemia perniciosa, la esclerosis múltiple, etc., pueden afectar a los cordones pos• teriores produciendo, por ejemplo, trastornos en la marcha, inestabilidad, sensibilidad epicrítíca. etc. ARCO REFLEJO.- Es la unidad funcional del Sistema Nervioso, los reflejos constituyen reac- ciones automáticas, rápidas por donde se propa- gan los impulsos nerviosos ya que toda actividad Neurona sensitiva Dr. Osear González Sorift Dr. Diego Anterana VargH Dra. Alejandra Gonzálei; Varga& somática y visceral es la sucesión de reflejos. Por eíemplo: la deglución, la marcha, el parpadeo, la tos, el estornudo, etc. cuya respuesta puede ser motora o secretora. Antes de estudiar los diferentes tipos de refle- jos es importante precisar lo siguiente: a) Todas las aterenclas sensitivas llegan a la médula espinal por las rafees posteriores. b) El control primario de los movimientos está regido por unidades motoras constituidas por: 1) Neuronas motoras alfa situadas en el tallo o tronco cerebral (relacionado con los pares cra- neanos) y en el asta anterior de la médula espi- nal (relacionada a los pares raquídeos). 2)El axónoaxonesdelaneuronamotora. 3) La unión neuromuscular, entre el axón y las fibras musculares esqueléticas. 4) Las fibras musculares esqueléticas iner- vadas por una sola neurona motora. La fuerza de una contracción muscular depen- derá del número de unidades motoras reclutadas o activas y es variable en cada músculo. En la unión neuromuscular, de los músculos esqueletí- cos que es un tipo de sinapsis, se libera el neu- rotransmisor acetilcolina. c) El huso neuromuscular es sensible a las variaciones de longitud, al estiramiento y relaja- ción de las fibras musculares y está lnervado por Martillo de reflejos ----.J. Receptor sensorial {Órgano tendinoso de Golgi) E.fectoc Neurona motora (músculo esquelético) Fig. 2- 21. Componentes de un arco reflejo. 31
  • 41. Neuroanatomía con Aplicación Clínlca Capítulo 2. Médula Espinal Dr. Osear Gonúle% SOria Dr. Diego Antezana Vargas Ora. Alejandra Gorwilez Vargas Fig. 2- 22. Arco reflejo sfmple. las motoneuronas gamma situadas cerca de las motoneuronas alfa en el asta anterior de la médu· la, formando el bucle gamma que, junto al reflejo miotático, constítuye la base fundamental de las unldades motoras que sostiene el tono muscular. Componentes de un Arco Reflejo.- Todo Arco Reflejo tiene. en general, los siguientes componentes funcionales: (Ver Fig. 2-21 ): a) Receptor sensorial, que tiene capacidad de reaccionar a los estímulos. b) Neurona sensitiva o sensorial, que con- duce impulsos nerviosos generados por el recep- tor al centro de integración. e) Centro de integración, que es el lugar donde la neurona sensorial activa a la neurona motora. d) Neurona motora, que lleva impulsos ner- viosos del centro integrador al efector. e) Efector, representado por el músculo esquelétíco, músculo liso, miocardio y las glándu- las que responden al estímulo captado por el receptor. De acuerdo a su complejidad los arcos refle- jos pueden ser: 1) Arco reflejo miotático simple.- Llamado también monosináptico o de primer orden. En este reflejo intervienen dos neuronas: una aferente y otra eferente. Para su comprensión se explica a 32 continuación, el arco reflejo patelar o rotuliano que es un reflejo profundo tendinoso (Ver Fig. 2-22). El arco reflejo patelar se inicia con un estimu- lo mecánico que es captado en el tendón rotulia- no por el aparato tendinoso de Golgl y en el músculo cuadríceps por el huso neuromuscular o fibras intrafusales sensibles a la distensión o esti- ramiento muscular. Ambos receptores transmiten el estimulo a la neurona sensitiva aferente ubica- da en el ganglio raquídeo y esta neurona, por su prolongación central o axónica, penetra a la médula por su raíz posterior al encuentro de la motoneurona del asta anterior donde hacen sinapsis. Los axones de las neuronas motoras emergen formando las raíces anteriores de los pares raquí- deos y se dirigen a inervar el músculo cuadríceps (músculo agonista) cuya contracción produce el reflejo patelar o de extensión. Al mismo tiempo hay neuronas que producen la inhibición de los músculos posteriores del muslo (músculos anta- gonistas) facilitando de esta manera la vía libre para el reflejo rotuliano. El centro medular de este reflejo se encuentra en los segmentos 2, 3 y 4 lumbares. 2) Arco reflejo de segundo orden.- Se dife- rencia del anterior porque entre la neurona sen- sitiva y la motora se interponen dos o tres
