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E - 41-800
Tratamiento quirúrgico de los prolapsos
genitales por vía vaginal
Resumen. - El tratamiento quirúrgico estándar del prolapso genital consiste en la triple opera-
ción perineal con histerectomía. Este artículo describe los tres tiempos conforme a las modali-
dades que practican los autores.
El primer tiempo, la histerectomía vaginal, se realiza según la técnica convencional. Después de
la peritonización se efectúa una resección triangular en la parte alta de la pared vaginal pos-
terior y se prepara el punto de Mac Call con el fin de fijar la cúpula vaginal a los ligamentos
suspensorios (ligamentos uterosacros y parametrios).
Se continúa con la plastia vaginal anterior que consiste en la separación de los colgajos vagi-
nales para individualizar la fascia de Halban, que luego se pliega a fin de duplicar su espesor.
Por último, el tiempo posterior: en la pared vaginal se practica una incisión en Y invertida, cuyo
extremo superior corresponde al punto más bajo de la resección realizada inmediatamente des-
pués de la histerectomía. Se abren las fosas pararrectales. Se pasan hilos por los músculos ele-
vadores. Se empieza a cerrar la colpotomía por el punto de Mac Call, hacia la mitad, se ajus-
tan los puntos de la miorrafia y se termina el cierre en el orificio vulvar.
Según la naturaleza y la magnitud de las lesiones, el tiempo de la plastia posterior puede incluir
la fijación sacroespinosa de la cúpula vaginal. Cuando se asocia una incontinencia urinaria de
esfuerzo se debe agregar, según el estado de los músculos elevadores, ya sea una plastia ven-
tral de dichos músculos, o una suspensión al pubis mediante la técnica del «Burch invertido».
Como complemento de la triple operación perineal con histerectomía se describe la operación
de fijación sacroespinosa del útero y la operación de vulvocolpocleisis, que tiene infrecuentes
indicaciones en los dos extremos de la vida: los prolapsos con eversión en la mujer joven que
desea preservar la posibilidad de tener hijos y los prolapsos de cualquier tipo en la mujer de
edad avanzada que acepta la obliteración vaginal.
Palabras clave: prolapso genital, incontinencia de esfuerzo, histerectomía vaginal, colporrafia
anterior, miorrafia ventral de los elevadores, colposuspensión retropúbica, operación «cincha»,
colporrafia posterior, miorrafia dorsal de los elevadores, fijación sacroespinosa, vulvocolpocleisis.
O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
D Dargent
P Mathevet
GMellier
Introducción
Los prolapsos genitales pueden tratarse por vía baja. Los
resultados son tan favorables como los obtenidos por vía
abdominal1’.4]
y los costes muy inferiores.
Principios del tratamiento
de prolapsos
El prolapso genital se debe a una inversión de la relación que
opone las fuerzas de presión a los mecanismos de resisten-
cia. El exceso de dichas fuerzas de presión (estreñimiento,
tabaquismo, tos, etc.) casi nunca constituye el único factor y
de todos modos escapa a las posibilidades del cirujano, cuyo
trabajo consiste en restaurar los mecanismos de resistencia.
Daniel Dargent : Professeur á I’université CJaude.8emard, qynécoloque-accoucher des hápitaux
de Lyon, chef de service.
Patrice Mathevet : Praticien hospitalier. _
Georges Mellfer : Professeur a 1’université Claude-Bemard, gynécologue-accoucher des hópitaux
de Lyon, chef de service. _
Service de gynécologie-obstétrique, hópital Édouard-Herriot, pavilion K, place darsonval, 69437
Lyon cedex 03, France.
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Los medios de fijación de los órganos genitales femeninos se
clasifican en dos sistemas: de sostén y de suspensión.
-
El sistema de sostén está formado por el diafragma uro-
genital y el diafragma pélvico, cuyos elementos, de valor
dispar convergen en el núcleo fibroso central del perineo.
Éste rechaza hacia delante el ángulo, abierto hacia abajo y
atrás, que normalmente existe entre las porciones infradia-
fragmática y supradiafragmática de la vagina.
-
El sistema de suspensión está formado por los ligamentos
cardinales (parametrios) y los ligamentos uterosacros. Los pri-
meros, más cortos, gruesos y ricos en fibras elásticas, cum-
plen una función mucho más importante que los segundos.
Ambos «suspenden» y, más aún, atraen la cúpula vaginal
hacia la concavidad sacra.
Gracias a sus extraordinarias cualidades mecánicas, el tejido
celular pélvico desempeña una función de importancia con-
siderable "ID="I367.41.2">[111.
Su elasticidad permite que las vísceras pélvicas se desplacen
entre sí según el estado de repleción, al tiempo que su resis-
tencia las mantiene estrechamente solidarias.
2
Las fascias vaginales son objeto de discusiones. Se debate si
la de Halban, por delante, y la de Denonvilliers por detrás
(en realidad, el equivalente de la fascia de Denonvilliers, que
sólo existe en el hombre), tienen real autonomía. Pero nadie
duda que estas hojas musculoaponeuróticas desempeñan
una función determinante en la estática pélvica.
Actualmente se atribuye una importante función a la aponeu-
rosis pélvica [’.12], condensación del tejido celular pélvico espe-
cialmente visible en el punto de su inserción en la pared late-
ral de la pelvis. La línea del arcus tendineus fasciae pelví, peque-
ño cordón blanco que materializa esta inserción, se observa
bajo la línea de inserción del músculo elevador. En realidad
ambas líneas no son paralelas, porque el extremo anterior del
arcus tendineus se sitúa muy por debajo de la inserción del ele-
vador, mientras que su extremo posterior se reúne con ésta a
la altura de la espina ciática. Esta «línea blanca» indiscutible-
mente constituye un elemento de anclaje cómodo y sólido
para fijar con puntos el ángulo diedro de la vagina a la pared
pélvica lateral. En cambio, los autores dudan que la aponeu-
rosis insertada a ese nivel tenga una importancia decisiva
para la estática de los órganos a los que envía sus prolonga-
ciones. Así parece demostrarlo la facilidad con que dicha apo-
neurosis cede cuando se realiza una histerectomía ampliada
en una paciente sin prolapso genital y la escasa frecuencia de
los prolapsos secundarios tras tal desinserción.
La estática de la pelvis se basa en una especie de mecanismo
autobloqueante. Las presiones, que siempre se ejercen según
el eje umbilicococcígeo, actúan principalmente sobre el fondo
uterino, exagerando su anteflexión. En cambio, el cuello se
mantiene en posición posterior gracias al tono de los liga-
mentos cardinales y suspensorios. La presión ejercida sobre
el fondo del útero se transmite por intermedio de la vejiga a
la fascia de Halban, y luego, dado el carácter virtual de la
cavidad vaginal, a la fascia de Denonvilliers y al diafragma
de los elevadores. Cuando se producen aumentos bruscos de
la presión, los elevadores se contraen de modo reflejo, cerran-
do el «ángulo» vaginal (fig. 1). Cuanto mayor es el exceso de
presión, más se cierra el ángulo: tal es el mecanismo autoblo-
queante que impide la intususcepción vaginal.
RESTAURACIÓN DE LOS MECANISMOS
DE RESISTENCIA
En la fisiopatología de los prolapsos intervienen mecanis-
mos complejos y puede decirse que existen tantos tipos de
prolapsos como enfermas que los padecen.
La destrucción del aparato de sostén, casi constante, muestra
grandes variaciones individuales. En la mayor parte de los
casos proviene de un traumatismo obstétrico.
El deterioro del aparato de suspensión, que no es constante
pero sí muy frecuente y variable, se debe a la carencia de
estrógenos y al envejecimiento. Otras consecuencias de estos
fenómenos fisiológicos son las alteraciones del tejido celular
pélvico y de las fascias vaginales.
Al reparar los prolapsos estas insuficiencias se deben solu-
cionar.
Es imprescindible restaurar el sistema de sostén. No puede
tratarse un prolapso genital sin practicar una miorrafia de
los elevadores y una perineorrafia.
También se debe restaurar el sistema de suspensión, pero el
modo de hacerlo varía según la presentación anatomoclíni-
ca : se remodelan las fascias vaginales (plastias anterior y
posterior) y la cúpula vaginal devolviendo la tensión a sus
ligamentos suspensorios o, si el sistema es en absoluto inefi-
caz, se suspende directamente la cúpula a la pared pélvica.
La triple operación perineal con histerectomía ofrece una
respuesta ideal a estos problemas.
La histerectomía resuelve los problemas específicamente
uterinos del síndrome de ptosis genital (retrodesviación del
cuerpo y alargamiento del cuello) y las patologías asociadas.
1 Estática pélvica
normal. Sistema auto-
bloqueante. Las pre-
siones que se ejercen
sobre el útero recha-
zan la cúpula vaginal
hacia atrás e inducen
una respuesta de los
músculos pelviperinea-
les. Se acentúa la
angulación vaginal y
la intususcepción se
vuelve imposible.
Operando por vía baja, las plastias anterior y posterior, y asi-
mismo la del fondo de la vagina, se realizan exactamente «a
medida», incluso en los casos en que se necesita suspender
la vagina a la pared de la pelvis.
Por otra parte, los trastornos funcionales debidos o asocia-
dos al prolapso genital se tratan muy bien mediante la triple
operación perineal, aun cuando sea necesario agregar un
tiempo abdominal, generalmente mínimo y siempre extra-
peritoneal.
La experiencia demuestra que la histerectomía aumenta las
posibilidades de éxito de las operaciones funcionales com-
plementarias de las plastias vaginales.
Triple operación perineall
con histerectomía
Se describe la triple operación perineal con histerectomía
siguiendo el orden natural en que se encadenan las maniobras.
HISTERECTOMÍA VAGINAL
Existen numerosas maneras de realizarla. Para practicar una
histerectomía vaginal en una operación por prolapso genital
muchos cirujanos escogen un procedimiento diferente del
que utilizan habitualmente. En cambio, los autores nunca
realizan la célebre incisión en T de Crossen y desinsertan la
vagina del cuello mediante la misma incisión circular que se
emplea en la operación habitual.
Para desinsertar la vagina se realiza una incisión circular que
por delante y por detrás abarca todo el espesor de la pared
vaginal, pero que por los lados sólo involucra la «piel» de la
vagina, respetando las capas musculoadventicias. De este
modo se preserva la solidaridad entre los ligamentos sus-
pensorios (uterosacros y cardinales) y la cúpula vaginal.
En la histerectomía por prolapso, el tratamiento del polo
inferior de la vejiga puede dificultarse por las alteraciones
del cuello uterino y las consiguientes modificaciones de las
relaciones anatómicas que este órgano contrae con el trígono
vesical.
-
En los casos de alargamiento hipertrófico de la porción
intravaginal, el polo inferior de la vejiga generalmente se
halla situado bastante arriba, la pared vaginal anterior es
gruesa, y también lo es el «tabique supravaginal».
3
-
En los casos de alargamiento atrófico de la porción
supravaginal, el polo inferior de la vejiga desciende mucho.
La pared vaginal anterior está adelgazada y el tabique
supravaginal está tenso y estirado.
En ambos casos se debe practicar la incisión inicial con suma
prudencia, ni demasiado abajo (porque se penetraría en el
miometrio) ni demasiado arriba (porque se penetraría en la
vejiga). Proceder asimismo con mucho cuidado al alejar el
cuello de la vejiga cortando el tabique supravaginal: perma-
necer en contacto con el útero y no desviarse de la línea
media (fig. 2) para no lesionar la vejiga ni sus pilares (los
ligamentos vesicouterinos).
Para tratar la base de los ligamentos anchos los autores utili-
zan una técnica derivada de la descrita por Peham y
Amreich y que Centaro dio a conocer. Consiste en realizar
dos ligaduras por la base del ligamento ancho (fig. 3): la pri-
mera, a nivel de la fosilla situada debajo del cayado de la
arteria uterina, la segunda por dentro de dicho cayado. El
principal objetivo de esta doble ligadura es la hemostasia: se
controlan dos veces los ligamentos cardinales y la arteria
uterina se controla por segunda vez mediante una ligadura
selectiva. Otro objetivo: reforzar la cohesión entre los liga-
mentos suspensorios del útero y la cúpula vaginal.
Cuando la paciente tiene más de 50 años, como ocurre en
casi todos los casos de prolapso genital, es imprescindible
practicar la anexectomía. Los autores recomiendan realizar
primero una histerectomía interanexial y la anexectomía en
un segundo tiempo. Es extremadamente sencillo. Se toma el
ligamento redondo por arriba de la pinza que tomaba los
elementos insertados en el cuerno uterino. Se corta el liga-
mento redondo por debajo de la pinza y se separa del anexo.
Luego se individualiza el ligamento infundibulopélvico
para pinzarlo (fig. 4) y seccionarlo.
En caso de prolapso, la peritonización requiere una técnica
particular. Se debe tratar el colpocele que acompaña la pto-
sis genital, o prevenir los colpoceles secundarios. El procedi-
miento se describe en los párrafos dedicados al tratamiento
de la cúpula vaginal.
PLASTIA VAGINAL ANTERIOR O CISTORRAFIA
La plastia de la pared anterior de la vagina se realiza con el
fin de reducir el «desenrollamiento» característico del colpo-
cele anterior. El tiempo principal, la cistorrafia, consiste en
restaurar el zócalo sobre el que descansa el polo inferior de
la vejiga y se practica siempre según la misma técnica. En
cambio, la cervicocistopexia, destinada a restituir la posición
de la unión vesicouretral, es un tiempo complementario que
se modula según cada situación particular.
a
Cistorrafia
Antes de la cistorrafia se procede a abrir el espacio vesicova-
ginal. La mayoría de los cirujanos lo abren por delante (para
el anatomista sería por detrás) de la fascia de Halban, que
queda conectada con la base vesical. Sin embargo, los auto-
res prefieren abrir dicho espacio por detrás de la fascia y uti-
lizar ésta para realizar la cistorrafia. La técnica corriente con-
siste en invaginar la base de la vejiga mediante una o varias
suturas en bolsa de tabaco o jareta, o mediante una o varias
hileras de puntos separados. Se recomienda seccionar la fas-
cia de Halban al mismo tiempo que la pared vaginal (colpo-
tomía anterior) y después separar dicha fascia de cada col-
gajo lateral. De este modo los dos colgajos aponeuróticos
pueden superponerse por debajo de la base vesical. A dife-
rencia de la plastia tradicional, que aumenta la tensión de las
fibras musculares lisas, la plastia en planos superpuestos
tiene la ventaja de disminuir dicha tensión, permitiendo que
las fibras recuperen su tono.
2 Histerectomía vagi-
nal. Movilización del
polo inferior de la veji-
ga. Se secciona el tabi-
que supravaginal en
la línea media.
3 Histerectomía vagi-
nal. Ligadura de la
arteria uterina identi-
ficada en el muñón de
los ligamentos sus-
pensorios. Se han res-
petado las conexiones
de estos con la cúpula
vaginal.
El espacio se identifica dándole vuelta a la pared vaginal ante-
rior. Se instalan dos pinzas planas contiguas a ambos lados de
la línea mediana y se tira hacia arriba. Aparece entonces el
relieve del polo inferior de la vejiga. Con la punta de una
pinza se penetra a la altura de la depresión situada entre este
relieve y el colgajo vaginal (fig. 5A). Una vez que se ha entra-
do en el espacio vesicovaginal se da vuelta al colgajo y se des-
liza la tijera por la línea media hasta la unión del tercio medio
con el tercio inferior (fig. 5B). Se despega y secciona la pared
vaginal sin apartarse de la línea media. Esta técnica ofrece dos
ventajas con respecto al procedimiento clásico (la incisión en
T de Crossen). En primer lugar, la colpotomía se realiza sólo
en el momento indicado (mientras que si se practica al princi-
pio de la intervención, los dos colgajos laterales ocupan el
campo operatorio y dificultan la histerectomía). En segundo
lugar, la vagina y la vejiga se separan exactamente por el
plano adecuado y luego se separa el espesor de la pared vagi-
nal del polo inferior de la vejiga.
4
4 Histerectomía vagi-
nal. Anexectomía. Se
ha seccionado el liga-
mento redondo y se ha
individualizado y co-
locado un clamp en el
ligamento infundibu-
lopélvico.
La movilización del polo inferior de la vejiga se realiza ejer-
ciendo tracciones divergentes sobre este órgano y sobre cada
uno de los colgajos vaginales. La puesta en tracción del col-
gajo vaginal se practica con ayuda de tres pinzas planas
colocadas en su borde libre. Con una pinza de disección se
toma la vejiga, se tira en sentido inverso y se trabaja con el
filo del bisturí empezando por la parte dorsal, donde la
disección resulta más fácil (fig. 6). Se avanza hacia la parte
ventral, hasta percibir una resistencia correspondiente al
punto en el que la uretra posterior atraviesa el diafragma
urogenital. Si se ha decidido realizar una cervicocistopexia,
se secciona dicha resistencia con el bisturí. De lo contrario, se
la respeta. El corte casi siempre es hemorrágico porque se
secciona la «arteria del cuello vesical». Se toma el muñón
«lateral» con la pinza anatómica, se aplica una pinza en
ángulo recto y se hace una ligadura alrededor de ésta.
Si, como lo recomiendan los autores, se ha decidido realizar
una plastia en planos superpuestos con la fascia de Halban,
el tiempo siguiente consiste en desdoblar la pared vaginal.
Para realizarlo se sustituyen las pinzas planas por pinzas de
Allis, con las que se toma la «piel» de la vagina. Con una
pinza de disección se toma la capa musculoadventicia, que se
separa de la piel con el filo del bisturí (fig. 7). El plano anató-
mico en el que se trabaja es artificial, pero fácil de crear si, al
menos, se ha realizado una correcta abertura inicial del espa-
cio vesicovaginal. Algunos autores consideran que la «fascia»
que se despega es una estructura autónoma (homóloga del
cuerpo esponjoso de la uretra masculina según Hoang-Ngoc
Minh ~6~, quien destacó su riqueza en «corpúsculos de la
voluptuosidad»). Otros la ven como la capa musculoadventi-
cia de la pared vaginal anterior. Lo importante es que esta
estructura gruesa y bien vascularizada se aprovecha para res-
taurar el piso en que descansa el polo inferior de la vejiga.
