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FES ZARAGOZA
MODULO: PROCESO REPRODUCTIVO
CEDE: HOSPITAL DE LA MUJER
2013
PROFESORA: LIC. MA. DEL CARMEN RODRIGUEZ
ESTRADA
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
ALUMNO: PELAGIO QUINTANA VICTOR
DANIEL
FES ZARAGOZA
PRACTICA DE ENFERMERI II
HOSPITAL DE LA MUJER Página 2
CONTENIDO
PROLOGO 3
INTRODUCCION 4
JUSTIFICACIÓN 4
OBJETIVOS GENERAL 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5
MARCO TEORICO 5
FISIOPATOLOGÍA 9
CUADRO CLÍNICO 12
MEDIDAS DE DIAGNOSTICO 12
TRATAMIENTO MEDICO 13
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL TRATAMIENTO MEDICO 15
HISTORIAL CLINICO 15
NOTA DE ENFERMERÍA 18
PLAN DE ATENCION 20
EVALUACION 32
PLAN DE ALTA 32
BIBLIOGRAFIA 33
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PROLOGO
En el disfrute mi segundo año de prácticas impartidas por la UMAN en el hospital
de la mujer, aprendí muchas cosas que me ayudaron a realizar este proceso de
atención de enfermería.
Durante mi estancia en el hospital los curse con el asesoramiento de la profesora
Rodríguez Estrada. Los libros que llevaba eran voluminosos creo que igual a los de
mis compañeros: anatomía, fisiología, el parto, fundamentos de enfermería, normas
de cuidados, psicología de la enfermera.
No era posible estudiar en dos o tres horas los capítulos de los libros mencionados
pero existían los apuntes de las clases impartidas por las maestras de la FES
ZARAGOZA y así acumule más conocimientos que me ayudaron a proporcionar un
cuidado integral.
Nunca he considera que enfermería es una carrera compleja que otras profesiones,
en todas el conocimiento debe ser obligación. En enfermería, el conocimiento crece
y crece. Aunque es “casi imposible” estar al día, pero al menos hay que intentarlo.
En este último mes conocí a todo tipo de enfermeros que realizaban
procedimientos de diferente manera y comprendí uno de los sucesos más trágicos
de nuestro tiempo, que sabemos más que nunca acerca de los dolores y, del
sufrimiento de las personas y sin embargo, somos menos y menos capaces de
responder a ellos y el personal de poco dispone para entienden del sufrimiento.
En las intervenciones de enfermería (NIC) describe como disminuir el dolor pero
me di cuenta, que no describe la manera específica para cada persona, así que en
la mayoría de las ocasiones tuve que emplear medios externos a los libros y por lo
menos “tratar” lo que fuera posible para el bienestar propio de las personas.
Enfermería no puede quedar inmersa en el hermetismo, siempre faltaran datos
información. Necesitamos más innovación, nuevas cuestiones. “no nos conformamos con
menos”
Estamos diariamente con personas enfermas, personas con desorden psicológico,
enfermería dispone de las medidas necesarias para reconducirlos al orden.
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PRACTICA DE ENFERMERI II
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PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
INTRODUCCION
Durante una semana en el servicio de Clínica Materno Fetal del hospital de la
mujer se aplicó el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a una paciente
llamada Carmona Méndez Claudia de 30 años con diagnóstico de 31 semanas de
gestación más hipertensión arterial.
La finalidad de la realización de este caso clínico surgió de la necesidad de brindar
atención a las pacientes en el proceso reproductivo.
Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y
de suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral
del paciente.
En este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a través de la
recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico, panificación de las
acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó una evaluacion de
estado de salud de la paciente.
JUSTIFICACIÓN
La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para detectar
los factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la
promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y
modificar estilos de vida.
Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico me ayudó de reforzamiento
de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2012-2013, contrarrestando la
dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso
adecuado del NANDA, NIC y NOC.
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OBJETIVOS GENERAL
Aplicar el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a la señora Carmona Méndez
Claudia, femenino de 30 años de edad, ubicada en el Hospital de la Mujer en el
servicio de Clínica Materno Fetal.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Realizar exámenes físicos.
 Criterio de valoración según patrones funcionales de salud.
 Identificar las necesidades y problemas del paciente.
 Aplicar el plan de atención de enfermería (P.A.E).
MARCO TEORICO
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL CORAZON
El corazón es la bomba muscular que proporciona la energía necesaria para mover
la sangre a través de los vasos sanguíneos (2). Tiene aproximadamente el mismo
tamaño que el puño, pero no la misma forma. Mide aproximadamente de 12cms de
largo, 9 de ancho y 6 de espesor. Tiene un peso promedio de 250g y 300g en
mujeres y hombres adultos respectivamente.
Este órgano se localiza en el mediastino, una masa de tejido que se extiende
desde el esternón hasta la columna vertebral y entre los pulmones (1). Descansa
sobre el diafragma y dos terceras partes se encuentran a la izquierda de la línea
media del cuerpo. Descansa sobre el diafragma y dos terceras partes se
encuentran a la izquierda de la línea media del cuerpo.
CIRCULACIÓN PULMONAR Y SISTÉMICA
El corazón bombea sangre dentro de dos circuitos cerrados: la circulación
sistémica o general y la circulación pulmonar (1). El lado izquierdo del corazón es la
bomba de la circulación sistémica, recibe sangre rica en oxígeno desde los
pulmones y la eyecta hacia la aorta. Todos los órganos reciben la sangre que pasa
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por esa arteria exceptuando los pulmones, que reciben la sangre de la circulación
pulmonar.
El lado derecho del corazón es la bomba de la circulación pulmonar, que recibe la
sangre pobre en oxígeno que proviene de los órganos y la envía a los pulmones
para que libere el dióxido de carbono y se cargue nuevamente con oxígeno.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
El corazón tiene una red de fibras musculares cardiacas especializadas llamadas
fibras automáticas.
Ellas se encargan de realizar la actividad eléctrica intrínseca y rítmica que permite
al corazón latir.
Estas fibras generan potenciales de acción en forma repetitiva y éstas a su vez
disparan las contracciones cardiacas (1). En general se dice que tienen dos
funciones importantes (1):
 Actúan como marcapasos determinando el ritmo de la excitación eléctrica
 Forman el Sistema de Conducción para que cada excitación progrese a
través del corazón
EL CICLO CARDIACO
El ciclo cardiaco se define como el conjunto de hechos que ocurren en el músculo
cardiaco entre un latido y otro (4). Las aurículas y los ventrículos se contraen y
relajan alternadamente trasladando la sangre a través de las cámaras o hacia la
aorta y el tronco pulmonar. Se divide en dos fases (4):
Diástole o rejalación: en la cual la aurícula o el ventrículo se llena de sangre.
Sístole o contracción: en la cual la aurícula o el ventrículo expulsan la sangre que
contienen.
Se dice que la diástole es un proceso pasivo (que no gasta energía) mientras que
la sístole es un proceso activo donde las fibras miocárdicas gastan energía (5).
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La sístole auricular se lleva a cabo cuando las aurículas se contraen mientas que
los ventrículos están relajados (1). Como se indicó anteriormente, esta contracción
ocurre como resultado del potencial de acción iniciado por el Nodo Sinoauricular.
Durante este proceso se mueven 25 ml de sangre que terminan de llenar los
ventrículos (1). Es importante indicar que 105 ml de sangre pasaron de las
aurículas a los ventrículos durante una fase de llenado rápido poco antes de la
sístole auricular. Ambas válvulas auriculoventriculares (trícuspide y mitral) se
encuentran abiertas en este momento. Simultáneamente a este proceso se está
dando la diástole ventricular.
La sístole ventricular se lleva a cabo cuando los ventrículos se contraen mientras
que los atrios se relajan (1). Esta contracción ocurre como resultado del potencial
de acción que viaja a través del Haz de His y las Fibras de Purkinge. La presión en
el interior de los ventrículos sube y las válvulas auriculoventriculares se cierran.
Durante aproximadamente 0.05 segundos, tanto las válvulas semilunares como las
auriculoventriculares se encuentran cerradas. (1) (4).
Cuando la presión del ventrículo derecho se eleva sobre la presión del tronco
pulmonar (20 mm Hg aproximadamente) y la presión del ventrículo izquierdo se
eleva sobre la presión de la arteria aorta (80 mm Hg aproximadamente), las
válvulas semilunares se abren y la sangre fluye hacia afuera del corazón (1).
Algunos autores argumentan que las presiones para abrir las válvulas semilunares
es de 120 mm Hg para la aortica y 80mm Hg para la pulmonar (4).
Simultáneamente a este proceso se está dando la diástole auricular.
Cuando la mayor parte de la sangre ha sido expulsada, la sangre contenida en la
aorta y el tronco pulmonar tiende a retornar y esto produce el cierre de las válvulas
semilunares.
Durante la contracción isovolumétrica del ventrículo, los atrios comienzaron a
llenarse de sangre nuevamente a la espera de la apertura de las válvulas
auriculoventriculares. Cuando la cantidad de 6 sangre sobrepasa cierto límite, las
válvulas tricúspide y mitral se abren y el llenado rápido ventricular inicia.
RIÑON
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El riñón es un órgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud
según su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre
130 y 170 gr ; apreciándose dos áreas bien diferenciadas : una más externa,
pálida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal
formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras
cónicas en número de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vértice
dirigido al seno renal, y que constituyen la médula renal, en situación
retroperitoneal, al nivel de la última vértebra torácica y primera vértebra lumbar (3).
