SlideShare una empresa de Scribd logo
1
PROTOCOLO PARA LA
ADECUACIÓN O LIMITACIÓN
DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
EN TERAPIA INTENSIVA
(2019)
COMITÉ DE TRASPLANTE Y PROCURACIÓN DE LA SOCIEDAD
ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA - SATI
2
SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA
Autoridades
Presidenta: Dra. Rosa Reina
Vicepresidente: Guillermo Chiappero
Autoridades Comité de Procuración
Director: Dr. Adrián Tarditti
Secretario: Dr. José Juri
AUTORES:
DinahMagnante. Abogada. Magíster en Ética Biomédica.
Julieta Poliszuk. Médica. Especialista en Terapia Itensiva.
José Juri. Médico. Especialista en Terapia Intensiva.
Adrián Tarditti. Médico. Especialista en Terapia Intensiva.
3
ÍNDICE
I. Introducción y justificación de la Guía o Protocolo ……………. 4
II. Definiciones y aclaración de conceptos ……………………….... 5
III. Marco Ético y Legal en Argentina ………………………………7
IV. Guía Práctica para la toma de Decisiones…….............................15
V. Comunicación en la limitación o adecuación del esfuerzo
terapéutico..………………………………………………......... 25
Anexo I: Directivas Anticipadas.......………………………………… .31
Anexo II: Acta de Adecuación o Limitación de Tratamientos ...…...... 38
Referencias Bibliográficas…………………………………………..... 42
4
I. Introducción y justificación de la Guía o Protocolo.
El fin principal de la medicina es preservar la vida y curar las enfermedades de los
pacientes. Los avances médicos han permitido que cada vez en más pacientes se alcance
dicho objetivo y por ello cuando la posibilidad de curación es real deben desplegarse
todos los medios disponibles.
No obstante, en el marco de los cuidados intensivos, en ocasiones la curación no es
posible, o si se consigue es a costa de una supervivencia con una condición de vida muy
precaria, o bien alargando los procesos inevitables de muerte de forma poco razonable,
con el consiguiente incremento del sufrimiento de pacientes, familiares y profesionales.
De dicha realidad se ha derivado el concepto de futilidad que señala la desproporción
entre los beneficios que pretende o puede conseguir la terapia y la carga impuesta al
enfermo.
Por ello, en ciertas situaciones es preciso determinar la conveniencia de los
tratamientos y discernir si está indicada su instauración o si, por el contrario, es más
apropiado no iniciarlo, o retirarlo si ya se ha comenzado. En este proceso de toma de
decisiones compartida de adecuación o limitación del esfuerzo terapéutico (AET) es
fundamental valorar que redunda en un beneficio del paciente y que no, considerando
que el mantenimiento de la vida a ultranza, utilizando toda la tecnología disponible, no
constituye una buena práctica médica.
En la práctica, la toma de decisiones de AET y su aplicación, suelen resultar
dificultosas para profesionales y familiares, teniendo en cuenta además, que los
pacientes internados en la terapia intensiva generalmente se encuentran imposibilitados
de brindar o expresar sus deseos o preferencias. Algunas situaciones pueden presentar
mayor complejidad, pudiendo ser motivo de conflictos éticos e incluso legales.
El objetivo de este Protocolo es facilitar a los profesionales de la medicina intensiva
pudiéndolo utilizar para mejorar la calidad en la asistencia técnica y ética a los fines de
garantizar los derechos de los pacientes en el proceso final de la vida, asegurando así la
protección de la dignidad humana.
Esta propuesta es realizada por los miembros del grupo de trabajo conformado por
profesionales de la medicina, del derecho y de la ética biomédica, basándose en sus
propios conocimientos y experiencia, las referencias bibliográficas disponibles y el
resultado de las deliberaciones dentro del grupo. No pretende ni debe ser considerado
5
como una guía para ser aplicado en general, ya que en cada paciente y en cada situación
concreta suelen estar presentes múltiples aspectos que deben ser considerados a los fines
de tomar la decisión más adecuada.
II. Definiciones y aclaración de conceptos
En este apartado se señalan algunos términos y conceptos que consideramos de suma
utilidad en el contexto de una posible LET. Las definiciones que se exponen se basan en
la bibliografía internacional que se menciona.
Medidas de soporte vital: Es toda intervención médica, técnica, procedimiento o
medicación que se administra a un paciente para mantener sus constantes vitales, esté o
no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biológico que
amenaza la vida de la persona. En un contexto ético, se hace extensivo a todo tipo de
procedimientos aplicables a los pacientes críticamente enfermos o en el proceso final de
la vida, entre los que se incluyen la nutrición y la hidratación artificiales.
Obstinación terapéutica y diagnóstica (antes conocida como encarnizamiento
terapéutico): Situación en la que a una persona que se encuentra en un proceso de
muerte por una enfermedad grave e irreversible, se le inician o mantienen medidas
carentes de utilidad clínica real, desproporcionadas o extraordinarias, que pueden
mermar su calidad de vida y que únicamente permiten prolongar su vida biológica, sin
posibilidades reales de mejora o recuperación, y que incluso pueden incrementar su
sufrimiento.
Futilidad: Un tratamiento médico o intervención es fútil cuando es muy improbable
que consiga efectos terapéuticos, es decir que no ofrece una esperanza razonable de
mejoría o recuperación (futilidad probabilística u objetiva), o bien cuando los posibles
resultados no merecen la pena ya que el paciente no se beneficiará de ellos, solo
conseguirían posponer la muerte inevitable o conseguirán una supervivencia en
condiciones no aceptables para el paciente (futilidad cualitativa o subjetiva).
Tratamiento o medio desproporcionado: Sería aquél que aun pudiendo ser apropiado
para una situación clínica, no va a producir ningún beneficio para el paciente, o va a
someterlo a riesgos, dificultades o molestias que tienen una desproporción con los
6
beneficios esperados. Desde el punto de vista ético, un tratamiento está indicado si es
probable que proporcione al paciente más beneficios que inconvenientes, incluyendo los
medios de diagnósticos. Esta evaluación debe realizarse de acuerdo a la situación del
paciente en su conjunto.
Limitación del esfuerzo terapéutico (LET): Retirada (en inglés, withdraw) o no
instauración (en inglés, withhold) de cualquier intervención porque el profesional
sanitario estima que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y
calidad de vida futuras constituye, a juicio del personal sanitario implicado, algo fútil,
que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de
expectativas razonables de mejoría. Puede incluir la limitación de alguna o todas las
intervenciones o procedimientos médicos aplicables a un paciente pero que se
consideren inútiles o desproporcionados en relación a los resultados previsibles, en
conformidad con los deseos expresados por el paciente o sus representantes legales. En
pacientes con competencia y autonomía limitadas, el criterio para la limitación
terapéutica, debería basarse en el mejor interés del paciente según la estimación
compartida por los familiares o allegados responsables del paciente y los profesionales
sanitarios.
Adecuación del esfuerzo terapéutico: Término equiparable a la de “Limitación del
esfuerzo terapéutico” (LET), que pretende eliminar el componente peyorativo “no
hacer” y reforzar los aspectos positivos relacionados con los tratamientos indicados, los
cuidados paliativos y la búsqueda de confort del paciente al final de la vida. La
limitación terapéutica nunca debe implicar el abandono del paciente. La decisión de
limitar algún tratamiento de soporte vital no implica que el “esfuerzo” finalice, sino que
lo que se hace es transferirse a otras áreas que pueden tener incluso mucho más carga de
trabajo, como la sedación, la analgesia, el apoyo psicológico, la atención a la familia, las
medidas de higiene, etc., algunas de esas acciones, no tan médicas pero, de gran
responsabilidad en el ámbito de los cuidados de enfermería. Lo que se produce es un
cambio de orientación en los objetivos del tratamiento. La tendencia actual de la
terminología es la de “Adecuación de medidas terapéuticas” o “Adecuación del esfuerzo
terapéutico”. De tal manera que en este protocolo utilizaremos la sigla AET.
7
Intento terapéutico limitado en el tiempo: Se trata de un acuerdo entre los
profesionales sanitarios y la familia para usar ciertos tratamientos durante un periodo
definido en el tiempo, para comprobar si el paciente mejora o empeora, de acuerdo con
unos criterios de valoración definidos al inicio de dicho intento. Consiste en el inicio de
una terapia con el compromiso expreso de retirarlas posteriormente, si se comprueba la
futilidad. Estos intentos pueden ayudar a resolver las dudas, tanto en las familias como
los profesionales, que no quieren suspender de forma prematura tratamientos que
podrían ser útiles, pero tampoco quieren exponer de forma indefinida al paciente a un
tratamiento que posiblemente cause solo molestias.
Sedación paliativa (antes denominada terminal): Administración de sedantes y
analgésicos al final de la vida para tratar la agitación, el dolor y el malestar, que no
responden a otras medidas. Se prefiere el término paliativa porque describe mejor la
intención con la que se dan estos tratamientos, cuya dosis debe ser ajustada al efecto que
se intenta conseguir, escalando los fármacos de menor a mayor riesgo.
III. Marco Ético y Legal en Argentina
La Adecuación o Limitación del Esfuerzo Terapéutico (AET) deberá realizarse sobre la
ponderación de elementos de juicio clínico, ético y jurídico. Se trata de un proceso que
debe ser realizado por el equipo sanitario de la Unidad de Cuidados Intensivos, en un
diálogo constante con el paciente si estuviera en condiciones de comprender y expresar
sus deseos, lo que se ha llamado competencia para la toma de decisiones; si esto no
fuera posible, como suele ocurrir en el marco de la terapia intensiva, este diálogo debe
realizarse con familiares o allegados responsables del paciente.
La toma de decisiones correctas en medicina exige método y fundamentos, tanto
en la cuestión de tipo biológico como en lo ético. En ese sentido, se expone de manera
sucinta una metodología que puede resultar útil para una mejor interpretación de esta
guía y de la legislación que la sustenta.
Para determinar la proporcionalidad de los tratamientos corresponde distinguir
los términos proporcionados y desproporcionados, de un lado, y ordinarios-
extraordinarios, de otro.
8
En el primer caso, se requiere una evaluación objetiva del uso del medio
terapéutico a implementar o retirar desde el punto de vista técnico-médico; para ello
pueden ponderarse aspectos tales como: la disponibilidad concreta del medio, se trate de
un medio de diagnóstico o de tratamiento, la actual posibilidad técnica de usarlo
adecuadamente, las expectativas razonables de eficacia médica real, los eventuales
efectos colaterales, los previsibles riesgos para la salud/vida del paciente eventualmente
implicados en el uso del medio, la posibilidad actual de recurrir a alternativas
terapéuticas de igual o mayor eficacia, la cuantificación de los recursos sanitarios
(técnicos, económicos, etc.), como así también la relación entre riesgos y beneficios.
Esta primera evaluación sobre el uso de un medio es eminentemente técnica y
científica, y la ponderación sobre la proporcionalidad debe realizarla el equipo
asistencial responsable del paciente, confirmando la hipótesis que el tratamiento puede
alcanzar su objetivo, sin causar daños o riesgos desmesurados en el paciente. Esto es
aplicable a cualquier tipo de tratamiento, incluido el uso de un medio de diagnóstico.
El segundo momento del examen se vincula con la caracterización de lo
ordinario o extraordinario, aquí la ponderación es de naturaleza subjetiva y en
consecuencia, quien la realiza es el propio paciente o su entorno afectivo o familiar.
Esta evaluación debe ser consistente con los deseos, preferencias y creencias de cada
paciente, es decir que el juicio sobre si el uso del medio de diagnóstico o tratamiento es
ordinario, lo realice el paciente o su representante y va más allá del beneficio técnico,
puesto que se vincula más bien con los efectos saludables esperables para la vida del
paciente.
Finalmente cuando se han realizado los dos momentos de ponderación, puede
deducirse el siguiente campo de acción:
a) Cuando se establezca que el uso del medio de diagnóstico o terapéutico es
proporcionado y ordinario, su aplicación o administración será obligatoria.
b) Cuando se evalué que el uso del medio es proporcionado, pero extraordinario
para el paciente o sus representantes, su utilización será facultativa. Es decir que el
equipo de salud, no tiene la obligación de proporcionarlo.
c) Cuando se evalúe que el uso del medio es desproporcionado desde el punto de
vista del equipo médico, aunque aparezca como ordinario para el paciente o sus
representantes, es moralmente ilícito su uso, puesto que en este caso se configuraría la
“obstinación terapéutica”.
9
d) Cuando se establezca que el uso del medio, no solo es desproporcionado, sino
también extraordinario, es obligatoria su abstención o retiro, y moralmente ilícito su
uso.
Seguramente, la cuestión más compleja se produce en lo expuesto en el punto c);
en la práctica suelen originarse situaciones en las cuales son los familiares,
primordialmente, quienes no aceptan la realidad de la situación clínica del paciente, que
en no pocas oportunidades ejercen presión sobre los profesionales de la medicina a los
fines de que se “haga todo lo posible y lo imposible” para salvar a su familiar, esto sin
importar las consecuencias que de ello se deriven. Es en estas circunstancias donde el
equipo médico debe extremar la capacidad de comunicación y acompañamiento. En
estos casos la consulta al Comité de Bioética con su dictamen, es de mucho valor,
también lo es la intervención directa de sus miembros manteniendo contacto con