  • 42. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capitulo 2. Médula Espinal Dr. Osear Gonzalez Sorla ~ Dr. DiegoAntezana Vargas Dra. ATejandra Gondlez Vargas ' • '-1 '-'é""'l"_,~~====~='-"'~~ Neurona eictansora Neurona aferente (capta et estimulo) .,,.,----:,...,.-i---...... .......~~ .__ - - Músculos posteriores de la pierna (llexores¡ ~ Neurona tlex.o,a Neurona extensora Neuronas (e~ilator1as cruzadas) Fig. 2-23. Reflejo flexor de retirada. neuronas llamadas asociativas o interneuro- nas. por ejemplo el refle10 corneano. 3) Reflejo polisináptico o de tercer orden.- Es cuando intervienen muchas neuronas y por consiguiente se producen varias sinapsis, por e1emplo: marcha, deglución, balanceo de brazos, etc. 4) Reflejo flexor o de retirada.- Es un refle10 tendinoso que comprende varios segmentos medulares, se produce a ralz de un estímulo cutáneo doloroso, donde la persona intenta pro- teger el segmento del cuerpo dañado apartándo- lo del causal del dolor. El estímulo doloroso viaja por las prolongaciones dendriticasy axónicas de la neurona sensitiva. Dentro de la médula la pro- longación axónica se ramifica para sinapsar con interneuronas excitadoras e inhibidoras según los casos. Al mismo tiempo las neuronas de las lámi- nas l. 11, 111 y V envian señales a niveles superio- 33 res a través de la vía termoalgésica. Por ejemplo, según la figura 2-23, las interneu- ronas tienen como neurotransmisor al glutamato, vale decir son glutamatérgicas, hacen sinapsis excitadoras con las motoneuronas alfa producien- do la flexión del muslo por la acción del músculo iliosoas. así como la flexión de la pierna por la contracción de los músculos: biceps crural, semi- tendinoso y semimembranoso, finalmente se pro- duce la flexión dorsal del pie por la intervención del músculo tibial anterior. Todos los movimíentos se producen en el mismo lado del estimulo dolo- roso. Los músculos que actuaron son agonistas. consiguiendo la retirada del pie del estfmulo dolo- roso. Al mismo tiempo, por la intervención de las sinapsis de las interneuronas glicinérgicas, que son inhibidoras de las motoneuronasextensoras, se inhibe la función del músculo cuadriceps femo-
  • 43. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 2. Médula Esplnal Dr. Otear Goru41 oz Borla Dr. Diego AnlllWINI Vargas Dra. Al0J andt11 Gondlloz.V11r9aa ral (músculo antagonista), facilitando así el refle- jo de la retirada. 5) Reflejo de extensión cruzada.- Se produ- ce principalmente cuando el sujeto está de pie o caminando para evitar la caída (Ver figura 2-24). Incluye el mecanismo de reflejo flexor de retirada y a los músculos del lado contralateral. El estímu- lo doloroso, que obligó involuntariamente la reti- rada del pie del mismo lado, se transmite a las interneuronas y motoneuronas alfa del asta ante- rior medular del lado opuesto a la lesión, exten- diendo el miembro inferior que impide la caída y facilita la retirada. Es un reflejo pollsináptico de importancia clínica TOPOGRAFÍA VERTEBRO MEOULORADI- CULAR.- El nervio raquídeo se forma por la unión de la raíz ventral y dorsal de la médula espinal (Ver figura 2-25). Existen de 31 a 33 pares raquí- deos distribuidos de la siguiente manera: 8 cervi- cales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y de 1 a 3 coccígeos. Estos nervios salen por los aguje- ros intervertebrales o de conjunción en los secto- res cervicales, torácicos y lumbares, en tanto, en el sector sacro salen del conducto raquídeo por los agujeros sacros anteriores y posteriores. Como la médula espinal termina en el disco de la primera y segunda vértebras lumbares, las raíces espinales deben tomar una dirección des- cendente durante cierto trayecto del conducto raquídeo antes de emerger por los agujeros ínter• vertebrales y sacros, esta modalidad es bien notoria, especialmente a partir de la cuarta vérte- bra lumbar. Estos pares raquídeos caudales jun- tamente con el filum terminale, toman el nombre de cauda equina o cola de caballo. A