El riñón derecho está normalmente algo más bajo que el izquierdo. El polo superior
toca el diafragma y su porción inferior se extiende sobre el músculo iliopsoas. La
cara posterior es protegida en su zona superior por las últimas costillas. El tejido
renal está cubierto por la cápsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal
consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguíneas y de orina,
así como los procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguíneos, los
linfáticos y los nervios penetran en cada riñón a nivel de su zona medida, por el
hilio. Detrás de los vasos sanguíneos, la pelvis renal, con el uréter, abandonan el
riñón. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es
única, y que se ramifica en pequeños vasos que irrigan los diferentes lóbulos del
riñón.
Los riñones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo
cardiaco (4). Una vez la arteria ha penetrado en el riñón, se ramifica a nivel del
límite entre corteza y médula del riñón, desde donde se distribuye a modo de radios
en el parénquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los
grandes vasos del riñón. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a
numerosas pequeñas arteriolas, que forman múltiples pelotones sanguíneos, los
glomérulos.
.
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FISIOPATOLOGÍA
La capacidad de los tejidos de
regular su propio flujo sanguíneo recibe
el nombre de autorregulación a un
grado constante, bajo los límites amplios
de presión arterial.
Fisiopato
logía
Sin embargo, la presión arterial
puede incrementarse hasta cifras a
las que no puede funcionar la
autorregulación.
Sistema Nervioso
Central
Pueden ocurrir tanto desprendimiento grave de retina
como ceguera cortical.
Ojos
Se abren las uniones endoteliales apretadas y ocurre
fuga de plasma y eritrocitos hacia el espacio extravascular,
proceso que puede dar por resultado hemorragia
intracraneal franca.
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c
Sistema
Pulmonar
En algunos casos puede estar
relacionado con administración excesiva
de líquido o demora en la movilización
de líquido extravascular.
La preeclampsia severas puede sobrevenir edema
pulmonar el cual puede ser cardiogeno o no y suele ocurrir
después del parto.
Una de las complicaciones más
severas es la aspiración del contenido
gástrico, pues puede ocasionar la
muerte a causa de asfixia por
taponamiento de las vías respiratorias
principales con partículas de materia, o
neumonitis clínica por aspiración de
acido gástrico.
Sistema
Cardiovascular
En las pacientes preeclamsicas esta reducido el
volumen plasmático. No sobreviene expansión
fisiológica normal del mismo, probablemente a causa
de vasoconstricción generalizada, fugas capilares o
algún otro factor.
Hígado
Existen afecciones con los depósitos de fibrina a
lo largo de las sinusoides hepáticos como única
manifestación, hasta la rotura del hígado. Dentro de
tales extremos se encuentra el síndrome de hellp e
infarto hepático.
La lesión característica de la preeclamsia recibe
el nombre de glomeruloendoteliosis, y es una
hinchazón del endotelio capilar glomerular que
disminuye la perfusión.
Riñones
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Sangre
Las concentraciones de fibrinógeno
aumentan en la preeclamsia en comparación con
las pacientes normo tensas
Los valores bajos de fibrinógeno en caso
de preeclamsia y eclampsia suele
acompañarse de desprendimiento prematuro
de la placenta o pérdida fetal.
El síndrome de Hellp
describe a pacientes que
sufren de, elevación de
enzimas hepáticas y
plaquetas bajas.
Arteriosis aguda
Placenta
En consecuencia el feto está sujeto a
un flujo sanguíneo intervelloso insuficiente
desde el principio lo cual retrasa el
crecimiento o parto feto muerto.
Se caracteriza por
necrosis fibrinoide en la pared
arterial, lo cual produce in
infarto placentario.
La anormalidad más común es la
trombocitopenia,
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DEFINICION DE LA PRESION ARTERIAL ALTA:
Como signo: Significa la elevación de los valores tensiónales por encima de los
aceptados como normales.
Como Enfermedad Hipertensiva: Al síndrome constituido por los signos y síntomas
derivados de esta situación, con repercusión especial sobre algunos órganos
blancos. (SNC, Corazón, Riñones y Sistema Vascular Periférico).
Fisiopatología: es una manifestación aislada de diversos trastornos que afectan los
mecanismos homeostáticos cardiovasculares.
Los estados hipertensivos de embarazo consisten en preclamsia y eclampsia, se
asocia con la proteinuria y edema ocurre primordialmente en las nulíparas después
de la semana 20 de gestación y cerca del termino La hipertensión se define como
la presión arterial igual o mayor de 140/90 mm hg. La proteinuria se define como
una excreción de 300 mg o más en una muestra de 24 hrs. o 30/dl en una muestra
aleatoria.
CUADRO CLÍNICO
DATOS OBJETIVOS
Presión arterial elevada basal y proteinuria.
DATOS OBJETIVOS
Presencia de cefalea, dolor epigástrico, presencia de edema en pies, irritabilidad,
tención emocional.
MEDIDAS DE DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS
Hipertensión: Esta es el criterio más importante para el diagnóstico de
preeclampsia y también puede ocurrir de manera súbita. Muchas primijestas
jóvenes tienen lecturas de presión arterial de 100 a 120/60 a 70 mm Hg durante el
segundo trimestre. Debe considerarse grave el aumento de 15 mm Hg en la
presión diastólica o de 30 mm Hg en la sistólica. Por tanto, en estas pacientes, la
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presión arterial a de 15 mm Hg en la presión diastólica o de 30 mm Hg en la
sistólica. Por tanto, en estas pacientes, la presión arterial de 120/80 mm Hg puede
iniciar hipertensión relativa. La presión arterial a menudo es lábil; disminuye
durante el sueño en con el sueño y aumenta con el sueño en preeclamsia grave.
Proteinuria: Es el último de los signos en desarrollarse, y puede ocurrir
preeclampsia sin proteinuria. La mayoría de las pacientes proteinurias tendrán
glomeruloendoteliosis en la biopsia renal. La proteinuria en caso de preeclampsia
indica peligro para el feto.
Edema: Es un fenómeno frecuente en las mujeres con embarazo normal, y la
preeclampsia puede ocurrir sin edema. El uso del edema como criterio para definir
la preeclampsia es motivo de controversia.
CUADRO CLINICO DIFERENTE EN CRISIS DE PREECLAMPSIA:
La preeclampsia y eclampsia es una enfermedad multisistemica con diversos
grados de presentación clínica. Una paciente puede tener convulsiones
eclámpticas: otra, disfunción de hígado y retraso en el incremento intrauterino; otra,
edema pulmonar; otra, desprendimiento prematuro de la placenta e insuficiencia
renal y otra, a cistitis y anasarca.
DATOSDE LABORATORIO
Los valores de hemoglobina y hematocrito pueden incrementarse a causa de
hemoconcentración o, en los casos más graves puede haber anemia secundaria a
hemolisis y a menudo hay trombocitopenia. Quizás se detecten productos de
desdoblamiento de la fibrina y disminución de los factores de coagulación. El ácido
úrico suele exceder los 6 mg/dL. La creatinina sérica suele ser normal (0.6 a 0.8
mg/dL), pero puede elevarse en la preeclampsia grave. Aunque se produce
trastornos hepáticos casi 10 % de las pacientes, la bilirrubina por lo general se
encuentra por debajo de 5 mh/dl y las aspartato aminotransferasapor debajo de los
500 UI. En el análisis general de orina revela proteinuria y en ocasiones, cilindros
hialinos.
TRATAMIENTO MEDICO
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 Se han suscitado controversias sobre si el flujo sanguíneo uteroplacentario
se autorregular o no. La mayor parte de las pruebas indican que los vasos
uterinos se dilatan al máximo en todo el momento. Por tanto, la mayoría de
los médicos consideran que las reducciones de la presión arterial materna
tienden a disminuir el riesgo uteroplacentario, y aconsejan precaución
respecto a los tratamientos que disminuyen de manera muy precipitada la
presión arterial media. Suelen administrarse antihipertensivos si la presión
diastólica excede los 110 mm hg. La finalidad es conservar la presión
diastólica en los límites de 90 a 100 mm hg.
MEDICAMENTOS:
 Hidralacina: el fármaco de elección es un vasoconstrictor arteriolar directo
que produce una descarga simpática secundaria mediada por barro
receptores, y ocasionar taquicardia y aumento de gasto cardiaco. Este
efecto es importante porque incrementa el flujo sanguíneo uterino y mitiga la
respuesta hipotensora, de modo que dificulta la administración de otra dosis.
Cuando ocurre desaceleración tardía de la frecuencia cardiaca fetal después
de administrar hidralacina, debe administrarse una carga de líquidos y
oxígeno, cambiar de posición a la paciente hacia uno de los costados e
interrumpir la oxitocina. La dosis es de mg iv cada 15 a 20 min. La
hidralazina será eficaz para controlar la presión arterial en más de 95% de
los casos de eclampsia.
 Labetol: Este es un b bloqueador no selectivo y un agente bloqueador no
selectivo y un agente bloqueador adrenérgico posinaptico que puede
obtenerse para administración oral e intravenosa. El labetalol intravenoso se
administra cada 10 min como sigue la primera dosis es de 20 mg la segunda
es de 40mg y las subsecuentes es de 80 mg hasta acumular las 300 mg. O
controlar la presión. La experiencia indica que es bien tolerado por la madre
y el feto, pero se requiere mayor experiencia con este agente.