familiares, sin que esto interfiera en la relación médico/paciente/familiar.
En este contexto, se hace necesario conocer y analizar el sustrato legal en la que
se fundamenta la AET, y mencionar antecedentes de esta práctica en nuestro país.
Sin lugar a duda, uno de los más importantes lo constituye el documento del
Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, denominado “Pautas
y Recomendaciones para la Abstención y/o Retiro de Soporte Vital en el Paciente
Crítico”, emitido en el año 1999 cuando aún no existía una legislación específica al
respecto, puesto que esta práctica nunca estuvo prohibida en el ordenamiento jurídico
argentino.
Sin embargo, ante muchas situaciones confusas que se producían en el ámbito de
la salud, con presentaciones judiciales incluidas, nuestro país debió sancionar una
normativa especial con el objetivo de proteger la autonomía y la dignidad de las
personas en el final de la vida, y a su vez, poder otorgar seguridad jurídica a los
profesionales de la salud; de tal manera que estas cuestiones deban resolverse dentro del
ámbito médico y familiar.
También es cierto que existen situaciones más complejas y conflictivas, como lo
dicho en párrafos anteriores, en las cuales los Comités de Bioética cumplen un rol
esencial y pueden colaborar en la resolución de conflictos, aunque sus decisiones no son
vinculantes. Por lo tanto, la justicia es el último recurso a considerar, puesto que otro de
los objetivos de la normativa vigente es evitar la judicialización de los casos.
10
La dignidad humana como principio rector
En el ámbito internacional, la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos
Humanos, aprobada por la Conferencia General de la UNESCO en octubre de 2005,
recoge en su artículo 3 los principios de respeto pleno de la dignidad humana, y los
intereses y bienestar de la persona. En tal sentido, frente al aspecto positivo que
representa el progreso científico y tecnológico, en sus aplicaciones sobre los seres
humanos, esta Declaración afirma sin equívoco la primacía de la dignidad de la persona
ante cualquier medida o actuación que la menoscabe, aun amparándose en los propios
preceptos de la Declaración (art. 28).
De tal manera que el valor o principio de la dignidad de la persona constituye el
criterio rector de la bioética y del bioderecho, como disciplinas que tratan de
proporcionar respuestas a los problemas y cuestiones planteadas por el desarrollo de las
ciencias biomédicas, especialmente por lo que se refiere a la toma de decisiones en el
campo de la atención sanitaria y en la aplicación de las biotecnologías.
En conclusión, el reconocimiento de la dignidad de las personas establece la
inviolabilidad de la persona, asegurando su indemnidad tanto en la faz externa (salud,
integridad biopsicosocial) como interna (privacidad-confidencialidad), e impone la
necesidad de considerar a las personas como sujetos y no como objetos; como
portadoras de dignidad y no de precio.
En ese sentido, la no maleficencia, la autonomía, la justicia, la beneficencia, la
veracidad, la confidencialidad, el consentimiento informado, no son más que principios
y reglas derivados del valor de la dignidad de la persona humana.
Por otra parte, este concepto ha quedado plasmado en el Código Civil y
Comercial de Argentina con su sanción en el año 2015. En su articulado dedicado a los
derechos personalísimos, establece que “La persona humana es inviolable y en
cualquier circunstancia tiene derecho al reconocimiento y respeto de su dignidad”
(artículo 51). De tal manera que incorpora la dignidad como fuente de todos los
derechos y determina que en caso de que la persona humana “resulte menoscabada en
su dignidad personal, puede reclamar la prevención y reparación de los daños
sufridos” (artículo 52).
11
Ley Derechos del Paciente 26.529 modificada por la ley 26.742. Código Civil y
Comercial.
La expresión concreta del proceso del Consentimiento Informado se produce con
la sanción de la ley 26.529 en el año 2009, conocida como “Ley de Derechos del
Paciente”; a través de varios de sus artículos se destaca el derecho de cualquier persona
a que se respete la autonomía de la voluntad y el derecho a participar en las decisiones
vinculadas al cuidado de su salud.
En su artículo 2, inc. e) se reconoció expresamente “el derecho a aceptar o
rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin
expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la
voluntad.”
En atención a las dificultades que se siguieron suscitando en el ámbito sanitario,
y el reclamo de familiares de pacientes con trastornos graves e irreversibles de la
conciencia, en el año 2012 se sancionó la ley 26.742, llamada también “Ley de Muerte
Digna”, que modificó y actualizó la “Ley de Derechos del Paciente”, a la que se
incorporaron algunos artículos a los fines de brindar mayores precisiones en cuanto a
los tratamientos que se pueden rechazar. Asimismo, en su texto se evidencia con mayor
claridad el fundamento para la práctica de la AET.
De tal manera que, el mismo artículo en su inciso g), estableció que “el paciente
que presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estadio terminal,
o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, informado en forma
fehaciente, tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de
procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte
vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva
de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar
procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como
único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible o
incurable. En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos
mencionados no significará la interrupción de aquellas medidas y acciones para el
adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente.”
A su vez, el artículo 5º, complementado por el decreto reglamentario 1089/12 de
la ley, se refiere al Consentimiento Informado como un proceso por el cual el paciente,
12
su representante o allegado, o a quien haya designado, manifiesta su voluntad luego de
ser informado de manera clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) su estado de salud; b) el procedimiento propuesto, con especificación de los
objetivos perseguidos; c) los beneficios esperados del procedimiento; d) los riesgos,
molestias y efectos adversos previsibles; e) la especificación de los tratamientos
alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento
propuesto; f) las consecuencias previsibles de la no realización de los procedimientos
propuestos o de los alternativos especificados; g) el derecho que le asiste de rechazar
“procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de
soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la
perspectiva de mejoría o produzcan un sufrimiento desmesurado”. No obstante la
mención del soporte vital, que como dijimos, en la actualidad involucra todos los
tratamientos, entre ellos la alimentación e hidratación, el artículo lo indicó
específicamente al establecer que “también podrá rechazar procedimientos de
hidratación y alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la
prolongación en el tiempo de ese estado”; y por último el inciso h) que establece el
derecho “a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atención de su
enfermedad o padecimiento”. Dentro de los Cuidados Paliativos, se encuentra incluida
la Sedación Paliativa, debiendo ser administrada en las situaciones que la ameriten,
puesto que su intención es evitar el sufrimiento.
El artículo 6º de ley establece un procedimiento para brindar el consentimiento
en el caso de personas que no pueden expresar su voluntad, pudiendo ser otorgado por
las personas determinadas en el art. 21 de la ley de trasplantes de órganos, en el orden
de prelación allí establecido. Con la nueva ley 27.447 de Trasplantes de Órganos y
Tejidos, este artículo, ha sido derogado. No obstante, la reglamentación de ley 26.529 y
su modificatoria, es importante en cuanto a que establece algunas directrices.
Con la sanción del Código Civil y Comercial en el año 2015, los textos
enunciados de la ley, fueron incorporados en su artículo 59; en el mismo se establece
con mayor flexibilidad que “el consentimiento puede ser otorgado por el representante
legal, el apoyo, el cónyuge, el conviviente, el pariente o allegado que acompañe al
paciente”. Incorpora así, la figura del apoyo y la del allegado, quien a veces resulta ser
la única persona (vecino/a, amigo/a) que acompaña al paciente; de tal manera que, el
nuevo Código, hace hincapié en la persona que acompaña al paciente.
13
Tanto la ley de “Derechos del Paciente” y su modificatoria, como lo establecido
en el Código Civil y Comercial, reconoce la primacía de la autonomía de la voluntad,
puesto que la decisión de aceptar o rechazar un tratamiento médico constituye un
ejercicio de la autodeterminación que asiste a toda persona por imperio constitucional.
Claro está que el paciente podrá aceptar o rechazar aquellos tratamientos que sean
indicados por los profesionales a cargo de su salud mientras que ese actuar no afecte
derechos de terceros; el rechazo puede ser dado sin una justa causa en cualquier
momento de la atención médica, aunque del rechazo de esos tratamientos dependa su
supervivencia.
Esta expresión de la autonomía de la voluntad también puede ser realizada a
través de una Directiva Anticipada, contemplada en la legislación de nuestro país.
Sabemos que no es común que las personas hagan estas estipulaciones, no obstante,
existen otras cuestiones que permiten reconstruir la presunta voluntad del paciente (los
deseos expresados antes de caer en estado de inconsciencia, como su personalidad, su
estilo de vida, sus valores y sus convicciones éticas, religiosas, filosóficas o culturales).
Estas premisas que la bioética ha desarrollado ampliamente desde sus inicios, son
fundamentales a los fines de resolver situaciones.
Pero es importante también tener en cuenta que cuando una persona ingresa en la
terapia intensiva para su tratamiento, encontrándose consciente y con competencia para
comprender y tomar decisiones, es aconsejable que los profesionales dentro de las
posibilidades, establezcan una comunicación con el paciente a los fines de planificar la
atención futura, incluyendo educación, reflexión, información sobre las consecuencias y
posibilidades de diferentes tratamientos alternativos. Es importante que de las
manifestaciones del paciente de deje constancia amplia en su historia clínica. Se trata de
una herramienta más que facilita la actuación del equipo de salud, quitando presión a os
profesionales sanitarios y también a familiares. Es lo que se ha dado llamar en otros
países “Planificación de decisiones anticipadas”. Se diferencian de las “Directivas
Anticipadas” por ser instrucciones que reflejan los objetivos aquí y ahora del paciente
para las decisiones médicas que podrían enfrentar al paciente en el futuro inmediato.
Nuestra ley es bastante más amplia de lo que a veces se suele interpretar; esto es
así en cuanto a que establece el deber de los profesionales médicos de informar a
pacientes y/o al entorno afectivo o familiar el derecho que se tiene a rechazar
tratamientos, abstención o retiro de “medidas de soporte vital cuando sean
extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría o
14
produzcan un sufrimiento desmesurado”. Por lo tanto, son los mismos profesionales
quienes deben evaluar y considerar qué tratamientos se consideran inútiles o
desproporcionados en relación a los resultados previsibles, y así poder evitar la
“obstinación terapéutica o diagnóstica”, como lo hemos apuntado anteriormente.
En ese mismo sentido, cabe resaltar lo establecido por la reglamentación de la
ley en cuanto a determinar “la situación más favorable del paciente”, o sea que existe el
deber de discernir cuál es el “mejor interés del paciente”; en el caso de verificarse que
el mejor interés del paciente es la abstención o retiro de tratamientos, se estaría
garantizando la dignidad de la persona en el proceso del final de la vida.
Por su parte, la Corte Suprema de Justicia de la Nación debió resolver en la
causa “D., M. A. s/Declaración de Incapacidad” (CSJ 376/2013(49-D), ante el pedido
de retiro de soporte vital (incluido la nutrición e hidratación) de un paciente que según
las pericias determinaron que se encontraba en estado de “mínima conciencia, variante
minus”. En su sentencia del año 2015, ratificó la plena vigencia de la ley 26.529 con su
modificatoria 26.742, como así también la normativa del nuevo Código Civil y
Comercial, destacando que esta legislación, tiene como premisa evitar la judicialización
de los casos. Entre otras consideraciones, señaló expresamente, que el retiro o rechazo
de tratamientos incluida la alimentación e hidratación no implica eutanasia.
En ese sentido, es oportuno destacar que la eutanasia consiste en terminar con la
vida de alguien a su pedido y es definida como “la terminación intencional de la vida de
una persona por parte de un médico a través de la administración de drogas, por
pedido voluntario de esa persona competente”. Por lo que requiere de varios elementos:
una intención de provocar la muerte, efectuada por un tercero (médico/a), a
requerimiento de un paciente portador de una enfermedad mortal en su propio beneficio,
y por medio de una droga en dosis mortal.
Por definición, la eutanasia siempre es “activa” y el concepto de “pasiva” no
debe existir. Por lo tanto, quedan excluidos del concepto de eutanasia, tanto la negativa
informada de un paciente a una práctica médica aconsejada que podría preservar su
vida, como el retiro o la abstención de tratamientos que ya no son adecuados para la
situación de un paciente, mal llamados eutanasia pasiva o indirecta, o por omisión. La
Sedación Paliativa también se encuentra excluida del concepto de eutanasia.
Se agregan como Anexo I un dictamen y modelo de Directivas Médicas
Anticipadas, y como Anexo 2 “Actas de Adecuación o Limitación del Esfuerzo
Terapéutico”.
15
IV. Guía Práctica para la toma de Decisiones