La plastia en planos superpuestos de la fascia de Halban es
fácil de realizar. Se sutura el borde libre del colgajo muscu-
loadventicio del lado izquierdo a la cara profunda del colga-
jo musculoadventicio contralateral (fig. 8A). Después se
dobla este colgajo sobre el primero (fig. SB). La sutura puede
ser continua o de puntos separados. Conviene utilizar hilo
sintético trenzado de reabsorción lenta (Vicryl 0).
a Estabilización del cuello vesical
En la operación del prolapso genital no es obligatorio estabili-
zar el cuello vesical. Si la paciente no presenta incontinencia
clínica ni instrumental (incontinencia «potencial» por hiper-
movilidad del cuello) se recomienda no actuar sobre éste.
Cuando la evaluación urodinámica revela una incontinencia
potencial en una paciente sin ninguna incontinencia clínica,
teóricamente corresponde indicar una cervicocistopexia.
Sin embargo, conviene basarse en la clínica más que en la
manometría. Si la prueba de Bonney resulta positiva (pérdi-
da de orina al toser cuando se reduce el prolapso) es impres-
cindible practicar una cervicocistopexia. De lo contrario
(siempre que se haya realizado correctamente la prueba de
Bonney, sin obstruir la uretra con los dos dedos que reducen
el prolapso) la cervicocistopexia no es imprescindible. Si se
decide practicarla, debe prestarse atención para no alterar el
5 Plastia anterior. Disección del espacio vesicovagi-
nal en la línea media. Después de la histerectomía se
da vuelta el colgajo vaginal anterior y se abre el espa-
cio vesicovaginal (A), que luego se diseca (B).
5
7 Plastia anterior. Se
diseca el colgajo vagi-
nal anterior y se se-
para la «fascia» de la
«piel».
esfínter de la uretra (se corre el riesgo de crear una inconti-
nencia) y no inducir una estenosis (se crea una disuria,
menos desagradable que la incontinencia pero muy mal tole-
rada por quien hasta el momento de la intervención no
padecía ningún trastorno urinario). El único caso en el que la
indicación de cervicocistopexia se aplica de modo indiscuti-
ble es la incontinencia urinaria de esfuerzo característica.
Antes de decidir una cervicocistopexia se debe evaluar cui-
dadosamente la situación y considerar cualquier anomalía
morfológica o funcional, que pudiera coexistir con el prolap-
so. Las contracciones vesicales no inhibidas pueden deberse
a la ptosis vesical (contracciones vesicales en respuesta a una
solicitación hidráulica de la uretra posterior en los «picos de
presión»). También pueden obedecer a una disfunción vesi-
couretral neurógena autónoma. La anomalía más grave es la
insuficiencia esfinteriana. Las cervicocistopexias agravan la
insuficiencia esfinteriana, con excepción de las practicadas
por vía abdominal pura (operación de Burch). Por consi-
guiente, cuando una paciente presenta tal síndrome se reco-
mienda renunciar a la cervicocistopexia. Si se considera que,
pese a todo, ésta puede aportar una mejoría, se puede practi-
car, pero advirtiendo que el resultado será incierto. Por últi-
mo, el médico debe saber detectar la estenosis de la uretra,
que no siempre provoca disuria. En algunos casos puede oca-
sionar una seudoincontinencia. Lógicamente, si la estenosis
es la única anomalía, no corresponde indicar una cervicocis-
topexia, sino utilizar algún procedimiento de dilatación.
Existen innumerables procedimientos de estabilización del
cuello vesical, que pueden clasificarse en dos categorías:
plastias suburetrales y colposuspensiones.
Plastia suburetral
El principio de las plastias suburetrales consiste en reconsti-
tuir un piso que impida que el cuello vesical descienda
demasiado cuando aumenta la presión intraabdominal.
Las «plicaturas» suburetrales derivan de la operación de
Kelly. Estas intervenciones no tienen buena acogida. Si el
cirujano se limita a pasar hilos «a ciegas» por los tejidos
situados a ambos lados del relieve de la uretra para aproxi-
6
marlos a la línea media, el porcentaje de éxitos no supera el
60 %. Si se trata de identificar los ligamentos pubouretrales
posteriores y aproximarlos a la línea media (plastia diafrag-
mática de Richter, short arms plasty de Lahodny), los resulta-
dos parecen ser comparables a los que se obtienen con los
procedimientos más complejos.
Las plastias de los elevadores pueden realizarse solas o aso-
ciadas a la reconstrucción del diafragma urogenital. In-
gelman-Sundberg fue el primero en abordar los haces pubo-
rrectales de los elevadores. El procedimiento de referencia,
que lleva su nombre, consiste en crear dos bandas cortando
cada uno de dichos músculos transversalmente, cerca de su
inserción púbica y aislando luego del cuerpo muscular el haz
de fibras cortadas, que permanece pediculizado a nivel del
pubis. El paso siguiente consiste en yuxtaponer, o mejor aún,
superponer las bandas en la línea media. Lahodny propuso
una modificación: no cortar los músculos, sino simplemente
yuxtaponerlos después de haberlos sometido a una amplia
movilización lateral con el fin de evitar una tensión excesiva.
Colposuspensión
Suspendiendo la pared anterior de la vagina a la pared abdo-
minal o al esqueleto de la pelvis se estabiliza el cuello vesi-
cal por un «efecto de hamaca». Todas las suspensiones a la
pared abdominal derivan de la operación de Pereyra. Este
autor fue el primero en realizar las colposuspensiones sin
abrir el espacio de Retzius. Según la técnica inicial se practi-
caban dos microincisiones a ambos lados de la línea media,
inmediatamente por encima del pubis, y se pasaba una aguja
especial de arriba abajo hasta perforar la vagina a ambos
lados de la unión uretrovesical para tomar los hilos de ama-
rre. Luego se describieron diversas variantes (de Stamey,
Raz, Gittes, Cobb, etc.) del acceso a la unión vesicouretral
(colpotomía más o menos profunda y más o menos larga) y
de las modalidades del amarre inferior de los hilos (uno o
varios puntos, cara profunda de la vagina o fascias periure-
trales). Todas estas operaciones suspenden la vagina de la
pared abdominal anterior a través de una miniincisión cutá-
nea transversal suprapúbica (o dos miniincisiones vincula-
das por un túnel). Se corre el riesgo de que el hilo corte la
aponeurosis de los rectos.
Las suspensiones del esqueleto pélvico no tienen ese incon-
veniente. Existen dos tipos: suspensión de los arcos tendino-
sos de la fascia pélvica y suspensión de los ligamentos ilio-
pélvicos (ligamentos de Cooper). El primer procedimiento,
descrito como «reparación paravaginal», puede realizarse
por vía baja o por vía alta. Indiscutiblemente, su realización
por vía baja es menos fácil y menos elegante que por vía alta
(laparotómica, o mejor aún laparoscópica). La cara inferior
de la vejiga se diseca más allá de la línea a la altura de la cual
se inserta la fascia de Halban en la vejiga. Se abre el espacio
paravesical y se accede a la pared lateral de la pelvis, donde
se encuentra el arco tendinoso. En éste se realizan tres o cua-
tro puntos alineados de adelante atrás para suspender la
pared vaginal. En realidad, la amplia abertura de los espa-
cios laterales que requiere esta operación suele ser la única
causa de la desinserción de la fascia pélvica, anomalía que
suspuestamente se busca corregir. Además, no es una inter-
vención fácil. La suspensión al ligamento de Cooper resulta
más sencilla (cf. infra).
Elección del procedimiento de estabilización
Cuando se considera necesario estabilizar el cuello vesical, la
elección de la técnica depende de cada escuela. Los procedi-
mientos de plastia suburetral deben realizarse por médicos
experimentados y se requieren tejidos de buena calidad. Los
de colposuspensión son menos delicados y los pueden prac-
ticar todos los cirujanos y en todas las pacientes.
Así, cualquiera de estos procedimientos, debería indicarse
según el estado de los tejidos. La clave de esta elección es la
evaluación de los músculos puborrectales, que se realiza
como la clásica «prueba perineal». Después de haber verifi-
cado por la presión hacia atrás que los músculos están con-
traídos se deben palpar con los dedos en gancho, a la altura
de la cara posterior del hueso isquiopúbico.
Si los músculos puborrectales son de buena calidad (3/5 o
más) es fácil localizarlos, movilizarlos y superponerlos en la
línea media. De lo contrario, para movilizarlos se debe pro-
seguir hasta más lejos la disección lateral. Esta maniobra
resulta fácil en la cara craneal (donde se avanza por la fosa
paravesical), pero mucho más difícil en la caudal (donde se
avanza por un espacio virtual, entre el músculo elevador y el
obturador interno).
Los músculos que se han movilizado con dificultad también
son difíciles de aproximar a la línea media. Además, el hilo
de aproximación ejerce un efecto cortante. En lugar de inten-
tar una plastia directa se puede instalar una prótesis
(Mouchel), pero este tipo de artificio no resulta totalmente
satisfactorio (riesgo de expulsión). Se prefieren los procedi-
mientos de colposuspensión.
Si se elige este método, debe decidirse si se practica la colpo-
suspensión abdominal (Pereyra y derivados) o la pélvica. Los
autores recomiendan la segunda, que ofrece más garantías.
Este artículo no pretende ser exhaustivo. Por lo tanto, se des-
criben las dos técnicas más recomendadas por los autores: la
plastia ventral de los elevadores según Lahodny y la colpo-
suspensión al ligamento de Cooper.
Plastias suburetrales.
Plastia (o miorrafia) ventral de los elevadores
Se puede proceder de diversas maneras para acceder a los
músculos puborrectales, cuya yuxtaposición en la línea
media constituye el principio mismo de la miorrafia ventral
de los elevadores. Ingelman-Sundberg preconizaba una inci-
sión en U invertida por la que se puede llegar a los huesos
isquiopúbicos y a los músculos situados detrás de ellos.
Lahodny aborda los músculos por una colpotomía longitudi-
nal mediana, utilizando el plano que separa la pared vaginal
de la fascia de Halban subyacente. Los autores aprovechan
este mismo plano, pero a diferencia de Lahodny, quien lo
accede directamente dejando la fascia en contacto con la veji-
ga, lo hacen en dos tiempos (separación de la vejiga primero,
y luego separación de la fascia) para poder realizar la plastia
en planos superpuestos antes de la colporrafia y la miorrafia.
Con las dos estrategias se obtiene el mismo resultado en
cuanto al acceso a la cara superior (o craneal) del músculo.
Inmediatamente después de haber pasado la línea en la que
la fascia se inserta en la vejiga se penetra en el espacio latero-
vesical y se libera, con el dedo, la cara superior del músculo.
Para acceder al borde medial del músculo se toma el borde
vaginal con una pinza de Allis, aplicando la extremidad de
dicha pinza al fondo del ángulo vaginal, en la unión del ter-
cio inferior con el tercio medio, donde se sabe que la vagina
se cruza con el músculo puborrectal. Se ejerce sobre la pinza
una tracción dirigida hacia fuera, habiendo colocado el índi-
ce de la mano que no trabaja inmediatamente después de la
extremidad del instrumento. Este dedo sobresale en la cara
profunda del segmento vaginal. En contacto con él se incide
verticalmente la vaina del músculo puborrectal con un bis-
turí de hoja 11 (fig. 9). Después de haber realizado el ojal se
introduce en la herida la tijera de Mayo de dentro afuera,
abriéndola y cerrándola sucesivamente hasta entrar en con-
tacto con el hueso isquiopúbico. Luego el dedo empuja de
delante atrás la hoja de la tijera, mientras la otra mano sigue
ejerciendo sobre el mango la misma tracción dirigida hacia
fuera. La extremidad del instrumento se desliza sobre el
borde posterior de la cara medial del hueso y se profundiza
7
9 Plastia suburetral (A, B). Abertura del espa-
cio parauretral izquierdo. Utilizando el espacio
situado entre la «piel» y la «fascia» (que pro-
longa el alerón vascular nutricio) se tiene acce-
so al músculo pubococcígeo, sin provocar un
sangrado.
10 Plastia suburetral. Se disecan 2 o 3 cm del
músculo pubococcígeo (A), que luego se seccio-
na transversalmente para aislar una banda de
aproximadamente1 cm de espesor (B).
en contacto con su cara posterior, de la que se separa el
músculo puborrectal. Tras alcanzar 2 cm de profundidad se
ejerce sobre la tijera un movimiento de palanca de primer
orden, cuyo punto de apoyo es el hueso isquiopúbico. Luego
se lleva al campo operatorio una banda muscular de 2 cm de
espesor por la que se puede pasar un hilo (fig. 10).
Una vez que se han identificado y ligado los dos músculos
se procede a liberarlos. Para ello se ejerce una tracción cen-
trípeta sobre el hilo de referencia y se introduce la tijera en el
espacio liberado, profundizándolo y ensanchándolo a la vez
para poder introducir el dedo. Se prosigue el trabajo con éste
hasta superar el borde lateral de la cara posterior del hueso
y palpar la cara posterior del agujero obturador. Se intenta
movilizar el músculo lo suficiente para poder llevar su borde
medial a la línea media. A veces esto no resulta posible, pero
en cambio se logra liberar más ampliamente el músculo con-
tralateral y llevarlo hasta más allá de la línea media. Si esta
solución tampoco es viable, la operación está mal indicada.
Una vez que se han movilizado los músculos, se pasan los
hilos tractores y se realiza la plastia en planos superpuestos
de la fascia de Halban. Luego se realizan las colpectomías y
se inicia la colporrafia (necesariamente antes de ajustar la
miorrafia, ya que después sería imposible). Pero la colporra-
fia debe detenerse al llegar a la unión del tercio medio con el
tercio inferior, para abrir una pequeña ventana por la que sea
posible realizar y ajustar la miorrafia. Las mismas razones
obligan a iniciar la colporrafia posterior antes de efectuar las
últimas maniobras.
Para practicar la miorrafia (fig. 11) se tira del hilo tractor del
músculo más difícil de movilizar. La aguja que se había uti-
lizado para traspasar el músculo (semicircular de 26 mm con
hilo sintético trenzado de reabsorción lenta, Vicryl 0) es tam-
bién la más adecuada para la miorrafia. Con ella se traspasa
luego el músculo contralateral, desde la profundidad hacia
la superficie. Esta maniobra, que implica alguna dificultad,
debe realizarse en el músculo que se moviliza más fácilmen-
te. Después de haber traspasado este segundo músculo se
retira el hilo de tracción. Se ajusta el primer punto de mio-
rrafia y, con la punta de cualquier instrumento, se mide la
altura de los espacios situados por delante (el que da paso a
la uretra) y por detrás (el que da paso al canal vaginal) del
primer punto. Si uno de estos espacios resulta demasiado
estrecho o demasiado ancho, se coloca el segundo punto por
delante o por detrás del primero, a tan sólo algunos milíme-
8
tros, para reforzar el conjunto sin que la paciente quede
expuesta a una disuria o a una dispareunia. Estos problemas
potenciales merecen algunas consideraciones. La disuria
(debida al edema en tomo a la uretra posterior) es un fenó-
meno frecuente en el postoperatorio inmediato de la miorra-
fia ventral de los elevadores. Para combatirla se prescriben
corticoides en dosis bajas desde el tercer día y la sonda se
retira en la mañana del sexto día. La disuria puede persistir
después del postoperatorio inmediato, pero excepcional-
mente después del sexto mes. En cuanto a las dispareunias,
el mejor modo de evitarlas consiste en no practicar al final de
la intervención la colpoperineorrafia que se describirá más
adelante. Por lo general es innecesaria porque la miorrafia
ventral de los elevadores hace que el cuerpo perineal
«ascienda» considerablemente. En algunos casos, cuando
existe un rectocele «mediano», cabe indicar únicamente una
plastia de ensanchamiento y amarre: incisión elíptica de
gran eje vertical a la altura del tercio mediano, extirpación de
la mucosa y sutura transversal de la fascia.
Colposuspensiones. Burch invertido
El tema de la colposuspensión, que parece perfectamente
definido, ha dado lugar a numerosas variaciones sobre la
forma de suspender la pared anterior de la vagina. ¿Por arri-
ba o por abajo? ¿De la pared abdominal o del esqueleto pél-
vico ? ¿Cerca o más o menos lejos de la línea media? ¿Con
prótesis, o con uno, dos o tres hilos?, etc. En este artículo se
describe únicamente el procedimiento recomendado por los
autores, en el que la vagina se suspende de las ramas iliopú-
bicas de los huesos coxales. Para ello se utilizan dos hilos no
reabsorbibles, uno a cada lado de la línea media, exactamen-
te a la altura de la espina del pubis.
0 Acceso al punto de suspensión
El punto de suspensión se accede por una vía mixta, prime-
ro transvaginal y luego inguinal (microincisión).
La parte transvaginal de la maniobra se realiza después de
haber separado la vejiga de la cara profunda de la vagina. La
disección avanza hacia arriba y afuera hasta más allá del
punto de resistencia, contra el que se choca naturalmente al
llegar a la línea de inserción de la fascia de Halban en la
pared vesical. Forzando dicha resistencia se penetra en el
espacio de Retzius, en el punto en el que la vejiga se reúne
con la uretra posterior, sin excederse hacia lo ancho. Al prin-
cipio se utilizan las tijeras de Mayo, avanzando hacia arriba
y de lado, rodeando la cara posterior del hueso con la con-
cavidad del instrumento. Una vez que se ha creado el túnel
de abajo arriba se ensancha un poco con el dedo (fig. 12A).
