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Acta Ortopédica Mexicana 2008; 22(6): Nov.-Dic: 361-373
361
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Artículo original
Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía
del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos
Angélica Vargas,* Luis M Amescua-Guerra,** Me. Araceli Bernal,*** Carlos Pineda***
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
* Departamento de Reumatología, Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez, México.
** Departamento de Inmunología, Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez, México.
*** Subdirección Investigación Biomédica. Instituto Nacional de
Rehabilitación, México.
Dirección para correspondencia:
Dr. Carlos Pineda Villaseñor. Subdirector de Investigación Biomédica.
Instituto Nacional de Rehabilitación. Avenida México-Xochimilco
Núm. 289. Col. Arenal de Guadalupe. C. P. 14389, México, Distrito
Federal.
E-mail: carpineda@yahoo.com
RESUMEN. El ultrasonido es una técnica de
imagen sencilla, no invasiva y accesible que permi-
te la evaluación del sistema musculoesquelético en
tiempo real, con la ventaja de examinar las articu-
laciones en forma dinámica así como con la ayuda
del Doppler de poder se pueden evaluar los fenóme-
nos inflamatorios locales, sin someter al paciente a
radiaciones. Tiene desventaja de ser dependiente
del operador, el cual debe tener un amplio conoci-
miento de los principios físicos del ultrasonido, es-
tar familiarizado con la sonoanatomía de los teji-
dos y de la anatomía musculoesquelética, pero
además es importante que sepa reconocer los fenó-
menos sonográficos que pueden presentarse como
confusores, denominados artefactos. Estos conoci-
mientos son deseables para el especialista en pade-
cimientos musculoesqueléticos, para poder inter-
pretar los estudios ecográficos y reconocer los
artefactos y así evitar diagnósticos erróneos y pro-
cedimientos innecesarios. En la presente revisión se
analizan los principios básicos de la ecografía, la
sonoanatomía normal del sistema musculoesquelé-
tico y los artefactos más comunes encontrados en
ecografía.
Palabras clave: ultrasonido, Doppler, artefac-
tos, evaluación.
ABSTRACT. Ultrasound is a simple, non inva-
sive and accessible imaging technique that allows
the evaluation of the musculoskeletal system in
real time, with the advantage of examining the
joints in a dynamic way and with the aid of Dop-
pler power, local inflammatory phenomena can be
evaluated, without submitting the patient to radia-
tion. It has the disadvantage of being operator de-
pendant, which has to have a wide knowledge of
the physical principles of ultrasonography, has to
be familiar with the sonographic anatomy and
musculoskeletal anatomy, but even more it is im-
portant that he has the ability to recognize the
sonographic phenomena that can present as de-
coys, nominated artifacts. This knowledge is desir-
able to the specialist in musculoskeletal conditions,
so that ecographic studies can be interpreted and
recognizing artifacts and avoiding wrong diagno-
sis and unnecessary procedures. In the present re-
view, the basic principles of ecography are ana-
lyzed, the normal sonographic anatomy of the
musculoskeletal system ant the more common arti-
facts encountered in ecography.
Key words: ultrasound, Doppler, artifacts, eval-
uation.
Características físicas del ultrasonido
La ultrasonografía (US) es una técnica de diagnóstico mé-
dico basada en la acción de ondas de ultrasonido. Las imáge-
nes se obtienen mediante el procesamiento de los haces ultra-
sónicos (ecos) reflejados por las estructuras corporales.
Para una mejor comprensión del concepto de ultrasoni-
do debemos definir primero el sonido. Sonido, es la sensa-
ción producida en el órgano del oído por una onda mecá-
nica originada de la vibración de un cuerpo elástico y
propagada por un medio material. Las ondas de sonido
son formas de transmisión de la energía y requieren de ma-
teria para su transmisión.
Artemisamedigraphic enlínea
Angélica Vargas y cols.
362ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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El ultrasonido se define como una serie de ondas mecá-
nicas, generalmente longitudinales, originadas por la vibra-
ción de un cuerpo elástico (cristal piezoeléctrico) y propa-
gadas por un medio material (tejidos corporales) cuya
frecuencia supera a la del sonido audible por el humano:
20,000 ciclos/segundo o 20 kilohertzios (20 KHz).1,2
Cuando la energía acústica interactúa con los tejidos
corporales, las moléculas del mismo se alteran levemente y
la energía se transmite de una molécula a otra adyacente.
La energía acústica se mueve a través del tejido mediante
ondas longitudinales y las moléculas del medio de trans-
misión oscilan en la misma dirección que la onda.3
Estas
ondas sonoras corresponden básicamente a la rarefacción y
compresión periódica del medio en el cual se desplazan
(Figura 1). La distancia de una compresión a la siguiente
(distancia entre picos de la onda sinusual) constituye la
longitud de onda (λ) y se obtiene de dividir la velocidad
de propagación entre la frecuencia. El número de veces
que se comprime una molécula es la frecuencia (ƒ) y se ex-
presa en ciclos por segundo o hertzios.3
De la misma manera en que la luz visible ocupa una
porción mínima dentro del espectro de ondas electromag-
néticas, existe un espectro de vibraciones acústicas en el
cual, la gama de frecuencias audibles por el oído humano
ocupa un porcentaje muy bajo (Figura 2).
Hoy en día la mayoría de las ondas utilizadas en imageno-
logía médica tiene una frecuencia que oscila entre los 2 y los
60 millones de hertzios. Algunos métodos de diagnóstico por
imagen utilizan ondas del espectro electromagnético (Tabla
1), como son la gammagrafía y la radiología convencional
(por acción directa de los fotones que impresionan el material
radiosensible) o las imágenes por resonancia magnética (que
utilizan el efecto producido por ondas de radio sobre los áto-
mos de hidrógeno alineados por un campo magnético).
Principios físicos de la ultrasonografía
El ultrasonido utiliza la técnica del eco pulsado; esto es,
pulsar eléctricamente un cristal y emitir un haz ultrasónico.
Figura 1. La energía acústica (haz ultrasónico) se mueve mediante
ondas longitudinales a través de los tejidos; las moléculas del me-
dio de transmisión oscilan en la misma dirección que la onda. Estas
ondas sonoras corresponden a la rarefacción y compresión periódi-
ca del medio en el cual se desplazan. En la figura se esquematiza la
longitud de onda. La distancia de una compresión a la siguiente
(distancia entre picos de la onda sinusal) constituye la longitud de
onda (λ) y se obtiene de dividir la velocidad de propagación entre
la frecuencia. El número de veces que se comprime una molécula
es la frecuencia (f) y se expresa en ciclos por segundo o hertzios.
Figura 2. El espectro de vibraciones acústicas cuya gama de frecuen-
cias son audibles por el oído humano ocupa un porcentaje muy bajo.
A su vez las vibraciones ultrasónicas forman parte de este espectro.
Tabla 1. Imagenología médica en el espectro
electromagnético.
Longitud de onda Hz
10-4
Å 3 x 1022
10-3
Å Rayos γ 3 x 1021
Betatron
10-2
Å 3 x 1020
Radioterapia-Rx industrial
10-1
Å 3 x 1019
Radiología
1 Å 3 x 1018
Cristalografía
101
Å Rayos X 3 x 1017
Rx muy blandos
102
Å Rayos UV 3 x 1016
103
Å 3 x 1015
104
Å Luz visible 3 x 1014
105
Å 3 x 1013
106
Å Infrarrojo 3 x 1012
10-3
mt 3 x 1011
10-2
mt 3 x 1010
Microondas (radar)
10-1
mt Onda corta 3 x 109
1 mt 3 x 108
TV
10 mt 3 x 107
102
mt Onda media 3 x 106
Comunicaciones
103
mt 3 x 105
104
mt 3 x 104
105
mt Onda larga 3 x 103
Ondas eléctricas
106
mt 3 x 102
107
mt 3 x 101
Corriente alterna de 60 hz
108
mt 3
Frecuencia que oscila entre los 2 y los 40 millones de hertzios. En la fi-
gura observamos la posición que ocupan algunas técnicas de imagen
como los rayos X y la gammagrafía en el espectro electromagnético.
Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos
363ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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Transductores
La energía ultrasónica se genera en el transductor, que
contiene a los cristales piezoeléctricos, éstos poseen la ca-
pacidad de transformar la energía eléctrica en sonido y vi-
ceversa, de tal manera que el transductor o sonda actúa
como emisor y receptor de ultrasonidos2,4
(Figura 3).
La circonita de titanio de plomo es la cerámica usada
como cristal piezoeléctrico y que constituye el alma del
transductor. Existen cuatro tipos básicos de transductores:
Sectoriales, anulares, de arreglo radial y los lineales; difie-
re tan sólo en la manera en que están dispuestos sus com-
ponentes. Los transductores lineales son los más frecuen-
temente empleados en ecografía musculoesquelética, se
componen de un número variable de cristales piezoeléctri-
cos de forma rectangular que se sitúan, uno frente al otro,
funcionan en grupos, de modo que al ser estimulados pro-
ducen o emiten simultáneamente un haz ultrasónico.1
La velocidad de transmisión del sonido varía depen-
diendo del tipo de material por el que atraviese. Los facto-
res que determinan la velocidad del sonido a través de una
sustancia son la densidad y la compresibilidad, así tene-
mos que los materiales con mayor densidad y menor com-
presibilidad transmitirán el sonido a una mayor velocidad.
Esta velocidad varía dependiendo de las características de
cada tejido; por ejemplo, en la grasa las ondas se mueven
más lentamente; mientras que en el aire, la velocidad de
propagación es tan lenta, que las estructuras que lo contie-
nen no pueden ser evaluadas por ultrasonido.1,5
Por otro
lado, la velocidad es inversamente proporcional a la com-
presibilidad; las moléculas en los tejidos más compresi-
bles están muy separadas, por lo que transmiten el sonido
más lentamente. Los materiales densos tampoco transmi-
ten las ondas sonoras con rapidez, ya que las moléculas
tan poco distanciadas son difíciles de comprimir.
Mientras las ondas ultrasónicas se propagan a través de
las diferentes interfases tisulares, la energía ultrasónica
pierde potencia y su intensidad disminuye progresivamen-
te, circunstancia conocida como atenuación y puede ser se-
cundaria a absorción o dispersión. La absorción involucra
la transformación de la energía mecánica en calor; mien-
tras que la dispersión consiste en la desviación de la direc-
ción de propagación de la energía. Los líquidos se consi-
deran no atenuadores; el hueso es un importante atenuador
mediante absorción y dispersión de la energía; mientras
que el aire absorbe de forma potente y dispersa la energía
en todas las direcciones.1,5
El sonido se refleja en las interfases entre diferentes ma-
teriales o tejidos. Dos factores influyen sobre la reflectivi-
dad: la impedancia acústica de los materiales y el ángulo
de incidencia del haz del sonido. La impedancia acústica
es el producto de la densidad de un material por la veloci-
dad del sonido dentro del mismo.3,6
El contacto de dos ma-
teriales con diferente impedancia, da lugar a una interfase
entre ellos (Figura 4). Así como tenemos que la impedan-
cia (Z) es igual al producto de la densidad de un medio
por la velocidad del sonido en dicho medio: Z = VD.
Figura 3. El transductor contiene los cristales piezoeléctricos, los
cuales son capaces de transformar la energía eléctrica en energía ul-
trasónica operando como emisores y actúan como receptores al
transformar la energía ultrasónica en energía eléctrica.
Figura 4. La impedancia acústica de los materiales y el ángulo de inci-
dencia del haz del sonido influyen sobre la reflectividad. La impedan-
cia acústica es el producto de la densidad de un material por la veloci-
dad del sonido dentro del mismo. La interfase entre dos materiales con
diferente impedancia acústica se produce por el contacto entre ellos.
Incidente
Reflejado
Tejido 1
Tejido 2Transmitido
Reflector
especular
Angélica Vargas y cols.
364ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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Las interfases formadas por calcio y gases en contacto
con cualquier otro tejido poseen una alta diferencia de im-
pedancia acústica. La imagen ecográfica que se obtiene
del hueso o de las calcificaciones de los tejidos blandos se
limita a una línea muy brillante (hiperecoica) que corres-
ponde a su superficie; usualmente, las calcificaciones pro-
ducen un artefacto ecográfico que se denomina sombra
acústica y que se explicará más adelante.