 Nifedipina: Bloqueador del canal de calcio, puede administrarse de acuerdo
con la técnica de mordedura y deglución para administrarse para disminuir la
presión arterial rápidamente es un vasodilatador arterial rápidamente. Es un
vasodilatador arteriolar potente cuyo principal problema es la hipotensión
severa. Por este motivo es preferible no usarla en pacientes con retraso en
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el crecimiento intrauteriono o con patrones anormales de frecuencia cardiaca
fetal. La hipotensión grave puede revertirse mediante la administración de
volumen o calcio intravenoso. Aunque la nifedipina parece tener mucho
potencial, su uso en el embarazo requiere de estudios adicionales
 Nitroprusiato: Este produce grados iguales de vasodilatación en las arterias
y venas, sin efectos sobre el sistema nervioso autónomo o central. Su acción
se inicia a los 1.5 a 2 min. El máximo efecto ocurre al minuto. Se puede
dosificar frente a un bloqueo epidural segmentario para el trabajo de parto o
cesaría.
 Trimetafan: Los analgésicos emplean este bloqueador emplean este
bloqueador ganglionar, principalmente para disminuir la presión arterial
antes de la laringoscopia e intubación para la anestesia general. Un efecto
secundario fetal informado es ileo meconial.
 Nitroglicerina: Administrada por vía intravenosa es un vasodilatador
predominante vénula que parece ser seguro para el feto. Es solo
antihipertensivo de poder moderado.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL
TRATAMIENTO MEDICO
TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE
Las técnicas para recoger muestras de sangre son todo el tipo de procedimientos
que permiten la recolección de muestras sanguíneas para el posterior análisis de la
sangre en el laboratorio. Algunos de los objetivos de la recolección de muestras de
sangre son el conocer elementos que normalmente se encuentran en la sangre de
la gestante para determinar si hay presencia de elementos tóxicos u otras
sustancias nocivas, el vigilar y controlar el equilibrio ácido-base en la gasometría
venosa y/o aislar agentes infecciosos en los estudios bacteriológicos.
HISTORIAL CLINICO
1.1 Datos personales
Nombre: Carmona Méndez Claudia
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Domicilio: Calzada hidalgo Manzana 8, Lote25 Arbolitos Zalostoc Ecatepec código
postal 55310
Edad: 30 años Fecha de Nacimiento: 19/06/1982 Lugar de nacimiento: DF
Estado civil: Soltera Familiar más cercano: Padre Pablo Carmona Hernández
Número telefónico: 57
2.1 Datos de ingreso
Causa de ingreso: Consulta pre natal. Fecha de ingreso: 9 de diciembre 2012
Procedente del servicio: Consulta externa
Diagnóstico: Gesta I Embarazo de 24.4 semanas de gestación hipertensión arterial
crónica
3.1 Constantes vitales
T.A: 158/ 102 Temperatura: 36.8 F.R: 18 F.C: 74
4.1 Respuesta neurológica
Estado de conciencia: Consiente y orientada
5.1 Necesidad de oxigenación
Características de la frecuencia respiratoria: Eupnea
Características de la frecuencia cardiaca: Rítmica
Factores que alteran la función respiratoria: No
6.1 Higiene personal
Aspecto de higiene: Bueno Hábitos de higiene: Ducha diaria
Factores que modifican la necesidad de higiene: Reposo en cama
Dependencia para el arreglo personal: Independiente
7.1 Eliminación intestinal
Hábitos de eliminación depuración al día
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Factores que modifican el patrón: Reposo Dependencia para la eliminación:
Parcial
8.1 Eliminación urinaria
Hábitos de eliminación: 6-7 micción/ al día Sondaje vesical: No
9.1 Nutrición
Hábitos: 3 Comidas al día Intolerancia a los alimentos No
Estado de la boca: Adecuado
Dependencia para alimentarse: Parcial
10.1 Actividad y ejercicio
Hábitos: Camia mucho
Factores que modifican el patrón de la actividad: Reposo en cama
Estado de la piel: Adecuado
11.1 Sueño y descanso
Hábitos: 7 horas al día Ayuda para dormir: No
Necesidad de calmantes: No
12.1 Seguridad y protección
Factores de riesgo de lesión física: No
13.1 Auto concepto/auto-estima
Imagen de sí mismo: Buena
14.1 Necesidad psico- social
Recibe visitas: Si
Actitud hacia la visita: Positiva
Actitud de la visita hacia el enfermero: Positiva
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15.1 Sexualidad/ reproducción
Primigesta
Menarca: 16 años. Ritmo: Cada 28 días. Duración: 1 día.
Método de planificación Familiar antes del Embarazo: Condón
Método de planificación Familiar Planeado a utilizar post-parto: Hormonales
SDG: 31.
Número de parejas sexuales: (1)
Exploración Mamaria: ( ) ¿Cada cuándo?: Cada mes.
Mastografía: ( ) ¿Hace cuánto?: No realizada.
Asistencia a control Médico: Prenatal: Número de Consultas: 6
Presenta alguna molestia durante el embarazo: (Hipertensión arterial alta)
NOTA DE ENFERMERÍA
Paciente femenino, Alerta y orientada a persona, lugar y tiempo. Angustiada.
Conducta adecuada a la situación. Pupilas iguales y reactivas a la luz. Explicación
verbal y comprensible. Memoria intacta.
Color de piel dentro de lo normal en el paciente. Piel caliente e integra. Mucosas
húmedas.
Respiraciones 20/1 minuto en reposo. Respiración tranquila y regular. Sin sonidos
adventicios.
Pulso periférico palpable. Frecuencia cardiaca de 82/1 minuto.
Abdomen globoso por útero gestante. Movimientos fetales 2 cada 5 minutos.
Ausencia de dolor a la palpación.
Venoclisis en miembro torácico derecho, corto del número 17, limpia con solución
fisiológica de 500 ml. Para mantener una vía permeable.
Deglución sin toser ni atragantarse con líquidos y sólidos. Tolera la dieta prescrita
sin nauseas ni vomito. Deposiciones dentro de su pauta y consistencia habitual.
Ausencia de sangrado tras-vaginal. Capas de vaciar la vejiga sin disuria. Ausencia
de distención vesical la micción. Refiere orina color ámbar.
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Arco de movilidad activo en todas las extremidades, ausencia de parestesias,
edematizacion en las extremidades inferiores.
Se le administran antihipertensivos.
Muestra tolerancia a los medicamentos.
Se queda en observación
PLAN DE ATENCION
Paciente: Carmona Méndez Claudia Edad 30 años Estado civil: Soltera
Diagnostico medico: Embarazo de 31 SDG x FUM HAS
Riesgo de disfunción neurovascular periférica (placentaria)
R/C: Deficiencia secundaria al vasoespasmo o posible desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada
Resultado esperado: Riesgo de disfunción neurovascular periférica
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
eINTERVENCIÓN (NIC): Regulación hemodinámica
Acciones:
Reconocer la presencia de alteraciones de la presión
sanguínea.
Comprobar y registrar la frecuencia y ritmo cardiaco y pulsos.
Alentar a la mujer para que se coloque en decúbito lateral
izquierdo.
Reportar signos de desprendimiento prematuro de placenta
como hipersensibilidad uterina, hemorragia vaginal, cambios
en la frecuencia cardiaca fetal, dolor abdominal continuo.
Si se inicia el trabajo de parto, vigilar al feto mediante un
cardiotocografo. Reposar la presencia de desaceleraciones.
FUNDAMENTACIÓN
Reconocer y confirmar el diagnóstico médico.
La presión arterial puede variar cada hora; se eleva como
resultado de una mayor resistencia vascular periférica por
vasoconstricción periférica y espasmo arteriola.
El decúbito lateral evita la presión sobre la vena cava y mejora la
perfusión placentaria.
El vaso espasmo y la presión arterial elevada aumentan el riesgo
prematuro de la placenta normo insertada.
Debido a la perdición placentaria reducida por el vaso espasmo,
el feto puede tener dificultades para tolerar la tensión del trabajo
de parto y en ocasiones es necesario recurrir a la cesaría.
Grave – Sustancial – Moderado – Leve – Ninguno
IINDICADOR: Perfusión tisular periférica
PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, prueba sin
tensión reactiva y prueba con tensión negativa
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Dx de Enfermería: Riesgo de deterioro de la función hepática
R/C: Desarrollo de anormalidades hepáticas secundarias al HTA
RESULTADO ESPERADO (NOC): Perfusión tisular: órganos abdominales
INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización de líquidos
Acciones:
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrios de liquidos
(patología hepatica)
Valorar niveles de albumina y proteína total en suero.
Observar color, cantidad y gravedad de la orina
Reportar los signos de anemia hemolítica, incluyendo palidez,
fatiga y disnea.
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
FUNDAMENTACIÓN
La hipertensión se refiere a hemolisis de eritrocitos (con signo
de anemia), elevación de las enzimas hepáticas por daño
hepático (con ictericia) y reducción de la cuenta plaquetaria
debida al vasoespasmo.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
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HOSPITAL DE LA MUJER Página 23
Grave – Sustancial – Moderado – Leve - Ninguno
INDICADOR: Pruebas de la función hepática
PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
EVALUACION: La mujer no desarrolla lesiones por el desarrollo de complicaciones, lo que se traduce en hemoglobina norma, ausencia de signos
de anemia, pruebas de funcionamiento hepático normales y cuenta plaquetaria adecuada.