1) Indicaciones de limitación o adecuación del tratamiento
La limitación o adecuación del tratamiento, se implementará en la UTI a aquellos
pacientes que, a juicio del equipo de profesionales tratante, han llegado a la conclusión
en forma consensuada de irreversibilidad de la patología, ya sea por tratarse de
enfermedades terminales o por la gravedad de la enfermedad de base, que
inexorablemente conduce a la muerte del paciente a corto o largo plazo o bien,
conducen a la precarización en la calidad de vida.
Los pacientes pasibles de AET, pueden presentar un amplio espectro de patologías
de múltiples etiologías, evolución y connotaciones bioéticas diversas. Las mismas
pueden agruparse en distintas categorías:
1) Pacientes con enfermedades no progresivas, pero incurables, con alta
probabilidad de muerte por complicaciones como los estados post comatosos
a) Estado vegetativo
b) Estado de mínima conciencia, en sus variantes plus y minus
c) Síndrome de enclaustramiento
2) Pacientes con enfermedades progresivas e incurables, sin opción de tratamiento
curativo en el momento actual (ej, esclerosis lateral amiotrófica, sección medular
completa secundaria a traumatismo)
3) Pacientes con enfermedades oncológicas en estadio 4 y oncohematológicas, en
las cuales han fracasado las distintas líneas de tratamiento farmacológico
4) Pacientes con pronóstico limitado de vida por la gravedad de la enfermedad
(evaluada por las escalas de APACHE II y SOFA) y/o exacerbación de estados
crónicos, asociado a las complicaciones inherentes de la estadía prolongada en
terapia intensiva y que requieren tratamiento sustitutivo de las fallas orgánicas
(hemodiálisis, ECMO, AVM) o bien, tratamiento no invasivo (antibióticos,
vasopresores, nutrición parenteral) en forma sostenida.
16
2) Formas de AET
La práctica de AET, clásicamente está relacionada a procedimientos realizados en las
UTI, y consisten en no iniciar o retirar las medidas de soporte vital y otras
intervenciones. Sin embargo, la implementación de las prácticas de AET, trascienden el
ámbito de la terapia intensiva y por lo tanto, abarcan otras áreas y especialidades.
Cuando se implementa AET debemos considerar dos situaciones distintas. La
primera, es la decisión de ingresar o no al paciente en la UTI con los recursos e
intervenciones propias de esta área. La segunda, se refiere a la aceptación del ingreso al
paciente en la UTI, estableciendo desde un primer momento, las limitaciones del
tratamiento que serán aplicados.
Es importante estimar la situación de no ingresar al paciente a UTI como una
forma de AET para la correcta toma de decisiones. Un ejemplo concreto, son los
pacientes con patologías en las cuales puede valorarse el ingreso a la UTI, pero la
condición clínica previa al ingreso genera dudas en el equipo médico tratante, acerca de
la conveniencia del ingreso del paciente, por lo que será necesario realizar la evaluación
conjunta con los médicos del equipo. Asimismo, en la tabla 1 se resumen a modo de
ejemplo, distintos escenarios o situaciones distintas formas de AET en terapia intensiva.
3) Protocolo general para la toma de decisiones en la limitación o adecuación del
tratamiento
Se sugiere que el proceso incluya todos los pasos siguientes:
a) Revisión de la historia clínica , para asegurar que los procedimientos médicos
han sido los correctos, que el diagnóstico está confirmado y que se ha realizado
una valoración del pronóstico en forma multidisciplinaria, así como también,
señalar las pautas de tratamientos posibles y las posibilidades de éxito/fracaso,
así como los riesgos y complicaciones.
b) Análisis de la calidad de vida esperada luego del tratamiento aplicado y de las
preferencias del paciente.
c) Evaluar el contexto sociocultural y económico del pacientes y su familia, con los
que tendrá que establecerse una buena comunicación.
d) Reunión del equipo de salud (médicos, enfermería y kinesiología) con los
familiares para plantearles la AET, con sus motivos y plan de procedimientos.
17
La comunicación es fundamental, debiendo contener a la familia, utilizando un
lenguaje asequible, y dando lugar a que puedan expresar sus sentimientos y
dudas. En otro apartado de la guía, profundizaremos acerca de la comunicación
en las situaciones críticas. Si la familia está de acuerdo y accede a la AET, se
procederá de acuerdo al protocolo establecido en la unidad.
e) Si no hubiera acuerdo o bien, aparecen dudas acerca de la comprensión del
proceso en la familia o ésta permanece indecisa, se debería comunicar e
informar y darles más tiempo para la toma de decisión. En ningún caso se debe
responsabilizar a la familia por la toma de decisiones.
f) Ubicar al paciente y familiares en un ambiente adecuado en un área reservada si
es posible, limitar el acceso de personas y minimizar el monitoreo.
g) Controlar los síntomas del paciente con medidas físicas y farmacológicas. Tratar
el dolor y cualquier tipo de sufrimiento mediante fármacos opioides, ajustando
las dosis de acuerdo a la respuesta. Si es necesario agregar sedación.
h) Contener a la familia, brindar información clara y precisa, tratar la ansiedad y
brindar asistencia psicológica
i) Dejar en claro que el retiro o supresión de algunas medidas terapéuticas, no
supone una limitación en los cuidados del paciente ni en el confort, y que se
asegurarán todas las medidas tendientes a obtener el mayor bienestar posible,
físico y psíquico.
j) En caso de falta de acuerdo entre algunos de los miembros del equipo y/o
familiares, es muy conveniente realizar la consulta al Comité de Bioética de la
institución para que elabore un dictamen, de acuerdo a la gravedad de la
patología y al pronóstico.
4) Implementación de AET
El procedimiento concreto va a depender de la situación clínica y se establecerá de
manera individualizada y acordada con los familiares. De manera sencilla, se podrían
describir tres opciones o modalidades de AET:
1) Continuar todas las medidas terapéuticas ya instauradas, con la excepción de la
reanimación cardiopulmonar (RCP) en caso de parada cardíaca.
2) No iniciar nuevos tratamientos, ni cirugías ni otras medidas de soporte vital
(incluyendo la RCP).
18
3) Retirar el tratamiento de soporte vital ya aplicados. Incluyendo la ventilación
mecánica y los fármacos vasoactivos, terapia de reemplazo renal, y otras más
básicas como son la hidratación, la nutrición enteral y los antibióticos.
4. 1) Intentos terapéuticos y procedimientos médicos limitados en el tiempo
En algunos casos, y como hemos comentado en los párrafos anteriores acerca de los
pasos para la toma de decisiones, en el punto de “decisión compartida”, el tratamiento
limitado en el tiempo, constituye un curso intermedio de acción aceptado tanto por los
profesionales como los familiares. Las estrategias a tener en cuenta en este punto son:
en primer lugar, definir la situación clínica y su pronóstico. Luego, determinar las
prioridades del paciente; identificando marcadores objetivos de mejoría o deterioro
clínico. Por otra parte, debemos sugerir un período de tiempo/respuesta y reevaluar los
tratamientos limitados en el tiempo. Por último, definir las acciones a llevar a cabo
cuando finalice ITLT.
5) Clasificación de los pacientes según la adecuación terapéutica
Después de que el equipo de profesionales, tomó la decisión de implementar la AET, el
siguiente paso es clasificar al paciente según la adecuación terapéutica a implementar.
En principio, excepto que se haya establecido previamente el “no ingreso a
UTI”, a todas las personas ingresadas debemos asegurarles todos los recursos
disponibles y el soporte vital. Pero cuando las expectativas de recuperación disminuyen
o el paciente manifiesta expresamente el rechazo a determinados tratamientos, debemos
incluirlos dentro de alguna categoría de escala de AET. Según esta categorización, los
pacientes ingresados en la UTI pueden enmarcarse en algunos de los grupos
contemplados en la tabla 2.
La clasificación propuesta, está adaptada de las guías de AET de España, y son
siempre aproximadas, ya que los límites de una u otra no son “rígidos” ni estancos. La
categorización de los pacientes permite racionalizar el proceso de toma de decisiones y
su variabilidad. Pero nunca debe dejarse de lado, que cada caso debe ser evaluado en
forma individualizada, personalizada e integral de acuerdo al contexto clínico del
enfermo.
19
Clasificación orientativa e los pacientes según el nivel del esfuerzo terapéutico
Grupo I. Soporte total
Pacientes que reciben todas las medidas necesarias, monitorización o tratamiento activo,
sin excepción
Grupo II. Soporte total, con consenso de no RCP
Pacientes con lesión cerebral grave e irreversible, debidamente documentada, o
enfermedades oncológicas, cardiopulmonares, o neurodegenerativas en la fase final
Grupo III. Soporte limitado
Pacientes con disfunción orgánica múltiple, con mala evolución clínica y pronóstico, o
fase terminal de enfermedad incurable
Mantener siempre los procedimientos y medidas que permitan maximizar el confort y
aliviar el sufrimiento: sedoanalgesia, higiene corporal, cuidados básicos de la piel y
mucosas. Evitar lesiones por presión o decúbito.
IIIA. Medidas invasivas condicionadas No RCP y medidas condiconadas
Se pauta período de prueba de medidas
invasivas a corto plazo
Medidas invasivas: ARM, hemodiálisis,
balón de contrapulsación aórtica, catéter
SwanGanz
III B. No instaurar medidas invasivas No RCP ni medidas invasivas diagnósticas
y terapéuticas
Medidas aceptables: oxigenoterapia,
VNI, fisioterapia respiratoria, acceso
venoso central, sonda vesical, diuréticos,
vasopresores, medidas diagnósticas no
invasivas.
III C. No implementar medidas
adicionales de ninguna clase
Se mantienen las medidas ya instauradas
pero no se agrega ninguna nueva,
invasivas o no. Ej:antibióticos,
trasnfusiónde hemoderivados,
vasopresores, nutrición enteral o
parenteral, control de arritmias
20
III D. Retiro del soporte vital total Optimizar el tratamiento sintomático y
cuidados básicos:
Se retiran todas las medidas incluyendo la
VM:
Gradual: disminuir VT a 5ml/kg, no PEEP,
FIO2 21%
Directa: Retiro de TOT con sedación
previa
6) Analgesia y sedación paliativa
Los objetivos de la sedoanalgesia paliativa son, aliviar el dolor y todo tipo de
sufrimiento que pudieran derivar de la enfermedad y las complicaciones de la misma.
En primer lugar, debe evitarse todo aquello que genere molestia o malestar, ya
que el mismo proceso fisiopatológico de la muerte, puede acompañarse de hipercapnia,
caída de la presión de perfusión cerebral, uremia, dolor etc. las cuales disminuyen el
nivel de conciencia, la agitación psicomotriz y el sufrimiento. El retiro del soporte vital,
hemodinámico, etc, favorece, por lo tanto este objetivo.
Dentro del tratamiento farmacológico, existe un amplio espectro de analgésicos
y de depresores del sistema nervioso central con efectos sedantes que deben ser
prescriptos si los síntomas son refractarios. En este apartado, proponemos la
administración de manera escalonada, diferenciándolo en tratamiento de primera,
segunda y tercera línea.
Dentro de la primera línea de tratamiento, los opioides, son los fármacos de
elección para paliar el dolor y otros síntomas relacionados. La morfina, el fentanilo y el
remifentanilo son los más utilizados.
Muchas veces, por la gravedad de los síntomas, el tratamiento solo con opiodes se
vuelve refractario, por lo que es necesario aumentar las dosis y/o pasar a la segunda
línea de fármacos.
Las benzodiacepinas (tratamiento de segunda línea), reducen la ansiedad y
producen amnesia, con lo cual se previene el recuerdo o la anticipación del sufrimiento.
Tienen efectos sinérgicos con los opiodes. La benzodiacepina de elección, es el
midazolam, pero puede utilizarse la que esté disponible en la institución.
21
Los neurolépticos, es otro grupo de fármacos ampliamente utilizados en
cuidados paliativos. Son muy eficaces para el tratamiento del delirium activo y pasivo.
Frecuentemente, el delirium es difícil de diferenciar del síndrome confusional agudo
secundario a opioides y benzodiacepinas. Antes de indicar los neurolépticos, debemos
asegurarnos que la agitación psicomotriz no sea secundaria al dolor, o la presencia de
disnea y la obstrucción de la sonda urinaria, entre otras. En este caso, debemos resolver
las causas de agitación psicomotriz, para no sumar innecesariamente otro fármaco.
Luego de descartar las causas secundarias de agitación psicomotriz, y ante la presencia
de síndrome confusional asociado con agitación psicomotriz, se recomienda la
utilización de neurolépticos. El más utilizado, es el haloperidol intravenoso. También se
obtuvieron buenos resultados con la quetiapina, levomepromazina, clorpromazina y
prometazina.
En este punto, es importante destacar que en los cuidados paliativos, no hay un límite
máximo respecto a la dosis de los fármacos, sino que debemos controlar la respuesta y
los objetivos pautados, empleando las escalas clínicas. La más utilizada en cuidados
intensivos y de fácil interpretación por parte del equipo de enfermería, es la escala de
Sedación Agitación de Richmond (RASS), ya que permite evaluar la ansiedad y
agitación de los pacientes críticos, permitiendo pautar la sedación y analgesia guiada
por objetivos. Los objetivos propuestos del tratamiento paliativo, deben registrarse en la
historia clínica en todo momento, para orientar a todos los profesionales y evitar falsas
interpretaciones. La escala visual analógica, es útil para evaluar el dolor en aquellos
pacientes que están concientes, y permite medir la intensidad del dolor
Si los síntomas son refractarios a los opioides y benzodiazepinas, debemos
recurrir al tratamiento de tercera línea. Los fármacos de esta línea tienen efectos
anestésicos y el más utilizado es el propofol. Las dosis deben individualizarse en
función del paciente (edad, enfermedad subyacente, exposición previa) y los efectos
buscados. No es reiterativo decir que, no existen otros límites en la dosificación, más
que los pautados y objetivados a través de las escalas clínicas. En determinadas