Cuando un haz ultrasónico es propagado de un medio a
otro, parte de él se propaga a través del segundo medio,
mientras que un pequeño porcentaje es reflejado a manera
de «eco» y llega al transductor (receptor) en donde se
transforma en una pequeña onda de voltaje y mediante un
complejo proceso electrónico se transforma en una ima-
gen en la pantalla (Figura 5). El porcentaje del haz que es
reflejado, se determina mediante la diferencia en la impe-
dancia acústica entre los dos medios.
El conjunto de ondas sonoras se reflejan dependiendo
del ángulo de incidencia, de manera similar a como lo
hace la luz en un espejo. La refracción es máxima cuando
la onda sonora incide de forma perpendicular a la interfase
entre dos tejidos. Si el haz se aleja sólo unos cuantos gra-
dos de la perpendicular, el sonido reflejado no regresará a
la fuente emisora (sonda) y no será detectado.
Creación de la imagen
Las imágenes ecográficas están formadas por una matriz
de elementos fotográficos. Las imágenes en escala de grises
están producidas por la visualización de los ecos regresan-
do al transductor como elementos fotográficos (píxeles) va-
riando en brillo en proporción a la intensidad del eco.
Figura 5. Un haz ultrasónico se
propaga de un medio a otro, mien-
tras que un pequeño porcentaje es
reflejado a manera de «eco» y lle-
ga al transductor (receptor) en don-
de se transforma en una pequeña
onda de voltaje que mediante un
complejo proceso electrónico se
transforma en una imagen en la
pantalla.
El transductor se coloca sobre la superficie corporal
del paciente a través de una capa de gel para eliminar el
aire. Un circuito transmisor aplica un pulso de pequeño
voltaje a los electrodos del cristal transductor. Éste em-
pieza a vibrar y transmite un haz ultrasónico de corta du-
ración, el cual se propaga dentro del paciente, donde es
parcialmente reflejado y transmitido por los tejidos que
encuentra a su paso. La energía reflejada regresa al trans-
ductor y produce vibraciones en el cristal, las cuales son
transformadas en corriente eléctrica por el cristal y des-
pués son amplificadas.3
El circuito receptor puede determinar la amplitud
de la onda sonora de retorno y el tiempo de transmi-
sión total, ya que rastrea tanto cuando se transmite
como cuando retorna. Conociendo el tiempo del reco-
rrido se puede calcular la profundidad del tejido re-
fractante usando la constante de 1,540 metros/segun-
do como velocidad del sonido. La amplitud de la onda
sonora de retorno determina la gama o tonalidad de
gris que deberá asignarse. Los ecos muy débiles dan
una sombra cercana al negro dentro de la escala de gri-
ses, mientras que ecos potentes dan una sombra cerca-
na al blanco.3
Ecografía Doppler
La ecografía Doppler es una técnica rápida y adecuada
en la evaluación ultrasonográfica de las enfermedades del
sistema musculoesquelético. El principio básico de la eco-
grafía Doppler radica en la observación de cómo la fre-
cuencia de un haz ultrasónico se altera cuando se encuen-
tra con un objeto en movimiento. Así, la inflamación
Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos
365ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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asociada a procesos reumáticos origina un aumento en el
flujo vascular o hiperemia que es fácilmente demostrable
por ecografía Doppler.2
En ecografía musculoesquelética, el Doppler color y
el Doppler de poder son las dos formas más comunes de
adquirir y representar la información referente al flujo.
Las imágenes adquiridas con la técnica de Doppler color
expresan la información relacionada con la velocidad y
dirección del flujo, en un espectro codificado en color. A
diferencia de ésta, la técnica de Doppler de poder expone
en color tan sólo la información relacionada con la am-
plitud de la señal Doppler; además, es mucho más sensi-
ble a los flujos lentos. A diferencia de la ultrasonografía
vascular, en la aplicación musculoesquelética, la infor-
mación sobre la velocidad y dirección del flujo es de
poca utilidad, por tanto, el Doppler de poder general-
mente resulta una técnica más valiosa que la proporcio-
nada por el Doppler de color.7,8
Resolución
La resolución depende de dos características de la agu-
deza visual: el detalle y el contraste. La resolución lineal
determina qué tan lejos se ven dos cuerpos reflejados y
debe ser tal que se pueden discriminar como puntos sepa-
rados. La resolución de contraste determina la diferencia
de amplitud que deben tener dos ecos antes de ser asigna-
dos a diferentes niveles de gris.
Escala de grises
Las estructuras corporales están formadas por distintos
tejidos, lo que da lugar a múltiples interfases que origi-
nan, en imagen digital, la escala de grises. Aquellas es-
tructuras que en sus diferentes interfases reflejan más los
ultrasonidos se denominan hiperecoicas (brillantes, su es-
pectro va del blanco al gris claro), ej. tendones; mientras
que aquellas que las propagan menos y producen una me-
nor reflectividad se conocen como hipoecoicas (espectro
gris oscuro a negro), ej. músculo. Anecoica (desprovisto
de ecos), es aquella estructura que no refleja el haz ultra-
sónico y produce una imagen negra, como es el caso de
algunos líquidos orgánicos, ej. contenido de los quistes
sinoviales.
El elemento orgánico que mejor transmite los ultrasoni-
dos es el agua, por lo que ésta produce una imagen ultraso-
nográfica anecoica (negra). En general, los tejidos muy ce-
lulares son hipoecoicos, dado su alto contenido de agua,
mientras que los tejidos fibrosos son hiperecoicos, debido
al mayor número de interfases presentes en ellos.
Equipo
Un equipo de alta resolución y buena calidad es indis-
pensable para la exploración del sistema musculoesquelé-
tico y articular. La elección del transductor dependerá del
tipo de estudio por realizar. Los transductores lineales de
alta frecuencia (7 a 20 MHz) son adecuados para demos-
trar las estructuras anatómicas localizadas superficialmen-
te, como algunos tendones, ligamentos y pequeñas articu-
laciones. A diferencia, los transductores de baja frecuencia
(3-5 MHz) son los preferidos para articulaciones grandes y
profundas, como la coxofemoral.9
En US existe una interrelación constante entre la re-
solución de la imagen y la profundidad a la que pene-
tran las ondas de ultrasonido. Los transductores de alta
frecuencia proveen de una mejor resolución espacial,
aunque poseen poca penetración, a diferencia de los
transductores de baja frecuencia. El tamaño de la «hue-
lla» (superficie del transductor en contacto con la piel)
es también un factor importante en el examen ultraso-
nográfico; por ejemplo, los transductores con una «hue-
lla» grande son inadecuados para visualizar de manera
completa articulaciones pequeñas como las metacarpo-
falángicas, ya que el transductor no puede ser manipu-
lado satisfactoriamente y la superficie de contacto entre
el transductor y la región anatómica desproporciona-
dos, condicionando grandes áreas de transductor sin
contacto tisular.
En la ecografía musculoesquelética, se requiere de equi-
pos de alta resolución, capaces de definir estructuras muy
pequeñas como la inserción de un tendón extensor en los
dedos, la mínima cantidad de líquido normalmente pre-
sente en una bursa o el cartílago de las pequeñas articula-
ciones metacarpofalángicas.7,10
Bases técnicas
Un tejido puede observarse con mejor definición eco-
gráfica si el haz ultrasónico incide de forma perpendicular
a las interfases del tejido, por lo que es necesario el em-
pleo de transductores lineales para estudiar las estructuras
rectilíneas que conforman el sistema musculoesquelético y
articular (tendones, ligamentos, etc.). Ocasionalmente se
sugiere el empleo de transductores convexos que se adap-
tan mejor a ciertas áreas anatómicas como la axila o el hue-
co poplíteo.11
Sin embargo, implica adquirir un transduc-
tor adicional, con costo elevado y al que se dará poco uso.
Algunos ecógrafos tienen el equipamiento para simular
que se emplea una sonda convexa, se les denomina «con-
vexo virtual», ya que electrónicamente amplían el campo
de visión.
Otra manera de ampliar la zona anatómica que cubre la
sonda, es mediante el empleo de la pantalla dividida, se
coloca la parte inicial de la imagen en la mitad derecha o
izquierda de la pantalla y se hace coincidir la otra parte de
la región anatómica estudiada en la pantalla restante.
Cada estructura anatómica debe estudiarse de manera
rutinaria por lo menos en los planos longitudinal y trans-
versal (planos ortogonales), con respecto al eje mayor de
la estructura estudiada y cubriendo toda el área anatómi-
ca. Es recomendable realizar un estudio comparativo con
Angélica Vargas y cols.
366ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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Figura 6. Se observan una serie de líneas hiperecoicas, paralelas
con patrón fibrilar, trayectoria recta y estrechamente agrupadas.
el lado contralateral o supuestamente sano o al menos con
la porción asintomática de la estructura evaluada, con el
fin de resaltar y comparar las estructuras normales de las
presuntamente patológicas y hacer más claras sus diferen-
cias o similitudes.
Las ventanas acústicas son áreas anatómicas en donde
la ausencia de estructuras óseas permite que el haz ultrasó-
nico penetre al interior de la articulación, logrando de esta
manera evaluar la anatomía intra-articular.
Orientación y señalamiento de las imágenes
Es recomendable que las estructuras anatómicas explora-
das sean documentadas de manera estandarizada, para poder
asegurar su reproducibilidad y mejor entendimiento por
aquellos que no participaron en el proceso de adquisición
de las imágenes. Para poder asegurar su presencia, los ha-
llazgos patológicos deben ser documentados en planos or-
togonales (longitudinal y transversal). Es habitual marcar
en la imagen el nombre y el lado de la estructura explorada,
por ejemplo rodilla derecha, o bien, de manera más específi-
ca, tendón supraespinoso derecho. Es común señalar la o las
estructuras anormales por medio de flechas u otros símbo-
los, lo que facilita su identificación por el médico no espe-
cialista. Mediante el empleo de cursores se miden las es-
tructuras o zonas de interés en dos ejes (longitudinal y
transversal), estas mediciones aparecerán a un costado o al
pie de la imagen con las unidades de medida utilizadas.
Las zonas focales son áreas de mayor definición dentro
de la imagen general. Estos focos son movibles y varia-
bles en número, el operador decide cuantos focos requiere
y dónde ubicarlos, generalmente se colocan en las zonas
de máximo interés.
Técnica dependiente del operador y del equipo
La US es una técnica dependiente del operador y tiene
una prolongada curva de aprendizaje. Un buen estudio re-
quiere de una adecuada técnica de adquisición, basada en
un profundo conocimiento de la anatomía normal y de la
patología en cuestión. Es «fácil» detectar las anormalida-
des cuando conocemos las estructuras anatómicas estudia-
das y el tipo de patología que estamos buscando. También
es «fácil perderse» si desconocemos la sonoanatomía o no
sabemos distinguir los hallazgos patológicos presentes en
una estructura.
Se ha estimado que un reumatólogo requiere de seis me-
ses para volverse experto en US, siempre y cuando practi-
que frecuentemente (más de 300 estudios/año), con un
equipo de por lo menos 7.5 MHz o transductores de mayor
frecuencia para mantener su competencia. De lo anterior se
desprende que la US no solo es una técnica de imagen de-
pendiente del operador, sino también del equipo. El prin-
cipal riesgo del ultrasonido radica en emitir un diagnósti-
co equivocado debido a limitaciones técnicas o del
operador.