Dx de Enfermería: Exceso de volumen de líquidos
M/P: Edema. R/C: Salida de líquido del espacio extravascular secundaria al vasoespasmo.
RESULTADO ESPERADO (NOC): Exceso de volumen de líquidos.
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de líquidos
Acciones:
Pesar a diario y controlar la evolución.
Realizar sondaje vesical si procede.
Evaluar la ubicación y extensión del edema.
Mantener reposo en cama.
Mantener una ingesta normal de sal de (4 a 6g en 24 horas).
FUNDAMENTACIÓN
El aumento de peso y el edema son consecuencia de la
retención de sodio y agua.
En la HAS hay reducción del flujo plasmático renal y de la
filtración glomerular. Si la oliguria aumenta, es un signo de
que la situación empeora.
La disminución de la presión coloidosmotica del plasma
provoca salida del líquido del espacio intravascular al
extravascular.
El reposo en cama eleva la filtración glomerular.
Actualmente se aconseja una ingestión normal de sal, pero la
ingestión excesiva puede empeorar la situación.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
Grave – Sustancial – Moderado – Leve – Ninguno
INDICADOR: Equilibrio hídrico
PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
EVALUACION: El edema de la paciente no aumenta, el gasto urinario permanece normal.
Dx de Enfermería: Riesgo de lesión
R/C: posibilidad de convulsiones secundaria al vasoespasmo o edema cerebral
RESULTADO ESPERADO (NOC): Riesgo de lesión
INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados que apoyan la protección contra
peligros
Acciones:
Proporcionar una cama de baja altura, si resulta posible.
Vigilar el régimen del fármaco.
Explicarle al paciente las medicaciones y sus efectos secundarios.
Mantener un dispositivo de aspiración en la cama.
Ordenar a la paciente que llame si presenta síntomas prodrómicos.
FUNDAMENTACIÓN
La mujer debe mantenerse bajo observación constante en su
estado de alerta, y signos de convulsión.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante
INDICADOR: Control de las convulsiones
PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, pr ueba sin
tensión reactiva y prueba con tensión negativa
Descuido personal
R/C: Falta de conocimientos relación con la HTA tratamiento y consecuencias para ella y el feto.
Resultado esperado: Conocimiento: control de la hipertensión
INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza: procedimiento/ tratamiento
Acciones:
Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado
Explicar el propósito del procedimiento
informar a la paciente sobre la forma en que puede ayudar a la
recuperación
Enseñar al paciente como cooperar/ participar durante el
procedimiento/tratamiento y a la zona de espera, si resulta posible.
FUNDAMENTACIÓN
La enfermedad y hospitalización durante el embarazo
suele ser una situación no prevista que puede alterar la
vida de la pareja. Gracias a una información completa,
puede comprender mejor la situación y sus
consecuencias.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante
INDICADOR: Estrategias para manejar el estrés
PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, prueba sin
tensión reactiva y prueba con tensión negativa
Dx de Enfermería: Ansiedad
M/P: Enfermedad R/C: Factores estresantes.
Resultado esperado: Ansiedad
INTERVENCIÓN (NIC): Disminución de la ansiedad
Acciones:
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles
sensaciones que se han de experimentar
Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico,
tratamiento y pronostico
Ayudar a la paciente a identificar la situaciones que precipitan la
ansiedad
Apoyar el uso de mecanismo de defensa adecuados
FUNDAMENTACIÓN
La enfermedad y hospitalización es un proceso que
puede ser un proceso complejo que puede generar
estrés por la preocupación de la salud
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante
INDICADOR: Bienestar personal
PATRÓN ALTERADO 10: Adaptación - tolerancia al estrés
EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, pr ueba sin
tensión reactiva y prueba con tensión negativa
Dx de Enfermería: Deterioro de la deambulación
M/P: Limitaciones de movimientos, dificultad para caminar y para realizar las actividades de la vida diaria. R/C: Malestar
Resultado esperado: Deterioro de la deambulación
INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza de la actividad
Acciones:
Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de
actividad/ ejercicio y reposo
Enseñar a la paciente como controlar la tolerancia a la
actividad/reposo
Ayudar a la paciente a alternar correctamente los periodos de
descanso y actividad
Incluir a la familia/ ser querido, si resulta apropiado
FUNDAMENTACIÓN
Una evaluación del estado de la mujer, nos permitirá
anticiparnos a la enseñanza de las actividades
Hacer partícipe a la mujer de su autocuidado hará factible el
trabajo y se recepcionaran métodos de trabajo.
La familia es de gran apoyo para la mujer
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante
INDICADOR: Ambular
PATRÓN ALTERADO 4: Actividad - ejercicio
EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, prueba sin
tensión reactiva y prueba con tensión negativa
Dx de Enfermería: Impotencia
M/P: Expresa recursos económicos limitados R/C: Recursos limitados
Resultado esperado: Impotencia
INTERVENCIÓN (NIC): Gestión de casos
Acciones:
Evaluar en forma continua el progreso hacia los objetivos fijados
Identificar los recursos y/o los servicios necesarios
Proporcionar asistencia directa según las necesidades
Fomentar actividades de toma de decisiones adecuadas en el
paciente y/o familia
Facilitar el acceso a servicios sanitarios y sociales necesarios
FUNDAMENTACIÓN
La atención pre natal está disponible a bajo costo en las
clínicas de salud comunitarias
El Conocimiento de los recursos disponibles aumentara la
capacidad de la mujer para seleccionar los que cubran mejor
sus necesidades
Algunas comunidades tienen programas de preestamo para
las necesidades materiales
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante
INDICADOR: Participación en las decisiones sobre la asistencia sanitaria
PATRÓN ALTERADO 11: Valores - creencias
EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, pr ueba sin
tensión reactiva y prueba con tensión negativa
EVALUACION
 El estado de conciencia de la paciente no cambia y la paciente no cambia y la
paciente no tiene convulsiones.
 El feto no muestrea signos de alteración necesidades metabólicas fisiológicas
son mínimas.
 La perfusión tisular es máxima.
 Las lecturas de PA se mantienen altas.
PLAN DE ALTA
 Se hará hincapié en la importancia de periodos de reposo planificados.
 Hacer hincapié en la importancia de asistir a las citas con el médico.
 Explicar el nombre de los medicamentos, sus dosis, el momento de
administración, los objetivos y los efectos secundarios.
 Explicar la necesidad de evitar la toma de medicamentos sin receta sin
la aprobación del médico.
 Explicar la necesidad de modificar o restringir la actividad según las
indicaciones.
 Enseñar a la paciente como comprobar las proteínas en orina, si
procede.
 Analizar los síntomas que puedan indicar la progresión de la presión alta
como visión borrosa, dolo, epigástrico, aumento de edema, disminución
de movimientos fatales.
 Valorar la necesidad de ayuda domicilaria y planificar (preparación de
comida, limpieza, y cuidado del niño).
 Valorar el plan de transporte al hospital, considerando si es necesario
aportar un técnico en urgencias y teniendo en cuenta el cuidado del
niño.
INFORMACION AL PACIENTE/ FAMILIA
 Se debe instruir al paciente para que continúe tomando el medicamento
incluso se siente bien. La interrupción brusca puede producir una
hipertensión de rebote.
FES ZARAGOZA
PRACTICA DE ENFERMERI II
HOSPITAL DE LA MUJER Página 33
 Debe estimularse a la paciente para que cumplan con las intervenciones
complementarias para tratar la hipertensión (reducir el peso, dieta baja
en sodio, ejercicio regular, abandono del tabaco, moderación en el
consumo de alcohol, y tratamiento del estrés).
 Es necesario enseñar a la paciente y su familia la técnica adecuada para
vigilar la presión arterial y advertirles que la comprueben todas las
semanas e informen si encuentran cambios importantes.
 Hay que aconsejar que los cambios de postura se realicen con lentitud
para minimizar la hipotensión ortostatica. La paciente tiene que saber
que el ejercicio y el calor ambiental puede potenciar los efectos
hipotensores.
 Debe de advertirse al paciente que consulte con el profesional de la
salud antes de tomar cualquier medicación OTC, sobre todo los
remedios para resfriados.
 También se debe de comunicar al profesional de la salud que atienda al
paciente el tratamiento que sigue antes de iniciar cualquier otro.
 Hay que insistir en la importancia de los estudios de seguimiento para
controlar los progresos.
EVALUACION Y RESULTADOS ESPERADOS
 Disminución de la presión arterial.
BIBLIOGRAFIA
(1) Tortora. Principios de Anatomía y Fisiología. Editorial Médica Panamericana.
México DF. México 2006.
(2) Travessera Garcia. Tratado de Cardiologia Editorial Gea. Consultoria S.L.
Barcelona España 2009
(3) Isserbacher. Principios de medicina interna. Editorial Interamericana.
(4) Dr. L.L. Langley. Anatomia y fisiología Editorial Interamericana S.A. Mexico DF
1979.
(5) M.S.C. Almeida de Jara. Manual de la enfermería. Editorial Estudio de
comunicación. Europeo, S.L.
(6) Cuervo Matos Beatriz. Texto de obstetricia. Editorial Universidad autónoma de
Veracruz 2002.
(7) Enrique Doger Guerrero. Guías prácticas de diagnóstico y tratamiento en
obstetricia. Editorial Universidad Autónoma de puebla 1999.