semejanza de la columna vertebral, la médu- la espinal también se divide en regiones o seg- mentos. que son: cervical, torácico, lumbar,sacro y coccígeo. Cada región medular está formada por diferentes segmentos, llamándose segmento medular o mielómero al comprendido entre el plano craneal y caudal a la emergencia de cada una de las raíces espinales ventrales y dorsales (Ver figura 2-9). Por consiguiente, como en el caso de los pares raquídeos, existen también de 31 a 33 segmentos medulares. Conviene insistir que los distintos segmentos medulares no con- cuerdan en su numeración de vecindad con las vértebras correspondientes por la menor longitud de la médula; por ejemplo, el séptimo segmento 34 Médula Cllvus del oblongada Occipltal "fl? ~i~ i' 3C í:Q t4 fil_ IV 2c~• ~ 1: 4C r:J1 :+ GLV sci::J1 W-- 1 6CcJ 8 '{!1 7C .II 1T VI 2T 3T 4T 5T 6Í 7T 111 8T 9T 10T 11T 12T 1L s 2L 3L 4L SL Fig. 2.. 25. Topografía 0 ~ vertebro-médulo- rradicular. V IV torácico no se halla a la altura de la séptima vérte- bra torácica sino a la altura de la quinta. A fin de establecer con corrección la altura vertebral, con el segmento medular y los pares raquídeos desde la óptica clínica y radiológica, es importante el conocimiento de la topografía ver- tebro-médulo-rradicular, para el diagnóstico de la altura de la lesión medular, donde además es necesario conocer el territorio de Inervación de los diferentes pares raquídeos, vale decir, los
  • 44. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 2. Médula Espinal neurodermatomas. Siguiendo a Chipault y otros autores, en forma esquemática y resumida con gran aproximación pasamos a estudiar la topografía en cuestión (Ver Fig. 2-25). Se localiza como punto de referencia la apó- fisis espinosa de la vértebra deseada (siempre palpable en el paciente), luego debe hacerse el cálculo correspondiente: para las vertebras cer- Dr OSC8t GonzAJH Sorla Or. Diego Antnana Varga& Dra. Alejandra Gondlez. Vargas vicales se suma +1 al número de la vértebra; en las vértebras torácicas desde la primera a la sexta se suma +2; así si nosotros palpamos la apófisis espinosa de la 5ª vértebra torácica, el segmento medular corresponderá al 7° segmen- to medular (5ª T +2 = 7° segmento medular torá- cio). Para las vértebras torácicas desde la 7ª a la 1Oª se agrega +3. Para la 11ª torácica se agrega +4 (11ª T + 4 = 3er segmento medular lumbar). PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 2.1 ¿Cuáles son los componentes de un arco reflejo? 2.2 En un corte transversal de la médula espinal a nivel ceNical, identifique los haces ascendentes y descendentes. 2.3 Considerando una tabes dorsal por neurosífilis que ocasione lesiones a ganglios raquídeos a nivel medular y los cordones posteriores de la médula espinal. ¿Qué sensibilidades estarán afectadas? 2.4 ¿Cuáles son los medios de fijación de la médula espinal? 2.5 ¿Explica el origen, terminación y función del haz piramidal? PROBLEMA ANATOMOCLÍNtCO Nº 4 La esposa de un colega de cincuenta años de edad, acude a un especialista neurocirujano quien durante el interrogatorio observa que presenta un dolor que se irradia desde el segmento inferior de la columna rumbar hasta el segmento posterior del muslo, asfcomo a la pierna del lado derecho, con remisiones (pausas) porperiodos cortos. Sin embargo. últimamente elproblema se agudiza con mono- paresia (déficit motor) del miembro inferior derecho y dolor agudo en hlperextensión. La paciente des- cubrió que puede paliar el dolor si duerme con las rodillas semiffexionadas sostenidas por una almohada. El neurocirujano pide estudios complementarios para certificarsu presunción diagnóstica. 1. ¿Qué exámenes complementarios son necesarios? 2. Como resultado de un examen de Resonancia Magnética Nuclear. ¿Qué se obseNa a nivel Lum- bar 5 y Sacra 1? 3. ¿A través de qué neNio se irradia el dolor en este caso anatomoclínico? 4. Con estos antecedentes semiológicos y radiográficos ¿cuál es la presunción diagnóstica? 5. ¿Que se recomienda a esta paciente si no ha respondido al tratamiento neurológico prolongado? PROBLEMA ANATOMOCLÍNICO Nº 5 Un paciente de 60 años presenta enfermedad desmiefinizante (pérdida paulatina de mielina) a nivel medular, provocando lesiones importantes en los haces: delgado, cuneiforme, corticoespinaly espino- talámíco del lado izquierdo y destrucción de las astas anteriores de la médula espinal del lado dere- cho. Utilizando sus conocimientos anatómicos responda a las siguientes preguntas: 1. ¿En la lesión de los haces delgado y cuneiforme, que sensibilidades se alteran? 2. ¿Qué produce la desmielinización del haz corticoespinal? 3. ¿Qué producen las lesiones de los haces espinotalámtcos? 4. ¿Qué produce la destrucción del asta anterior desde el nivel es al ca del lado derecho? 35