A continuación se fija el hilo de colposuspensión a la cara
profunda de la vagina (fig. 12B). Se recomienda una aguja
semicircular de 26 mm con hilo de poliéster 0. Como en la
operación de Burch, se pasan puntos por las capas profun-
das de la pared vaginal. Se empieza a la altura de la zona en
que la cara profunda de la vagina se adhería al cuello vesi-
cal, es decir, en la unión del tercio inferior con el tercio
medio. Después se pasa un segundo punto en el tercio
medio y un tercero en el tercio superior. Este último punto,
que toma el pilar externo de la vejiga, ayuda a corregir el cis-
tocele (no sólo el cuello vesical, sino toda la base de la vejiga
se encuentran suspendidos al esqueleto púbico). A la vez
que estabiliza el cuello vesical, el procedimiento de suspen-
sión ayuda a corregir el cistocele. Los hilos quedan a la espe-
ra (uno de cada lado). Luego se separan los colgajos vagina-
les según el procedimiento antes descrito (fig. 12C).
El punto de suspensión se accede mediante una incisión de
aproximadamente 3 cm abierta en la vertical que pasa por la
espina del pubis, es decir, en la extremidad medial del plie-
gue inguinocrural. Puesto que la paciente se halla en posi-
ción de litotomía, dicho pliegue se confunde con el pliegue
genitocrural. Con el bisturí se hace una incisión oblicua, per-
pendicular al relieve del tendón del aductor mayor. Luego,
con las tijeras, se disocia la poca grasa que recubre el pubis.
La disociación se debe practicar según el mismo eje oblicuo
y con los separadores de Farabeuf debe llevarse hacia fuera
el nervio genitocrural, cuya inclusión en la ligadura podría
ocasionar intensas algias postoperatorias. Así se llega hasta
la espina del pubis, donde se percibe claramente la inserción
del ligamento inguinal.
Para llevar el hilo de colposuspensión hasta la miniincisión
inguinal (fig. 13A) se utiliza un pasahilos de Stamey o una
aguja de Deschamps «vaginal». La transfixión de la pared
abdominal se realiza inmediatamente por dentro de la espina
del pubis. En el túnel antes creado se introduce el índice de la
mano izquierda, que guía la punta del instrumento y permite
exteriorizarlo. Se pasa el hilo de colposuspensión por el ojo
del instrumento; éste se retira invirtiendo el movimiento que
se había efectuado para introducirlo. La aguja aparece así en
la incisión inguinal en la extremidad del hilo de colposuspen-
sión (fig. 13B). Antes de amarrar y ajustar los puntos de col-
posuspensión (fig. 14) se realiza la plastia en planos super-
puestos de la fascia de Halban, según se ha explicado ante-
riormente. Luego se realiza la colpectomía «a medida» y la
colporrafia. En este momento se pasa la aguja enhebrada con
hilo (de poliéster 0) por el ligamento inguinal en su punto de
inserción en la espina del pubis. Esta maniobra debe realizar-
se cuidadosamente, empujando con un portaagujas y tirando
con otro. Se debe maniobrar de la profundidad hacia la super-
ficie del lado izquierdo de la paciente y, por razones ergonó-
micas, de la superficie hacia la profundidad del lado derecho.
Los nudos se ajustan de modo simétrico. Deben evitarse las
hipercorrecciones. El piso de la vejiga no debe superar el
plano horizontal (estando la paciente acostada, ya que en
posición de pie se verticalizaría, con el riesgo consiguiente).
Operación «cincha»
Como la colposuspensión por vía mixta, la operación de
Gcebell-Stceckel puede realizarse de muchas maneras. Los
autores prefieren la variante de Michon, que simplifica
mucho el procedimiento porque se realiza en dos tiempos
sucesivos por el mismo equipo (la cirugía con dos equipos es
incómoda e implica un riesgo séptico suplementario que es
mejor evitar).
El dren guía se coloca después de haber terminado la plastia
en planos superpuestos de la fascia de Halban. Primero se
hacen dos túneles laterales. El principio es idéntico al de la
9
13 Realización de la colposuspensión retropú-
bica.
A. La aguja de Deschamps se introduce de arri-
ba abajo por una miniincisión realizada en el
pliegue genitofemoral.
B. Se pasa el hilo de colposuspensión a la altura
de la inserción del ligamento inguinal en la
espina del pubis.
transferencia de los hilos de colposuspensión, pero utilizan-
do tijeras (las de Mayo para abrir la aponeurosis pélvica a
ambos lados del cuello vesical y penetrar en el espacio de
Retzius). El túnel debe ser lo suficientemente ancho (la
banda aponeurótica mide 1 cm de ancho), pero no demasia-
do, para evitar que dicha banda se deslice hacia abajo o hacia
arriba (pudiendo acodar la uretra o los uréteres, respectiva-
mente). Una vez que se han creado los dos túneles, alrededor
del cuello vesical se dispone un pequeño drenaje lubricado
con vaselina, cuyas extremidades llegan hasta la pared
abdominal (fig. 15).
La banda aponeurótica se confecciona y se pone en su sitio
después de haber terminado por completo la operación peri-
neal. La incisión cutánea clásica es una mediana subumbili-
cal, pero desde hace muchos años se ha realizado sobre todo
una transversal suprapúbica despegando los colgajos cutá-
neos (el superior, hasta el ombligo). En cambio, la incisión
parietal es una vertical mediana (practicando una incisión
aponeurótica mediana se evitan muy bien las eventraciones
postoperatorias).
Se abre el espacio de Retzius y se encuentran las dos extre-
midades del dren guía. Se confecciona una banda aponeuró-
10
14 Ajuste de los puntos de colposuspensión.
16 Operación «cincha». La banda vertical tomada de la aponeurosis de los
rectos (A) se pasa alrededor del cuello vesical (B). Para ello se utiliza el dre-
naje guía, cuyos extremos se encuentran en el espacio de Retzius.
tica de aproximadamente 1 cm de ancho utilizando la hoja
anterior de la vaina del recto mayor izquierdo. Se le quita
minuciosamente la grasa, teniendo cuidado de no herirla ni
debilitarla. Se desciende hasta la inserción púbica. Se
puede preservar el músculo piramidal, que permanece ad-
herido a la cara profunda de la banda. Una vez que ésta
queda completamente libre se crea un orificio a través de
las fibras del recto mayor, se pasa por él el extremo libre del
dren guía, al que se fija el extremo libre de la banda.
Tirando del otro extremo, la banda se dispone alrededor
del cuello vesical (fig. 16). Por último se debe fijar al pie del
recto mayor contralateral. Se pasa un punto transfixiante, y
se amarra el extremo de la banda a la aponeurosis con tres
o cuatro puntos.
El problema principal que se encuentra al realizar una ope-
ración «cincha» es la tensión que se ejerce sobre ésta. Para
que el cuello vesical quede en la posición adecuada, al final
del tiempo perineal se recomienda rellenar la vagina a pre-
sión con una mecha larga. De este modo se puede colocar la
honda simplemente, sin ninguna tensión.
La colpectomía y la colporrafia, últimas etapas de la plastia
anterior de la vagina, se realizan siempre del mismo modo,
cualquiera que haya sido el procedimiento utilizado para rea-
lizar (o no) la cervicocistopexia. Es un tiempo puramente
«cosmético». En la mayoría de los casos no se practica ningu-
na resección vaginal, sino que se sutura la piel de la vagina a
partir de la extremidad ventral de la colpotomía. Esta sutura
se detiene inmediatamente antes de la inserción de los liga-
mentos cardinales en la cúpula vaginal. Cuando existe un
evidente exceso de piel vaginal puede hacerse una resección
triangular en la extremidad dorsal de cada uno de los colga-
jos, pero sin exagerar, para no provocar una estenosis del
fondo de la vagina. Por esta razón no se recomienda el uso de
la pared vaginal como material de suspensión (operación de
Bologna), aunque se admite que tal procedimiento ofrece
indiscutibles ventajas desde el punto de vista urológico.
En la operación de Bologna, la colpotomía se detiene por
encima del cuello vesical. Se confeccionan dos bandas vagi-
nales laterales de 15 mm de ancho (una a cada lado de la
línea media) que luego se llevan hacia la pared abdominal a
través de dos túneles retropúbicos. Al no disecar el cuello
vesical se preserva el tono uretral, pero la confección de las
bandas provoca inevitablemente una estenosis en la parte
más sensible de la vagina.
11
PLASTIA DEL FONDO DE LA VAGINA
La plastia del fondo vaginal es un tiempo importante y obli-
gatorio que se practica de diferentes maneras según el tipo
de prolapso. Desde el punto de vista fisiopatológico, existen
los prolapsos del canal y los de la cúpula. Los primeros se
deben principahnente al fallo del sistema de sostén, mientras
que los segundos se producen, sobre todo, por un fallo del
sistema de suspensión.
En los prolapsos del canal el cirujano puede limitarse a prac-
ticar una plastia directa, utilizando de modo adecuado los
propios tejidos de la paciente. En cambio, en los prolapsos
de la cúpula es preciso reemplazar los ligamentos suspenso-
rios incompetentes y suspender el fondo vaginal de la pared
pélvica.
Desde el punto de vista clínico es sencillo tomar la decisión.
Basta la plastia directa cuando en la prueba de Valsalva se
observa que las paredes anterior y posterior de la vagina de
«desenrollan» (además, en algunos casos aparece el cuello
uterino, pero sin sobrepasar el orificio vulvar). Cuando el
cuello uterino aparece primero, y más aún si está constante-
mente exteriorizado, es necesario practicar la suspensión de
la pared pélvica. Como se señaló anteriormente, los autores
recomiendan la fijación sacroespinosa.
a Plastia directa del fondo de la vagina
La plastia de la cúpula vaginal comprende tres tiempos suce-
sivos : el tabicamiento del fondo de saco de Douglas, la resec-
ción vaginal posterior triangular alta y la plastia propiamen-
te dicha.
El tabicamiento del fondo de saco de Douglas, necesario
para tratar un prolapso genital, tiene valor curativo cuando
existe un colpocele. En los demás casos tiene valor preventi-
vo, puesto que sirve para evitar un colpocele secundario. Por
lo general el tabicamiento de Douglas se realiza mediante la
técnica de los «puntos de Richter». Se empieza por dos pun-
tos de ángulo que extraperitonizan los ligamentos suspenso-
rios del útero (ligamentos cardinales y ligamentos uterosa-
cros) al mismo tiempo que los muñones anexiales (el del
ligamento redondo y el del ligamento infundibulopélvico).
Pero en lugar de realizar entre dichos puntos de ángulo una
sutura continua que aproxime los bordes libres del peritoneo
rectal (por detrás) y del peritoneo vesical (por delante), se
pasan tres puntos separados que cierran las superficies peri-
toneales lo más arriba posible (fig. 17A). La maniobra se rea-
liza desde la superficie hacia la profundidad para el perito-
neo vesical (fig. 17B) y en sentido inverso para el’peritoneo
posterior, después de haberlo descendido mediante dos pin-
zas anatómicas (fig. 17C). En la actualidad se prefiere utilizar
la aguja con la que se hace el punto de ángulo izquierdo, tra-
tando de imitar por vía vaginal lo que se realiza por vía
abdominal con el nombre de «peritonización colovesical»:
después de haber pasado un hilo por el peritoneo situado en
el seno que separa el ligamento ancho de la cara anterolate-
ral izquierda del recto, y por la serosa de este órgano, se
aproxima paulatinamente la unión rectosigmoidea y el
ángulo sigmoideo. Luego se fija éste al peritoneo vesical (tres
hilos pasados por el ángulo sigmoideo, uno por el peritoneo
vesical, tres por el ángulo sigmoideo, etc.), hasta llegar al
nivel en que se ha preparado el punto de ángulo derecho.
Gracias a este procedimiento se puede descender el ángulo
sigmoideo por delante del punto de ángulo derecho y obtu-
rar el plano inclinado por el que las asas del intestino delga-
do podrían deslizarse y ejercer presión sobre el conjunto. Se
reseca el peritoneo sobrante.
La resección del fondo de saco de Douglas se lleva a cabo
antes o después del tabicamiento, según se haya utilizado el
procedimiento de Richter o la peritonización colovesical. Es
un tiempo importante, como lo es la resección del saco en el
tratamiento de una hernia. Para identificar y preparar la
superficie peritoneal que se debe resecar, el cirujano aplica la
cara palmar del índice izquierdo contra la cara anterior del
recto y luego, flexionando el dedo, hace un movimiento de
giro (fig. ISA). La extremidad del dedo, apoyada contra el
fondo del Douglas, exterioriza el fondo de saco y lo aleja del
recto, al que está adherido por detrás. Sólo falta cortar las
pequeñas fibras que unen el peritoneo a la pared intestinal y
luego resecar el colgajo peritoneal (fig. 18B).
La colpectomía posterior triangular alta se realiza entre tres
pinzas de referencia. Las dos primeras se colocan inmediata-
mente por dentro de la inserción de cada uno de los liga-
mentos uterosacros. La tercera se coloca en la línea media, de
modo que el triángulo delimitado por los tres instrumentos
sea más o menos equilátero (fig. 19). Con un bisturí se sec-
cionan las tres capas de la pared vaginal. El colgajo aislado
se reseca de atrás adelante.
La plastia propiamente dicha se realiza mediante un punto
único que toma sucesivamente la pared vaginal en sí y el
ligamento uterosacro izquierdo a la altura de su inserción en
dicha pared. La aguja debe penetrar lo suficiente para que el
punto sea firme, pero no demasiado, para no herir los vasos
incluidos en el ligamento cardinal. Luego se atraviesa, en la
línea media, el fondo de saco peritoneal de Douglas recons-
tituido, el ligamento uterosacro derecho y la pared vaginal
adyacente (fig. 20). Este punto, que no se anuda sino después
de haber preparado la plastia posterior, sirve para estrechar
el fondo de saco posterior de la vagina (único lugar donde se
admite un estrechamiento vaginal). También sirve para
aproximar los ligamentos uterosacros entre sí por delante
del fondo de saco de Douglas reconstituido. Las fuerzas de
pulsión que actúan sobre el fondo de saco peritoneal se ago-
tan en los ligamentos suspensorios aproximados entre sí. En
el mismo tiempo, la plastia vuelve a tensar los ligamentos y
lleva el fondo de la vagina a la posición posterior adecuada.
Fijación sacroespinosa de la cúpula vaginal
La idea de fijar la cúpula vaginal a la pared pélvica posterior
baja se debe al cirujano austríaco Amreich, quien en 1942
describió la vaginae fixura sacrotuberalis vaginalis (fijación del
tubo genital al ligamento sacrociático mayor). Su discípulo
Richter 1111
optó por utilizar el ligamento sacrociático menor o
sacroespinoso. Esta operación, que Nichols dio a conocer en
Estados Unidos, goza actualmente de gran aceptación y sus
indicaciones son mucho más numerosas; al principio se
reservaba para los prolapsos de la cúpula vaginal después
de una histerectomía. Esta indicación sigue perfectamente
vigente, pero la fijación sacroespinosa también puede y debe
utilizarse en todos los otros casos de fallo de los medios de
suspensión del tubo genital.
"ID="I377.116.5">"
El ligamento sacrociático menor es una estructura fibrosa
que se inserta, por fuera, en la espina ciática, se ensancha
progresivamente en forma de abanico y, por dentro, se inser-
ta en el borde de las últimas piezas sacras y de las piezas del
cóccix. Sus fibras se mezclan con las de las partes tendinosas
del coccígeo. Este pequeño músculo, que tapiza la parte
interna del ligamento y prolonga hacia atrás el diafragma
pélvico, se sitúa a continuación del iliococcígeo, que a su vez
se encuentra a continuación del pubococcígeo. Ofrece un
apoyo sólido, localizado exactamente donde es más útil: en
el plano horizontal que pasa por el borde inferior de la sínfi-
sis púbica y la articulación sacrococcígea, no demasiado
atrás (de lo contrario la tensión sería demasiado fuerte), ni
demasiado adentro (de lo contrario la ampolla rectal queda-
ría sujeta por los puntos de fijación).
Como se sabe, la cara dorsal del ligamento sacrociático
menor tiene relaciones riesgosas. El pedículo vascular
pudendo interno rodea al ligamento en su origen, acompa-
ñado por el nervio homónimo, rama del plexo ciático. Las
raíces de éste convergen oblicuamente hacia el conducto
subpiramidal, cuyos límites superior e inferior son, respecti-
vamente, el músculo piramidal y el propio ligamento sacro-
espinoso. El punto de convergencia se encuentra detrás del
reborde óseo.
12
..
17 Plastia de la cúpula vaginal. Primer tiempo: tabicamiento del fondo de saco de Douglas mediante los «puntos de Richter» (A, B, C).
19 Plastia de la cú-
pula vaginal. Segun-
do tiempo: colpecto-
mía triangular poste-
rior alta.
El ligamento sacroespinoso se aborda mediante una colpoto-
mía posterior en Y invertida, cuya parte dorsal se sitúa en la
línea media. Al llegar a la unión del tercio medio con el tercio
inferior se agregan a la colpotomía dos contraincisiones
divergentes que llegan, en el vestíbulo vulvar, hasta donde se
haya decidido detener la resección mucosa necesaria para la
plastia perineal (cf. infra). Con dos series de pinzas planas se
toman por su borde libre los vastos colgajos que quedan a
ambos lados de esta gran incisión y se separan de la ampolla
rectal. Pero pronto se percibe la resistencia (en realidad, no
muy fuerte) que oponen los «ligamentos rectovaginales» o
«pilares del recto». Utilizando la punta de las tijeras cerradas
y el dedo se penetra fácilmente en la fosa pararrectal (fig. 21).
Nichols, como lo hacía Richter, prefiere abordar el ligamen-
to sacroespinoso menor derecho, pero los autores prefieren
el izquierdo (maniobra más fácil para el cirujano diestro).
También es posible abordar ambos ligamentos, como Jac-
quetin.
Nichols pasa el hilo «a ciegas» por el ligamento sacroespino-
so. Para ello coloca el dedo mayor de la mano que no opera
en la espina ciática, y desliza a lo largo del índice una aguja
13
20 Plastia de la cúpula
vaginal. Segundo tiem-
po : "ID="I379.3.2">1"punto autoplásti-
co. Es el punto inicial de
la sutura continua que
se practica de atrás ade-
lante después de la col-
pectomía triangular pos-
terior alta. Este punto se
apoya en los ligamentos
uterosacros y en la cara
anterior del recto, inme-
diatamente por debajo
del fondo de saco de Dou-
glas reconstituido.