(8) Alan H. Decherney. Diagnosticos y tratamiento ginecoobstetrico, Editorial
Manual moderno
FES ZARAGOZA
PRACTICA DE ENFERMERI II
HOSPITAL DE LA MUJER Página 34
(9) Patricia Elena Aceves Pastrana. Guia farmacoterapeutica. Editorial
Umiversidad Auntonoma Metropolitana, unidad Xochimilco.
(10)Judith Hopfer Deglin. Guia farmacológica para profesionales de enfermería
Editorial McGraw – Hill Intaremericana.
(11)Sally B. Olds. Enfermeria Materno Infantil. Editorial Interamericana McGraw –
Hll
(12)Normas de cuidados de pacientes. Marial del Carmen Huber Alonso. Editorial
Harcourt océano. Barcelona España 2001

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Ejemplo de: Proceso de atención de enfermería y diagnostico con hipertension en el embarazo

  • 1. FES ZARAGOZA MODULO: PROCESO REPRODUCTIVO CEDE: HOSPITAL DE LA MUJER 2013 PROFESORA: LIC. MA. DEL CARMEN RODRIGUEZ ESTRADA PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ALUMNO: PELAGIO QUINTANA VICTOR DANIEL
  • 2. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 2 CONTENIDO PROLOGO 3 INTRODUCCION 4 JUSTIFICACIÓN 4 OBJETIVOS GENERAL 5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5 MARCO TEORICO 5 FISIOPATOLOGÍA 9 CUADRO CLÍNICO 12 MEDIDAS DE DIAGNOSTICO 12 TRATAMIENTO MEDICO 13 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL TRATAMIENTO MEDICO 15 HISTORIAL CLINICO 15 NOTA DE ENFERMERÍA 18 PLAN DE ATENCION 20 EVALUACION 32 PLAN DE ALTA 32 BIBLIOGRAFIA 33
  • 3. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 3 PROLOGO En el disfrute mi segundo año de prácticas impartidas por la UMAN en el hospital de la mujer, aprendí muchas cosas que me ayudaron a realizar este proceso de atención de enfermería. Durante mi estancia en el hospital los curse con el asesoramiento de la profesora Rodríguez Estrada. Los libros que llevaba eran voluminosos creo que igual a los de mis compañeros: anatomía, fisiología, el parto, fundamentos de enfermería, normas de cuidados, psicología de la enfermera. No era posible estudiar en dos o tres horas los capítulos de los libros mencionados pero existían los apuntes de las clases impartidas por las maestras de la FES ZARAGOZA y así acumule más conocimientos que me ayudaron a proporcionar un cuidado integral. Nunca he considera que enfermería es una carrera compleja que otras profesiones, en todas el conocimiento debe ser obligación. En enfermería, el conocimiento crece y crece. Aunque es “casi imposible” estar al día, pero al menos hay que intentarlo. En este último mes conocí a todo tipo de enfermeros que realizaban procedimientos de diferente manera y comprendí uno de los sucesos más trágicos de nuestro tiempo, que sabemos más que nunca acerca de los dolores y, del sufrimiento de las personas y sin embargo, somos menos y menos capaces de responder a ellos y el personal de poco dispone para entienden del sufrimiento. En las intervenciones de enfermería (NIC) describe como disminuir el dolor pero me di cuenta, que no describe la manera específica para cada persona, así que en la mayoría de las ocasiones tuve que emplear medios externos a los libros y por lo menos “tratar” lo que fuera posible para el bienestar propio de las personas. Enfermería no puede quedar inmersa en el hermetismo, siempre faltaran datos información. Necesitamos más innovación, nuevas cuestiones. “no nos conformamos con menos” Estamos diariamente con personas enfermas, personas con desorden psicológico, enfermería dispone de las medidas necesarias para reconducirlos al orden.
  • 4. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 4 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA INTRODUCCION Durante una semana en el servicio de Clínica Materno Fetal del hospital de la mujer se aplicó el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a una paciente llamada Carmona Méndez Claudia de 30 años con diagnóstico de 31 semanas de gestación más hipertensión arterial. La finalidad de la realización de este caso clínico surgió de la necesidad de brindar atención a las pacientes en el proceso reproductivo. Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y de suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral del paciente. En este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a través de la recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico, panificación de las acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó una evaluacion de estado de salud de la paciente. JUSTIFICACIÓN La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para detectar los factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de vida. Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico me ayudó de reforzamiento de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2012-2013, contrarrestando la dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuado del NANDA, NIC y NOC.
  • 5. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 5 OBJETIVOS GENERAL Aplicar el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a la señora Carmona Méndez Claudia, femenino de 30 años de edad, ubicada en el Hospital de la Mujer en el servicio de Clínica Materno Fetal. OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Realizar exámenes físicos.  Criterio de valoración según patrones funcionales de salud.  Identificar las necesidades y problemas del paciente.  Aplicar el plan de atención de enfermería (P.A.E). MARCO TEORICO ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL CORAZON El corazón es la bomba muscular que proporciona la energía necesaria para mover la sangre a través de los vasos sanguíneos (2). Tiene aproximadamente el mismo tamaño que el puño, pero no la misma forma. Mide aproximadamente de 12cms de largo, 9 de ancho y 6 de espesor. Tiene un peso promedio de 250g y 300g en mujeres y hombres adultos respectivamente. Este órgano se localiza en el mediastino, una masa de tejido que se extiende desde el esternón hasta la columna vertebral y entre los pulmones (1). Descansa sobre el diafragma y dos terceras partes se encuentran a la izquierda de la línea media del cuerpo. Descansa sobre el diafragma y dos terceras partes se encuentran a la izquierda de la línea media del cuerpo. CIRCULACIÓN PULMONAR Y SISTÉMICA El corazón bombea sangre dentro de dos circuitos cerrados: la circulación sistémica o general y la circulación pulmonar (1). El lado izquierdo del corazón es la bomba de la circulación sistémica, recibe sangre rica en oxígeno desde los pulmones y la eyecta hacia la aorta. Todos los órganos reciben la sangre que pasa
  • 6. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 6 por esa arteria exceptuando los pulmones, que reciben la sangre de la circulación pulmonar. El lado derecho del corazón es la bomba de la circulación pulmonar, que recibe la sangre pobre en oxígeno que proviene de los órganos y la envía a los pulmones para que libere el dióxido de carbono y se cargue nuevamente con oxígeno. SISTEMA DE CONDUCCIÓN El corazón tiene una red de fibras musculares cardiacas especializadas llamadas fibras automáticas. Ellas se encargan de realizar la actividad eléctrica intrínseca y rítmica que permite al corazón latir. Estas fibras generan potenciales de acción en forma repetitiva y éstas a su vez disparan las contracciones cardiacas (1). En general se dice que tienen dos funciones importantes (1):  Actúan como marcapasos determinando el ritmo de la excitación eléctrica  Forman el Sistema de Conducción para que cada excitación progrese a través del corazón EL CICLO CARDIACO El ciclo cardiaco se define como el conjunto de hechos que ocurren en el músculo cardiaco entre un latido y otro (4). Las aurículas y los ventrículos se contraen y relajan alternadamente trasladando la sangre a través de las cámaras o hacia la aorta y el tronco pulmonar. Se divide en dos fases (4): Diástole o rejalación: en la cual la aurícula o el ventrículo se llena de sangre. Sístole o contracción: en la cual la aurícula o el ventrículo expulsan la sangre que contienen. Se dice que la diástole es un proceso pasivo (que no gasta energía) mientras que la sístole es un proceso activo donde las fibras miocárdicas gastan energía (5).
  • 7. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 7 La sístole auricular se lleva a cabo cuando las aurículas se contraen mientas que los ventrículos están relajados (1). Como se indicó anteriormente, esta contracción ocurre como resultado del potencial de acción iniciado por el Nodo Sinoauricular. Durante este proceso se mueven 25 ml de sangre que terminan de llenar los ventrículos (1). Es importante indicar que 105 ml de sangre pasaron de las aurículas a los ventrículos durante una fase de llenado rápido poco antes de la sístole auricular. Ambas válvulas auriculoventriculares (trícuspide y mitral) se encuentran abiertas en este momento. Simultáneamente a este proceso se está dando la diástole ventricular. La sístole ventricular se lleva a cabo cuando los ventrículos se contraen mientras que los atrios se relajan (1). Esta contracción ocurre como resultado del potencial de acción que viaja a través del Haz de His y las Fibras de Purkinge. La presión en el interior de los ventrículos sube y las válvulas auriculoventriculares se cierran. Durante aproximadamente 0.05 segundos, tanto las válvulas semilunares como las auriculoventriculares se encuentran cerradas. (1) (4). Cuando la presión del ventrículo derecho se eleva sobre la presión del tronco pulmonar (20 mm Hg aproximadamente) y la presión del ventrículo izquierdo se eleva sobre la presión de la arteria aorta (80 mm Hg aproximadamente), las válvulas semilunares se abren y la sangre fluye hacia afuera del corazón (1). Algunos autores argumentan que las presiones para abrir las válvulas semilunares es de 120 mm Hg para la aortica y 80mm Hg para la pulmonar (4). Simultáneamente a este proceso se está dando la diástole auricular. Cuando la mayor parte de la sangre ha sido expulsada, la sangre contenida en la aorta y el tronco pulmonar tiende a retornar y esto produce el cierre de las válvulas semilunares. Durante la contracción isovolumétrica del ventrículo, los atrios comienzaron a llenarse de sangre nuevamente a la espera de la apertura de las válvulas auriculoventriculares. Cuando la cantidad de 6 sangre sobrepasa cierto límite, las válvulas tricúspide y mitral se abren y el llenado rápido ventricular inicia. RIÑON
  • 8. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 8 El riñón es un órgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud según su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr ; apreciándose dos áreas bien diferenciadas : una más externa, pálida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras cónicas en número de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vértice dirigido al seno renal, y que constituyen la médula renal, en situación retroperitoneal, al nivel de la última vértebra torácica y primera vértebra lumbar (3). El riñón derecho está normalmente algo más bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su porción inferior se extiende sobre el músculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por las últimas costillas. El tejido renal está cubierto por la cápsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguíneas y de orina, así como los procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios penetran en cada riñón a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrás de los vasos sanguíneos, la pelvis renal, con el uréter, abandonan el riñón. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es única, y que se ramifica en pequeños vasos que irrigan los diferentes lóbulos del riñón. Los riñones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco (4). Una vez la arteria ha penetrado en el riñón, se ramifica a nivel del límite entre corteza y médula del riñón, desde donde se distribuye a modo de radios en el parénquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los grandes vasos del riñón. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a numerosas pequeñas arteriolas, que forman múltiples pelotones sanguíneos, los glomérulos. .