circunstancias, como el retiro del tubo orotraqueal (RTOT) puede presentarse un
episodio de disnea brusca, debiendo aumentar la dosis basal en poco lapso de tiempo.
En este sentido, se diferencia de la eutanasia, que por definición “es la
terminación intencional de la vida de una persona por parte de un médico a través de la
administración de drogas con una dosis letal, por pedido voluntario de esa persona
competente”. En el caso de AET, los pacientes fallecen a causa de la enfermedad
22
terminal subyacente y a las complicaciones, y no como consecuencia de los fármacos
aplicados ni al retiro del soporte vital. En la tabla 3 se exponen los fármacos más
utilizados y la dosificación.
Bolo intravenoso Duración del efecto Perfusión
endovenosa
Midazolam 1-3 mg 4-9 hs 0.05-0.25mg/kg/h
Morfina 3-5 mg 3-4 hs 0.5-4mg/h
Fentanilo 0.05-0.1mcg 0.5-2 hs 0.5-2 mcg/kg/h
Haloperidol 5-10 mg 2-4 hs 3 a 5 mg/kg/h
Propofol 1 mg/kg 10-15 minutos 1-5 mg/kg/h
Tabla 3. Fármacos utilizados con sus dosis habituales para el tratamiento sintomático.
7) Retiro de la ventilación mecánica
El retiro de la VM, de la oxigenoterapia y del tubo orotraqueal, son procedimientos que
pueden realizarse en forma independiente unos de otros, pero siempre evaluando las
circunstancias de cada caso en particular.
Cuando se decide el retiro de la VM, debemos tener presente que existen dos
posibilidades:
a) Retiro del tubo orotraqueal: también denominada extubación terminal, luego
de una adecuada sedoanalgesia (recordar que no está pautada la dosis máxima,
sino que se compara con los efectos deseados). Esta maniobra tiene como
ventaja ser breve en el tiempo y no se presta a confusiones. Los inconvenientes
son los síntomas de obstrucción de la vía aérea. Si estas medidas fracasan y
persisten los signos de obstrucción, puede colocarse una cánula Mayo o
reintubar al paciente, solo a los fines paliativos- sin conexión a AVM- para
aliviar el síntoma. Otra de las desventajas, es que la familia o el personal de
salud, establezcan una falsa relación de causalidad entre la extubación y el
fallecimiento del paciente.
b) Retiro progresivo de la VM: en esta modalidad, se disminuye en forma
escalonada la FIO2 al 21% y el volumen tidal a 5ml/kg, sin PEEP. Y en caso de
ventilación con soporte, no setear la presión. Esta modalidad, trae aparejada la
hipoxemia e hipercapnia. En este caso, a diferencia del anterior, es el tiempo que
puede ser muy variable, desde horas a días hasta el fallecimiento. La ventaja
radica en que el paciente no mostrará signos de obstrucción de la vía aérea ni
23
disnea. Esto mejora la comodidad del paciente y de la familia. Es recomendable
informar de la duración previsible de esta modalidad de retiro progresivo de la
VM, ya que en caso que se prolongue varios días, puede aumentar la ansiedad,
la angustia y retrasar el duelo de la familia.
c) Control de la vía aérea. La disnea y el sufrimiento pueden estar asociados a la
obstrucción de la vía aérea en el paciente durante el proceso de muerte,
pudiendo aparecer rales y aumento de secreciones, lo cual obliga a los
profesionales a una cuidadosa planificación de las estrategias a implementar. En
este caso se puede colocar una cánula de Mayo, aspirar las secreciones, o bien
recurrir a otras maniobras de kinesiología respiratoria de acuerdo a cada
situación en particular. La presencia de estertores, no implica necesariamente
que el paciente esté sufriendo. Se ha descripto el uso de bloqueantes
muscarínicos como la hioscina, para disminuir las secreciones.
8) Protocolo de procedimientos en casos de no fallecimiento o agonía prolongada
Durante el proceso de LET, y especialmente en los casos en que hemos retirado las
medidas de soporte vital, debemos tener en cuenta aquellas situaciones en las cuales, se
puede presentar la agonía prolongada del paciente e incluso la supervivencia. En estas
situaciones especiales, tenemos que considerar las pautas y protocolos planeados con
anticipación.
Las mismas, se resumen en:
1) Tener en cuenta y planificar cómo proseguir frente a estos casos. La
improvisación genera angustia y desconfianza en el personal de salud y
familiares.
2) Informar al paciente (si está consciente) o a la familia que esta situación puede
presentarse en el contexto de AET
3) Garantizar la atención adecuada y el confort del paciente enfermo, estableciendo
protocolos para paliar el dolor y otros síntomas relacionados
4) Planificar el destino y ubicación del enfermo (cuidados intermedios, sala general
o UCI)
5) Reevaluar las distintas alternativas, por ejemplo, reintubar al paciente en el que
ya hemos retirado la VM y el tubo orotraqueal, por decisión del paciente o tras
un proceso de AET, y que sobrevive.
24
9) Cuidados de enfermería
La intervención del equipo de enfermería como profesionales de la salud, son
imprescindibles para garantizar la calidad en la atención de todos los pacientes. En los
que respecta a los cuidados del final de la vida y a la aplicación de un protocolo de
AET, son indispensables ya que ocupan un lugar importante en la ayuda que necesitan
los familiares para decidir la AET, una vez que han entendido que es necesario el
cambio de los cuidados de su ser querido a un objetivo más paliativo. A pesar de que
todos los autores insisten en que la decisión de AET debe tomarse por consenso entre
todos los miembros del equipo de salud, hay estudios que indican que la participación
de enfermería en la toma de decisiones al final de la vida es insuficiente, incluso
“invisible”. Por otro lado, son los propios profesionales que perciben que no se los tiene
en cuenta en la toma de decisiones, pese a que ellos son los que están la mayor parte del
tiempo con el paciente y su familia, no solo implementando las indicaciones médicas y
cuidados de confort, sino que además brindan un apoyo emocional y psicológico del
enfermo y su entorno, más que cualquier otro profesional. En algunas ocasiones, son
los propios profesionales que no se involucra en la AET por temor a la implicación o
por miedo de no poder controlar la situación y porque no son concientes de que pueden
ofrecer grandes aportes en la atención al final de la vida. Por lo expuesto en el párrafo
anterior, es fundamental integrar al equipo de enfermería para la implementación de
protocolos de AET. De esta manera, la enfermería adquiere un papel relevante y
distinguido entre otros profesionales de la salud, ya que son el nexo entre el paciente y
su familia con resto de los profesionales, lo cual proporciona una visión más amplia y
humanizadora, fundamental para llevar a cabo la AET. Por lo anterior, se desprende
que, el equipo de enfermería son profesionales altamente cualificados desde el punto de
vista técnico, por la visión integral en los cuidados paliativos y por el vínculo estrecho
con los pacientes y la familia, condiciones indispensables para aplicar la AET.
10) Cuidados de kinesiología
25
El papel de los kinesiólogos en el final de la vida es esencial para aliviar todos los
síntomas derivados de la enfermedad de base y sus complicaciones, y por consiguiente
aliviar el sufrimiento de los pacientes. Intervienen directamente en: el manejo de la vía
aérea y la ventilación mecánica, tratamiento y manejo del dolor y la polineuropatía del
paciente crítico y en el sistema músculo esquelético, brindando confort a los pacientes
que se están atravesando la fase terminal de la enfermedad. Esto permite a su vez,
disminuir el uso de fármacos de manera innecesaria. Por lo tanto, la kinesiología es
fundamental para el abordaje integral de los pacientes en cuidados paliativos.
V. Comunicación en la limitación o adecuación del esfuerzo
terapéutico
Se entiende a la limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico como una herramienta
fundamental para aliviar el sufrimiento del paciente terminal y de su familiar en sus
últimos momentos de vida. Se puede hacer referencia de ambos conceptos como
“tratamiento al final de la vida”, en donde existe una redirección del esfuerzo invertido
en revertir un estado de enfermedad terminal, en nuevos esfuerzos del grupo terapéutico
en atención de las necesidades del paciente y sus familiares, entregando el máximo
confort y dirigiendo a la familia a comenzar el duelo lo más organizado posible.
En ocasiones no se realiza de modo adecuado, entre otras razones, por la
insuficiente capacitación de los profesionales sanitarios en comunicación. Además de la
falta de formación en habilidades de comunicación, se agrega la frustración de
considerar a la muerte como un fracaso terapéutico.
En el estudio SUPPORT (uno de los estudios más importantes llevados a cabo
para mejorar el tratamiento de los enfermos al final de su vida, llevado a cabo en 5
grandes hospitales estadounidenses, con la inclusión de casi 10000 pacientes), se reveló
serias limitaciones en el tratamiento de los pacientes con enfermedades graves, uno de
los principales fue la comunicación deficiente del personal sanitario con el paciente y su
familia sobre el tratamiento al final (The SUPPORT principal investigators. A
controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients: the Study to
Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments
(SUPPORT). JAMA. 1995;274:1591-8).
26
Principios de la Comunicación en Situaciones Críticas
• El médico está obligado a informar con la verdad. “Lo verdadero no es lo que
digo yo, sino lo que entiende el otro…”
• El mensaje tiene que ser comprensible, para ello es necesario que el mensaje sea
preciso, objetivo, oportuno e interesante.
• La comunicación correcta ayudará al paciente y a su familia a entender el
proceso salud-enfermedad. Considerar siempre las características de la
comunicación: dinámica, irreversible, inevitable y bidireccional.
• Es beneficiosa para el profesional. Comunicar de forma incorrecta genera mayor
ansiedad al profesional de salud, afectando de forma negativa su bienestar, y
perjudicando la relación médico-paciente/familia
• Debe ser concebida como un elemento terapéutico.
Mala Noticia
Definir que es una “mala noticia”, es dificultoso, una aproximación sería, una
comunicación antes desconocida que altera las expectativas de futuro de las personas. El
abanico de posibles malas noticias es amplio en el ejercicio de las profesiones sanitarias.
Las malas noticias pueden asociarse a diagnósticos menos ‘severos’: enfermedades
crónicas; pérdidas funcionales; o incluso con información que aparentemente para el
médico es banal o neutra.
Puede ser que el diagnóstico, además de preocupante, llegue en un momento
inoportuno. Los pacientes responden a las malas noticias influenciados en gran medida
por el contexto psicosocial en el que viven. Se deben considerar los componentes de las
malas noticias: componente subjetivo, depende del propio paciente; componente
objetivo, la ‘severidad’ innata del hecho.
Estrategias para comunicar malas noticias
Baile et al. (1985) y desarrollaron un protocolo de 6 pasos como guía para dar malas
noticias denominado SPIKES. La traducción al castellano es con el acrónimo EPICEE,
este esquema constituye la base de los procedimientos recomendados para comunicar
27
malas noticias, en caso del tratamiento al final de la vida, en general se aplicará más con
la familia del paciente, aunque se debe buscar el mejor momento para aplicar el método
EPICEE cuando el estado de salud del paciente lo permita.
• ENTORNO: debe ser un lugar privado e íntimo. Se aconseja que el médico esté
sentado, que establezca un buen contacto visual, y mantenga un contacto físico
apropiado. Disponer del tiempo suficiente para poder responder preguntas. Las
posibles interrupciones deben ser controladas de antemano.
• PERCEPCIÓN DEL PACIENTE: es necesario conocer qué es lo que sabe el
paciente sobre su enfermedad antes de proceder a dar las malas noticias.
• INVITACIÓN: averiguar hasta dónde quiere saber el paciente. No todo el
mundo quiere conocer con detalle lo que le pasa cuando espera un diagnóstico.
Cada persona tiene su propio ritmo para recibir y aceptar la información.
• CONOCIMIENTO: los pacientes necesitan tener la información necesaria para
tomar sus propias decisiones. Los médicos tienen que darles la información de
forma que la puedan entender; haciendo un esfuerzo por transmitir la
información al nivel de comprensión que tenga el paciente.
• EMPATÍA: reconocer la respuesta emocional del paciente o de su familia
identificándola en primer lugar y, luego, respondiendo adecuadamente.
• ESTRATEGIA: después de recibir las malas noticias, los pacientes suelen
experimentar sensación de soledad y de incertidumbre. Una forma de minimizar
la angustia del paciente es: 1) resumir lo que se ha hablado, 2) comprobar qué es
lo que ha comprendido, 3) formular un plan de seguimiento
Cuando se comunica una mala noticia, puede surgir del paciente una “barrera de
silencio” o también llamada “conspiración de silencio” cuando involucra a la familia. Si
no se logra superar esta barrera, la familia y el paciente se ven abocados
irremediablemente a una situación de aislamiento y soledad en la que es imposible
establecer una comunicación, aumentado el sufrimiento natural de estas circunstancias.
Maguire y Faulkner (Communicate with cancer patients: 2. Handling uncertainty,
collusion, and denial. BMJ 1988;297(6654):972-4), proponen una serie de pasos que
pueden ayudar a romper la barrera del silencio, o bien desarmar la conspiración de
silencio de los familiares.
28
• El primer paso consiste en reconocer la existencia de la conspiración o barrera e
interesarse por las razones que han llevado al familiar a realizar semejante
situación: “Entiendo que usted cree que es mejor no hablar de la necesidad de
intubación, pero ¿qué le hace pensar que es lo mejor? ”…
• Una vez que hayamos escuchado las razones, sin juzgarlas, debemos demostrar
empáticamente aceptación y legitimarlas: “Así que piensa que se derrumbaría y
que sufriría más. Ahora entiendo que no quiera usted decirle nada”.
• En tercer lugar, conviene interesarse por las repercusiones de esa actitud sobre el
propio familiar: “¿Qué repercusión tiene para usted el hecho de no poder decirle