21 Espinofijación de
la cúpula vaginal (A,
B). Separación del
ligamento rectovagi-
nal y búsqueda del
relieve de la espina
ciática.
22 Espinofijación de
la cúpula vaginal.
Ligadura del ligamen-
to sacroespinoso. Con
la valva posterior se
separa el músculo ilio-
coccígeo. Con la ante-
rior se separa el liga-
mento cardinal. Con
la valva media se sepa-
ra el recto.
de Deschamps, y después de haber rodeado la extremidad
de este dedo, la clava en las estructuras situadas por detrás
del punto identificado por el dedo mayor. También Jacquetin
practica una fijación «a ciegas» utilizando una pinza especial
(endostitch), con la que toma el ligamento sacroespinoso
identificado por el dedo antes de empujar la pequeña aguja
recta montada, que atraviesa el ligamento. Los autores pre-
fieren pasar el hilo «a cielo abierto», para lo cual es necesario
exponer bien el ligamento sacroespinoso. Una valva especial
(valva en bayoneta, diseñada por Richter) rechaza el liga-
mento cardinal hacia delante, mientras que otra valva seme-
jante rechaza la ampolla rectal hacia dentro. Una tercera
valva (se utiliza la de Mangiagali, que tiene exactamente la
forma y las dimensiones adecuadas) rechaza el músculo ilio-
coccígeo, que siempre sobresale con respecto al músculo coc-
cígeo y al ligamento sacroespinoso. Es necesario realizar una
verdadera preparación anatómica. Para ello se debe identifi-
car claramente el ligamento sacroespinoso y el conducto
subpiramidal, situado inmediatamente por encima de él.
Después se introduce transversalmente una aguja montada
(fig. 22) en el ligamento, instalándola oblicuamente en el por-
taagujas y empujándola de abajo arriba mientras se ejecuta
una «vuelta de espira» (se empieza el movimiento con la
aguja paralela o casi paralela al ligamento y, mientras se
empuja, se la endereza en sentido contrario a las agujas del
reloj). Deben utilizarse agujas de 30 mm (3/8 de círculo)
para garantizar un sólido anclaje sin correr el riesgo de lesio-
nar los elementos vasculonerviosos situados detrás del liga-
mento (arteria, vena y nervio pudendos). Por idénticas razo-
nes se debe clavar la aguja por dentro y lo suficientemente
lejos (de 15 a 20 mm) de la espina ciática.
Para garantizar una fijación adecuada, dos hilos y no uno, se
anclan en el ligamento sacroespinoso (fig. 23). El primero es
un hilo sintético trenzado de reabsorción lenta (Vicryl 0),
montado en dos agujas que atraviesan completamente la
pared vaginal, sobre la línea media. El nudo de fijación se rea-
liza en el interior de la cavidad vaginal. Con el segundo hilo
(de polipropileno 0) se pasan puntos no transfixiantes a tra-
vés de la pared vaginal: el nudo de fijación se realiza en el
interior del perineo. El primer punto pasa cerca de la extre-
midad de la cúpula vaginal, mientras que el segundo lo hace
un poco más abajo. Para poner la cúpula vaginal en contacto
con el ligamento sacroespinoso es preciso seleccionar bien los
casos y elegir con exactitud el lugar de la transfixión de la
pared vaginal posterior. El punto transfixiante evita el corte
de la pared vaginal. El hilo reabsorbible evita las molestias
que causaría, de modo inevitable, la presencia de un cuerpo
extraño en el interior de la cavidad vaginal. El segundo punto
sólo sirve para mantener el conjunto una vez que se ha reab-
sorbido el primero. Basta con ajustarlo moderadamente, con
lo que se evita cortar la muscular vaginal. Es importante
recordar que una vez que los puntos se han ajustado, no se
puede realizar la colporrafia. Por lo tanto, se deben ajustar
14
únicamente después de haber cerrado la colpotomía casi por
completo, pero no totalmente, ya que si la colporrafia estu-
viera terminada no sería posible ajustar el segundo punto. En
la práctica: efectuar primero la colporrafia hasta la unión
entre los tercios medio e inferior, luego ajustar los puntos de
espinofijación y, por último, concluir la colporrafia.
La técnica que se acaba de describir corresponde a un proce-
dimiento restrictivo de las indicaciones de la espinofijación.
Se practica sólo cuando existe un prolapso verdadero de la
cúpula vaginal. Si se decide realizar la espinofijación cuando
la cúpula vaginal no está claramente exteriorizada resultará
difícil llegar a ponerla en contacto con la pared pélvica, por
lo que se deberá recurrir a algunos artificios. Jacquetin, ade-
más de realizar una fijación bilateral, utiliza prótesis. Crépin,
para alargar la pared vaginal, recorta un colgajo en la parte
alta de la misma, lo desepidermiza, lo invierte y lo aplica
contra el ligamento sacroespinoso.
PLASTIA VAGINAL POSTERIOR
Todos los autores consideran que la plastia de la pared pos-
terior de la vagina (o colpoperineorrafia) es un tiempo obli-
gatorio del tratamiento quirúrgico de los prolapsos genita-
les, pero ninguno la realiza del mismo modo. Las mayores
divergencias atañen a la miorrafia de los elevadores. Aunque
actualmente no se practica, los autores hacen énfasis en que
se trata de una modalidad perjudicial. Por el contrario, la
miorrafia se debe realizar según una técnica adecuada, es
decir accediendo correcta y ampliamente al núcleo fibroso
central del perineo y los músculos elevadores.
Acceso al núcleo fibroso central del perineo
El método clásico consiste en realizar una incisión vestibular
transversal y disecar la vagina de abajo arriba.
Los autores prefieren practicar una incisión vaginal baja en
V invertida, que permite abordar la vertiente vaginal del
núcleo fibroso central del perineo. El ángulo superior de la
incisión se sitúa en la línea media, en la unión entre los ter-
cios medio e inferior (punto donde se bifurca la incisión en Y
invertida cuando se practica la fijación sacroespinosa). En
este punto se fija una primera pinza de referencia. En la
unión «vagina-perineo», a ambos lados de la línea media, se
colocan otras dos pinzas, separadas lo necesario como para
que al aproximarlas se estreche, pero sin estenosarse, el ori-
ficio vulvar (dejar paso para dos dedos). Se realizan dos inci-
siones oblicuas (en la parte alta abunda el tejido celular que
separa la vagina del recto y en la parte baja se está cada vez
más lejos de la ampolla rectal). Luego se despega de arriba
abajo el colgajo vaginal limitado por las dos incisiones (fig.
24A). La dificultad de la disección aumenta en sentido des-
cendente. En la parte alta no cuesta separar el colgajo vagi-
nal del recto, ya que allí no existen modificaciones cicatriza-
les. El riesgo es más elevado a medida que la disección avan-
za hacia abajo, pero disminuye por el hecho de haber empe-
zado en el plano adecuado y, de todos modos, es mucho
menor que en la operación habitual.
Cuando el colgajo vaginal en V invertida ya está completa-
mente liberado se practica la incisión perineal en V amplia y
se diseca de abajo arriba (fig. 24B). Así se llega a las últimas
estructuras que unen el colgajo romboidal con el núcleo
fibroso central del perineo.
15
t Acceso a los músculos elevadores
Después de haber despejado el núcleo fibroso central del
perineo por sus vertientes vaginal y perineal se dedican dos
tiempos a los músculos elevadores.
El primero consiste en abrir la parte baja de las fosas para-
rrectales. Se coloca una pinza plana en el colgajo vaginal,
que se pone en tracción. Con la pinza de disección se toma el
recto, para alejarlo del colgajo. Con la punta del bisturí se
cortan las fibras que separan el colgajo del recto. Se sigue el
mismo protocolo utilizado en la plastia de la pared anterior
de la vagina para separar el polo vesical inferior de la cara
profunda de los colgajos vaginales. Pronto se penetra en un
tejido «aracnoides» (fig. 25). En lugar de la punta del bisturí
se utiliza el mango y luego el dedo para abrir más amplia-
mente la fosa pararrectal. Cuando se presentan dificultades
(generalmente porque se ha colocado demasiado abajo la
primera pinza) es mejor no insistir y trabajar del otro lado.
Cuando ya se ha abierto una de las fosas pararrectales
(puede resultar más fácil abrir la segunda que la primera), la
abertura de la otra no plantea ningún problema.
El segundo tiempo del acceso a los músculos elevadores con-
siste en abrir la parte alta de las fosas pararrectales (a menos
que se haya practicado una fijación sacroespinosa, en cuyo
caso dichas fosas ya están abiertas). Sobre la línea media se
despega fácilmente el recto de la cara profunda de la vagina,
que después se secciona hasta llegar a la punta de la V inver-
tida en la parte alta de la pared vaginal posterior para pre-
parar la plastia directa del fondo. Se separan completamen-
te los dos grandes colgajos laterales de la ampolla rectal
(rechazando los «pilares del recto») y se obtiene un amplio
acceso a los elevadores.
Miorrafia y perineorrafia
Cuando se han disecado ampliamente los colgajos vaginales,
la miorrafia de los elevadores no provoca estenosis y, en
cambio, ayuda a restaurar el ángulo posteroinferior de la
vagina. Esta restauración se completa luego mediante la
perineorrafia.
Cualquier instrumento sirve para aproximar los músculos
elevadores, pero se sigue utilizando la vieja aguja de Emmet
que, gracias a su robustez y a su gran radio de curvatura,
posibilita una toma amplia. Para separar la ampolla rectal se
coloca la extremidad del dedo que no opera en la fosa para-
rrectal. La aguja toma ampliamente el músculo (fig. 26A) y se
pasa el hilo (se utiliza hilo trenzado sintético de reabsorción
lenta Vicryl n° 2). Luego, del mismo modo, se toma el otro
músculo. El primer punto, muy profundo, pasa cerca del
recto y lejos de la vagina. El segundo, más superficial (fig.
26B), pasa más lejos del recto y más cerca de la vagina. De
momento estos hilos quedan sin anudar.
La colporrafia abarca toda la altura. Se empieza por ajustar
el punto que se había preparado para hacer la plastia direc-
ta del fondo vaginal y se desciende hasta el orificio vulvar.
Esta sutura (con hilo trenzado sintético de reabsorción lenta,
Vicryl 0) estrecha la vagina en sus tercios superior e inferior,
pero respeta perfectamente el calibre del tercio medio, que es
el más importante. Adviértase que si antes se ha practicado
una fijación sacroespinosa, ahora sólo falta suturar el tercio
inferior. Una vez terminada la colporrafia y, sólo en ese
momento, se ajustan los puntos de miorrafia.
La perineorrafia consiste en una sutura continua doble que
empieza en la extremidad posterior. Se realiza mediante una
aguja montada con hilo trenzado sintético fino (2/0), de
16
26 Plastia posterior.
Miorrafia de los elevadores. El primer punto se
pasa profundamente, cerca del recto (A). El
segundo es más superficial y más cercano a la
vagina (B).
reabsorción lenta, e incoloro (un hilo de color podría causar
un efecto de tatuaje). Se empieza por el punto posterior, que
se realiza según la técnica de Campbell, es decir, atravesan-
do con la aguja los tejidos perineales del lado izquierdo, des-
pués el polo ventral del esfínter estriado del ano y, por últi-
mo, los tejidos perineales del lado derecho. Ajustando este
punto se vuelve a insertar el esfínter del ano en el cuerpo del
perineo y se refuerza (fig. 27). Después de haber realizado el
punto de Campbell se prosigue la refacción del perineo,
practicando una sutura continua con la misma aguja. Se
llega a la extremidad anterior y se vuelve atrás, siempre con
la misma aguja, para realizar una sutura intradérmica que se
detiene al volver al punto de partida.
Otras operaciones
La triple operación perineal con histerectomía brinda una
respuesta adecuada a todas (o casi todas) las situaciones.
Como se señaló anteriormente, las diferentes maniobras
deben modularse según las lesiones y las disfunciones.
Algunos casos requieren soluciones más específicas, pero
siempre dentro del mismo marco conceptual.
El histerocele casi nunca es completamente «puro». El ciru-
jano debe resistir a la tentación de practicar sólo una histe-
rectomía vaginal; las plastias anterior y posterior son
imprescindibles.
El cistocele puro existe. Se debe prestar particular atención al
tiempo de plastia anterior, pero no se debe evitar ni la histe-
rectomía ni la plastia posterior.
También existe el rectocele puro. Cuando se encuentra una
hernia verdadera de la mucosa rectal a través de la muscular,
se debe solicitar la colaboración de un cirujano coloproctólo-
go, quien en algunos casos asume totalmente la intervención.
El colpocele puro se presenta en forma excepcional en las
mujeres con útero normotópico. Naturalmente, se debe pres-
tar especial atención al tratamiento del fondo de saco de
Douglas y de la cúpula vaginal (indicación casi sistemática
de la fijación sacroespinosa). Pero sería un error no practicar
la plastia anterior, la histerectomía y la plastia posterior.
El prolapso de una paciente previamente histerectomizada
nada tiene de particular. En este caso, más que en las otras
formas etiopatogénicas, no se debe omitir ningún tiempo de
la triple operación.
Según los autores, las únicas pacientes que necesitan un tra-
tamiento diferente de la triple operación perineal son las
muy jóvenes que desean tener hijos, o las muy ancianas y
frágiles.
FIJACIÓN SACROESPINOSA DEL ÚTERO
En las mujeres jóvenes, el estadounidense Richardson ~’3~ ha
propuesto recurrir a la fijación sacroespinosa del útero, téc-
nicamente sencilla. Se opera mediante colpotomía en Y
invertida que parte del fondo de saco vaginal posterior. Se
abre el Douglas, del que se puede resecar la parte sobrante y
se reconstituye con sutura en bolsa de tabaco apoyada sobre
la cara posterior del istmo uterino. Después se abren las
fosas pararrectales y se prepara la fijación sacroespinosa
amarrando los hilos a la cara posterior del istmo uterino
donde se insertan los ligamentos uterosacros. De ser necesa-
rio, se realiza luego una amputación intravaginal del cuello.
17
28 Espinofijación del útero (A y B). Los hilos se pasan a la altura de la inserción de los ligamentos
uterosacros en la cara posterior del istmo uterino.
/Se cierran dos tercios de la colpotomía, se ajustan los puntos
de colposuspensión (fig. 28) y se termina por la miorrafia de
los elevadores y la perineorrafia.
TABICAMIENTO VULVOVAGINAL DE CONILL-SERRA
Por razones políticas, este cirujano español tenía prohibido
operar en el hospital. Por lo tanto, instauró un procedimien-
to con anestesia local, aplicable en su domicilio, que actual-
mente está perfectamente indicado para tratar los prolapsos
exteriorizados en mujeres parcial o totalmente impedidas. Se
empieza por avivar dos sectores rectangulares (de aproxi-
madamente 3 cm de altura por 4 cm de ancho) en la parte
baja de las paredes anterior y posterior de la vagina. El borde
superior del rectángulo anterior debe situarse a 1,5 cm por
debajo del meato. Luego se avivan dos sectores de la vulva
unidos por sus extremidades caudales. Se aproximan los
bordes contiguos mediante suturas continuas y después se
pasan tres, cuatro o cinco hilos por el labio mayor, la fascia
vaginal y el labio mayor opuesto (fig. 29). Al ajustarlos, por
delante del conducto vaginal se forma una gruesa cortina de
tejido que basta para contener el prolapso.
Conclusión
El tema del tratamiento quirúrgico de los prolapsos genitales
merecería por sí solo una enciclopedia, de modo que es imposible
exponerlo detalladamente en este artículo. Como conclusión vale
la pena destacar dos conceptosfundamentales: la primacía de la
vía de acceso vaginal y la utilidad de la simplificación técnica.
Realizando un estudio prospectivo con distribución aleatoria, el
equipo de Jacquetin ~’-5~ demostró que las vías abdominal y vagi-
nal tenían resultados anatómicos y funcionales equivalentes.
Sin embargo, los autores recomiendan la vía de acceso vaginal
por dos razones. La primera de orden anatomopatológico: la
combinación «restauración del ángulo vaginal posteroinferior
+ plastia de la cúpula (con o sin fijación sacroespinosa)» es
indiscutiblemente más natural que la promontofijación. La
segunda, de orden económico: aunque los riesgos actuales de la
cirugía abdominal son muy bajos, siguen siendo superiores a
los de la cirugía vaginal, e inciden sobre los costes. En esta
29 Vulvocolpocleisis según Conill-Serra. Después de adosar los bordes
internos de las superficies avivadas se suturan transversalmente las fascias
del labio mayory vaginales.
época de generalización de la cirugía «mínimamente agresiva»
(que deja cicatrices pequeñas) sería paradójico no preferir la vía
vaginal (que no deja ninguna cicatriz).
La vía de acceso vaginal, más que la abdominal, ha estimulado
la imaginación de los cirujanos y existen innumerables proce-
dimientos quirúrgicos. Para quienes están en contra de la vía
vaginal, semejante profusión de procedimientos demuestra que
ninguno de ellos resulta satisfactorio. Los autores opinan que
no sólo se debe privilegiar la vía de acceso vaginal, sino que ade-
más se deben estandarizar los procedimientos. Así se explica
que se haya descrito principalmente la «triple operación peri-
neal con histerectomía» y luego las operaciones alternativas, de
indicación excepcional. La triple operación se aplica a todos (o
casi todos) los casos, pero no siempre del mismo modo, porque
cada caso es particular. En lugar de aplicar una operación dife-
rente, lo mejor será modular la operación estándar de la mane-
ra más adecuada para cada paciente.
18
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dargent D, Mathevet P et Mellier G. Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale. Encycl Méd
Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicoles - Gynécologie, 41-800, 2002, 18 p.