  • 9. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 9 FISIOPATOLOGÍA La capacidad de los tejidos de regular su propio flujo sanguíneo recibe el nombre de autorregulación a un grado constante, bajo los límites amplios de presión arterial. Fisiopato logía Sin embargo, la presión arterial puede incrementarse hasta cifras a las que no puede funcionar la autorregulación. Sistema Nervioso Central Pueden ocurrir tanto desprendimiento grave de retina como ceguera cortical. Ojos Se abren las uniones endoteliales apretadas y ocurre fuga de plasma y eritrocitos hacia el espacio extravascular, proceso que puede dar por resultado hemorragia intracraneal franca.
  • 10. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 10 c Sistema Pulmonar En algunos casos puede estar relacionado con administración excesiva de líquido o demora en la movilización de líquido extravascular. La preeclampsia severas puede sobrevenir edema pulmonar el cual puede ser cardiogeno o no y suele ocurrir después del parto. Una de las complicaciones más severas es la aspiración del contenido gástrico, pues puede ocasionar la muerte a causa de asfixia por taponamiento de las vías respiratorias principales con partículas de materia, o neumonitis clínica por aspiración de acido gástrico. Sistema Cardiovascular En las pacientes preeclamsicas esta reducido el volumen plasmático. No sobreviene expansión fisiológica normal del mismo, probablemente a causa de vasoconstricción generalizada, fugas capilares o algún otro factor. Hígado Existen afecciones con los depósitos de fibrina a lo largo de las sinusoides hepáticos como única manifestación, hasta la rotura del hígado. Dentro de tales extremos se encuentra el síndrome de hellp e infarto hepático. La lesión característica de la preeclamsia recibe el nombre de glomeruloendoteliosis, y es una hinchazón del endotelio capilar glomerular que disminuye la perfusión. Riñones
  • 11. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 11 Sangre Las concentraciones de fibrinógeno aumentan en la preeclamsia en comparación con las pacientes normo tensas Los valores bajos de fibrinógeno en caso de preeclamsia y eclampsia suele acompañarse de desprendimiento prematuro de la placenta o pérdida fetal. El síndrome de Hellp describe a pacientes que sufren de, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas. Arteriosis aguda Placenta En consecuencia el feto está sujeto a un flujo sanguíneo intervelloso insuficiente desde el principio lo cual retrasa el crecimiento o parto feto muerto. Se caracteriza por necrosis fibrinoide en la pared arterial, lo cual produce in infarto placentario. La anormalidad más común es la trombocitopenia,
  • 12. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 12 DEFINICION DE LA PRESION ARTERIAL ALTA: Como signo: Significa la elevación de los valores tensiónales por encima de los aceptados como normales. Como Enfermedad Hipertensiva: Al síndrome constituido por los signos y síntomas derivados de esta situación, con repercusión especial sobre algunos órganos blancos. (SNC, Corazón, Riñones y Sistema Vascular Periférico). Fisiopatología: es una manifestación aislada de diversos trastornos que afectan los mecanismos homeostáticos cardiovasculares. Los estados hipertensivos de embarazo consisten en preclamsia y eclampsia, se asocia con la proteinuria y edema ocurre primordialmente en las nulíparas después de la semana 20 de gestación y cerca del termino La hipertensión se define como la presión arterial igual o mayor de 140/90 mm hg. La proteinuria se define como una excreción de 300 mg o más en una muestra de 24 hrs. o 30/dl en una muestra aleatoria. CUADRO CLÍNICO DATOS OBJETIVOS Presión arterial elevada basal y proteinuria. DATOS OBJETIVOS Presencia de cefalea, dolor epigástrico, presencia de edema en pies, irritabilidad, tención emocional. MEDIDAS DE DIAGNOSTICO SIGNOS Y SINTOMAS Hipertensión: Esta es el criterio más importante para el diagnóstico de preeclampsia y también puede ocurrir de manera súbita. Muchas primijestas jóvenes tienen lecturas de presión arterial de 100 a 120/60 a 70 mm Hg durante el segundo trimestre. Debe considerarse grave el aumento de 15 mm Hg en la presión diastólica o de 30 mm Hg en la sistólica. Por tanto, en estas pacientes, la
  • 13. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 13 presión arterial a de 15 mm Hg en la presión diastólica o de 30 mm Hg en la sistólica. Por tanto, en estas pacientes, la presión arterial de 120/80 mm Hg puede iniciar hipertensión relativa. La presión arterial a menudo es lábil; disminuye durante el sueño en con el sueño y aumenta con el sueño en preeclamsia grave. Proteinuria: Es el último de los signos en desarrollarse, y puede ocurrir preeclampsia sin proteinuria. La mayoría de las pacientes proteinurias tendrán glomeruloendoteliosis en la biopsia renal. La proteinuria en caso de preeclampsia indica peligro para el feto. Edema: Es un fenómeno frecuente en las mujeres con embarazo normal, y la preeclampsia puede ocurrir sin edema. El uso del edema como criterio para definir la preeclampsia es motivo de controversia. CUADRO CLINICO DIFERENTE EN CRISIS DE PREECLAMPSIA: La preeclampsia y eclampsia es una enfermedad multisistemica con diversos grados de presentación clínica. Una paciente puede tener convulsiones eclámpticas: otra, disfunción de hígado y retraso en el incremento intrauterino; otra, edema pulmonar; otra, desprendimiento prematuro de la placenta e insuficiencia renal y otra, a cistitis y anasarca. DATOSDE LABORATORIO Los valores de hemoglobina y hematocrito pueden incrementarse a causa de hemoconcentración o, en los casos más graves puede haber anemia secundaria a hemolisis y a menudo hay trombocitopenia. Quizás se detecten productos de desdoblamiento de la fibrina y disminución de los factores de coagulación. El ácido úrico suele exceder los 6 mg/dL. La creatinina sérica suele ser normal (0.6 a 0.8 mg/dL), pero puede elevarse en la preeclampsia grave. Aunque se produce trastornos hepáticos casi 10 % de las pacientes, la bilirrubina por lo general se encuentra por debajo de 5 mh/dl y las aspartato aminotransferasapor debajo de los 500 UI. En el análisis general de orina revela proteinuria y en ocasiones, cilindros hialinos. TRATAMIENTO MEDICO
  • 14. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 14  Se han suscitado controversias sobre si el flujo sanguíneo uteroplacentario se autorregular o no. La mayor parte de las pruebas indican que los vasos uterinos se dilatan al máximo en todo el momento. Por tanto, la mayoría de los médicos consideran que las reducciones de la presión arterial materna tienden a disminuir el riesgo uteroplacentario, y aconsejan precaución respecto a los tratamientos que disminuyen de manera muy precipitada la presión arterial media. Suelen administrarse antihipertensivos si la presión diastólica excede los 110 mm hg. La finalidad es conservar la presión diastólica en los límites de 90 a 100 mm hg. MEDICAMENTOS:  Hidralacina: el fármaco de elección es un vasoconstrictor arteriolar directo que produce una descarga simpática secundaria mediada por barro receptores, y ocasionar taquicardia y aumento de gasto cardiaco. Este efecto es importante porque incrementa el flujo sanguíneo uterino y mitiga la respuesta hipotensora, de modo que dificulta la administración de otra dosis. Cuando ocurre desaceleración tardía de la frecuencia cardiaca fetal después de administrar hidralacina, debe administrarse una carga de líquidos y oxígeno, cambiar de posición a la paciente hacia uno de los costados e interrumpir la oxitocina. La dosis es de mg iv cada 15 a 20 min. La hidralazina será eficaz para controlar la presión arterial en más de 95% de los casos de eclampsia.  Labetol: Este es un b bloqueador no selectivo y un agente bloqueador no selectivo y un agente bloqueador adrenérgico posinaptico que puede obtenerse para administración oral e intravenosa. El labetalol intravenoso se administra cada 10 min como sigue la primera dosis es de 20 mg la segunda es de 40mg y las subsecuentes es de 80 mg hasta acumular las 300 mg. O controlar la presión. La experiencia indica que es bien tolerado por la madre y el feto, pero se requiere mayor experiencia con este agente.  Nifedipina: Bloqueador del canal de calcio, puede administrarse de acuerdo con la técnica de mordedura y deglución para administrarse para disminuir la presión arterial rápidamente es un vasodilatador arterial rápidamente. Es un vasodilatador arteriolar potente cuyo principal problema es la hipotensión severa. Por este motivo es preferible no usarla en pacientes con retraso en