Sonoanatomía
La ecogenicidad de los tejidos puede variar con la fre-
cuencia del transductor. En la apariencia general también
influye la ecogenicidad de los tejidos adyacentes, por
ejemplo, una estructura puede aparecer hipoecoica cuando
se encuentra rodeada por tejidos hiperecoicos, pero relati-
vamente ecogénica cuando se encuentra rodeada por teji-
dos hiperecoicos, pero relativamente ecogénica cuando se
encuentra rodeada por tejidos hipoecoicos. Utilizando un
transductor de alta frecuencia (7MHZ o más) los tejidos
aparecen sonográficamente de la siguiente manera:
Tendones. Considerando que estructuralmente los
tendones están conformados por haces de fibras de colá-
gena dispuestas una sobre otra, de manera paralela. En el
examen longitudinal, los tendones se presentan como un
conjunto de líneas hiperecoicas delgadas, distribuidas de
manera paralela, con una trayectoria recta, agrupadas
compactamente a todo lo largo y ancho del tendón. A
este conjunto de atributos se le conoce como patrón fi-
brilar (Figura 6). En el examen transversal, los tendones
se presentan como una estructura oval o redondeada, hi-
perecoica, bien limitada, con un patrón densamente pun-
teada (correspondiente al patrón longitudinal fibrilar).12
Vainas tendinosas. Anatómicamente corresponden a
una extensión de la cápsula articular que envuelve a algu-
nos tendones, a manera de estuche. Sonográficamente se
presentan como una capa o anillo anecoico que rodea la
estructura tendinosa, su grosor varía de 1 a 2 mm.11,12
Ligamentos. Los ligamentos son similares ultrasono-
gráficamente a los tendones. Se presentan como bandas
paralelas hiperecoicas, localizadas cerca de las superficies
óseas (recordar que se extienden de un segmento óseo a
otro), poseen una apariencia aplanada, irregular, menos de-
finida y compacta que los tendones.
Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos
367ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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Cápsula articular. La cápsula articular frecuentemente
corre junto con los ligamentos y se fusiona con éstos, po-
see una ecotextura y ecoestructura similar a ellos, por lo
que en ocasiones no la podemos identificar de manera ais-
lada. La primera estructura hiperecoica alrededor de la ar-
ticulación es la cápsula articular. La membrana sinovial
normalmente recubre el interior de la cápsula articular,
siendo ésta una muy delgada (microscópica) capa de célu-
las, indetectable por US con equipos ordinarios en situa-
ciones normales.13
Sin embargo, en presencia de patolo-
gía, hipertrofia o sinovitis es fácilmente detectable.
Entesis. Las entesis representan el origen e inserción de
ligamentos, tendones, aponeurosis, anillo fibroso y cápsu-
las articulares. En general, son zonas con alta anisotropía,
por lo que habrá que evaluarlas detalladamente y realizar
maniobras de punta-talón o balanceo con el transductor
para definirlas adecuadamente.14
Músculos. Ecográficamente los músculos se comportan
como hipoecoicos; sin embargo, los haces musculares es-
tán separados por septos de tejido conectivo fibroso-adi-
poso (perimisio), por túnicas que rodean al músculo entero
(epimisio) y por las fascias que se interponen, dando lugar
a una serie de interfases ecogénicas o hiperecoicas que
cruzan el fondo magro hipoecoico. Así, el músculo mues-
tra una imagen típica que se ha denominado «en pluma de
ave» en las imágenes longitudinales y «moteada» o «en
cielo estrellado» en las transversales (Figuras 7A y 7B) al-
gunas estructuras vasculares pueden detectarse en su inte-
rior. La ecogenicidad de los músculos aumenta si se ejerce
presión con la sonda.7,9
Cartílago articular. La delgada capa de tejido cartila-
ginoso interpuesta entre las superficies óseas articuladas
es adecuadamente evaluada mediante el examen ecográfi-
co, de hecho podemos distinguir entre los dos tipos princi-
pales de cartílago, el fibrocartílago y el cartílago hialino,
ya que poseen una ecotextura diferente y distintiva.
Fibrocartílago. Conforman una estructura hiperecoica
y homogénea. Ocasionalmente presentan un patrón fibri-
lar muy sutil que puede identificarse a través de su eje ma-
yor y su forma es generalmente triangular. Los labrum o ro-
detes que están compuestos por fibrocartílago son identi-
ficables también por su patrón fibrilar compacto y forma
triangular, éstos no poseen áreas anecoicas.
Cartílago hialino. Es una capa homogénea anecoica o
hipoecoica que cubre la superficie ósea articular. En el
adulto joven no presenta ecos en su interior; sin embar-
go, su ecogenicidad aumenta paulatinamente con la edad
tornándose hipoecoico, además, su grosor también se ve
disminuido. El cartílago hialino es homogéneo, con bor-
des bien definidos tanto en sus superficies articular como
ósea, no presenta irregularidades, está yuxtapuesto al
hueso subcondral y su grosor es variable (Figura 8). En
una superficie ósea convexa la porción central del cartí-
lago es la más gruesa y se va adelgazando hacia los már-
genes articulares.
Nervios. Por US son similares a los tendones, presen-
tando un patrón «fascicular», se pueden distinguir de éstos
por ser relativamente hipoecoicos y porque sus fibras son
continuas, más largas y sin interdigitaciones, además de
poseer un margen o borde hiperecoico paralelo que co-
rresponde al epineuro (Figura 9). En el examen dinámico,
se distinguen de los tendones por la ausencia o bajo grado
de movilidad y por la ausencia de anisotropía. En cortes
transversales se representan como una estructura ovoide o
semicircular con un patrón moteado o incluso con equi-
pos de alta gama se distingue un patrón folicular.
Grasa. El tejido subcutáneo se presenta como una capa
hipoecoica con estrías hiperecoicas, las áreas hipoecoicas
corresponden a grasa subcutánea y tejido conectivo laxo,
mientras que las estrías curvilíneas hiperecoicas corres-
ponden a septos fibrosos. La ecogenicidad de la grasa de-
pende del tamaño de la célula adiposa; por lo tanto, si los
adipocitos son pequeños, la apariencia general será de una
estructura ecogénica, mientras que si los adipocitos son
grandes, el tejido será hipoecoico.
Cojinetes grasos. Los cojinetes grasos se ubican en la
región anterior del codo, en la rodilla (Hoffa) y en el tobi-
llo (Kager). Algunos son hiperecoicos, otros hipoecoicos y
Figura 7. Ultrasonográficamente
los haces musculares se observan
hipoecoicos; el perimisio separa
los compartimentos musculares
demostrándose como líneas hipe-
recoicas, mientras que el epimisio
y las fascias rodean al músculo,
proveyendo a una serie de inter-
fases ecogénicas o hiperecoicas.
A) Corte longitudinal en la que el
músculo muestra una imagen en
«pluma de ave». B) Corte trans-
versal en la que se observa la
imagen en «cielo estrellado».
Angélica Vargas y cols.
368ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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algunos más heterogéneos, habitualmente no se detecta
flujo sanguíneo.
Hueso. Dado que los ultrasonidos se reflejan en la su-
perficie del hueso y no penetran en él, sólo la superficie
ósea es visible y el hueso subcortical no. La cortical ósea
se identifica como una línea hiperecoica bien definida, sin
interrupciones, con una sombra acústica posterior, a menos
que el hueso sea extremadamente delgado como el hueso
temporal en los niños.
Bursas. Normalmente las bursas no se visualizan, con
excepción de la bursa suprapatelar. Ocasionalmente apare-
cen como una línea hipoecoica de 1 a 2 mm de espesor.
Que corresponde a una mínima cantidad de fluido normal-
mente presente. Están delimitadas por dos líneas hipere-
coicas dadas por la grasa peribursal que normalmente ro-
dea las bursas. El revestimiento sinovial interno no es
normalmente detectado por US. No son detectadas a me-
nos que tengan líquido en su interior. Su ubicación es sub-
tendinosa, submuscular, subfascial y subcutánea.12
Piel. La dermis y epidermis se distinguen como una lí-
nea o banda hiperecoica de 1.5 a 4 mm de grosor. No se
detecta flujo sanguíneo en el estrato cutáneo.
Los artefactos
Todas las modalidades de imagen son susceptibles de
mostrar artefactos exclusivos de cada técnica. En los siste-
mas radiográficos, los artefactos degradan la imagen y re-
ducen su valor diagnóstico. El US asume que el haz de so-
nido sale (emisión) recto desde el transductor y regresa
(recepción) recto al mismo.
La mayoría de los artefactos en US musculoesquelética
se producen cuando una de estas dos reglas es alterada; sin
embargo, algunos artefactos pueden ser utilizados para be-
neficio, ya que facilitan el diagnóstico o la localización
de una estructura. Por lo tanto, es importante conocer los
diferentes tipos de artefactos y las circunstancias en las
que se producen, de tal manera que se puedan identificar,
Figura 8. Corte transversal de la
articulación femoral distal donde
se observa una capa hipoecoica
sobre la superficie ósea articular
(flechas) y que corresponde al car-
tílago hialino.
Figura 9. Corte longitudinal del
nervio mediano, que muestra un
patrón «fascicular» con fibras con-
tinuas y largas, relativamente hi-
poecóicas, con un borde hiperecoi-
co que corresponde al epineuro
(puntas de flecha).
Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos
369ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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así como corregir o ignorar los que disminuyen la calidad
de la imagen o reducen la capacidad diagnóstica.1,15
Artefactos de sombra
Las sombras acústicas se producen cuando el haz ultra-
sónico choca contra una interfaz muy reflejante como una
calcificación o un metal y pasa poco o ningún sonido a
través del reflector (dependiendo del tamaño del reflector
con respecto al haz ultrasónico). Esto trae como resultado
que todo el haz sea reflejado y por detrás de éste se obser-
ve ausencia de señal (sombra).16
Las sombras se describen como limpias cuando no hay
sonido detrás del reflector y sucias cuando la sombra tiene
algunos ecos (Figuras 10A, B y C). Una sombra limpia se
produce cuando el haz ultrasónico choca contra una super-
ficie rugosa con poco radio de curvatura, puede ser produ-
cido por tejido cicatricial, septos fibrosos normales, calci-
ficaciones dentro de los tejidos blandos y superficies
óseas.9
Las sombras sucias se asocian con la presencia de
gas, se producen cuando un objeto de superficie lisa con
un gran radio (como una burbuja de gas) rebota el sonido
hacia atrás y hacia delante del reflector muchas veces (re-
verberación), entonces, los ecos que se localizan profun-
dos al reflector rellenarán la sombra.16,17
Este artefacto
puede observarse en patologías como miositis osificante,
calcificaciones arteriales y cuerpos extraños.16
La ausencia de artefacto de sombra puede ser secunda-
ria al empleo de transductores de baja resolución. Cuando
los objetos reflectores son muy pequeños (microcalcifica-
ciones), el componente energético que choca con la micro-
calcificación es reflejado mientras que el resto del haz
pasa y penetra tejidos profundos, por lo que no se produ-
cen sombras por detrás de las mismas.1,13
Las inserciones tendinosas pueden causar sombra acús-
tica, la cual se presenta en una interfase entre tejidos que
transmiten el sonido a diferentes velocidades. La sombra
tiende a disminuir o desaparecer al cambiar la posición del
transductor.15
Artefacto de lóbulos laterales o por ángulo crítico
Este artefacto se presenta cuando se evalúan estructuras
con superficies muy curvas. Una sombra se presenta en los
bordes laterales de la estructura, donde el haz ultrasónico
contacta la interfase (incluso aunque no sea muy reflejan-
te) en un ángulo muy oblicuo. Debido a los fenómenos de
reflexión y refracción, ninguno de los haces ultrasónicos
incidentes regresa al transductor de esa zona, produciendo
una sombra anecoica en los segmentos laterales de la es-
tructura curva (Figura 11).1,16
El artefacto de ángulo crítico o de lóbulos laterales se
presenta en arterias grandes, vesícula biliar, venas varicosas,
diáfisis de los huesos largos y en los bordes de los muñones
de tendones rotos o desgarrados que se han retraído.17,18
Artefacto de reforzamiento posterior
La intensidad de los ecos que regresan al transductor
disminuye exponencialmente a mayor profundidad de
los tejidos examinados. Los ecos superficiales pueden ser
100 veces mayores en amplitud que aquellos que se ge-
neran en los tejidos profundos, si la discrepancia no se
corrige, resultará en una pérdida de la definición de la
imagen de las estructuras profundas. Una manera de com-
pensar esta situación es amplificar los ecos que regresan
al transductor de las estructuras profundas; este método
de procesamiento de la imagen asume que todos los teji-
dos atenúan el sonido de la misma manera. Situación fal-
sa, por lo que, cuando el haz ultrasónico encuentra una
estructura que atenúa poco el sonido, más energía ultra-
sónica llega a estructuras profundas y produce el reforza-
miento posterior.3,16,19
Por lo tanto, los ecos que regresan al transductor ten-
drán una mayor amplitud y se amplifican con la compen-
sación del tiempo de ganancia, lo que trae como resultado
la falsa impresión de que las estructuras profundas poseen
una mayor ecogenicidad.17
Este artefacto de realce por aumento de la transmisión
es comúnmente observado por detrás de estructuras ane-
coicas como bursas con líquido, gangliones o quistes sim-
ples20
(Figura 12).