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Prolapso genital cirugia

  • 1. E - 41-800 Tratamiento quirúrgico de los prolapsos genitales por vía vaginal Resumen. - El tratamiento quirúrgico estándar del prolapso genital consiste en la triple opera- ción perineal con histerectomía. Este artículo describe los tres tiempos conforme a las modali- dades que practican los autores. El primer tiempo, la histerectomía vaginal, se realiza según la técnica convencional. Después de la peritonización se efectúa una resección triangular en la parte alta de la pared vaginal pos- terior y se prepara el punto de Mac Call con el fin de fijar la cúpula vaginal a los ligamentos suspensorios (ligamentos uterosacros y parametrios). Se continúa con la plastia vaginal anterior que consiste en la separación de los colgajos vagi- nales para individualizar la fascia de Halban, que luego se pliega a fin de duplicar su espesor. Por último, el tiempo posterior: en la pared vaginal se practica una incisión en Y invertida, cuyo extremo superior corresponde al punto más bajo de la resección realizada inmediatamente des- pués de la histerectomía. Se abren las fosas pararrectales. Se pasan hilos por los músculos ele- vadores. Se empieza a cerrar la colpotomía por el punto de Mac Call, hacia la mitad, se ajus- tan los puntos de la miorrafia y se termina el cierre en el orificio vulvar. Según la naturaleza y la magnitud de las lesiones, el tiempo de la plastia posterior puede incluir la fijación sacroespinosa de la cúpula vaginal. Cuando se asocia una incontinencia urinaria de esfuerzo se debe agregar, según el estado de los músculos elevadores, ya sea una plastia ven- tral de dichos músculos, o una suspensión al pubis mediante la técnica del «Burch invertido». Como complemento de la triple operación perineal con histerectomía se describe la operación de fijación sacroespinosa del útero y la operación de vulvocolpocleisis, que tiene infrecuentes indicaciones en los dos extremos de la vida: los prolapsos con eversión en la mujer joven que desea preservar la posibilidad de tener hijos y los prolapsos de cualquier tipo en la mujer de edad avanzada que acepta la obliteración vaginal. Palabras clave: prolapso genital, incontinencia de esfuerzo, histerectomía vaginal, colporrafia anterior, miorrafia ventral de los elevadores, colposuspensión retropúbica, operación «cincha», colporrafia posterior, miorrafia dorsal de los elevadores, fijación sacroespinosa, vulvocolpocleisis. O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. D Dargent P Mathevet GMellier Introducción Los prolapsos genitales pueden tratarse por vía baja. Los resultados son tan favorables como los obtenidos por vía abdominal1’.4] y los costes muy inferiores. Principios del tratamiento de prolapsos El prolapso genital se debe a una inversión de la relación que opone las fuerzas de presión a los mecanismos de resisten- cia. El exceso de dichas fuerzas de presión (estreñimiento, tabaquismo, tos, etc.) casi nunca constituye el único factor y de todos modos escapa a las posibilidades del cirujano, cuyo trabajo consiste en restaurar los mecanismos de resistencia. Daniel Dargent : Professeur á I’université CJaude.8emard, qynécoloque-accoucher des hápitaux de Lyon, chef de service. Patrice Mathevet : Praticien hospitalier. _ Georges Mellfer : Professeur a 1’université Claude-Bemard, gynécologue-accoucher des hópitaux de Lyon, chef de service. _ Service de gynécologie-obstétrique, hópital Édouard-Herriot, pavilion K, place darsonval, 69437 Lyon cedex 03, France. MECANISMOS DE RESISTENCIA Los medios de fijación de los órganos genitales femeninos se clasifican en dos sistemas: de sostén y de suspensión. - El sistema de sostén está formado por el diafragma uro- genital y el diafragma pélvico, cuyos elementos, de valor dispar convergen en el núcleo fibroso central del perineo. Éste rechaza hacia delante el ángulo, abierto hacia abajo y atrás, que normalmente existe entre las porciones infradia- fragmática y supradiafragmática de la vagina. - El sistema de suspensión está formado por los ligamentos cardinales (parametrios) y los ligamentos uterosacros. Los pri- meros, más cortos, gruesos y ricos en fibras elásticas, cum- plen una función mucho más importante que los segundos. Ambos «suspenden» y, más aún, atraen la cúpula vaginal hacia la concavidad sacra. Gracias a sus extraordinarias cualidades mecánicas, el tejido celular pélvico desempeña una función de importancia con- siderable "ID="I367.41.2">[111. Su elasticidad permite que las vísceras pélvicas se desplacen entre sí según el estado de repleción, al tiempo que su resis- tencia las mantiene estrechamente solidarias.
  • 2. 2 Las fascias vaginales son objeto de discusiones. Se debate si la de Halban, por delante, y la de Denonvilliers por detrás (en realidad, el equivalente de la fascia de Denonvilliers, que sólo existe en el hombre), tienen real autonomía. Pero nadie duda que estas hojas musculoaponeuróticas desempeñan una función determinante en la estática pélvica. Actualmente se atribuye una importante función a la aponeu- rosis pélvica [’.12], condensación del tejido celular pélvico espe- cialmente visible en el punto de su inserción en la pared late- ral de la pelvis. La línea del arcus tendineus fasciae pelví, peque- ño cordón blanco que materializa esta inserción, se observa bajo la línea de inserción del músculo elevador. En realidad ambas líneas no son paralelas, porque el extremo anterior del arcus tendineus se sitúa muy por debajo de la inserción del ele- vador, mientras que su extremo posterior se reúne con ésta a la altura de la espina ciática. Esta «línea blanca» indiscutible- mente constituye un elemento de anclaje cómodo y sólido para fijar con puntos el ángulo diedro de la vagina a la pared pélvica lateral. En cambio, los autores dudan que la aponeu- rosis insertada a ese nivel tenga una importancia decisiva para la estática de los órganos a los que envía sus prolonga- ciones. Así parece demostrarlo la facilidad con que dicha apo- neurosis cede cuando se realiza una histerectomía ampliada en una paciente sin prolapso genital y la escasa frecuencia de los prolapsos secundarios tras tal desinserción. La estática de la pelvis se basa en una especie de mecanismo autobloqueante. Las presiones, que siempre se ejercen según el eje umbilicococcígeo, actúan principalmente sobre el fondo uterino, exagerando su anteflexión. En cambio, el cuello se mantiene en posición posterior gracias al tono de los liga- mentos cardinales y suspensorios. La presión ejercida sobre el fondo del útero se transmite por intermedio de la vejiga a la fascia de Halban, y luego, dado el carácter virtual de la cavidad vaginal, a la fascia de Denonvilliers y al diafragma de los elevadores. Cuando se producen aumentos bruscos de la presión, los elevadores se contraen de modo reflejo, cerran- do el «ángulo» vaginal (fig. 1). Cuanto mayor es el exceso de presión, más se cierra el ángulo: tal es el mecanismo autoblo- queante que impide la intususcepción vaginal. RESTAURACIÓN DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA En la fisiopatología de los prolapsos intervienen mecanis- mos complejos y puede decirse que existen tantos tipos de prolapsos como enfermas que los padecen. La destrucción del aparato de sostén, casi constante, muestra grandes variaciones individuales. En la mayor parte de los casos proviene de un traumatismo obstétrico. El deterioro del aparato de suspensión, que no es constante pero sí muy frecuente y variable, se debe a la carencia de estrógenos y al envejecimiento. Otras consecuencias de estos fenómenos fisiológicos son las alteraciones del tejido celular pélvico y de las fascias vaginales. Al reparar los prolapsos estas insuficiencias se deben solu- cionar. Es imprescindible restaurar el sistema de sostén. No puede tratarse un prolapso genital sin practicar una miorrafia de los elevadores y una perineorrafia. También se debe restaurar el sistema de suspensión, pero el modo de hacerlo varía según la presentación anatomoclíni- ca : se remodelan las fascias vaginales (plastias anterior y posterior) y la cúpula vaginal devolviendo la tensión a sus ligamentos suspensorios o, si el sistema es en absoluto inefi- caz, se suspende directamente la cúpula a la pared pélvica. La triple operación perineal con histerectomía ofrece una respuesta ideal a estos problemas. La histerectomía resuelve los problemas específicamente uterinos del síndrome de ptosis genital (retrodesviación del cuerpo y alargamiento del cuello) y las patologías asociadas. 1 Estática pélvica normal. Sistema auto- bloqueante. Las pre- siones que se ejercen sobre el útero recha- zan la cúpula vaginal hacia atrás e inducen una respuesta de los músculos pelviperinea- les. Se acentúa la angulación vaginal y la intususcepción se vuelve imposible. Operando por vía baja, las plastias anterior y posterior, y asi- mismo la del fondo de la vagina, se realizan exactamente «a medida», incluso en los casos en que se necesita suspender la vagina a la pared de la pelvis. Por otra parte, los trastornos funcionales debidos o asocia- dos al prolapso genital se tratan muy bien mediante la triple operación perineal, aun cuando sea necesario agregar un tiempo abdominal, generalmente mínimo y siempre extra- peritoneal. La experiencia demuestra que la histerectomía aumenta las posibilidades de éxito de las operaciones funcionales com- plementarias de las plastias vaginales. Triple operación perineall con histerectomía Se describe la triple operación perineal con histerectomía siguiendo el orden natural en que se encadenan las maniobras. HISTERECTOMÍA VAGINAL Existen numerosas maneras de realizarla. Para practicar una histerectomía vaginal en una operación por prolapso genital muchos cirujanos escogen un procedimiento diferente del que utilizan habitualmente. En cambio, los autores nunca realizan la célebre incisión en T de Crossen y desinsertan la vagina del cuello mediante la misma incisión circular que se emplea en la operación habitual. Para desinsertar la vagina se realiza una incisión circular que por delante y por detrás abarca todo el espesor de la pared vaginal, pero que por los lados sólo involucra la «piel» de la vagina, respetando las capas musculoadventicias. De este modo se preserva la solidaridad entre los ligamentos sus- pensorios (uterosacros y cardinales) y la cúpula vaginal. En la histerectomía por prolapso, el tratamiento del polo inferior de la vejiga puede dificultarse por las alteraciones del cuello uterino y las consiguientes modificaciones de las relaciones anatómicas que este órgano contrae con el trígono vesical. - En los casos de alargamiento hipertrófico de la porción intravaginal, el polo inferior de la vejiga generalmente se halla situado bastante arriba, la pared vaginal anterior es gruesa, y también lo es el «tabique supravaginal».
  • 3. 3 - En los casos de alargamiento atrófico de la porción supravaginal, el polo inferior de la vejiga desciende mucho. La pared vaginal anterior está adelgazada y el tabique supravaginal está tenso y estirado. En ambos casos se debe practicar la incisión inicial con suma prudencia, ni demasiado abajo (porque se penetraría en el miometrio) ni demasiado arriba (porque se penetraría en la vejiga). Proceder asimismo con mucho cuidado al alejar el cuello de la vejiga cortando el tabique supravaginal: perma- necer en contacto con el útero y no desviarse de la línea media (fig. 2) para no lesionar la vejiga ni sus pilares (los ligamentos vesicouterinos). Para tratar la base de los ligamentos anchos los autores utili- zan una técnica derivada de la descrita por Peham y Amreich y que Centaro dio a conocer. Consiste en realizar dos ligaduras por la base del ligamento ancho (fig. 3): la pri- mera, a nivel de la fosilla situada debajo del cayado de la arteria uterina, la segunda por dentro de dicho cayado. El principal objetivo de esta doble ligadura es la hemostasia: se controlan dos veces los ligamentos cardinales y la arteria uterina se controla por segunda vez mediante una ligadura selectiva. Otro objetivo: reforzar la cohesión entre los liga- mentos suspensorios del útero y la cúpula vaginal. Cuando la paciente tiene más de 50 años, como ocurre en casi todos los casos de prolapso genital, es imprescindible practicar la anexectomía. Los autores recomiendan realizar primero una histerectomía interanexial y la anexectomía en un segundo tiempo. Es extremadamente sencillo. Se toma el ligamento redondo por arriba de la pinza que tomaba los elementos insertados en el cuerno uterino. Se corta el liga- mento redondo por debajo de la pinza y se separa del anexo. Luego se individualiza el ligamento infundibulopélvico para pinzarlo (fig. 4) y seccionarlo. En caso de prolapso, la peritonización requiere una técnica particular. Se debe tratar el colpocele que acompaña la pto- sis genital, o prevenir los colpoceles secundarios. El procedi- miento se describe en los párrafos dedicados al tratamiento de la cúpula vaginal. PLASTIA VAGINAL ANTERIOR O CISTORRAFIA La plastia de la pared anterior de la vagina se realiza con el fin de reducir el «desenrollamiento» característico del colpo- cele anterior. El tiempo principal, la cistorrafia, consiste en restaurar el zócalo sobre el que descansa el polo inferior de la vejiga y se practica siempre según la misma técnica. En cambio, la cervicocistopexia, destinada a restituir la posición de la unión vesicouretral, es un tiempo complementario que se modula según cada situación particular. a Cistorrafia Antes de la cistorrafia se procede a abrir el espacio vesicova- ginal. La mayoría de los cirujanos lo abren por delante (para el anatomista sería por detrás) de la fascia de Halban, que queda conectada con la base vesical. Sin embargo, los auto- res prefieren abrir dicho espacio por detrás de la fascia y uti- lizar ésta para realizar la cistorrafia. La técnica corriente con- siste en invaginar la base de la vejiga mediante una o varias suturas en bolsa de tabaco o jareta, o mediante una o varias hileras de puntos separados. Se recomienda seccionar la fas- cia de Halban al mismo tiempo que la pared vaginal (colpo- tomía anterior) y después separar dicha fascia de cada col- gajo lateral. De este modo los dos colgajos aponeuróticos pueden superponerse por debajo de la base vesical. A dife- rencia de la plastia tradicional, que aumenta la tensión de las fibras musculares lisas, la plastia en planos superpuestos tiene la ventaja de disminuir dicha tensión, permitiendo que las fibras recuperen su tono. 2 Histerectomía vagi- nal. Movilización del polo inferior de la veji- ga. Se secciona el tabi- que supravaginal en la línea media. 3 Histerectomía vagi- nal. Ligadura de la arteria uterina identi- ficada en el muñón de los ligamentos sus- pensorios. Se han res- petado las conexiones de estos con la cúpula vaginal. El espacio se identifica dándole vuelta a la pared vaginal ante- rior. Se instalan dos pinzas planas contiguas a ambos lados de la línea mediana y se tira hacia arriba. Aparece entonces el relieve del polo inferior de la vejiga. Con la punta de una pinza se penetra a la altura de la depresión situada entre este relieve y el colgajo vaginal (fig. 5A). Una vez que se ha entra- do en el espacio vesicovaginal se da vuelta al colgajo y se des- liza la tijera por la línea media hasta la unión del tercio medio con el tercio inferior (fig. 5B). Se despega y secciona la pared vaginal sin apartarse de la línea media. Esta técnica ofrece dos ventajas con respecto al procedimiento clásico (la incisión en T de Crossen). En primer lugar, la colpotomía se realiza sólo en el momento indicado (mientras que si se practica al princi- pio de la intervención, los dos colgajos laterales ocupan el campo operatorio y dificultan la histerectomía). En segundo lugar, la vagina y la vejiga se separan exactamente por el plano adecuado y luego se separa el espesor de la pared vagi- nal del polo inferior de la vejiga.
  • 4. 4 4 Histerectomía vagi- nal. Anexectomía. Se ha seccionado el liga- mento redondo y se ha individualizado y co- locado un clamp en el ligamento infundibu- lopélvico. La movilización del polo inferior de la vejiga se realiza ejer- ciendo tracciones divergentes sobre este órgano y sobre cada uno de los colgajos vaginales. La puesta en tracción del col- gajo vaginal se practica con ayuda de tres pinzas planas colocadas en su borde libre. Con una pinza de disección se toma la vejiga, se tira en sentido inverso y se trabaja con el filo del bisturí empezando por la parte dorsal, donde la disección resulta más fácil (fig. 6). Se avanza hacia la parte ventral, hasta percibir una resistencia correspondiente al punto en el que la uretra posterior atraviesa el diafragma urogenital. Si se ha decidido realizar una cervicocistopexia, se secciona dicha resistencia con el bisturí. De lo contrario, se la respeta. El corte casi siempre es hemorrágico porque se secciona la «arteria del cuello vesical». Se toma el muñón «lateral» con la pinza anatómica, se aplica una pinza en ángulo recto y se hace una ligadura alrededor de ésta. Si, como lo recomiendan los autores, se ha decidido realizar una plastia en planos superpuestos con la fascia de Halban, el tiempo siguiente consiste en desdoblar la pared vaginal. Para realizarlo se sustituyen las pinzas planas por pinzas de Allis, con las que se toma la «piel» de la vagina. Con una pinza de disección se toma la capa musculoadventicia, que se separa de la piel con el filo del bisturí (fig. 7). El plano anató- mico en el que se trabaja es artificial, pero fácil de crear si, al menos, se ha realizado una correcta abertura inicial del espa- cio vesicovaginal. Algunos autores consideran que la «fascia» que se despega es una estructura autónoma (homóloga del cuerpo esponjoso de la uretra masculina según Hoang-Ngoc Minh ~6~, quien destacó su riqueza en «corpúsculos de la voluptuosidad»). Otros la ven como la capa musculoadventi- cia de la pared vaginal anterior. Lo importante es que esta estructura gruesa y bien vascularizada se aprovecha para res- taurar el piso en que descansa el polo inferior de la vejiga. La plastia en planos superpuestos de la fascia de Halban es fácil de realizar. Se sutura el borde libre del colgajo muscu- loadventicio del lado izquierdo a la cara profunda del colga- jo musculoadventicio contralateral (fig. 8A). Después se dobla este colgajo sobre el primero (fig. SB). La sutura puede ser continua o de puntos separados. Conviene utilizar hilo sintético trenzado de reabsorción lenta (Vicryl 0). a Estabilización del cuello vesical En la operación del prolapso genital no es obligatorio estabili- zar el cuello vesical. Si la paciente no presenta incontinencia clínica ni instrumental (incontinencia «potencial» por hiper- movilidad del cuello) se recomienda no actuar sobre éste. Cuando la evaluación urodinámica revela una incontinencia potencial en una paciente sin ninguna incontinencia clínica, teóricamente corresponde indicar una cervicocistopexia. Sin embargo, conviene basarse en la clínica más que en la manometría. Si la prueba de Bonney resulta positiva (pérdi- da de orina al toser cuando se reduce el prolapso) es impres- cindible practicar una cervicocistopexia. De lo contrario (siempre que se haya realizado correctamente la prueba de Bonney, sin obstruir la uretra con los dos dedos que reducen el prolapso) la cervicocistopexia no es imprescindible. Si se decide practicarla, debe prestarse atención para no alterar el 5 Plastia anterior. Disección del espacio vesicovagi- nal en la línea media. Después de la histerectomía se da vuelta el colgajo vaginal anterior y se abre el espa- cio vesicovaginal (A), que luego se diseca (B).