  • 15. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 15 el crecimiento intrauteriono o con patrones anormales de frecuencia cardiaca fetal. La hipotensión grave puede revertirse mediante la administración de volumen o calcio intravenoso. Aunque la nifedipina parece tener mucho potencial, su uso en el embarazo requiere de estudios adicionales  Nitroprusiato: Este produce grados iguales de vasodilatación en las arterias y venas, sin efectos sobre el sistema nervioso autónomo o central. Su acción se inicia a los 1.5 a 2 min. El máximo efecto ocurre al minuto. Se puede dosificar frente a un bloqueo epidural segmentario para el trabajo de parto o cesaría.  Trimetafan: Los analgésicos emplean este bloqueador emplean este bloqueador ganglionar, principalmente para disminuir la presión arterial antes de la laringoscopia e intubación para la anestesia general. Un efecto secundario fetal informado es ileo meconial.  Nitroglicerina: Administrada por vía intravenosa es un vasodilatador predominante vénula que parece ser seguro para el feto. Es solo antihipertensivo de poder moderado. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL TRATAMIENTO MEDICO TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE Las técnicas para recoger muestras de sangre son todo el tipo de procedimientos que permiten la recolección de muestras sanguíneas para el posterior análisis de la sangre en el laboratorio. Algunos de los objetivos de la recolección de muestras de sangre son el conocer elementos que normalmente se encuentran en la sangre de la gestante para determinar si hay presencia de elementos tóxicos u otras sustancias nocivas, el vigilar y controlar el equilibrio ácido-base en la gasometría venosa y/o aislar agentes infecciosos en los estudios bacteriológicos. HISTORIAL CLINICO 1.1 Datos personales Nombre: Carmona Méndez Claudia
  • 16. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 16 Domicilio: Calzada hidalgo Manzana 8, Lote25 Arbolitos Zalostoc Ecatepec código postal 55310 Edad: 30 años Fecha de Nacimiento: 19/06/1982 Lugar de nacimiento: DF Estado civil: Soltera Familiar más cercano: Padre Pablo Carmona Hernández Número telefónico: 57 2.1 Datos de ingreso Causa de ingreso: Consulta pre natal. Fecha de ingreso: 9 de diciembre 2012 Procedente del servicio: Consulta externa Diagnóstico: Gesta I Embarazo de 24.4 semanas de gestación hipertensión arterial crónica 3.1 Constantes vitales T.A: 158/ 102 Temperatura: 36.8 F.R: 18 F.C: 74 4.1 Respuesta neurológica Estado de conciencia: Consiente y orientada 5.1 Necesidad de oxigenación Características de la frecuencia respiratoria: Eupnea Características de la frecuencia cardiaca: Rítmica Factores que alteran la función respiratoria: No 6.1 Higiene personal Aspecto de higiene: Bueno Hábitos de higiene: Ducha diaria Factores que modifican la necesidad de higiene: Reposo en cama Dependencia para el arreglo personal: Independiente 7.1 Eliminación intestinal Hábitos de eliminación depuración al día
  • 17. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 17 Factores que modifican el patrón: Reposo Dependencia para la eliminación: Parcial 8.1 Eliminación urinaria Hábitos de eliminación: 6-7 micción/ al día Sondaje vesical: No 9.1 Nutrición Hábitos: 3 Comidas al día Intolerancia a los alimentos No Estado de la boca: Adecuado Dependencia para alimentarse: Parcial 10.1 Actividad y ejercicio Hábitos: Camia mucho Factores que modifican el patrón de la actividad: Reposo en cama Estado de la piel: Adecuado 11.1 Sueño y descanso Hábitos: 7 horas al día Ayuda para dormir: No Necesidad de calmantes: No 12.1 Seguridad y protección Factores de riesgo de lesión física: No 13.1 Auto concepto/auto-estima Imagen de sí mismo: Buena 14.1 Necesidad psico- social Recibe visitas: Si Actitud hacia la visita: Positiva Actitud de la visita hacia el enfermero: Positiva
  • 18. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 18 15.1 Sexualidad/ reproducción Primigesta Menarca: 16 años. Ritmo: Cada 28 días. Duración: 1 día. Método de planificación Familiar antes del Embarazo: Condón Método de planificación Familiar Planeado a utilizar post-parto: Hormonales SDG: 31. Número de parejas sexuales: (1) Exploración Mamaria: ( ) ¿Cada cuándo?: Cada mes. Mastografía: ( ) ¿Hace cuánto?: No realizada. Asistencia a control Médico: Prenatal: Número de Consultas: 6 Presenta alguna molestia durante el embarazo: (Hipertensión arterial alta) NOTA DE ENFERMERÍA Paciente femenino, Alerta y orientada a persona, lugar y tiempo. Angustiada. Conducta adecuada a la situación. Pupilas iguales y reactivas a la luz. Explicación verbal y comprensible. Memoria intacta. Color de piel dentro de lo normal en el paciente. Piel caliente e integra. Mucosas húmedas. Respiraciones 20/1 minuto en reposo. Respiración tranquila y regular. Sin sonidos adventicios. Pulso periférico palpable. Frecuencia cardiaca de 82/1 minuto. Abdomen globoso por útero gestante. Movimientos fetales 2 cada 5 minutos. Ausencia de dolor a la palpación. Venoclisis en miembro torácico derecho, corto del número 17, limpia con solución fisiológica de 500 ml. Para mantener una vía permeable. Deglución sin toser ni atragantarse con líquidos y sólidos. Tolera la dieta prescrita sin nauseas ni vomito. Deposiciones dentro de su pauta y consistencia habitual. Ausencia de sangrado tras-vaginal. Capas de vaciar la vejiga sin disuria. Ausencia de distención vesical la micción. Refiere orina color ámbar.
  • 19. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 19 Arco de movilidad activo en todas las extremidades, ausencia de parestesias, edematizacion en las extremidades inferiores. Se le administran antihipertensivos. Muestra tolerancia a los medicamentos. Se queda en observación
  • 20. PLAN DE ATENCION Paciente: Carmona Méndez Claudia Edad 30 años Estado civil: Soltera Diagnostico medico: Embarazo de 31 SDG x FUM HAS Riesgo de disfunción neurovascular periférica (placentaria) R/C: Deficiencia secundaria al vasoespasmo o posible desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada Resultado esperado: Riesgo de disfunción neurovascular periférica DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA) eINTERVENCIÓN (NIC): Regulación hemodinámica Acciones: Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea. Comprobar y registrar la frecuencia y ritmo cardiaco y pulsos. Alentar a la mujer para que se coloque en decúbito lateral izquierdo. Reportar signos de desprendimiento prematuro de placenta como hipersensibilidad uterina, hemorragia vaginal, cambios en la frecuencia cardiaca fetal, dolor abdominal continuo. Si se inicia el trabajo de parto, vigilar al feto mediante un cardiotocografo. Reposar la presencia de desaceleraciones. FUNDAMENTACIÓN Reconocer y confirmar el diagnóstico médico. La presión arterial puede variar cada hora; se eleva como resultado de una mayor resistencia vascular periférica por vasoconstricción periférica y espasmo arteriola. El decúbito lateral evita la presión sobre la vena cava y mejora la perfusión placentaria. El vaso espasmo y la presión arterial elevada aumentan el riesgo prematuro de la placenta normo insertada. Debido a la perdición placentaria reducida por el vaso espasmo, el feto puede tener dificultades para tolerar la tensión del trabajo de parto y en ocasiones es necesario recurrir a la cesaría.
  • 21. Grave – Sustancial – Moderado – Leve – Ninguno IINDICADOR: Perfusión tisular periférica PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, prueba sin tensión reactiva y prueba con tensión negativa
  • 22. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 22 Dx de Enfermería: Riesgo de deterioro de la función hepática R/C: Desarrollo de anormalidades hepáticas secundarias al HTA RESULTADO ESPERADO (NOC): Perfusión tisular: órganos abdominales INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización de líquidos Acciones: Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrios de liquidos (patología hepatica) Valorar niveles de albumina y proteína total en suero. Observar color, cantidad y gravedad de la orina Reportar los signos de anemia hemolítica, incluyendo palidez, fatiga y disnea. Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed. FUNDAMENTACIÓN La hipertensión se refiere a hemolisis de eritrocitos (con signo de anemia), elevación de las enzimas hepáticas por daño hepático (con ictericia) y reducción de la cuenta plaquetaria debida al vasoespasmo. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
  • 23. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 23 Grave – Sustancial – Moderado – Leve - Ninguno INDICADOR: Pruebas de la función hepática PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD EVALUACION: La mujer no desarrolla lesiones por el desarrollo de complicaciones, lo que se traduce en hemoglobina norma, ausencia de signos de anemia, pruebas de funcionamiento hepático normales y cuenta plaquetaria adecuada.