lo que tiene a su marido?” Tras escuchar el sufrimiento y los problemas que
causa al familiar la incomunicación con su ser querido, estaremos en disposición
de poder hacer algo para aliviarlos: “Entiendo lo duro que puede ser estar allí
como si no pasase nada, pienso si pudiera contarle esto, de la misma forma que
me lo dijo a mí, se aliviaría el sufrimiento para ambos”.
• Pedir permiso para hablar con el paciente: “¿Me permitiría intentar averiguar
qué es lo que realmente sabe su marido? Quizás le esté ocurriendo a él lo mismo
que a usted”.
• Hablar con el paciente (protocolo EPICEE) y luego pedirle permiso para volver
a hablar con el familiar: “Su mujer también conoce el diagnóstico y está pasando
por una situación muy dolorosa. ¿Quiere que hablemos los tres del tema o
prefiere tratarlo usted sólo con ella?”
Relación de Ayuda
Es aquella relación terapéutica, que se produce en una situación de comunicación, ante
la necesidad de dar respuestas adaptativas a los problemas planteados.
• Busca el restablecimiento de un estado de equilibrio del individuo
• Se produce en una situación de comunicación cara a cara, con el objetivo de
facilitar y motivar la comunicación.
En esta interacción, la persona que ayuda, realiza un acompañamiento activo de la
persona en situación de necesidad de ayuda ante la pérdida, realizando una primera
intervención encaminada a la expresión de su duelo
29
Del choque inicial que produce la comunicación de la muerte, y la consiguiente
respuesta (más o menos) desestructurada de la familia, será la intervención del
profesional sanitario la que lo encauzará hacia una manifestación más adaptativa y
equilibrada del duelo.
La finalidad de la relación de ayuda: clarificar los problemas, aceptación de la
nueva situación, y adaptación al cambio producido
Los elementos de la relación de ayuda:
• Escucha activa: habilidad de escuchar los sentimientos, ideas o pensamientos
que subyacen a lo que dicen.
• Reflejo de emociones: reconocer y demostrarle al otro que comprendemos sus
emociones, y lo estamos escuchando y aceptando.
• Clarificación: aclarar el mensaje recibido evitando errores de comprensión o
confirmar el mensaje.
• Paráfrasis: el interlocutor elabore el componente cognitivo del mensaje y
focalice. Repetir no literalmente el mensaje. Terminar en tono de interrogación
para facilitar una posterior discusión.
• Resumen de información: chequear el ritmo de asimilación del mensaje.
Remarcar la importancia de un tema.
• Preguntas abiertas: permitir elegir el contenido de la respuesta y desarrollar
conceptos.
• Respetar los silencios: da tiempo de asimilar lo expresado. Posibilidad de
programar el próximo paso.
Conclusión:
El ejercicio de una comunicación efectiva es fundamental en el tratamiento al final de la
vida de los pacientes, las técnicas y herramientas descriptas, en general son de gran
utilidad para la medicina paliativa y en diversas situaciones críticas. En el caso en
particular de la limitación y adecuación del esfuerzo terapéutico es necesario desarrollar
una capacitación superior ya que existen algunas barreras intrínsecas relacionadas con el
proceso de fallecimiento:
• La sociedad niega u oculta la muerte, no se reconoce a la muerte como parte de
la biografía del individuo. En general se “vive a la muerte” como algo sobre
impuesto en la historia de la persona
30
• Es muy difícil predecirla con exactitud cuándo va ocurrir la muerte, incluso en la
UTI con método de monitoreo, esto genera mayor ansiedad y angustia, tanto al
profesional de salud como al familiar.
• Con frecuencia el tratamiento del paciente crítico está fragmentado entre
diferentes especialistas, que pueden tener opiniones encontradas sobre el
tratamiento al final de la vida, expresando de forma directa a la familia la
oposición a la limitación del esfuerzo terapéutico, o bien expresado de forma
indirecta con actitudes confusas o evitativas hacia la familia.
• Expectativas poco realistas del paciente, de sus familiares e incluso de los
médicos, sobre el pronóstico o la efectividad del tratamiento intensivo,
olvidando muchas veces el principio de la terapia intensiva de aplicar
tratamientos de soporte, y no curativos.
• Una insuficiente formación de los médicos en medicina paliativa (relacionando
sólo la medicina paliativa con enfermedades oncológicas avanzadas),
habilidades de comunicación deficientes, concebir la muerte del paciente como
un fracaso terapéutico.
Es fundamental que el profesional de salud que va a realizar el proceso de comunicación
en el tratamiento al final de la vida tenga en cuentas estas barreras, y que en la medida
que se pueda comunicar el proceso de limitación del esfuerzo terapéutico de forma
grupal, teniendo una estrategia de acción, y sobre todo entendiendo (sin ninguna duda
alguna) que es la mejor opción (o la más acorde) para la realidad del paciente y de su
familia.
ANEXO I
31
DIRECTIVAS ANTICIPADAS1
Las Directivas Anticipadas (DA) son instrucciones precisas que toda persona capaz deja
por escrito sobre qué tipo de cuidados desea recibir o no, cuando no pueda tomar
decisiones o expresar su voluntad.
Si bien los derechos personalísimos –tales como el derecho a la intimidad, a la
privacidad, a la autodeterminación, a la dignidad humana– tienen raigambre
constitucional en orden a lo normado en el artículo 19 de la Constitución Nacional, no
existía –hasta la sanción de la ley 26.529– norma alguna que los consagre de forma
expresa.
Desde la sanción de la ley 26.529 y su posterior reforma, quedaron plasmados y
especificados derechos que hacen a la relación médico-paciente tales como:
consentimiento informado, autonomía de la voluntad, información sanitaria,
confidencialidad, trato digno y respetuoso, historia clínica, muerte digna, directivas
anticipadas, entre otros.
Las Directivas Anticipadas implican un gran avance a nivel legislativo –
receptadas también en el nuevo Código Civil y Comercial- exponen una prerrogativa
hacia el respeto y la valoración del principio de autonomía de la voluntad –en
particular– y de los derechos personalísimos –en general. Es que ellas son una
herramienta para que las personas puedan expresar su voluntad, a efectos de que
resulten explicitados qué cuidados quieren recibir en situaciones en que no podrán ya
expresarlo, ya sea por su estado de inconsciencia o enfermedad grave e irrecuperable.
La planificación anticipada de la atención médica se puede aplicar a pacientes con una
amplia gama de diagnósticos, pero especialmente a los que sufren enfermedades
crónicas o que reciben cuidados paliativos.
También pueden ser instruidas por personas que no padecen enfermedad alguna
o que, en caso de padecerla, no sea una enfermedad que amenace su vida; no obstante
ello, deciden dejar expresados sus deseos respecto a los tratamientos médicos en caso de
padecer en el futuro una enfermedad o situación irreversible e incurable que no les
permita expresarse.
1
MAGNANTE, Dinah, “Bioética Clinica. Toma de Decisiones. Final de la Vida. Legislación Internacional”.
Ed. Corpus, Buenos Aires, año 2019, p. 162-5.
32
En todos los casos, las personas pueden conferir mandato, designando a otra
persona para que en su representación haga cumplir sus instrucciones. Seguidamente se
transcriben los textos de la normativa vigente en nuestro país:
• Art. 11 de la ley 26.529 y su modificatoria ley 26.742: “Directivas Anticipadas:
Toda persona capaz mayor de edad puede disponer DA sobre su salud,
pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos
o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deben ser
aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas
eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes”
• Art. 60 del Código Civil y Comercial: “La persona plenamente capaz puede
anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su
propia incapacidad. Puede también designar a la persona o personas que han
de expresar el consentimiento para los actos médicos y para ejercer su curatela.
Las directivas que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas se tienen por no
escritas. Esta declaración de voluntad puede ser libremente revocada en todo
momento.”
La normativa vigente mencionada, reconoce el derecho que le asiste al paciente a
aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos biológicos, incluidos
procedimientos quirúrgicos, de hidratación y alimentación, de reanimación artificial y
soporte vital (ventilación mecánica, sostén hemodinámico, oxigenoterapia, diálisis).
(Cfr. Artículos 2, inc. e) y 5 inc. g) de la ley 26.529 y su reforma, artículo 59 del
CCYC).
Las únicas directivas que deben ser rechazadas son las que estipulan prácticas
eutanásicas; se trata de aquellos supuestos que consisten en provocar la muerte de un
paciente portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su propio
beneficio, por medio de la administración de un tóxico o veneno en dosis mortal.
Siendo el único supuesto que podría ser considerado un delito penal en nuestro
ordenamiento jurídico.
En cuanto a quiénes pueden realizar estas estipulaciones, en el Código unificado,
el legislador ha confirmado la exigencia de un requisito claro y distinto al que
constituye el principio general para las decisiones sobre salud que es la “competencia”.
Aquí se requiere “plena capacidad” y ello exige ser mayor de edad, de acuerdo también
a lo establecido en la ley de Derechos del Paciente.
33
Varios doctrinarios expresan que no se advierte cuál es el sentido de excluir a
niños competentes de la posibilidad de dejar establecido este tipo de previsiones que se
vinculan con el respeto de su autonomía en materia de derechos personalísimos y con su
derecho a morir con dignidad.
En cuanto a la forma de las DA, la ley 26.742 que modificó la ley 26.529,
dispuso que las mismas se realizaran por escrito ante escribano público o juzgados de
primera instancia. Compartimos la opinión respecto a que “esta disposición desconoce
la realidad asistencial y hospitalaria; es francamente desproporcionada y de dudosa
constitucionalidad.” Se ha interpretado que sin perjuicio del valor y utilidad que podrá
tener la exigencia formal en muchos casos, ésta solo tiene carácter ad probationen,
pudiendo formalizarse las directivas anticipadas por otros medios, en cuanto sean
respetuosos de la voluntad del paciente y supongan la administración previa de
información adecuada.
En nuestro país, aún con anterioridad a la ley de “Derechos del Paciente”, estas
declaraciones ya se encontraban incorporadas en diversas instituciones de Salud y
tenían pleno efecto legal; las mismas son receptadas por un profesional médico
designado o por el médico de cabecera o bien, ante el Comité de Bioética de la
Institución.
Por otro lado, en el nuevo Código Civil y Comercial desaparece la exigencia de
instrumentar las DA “ante escribano público” (art. 60). Ello supone el reconocimiento
de la innecesariedad de exigir formalidades especiales como regla, dada la naturaleza de
los actos comprometidos.
Todos estos fundamentos resultan suficientes para justificar la realización de las
DA dentro del ámbito de las instituciones de salud donde el paciente tenga su historia
clínica, máxime cuando se trata de establecimientos del sector público, dónde en general
asisten personas que no cuentan con recursos suficientes para requerir el servicio de
otros profesionales, debiéndose garantizar ese derecho a todas las personas por igual.
En cuanto al enfoque práctico, consideramos que el médico de cabecera es quien
está en mejores condiciones –por conocer el estado de salud del paciente, el pronóstico
de la enfermedad y la relación que mantiene con el paciente- de contribuir en la emisión
de la DA.
Las DA implican un proceso y los pacientes quizás necesiten tiempo para pensar
y reflexionar, de modo que el proceso de planificación anticipada se puede extender
34
durante varias conversaciones. En un estudio se halló que el proceso llevaba una
mediana de 60 minutos durante una a tres conversaciones.
Asimismo, es importante que el profesional que lleve adelante la comunicación
con la persona requirente, le informe que también puede dejar constancia en la DA de su
deseo de donar órganos y tejidos, permitiéndole de esta manera, poder expresar su
voluntad de realizar un acto de solidaridad luego de su muerte.
Por todo lo expuesto, es importante que en las instituciones de salud, tanto del
sector público como privado, cuenten con textos de Directivas Anticipadas aprobadas
por un Comité de Bioética, a los fines de lograr una mayor garantía de los derechos del
paciente en función de la protección de su autodeterminación y dignidad. A los efectos
prácticos, se agrega como un modelo de Directiva Anticipada.
DIRECTIVA ANTICIPADA
Si llegara el momento en que no pueda expresar mi voluntad acerca de los tratamientos
médicos que se me vayan a aplicar, deseo y pido que esta declaración sea reconocida
como expresión formal de mi voluntad, asumida en forma consciente, responsable y
libre, y que sean respetadas como si se tratara de un testamento.
Yo,……………………………………, mayor de edad, con DNI ..…………………,
con domicilio en
…………………………………………………………………………………..
con capacidad para tomar decisión de manera libre y con la información suficiente que
me ha permitido reflexionar, expreso las instrucciones que quiero que se tengan en
cuenta sobre mi atención sanitaria cuando me encuentre en situación en que, por
diferentes circunstancias derivadas de mi estado físico y /o psíquico, no pueda expresar
mi voluntad.
Por ello, pido que si llegara a estar en situación crítica irrecuperable, no se me mantenga
en vida por medio de tratamientos desproporcionados, ni se me prolongue abusiva e
35
irracionalmente mi proceso de muerte, y que se me administren los tratamientos
adecuados para paliar los sufrimientos.
Más específicamente, hay circunstancias en que no querría que mi vida fuese
prolongada por tratamiento médico. En tales circunstancias, pido que no se inicien
medidas para mantenerme en vida y, si ya se han iniciado, las mismas sean suspendidas.