  • 5. 5 7 Plastia anterior. Se diseca el colgajo vagi- nal anterior y se se- para la «fascia» de la «piel». esfínter de la uretra (se corre el riesgo de crear una inconti- nencia) y no inducir una estenosis (se crea una disuria, menos desagradable que la incontinencia pero muy mal tole- rada por quien hasta el momento de la intervención no padecía ningún trastorno urinario). El único caso en el que la indicación de cervicocistopexia se aplica de modo indiscuti- ble es la incontinencia urinaria de esfuerzo característica. Antes de decidir una cervicocistopexia se debe evaluar cui- dadosamente la situación y considerar cualquier anomalía morfológica o funcional, que pudiera coexistir con el prolap- so. Las contracciones vesicales no inhibidas pueden deberse a la ptosis vesical (contracciones vesicales en respuesta a una solicitación hidráulica de la uretra posterior en los «picos de presión»). También pueden obedecer a una disfunción vesi- couretral neurógena autónoma. La anomalía más grave es la insuficiencia esfinteriana. Las cervicocistopexias agravan la insuficiencia esfinteriana, con excepción de las practicadas por vía abdominal pura (operación de Burch). Por consi- guiente, cuando una paciente presenta tal síndrome se reco- mienda renunciar a la cervicocistopexia. Si se considera que, pese a todo, ésta puede aportar una mejoría, se puede practi- car, pero advirtiendo que el resultado será incierto. Por últi- mo, el médico debe saber detectar la estenosis de la uretra, que no siempre provoca disuria. En algunos casos puede oca- sionar una seudoincontinencia. Lógicamente, si la estenosis es la única anomalía, no corresponde indicar una cervicocis- topexia, sino utilizar algún procedimiento de dilatación. Existen innumerables procedimientos de estabilización del cuello vesical, que pueden clasificarse en dos categorías: plastias suburetrales y colposuspensiones. Plastia suburetral El principio de las plastias suburetrales consiste en reconsti- tuir un piso que impida que el cuello vesical descienda demasiado cuando aumenta la presión intraabdominal. Las «plicaturas» suburetrales derivan de la operación de Kelly. Estas intervenciones no tienen buena acogida. Si el cirujano se limita a pasar hilos «a ciegas» por los tejidos situados a ambos lados del relieve de la uretra para aproxi-
  • 6. 6 marlos a la línea media, el porcentaje de éxitos no supera el 60 %. Si se trata de identificar los ligamentos pubouretrales posteriores y aproximarlos a la línea media (plastia diafrag- mática de Richter, short arms plasty de Lahodny), los resulta- dos parecen ser comparables a los que se obtienen con los procedimientos más complejos. Las plastias de los elevadores pueden realizarse solas o aso- ciadas a la reconstrucción del diafragma urogenital. In- gelman-Sundberg fue el primero en abordar los haces pubo- rrectales de los elevadores. El procedimiento de referencia, que lleva su nombre, consiste en crear dos bandas cortando cada uno de dichos músculos transversalmente, cerca de su inserción púbica y aislando luego del cuerpo muscular el haz de fibras cortadas, que permanece pediculizado a nivel del pubis. El paso siguiente consiste en yuxtaponer, o mejor aún, superponer las bandas en la línea media. Lahodny propuso una modificación: no cortar los músculos, sino simplemente yuxtaponerlos después de haberlos sometido a una amplia movilización lateral con el fin de evitar una tensión excesiva. Colposuspensión Suspendiendo la pared anterior de la vagina a la pared abdo- minal o al esqueleto de la pelvis se estabiliza el cuello vesi- cal por un «efecto de hamaca». Todas las suspensiones a la pared abdominal derivan de la operación de Pereyra. Este autor fue el primero en realizar las colposuspensiones sin abrir el espacio de Retzius. Según la técnica inicial se practi- caban dos microincisiones a ambos lados de la línea media, inmediatamente por encima del pubis, y se pasaba una aguja especial de arriba abajo hasta perforar la vagina a ambos lados de la unión uretrovesical para tomar los hilos de ama- rre. Luego se describieron diversas variantes (de Stamey, Raz, Gittes, Cobb, etc.) del acceso a la unión vesicouretral (colpotomía más o menos profunda y más o menos larga) y de las modalidades del amarre inferior de los hilos (uno o varios puntos, cara profunda de la vagina o fascias periure- trales). Todas estas operaciones suspenden la vagina de la pared abdominal anterior a través de una miniincisión cutá- nea transversal suprapúbica (o dos miniincisiones vincula- das por un túnel). Se corre el riesgo de que el hilo corte la aponeurosis de los rectos. Las suspensiones del esqueleto pélvico no tienen ese incon- veniente. Existen dos tipos: suspensión de los arcos tendino- sos de la fascia pélvica y suspensión de los ligamentos ilio- pélvicos (ligamentos de Cooper). El primer procedimiento, descrito como «reparación paravaginal», puede realizarse por vía baja o por vía alta. Indiscutiblemente, su realización por vía baja es menos fácil y menos elegante que por vía alta (laparotómica, o mejor aún laparoscópica). La cara inferior de la vejiga se diseca más allá de la línea a la altura de la cual se inserta la fascia de Halban en la vejiga. Se abre el espacio paravesical y se accede a la pared lateral de la pelvis, donde se encuentra el arco tendinoso. En éste se realizan tres o cua- tro puntos alineados de adelante atrás para suspender la pared vaginal. En realidad, la amplia abertura de los espa- cios laterales que requiere esta operación suele ser la única causa de la desinserción de la fascia pélvica, anomalía que suspuestamente se busca corregir. Además, no es una inter- vención fácil. La suspensión al ligamento de Cooper resulta más sencilla (cf. infra). Elección del procedimiento de estabilización Cuando se considera necesario estabilizar el cuello vesical, la elección de la técnica depende de cada escuela. Los procedi- mientos de plastia suburetral deben realizarse por médicos experimentados y se requieren tejidos de buena calidad. Los de colposuspensión son menos delicados y los pueden prac- ticar todos los cirujanos y en todas las pacientes. Así, cualquiera de estos procedimientos, debería indicarse según el estado de los tejidos. La clave de esta elección es la evaluación de los músculos puborrectales, que se realiza como la clásica «prueba perineal». Después de haber verifi- cado por la presión hacia atrás que los músculos están con- traídos se deben palpar con los dedos en gancho, a la altura de la cara posterior del hueso isquiopúbico. Si los músculos puborrectales son de buena calidad (3/5 o más) es fácil localizarlos, movilizarlos y superponerlos en la línea media. De lo contrario, para movilizarlos se debe pro- seguir hasta más lejos la disección lateral. Esta maniobra resulta fácil en la cara craneal (donde se avanza por la fosa paravesical), pero mucho más difícil en la caudal (donde se avanza por un espacio virtual, entre el músculo elevador y el obturador interno). Los músculos que se han movilizado con dificultad también son difíciles de aproximar a la línea media. Además, el hilo de aproximación ejerce un efecto cortante. En lugar de inten- tar una plastia directa se puede instalar una prótesis (Mouchel), pero este tipo de artificio no resulta totalmente satisfactorio (riesgo de expulsión). Se prefieren los procedi- mientos de colposuspensión. Si se elige este método, debe decidirse si se practica la colpo- suspensión abdominal (Pereyra y derivados) o la pélvica. Los autores recomiendan la segunda, que ofrece más garantías. Este artículo no pretende ser exhaustivo. Por lo tanto, se des- criben las dos técnicas más recomendadas por los autores: la plastia ventral de los elevadores según Lahodny y la colpo- suspensión al ligamento de Cooper. Plastias suburetrales. Plastia (o miorrafia) ventral de los elevadores Se puede proceder de diversas maneras para acceder a los músculos puborrectales, cuya yuxtaposición en la línea media constituye el principio mismo de la miorrafia ventral de los elevadores. Ingelman-Sundberg preconizaba una inci- sión en U invertida por la que se puede llegar a los huesos isquiopúbicos y a los músculos situados detrás de ellos. Lahodny aborda los músculos por una colpotomía longitudi- nal mediana, utilizando el plano que separa la pared vaginal de la fascia de Halban subyacente. Los autores aprovechan este mismo plano, pero a diferencia de Lahodny, quien lo accede directamente dejando la fascia en contacto con la veji- ga, lo hacen en dos tiempos (separación de la vejiga primero, y luego separación de la fascia) para poder realizar la plastia en planos superpuestos antes de la colporrafia y la miorrafia. Con las dos estrategias se obtiene el mismo resultado en cuanto al acceso a la cara superior (o craneal) del músculo. Inmediatamente después de haber pasado la línea en la que la fascia se inserta en la vejiga se penetra en el espacio latero- vesical y se libera, con el dedo, la cara superior del músculo. Para acceder al borde medial del músculo se toma el borde vaginal con una pinza de Allis, aplicando la extremidad de dicha pinza al fondo del ángulo vaginal, en la unión del ter- cio inferior con el tercio medio, donde se sabe que la vagina se cruza con el músculo puborrectal. Se ejerce sobre la pinza una tracción dirigida hacia fuera, habiendo colocado el índi- ce de la mano que no trabaja inmediatamente después de la extremidad del instrumento. Este dedo sobresale en la cara profunda del segmento vaginal. En contacto con él se incide verticalmente la vaina del músculo puborrectal con un bis- turí de hoja 11 (fig. 9). Después de haber realizado el ojal se introduce en la herida la tijera de Mayo de dentro afuera, abriéndola y cerrándola sucesivamente hasta entrar en con- tacto con el hueso isquiopúbico. Luego el dedo empuja de delante atrás la hoja de la tijera, mientras la otra mano sigue ejerciendo sobre el mango la misma tracción dirigida hacia fuera. La extremidad del instrumento se desliza sobre el borde posterior de la cara medial del hueso y se profundiza
  • 7. 7 9 Plastia suburetral (A, B). Abertura del espa- cio parauretral izquierdo. Utilizando el espacio situado entre la «piel» y la «fascia» (que pro- longa el alerón vascular nutricio) se tiene acce- so al músculo pubococcígeo, sin provocar un sangrado. 10 Plastia suburetral. Se disecan 2 o 3 cm del músculo pubococcígeo (A), que luego se seccio- na transversalmente para aislar una banda de aproximadamente1 cm de espesor (B). en contacto con su cara posterior, de la que se separa el músculo puborrectal. Tras alcanzar 2 cm de profundidad se ejerce sobre la tijera un movimiento de palanca de primer orden, cuyo punto de apoyo es el hueso isquiopúbico. Luego se lleva al campo operatorio una banda muscular de 2 cm de espesor por la que se puede pasar un hilo (fig. 10). Una vez que se han identificado y ligado los dos músculos se procede a liberarlos. Para ello se ejerce una tracción cen- trípeta sobre el hilo de referencia y se introduce la tijera en el espacio liberado, profundizándolo y ensanchándolo a la vez para poder introducir el dedo. Se prosigue el trabajo con éste hasta superar el borde lateral de la cara posterior del hueso y palpar la cara posterior del agujero obturador. Se intenta movilizar el músculo lo suficiente para poder llevar su borde medial a la línea media. A veces esto no resulta posible, pero en cambio se logra liberar más ampliamente el músculo con- tralateral y llevarlo hasta más allá de la línea media. Si esta solución tampoco es viable, la operación está mal indicada. Una vez que se han movilizado los músculos, se pasan los hilos tractores y se realiza la plastia en planos superpuestos de la fascia de Halban. Luego se realizan las colpectomías y se inicia la colporrafia (necesariamente antes de ajustar la miorrafia, ya que después sería imposible). Pero la colporra- fia debe detenerse al llegar a la unión del tercio medio con el tercio inferior, para abrir una pequeña ventana por la que sea posible realizar y ajustar la miorrafia. Las mismas razones obligan a iniciar la colporrafia posterior antes de efectuar las últimas maniobras. Para practicar la miorrafia (fig. 11) se tira del hilo tractor del músculo más difícil de movilizar. La aguja que se había uti- lizado para traspasar el músculo (semicircular de 26 mm con hilo sintético trenzado de reabsorción lenta, Vicryl 0) es tam- bién la más adecuada para la miorrafia. Con ella se traspasa luego el músculo contralateral, desde la profundidad hacia la superficie. Esta maniobra, que implica alguna dificultad, debe realizarse en el músculo que se moviliza más fácilmen- te. Después de haber traspasado este segundo músculo se retira el hilo de tracción. Se ajusta el primer punto de mio- rrafia y, con la punta de cualquier instrumento, se mide la altura de los espacios situados por delante (el que da paso a la uretra) y por detrás (el que da paso al canal vaginal) del primer punto. Si uno de estos espacios resulta demasiado estrecho o demasiado ancho, se coloca el segundo punto por delante o por detrás del primero, a tan sólo algunos milíme-
  • 8. 8 tros, para reforzar el conjunto sin que la paciente quede expuesta a una disuria o a una dispareunia. Estos problemas potenciales merecen algunas consideraciones. La disuria (debida al edema en tomo a la uretra posterior) es un fenó- meno frecuente en el postoperatorio inmediato de la miorra- fia ventral de los elevadores. Para combatirla se prescriben corticoides en dosis bajas desde el tercer día y la sonda se retira en la mañana del sexto día. La disuria puede persistir después del postoperatorio inmediato, pero excepcional- mente después del sexto mes. En cuanto a las dispareunias, el mejor modo de evitarlas consiste en no practicar al final de la intervención la colpoperineorrafia que se describirá más adelante. Por lo general es innecesaria porque la miorrafia ventral de los elevadores hace que el cuerpo perineal «ascienda» considerablemente. En algunos casos, cuando existe un rectocele «mediano», cabe indicar únicamente una plastia de ensanchamiento y amarre: incisión elíptica de gran eje vertical a la altura del tercio mediano, extirpación de la mucosa y sutura transversal de la fascia. Colposuspensiones. Burch invertido El tema de la colposuspensión, que parece perfectamente definido, ha dado lugar a numerosas variaciones sobre la forma de suspender la pared anterior de la vagina. ¿Por arri- ba o por abajo? ¿De la pared abdominal o del esqueleto pél- vico ? ¿Cerca o más o menos lejos de la línea media? ¿Con prótesis, o con uno, dos o tres hilos?, etc. En este artículo se describe únicamente el procedimiento recomendado por los autores, en el que la vagina se suspende de las ramas iliopú- bicas de los huesos coxales. Para ello se utilizan dos hilos no reabsorbibles, uno a cada lado de la línea media, exactamen- te a la altura de la espina del pubis. 