  • 24. Dx de Enfermería: Exceso de volumen de líquidos M/P: Edema. R/C: Salida de líquido del espacio extravascular secundaria al vasoespasmo. RESULTADO ESPERADO (NOC): Exceso de volumen de líquidos. INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de líquidos Acciones: Pesar a diario y controlar la evolución. Realizar sondaje vesical si procede. Evaluar la ubicación y extensión del edema. Mantener reposo en cama. Mantener una ingesta normal de sal de (4 a 6g en 24 horas). FUNDAMENTACIÓN El aumento de peso y el edema son consecuencia de la retención de sodio y agua. En la HAS hay reducción del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular. Si la oliguria aumenta, es un signo de que la situación empeora. La disminución de la presión coloidosmotica del plasma provoca salida del líquido del espacio intravascular al extravascular. El reposo en cama eleva la filtración glomerular. Actualmente se aconseja una ingestión normal de sal, pero la ingestión excesiva puede empeorar la situación. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
  • 25. Grave – Sustancial – Moderado – Leve – Ninguno INDICADOR: Equilibrio hídrico PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD EVALUACION: El edema de la paciente no aumenta, el gasto urinario permanece normal.
  • 26. Dx de Enfermería: Riesgo de lesión R/C: posibilidad de convulsiones secundaria al vasoespasmo o edema cerebral RESULTADO ESPERADO (NOC): Riesgo de lesión INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados que apoyan la protección contra peligros Acciones: Proporcionar una cama de baja altura, si resulta posible. Vigilar el régimen del fármaco. Explicarle al paciente las medicaciones y sus efectos secundarios. Mantener un dispositivo de aspiración en la cama. Ordenar a la paciente que llame si presenta síntomas prodrómicos. FUNDAMENTACIÓN La mujer debe mantenerse bajo observación constante en su estado de alerta, y signos de convulsión. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA) Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante INDICADOR: Control de las convulsiones PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, pr ueba sin tensión reactiva y prueba con tensión negativa
  • 27. Descuido personal R/C: Falta de conocimientos relación con la HTA tratamiento y consecuencias para ella y el feto. Resultado esperado: Conocimiento: control de la hipertensión INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza: procedimiento/ tratamiento Acciones: Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado Explicar el propósito del procedimiento informar a la paciente sobre la forma en que puede ayudar a la recuperación Enseñar al paciente como cooperar/ participar durante el procedimiento/tratamiento y a la zona de espera, si resulta posible. FUNDAMENTACIÓN La enfermedad y hospitalización durante el embarazo suele ser una situación no prevista que puede alterar la vida de la pareja. Gracias a una información completa, puede comprender mejor la situación y sus consecuencias. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA) Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante INDICADOR: Estrategias para manejar el estrés PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, prueba sin tensión reactiva y prueba con tensión negativa
  • 28. Dx de Enfermería: Ansiedad M/P: Enfermedad R/C: Factores estresantes. Resultado esperado: Ansiedad INTERVENCIÓN (NIC): Disminución de la ansiedad Acciones: Utilizar un enfoque sereno que de seguridad Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronostico Ayudar a la paciente a identificar la situaciones que precipitan la ansiedad Apoyar el uso de mecanismo de defensa adecuados FUNDAMENTACIÓN La enfermedad y hospitalización es un proceso que puede ser un proceso complejo que puede generar estrés por la preocupación de la salud DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA) Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante INDICADOR: Bienestar personal PATRÓN ALTERADO 10: Adaptación - tolerancia al estrés EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, pr ueba sin tensión reactiva y prueba con tensión negativa
  • 29. Dx de Enfermería: Deterioro de la deambulación M/P: Limitaciones de movimientos, dificultad para caminar y para realizar las actividades de la vida diaria. R/C: Malestar Resultado esperado: Deterioro de la deambulación INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza de la actividad Acciones: Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de actividad/ ejercicio y reposo Enseñar a la paciente como controlar la tolerancia a la actividad/reposo Ayudar a la paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad Incluir a la familia/ ser querido, si resulta apropiado FUNDAMENTACIÓN Una evaluación del estado de la mujer, nos permitirá anticiparnos a la enseñanza de las actividades Hacer partícipe a la mujer de su autocuidado hará factible el trabajo y se recepcionaran métodos de trabajo. La familia es de gran apoyo para la mujer DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA) Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante INDICADOR: Ambular PATRÓN ALTERADO 4: Actividad - ejercicio EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, prueba sin tensión reactiva y prueba con tensión negativa
  • 30. Dx de Enfermería: Impotencia M/P: Expresa recursos económicos limitados R/C: Recursos limitados Resultado esperado: Impotencia INTERVENCIÓN (NIC): Gestión de casos Acciones: Evaluar en forma continua el progreso hacia los objetivos fijados Identificar los recursos y/o los servicios necesarios Proporcionar asistencia directa según las necesidades Fomentar actividades de toma de decisiones adecuadas en el paciente y/o familia Facilitar el acceso a servicios sanitarios y sociales necesarios FUNDAMENTACIÓN La atención pre natal está disponible a bajo costo en las clínicas de salud comunitarias El Conocimiento de los recursos disponibles aumentara la capacidad de la mujer para seleccionar los que cubran mejor sus necesidades Algunas comunidades tienen programas de preestamo para las necesidades materiales DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)
  • 31. Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante INDICADOR: Participación en las decisiones sobre la asistencia sanitaria PATRÓN ALTERADO 11: Valores - creencias EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, pr ueba sin tensión reactiva y prueba con tensión negativa
  • 32. EVALUACION  El estado de conciencia de la paciente no cambia y la paciente no cambia y la paciente no tiene convulsiones.  El feto no muestrea signos de alteración necesidades metabólicas fisiológicas son mínimas.  La perfusión tisular es máxima.  Las lecturas de PA se mantienen altas. PLAN DE ALTA  Se hará hincapié en la importancia de periodos de reposo planificados.  Hacer hincapié en la importancia de asistir a las citas con el médico.  Explicar el nombre de los medicamentos, sus dosis, el momento de administración, los objetivos y los efectos secundarios.  Explicar la necesidad de evitar la toma de medicamentos sin receta sin la aprobación del médico.  Explicar la necesidad de modificar o restringir la actividad según las indicaciones.  Enseñar a la paciente como comprobar las proteínas en orina, si procede.  Analizar los síntomas que puedan indicar la progresión de la presión alta como visión borrosa, dolo, epigástrico, aumento de edema, disminución de movimientos fatales.  Valorar la necesidad de ayuda domicilaria y planificar (preparación de comida, limpieza, y cuidado del niño).  Valorar el plan de transporte al hospital, considerando si es necesario aportar un técnico en urgencias y teniendo en cuenta el cuidado del niño. INFORMACION AL PACIENTE/ FAMILIA  Se debe instruir al paciente para que continúe tomando el medicamento incluso se siente bien. La interrupción brusca puede producir una hipertensión de rebote.
  • 33. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 33  Debe estimularse a la paciente para que cumplan con las intervenciones complementarias para tratar la hipertensión (reducir el peso, dieta baja en sodio, ejercicio regular, abandono del tabaco, moderación en el consumo de alcohol, y tratamiento del estrés).  Es necesario enseñar a la paciente y su familia la técnica adecuada para vigilar la presión arterial y advertirles que la comprueben todas las semanas e informen si encuentran cambios importantes.  Hay que aconsejar que los cambios de postura se realicen con lentitud para minimizar la hipotensión ortostatica. La paciente tiene que saber que el ejercicio y el calor ambiental puede potenciar los efectos hipotensores.  Debe de advertirse al paciente que consulte con el profesional de la salud antes de tomar cualquier medicación OTC, sobre todo los remedios para resfriados.  También se debe de comunicar al profesional de la salud que atienda al paciente el tratamiento que sigue antes de iniciar cualquier otro.  Hay que insistir en la importancia de los estudios de seguimiento para controlar los progresos. EVALUACION Y RESULTADOS ESPERADOS  Disminución de la presión arterial. BIBLIOGRAFIA (1) Tortora. Principios de Anatomía y Fisiología. Editorial Médica Panamericana. México DF. México 2006. (2) Travessera Garcia. Tratado de Cardiologia Editorial Gea. Consultoria S.L. Barcelona España 2009 (3) Isserbacher. Principios de medicina interna. Editorial Interamericana. (4) Dr. L.L. Langley. Anatomia y fisiología Editorial Interamericana S.A. Mexico DF 1979. (5) M.S.C. Almeida de Jara. Manual de la enfermería. Editorial Estudio de comunicación. Europeo, S.L. (6) Cuervo Matos Beatriz. Texto de obstetricia. Editorial Universidad autónoma de Veracruz 2002. (7) Enrique Doger Guerrero. Guías prácticas de diagnóstico y tratamiento en obstetricia. Editorial Universidad Autónoma de puebla 1999. (8) Alan H. Decherney. Diagnosticos y tratamiento ginecoobstetrico, Editorial Manual moderno
  • 34. FES ZARAGOZA PRACTICA DE ENFERMERI II HOSPITAL DE LA MUJER Página 34 (9) Patricia Elena Aceves Pastrana. Guia farmacoterapeutica. Editorial Umiversidad Auntonoma Metropolitana, unidad Xochimilco. (10)Judith Hopfer Deglin. Guia farmacológica para profesionales de enfermería Editorial McGraw – Hill Intaremericana. (11)Sally B. Olds. Enfermeria Materno Infantil. Editorial Interamericana McGraw – Hll (12)Normas de cuidados de pacientes. Marial del Carmen Huber Alonso. Editorial Harcourt océano. Barcelona España 2001