Reconozco que es probable que tal medida acelere mi muerte. A continuación
especifico las circunstancias en que escogería rehusar las medidas de prolongación de
mi vida.
1. Si se me diagnosticara una enfermedad o afección incurable o irreversible que
conduzca inevitablemente en un plazo breve a mi muerte, instruyo que no se recurra a
medidas de prolongación de vida que servirían solamente para alargarla artificialmente
hasta mi muerte, o que las mismas se suspendan.
2. Si estuviese permanentemente inconsciente y mi médico de cabecera y por lo
menos otro médico con experiencia apropiada me hayan examinado personalmente,
determinasen que he perdido total e irreversiblemente la consciencia y mi capacidad de
interactuar con otras personas y el medio ambiente, instruyo que se denieguen o
suspendan las medidas para mantenerme en vida.
3. Si se me diagnosticara una enfermedad o afección incurable e irreversible que no
sea terminal pero que me causara deterioro físico o mental severo y progresivo y/o
pérdida permanente de la capacidad y las facultades, que valoro intensamente, si, en el
curso de mi cuidado médico la carga de mantenerme en vida con tratamiento se vuelve
mayor que los beneficios que yo experimente, instruyo que se denieguen o suspendan
las medidas para mantenerme en vida.
En las circunstancias que señalé anteriormente instruyo lo siguiente:
• No prolongar inútilmente de manera artificial mi vida, por ejemplo, mediante
técnicas de soporte vital como ventilación mecánica, diálisis, reanimación
cardiopulmonar, fluidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial.
• Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo el
malestar, el sufrimiento psíquico y dolor físico que me ocasiona mi enfermedad
36
• No recibir tratamientos que no demuestren efectividad o sean fútiles en el
propósito de prolongar mi vida.
• Donación de órganos (es importante preguntar si desea ser donante de órganos y
tejidos).
•
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Designo como mi representante para que actúe como interlocutor válido y necesario
con el médico o el equipo sanitario que me atenderá, en el caso de encontrarme en una
situación en la que no pueda expresar mi voluntad,
________________________________________, con DNI______________________
con domicilio en_________________________________________________________
_______________________________________teléfono_________________________
En consecuencia autorizo a mi representante para que tome decisiones con respecto a mi
salud en el caso en que yo no pueda por mí mismo.
• Siempre que no se contradigan con ninguna de las voluntades anticipadas que
constan en este documento.
• Limitaciones específicas:___________________________________________
• ________________________________________________________________
Ante cualquier duda que pueda surgir en la toma de decisión médica propongo que sea
consultado el Comité de Bioética del Hospital ……………….. con la participación de
mi subrogante y de mi médico de cabecera.
Buenos Aires, ….de ……….. de ………..
37
………………………………………………………………………………………...
Firma, aclaración y Nº de documento del solicitante
Nº de historia clínica Hospital ……………………….
……………………………………………………………………………………...….
Firma, aclaración y Nº de documento del subrogante
……………………………………………………………………..………………….
Firma, aclaración y sello del médico de cabecera
Presente/s en este
acto:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...,
quienes hacen constar que aceptan y comparten los criterios del solicitante y se
comprometen a respetarlos y hacerlos respetar firmando al pie.
Revocación
Yo, _____________________________________________________, mayor de edad,
con el DNI _________________________________, con capacidad para tomar una
decisión de manera libre y con la información suficiente que me ha permitido
reflexionar, dejo sin efecto este documento.
Lugar y fecha
Firma
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los _____días del mes de _____________
del año ______, se firma el presente documento.
38
ANEXO II
Acta de Adecuación o Limitación de Tratamientos
(paciente)
Paciente:
DNI:
Cama:
HC nº:
Yo, ……………………………………………………………….. , en pleno uso de mis
facultades mentales, dejo constancia de haber tomado conocimiento de mi estado de su
salud, de las características y pronóstico de mi enfermedad actual. Los mismos me han
sido explicados por mi médico a cargo, Dr.
…………………………………………………., en forma detallada y en un lenguaje
que he podido entender. He tenido la posibilidad de efectuar todas las preguntas que
considero necesarias, y las mismas me han sido respondidas.
Asimismo, se me ha informado del derecho a aceptar o rechazar tratamientos que
eventualmente podrían implementarse o de aquellos tratamientos que se encuentran en
curso.
En ese sentido, expreso a los profesionales médicos que me asisten, mi NEGATIVA
para la implementación de medidas de SOPORTE VITAL en razón de su desproporción
y futilidad. En el caso de que alguna de estas medidas se hayan iniciado, solicito su
suspensión o retiro.
Las medidas de SOPORTE VITAL que rechazo, incluyen: la reanimación
cardiopulmonar, marcapaseo, uso de drogas y/o dispositivos mecánicos de soporte
circulatorio, nutrición e hidratación por vías artificiales, asistencia respiratoria
mecánica, hemodiálisis, transfusión de hemoderivados, entre otras. (Subrayar las que
correspondan, en caso de otros procedimientos, aclarar cuáles).
……………………………………………………………………………………………
……………………….
39
Esta directiva no implica la interrupción de medidas y acciones para el adecuado control
del dolor y alivio al sufrimiento.
Comprendo que mi decisión puede, como consecuencia no directamente buscada,
conllevar una reducción de mi período de sobrevida. Asumo dicha eventualidad en
procura de mejorar mi calidad de vida durante dicho lapso.
Accedo a volcar por escrito esta decisión a fin de que la misma sea adjuntada a su
Historia Clínica como expresión formal de mi voluntad. Conozco y reservo mi derecho
de modificar en forma total o parcial la presente expresión de voluntad cuando lo
considere oportuno, a lo largo de la evolución de la enfermedad.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los días del mes de
de
Hora:
Firma y aclaración:
Nº de DNI:
Firma, aclaración, MN:
Nº de DNI:
(médico/a tratante)
40
Acta de Adecuación o Limitación de Tratamientos
(familiar o allegado)
Paciente:
DNI:
Cama:
HC nº:
Los abajo firmantes, en representación de nuestro familiar, Sr./a
………………........................................ dejamos constancia de haber tomado
conocimiento del estado de su salud, de las características y pronóstico de su
enfermedad actual. Los mismos nos han sido explicados por su médico a cargo, Dr.
…………………………………………………., en forma detallada y en un lenguaje
que hemos podido entender. Hemos tenido la posibilidad de efectuar todas las preguntas
que consideramos necesarias, y las mismas nos han sido respondidas.
Asimismo, se nos ha informado del derecho a aceptar o rechazar tratamientos que
eventualmente podrían implementarse o de aquellos tratamientos que se encuentran en
curso.
Encontrándose nuestro familiar privado de la capacidad para expresar su voluntad, en
consenso familiar, expresamos a los profesionales médicos que lo asisten, nuestra
NEGATIVA para la implementación de medidas de SOPORTE VITAL en razón de su
desproporción y futilidad. En el caso de que alguna de estas medidas se hayan iniciado,
solicitamos su suspensión o retiro.
Las medidas de SOPORTE VITAL que rechazamos, incluyen: la reanimación
cardiopulmonar, marcapaseo, uso de drogas y/o dispositivos mecánicos de soporte
circulatorio, nutrición e hidratación por vías artificiales, asistencia respiratoria
mecánica, hemodiálisis, transfusión de hemoderivados, entre otras. (Subrayar las que
correspondan, en caso de otros procedimientos, aclarar cuáles).
41
……………………………………………………………………………………………
………
Nuestra directiva no implica la interrupción de medidas y acciones para el adecuado
control del dolor y alivio al sufrimiento.
Comprendemos que nuestra decisión puede, como consecuencia no directamente
buscada, conllevar una reducción del período de sobrevida de nuestro familiar.
Asumimos dicha eventualidad en procura de mejorar su calidad de vida durante dicho
lapso.
Accedemos a volcar por escrito esta decisión a fin de que la misma sea adjuntada a su
Historia Clínica como expresión formal de nuestra voluntad. Conocemos y reservamos
nuestro derecho de modificar en forma total o parcial la presente expresión de voluntad
cuando lo consideremos oportuno, a lo largo de la evolución de la enfermedad.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los días del mes de
de
Hora:
Firma y aclaración: Firma y aclaración:
Nº de DNI: Nº de DNI:
Parentesco: Parentesco:
Firma, aclaración, MN:
Nº de DNI:
(médico/a tratante)
42
BIBLIOGRAFÍA
ANDORNO, Roberto, “El Principio de Dignidad Humana en el Bioderecho
Internacional”, en ppct.caicyt.gov.ar/index.php/bcaeem/article/download/1059/929.
BECA INFANTE, Juan Pablo. “La toma de decisiones en Ética Clínica”, en
Reflexiones sobre Bioética: Seminarios de la Academia Chilena de Medicina (2011-
2013) pp 210-225.
CALIPARI, Maurizio, “Ética al final de la vida. Aplicación a personas en estado
vegetativo”, publicación del Instituto de Bioética, UCA, Vida y Ética, Buenos Aires
(2004), año 5, n. 2.
COMITÉ DE BIOÉTICA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA
INTENSIVA. “Pautas y recomendaciones para la abstención y/o retiro de los métodos
de soporte vital en el paciente crítico”. MEDICINA - Volumen 59 - Nº 5/1, Buenos
Aires 1999, pp 501-504. Disponible en http://www.sati.org.ar/files/bioetica/guias/1999-
Comite-de-%20Bioetica-Pautas-y-recomendaciones-para-la-Abstencion-y-o-el-retiro-
de-los-metodos-del-soporte-vital-en-el-paciente-critico.pdf.
GHERARDI, Carlos. “Eutanasia”, en Medicina, Vol. 63, Buenos Aires, Sociedad
Argentina de Investigaciones Clínicas, 2003, pp 63-69.
GHERARDI, Carlos. Vida y Muerte en Terapia Intensiva, Buenos Aires, Ed. Biblos,
año 2007.
KITZINGER, J, REID, J y TURNER-STOKES, L, “Serious medical
decisionsregardingpeople in vegetativeorminimallyconsciousstates. The role of family
and friends”,
MAGLIO, Ignacio (Coordinador), Guía de buenas prácticas ético legales en VIH/sida,
Fundación Huésped.
MAGLIO, Ignacio y WIERZBA, Sandra M. “El derecho en los finales de la vida.
Muerte digna”. Revista JurídicaLa Ley. Año IXXIX Nº 167. Tomo 2015-E.Buenos
Aires, 7 de septiembre de 2015.
MAGNANTE, Dinah, “Bioética clínica. Toma de decisiones. Final de la Vida.
Legislación Internacional”. Ed. Corpus, Buenos Aires, año 2019.
MAGNANTE, Dinah, “Tratamientos proporcionados y desproporcionados en el estado
vegetativo persistente”, Vida y Ética, año 11, nº 1, Buenos Aires, (junio, 2010).
http://bibliotecadigital.uca.edu.ar/repositorio/revistas/tratamiento-estado
vegetativopersistente.pdf.
MAGNANTE, Dinah, “Síntesis de la sustanciación de la prueba pericial ante la Corte
Suprema de Justicia de la Nación en los autos caratulados: «D. M. A. s/ declaración de
incapacidad» (Expte. 376 - Año 2013 – Tomo 49 – Letra D)”, MJ-DOC-7361-AR |
MJD7361, 3-sep-2015.
43
MAGNANTE, Dinah, “Un dictamen esperado: Caso D., M. A.”, MJ-MJN- 78733-AR,
11 de abril de 2014.
MARÍN CASTÁN, María Luisa, “En torno a la dignidad humana como fundamento de
la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO”, Rev.
Bio. y Der. 2015; Número extra, recopilatorio especial: 125‐145.
MAGUIRE P, FAULKNER A., “Communicate with cancer patients: 1. Handling bad
news and difficult questions”. BMJ 1988;297(6653):907-9.
PALLIATIVE MEDICINE, Vol. 17 Nro. 2, 2003. Eutanasia y Suicidio Asistido:
perspectiva del Grupo de Trabajo de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos
(EAPC).
REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE CATALUÑA, documento aprobado por
unanimidad en sesión plenaria de 28 de Junio de 2005. “Obstinación Terapéutica”.
Redactores-ponentes: Dr. Jordi Sans Sabrafen y Dr. Francesc Abel Fabre,
s.j.http://www.bioeticadebat.org/contenidos/PDF/obstinacion_terapeutica.pdf.
ROYAL COLLEGE of PHYSICIANS. Prolonged disorders of consciousness: National
clinical guidelines. London, RCP, 2013. https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-
policy/prolonged-disorders-consciousness-national-clinical-guidelines.
REYES LÓPEZ, M. de los. “Introducción a la Bioética. Metodología para tomar
decisiones en ética clínica”. Pediatr Integral 2007; XI (10): 863-872.
RODRÍGUEZ SALVADOR, Juan José, “Comunicación Clínica: Cómo dar malas
noticias”, disponible en http://www.doctutor.es/wp-content/uploads/2010/03/Dar-
Malas-Noticias-JJ-Rodriguez-S-2010.pdf
SIMÓN LORDA, Pablo – ESTEBAN LÓPEZ, María Sagrario – CRUZ PIQUERAS,
Maite (Coordinadores). “Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos:
recomendaciones para la elaboración de protocolos. Sevilla: Consejería de Igualdad,
Salud y Políticas Sociales”, 2014.
SIMÓN LORDA, Pablo y otros. “Ética y muerte digna: propuesta de consenso sobre un
uso correcto de las palabras”. Puede verse en: http://zl.elsevier.es/es/revista/calidad-
asistencial-256/etica-muerte-digna-propuesta-consenso-un-uso-13128649-temas-
bioetica-2008
SOCIEDAD Y FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS
PEDIÁTRICOS (SECIP), Grupo de Trabajo de Ética de la SECIP, “Guía para la
adecuación y limitación del esfuerzo terapéutico en el final de la vida en cuidados
intesivos pediátricos”.
SWETZ, KM., BURKLE CM, Mayo ClinProc. 2014 Apr 9. “Ten commonquestions
(and theiranswers) on medical futility”.
http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(14)00163-3/pdf. Publicado
también por IntraMed con traducción al castellano “10 preguntas (y respuestas) sobre la
futilidad médica” 2 de junio de 2014.
44
LEGISLACIÓN
Ley 26.529, “Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado”, BO
20/11/09 (Argentina).
Ley 26.742, BO 24/5/12, incorporada a la ley 26.529 “Derechos del Paciente, Historia
Clínica y Consentimiento Informado” (Argentina).
Decreto 1089/12 “Reglamentación de la ley 26.529, modificada por la ley 26.742
“Derechos del Paciente”, BO 6/7/2012.