0 Acceso al punto de suspensión El punto de suspensión se accede por una vía mixta, prime- ro transvaginal y luego inguinal (microincisión). La parte transvaginal de la maniobra se realiza después de haber separado la vejiga de la cara profunda de la vagina. La disección avanza hacia arriba y afuera hasta más allá del punto de resistencia, contra el que se choca naturalmente al llegar a la línea de inserción de la fascia de Halban en la pared vesical. Forzando dicha resistencia se penetra en el espacio de Retzius, en el punto en el que la vejiga se reúne con la uretra posterior, sin excederse hacia lo ancho. Al prin- cipio se utilizan las tijeras de Mayo, avanzando hacia arriba y de lado, rodeando la cara posterior del hueso con la con- cavidad del instrumento. Una vez que se ha creado el túnel de abajo arriba se ensancha un poco con el dedo (fig. 12A). A continuación se fija el hilo de colposuspensión a la cara profunda de la vagina (fig. 12B). Se recomienda una aguja semicircular de 26 mm con hilo de poliéster 0. Como en la operación de Burch, se pasan puntos por las capas profun- das de la pared vaginal. Se empieza a la altura de la zona en que la cara profunda de la vagina se adhería al cuello vesi- cal, es decir, en la unión del tercio inferior con el tercio medio. Después se pasa un segundo punto en el tercio medio y un tercero en el tercio superior. Este último punto, que toma el pilar externo de la vejiga, ayuda a corregir el cis- tocele (no sólo el cuello vesical, sino toda la base de la vejiga se encuentran suspendidos al esqueleto púbico). A la vez que estabiliza el cuello vesical, el procedimiento de suspen- sión ayuda a corregir el cistocele. Los hilos quedan a la espe- ra (uno de cada lado). Luego se separan los colgajos vagina- les según el procedimiento antes descrito (fig. 12C). El punto de suspensión se accede mediante una incisión de aproximadamente 3 cm abierta en la vertical que pasa por la espina del pubis, es decir, en la extremidad medial del plie- gue inguinocrural. Puesto que la paciente se halla en posi- ción de litotomía, dicho pliegue se confunde con el pliegue genitocrural. Con el bisturí se hace una incisión oblicua, per- pendicular al relieve del tendón del aductor mayor. Luego, con las tijeras, se disocia la poca grasa que recubre el pubis. La disociación se debe practicar según el mismo eje oblicuo y con los separadores de Farabeuf debe llevarse hacia fuera el nervio genitocrural, cuya inclusión en la ligadura podría ocasionar intensas algias postoperatorias. Así se llega hasta la espina del pubis, donde se percibe claramente la inserción del ligamento inguinal. Para llevar el hilo de colposuspensión hasta la miniincisión inguinal (fig. 13A) se utiliza un pasahilos de Stamey o una aguja de Deschamps «vaginal». La transfixión de la pared abdominal se realiza inmediatamente por dentro de la espina del pubis. En el túnel antes creado se introduce el índice de la mano izquierda, que guía la punta del instrumento y permite exteriorizarlo. Se pasa el hilo de colposuspensión por el ojo del instrumento; éste se retira invirtiendo el movimiento que se había efectuado para introducirlo. La aguja aparece así en la incisión inguinal en la extremidad del hilo de colposuspen- sión (fig. 13B). Antes de amarrar y ajustar los puntos de col- posuspensión (fig. 14) se realiza la plastia en planos super- puestos de la fascia de Halban, según se ha explicado ante- riormente. Luego se realiza la colpectomía «a medida» y la colporrafia. En este momento se pasa la aguja enhebrada con hilo (de poliéster 0) por el ligamento inguinal en su punto de inserción en la espina del pubis. Esta maniobra debe realizar- se cuidadosamente, empujando con un portaagujas y tirando con otro. Se debe maniobrar de la profundidad hacia la super- ficie del lado izquierdo de la paciente y, por razones ergonó- micas, de la superficie hacia la profundidad del lado derecho. Los nudos se ajustan de modo simétrico. Deben evitarse las hipercorrecciones. El piso de la vejiga no debe superar el plano horizontal (estando la paciente acostada, ya que en posición de pie se verticalizaría, con el riesgo consiguiente). Operación «cincha» Como la colposuspensión por vía mixta, la operación de Gcebell-Stceckel puede realizarse de muchas maneras. Los autores prefieren la variante de Michon, que simplifica mucho el procedimiento porque se realiza en dos tiempos sucesivos por el mismo equipo (la cirugía con dos equipos es incómoda e implica un riesgo séptico suplementario que es mejor evitar). El dren guía se coloca después de haber terminado la plastia en planos superpuestos de la fascia de Halban. Primero se hacen dos túneles laterales. El principio es idéntico al de la
  • 9. 9 13 Realización de la colposuspensión retropú- bica. A. La aguja de Deschamps se introduce de arri- ba abajo por una miniincisión realizada en el pliegue genitofemoral. B. Se pasa el hilo de colposuspensión a la altura de la inserción del ligamento inguinal en la espina del pubis. transferencia de los hilos de colposuspensión, pero utilizan- do tijeras (las de Mayo para abrir la aponeurosis pélvica a ambos lados del cuello vesical y penetrar en el espacio de Retzius). El túnel debe ser lo suficientemente ancho (la banda aponeurótica mide 1 cm de ancho), pero no demasia- do, para evitar que dicha banda se deslice hacia abajo o hacia arriba (pudiendo acodar la uretra o los uréteres, respectiva- mente). Una vez que se han creado los dos túneles, alrededor del cuello vesical se dispone un pequeño drenaje lubricado con vaselina, cuyas extremidades llegan hasta la pared abdominal (fig. 15). La banda aponeurótica se confecciona y se pone en su sitio después de haber terminado por completo la operación peri- neal. La incisión cutánea clásica es una mediana subumbili- cal, pero desde hace muchos años se ha realizado sobre todo una transversal suprapúbica despegando los colgajos cutá- neos (el superior, hasta el ombligo). En cambio, la incisión parietal es una vertical mediana (practicando una incisión aponeurótica mediana se evitan muy bien las eventraciones postoperatorias). Se abre el espacio de Retzius y se encuentran las dos extre- midades del dren guía. Se confecciona una banda aponeuró-
  • 10. 10 14 Ajuste de los puntos de colposuspensión. 16 Operación «cincha». La banda vertical tomada de la aponeurosis de los rectos (A) se pasa alrededor del cuello vesical (B). Para ello se utiliza el dre- naje guía, cuyos extremos se encuentran en el espacio de Retzius. tica de aproximadamente 1 cm de ancho utilizando la hoja anterior de la vaina del recto mayor izquierdo. Se le quita minuciosamente la grasa, teniendo cuidado de no herirla ni debilitarla. Se desciende hasta la inserción púbica. Se puede preservar el músculo piramidal, que permanece ad- herido a la cara profunda de la banda. Una vez que ésta queda completamente libre se crea un orificio a través de las fibras del recto mayor, se pasa por él el extremo libre del dren guía, al que se fija el extremo libre de la banda. Tirando del otro extremo, la banda se dispone alrededor del cuello vesical (fig. 16). Por último se debe fijar al pie del recto mayor contralateral. Se pasa un punto transfixiante, y se amarra el extremo de la banda a la aponeurosis con tres o cuatro puntos. El problema principal que se encuentra al realizar una ope- ración «cincha» es la tensión que se ejerce sobre ésta. Para que el cuello vesical quede en la posición adecuada, al final del tiempo perineal se recomienda rellenar la vagina a pre- sión con una mecha larga. De este modo se puede colocar la honda simplemente, sin ninguna tensión. La colpectomía y la colporrafia, últimas etapas de la plastia anterior de la vagina, se realizan siempre del mismo modo, cualquiera que haya sido el procedimiento utilizado para rea- lizar (o no) la cervicocistopexia. Es un tiempo puramente «cosmético». En la mayoría de los casos no se practica ningu- na resección vaginal, sino que se sutura la piel de la vagina a partir de la extremidad ventral de la colpotomía. Esta sutura se detiene inmediatamente antes de la inserción de los liga- mentos cardinales en la cúpula vaginal. Cuando existe un evidente exceso de piel vaginal puede hacerse una resección triangular en la extremidad dorsal de cada uno de los colga- jos, pero sin exagerar, para no provocar una estenosis del fondo de la vagina. Por esta razón no se recomienda el uso de la pared vaginal como material de suspensión (operación de Bologna), aunque se admite que tal procedimiento ofrece indiscutibles ventajas desde el punto de vista urológico. En la operación de Bologna, la colpotomía se detiene por encima del cuello vesical. Se confeccionan dos bandas vagi- nales laterales de 15 mm de ancho (una a cada lado de la línea media) que luego se llevan hacia la pared abdominal a través de dos túneles retropúbicos. Al no disecar el cuello vesical se preserva el tono uretral, pero la confección de las bandas provoca inevitablemente una estenosis en la parte más sensible de la vagina.
  • 11. 11 PLASTIA DEL FONDO DE LA VAGINA La plastia del fondo vaginal es un tiempo importante y obli- gatorio que se practica de diferentes maneras según el tipo de prolapso. Desde el punto de vista fisiopatológico, existen los prolapsos del canal y los de la cúpula. Los primeros se deben principahnente al fallo del sistema de sostén, mientras que los segundos se producen, sobre todo, por un fallo del sistema de suspensión. En los prolapsos del canal el cirujano puede limitarse a prac- ticar una plastia directa, utilizando de modo adecuado los propios tejidos de la paciente. En cambio, en los prolapsos de la cúpula es preciso reemplazar los ligamentos suspenso- rios incompetentes y suspender el fondo vaginal de la pared pélvica. Desde el punto de vista clínico es sencillo tomar la decisión. Basta la plastia directa cuando en la prueba de Valsalva se observa que las paredes anterior y posterior de la vagina de «desenrollan» (además, en algunos casos aparece el cuello uterino, pero sin sobrepasar el orificio vulvar). Cuando el cuello uterino aparece primero, y más aún si está constante- mente exteriorizado, es necesario practicar la suspensión de la pared pélvica. Como se señaló anteriormente, los autores recomiendan la fijación sacroespinosa. a Plastia directa del fondo de la vagina La plastia de la cúpula vaginal comprende tres tiempos suce- sivos : el tabicamiento del fondo de saco de Douglas, la resec- ción vaginal posterior triangular alta y la plastia propiamen- te dicha. El tabicamiento del fondo de saco de Douglas, necesario para tratar un prolapso genital, tiene valor curativo cuando existe un colpocele. En los demás casos tiene valor preventi- vo, puesto que sirve para evitar un colpocele secundario. Por lo general el tabicamiento de Douglas se realiza mediante la técnica de los «puntos de Richter». Se empieza por dos pun- tos de ángulo que extraperitonizan los ligamentos suspenso- rios del útero (ligamentos cardinales y ligamentos uterosa- cros) al mismo tiempo que los muñones anexiales (el del ligamento redondo y el del ligamento infundibulopélvico). Pero en lugar de realizar entre dichos puntos de ángulo una sutura continua que aproxime los bordes libres del peritoneo rectal (por detrás) y del peritoneo vesical (por delante), se pasan tres puntos separados que cierran las superficies peri- toneales lo más arriba posible (fig. 17A). La maniobra se rea- liza desde la superficie hacia la profundidad para el perito- neo vesical (fig. 17B) y en sentido inverso para el’peritoneo posterior, después de haberlo descendido mediante dos pin- zas anatómicas (fig. 17C). En la actualidad se prefiere utilizar la aguja con la que se hace el punto de ángulo izquierdo, tra- tando de imitar por vía vaginal lo que se realiza por vía abdominal con el nombre de «peritonización colovesical»: después de haber pasado un hilo por el peritoneo situado en el seno que separa el ligamento ancho de la cara anterolate- ral izquierda del recto, y por la serosa de este órgano, se aproxima paulatinamente la unión rectosigmoidea y el ángulo sigmoideo. Luego se fija éste al peritoneo vesical (tres hilos pasados por el ángulo sigmoideo, uno por el peritoneo vesical, tres por el ángulo sigmoideo, etc.), hasta llegar al nivel en que se ha preparado el punto de ángulo derecho. Gracias a este procedimiento se puede descender el ángulo sigmoideo por delante del punto de ángulo derecho y obtu- rar el plano inclinado por el que las asas del intestino delga- do podrían deslizarse y ejercer presión sobre el conjunto. Se reseca el peritoneo sobrante. La resección del fondo de saco de Douglas se lleva a cabo antes o después del tabicamiento, según se haya utilizado el procedimiento de Richter o la peritonización colovesical. Es un tiempo importante, como lo es la resección del saco en el tratamiento de una hernia. Para identificar y preparar la superficie peritoneal que se debe resecar, el cirujano aplica la cara palmar del índice izquierdo contra la cara anterior del recto y luego, flexionando el dedo, hace un movimiento de giro (fig. ISA). La extremidad del dedo, apoyada contra el fondo del Douglas, exterioriza el fondo de saco y lo aleja del recto, al que está adherido por detrás. Sólo falta cortar las pequeñas fibras que unen el peritoneo a la pared intestinal y luego resecar el colgajo peritoneal (fig. 18B). La colpectomía posterior triangular alta se realiza entre tres pinzas de referencia. Las dos primeras se colocan inmediata- mente por dentro de la inserción de cada uno de los liga- mentos uterosacros. La tercera se coloca en la línea media, de modo que el triángulo delimitado por los tres instrumentos sea más o menos equilátero (fig. 19). Con un bisturí se sec- cionan las tres capas de la pared vaginal. El colgajo aislado se reseca de atrás adelante. La plastia propiamente dicha se realiza mediante un punto único que toma sucesivamente la pared vaginal en sí y el ligamento uterosacro izquierdo a la altura de su inserción en dicha pared. La aguja debe penetrar lo suficiente para que el punto sea firme, pero no demasiado, para no herir los vasos incluidos en el ligamento cardinal. Luego se atraviesa, en la línea media, el fondo de saco peritoneal de Douglas recons- tituido, el ligamento uterosacro derecho y la pared vaginal adyacente (fig. 20). Este punto, que no se anuda sino después de haber preparado la plastia posterior, sirve para estrechar el fondo de saco posterior de la vagina (único lugar donde se admite un estrechamiento vaginal). También sirve para aproximar los ligamentos uterosacros entre sí por delante del fondo de saco de Douglas reconstituido. Las fuerzas de pulsión que actúan sobre el fondo de saco peritoneal se ago- tan en los ligamentos suspensorios aproximados entre sí. En el mismo tiempo, la plastia vuelve a tensar los ligamentos y lleva el fondo de la vagina a la posición posterior adecuada. Fijación sacroespinosa de la cúpula vaginal La idea de fijar la cúpula vaginal a la pared pélvica posterior baja se debe al cirujano austríaco Amreich, quien en 1942 describió la vaginae fixura sacrotuberalis vaginalis (fijación del tubo genital al ligamento sacrociático mayor). Su discípulo Richter 1111 optó por utilizar el ligamento sacrociático menor o sacroespinoso. Esta operación, que Nichols dio a conocer en Estados Unidos, goza actualmente de gran aceptación y sus indicaciones son mucho más numerosas; al principio se reservaba para los prolapsos de la cúpula vaginal después de una histerectomía. Esta indicación sigue perfectamente vigente, pero la fijación sacroespinosa también puede y debe utilizarse en todos los otros casos de fallo de los medios de suspensión del tubo genital. "ID="I377.116.5">" El ligamento sacrociático menor es una estructura fibrosa que se inserta, por fuera, en la espina ciática, se ensancha progresivamente en forma de abanico y, por dentro, se inser- ta en el borde de las últimas piezas sacras y de las piezas del cóccix. Sus fibras se mezclan con las de las partes tendinosas del coccígeo. Este pequeño músculo, que tapiza la parte interna del ligamento y prolonga hacia atrás el diafragma pélvico, se sitúa a continuación del iliococcígeo, que a su vez se encuentra a continuación del pubococcígeo. Ofrece un apoyo sólido, localizado exactamente donde es más útil: en el plano horizontal que pasa por el borde inferior de la sínfi- sis púbica y la articulación sacrococcígea, no demasiado atrás (de lo contrario la tensión sería demasiado fuerte), ni demasiado adentro (de lo contrario la ampolla rectal queda- ría sujeta por los puntos de fijación). Como se sabe, la cara dorsal del ligamento sacrociático menor tiene relaciones riesgosas. El pedículo vascular pudendo interno rodea al ligamento en su origen, acompa- ñado por el nervio homónimo, rama del plexo ciático. Las raíces de éste convergen oblicuamente hacia el conducto subpiramidal, cuyos límites superior e inferior son, respecti- vamente, el músculo piramidal y el propio ligamento sacro- espinoso. El punto de convergencia se encuentra detrás del reborde óseo.