  • 45. ~ Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capftuto 3. Médula Oblongada L ( u Dr. 011Clf Go,u:6~ Sorill Dr. D~go Anl~nn V.irg.,1 Ora. Ai.:J:mdra Gon:iólot V11rg;aa d COMPETENCIAS DE APRENDIZAJE 1) Describe la morfología externa de la Médula Oblongada. 2) Identifica las relaciones morfofuncionales de la Médula Oblongada. 3) Dibuja la morfología externa del IV ventrículo e indica sus partes. 4) Analiza y describa la configuración interna de la Médula Oblongada mediante cor- tes transversales. S) Diferencia e identifica desde la óptica morfofuncional y clínica los componentes de la sustancia blanca y gris de la Médula Oblongada. 36
  • 46. Neuroanatomía con Aplicación Clínica Capítulo 3. Médula Oblongada La Médula Oblongada es la porción inferior del tronco encefálico, situada entre el puente y la médula espinal. Externamente y en su segmento inferior, presenta morfología semejante a la de la médula espínal, de la cual es continuación. Se extiende desde el límite superior de la médula espinal (arcos del atlas, salida del primer par raquideo) hasta el surco bulbopontino. Su lon- gitud promedio es de 30 mm., el diámetro antera- posterior es en promedio de 14 mm., el diámetro transversal de su extremidad superior es en pro- medio, de 22 mm. y su extremidad inferior llega a alcanzar los 11 a 12 mm. La Médula Oblongada pesa aproximadamente 7 gramos y presenta colo- ración blanca opalina. Morfológicamente, en su mitad Inferior toma dirección vertical, para luego inclinarse hacia ade~ lante en su parte superior. RELACIONES.- Las relaciones más importan- tes de la MédulaOblongada por intermedio de las meninges y el liquido cefalorraquídeo son: a) Hacia adelante se relaciona con las arte- rias vertebrales. el plano ligamentarro, el diente o apóffsis odonto1des del axis y con la mitad inferior del cHvus o canal basilar del occipital. b) Hacia atr.ás y en su porción inferior se rela- ciona con el plano osteoligamentario y dentro de Apófisis basil ocliv u.. nte entre la medula oblongada 1 Linea divisoria . y el puente i Or. OscerGoniJle:z $orla Dr. De~o AntGuna Vargas Ore. AJe¡endra Oonúlez Vargas la cavidad craneana con el cerebelo por medio del IV ventrículo (Ver figura. 3-1 ). e) Lateralmente guarda relación con las arti- culaciones occipitoatloideas, arterias vertebrales y con la raíz medular del nervio accesorio o espi- nal. CONFIGURACIÓN EXTERNA.- Se considera una cara anterior, una posterior, dos caras latera- les y dos extremidades. Cara anterior.• La recorre sagitalmente la fisu- ra media anterior que es continuación de la fisu- ra medular. Termina, en su extremo superior, en el surco bulbopontino, ensanchándose y profun- dizándose para formar el agujero ciego. Esta fisu- ra se superficializa o borra súbitamente en su sector inferior, correspondiendo este detalle ana- tómico al entrecruzamiento motor. Por otra parte, se puede considerar la terminación de este entre- cruzamiento motor como limite entre la médula espinal y la médula oblongada (Ver figura 3-2). A cada lado del surco medio anterior vemos dos cordones blanquecinos llamados pirámides bulbares, que en la médula corresponden a los cordones anteriores. Por fuera, están delimitados por el surco anterolateral que es continuación del medular. La porción más ancha de las pirámides terminan en el surco bulbopontino. aeste nivel se 1 óflsis basilar Arco anterior del atlas Linea dlv!solía en1re lamedula oblongada y la médula espinal ventriculo reo anterior / del atlas o posterior del:i:::=~~====~~~;~~~~if::-..:_ atlas édula espinal Diente del Axis Fig. 3-1. Esquema y fotografía del corte sagital del puente y médula oblongada para demostrar las relaciones. 37