Artefactos de múltiple reflexión de ecos
Los artefactos por reflexión de múltiples ecos se origi-
nan cuando la energía ultrasónica presenta múltiples re-
verberaciones en el mismo tejido, lo cual puede presentar-
se por la reflexión de múltiples ecos entre el transductor y
el tejido subcutáneo o las facias musculares. Las estructu-
Figura 10. Se produce cuando el
ultrasonido choca con una interfase
muy ecogénica y no puede atrave-
sarla no detectándose ninguna ima-
gen detrás de esta interfase tan eco-
génica. A y B. Sombra limpia. No
hay sonido detrás del reflector.
Cortes longitudinal (A) y transver-
sal (B) de una calcificación. C)
Sombra sucia. Tiene algunos ecos,
secundarios a reverberación.
Angélica Vargas y cols.
370ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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ras musculares superficiales también pueden reflejar múlti-
ples ecos en diferentes trayectorias.1,16
Artefacto en espejo
Estos artefactos pueden ser engañosos y si no son reco-
nocidos, resultan en un diagnóstico incorrecto; afortuna-
damente, son muy raros en la práctica diaria del ultrasoni-
do musculoesquelético.
El fenómeno de reverberación tiene lugar en interfases
altamente reflejantes. El sonido es rebotado en varias
ocasiones dentro del cuerpo, lo que trae como resultado
la formación de una imagen fantasma o en espejo (Figu-
ra 13), la cual se observa como una estructura más pro-
funda. Los sitios en donde se puede encontrar más fre-
cuentemente este fenómeno son la pelvis, el diafragma y
la tibia.3, 17
Las imágenes en espejo pueden observarse en
el Doppler color en modo B o en el análisis Doppler en
onda de pulso.21
Artefacto de cola de cometa
Es producido por múltiples reverberaciones pequeñas
dentro de un cúmulo de burbujas de aire o bien, de otros
reflectores muy juntos. El resultado es que los ecos adicio-
nales se ven por abajo del reflector.
Figura 11. En el esquema A se
ejemplifica el mecanismo de pro-
ducción del artefacto en ángulo
crítico y en el B el de lóbulos late-
rales. C. Pocos haces ultrasónicos
incidentes sobre una estructura
redondeada regresan al transduc-
tor produciendo una sombra ane-
coica en los segmentos laterales.
D. Debido a los fenómenos de re-
flexión y refracción, ninguno de
los haces ultrasónicos incidentes
regresa al transductor de esa
zona, produciendo una sombra
anecoica en los segmentos latera-
les de la estructura curva.
El metal, el vidrio y el aire resuenan en respuesta al
contacto con el haz ultrasónico, por lo que se produce in-
cremento en la ecogenicidad por debajo del objeto a ma-
nera de bandas que cruzan las diferentes interfases entre
tejidos y su intensidad va disminuyendo con la distancia
del objeto, dando la apariencia de la cola de un cometa
(Figura 14).3,16
La periodicidad de las bandas dentro de la
cola del cometa es igual al grosor del objeto.
El reconocimiento de este artefacto ayuda al operador a
diagnosticar cuerpos extraños dentro de los tejidos blan-
dos, sobre todo cuando éstos no son radio-opacos. La po-
sición de los objetos extraños puede ser establecida de ma-
nera precisa; sin embargo, el tamaño de los objetos
pequeños no puede ser evaluado con precisión.22
Artefacto por refracción
Este artefacto consiste en la producción de imágenes de
estructuras reales en localización falsa. La refracción ocu-
rre cuando en interfases entre tejidos que transmiten el haz
ultrasónico a diferentes velocidades, como en el caso de la
grasa (1,450 metros/segundo) y el músculo (1,585 metros/
segundo). Lo que se provoca es que el haz ultrasónico se
desvíe entre los dos tipos de tejidos, produciendo imáge-
nes de estructuras reales pero en posiciones incorrectas.
Dado que no podemos controlar la velocidad del sonido
Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos
371ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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en los tejidos, el artefacto de refracción debe ser minimiza-
do al mantener el ángulo de incidencia cercano a los 90°,
tanto como sea posible.17
Este artefacto puede ser un factor de error cuando se
efectúa intervencionismo y se pretende puncionar, infil-
trar, aspirar o biopsiar una lesión, sobre todo si se utiliza
una guía de aguja.
Artefacto de anisotropía
Un material anisotrópico es aquel que demuestra dife-
rentes propiedades, dependiendo de la dirección de la
medición. Es un fenómeno común en la US musculoes-
quelética, ya se presenta especialmente en los tendones.
Estas estructuras presentan diferente ecogenicidad de-
pendiendo del ángulo de incidencia del haz ultrasóni-
co. De esta forma un tendón puede mostrarse hiperecoi-
co si el haz de sonido lo incide perpendicularmente e
hipoecoico si lo incide en un ángulo diferente a los 90°
(Figura 15).7,9,14
Diversas condiciones patológicas pueden hacer que es-
tructuras como músculos y tendones tengan un aspecto hi-
poecoico, debido al edema que separa las interfases tisula-
res normales de las inflamadas, por lo que debe
diferenciarse si se trata de un artefacto o una condición
patológica. En operadores no entrenados, este artefacto
puede llevar a un diagnóstico erróneo como por ejemplo,
una ruptura o desgarro del tendón del supraespinoso en un
segmento no perpendicular al haz ultrasónico (como en su
inserción sobre la tuberosidad mayor del húmero).15,23
Por
otra parte, la anisotropía se puede convertir en una ventaja
para el explorador y servir como guía para identificar los
tendones y diferenciarlos de otras estructuras.16,24
Para minimizar su factor de error se recomienda evaluar
la zona de interés perpendicular al haz de sonido y en dos
posiciones (longitudinal y transversal), ya que si el defec-
to hipoecoico desaparece al corregir la posición del trans-
ductor y al examinar en planos ortogonales, entonces se
trata del artefacto de anisotropía.15
Al examinar un tendón se debe hacer bajo tensión, de
otra manera su porción central será ecogénica, mientras
Figura 13. Se produce en interfases altamente reflejantes; en este
caso observamos imagen en espejo producida por hemorragia sub-
perióstica en la porción media de la tibia. La imagen reflejada es la
ubicada por debajo de la línea tibial cortical.
Figura 12. Cuando el haz ultrasónico atraviesa una zona quística
de menor densidad, el haz penetra con mayor energía y resalta las
estructuras localizadas por debajo de esta zona. En este caso un
quiste o ganglión del tendón flexor del dedo medio izquierdo pro-
voca una zona hiperecoica localizada de reforzamiento posterior.
Figura 14. Producido por múltiples pequeñas reverberaciones den-
tro de un fuerte reflector en este caso metal (aguja), produciendo
ecos adicionales se ven por abajo del reflector que dan la aparien-
cia de la cola de un cometa.
Angélica Vargas y cols.
372ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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que sus sitios de inserción se mostrarán hipoecoicos, simu-
lando patología. Esta misma situación se presenta si se
emplea un transductor curvo en lugar de uno lineal para
examinar una estructura rectilínea.17
Artefacto de movimiento
El movimiento del paciente puede degradar las imáge-
nes ultrasonográficas. Cuando se produce un movimiento
la imagen se torna borrosa, limitando su valor diagnóstico.
Para minimizar este artefacto, los equipos modernos po-
seen una función conocida como cine-loop; mediante esta
función el operador puede regresar manualmente las imá-
genes y observar los últimos cuadros antes de que se pre-
sentara el artefacto.7,17
Artefacto de color en estructuras no vasculares
Áreas de baja ecogenicidad como los quistes o conduc-
tos pueden observarse con color en el Doppler. Cualquier
movimiento inducido desde un reflector hacia el transduc-
tor puede producir cambios en el Doppler. La mayoría de
los procesadores Doppler tienen discriminadores de movi-
miento, que separan el flujo verdadero de movimientos
aleatorios de los tejidos blandos reflectores. Sin embargo,
señales de bajo nivel procedentes de tejidos blandos hi-
poecoicos pueden escapar al discriminador de movimien-
to y mostrar ecos en su interior.
Artefacto por ruido eléctrico
La interferencia electromagnética de algunos transfor-
madores de alto voltaje y otros equipos degradan la cali-
dad y nitidez de la imagen. Los superconductores utiliza-
dos en los equipos de resonancia magnética producen una
marcada distorsión de las imágenes. Los equipos común-
mente utilizados en quirófano como aspiradores o electro-
cauterios también pueden producir artefactos de ruido
eléctrico.16
Conclusión
La ecografía ofrece considerables ventajas sobre otras
técnicas de imagen, como permitir el estudio dinámico del
aparato musculoesquelético y articular. El examen en
tiempo real muestra la imagen en movimiento de las dis-
tintas estructuras, lo que adicionalmente permite valorar
su capacidad funcional. Por otro lado, la ecografía muscu-
loesquelética es una técnica inocua, rápida, sencilla, ase-
quible y se cuenta con algunos equipos portátiles, porta-
bles y rodables, que facilitan el traslado de la unidad hasta
donde se encuentra el paciente.
La ecografía tiene fundamentalmente dos limitaciones.
La primera, de tipo técnico, es la imposibilidad de exami-
nar el hueso subcortical, por lo que sólo es posible estu-
diar lesiones del hueso cortical y del periostio. En segun-
do lugar, su precisión diagnóstica depende en gran medida
Figura 15. Un material anisotrópi-
co demuestra diferentes propieda-
des, dependiendo de la dirección
de la medición. Los tendones son
altamente anisotrópicos. En la
imagen A se esquematiza la forma
en que inciden y se reflejan los
ecos en un tendón a un ángulo de
90º; lo cual ultrasonográficamente
se observa como un tendón hipe-
recoico en la imagen C. Mientras
tanto la anisotropía se evidencia al
incidir el eco en un ángulo dife-
rente a los 90° (B), lo que ultraso-
nográficamente se traduce como
una imagen hipoecoica (D).
Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos
373ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373
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de la experiencia del explorador. Este hecho es común a
cualquier procedimiento diagnóstico clínico o por ima-
gen; sin embargo, a diferencia de la radiología simple, to-
mografía computada o resonancia magnética, en esta técni-
ca tanto la adquisición como la interpretación de las
imágenes son efectuados por la misma persona. Ésta tan
llevada y traída desventaja de la ecografía queda paliada
si se estandarizan tanto el método de exploración como la
semiología ecográfica.
Es indudable que el aprendizaje y dominio de la eco-
grafía del aparato locomotor exige un conocimiento rigu-
roso de la anatomía topográfica para poder buscar e iden-
tificar las estructuras musculoesqueléticas. La exploración
ecográfica de rutina debe seguir una rutina sistemática,
con una combinación de cortes longitudinales y transver-
sales respecto al eje mayor de la estructura en estudio. Es
imprescindible realizar siempre un examen comparativo
del lado contralateral, muy probablemente asintomático,
con el fin de distinguir las áreas o estructuras anormales de
las variantes anatómicas normales.