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Monitoreo de la autorregulación cerebral.
Monitoreo de la autorregulación cerebral.Monitoreo de la autorregulación cerebral.
Monitoreo de la autorregulación cerebral.
Yuri Vladimir Valdivieso Villena
 
Sistemas de drenaje pleural (2)
Sistemas de drenaje pleural (2)Sistemas de drenaje pleural (2)
Sistemas de drenaje pleural (2)
UNIVERSIDAD CES
 
SOLUCIONES BALANCEADAS EN SEPSIS
SOLUCIONES BALANCEADAS EN SEPSISSOLUCIONES BALANCEADAS EN SEPSIS
SOLUCIONES BALANCEADAS EN SEPSIS
Uci Grau
 
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
Javier Blanquer
 
GUIAS AHA 2020.pdf
GUIAS AHA 2020.pdfGUIAS AHA 2020.pdf
GUIAS AHA 2020.pdf
AlbeiroLpez1
 
Iv.4. shock septico
Iv.4. shock septicoIv.4. shock septico
Iv.4. shock septico
BioCritic
 
Taponamiento Cardiaco
Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco
Taponamiento Cardiaco
Ana Villafaña
 
Fístula broncopleural
Fístula broncopleuralFístula broncopleural
Fístula broncopleural
Cirugias
 
Recambio de la cánula de traqueostomía: ¿Cuándo, cómo y porqué ?
Recambio de la cánula de traqueostomía: ¿Cuándo, cómo y porqué ?Recambio de la cánula de traqueostomía: ¿Cuándo, cómo y porqué ?
Recambio de la cánula de traqueostomía: ¿Cuándo, cómo y porqué ?
Virginia Merino
 
Tecnica de seldinger
Tecnica de seldingerTecnica de seldinger
Tecnica de seldinger
victoriavillamizar23
 
SHOCK
SHOCKSHOCK
Revisión fluidoterapia
Revisión fluidoterapiaRevisión fluidoterapia
Revisión fluidoterapia
Urgencias ARNAU DE VILANOVA
 
SOFA Sepsis.pdf
SOFA Sepsis.pdfSOFA Sepsis.pdf
SOFA Sepsis.pdf
GabrielHernandez300101
 
Tormenta Tiroidea
Tormenta TiroideaTormenta Tiroidea
Tormenta Tiroidea
Jose Beitia
 
Tecnica de colocación de cateter venoso central
Tecnica de colocación de cateter venoso centralTecnica de colocación de cateter venoso central
Tecnica de colocación de cateter venoso central
eddynoy velasquez
 
Estado de choque y protocolo de reanimacion
Estado de choque y protocolo de reanimacion Estado de choque y protocolo de reanimacion
Estado de choque y protocolo de reanimacion
Carlos Pech Lugo
 
Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía
Ana Angel
 
Sonda Endopleural
Sonda EndopleuralSonda Endopleural
Sonda Endopleural
Pamela Soto Araujo
 
Choque Cardiogenico
Choque CardiogenicoChoque Cardiogenico
Choque Cardiogenico
Dr. Arsenio Torres Delgado
 
Cuidados de enfermeria hda
Cuidados de enfermeria hdaCuidados de enfermeria hda
Cuidados de enfermeria hda
Hilda Cecilia Arguello Salinas
 

La actualidad más candente (20)

Monitoreo de la autorregulación cerebral.
Monitoreo de la autorregulación cerebral.Monitoreo de la autorregulación cerebral.
Monitoreo de la autorregulación cerebral.
 
Sistemas de drenaje pleural (2)
Sistemas de drenaje pleural (2)Sistemas de drenaje pleural (2)
Sistemas de drenaje pleural (2)
 
SOLUCIONES BALANCEADAS EN SEPSIS
SOLUCIONES BALANCEADAS EN SEPSISSOLUCIONES BALANCEADAS EN SEPSIS
SOLUCIONES BALANCEADAS EN SEPSIS
 
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
 
GUIAS AHA 2020.pdf
GUIAS AHA 2020.pdfGUIAS AHA 2020.pdf
GUIAS AHA 2020.pdf
 
Iv.4. shock septico
Iv.4. shock septicoIv.4. shock septico
Iv.4. shock septico
 
Taponamiento Cardiaco
Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco
Taponamiento Cardiaco
 
Fístula broncopleural
Fístula broncopleuralFístula broncopleural
Fístula broncopleural
 
Recambio de la cánula de traqueostomía: ¿Cuándo, cómo y porqué ?
Recambio de la cánula de traqueostomía: ¿Cuándo, cómo y porqué ?Recambio de la cánula de traqueostomía: ¿Cuándo, cómo y porqué ?
Recambio de la cánula de traqueostomía: ¿Cuándo, cómo y porqué ?
 