  • 12. 12 .. 17 Plastia de la cúpula vaginal. Primer tiempo: tabicamiento del fondo de saco de Douglas mediante los «puntos de Richter» (A, B, C). 19 Plastia de la cú- pula vaginal. Segun- do tiempo: colpecto- mía triangular poste- rior alta. El ligamento sacroespinoso se aborda mediante una colpoto- mía posterior en Y invertida, cuya parte dorsal se sitúa en la línea media. Al llegar a la unión del tercio medio con el tercio inferior se agregan a la colpotomía dos contraincisiones divergentes que llegan, en el vestíbulo vulvar, hasta donde se haya decidido detener la resección mucosa necesaria para la plastia perineal (cf. infra). Con dos series de pinzas planas se toman por su borde libre los vastos colgajos que quedan a ambos lados de esta gran incisión y se separan de la ampolla rectal. Pero pronto se percibe la resistencia (en realidad, no muy fuerte) que oponen los «ligamentos rectovaginales» o «pilares del recto». Utilizando la punta de las tijeras cerradas y el dedo se penetra fácilmente en la fosa pararrectal (fig. 21). Nichols, como lo hacía Richter, prefiere abordar el ligamen- to sacroespinoso menor derecho, pero los autores prefieren el izquierdo (maniobra más fácil para el cirujano diestro). También es posible abordar ambos ligamentos, como Jac- quetin. Nichols pasa el hilo «a ciegas» por el ligamento sacroespino- so. Para ello coloca el dedo mayor de la mano que no opera en la espina ciática, y desliza a lo largo del índice una aguja
  • 13. 13 20 Plastia de la cúpula vaginal. Segundo tiem- po : "ID="I379.3.2">1"punto autoplásti- co. Es el punto inicial de la sutura continua que se practica de atrás ade- lante después de la col- pectomía triangular pos- terior alta. Este punto se apoya en los ligamentos uterosacros y en la cara anterior del recto, inme- diatamente por debajo del fondo de saco de Dou- glas reconstituido. 21 Espinofijación de la cúpula vaginal (A, B). Separación del ligamento rectovagi- nal y búsqueda del relieve de la espina ciática. 22 Espinofijación de la cúpula vaginal. Ligadura del ligamen- to sacroespinoso. Con la valva posterior se separa el músculo ilio- coccígeo. Con la ante- rior se separa el liga- mento cardinal. Con la valva media se sepa- ra el recto. de Deschamps, y después de haber rodeado la extremidad de este dedo, la clava en las estructuras situadas por detrás del punto identificado por el dedo mayor. También Jacquetin practica una fijación «a ciegas» utilizando una pinza especial (endostitch), con la que toma el ligamento sacroespinoso identificado por el dedo antes de empujar la pequeña aguja recta montada, que atraviesa el ligamento. Los autores pre- fieren pasar el hilo «a cielo abierto», para lo cual es necesario exponer bien el ligamento sacroespinoso. Una valva especial (valva en bayoneta, diseñada por Richter) rechaza el liga- mento cardinal hacia delante, mientras que otra valva seme- jante rechaza la ampolla rectal hacia dentro. Una tercera valva (se utiliza la de Mangiagali, que tiene exactamente la forma y las dimensiones adecuadas) rechaza el músculo ilio- coccígeo, que siempre sobresale con respecto al músculo coc- cígeo y al ligamento sacroespinoso. Es necesario realizar una verdadera preparación anatómica. Para ello se debe identifi- car claramente el ligamento sacroespinoso y el conducto subpiramidal, situado inmediatamente por encima de él. Después se introduce transversalmente una aguja montada (fig. 22) en el ligamento, instalándola oblicuamente en el por- taagujas y empujándola de abajo arriba mientras se ejecuta una «vuelta de espira» (se empieza el movimiento con la aguja paralela o casi paralela al ligamento y, mientras se empuja, se la endereza en sentido contrario a las agujas del reloj). Deben utilizarse agujas de 30 mm (3/8 de círculo) para garantizar un sólido anclaje sin correr el riesgo de lesio- nar los elementos vasculonerviosos situados detrás del liga- mento (arteria, vena y nervio pudendos). Por idénticas razo- nes se debe clavar la aguja por dentro y lo suficientemente lejos (de 15 a 20 mm) de la espina ciática. Para garantizar una fijación adecuada, dos hilos y no uno, se anclan en el ligamento sacroespinoso (fig. 23). El primero es un hilo sintético trenzado de reabsorción lenta (Vicryl 0), montado en dos agujas que atraviesan completamente la pared vaginal, sobre la línea media. El nudo de fijación se rea- liza en el interior de la cavidad vaginal. Con el segundo hilo (de polipropileno 0) se pasan puntos no transfixiantes a tra- vés de la pared vaginal: el nudo de fijación se realiza en el interior del perineo. El primer punto pasa cerca de la extre- midad de la cúpula vaginal, mientras que el segundo lo hace un poco más abajo. Para poner la cúpula vaginal en contacto con el ligamento sacroespinoso es preciso seleccionar bien los casos y elegir con exactitud el lugar de la transfixión de la pared vaginal posterior. El punto transfixiante evita el corte de la pared vaginal. El hilo reabsorbible evita las molestias que causaría, de modo inevitable, la presencia de un cuerpo extraño en el interior de la cavidad vaginal. El segundo punto sólo sirve para mantener el conjunto una vez que se ha reab- sorbido el primero. Basta con ajustarlo moderadamente, con lo que se evita cortar la muscular vaginal. Es importante recordar que una vez que los puntos se han ajustado, no se puede realizar la colporrafia. Por lo tanto, se deben ajustar
  • 14. 14 únicamente después de haber cerrado la colpotomía casi por completo, pero no totalmente, ya que si la colporrafia estu- viera terminada no sería posible ajustar el segundo punto. En la práctica: efectuar primero la colporrafia hasta la unión entre los tercios medio e inferior, luego ajustar los puntos de espinofijación y, por último, concluir la colporrafia. La técnica que se acaba de describir corresponde a un proce- dimiento restrictivo de las indicaciones de la espinofijación. Se practica sólo cuando existe un prolapso verdadero de la cúpula vaginal. Si se decide realizar la espinofijación cuando la cúpula vaginal no está claramente exteriorizada resultará difícil llegar a ponerla en contacto con la pared pélvica, por lo que se deberá recurrir a algunos artificios. Jacquetin, ade- más de realizar una fijación bilateral, utiliza prótesis. Crépin, para alargar la pared vaginal, recorta un colgajo en la parte alta de la misma, lo desepidermiza, lo invierte y lo aplica contra el ligamento sacroespinoso. PLASTIA VAGINAL POSTERIOR Todos los autores consideran que la plastia de la pared pos- terior de la vagina (o colpoperineorrafia) es un tiempo obli- gatorio del tratamiento quirúrgico de los prolapsos genita- les, pero ninguno la realiza del mismo modo. Las mayores divergencias atañen a la miorrafia de los elevadores. Aunque actualmente no se practica, los autores hacen énfasis en que se trata de una modalidad perjudicial. Por el contrario, la miorrafia se debe realizar según una técnica adecuada, es decir accediendo correcta y ampliamente al núcleo fibroso central del perineo y los músculos elevadores. Acceso al núcleo fibroso central del perineo El método clásico consiste en realizar una incisión vestibular transversal y disecar la vagina de abajo arriba. Los autores prefieren practicar una incisión vaginal baja en V invertida, que permite abordar la vertiente vaginal del núcleo fibroso central del perineo. El ángulo superior de la incisión se sitúa en la línea media, en la unión entre los ter- cios medio e inferior (punto donde se bifurca la incisión en Y invertida cuando se practica la fijación sacroespinosa). En este punto se fija una primera pinza de referencia. En la unión «vagina-perineo», a ambos lados de la línea media, se colocan otras dos pinzas, separadas lo necesario como para que al aproximarlas se estreche, pero sin estenosarse, el ori- ficio vulvar (dejar paso para dos dedos). Se realizan dos inci- siones oblicuas (en la parte alta abunda el tejido celular que separa la vagina del recto y en la parte baja se está cada vez más lejos de la ampolla rectal). Luego se despega de arriba abajo el colgajo vaginal limitado por las dos incisiones (fig. 24A). La dificultad de la disección aumenta en sentido des- cendente. En la parte alta no cuesta separar el colgajo vagi- nal del recto, ya que allí no existen modificaciones cicatriza- les. El riesgo es más elevado a medida que la disección avan- za hacia abajo, pero disminuye por el hecho de haber empe- zado en el plano adecuado y, de todos modos, es mucho menor que en la operación habitual. Cuando el colgajo vaginal en V invertida ya está completa- mente liberado se practica la incisión perineal en V amplia y se diseca de abajo arriba (fig. 24B). Así se llega a las últimas estructuras que unen el colgajo romboidal con el núcleo fibroso central del perineo.
  • 15. 15 t Acceso a los músculos elevadores Después de haber despejado el núcleo fibroso central del perineo por sus vertientes vaginal y perineal se dedican dos tiempos a los músculos elevadores. El primero consiste en abrir la parte baja de las fosas para- rrectales. Se coloca una pinza plana en el colgajo vaginal, que se pone en tracción. Con la pinza de disección se toma el recto, para alejarlo del colgajo. Con la punta del bisturí se cortan las fibras que separan el colgajo del recto. Se sigue el mismo protocolo utilizado en la plastia de la pared anterior de la vagina para separar el polo vesical inferior de la cara profunda de los colgajos vaginales. Pronto se penetra en un tejido «aracnoides» (fig. 25). En lugar de la punta del bisturí se utiliza el mango y luego el dedo para abrir más amplia- mente la fosa pararrectal. Cuando se presentan dificultades (generalmente porque se ha colocado demasiado abajo la primera pinza) es mejor no insistir y trabajar del otro lado. Cuando ya se ha abierto una de las fosas pararrectales (puede resultar más fácil abrir la segunda que la primera), la abertura de la otra no plantea ningún problema. El segundo tiempo del acceso a los músculos elevadores con- siste en abrir la parte alta de las fosas pararrectales (a menos que se haya practicado una fijación sacroespinosa, en cuyo caso dichas fosas ya están abiertas). Sobre la línea media se despega fácilmente el recto de la cara profunda de la vagina, que después se secciona hasta llegar a la punta de la V inver- tida en la parte alta de la pared vaginal posterior para pre- parar la plastia directa del fondo. Se separan completamen- te los dos grandes colgajos laterales de la ampolla rectal (rechazando los «pilares del recto») y se obtiene un amplio acceso a los elevadores. Miorrafia y perineorrafia Cuando se han disecado ampliamente los colgajos vaginales, la miorrafia de los elevadores no provoca estenosis y, en cambio, ayuda a restaurar el ángulo posteroinferior de la vagina. Esta restauración se completa luego mediante la perineorrafia. Cualquier instrumento sirve para aproximar los músculos elevadores, pero se sigue utilizando la vieja aguja de Emmet que, gracias a su robustez y a su gran radio de curvatura, posibilita una toma amplia. Para separar la ampolla rectal se coloca la extremidad del dedo que no opera en la fosa para- rrectal. La aguja toma ampliamente el músculo (fig. 26A) y se pasa el hilo (se utiliza hilo trenzado sintético de reabsorción lenta Vicryl n° 2). Luego, del mismo modo, se toma el otro músculo. El primer punto, muy profundo, pasa cerca del recto y lejos de la vagina. El segundo, más superficial (fig. 26B), pasa más lejos del recto y más cerca de la vagina. De momento estos hilos quedan sin anudar. La colporrafia abarca toda la altura. Se empieza por ajustar el punto que se había preparado para hacer la plastia direc- ta del fondo vaginal y se desciende hasta el orificio vulvar. Esta sutura (con hilo trenzado sintético de reabsorción lenta, Vicryl 0) estrecha la vagina en sus tercios superior e inferior, pero respeta perfectamente el calibre del tercio medio, que es el más importante. Adviértase que si antes se ha practicado una fijación sacroespinosa, ahora sólo falta suturar el tercio inferior. Una vez terminada la colporrafia y, sólo en ese momento, se ajustan los puntos de miorrafia. La perineorrafia consiste en una sutura continua doble que empieza en la extremidad posterior. Se realiza mediante una aguja montada con hilo trenzado sintético fino (2/0), de
  • 16. 16 26 Plastia posterior. Miorrafia de los elevadores. El primer punto se pasa profundamente, cerca del recto (A). El segundo es más superficial y más cercano a la vagina (B). reabsorción lenta, e incoloro (un hilo de color podría causar un efecto de tatuaje). Se empieza por el punto posterior, que se realiza según la técnica de Campbell, es decir, atravesan- do con la aguja los tejidos perineales del lado izquierdo, des- pués el polo ventral del esfínter estriado del ano y, por últi- mo, los tejidos perineales del lado derecho. Ajustando este punto se vuelve a insertar el esfínter del ano en el cuerpo del perineo y se refuerza (fig. 27). Después de haber realizado el punto de Campbell se prosigue la refacción del perineo, practicando una sutura continua con la misma aguja. Se llega a la extremidad anterior y se vuelve atrás, siempre con la misma aguja, para realizar una sutura intradérmica que se detiene al volver al punto de partida. Otras operaciones La triple operación perineal con histerectomía brinda una respuesta adecuada a todas (o casi todas) las situaciones. Como se señaló anteriormente, las diferentes maniobras deben modularse según las lesiones y las disfunciones. Algunos casos requieren soluciones más específicas, pero siempre dentro del mismo marco conceptual. El histerocele casi nunca es completamente «puro». El ciru- jano debe resistir a la tentación de practicar sólo una histe- rectomía vaginal; las plastias anterior y posterior son imprescindibles. El cistocele puro existe. Se debe prestar particular atención al tiempo de plastia anterior, pero no se debe evitar ni la histe- rectomía ni la plastia posterior. También existe el rectocele puro. Cuando se encuentra una hernia verdadera de la mucosa rectal a través de la muscular, se debe solicitar la colaboración de un cirujano coloproctólo- go, quien en algunos casos asume totalmente la intervención. El colpocele puro se presenta en forma excepcional en las mujeres con útero normotópico. Naturalmente, se debe pres- tar especial atención al tratamiento del fondo de saco de Douglas y de la cúpula vaginal (indicación casi sistemática de la fijación sacroespinosa). Pero sería un error no practicar la plastia anterior, la histerectomía y la plastia posterior. El prolapso de una paciente previamente histerectomizada nada tiene de particular. En este caso, más que en las otras formas etiopatogénicas, no se debe omitir ningún tiempo de la triple operación. Según los autores, las únicas pacientes que necesitan un tra- tamiento diferente de la triple operación perineal son las muy jóvenes que desean tener hijos, o las muy ancianas y frágiles. FIJACIÓN SACROESPINOSA DEL ÚTERO En las mujeres jóvenes, el estadounidense Richardson ~’3~ ha propuesto recurrir a la fijación sacroespinosa del útero, téc- nicamente sencilla. Se opera mediante colpotomía en Y invertida que parte del fondo de saco vaginal posterior. Se abre el Douglas, del que se puede resecar la parte sobrante y se reconstituye con sutura en bolsa de tabaco apoyada sobre la cara posterior del istmo uterino. Después se abren las fosas pararrectales y se prepara la fijación sacroespinosa amarrando los hilos a la cara posterior del istmo uterino donde se insertan los ligamentos uterosacros. De ser necesa- rio, se realiza luego una amputación intravaginal del cuello.
  • 17. 17 28 Espinofijación del útero (A y B). Los hilos se pasan a la altura de la inserción de los ligamentos uterosacros en la cara posterior del istmo uterino. /Se cierran dos tercios de la colpotomía, se ajustan los puntos de colposuspensión (fig. 28) y se termina por la miorrafia de los elevadores y la perineorrafia. TABICAMIENTO VULVOVAGINAL DE CONILL-SERRA Por razones políticas, este cirujano español tenía prohibido operar en el hospital. Por lo tanto, instauró un procedimien- to con anestesia local, aplicable en su domicilio, que actual- mente está perfectamente indicado para tratar los prolapsos exteriorizados en mujeres parcial o totalmente impedidas. Se empieza por avivar dos sectores rectangulares (de aproxi- madamente 3 cm de altura por 4 cm de ancho) en la parte baja de las paredes anterior y posterior de la vagina. El borde superior del rectángulo anterior debe situarse a 1,5 cm por debajo del meato. Luego se avivan dos sectores de la vulva unidos por sus extremidades caudales. Se aproximan los bordes contiguos mediante suturas continuas y después se pasan tres, cuatro o cinco hilos por el labio mayor, la fascia vaginal y el labio mayor opuesto (fig. 29). Al ajustarlos, por delante del conducto vaginal se forma una gruesa cortina de tejido que basta para contener el prolapso. Conclusión El tema del tratamiento quirúrgico de los prolapsos genitales merecería por sí solo una enciclopedia, de modo que es imposible exponerlo detalladamente en este artículo. Como conclusión vale la pena destacar dos conceptosfundamentales: la primacía de la vía de acceso vaginal y la utilidad de la simplificación técnica. Realizando un estudio prospectivo con distribución aleatoria, el equipo de Jacquetin ~’-5~ demostró que las vías abdominal y vagi- nal tenían resultados anatómicos y funcionales equivalentes. Sin embargo, los autores recomiendan la vía de acceso vaginal por dos razones. La primera de orden anatomopatológico: la combinación «restauración del ángulo vaginal posteroinferior + plastia de la cúpula (con o sin fijación sacroespinosa)» es indiscutiblemente más natural que la promontofijación. La segunda, de orden económico: aunque los riesgos actuales de la cirugía abdominal son muy bajos, siguen siendo superiores a los de la cirugía vaginal, e inciden sobre los costes. En esta 29 Vulvocolpocleisis según Conill-Serra. Después de adosar los bordes internos de las superficies avivadas se suturan transversalmente las fascias del labio mayory vaginales. época de generalización de la cirugía «mínimamente agresiva» (que deja cicatrices pequeñas) sería paradójico no preferir la vía vaginal (que no deja ninguna cicatriz). La vía de acceso vaginal, más que la abdominal, ha estimulado la imaginación de los cirujanos y existen innumerables proce- dimientos quirúrgicos. Para quienes están en contra de la vía vaginal, semejante profusión de procedimientos demuestra que ninguno de ellos resulta satisfactorio. Los autores opinan que no sólo se debe privilegiar la vía de acceso vaginal, sino que ade- más se deben estandarizar los procedimientos. Así se explica que se haya descrito principalmente la «triple operación peri- neal con histerectomía» y luego las operaciones alternativas, de indicación excepcional. La triple operación se aplica a todos (o casi todos) los casos, pero no siempre del mismo modo, porque cada caso es particular. En lugar de aplicar una operación dife- rente, lo mejor será modular la operación estándar de la mane- ra más adecuada para cada paciente.
  • 18. 18 Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dargent D, Mathevet P et Mellier G. Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicoles - Gynécologie, 41-800, 2002, 18 p. Bibliografía [1BautrantNadalF, MollardP, KhouzamiA,Boubli L, Blanc B. Traitement de I’incontinence urinaire d’effort par un procede de Pereyra modifié : I’intervention de Chrub. Rev FrGynécolObstetl992; 87 :91-97 [2] Conill-Serra V. Ambulatorische Kolpoepisiokleisis bel senilem Prolapsus. Z Geburtschilfe Gynücol 1952 ; 136 : 113-117 [3] Delancey JOL. Correlative study of paraurethral anatomy. Obstet Gynecoll 986 ; 68 :91-97 [4] Fatton B, Grunberg P, Ohana M, MansoorS, Descamps C, jacquetin8.CuredeprolapsuschezJafemmejeune:lavoi# abdominale n’a pas d’avantage sur la voie vaginale. A propos d’une étude prospective et randomísée. 1 -Résultats anatomiques et sexuels. /OBGYN 1993 ; 1 : 66-72 [5] Fatton B, Grunberg P, Ohana M, Mansoor S, Descamps C, [acquetin B. Curede prolapsus chezlafemmejeune:la voie abdominale n’a pas d’avantage sur la voie vaginale. A propos d’une étude prospective et randomisée. -2 -Résultats fonctionnels et évaluation de la qualité de la vie. jOBGYN1993;1 :133-143 1 [6] Hoan!)-Ngoc Minh A, Smadja A, Herve De Sigalony JP. Réaliteetutilité du fascia de Halban. J Gynécol Obstet Biol Reprod1991;20:51-59 [7] Jacquetin B. Endosuspension du col vésical par voie vagi- nale exclusive : enfin !J Gynécoi Obstet8ioJReprao 1991 ; 20:1143-1144 [8] Lahodny j. Ventrale levatorplastik-eine veriássliche Methode zur operativen Benhandiung der Belastung- sinkontinenz. Geburtsh Fraunheilkd 1981 ; 41 : 769-776 [9] MoucheIJ.Lafixationauxtendonspubo<occygiensd’une fronde de Gore-Tex : une technique simple de la cure d’incontinence urinaire d’effort par voie vaginale pure. J Gynécol Obstet Biol Reprod 1987 ; 7 6 : 507-512 [10] Nichols DH, Milley PS. Identification of pubourethral liga- ments and their role in transvaginal surgical correction of stress incontinence. Am1 Obstet Gynecol 1973 ; 115 : 123-128 [11 ] Nichols DH, Randall CL. Vaginal surgery. Baltimore : Williamsand Wilkins, 1989 [12] PetrosPE,UImstenU.Anintegraltheroyoffemaleurínary- incontinence./ Acta Obstet Gynecol Scand 1990 ; Suppl 153:1-79 [73] Richardson DA, Scotti RJ, Ostergard DR. Surgical manage- ment of uterine prolapse in young women. 1 Reprod Med 1989;34:388-392 [14] RichterK.DieoperativebehanclungderaufeinerVerchlus- sinsuffzienz beruhenden Iríkontinenz der Frau. Geburtsh u Frauenheilk 1969; 29: 101-126 [15] Richter K, Dargent D. La spino-fixation (vaginae fixatio sacro-spinalis) dans le traitement des prolapsus du d6me vaginal aprés hystérectomie.1 Gynécol Obstet Biol Reprod 1986;15:1081-1088 [16] StameyTA,SchaefferAj,Cond1rM.Clinicalandroentgeno- graphic evaluation of endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet 1975 ; 140 :355-360