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Principios de ultrasonido i

  • 1. Acta Ortopédica Mexicana 2008; 22(6): Nov.-Dic: 361-373 361 www.medigraphic.com Artículo original Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos Angélica Vargas,* Luis M Amescua-Guerra,** Me. Araceli Bernal,*** Carlos Pineda*** Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez * Departamento de Reumatología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México. ** Departamento de Inmunología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México. *** Subdirección Investigación Biomédica. Instituto Nacional de Rehabilitación, México. Dirección para correspondencia: Dr. Carlos Pineda Villaseñor. Subdirector de Investigación Biomédica. Instituto Nacional de Rehabilitación. Avenida México-Xochimilco Núm. 289. Col. Arenal de Guadalupe. C. P. 14389, México, Distrito Federal. E-mail: carpineda@yahoo.com RESUMEN. El ultrasonido es una técnica de imagen sencilla, no invasiva y accesible que permi- te la evaluación del sistema musculoesquelético en tiempo real, con la ventaja de examinar las articu- laciones en forma dinámica así como con la ayuda del Doppler de poder se pueden evaluar los fenóme- nos inflamatorios locales, sin someter al paciente a radiaciones. Tiene desventaja de ser dependiente del operador, el cual debe tener un amplio conoci- miento de los principios físicos del ultrasonido, es- tar familiarizado con la sonoanatomía de los teji- dos y de la anatomía musculoesquelética, pero además es importante que sepa reconocer los fenó- menos sonográficos que pueden presentarse como confusores, denominados artefactos. Estos conoci- mientos son deseables para el especialista en pade- cimientos musculoesqueléticos, para poder inter- pretar los estudios ecográficos y reconocer los artefactos y así evitar diagnósticos erróneos y pro- cedimientos innecesarios. En la presente revisión se analizan los principios básicos de la ecografía, la sonoanatomía normal del sistema musculoesquelé- tico y los artefactos más comunes encontrados en ecografía. Palabras clave: ultrasonido, Doppler, artefac- tos, evaluación. ABSTRACT. Ultrasound is a simple, non inva- sive and accessible imaging technique that allows the evaluation of the musculoskeletal system in real time, with the advantage of examining the joints in a dynamic way and with the aid of Dop- pler power, local inflammatory phenomena can be evaluated, without submitting the patient to radia- tion. It has the disadvantage of being operator de- pendant, which has to have a wide knowledge of the physical principles of ultrasonography, has to be familiar with the sonographic anatomy and musculoskeletal anatomy, but even more it is im- portant that he has the ability to recognize the sonographic phenomena that can present as de- coys, nominated artifacts. This knowledge is desir- able to the specialist in musculoskeletal conditions, so that ecographic studies can be interpreted and recognizing artifacts and avoiding wrong diagno- sis and unnecessary procedures. In the present re- view, the basic principles of ecography are ana- lyzed, the normal sonographic anatomy of the musculoskeletal system ant the more common arti- facts encountered in ecography. Key words: ultrasound, Doppler, artifacts, eval- uation. Características físicas del ultrasonido La ultrasonografía (US) es una técnica de diagnóstico mé- dico basada en la acción de ondas de ultrasonido. Las imáge- nes se obtienen mediante el procesamiento de los haces ultra- sónicos (ecos) reflejados por las estructuras corporales. Para una mejor comprensión del concepto de ultrasoni- do debemos definir primero el sonido. Sonido, es la sensa- ción producida en el órgano del oído por una onda mecá- nica originada de la vibración de un cuerpo elástico y propagada por un medio material. Las ondas de sonido son formas de transmisión de la energía y requieren de ma- teria para su transmisión. Artemisamedigraphic enlínea
  • 2. Angélica Vargas y cols. 362ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com El ultrasonido se define como una serie de ondas mecá- nicas, generalmente longitudinales, originadas por la vibra- ción de un cuerpo elástico (cristal piezoeléctrico) y propa- gadas por un medio material (tejidos corporales) cuya frecuencia supera a la del sonido audible por el humano: 20,000 ciclos/segundo o 20 kilohertzios (20 KHz).1,2 Cuando la energía acústica interactúa con los tejidos corporales, las moléculas del mismo se alteran levemente y la energía se transmite de una molécula a otra adyacente. La energía acústica se mueve a través del tejido mediante ondas longitudinales y las moléculas del medio de trans- misión oscilan en la misma dirección que la onda.3 Estas ondas sonoras corresponden básicamente a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan (Figura 1). La distancia de una compresión a la siguiente (distancia entre picos de la onda sinusual) constituye la longitud de onda (λ) y se obtiene de dividir la velocidad de propagación entre la frecuencia. El número de veces que se comprime una molécula es la frecuencia (ƒ) y se ex- presa en ciclos por segundo o hertzios.3 De la misma manera en que la luz visible ocupa una porción mínima dentro del espectro de ondas electromag- néticas, existe un espectro de vibraciones acústicas en el cual, la gama de frecuencias audibles por el oído humano ocupa un porcentaje muy bajo (Figura 2). Hoy en día la mayoría de las ondas utilizadas en imageno- logía médica tiene una frecuencia que oscila entre los 2 y los 60 millones de hertzios. Algunos métodos de diagnóstico por imagen utilizan ondas del espectro electromagnético (Tabla 1), como son la gammagrafía y la radiología convencional (por acción directa de los fotones que impresionan el material radiosensible) o las imágenes por resonancia magnética (que utilizan el efecto producido por ondas de radio sobre los áto- mos de hidrógeno alineados por un campo magnético). Principios físicos de la ultrasonografía El ultrasonido utiliza la técnica del eco pulsado; esto es, pulsar eléctricamente un cristal y emitir un haz ultrasónico. Figura 1. La energía acústica (haz ultrasónico) se mueve mediante ondas longitudinales a través de los tejidos; las moléculas del me- dio de transmisión oscilan en la misma dirección que la onda. Estas ondas sonoras corresponden a la rarefacción y compresión periódi- ca del medio en el cual se desplazan. En la figura se esquematiza la longitud de onda. La distancia de una compresión a la siguiente (distancia entre picos de la onda sinusal) constituye la longitud de onda (λ) y se obtiene de dividir la velocidad de propagación entre la frecuencia. El número de veces que se comprime una molécula es la frecuencia (f) y se expresa en ciclos por segundo o hertzios. Figura 2. El espectro de vibraciones acústicas cuya gama de frecuen- cias son audibles por el oído humano ocupa un porcentaje muy bajo. A su vez las vibraciones ultrasónicas forman parte de este espectro. Tabla 1. Imagenología médica en el espectro electromagnético. Longitud de onda Hz 10-4 Å 3 x 1022 10-3 Å Rayos γ 3 x 1021 Betatron 10-2 Å 3 x 1020 Radioterapia-Rx industrial 10-1 Å 3 x 1019 Radiología 1 Å 3 x 1018 Cristalografía 101 Å Rayos X 3 x 1017 Rx muy blandos 102 Å Rayos UV 3 x 1016 103 Å 3 x 1015 104 Å Luz visible 3 x 1014 105 Å 3 x 1013 106 Å Infrarrojo 3 x 1012 10-3 mt 3 x 1011 10-2 mt 3 x 1010 Microondas (radar) 10-1 mt Onda corta 3 x 109 1 mt 3 x 108 TV 10 mt 3 x 107 102 mt Onda media 3 x 106 Comunicaciones 103 mt 3 x 105 104 mt 3 x 104 105 mt Onda larga 3 x 103 Ondas eléctricas 106 mt 3 x 102 107 mt 3 x 101 Corriente alterna de 60 hz 108 mt 3 Frecuencia que oscila entre los 2 y los 40 millones de hertzios. En la fi- gura observamos la posición que ocupan algunas técnicas de imagen como los rayos X y la gammagrafía en el espectro electromagnético.
  • 3. Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos 363ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com Transductores La energía ultrasónica se genera en el transductor, que contiene a los cristales piezoeléctricos, éstos poseen la ca- pacidad de transformar la energía eléctrica en sonido y vi- ceversa, de tal manera que el transductor o sonda actúa como emisor y receptor de ultrasonidos2,4 (Figura 3). La circonita de titanio de plomo es la cerámica usada como cristal piezoeléctrico y que constituye el alma del transductor. Existen cuatro tipos básicos de transductores: Sectoriales, anulares, de arreglo radial y los lineales; difie- re tan sólo en la manera en que están dispuestos sus com- ponentes. Los transductores lineales son los más frecuen- temente empleados en ecografía musculoesquelética, se componen de un número variable de cristales piezoeléctri- cos de forma rectangular que se sitúan, uno frente al otro, funcionan en grupos, de modo que al ser estimulados pro- ducen o emiten simultáneamente un haz ultrasónico.1 La velocidad de transmisión del sonido varía depen- diendo del tipo de material por el que atraviese. Los facto- res que determinan la velocidad del sonido a través de una sustancia son la densidad y la compresibilidad, así tene- mos que los materiales con mayor densidad y menor com- presibilidad transmitirán el sonido a una mayor velocidad. Esta velocidad varía dependiendo de las características de cada tejido; por ejemplo, en la grasa las ondas se mueven más lentamente; mientras que en el aire, la velocidad de propagación es tan lenta, que las estructuras que lo contie- nen no pueden ser evaluadas por ultrasonido.1,5 Por otro lado, la velocidad es inversamente proporcional a la com- presibilidad; las moléculas en los tejidos más compresi- bles están muy separadas, por lo que transmiten el sonido más lentamente. Los materiales densos tampoco transmi- ten las ondas sonoras con rapidez, ya que las moléculas tan poco distanciadas son difíciles de comprimir. Mientras las ondas ultrasónicas se propagan a través de las diferentes interfases tisulares, la energía ultrasónica pierde potencia y su intensidad disminuye progresivamen- te, circunstancia conocida como atenuación y puede ser se- cundaria a absorción o dispersión. La absorción involucra la transformación de la energía mecánica en calor; mien- tras que la dispersión consiste en la desviación de la direc- ción de propagación de la energía. Los líquidos se consi- deran no atenuadores; el hueso es un importante atenuador mediante absorción y dispersión de la energía; mientras que el aire absorbe de forma potente y dispersa la energía en todas las direcciones.1,5 El sonido se refleja en las interfases entre diferentes ma- teriales o tejidos. Dos factores influyen sobre la reflectivi- dad: la impedancia acústica de los materiales y el ángulo de incidencia del haz del sonido. La impedancia acústica es el producto de la densidad de un material por la veloci- dad del sonido dentro del mismo.3,6 El contacto de dos ma- teriales con diferente impedancia, da lugar a una interfase entre ellos (Figura 4). Así como tenemos que la impedan- cia (Z) es igual al producto de la densidad de un medio por la velocidad del sonido en dicho medio: Z = VD. Figura 3. El transductor contiene los cristales piezoeléctricos, los cuales son capaces de transformar la energía eléctrica en energía ul- trasónica operando como emisores y actúan como receptores al transformar la energía ultrasónica en energía eléctrica. Figura 4. La impedancia acústica de los materiales y el ángulo de inci- dencia del haz del sonido influyen sobre la reflectividad. La impedan- cia acústica es el producto de la densidad de un material por la veloci- dad del sonido dentro del mismo. La interfase entre dos materiales con diferente impedancia acústica se produce por el contacto entre ellos. Incidente Reflejado Tejido 1 Tejido 2Transmitido Reflector especular
  • 4. Angélica Vargas y cols. 364ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com Las interfases formadas por calcio y gases en contacto con cualquier otro tejido poseen una alta diferencia de im- pedancia acústica. La imagen ecográfica que se obtiene del hueso o de las calcificaciones de los tejidos blandos se limita a una línea muy brillante (hiperecoica) que corres- ponde a su superficie; usualmente, las calcificaciones pro- ducen un artefacto ecográfico que se denomina sombra acústica y que se explicará más adelante. Cuando un haz ultrasónico es propagado de un medio a otro, parte de él se propaga a través del segundo medio, mientras que un pequeño porcentaje es reflejado a manera de «eco» y llega al transductor (receptor) en donde se transforma en una pequeña onda de voltaje y mediante un complejo proceso electrónico se transforma en una ima- gen en la pantalla (Figura 5). El porcentaje del haz que es reflejado, se determina mediante la diferencia en la impe- dancia acústica entre los dos medios. El conjunto de ondas sonoras se reflejan dependiendo del ángulo de incidencia, de manera similar a como lo hace la luz en un espejo. La refracción es máxima cuando la onda sonora incide de forma perpendicular a la interfase entre dos tejidos. Si el haz se aleja sólo unos cuantos gra- dos de la perpendicular, el sonido reflejado no regresará a la fuente emisora (sonda) y no será detectado. Creación de la imagen Las imágenes ecográficas están formadas por una matriz de elementos fotográficos. Las imágenes en escala de grises están producidas por la visualización de los ecos regresan- do al transductor como elementos fotográficos (píxeles) va- riando en brillo en proporción a la intensidad del eco. Figura 5. Un haz ultrasónico se propaga de un medio a otro, mien- tras que un pequeño porcentaje es reflejado a manera de «eco» y lle- ga al transductor (receptor) en don- de se transforma en una pequeña onda de voltaje que mediante un complejo proceso electrónico se transforma en una imagen en la pantalla. El transductor se coloca sobre la superficie corporal del paciente a través de una capa de gel para eliminar el aire. Un circuito transmisor aplica un pulso de pequeño voltaje a los electrodos del cristal transductor. Éste em- pieza a vibrar y transmite un haz ultrasónico de corta du- ración, el cual se propaga dentro del paciente, donde es parcialmente reflejado y transmitido por los tejidos que encuentra a su paso. La energía reflejada regresa al trans- ductor y produce vibraciones en el cristal, las cuales son transformadas en corriente eléctrica por el cristal y des- pués son amplificadas.3 El circuito receptor puede determinar la amplitud de la onda sonora de retorno y el tiempo de transmi- sión total, ya que rastrea tanto cuando se transmite como cuando retorna. Conociendo el tiempo del reco- rrido se puede calcular la profundidad del tejido re- fractante usando la constante de 1,540 metros/segun- do como velocidad del sonido. La amplitud de la onda sonora de retorno determina la gama o tonalidad de gris que deberá asignarse. Los ecos muy débiles dan una sombra cercana al negro dentro de la escala de gri- ses, mientras que ecos potentes dan una sombra cerca- na al blanco.3 Ecografía Doppler La ecografía Doppler es una técnica rápida y adecuada en la evaluación ultrasonográfica de las enfermedades del sistema musculoesquelético. El principio básico de la eco- grafía Doppler radica en la observación de cómo la fre- cuencia de un haz ultrasónico se altera cuando se encuen- tra con un objeto en movimiento. Así, la inflamación
  • 5. Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos 365ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com asociada a procesos reumáticos origina un aumento en el flujo vascular o hiperemia que es fácilmente demostrable por ecografía Doppler.2 En ecografía musculoesquelética, el Doppler color y el Doppler de poder son las dos formas más comunes de adquirir y representar la información referente al flujo. Las imágenes adquiridas con la técnica de Doppler color expresan la información relacionada con la velocidad y dirección del flujo, en un espectro codificado en color. A diferencia de ésta, la técnica de Doppler de poder expone en color tan sólo la información relacionada con la am- plitud de la señal Doppler; además, es mucho más sensi- ble a los flujos lentos. A diferencia de la ultrasonografía vascular, en la aplicación musculoesquelética, la infor- mación sobre la velocidad y dirección del flujo es de poca utilidad, por tanto, el Doppler de poder general- mente resulta una técnica más valiosa que la proporcio- nada por el Doppler de color.7,8 Resolución La resolución depende de dos características de la agu- deza visual: el detalle y el contraste. La resolución lineal determina qué tan lejos se ven dos cuerpos reflejados y debe ser tal que se pueden discriminar como puntos sepa- rados. La resolución de contraste determina la diferencia de amplitud que deben tener dos ecos antes de ser asigna- dos a diferentes niveles de gris. Escala de grises Las estructuras corporales están formadas por distintos tejidos, lo que da lugar a múltiples interfases que origi- nan, en imagen digital, la escala de grises. Aquellas es- tructuras que en sus diferentes interfases reflejan más los ultrasonidos se denominan hiperecoicas (brillantes, su es- pectro va del blanco al gris claro), ej. tendones; mientras que aquellas que las propagan menos y producen una me- nor reflectividad se conocen como hipoecoicas (espectro gris oscuro a negro), ej. músculo. Anecoica (desprovisto de ecos), es aquella estructura que no refleja el haz ultra- sónico y produce una imagen negra, como es el caso de algunos líquidos orgánicos, ej. contenido de los quistes sinoviales. El elemento orgánico que mejor transmite los ultrasoni- dos es el agua, por lo que ésta produce una imagen ultraso- nográfica anecoica (negra). En general, los tejidos muy ce- lulares son hipoecoicos, dado su alto contenido de agua, mientras que los tejidos fibrosos son hiperecoicos, debido al mayor número de interfases presentes en ellos. Equipo Un equipo de alta resolución y buena calidad es indis- pensable para la exploración del sistema musculoesquelé- tico y articular. La elección del transductor dependerá del tipo de estudio por realizar. Los transductores lineales de alta frecuencia (7 a 20 MHz) son adecuados para demos- trar las estructuras anatómicas localizadas superficialmen- te, como algunos tendones, ligamentos y pequeñas articu- laciones. A diferencia, los transductores de baja frecuencia (3-5 MHz) son los preferidos para articulaciones grandes y profundas, como la coxofemoral.9 En US existe una interrelación constante entre la re- solución de la imagen y la profundidad a la que pene- tran las ondas de ultrasonido. Los transductores de alta frecuencia proveen de una mejor resolución espacial, aunque poseen poca penetración, a diferencia de los transductores de baja frecuencia. El tamaño de la «hue- lla» (superficie del transductor en contacto con la piel) es también un factor importante en el examen ultraso- nográfico; por ejemplo, los transductores con una «hue- lla» grande son inadecuados para visualizar de manera completa articulaciones pequeñas como las metacarpo- falángicas, ya que el transductor no puede ser manipu- lado satisfactoriamente y la superficie de contacto entre el transductor y la región anatómica desproporciona- dos, condicionando grandes áreas de transductor sin contacto tisular. En la ecografía musculoesquelética, se requiere de equi- pos de alta resolución, capaces de definir estructuras muy pequeñas como la inserción de un tendón extensor en los dedos, la mínima cantidad de líquido normalmente pre- sente en una bursa o el cartílago de las pequeñas articula- ciones metacarpofalángicas.7,10 Bases técnicas Un tejido puede observarse con mejor definición eco- gráfica si el haz ultrasónico incide de forma perpendicular a las interfases del tejido, por lo que es necesario el em- pleo de transductores lineales para estudiar las estructuras rectilíneas que conforman el sistema musculoesquelético y articular (tendones, ligamentos, etc.). Ocasionalmente se sugiere el empleo de transductores convexos que se adap- tan mejor a ciertas áreas anatómicas como la axila o el hue- co poplíteo.11 Sin embargo, implica adquirir un transduc- tor adicional, con costo elevado y al que se dará poco uso. Algunos ecógrafos tienen el equipamiento para simular que se emplea una sonda convexa, se les denomina «con- vexo virtual», ya que electrónicamente amplían el campo de visión. Otra manera de ampliar la zona anatómica que cubre la sonda, es mediante el empleo de la pantalla dividida, se coloca la parte inicial de la imagen en la mitad derecha o izquierda de la pantalla y se hace coincidir la otra parte de la región anatómica estudiada en la pantalla restante. Cada estructura anatómica debe estudiarse de manera rutinaria por lo menos en los planos longitudinal y trans- versal (planos ortogonales), con respecto al eje mayor de la estructura estudiada y cubriendo toda el área anatómi- ca. Es recomendable realizar un estudio comparativo con
  • 6. Angélica Vargas y cols. 366ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com Figura 6. Se observan una serie de líneas hiperecoicas, paralelas con patrón fibrilar, trayectoria recta y estrechamente agrupadas. el lado contralateral o supuestamente sano o al menos con la porción asintomática de la estructura evaluada, con el fin de resaltar y comparar las estructuras normales de las presuntamente patológicas y hacer más claras sus diferen- cias o similitudes. Las ventanas acústicas son áreas anatómicas en donde la ausencia de estructuras óseas permite que el haz ultrasó- nico penetre al interior de la articulación, logrando de esta manera evaluar la anatomía intra-articular. Orientación y señalamiento de las imágenes Es recomendable que las estructuras anatómicas explora- das sean documentadas de manera estandarizada, para poder asegurar su reproducibilidad y mejor entendimiento por aquellos que no participaron en el proceso de adquisición de las imágenes. Para poder asegurar su presencia, los ha- llazgos patológicos deben ser documentados en planos or- togonales (longitudinal y transversal). Es habitual marcar en la imagen el nombre y el lado de la estructura explorada, por ejemplo rodilla derecha, o bien, de manera más específi- ca, tendón supraespinoso derecho. Es común señalar la o las estructuras anormales por medio de flechas u otros símbo- los, lo que facilita su identificación por el médico no espe- cialista. Mediante el empleo de cursores se miden las es- tructuras o zonas de interés en dos ejes (longitudinal y transversal), estas mediciones aparecerán a un costado o al pie de la imagen con las unidades de medida utilizadas. Las zonas focales son áreas de mayor definición dentro de la imagen general. Estos focos son movibles y varia- bles en número, el operador decide cuantos focos requiere y dónde ubicarlos, generalmente se colocan en las zonas de máximo interés. Técnica dependiente del operador y del equipo La US es una técnica dependiente del operador y tiene una prolongada curva de aprendizaje. Un buen estudio re- quiere de una adecuada técnica de adquisición, basada en un profundo conocimiento de la anatomía normal y de la patología en cuestión. Es «fácil» detectar las anormalida- des cuando conocemos las estructuras anatómicas estudia- das y el tipo de patología que estamos buscando. También es «fácil perderse» si desconocemos la sonoanatomía o no sabemos distinguir los hallazgos patológicos presentes en una estructura. Se ha estimado que un reumatólogo requiere de seis me- ses para volverse experto en US, siempre y cuando practi- que frecuentemente (más de 300 estudios/año), con un equipo de por lo menos 7.5 MHz o transductores de mayor frecuencia para mantener su competencia. De lo anterior se desprende que la US no solo es una técnica de imagen de- pendiente del operador, sino también del equipo. El prin- cipal riesgo del ultrasonido radica en emitir un diagnósti- co equivocado debido a limitaciones técnicas o del operador. Sonoanatomía La ecogenicidad de los tejidos puede variar con la fre- cuencia del transductor. En la apariencia general también influye la ecogenicidad de los tejidos adyacentes, por ejemplo, una estructura puede aparecer hipoecoica cuando se encuentra rodeada por tejidos hiperecoicos, pero relati- vamente ecogénica cuando se encuentra rodeada por teji- dos hiperecoicos, pero relativamente ecogénica cuando se encuentra rodeada por tejidos hipoecoicos. Utilizando un transductor de alta frecuencia (7MHZ o más) los tejidos aparecen sonográficamente de la siguiente manera: Tendones. Considerando que estructuralmente los tendones están conformados por haces de fibras de colá- gena dispuestas una sobre otra, de manera paralela. En el examen longitudinal, los tendones se presentan como un conjunto de líneas hiperecoicas delgadas, distribuidas de manera paralela, con una trayectoria recta, agrupadas compactamente a todo lo largo y ancho del tendón. A este conjunto de atributos se le conoce como patrón fi- brilar (Figura 6). En el examen transversal, los tendones se presentan como una estructura oval o redondeada, hi- perecoica, bien limitada, con un patrón densamente pun- teada (correspondiente al patrón longitudinal fibrilar).12 Vainas tendinosas. Anatómicamente corresponden a una extensión de la cápsula articular que envuelve a algu- nos tendones, a manera de estuche. Sonográficamente se presentan como una capa o anillo anecoico que rodea la estructura tendinosa, su grosor varía de 1 a 2 mm.11,12 Ligamentos. Los ligamentos son similares ultrasono- gráficamente a los tendones. Se presentan como bandas paralelas hiperecoicas, localizadas cerca de las superficies óseas (recordar que se extienden de un segmento óseo a otro), poseen una apariencia aplanada, irregular, menos de- finida y compacta que los tendones.
  • 7. Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos 367ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com Cápsula articular. La cápsula articular frecuentemente corre junto con los ligamentos y se fusiona con éstos, po- see una ecotextura y ecoestructura similar a ellos, por lo que en ocasiones no la podemos identificar de manera ais- lada. La primera estructura hiperecoica alrededor de la ar- ticulación es la cápsula articular. La membrana sinovial normalmente recubre el interior de la cápsula articular, siendo ésta una muy delgada (microscópica) capa de célu- las, indetectable por US con equipos ordinarios en situa- ciones normales.13 Sin embargo, en presencia de patolo- gía, hipertrofia o sinovitis es fácilmente detectable. Entesis. Las entesis representan el origen e inserción de ligamentos, tendones, aponeurosis, anillo fibroso y cápsu- las articulares. En general, son zonas con alta anisotropía, por lo que habrá que evaluarlas detalladamente y realizar maniobras de punta-talón o balanceo con el transductor para definirlas adecuadamente.14 Músculos. Ecográficamente los músculos se comportan como hipoecoicos; sin embargo, los haces musculares es- tán separados por septos de tejido conectivo fibroso-adi- poso (perimisio), por túnicas que rodean al músculo entero (epimisio) y por las fascias que se interponen, dando lugar a una serie de interfases ecogénicas o hiperecoicas que cruzan el fondo magro hipoecoico. Así, el músculo mues- tra una imagen típica que se ha denominado «en pluma de ave» en las imágenes longitudinales y «moteada» o «en cielo estrellado» en las transversales (Figuras 7A y 7B) al- gunas estructuras vasculares pueden detectarse en su inte- rior. La ecogenicidad de los músculos aumenta si se ejerce presión con la sonda.7,9 Cartílago articular. La delgada capa de tejido cartila- ginoso interpuesta entre las superficies óseas articuladas es adecuadamente evaluada mediante el examen ecográfi- co, de hecho podemos distinguir entre los dos tipos princi- pales de cartílago, el fibrocartílago y el cartílago hialino, ya que poseen una ecotextura diferente y distintiva. Fibrocartílago. Conforman una estructura hiperecoica y homogénea. Ocasionalmente presentan un patrón fibri- lar muy sutil que puede identificarse a través de su eje ma- yor y su forma es generalmente triangular. Los labrum o ro- detes que están compuestos por fibrocartílago son identi- ficables también por su patrón fibrilar compacto y forma triangular, éstos no poseen áreas anecoicas. Cartílago hialino. Es una capa homogénea anecoica o hipoecoica que cubre la superficie ósea articular. En el adulto joven no presenta ecos en su interior; sin embar- go, su ecogenicidad aumenta paulatinamente con la edad tornándose hipoecoico, además, su grosor también se ve disminuido. El cartílago hialino es homogéneo, con bor- des bien definidos tanto en sus superficies articular como ósea, no presenta irregularidades, está yuxtapuesto al hueso subcondral y su grosor es variable (Figura 8). En una superficie ósea convexa la porción central del cartí- lago es la más gruesa y se va adelgazando hacia los már- genes articulares. Nervios. Por US son similares a los tendones, presen- tando un patrón «fascicular», se pueden distinguir de éstos por ser relativamente hipoecoicos y porque sus fibras son continuas, más largas y sin interdigitaciones, además de poseer un margen o borde hiperecoico paralelo que co- rresponde al epineuro (Figura 9). En el examen dinámico, se distinguen de los tendones por la ausencia o bajo grado de movilidad y por la ausencia de anisotropía. En cortes transversales se representan como una estructura ovoide o semicircular con un patrón moteado o incluso con equi- pos de alta gama se distingue un patrón folicular. Grasa. El tejido subcutáneo se presenta como una capa hipoecoica con estrías hiperecoicas, las áreas hipoecoicas corresponden a grasa subcutánea y tejido conectivo laxo, mientras que las estrías curvilíneas hiperecoicas corres- ponden a septos fibrosos. La ecogenicidad de la grasa de- pende del tamaño de la célula adiposa; por lo tanto, si los adipocitos son pequeños, la apariencia general será de una estructura ecogénica, mientras que si los adipocitos son grandes, el tejido será hipoecoico. Cojinetes grasos. Los cojinetes grasos se ubican en la región anterior del codo, en la rodilla (Hoffa) y en el tobi- llo (Kager). Algunos son hiperecoicos, otros hipoecoicos y Figura 7. Ultrasonográficamente los haces musculares se observan hipoecoicos; el perimisio separa los compartimentos musculares demostrándose como líneas hipe- recoicas, mientras que el epimisio y las fascias rodean al músculo, proveyendo a una serie de inter- fases ecogénicas o hiperecoicas. A) Corte longitudinal en la que el músculo muestra una imagen en «pluma de ave». B) Corte trans- versal en la que se observa la imagen en «cielo estrellado».
  • 8. Angélica Vargas y cols. 368ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com algunos más heterogéneos, habitualmente no se detecta flujo sanguíneo. Hueso. Dado que los ultrasonidos se reflejan en la su- perficie del hueso y no penetran en él, sólo la superficie ósea es visible y el hueso subcortical no. La cortical ósea se identifica como una línea hiperecoica bien definida, sin interrupciones, con una sombra acústica posterior, a menos que el hueso sea extremadamente delgado como el hueso temporal en los niños. Bursas. Normalmente las bursas no se visualizan, con excepción de la bursa suprapatelar. Ocasionalmente apare- cen como una línea hipoecoica de 1 a 2 mm de espesor. Que corresponde a una mínima cantidad de fluido normal- mente presente. Están delimitadas por dos líneas hipere- coicas dadas por la grasa peribursal que normalmente ro- dea las bursas. El revestimiento sinovial interno no es normalmente detectado por US. No son detectadas a me- nos que tengan líquido en su interior. Su ubicación es sub- tendinosa, submuscular, subfascial y subcutánea.12 Piel. La dermis y epidermis se distinguen como una lí- nea o banda hiperecoica de 1.5 a 4 mm de grosor. No se detecta flujo sanguíneo en el estrato cutáneo. Los artefactos Todas las modalidades de imagen son susceptibles de mostrar artefactos exclusivos de cada técnica. En los siste- mas radiográficos, los artefactos degradan la imagen y re- ducen su valor diagnóstico. El US asume que el haz de so- nido sale (emisión) recto desde el transductor y regresa (recepción) recto al mismo. La mayoría de los artefactos en US musculoesquelética se producen cuando una de estas dos reglas es alterada; sin embargo, algunos artefactos pueden ser utilizados para be- neficio, ya que facilitan el diagnóstico o la localización de una estructura. Por lo tanto, es importante conocer los diferentes tipos de artefactos y las circunstancias en las que se producen, de tal manera que se puedan identificar, Figura 8. Corte transversal de la articulación femoral distal donde se observa una capa hipoecoica sobre la superficie ósea articular (flechas) y que corresponde al car- tílago hialino. Figura 9. Corte longitudinal del nervio mediano, que muestra un patrón «fascicular» con fibras con- tinuas y largas, relativamente hi- poecóicas, con un borde hiperecoi- co que corresponde al epineuro (puntas de flecha).
  • 9. Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos 369ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com así como corregir o ignorar los que disminuyen la calidad de la imagen o reducen la capacidad diagnóstica.1,15 Artefactos de sombra Las sombras acústicas se producen cuando el haz ultra- sónico choca contra una interfaz muy reflejante como una calcificación o un metal y pasa poco o ningún sonido a través del reflector (dependiendo del tamaño del reflector con respecto al haz ultrasónico). Esto trae como resultado que todo el haz sea reflejado y por detrás de éste se obser- ve ausencia de señal (sombra).16 Las sombras se describen como limpias cuando no hay sonido detrás del reflector y sucias cuando la sombra tiene algunos ecos (Figuras 10A, B y C). Una sombra limpia se produce cuando el haz ultrasónico choca contra una super- ficie rugosa con poco radio de curvatura, puede ser produ- cido por tejido cicatricial, septos fibrosos normales, calci- ficaciones dentro de los tejidos blandos y superficies óseas.9 Las sombras sucias se asocian con la presencia de gas, se producen cuando un objeto de superficie lisa con un gran radio (como una burbuja de gas) rebota el sonido hacia atrás y hacia delante del reflector muchas veces (re- verberación), entonces, los ecos que se localizan profun- dos al reflector rellenarán la sombra.16,17 Este artefacto puede observarse en patologías como miositis osificante, calcificaciones arteriales y cuerpos extraños.16 La ausencia de artefacto de sombra puede ser secunda- ria al empleo de transductores de baja resolución. Cuando los objetos reflectores son muy pequeños (microcalcifica- ciones), el componente energético que choca con la micro- calcificación es reflejado mientras que el resto del haz pasa y penetra tejidos profundos, por lo que no se produ- cen sombras por detrás de las mismas.1,13 Las inserciones tendinosas pueden causar sombra acús- tica, la cual se presenta en una interfase entre tejidos que transmiten el sonido a diferentes velocidades. La sombra tiende a disminuir o desaparecer al cambiar la posición del transductor.15 Artefacto de lóbulos laterales o por ángulo crítico Este artefacto se presenta cuando se evalúan estructuras con superficies muy curvas. Una sombra se presenta en los bordes laterales de la estructura, donde el haz ultrasónico contacta la interfase (incluso aunque no sea muy reflejan- te) en un ángulo muy oblicuo. Debido a los fenómenos de reflexión y refracción, ninguno de los haces ultrasónicos incidentes regresa al transductor de esa zona, produciendo una sombra anecoica en los segmentos laterales de la es- tructura curva (Figura 11).1,16 El artefacto de ángulo crítico o de lóbulos laterales se presenta en arterias grandes, vesícula biliar, venas varicosas, diáfisis de los huesos largos y en los bordes de los muñones de tendones rotos o desgarrados que se han retraído.17,18 Artefacto de reforzamiento posterior La intensidad de los ecos que regresan al transductor disminuye exponencialmente a mayor profundidad de los tejidos examinados. Los ecos superficiales pueden ser 100 veces mayores en amplitud que aquellos que se ge- neran en los tejidos profundos, si la discrepancia no se corrige, resultará en una pérdida de la definición de la imagen de las estructuras profundas. Una manera de com- pensar esta situación es amplificar los ecos que regresan al transductor de las estructuras profundas; este método de procesamiento de la imagen asume que todos los teji- dos atenúan el sonido de la misma manera. Situación fal- sa, por lo que, cuando el haz ultrasónico encuentra una estructura que atenúa poco el sonido, más energía ultra- sónica llega a estructuras profundas y produce el reforza- miento posterior.3,16,19 Por lo tanto, los ecos que regresan al transductor ten- drán una mayor amplitud y se amplifican con la compen- sación del tiempo de ganancia, lo que trae como resultado la falsa impresión de que las estructuras profundas poseen una mayor ecogenicidad.17 Este artefacto de realce por aumento de la transmisión es comúnmente observado por detrás de estructuras ane- coicas como bursas con líquido, gangliones o quistes sim- ples20 (Figura 12). Artefactos de múltiple reflexión de ecos Los artefactos por reflexión de múltiples ecos se origi- nan cuando la energía ultrasónica presenta múltiples re- verberaciones en el mismo tejido, lo cual puede presentar- se por la reflexión de múltiples ecos entre el transductor y el tejido subcutáneo o las facias musculares. Las estructu- Figura 10. Se produce cuando el ultrasonido choca con una interfase muy ecogénica y no puede atrave- sarla no detectándose ninguna ima- gen detrás de esta interfase tan eco- génica. A y B. Sombra limpia. No hay sonido detrás del reflector. Cortes longitudinal (A) y transver- sal (B) de una calcificación. C) Sombra sucia. Tiene algunos ecos, secundarios a reverberación.
  • 10. Angélica Vargas y cols. 370ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com ras musculares superficiales también pueden reflejar múlti- ples ecos en diferentes trayectorias.1,16 Artefacto en espejo Estos artefactos pueden ser engañosos y si no son reco- nocidos, resultan en un diagnóstico incorrecto; afortuna- damente, son muy raros en la práctica diaria del ultrasoni- do musculoesquelético. El fenómeno de reverberación tiene lugar en interfases altamente reflejantes. El sonido es rebotado en varias ocasiones dentro del cuerpo, lo que trae como resultado la formación de una imagen fantasma o en espejo (Figu- ra 13), la cual se observa como una estructura más pro- funda. Los sitios en donde se puede encontrar más fre- cuentemente este fenómeno son la pelvis, el diafragma y la tibia.3, 17 Las imágenes en espejo pueden observarse en el Doppler color en modo B o en el análisis Doppler en onda de pulso.21 Artefacto de cola de cometa Es producido por múltiples reverberaciones pequeñas dentro de un cúmulo de burbujas de aire o bien, de otros reflectores muy juntos. El resultado es que los ecos adicio- nales se ven por abajo del reflector. Figura 11. En el esquema A se ejemplifica el mecanismo de pro- ducción del artefacto en ángulo crítico y en el B el de lóbulos late- rales. C. Pocos haces ultrasónicos incidentes sobre una estructura redondeada regresan al transduc- tor produciendo una sombra ane- coica en los segmentos laterales. D. Debido a los fenómenos de re- flexión y refracción, ninguno de los haces ultrasónicos incidentes regresa al transductor de esa zona, produciendo una sombra anecoica en los segmentos latera- les de la estructura curva. El metal, el vidrio y el aire resuenan en respuesta al contacto con el haz ultrasónico, por lo que se produce in- cremento en la ecogenicidad por debajo del objeto a ma- nera de bandas que cruzan las diferentes interfases entre tejidos y su intensidad va disminuyendo con la distancia del objeto, dando la apariencia de la cola de un cometa (Figura 14).3,16 La periodicidad de las bandas dentro de la cola del cometa es igual al grosor del objeto. El reconocimiento de este artefacto ayuda al operador a diagnosticar cuerpos extraños dentro de los tejidos blan- dos, sobre todo cuando éstos no son radio-opacos. La po- sición de los objetos extraños puede ser establecida de ma- nera precisa; sin embargo, el tamaño de los objetos pequeños no puede ser evaluado con precisión.22 Artefacto por refracción Este artefacto consiste en la producción de imágenes de estructuras reales en localización falsa. La refracción ocu- rre cuando en interfases entre tejidos que transmiten el haz ultrasónico a diferentes velocidades, como en el caso de la grasa (1,450 metros/segundo) y el músculo (1,585 metros/ segundo). Lo que se provoca es que el haz ultrasónico se desvíe entre los dos tipos de tejidos, produciendo imáge- nes de estructuras reales pero en posiciones incorrectas. Dado que no podemos controlar la velocidad del sonido
  • 11. Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos 371ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC en los tejidos, el artefacto de refracción debe ser minimiza- do al mantener el ángulo de incidencia cercano a los 90°, tanto como sea posible.17 Este artefacto puede ser un factor de error cuando se efectúa intervencionismo y se pretende puncionar, infil- trar, aspirar o biopsiar una lesión, sobre todo si se utiliza una guía de aguja. Artefacto de anisotropía Un material anisotrópico es aquel que demuestra dife- rentes propiedades, dependiendo de la dirección de la medición. Es un fenómeno común en la US musculoes- quelética, ya se presenta especialmente en los tendones. Estas estructuras presentan diferente ecogenicidad de- pendiendo del ángulo de incidencia del haz ultrasóni- co. De esta forma un tendón puede mostrarse hiperecoi- co si el haz de sonido lo incide perpendicularmente e hipoecoico si lo incide en un ángulo diferente a los 90° (Figura 15).7,9,14 Diversas condiciones patológicas pueden hacer que es- tructuras como músculos y tendones tengan un aspecto hi- poecoico, debido al edema que separa las interfases tisula- res normales de las inflamadas, por lo que debe diferenciarse si se trata de un artefacto o una condición patológica. En operadores no entrenados, este artefacto puede llevar a un diagnóstico erróneo como por ejemplo, una ruptura o desgarro del tendón del supraespinoso en un segmento no perpendicular al haz ultrasónico (como en su inserción sobre la tuberosidad mayor del húmero).15,23 Por otra parte, la anisotropía se puede convertir en una ventaja para el explorador y servir como guía para identificar los tendones y diferenciarlos de otras estructuras.16,24 Para minimizar su factor de error se recomienda evaluar la zona de interés perpendicular al haz de sonido y en dos posiciones (longitudinal y transversal), ya que si el defec- to hipoecoico desaparece al corregir la posición del trans- ductor y al examinar en planos ortogonales, entonces se trata del artefacto de anisotropía.15 Al examinar un tendón se debe hacer bajo tensión, de otra manera su porción central será ecogénica, mientras Figura 13. Se produce en interfases altamente reflejantes; en este caso observamos imagen en espejo producida por hemorragia sub- perióstica en la porción media de la tibia. La imagen reflejada es la ubicada por debajo de la línea tibial cortical. Figura 12. Cuando el haz ultrasónico atraviesa una zona quística de menor densidad, el haz penetra con mayor energía y resalta las estructuras localizadas por debajo de esta zona. En este caso un quiste o ganglión del tendón flexor del dedo medio izquierdo pro- voca una zona hiperecoica localizada de reforzamiento posterior. Figura 14. Producido por múltiples pequeñas reverberaciones den- tro de un fuerte reflector en este caso metal (aguja), produciendo ecos adicionales se ven por abajo del reflector que dan la aparien- cia de la cola de un cometa.
  • 12. Angélica Vargas y cols. 372ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com que sus sitios de inserción se mostrarán hipoecoicos, simu- lando patología. Esta misma situación se presenta si se emplea un transductor curvo en lugar de uno lineal para examinar una estructura rectilínea.17 Artefacto de movimiento El movimiento del paciente puede degradar las imáge- nes ultrasonográficas. Cuando se produce un movimiento la imagen se torna borrosa, limitando su valor diagnóstico. Para minimizar este artefacto, los equipos modernos po- seen una función conocida como cine-loop; mediante esta función el operador puede regresar manualmente las imá- genes y observar los últimos cuadros antes de que se pre- sentara el artefacto.7,17 Artefacto de color en estructuras no vasculares Áreas de baja ecogenicidad como los quistes o conduc- tos pueden observarse con color en el Doppler. Cualquier movimiento inducido desde un reflector hacia el transduc- tor puede producir cambios en el Doppler. La mayoría de los procesadores Doppler tienen discriminadores de movi- miento, que separan el flujo verdadero de movimientos aleatorios de los tejidos blandos reflectores. Sin embargo, señales de bajo nivel procedentes de tejidos blandos hi- poecoicos pueden escapar al discriminador de movimien- to y mostrar ecos en su interior. Artefacto por ruido eléctrico La interferencia electromagnética de algunos transfor- madores de alto voltaje y otros equipos degradan la cali- dad y nitidez de la imagen. Los superconductores utiliza- dos en los equipos de resonancia magnética producen una marcada distorsión de las imágenes. Los equipos común- mente utilizados en quirófano como aspiradores o electro- cauterios también pueden producir artefactos de ruido eléctrico.16 Conclusión La ecografía ofrece considerables ventajas sobre otras técnicas de imagen, como permitir el estudio dinámico del aparato musculoesquelético y articular. El examen en tiempo real muestra la imagen en movimiento de las dis- tintas estructuras, lo que adicionalmente permite valorar su capacidad funcional. Por otro lado, la ecografía muscu- loesquelética es una técnica inocua, rápida, sencilla, ase- quible y se cuenta con algunos equipos portátiles, porta- bles y rodables, que facilitan el traslado de la unidad hasta donde se encuentra el paciente. La ecografía tiene fundamentalmente dos limitaciones. La primera, de tipo técnico, es la imposibilidad de exami- nar el hueso subcortical, por lo que sólo es posible estu- diar lesiones del hueso cortical y del periostio. En segun- do lugar, su precisión diagnóstica depende en gran medida Figura 15. Un material anisotrópi- co demuestra diferentes propieda- des, dependiendo de la dirección de la medición. Los tendones son altamente anisotrópicos. En la imagen A se esquematiza la forma en que inciden y se reflejan los ecos en un tendón a un ángulo de 90º; lo cual ultrasonográficamente se observa como un tendón hipe- recoico en la imagen C. Mientras tanto la anisotropía se evidencia al incidir el eco en un ángulo dife- rente a los 90° (B), lo que ultraso- nográficamente se traduce como una imagen hipoecoica (D).
  • 13. Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos 373ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2008; 22(6): 361-373 www.medigraphic.com de la experiencia del explorador. Este hecho es común a cualquier procedimiento diagnóstico clínico o por ima- gen; sin embargo, a diferencia de la radiología simple, to- mografía computada o resonancia magnética, en esta técni- ca tanto la adquisición como la interpretación de las imágenes son efectuados por la misma persona. Ésta tan llevada y traída desventaja de la ecografía queda paliada si se estandarizan tanto el método de exploración como la semiología ecográfica. Es indudable que el aprendizaje y dominio de la eco- grafía del aparato locomotor exige un conocimiento rigu- roso de la anatomía topográfica para poder buscar e iden- tificar las estructuras musculoesqueléticas. La exploración ecográfica de rutina debe seguir una rutina sistemática, con una combinación de cortes longitudinales y transver- sales respecto al eje mayor de la estructura en estudio. Es imprescindible realizar siempre un examen comparativo del lado contralateral, muy probablemente asintomático, con el fin de distinguir las áreas o estructuras anormales de las variantes anatómicas normales. Bibliografía 1. Kossoff G: Basic physics and imaging characteristics of ultra- sound. World J Surg 2000; 24: 134-42. 2. Read JW: Musculoskeletal ultrasound: Basic principles. Semin Musculoskelet Radiol 1998; 2(3): 203-10. 3. Van Holsbeeck MT, Introcaso JH: Physical principles of ultra- sound imaging. Musculoskeletal ultrasound, segunda edición, St Louis Missouri, Mosby, 2001: 1-7. 4. Winter TC 3rd, Teefey SA, Middleton WD: Musculoskeletal ultrasound: an update. Radiol Clin North Am 2001; 39(3): 465-83. 5. Hashimoto BE, Kramer DJ, Wiitala L: Applications of musculo- skeletal sonography. J Clin Ultrasound 1999; 27(6): 293-318. 6. Valls O, Hernández JL, Anillo R: Breve revisión de la física aplicada al estudio del aparato locomotor. Ecografía del apara- to locomotor, La Habana Cuba, Editorial Ciencias Médicas, 2003: 11-2. 7. Gibbon WW: Musculoskeletal ultrasound, London, The essen- tials, Oxford University Press, Greenwich Med, 1996: 66-7. 8. Pineda C. Martínez Zapata JL: Avances del ultrasonido muscu- loesquelético y articular. El sonido del futuro para el reumató- logo: el ultrasonido. Rev Mex Reumatol 2002; 17(4): 271-6. 9. Lew HL, Chen CP, Wang TG, Chew KT: Introduction to mus- culoskeletal diagnostic ultrasound: examination of the upper limb. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86(4): 310-21. 10. McNally EG: Ultrasound of the small joints of the hands and feet: current status. Skeletal Radiol 2007; 22, (of print). 11. Bouffard A, Cho KJ, Cardinal E, Chhem RK: Elbow. Chhem RK, Cardinal E editores, Guidelines and gamuts in musculoske- letal ultrasound, New Jersey, John Wiley & Sons, 1999: 73-104. 12. Iagnocco A, Filippucci E, Meenagh G, Delle Sedie A, Riente L, Bombardieri S, Grassi W, Valesini G: Ultrasound imaging for the rheumatologist. I. Ultrasonography of the shoulder. Clin Exp Rheumatol 2006; 24: 6-11. 13. Chhem RK, Beauregard G: Synovial diseases. Musculoskeletal ultrasound, Fornage BD editor. Philadelphia: Churchill Li- vingstone Inc, 1995: 43-57. 14. Pineda C, Amezcua-Guerra LM, Bouffard JA: El ultrasonido en reumatología. Amigo MC, Abud C (Eds): Atlas de Reumatología, México, Medicina y Mercadotecnia S.A. de C.V., 2004: 13-9. 15. Rutten MJCM, Jager GJ, Blickman JG. RSNA refresher courses. US of the rotator cuff: pitfalls, limitations and artifacts. Radio- Graphics 2006; 26: 589-604. 16. Van Holsbeeck MT, Introcaso JH: Artifacts in musculoskeletal ultrasound. Musculoskeletal ultrasound 2nd ed, St Louis Mis- souri, Mosby 2001: 9-21. 17. Laing FC: Commonly encountered artefacts in clinical ultra- sound. Semin Ultrasound CT MR 1983; 4: 27-43. 18. Pozniak MA, Zagzebski JA, Scanlan KA: Spectral and color Doppler artifacts. RadioGraphics 1992; 12: 35-44. 19. Bianchi S, Martinoli C: Detection of loose bodies in joints. Rad Clin North Am 1999; 37: 679-90. 20. Wang G, Jacobson JA, Feng FY, Girish G, Caoili EM, Brandon C: Sonography of wrist ganglion cysts: variable and noncystic appearances. J Ultrasound Med 2007; 26: 1323-8. 21. Gustavson S, Olin JW: Images in vascular medicine. Mirror image artefact. Vascular Med 2006; 11: 175-6. 22. Thickman DI, et al: Clinical manifestations of the comettail ar- tifact. J Ultrasound Med 1983; 2: 225-30. 23. Fornage BD: The hypoechoic normal tendon-a pitfall. J Ultra- sound Med 1987; 6: 19-22. 24. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K: Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: 708-16.