Tecnica de seldinger
Tecnica de seldingerTecnica de seldinger
Tecnica de seldinger
 
SHOCK
SHOCKSHOCK
SHOCK
 
Revisión fluidoterapia
Revisión fluidoterapiaRevisión fluidoterapia
Revisión fluidoterapia
 
SOFA Sepsis.pdf
SOFA Sepsis.pdfSOFA Sepsis.pdf
SOFA Sepsis.pdf
 
Tormenta Tiroidea
Tormenta TiroideaTormenta Tiroidea
Tormenta Tiroidea
 
Tecnica de colocación de cateter venoso central
Tecnica de colocación de cateter venoso centralTecnica de colocación de cateter venoso central
Tecnica de colocación de cateter venoso central
 
Estado de choque y protocolo de reanimacion
Estado de choque y protocolo de reanimacion Estado de choque y protocolo de reanimacion
Estado de choque y protocolo de reanimacion
 
Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía
 
Sonda Endopleural
Sonda EndopleuralSonda Endopleural
Sonda Endopleural
 
Choque Cardiogenico
Choque CardiogenicoChoque Cardiogenico
Choque Cardiogenico
 
Cuidados de enfermeria hda
Cuidados de enfermeria hdaCuidados de enfermeria hda
Cuidados de enfermeria hda
 

Similar a Protocolo para la Adecuacion o Limitacion del Esfuerzo Terapeutico en Terapia Intensiva

Let, bioetica
Let, bioeticaLet, bioetica
Let, bioetica
Guillermo Castillo
 
07 let
07 let07 let
Seminario nº 6 pronóstico y valorización del tratamiento
Seminario nº 6 pronóstico y valorización del tratamientoSeminario nº 6 pronóstico y valorización del tratamiento
Seminario nº 6 pronóstico y valorización del tratamiento
Josefina Donoso
 
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptxADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
Andrea Fretes
 
Seminario 6
Seminario 6Seminario 6
Prescripcion prudente
Prescripcion prudentePrescripcion prudente
Prescripcion prudente
José Luis Contreras Muñoz
 
1021 7095-1-pb
1021 7095-1-pb1021 7095-1-pb
Aspectos eticos en cuid paliat (3)
Aspectos eticos en cuid paliat (3)Aspectos eticos en cuid paliat (3)
Aspectos eticos en cuid paliat (3)
Kaierleiki
 
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptxCLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
JOSENORBERTOSANTACRU
 
3. Dilemas eticos en cuidados paliativos.pdf
3. Dilemas eticos en cuidados paliativos.pdf3. Dilemas eticos en cuidados paliativos.pdf
3. Dilemas eticos en cuidados paliativos.pdf
TavaraDenisse
 
Seminario n° 6
Seminario n° 6Seminario n° 6
Seminario n° 6
Paulina Gajardo Molina
 
Seminario 6
Seminario 6Seminario 6
Seminario 6
Tomás Freundlich
 
Fisioterapia Geriatrica
Fisioterapia GeriatricaFisioterapia Geriatrica
Fisioterapia Geriatrica
Mary Hernandez
 
La Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad Asistencial
La Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad AsistencialLa Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad Asistencial
La Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad Asistencial
seminariocalidad
 
Seminario 6 integral alejandra igor
Seminario 6 integral alejandra igorSeminario 6 integral alejandra igor
Seminario 6 integral alejandra igor
igorcorso
 
UNIDA II.pptx
UNIDA II.pptxUNIDA II.pptx
UNIDA II.pptx
DanielGonzalez26055
 
Protocolo de sedacion_paliativa
Protocolo de sedacion_paliativaProtocolo de sedacion_paliativa
Protocolo de sedacion_paliativa
victorhugo1273
 
Service adherencia a tratamiento
Service adherencia a tratamiento Service adherencia a tratamiento
Service adherencia a tratamiento
Imalay Caez
 
Seminario nº 6
Seminario nº 6Seminario nº 6
Seminario nº 6
Carlos Salazar
 
Adherencia al tratamineto kenny uneme iguala
Adherencia al tratamineto kenny uneme igualaAdherencia al tratamineto kenny uneme iguala
Adherencia al tratamineto kenny uneme iguala
Clinicas de Diabetes en Guerrero
 

Similar a Protocolo para la Adecuacion o Limitacion del Esfuerzo Terapeutico en Terapia Intensiva (20)

Let, bioetica
Let, bioeticaLet, bioetica
Let, bioetica
 
07 let
07 let07 let
07 let
 
Seminario nº 6 pronóstico y valorización del tratamiento
Seminario nº 6 pronóstico y valorización del tratamientoSeminario nº 6 pronóstico y valorización del tratamiento
Seminario nº 6 pronóstico y valorización del tratamiento
 
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptxADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - UNIDAD I .pptx
 
Seminario 6
Seminario 6Seminario 6
Seminario 6
 
Prescripcion prudente
Prescripcion prudentePrescripcion prudente
Prescripcion prudente
 
1021 7095-1-pb
1021 7095-1-pb1021 7095-1-pb
1021 7095-1-pb
 
Aspectos eticos en cuid paliat (3)
Aspectos eticos en cuid paliat (3)Aspectos eticos en cuid paliat (3)
Aspectos eticos en cuid paliat (3)
 
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptxCLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
 
3. Dilemas eticos en cuidados paliativos.pdf
3. Dilemas eticos en cuidados paliativos.pdf3. Dilemas eticos en cuidados paliativos.pdf
3. Dilemas eticos en cuidados paliativos.pdf
 
Seminario n° 6
Seminario n° 6Seminario n° 6
Seminario n° 6
 
Seminario 6
Seminario 6Seminario 6
Seminario 6
 
Fisioterapia Geriatrica
Fisioterapia GeriatricaFisioterapia Geriatrica
Fisioterapia Geriatrica
 
La Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad Asistencial
La Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad AsistencialLa Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad Asistencial
La Efectividad ClíNica Como DimensióN De La Calidad Asistencial
 
Seminario 6 integral alejandra igor
Seminario 6 integral alejandra igorSeminario 6 integral alejandra igor
Seminario 6 integral alejandra igor
 
UNIDA II.pptx
UNIDA II.pptxUNIDA II.pptx
UNIDA II.pptx
 
Protocolo de sedacion_paliativa
Protocolo de sedacion_paliativaProtocolo de sedacion_paliativa
Protocolo de sedacion_paliativa
 
Service adherencia a tratamiento
Service adherencia a tratamiento Service adherencia a tratamiento
Service adherencia a tratamiento
 
Seminario nº 6
Seminario nº 6Seminario nº 6
Seminario nº 6
 
Adherencia al tratamineto kenny uneme iguala
Adherencia al tratamineto kenny uneme igualaAdherencia al tratamineto kenny uneme iguala
Adherencia al tratamineto kenny uneme iguala
 

Más de Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Con profundo pesar comunicamos a toda la comunidad de Intensivistas el fallec...
Con profundo pesar comunicamos a toda la comunidad de Intensivistas el fallec...Con profundo pesar comunicamos a toda la comunidad de Intensivistas el fallec...
Con profundo pesar comunicamos a toda la comunidad de Intensivistas el fallec...
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
PROGRAMA-NEUROLITORAL_2022-FINAL.pdf
PROGRAMA-NEUROLITORAL_2022-FINAL.pdfPROGRAMA-NEUROLITORAL_2022-FINAL.pdf
PROGRAMA-NEUROLITORAL_2022-FINAL.pdf
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DEL COVID 19 03/02/2022
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DEL COVID 19 03/02/2022ANÁLISIS DE SITUACIÓN DEL COVID 19 03/02/2022
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DEL COVID 19 03/02/2022
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 25/01/2022
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 25/01/2022Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 25/01/2022
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 25/01/2022
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 18/01/2022
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 18/01/2022Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 18/01/2022
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 18/01/2022
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Análisis de Situación del COVID 19 en Terapias Intensivas de Argentina
Análisis de Situación del COVID 19 en Terapias Intensivas de ArgentinaAnálisis de Situación del COVID 19 en Terapias Intensivas de Argentina
Análisis de Situación del COVID 19 en Terapias Intensivas de Argentina
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Pautas preliminares para el uso de tocilizumab en pacientes con neumonía por ...
Pautas preliminares para el uso de tocilizumab en pacientes con neumonía por ...Pautas preliminares para el uso de tocilizumab en pacientes con neumonía por ...
Pautas preliminares para el uso de tocilizumab en pacientes con neumonía por ...
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 17 de septiembre de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 17 de septiembre de 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 17 de septiembre de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 17 de septiembre de 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 03 de septiembre de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 03 de septiembre de 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 03 de septiembre de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 03 de septiembre de 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 27 de agosto de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 27 de agosto de 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 27 de agosto de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 27 de agosto de 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina - 20 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina - 20 de agosto 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina - 20 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina - 20 de agosto 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 13 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 13 de agosto 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 13 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 13 de agosto 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 6 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 6 de agosto 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 6 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 6 de agosto 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 30 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 30 de julio 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 30 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 30 de julio 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 23 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 23 de julio 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 23 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 23 de julio 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 16 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 16 de julio 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 16 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 16 de julio 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Saticovid Study 2021 - Articulo Completo
Saticovid Study 2021 - Articulo CompletoSaticovid Study 2021 - Articulo Completo
Saticovid Study 2021 - Articulo Completo
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 9 de julio de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 9 de julio de 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 9 de julio de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 9 de julio de 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 2 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 2 de julio 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 2 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 2 de julio 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 25 de junio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 25 de junio 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 25 de junio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 25 de junio 2021
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
 

Más de Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (20)

Con profundo pesar comunicamos a toda la comunidad de Intensivistas el fallec...
Con profundo pesar comunicamos a toda la comunidad de Intensivistas el fallec...Con profundo pesar comunicamos a toda la comunidad de Intensivistas el fallec...
Con profundo pesar comunicamos a toda la comunidad de Intensivistas el fallec...
 
PROGRAMA-NEUROLITORAL_2022-FINAL.pdf
PROGRAMA-NEUROLITORAL_2022-FINAL.pdfPROGRAMA-NEUROLITORAL_2022-FINAL.pdf
PROGRAMA-NEUROLITORAL_2022-FINAL.pdf
 
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DEL COVID 19 03/02/2022
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DEL COVID 19 03/02/2022ANÁLISIS DE SITUACIÓN DEL COVID 19 03/02/2022
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DEL COVID 19 03/02/2022
 
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 25/01/2022
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 25/01/2022Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 25/01/2022
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 25/01/2022
 
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 18/01/2022
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 18/01/2022Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 18/01/2022
Analisis de Situacion de COVID19 en Terapias Intensivas de Argentina 18/01/2022
 
Análisis de Situación del COVID 19 en Terapias Intensivas de Argentina
Análisis de Situación del COVID 19 en Terapias Intensivas de ArgentinaAnálisis de Situación del COVID 19 en Terapias Intensivas de Argentina
Análisis de Situación del COVID 19 en Terapias Intensivas de Argentina
 
Pautas preliminares para el uso de tocilizumab en pacientes con neumonía por ...
Pautas preliminares para el uso de tocilizumab en pacientes con neumonía por ...Pautas preliminares para el uso de tocilizumab en pacientes con neumonía por ...
Pautas preliminares para el uso de tocilizumab en pacientes con neumonía por ...
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 17 de septiembre de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 17 de septiembre de 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 17 de septiembre de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 17 de septiembre de 2021
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 03 de septiembre de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 03 de septiembre de 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 03 de septiembre de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 03 de septiembre de 2021
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 27 de agosto de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 27 de agosto de 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 27 de agosto de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 27 de agosto de 2021
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina - 20 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina - 20 de agosto 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina - 20 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina - 20 de agosto 2021
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 13 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 13 de agosto 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 13 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 13 de agosto 2021
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 6 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 6 de agosto 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 6 de agosto 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 6 de agosto 2021
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 30 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 30 de julio 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 30 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 30 de julio 2021
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 23 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 23 de julio 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 23 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 23 de julio 2021
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 16 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 16 de julio 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 16 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 16 de julio 2021
 
Saticovid Study 2021 - Articulo Completo
Saticovid Study 2021 - Articulo CompletoSaticovid Study 2021 - Articulo Completo
Saticovid Study 2021 - Articulo Completo
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 9 de julio de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 9 de julio de 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 9 de julio de 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 9 de julio de 2021
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 2 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 2 de julio 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 2 de julio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 2 de julio 2021
 
Ocupacion de camas de UTI Argentina 25 de junio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 25 de junio 2021Ocupacion de camas de UTI Argentina 25 de junio 2021
Ocupacion de camas de UTI Argentina 25 de junio 2021
 

Último

Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdfNeuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
jeniferrodriguez62
 
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosaAlergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
gabriellaochoa1
 
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdfNorma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
gn588z5xtj
 
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
CRISTINA
 
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primariaMensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
Jhoama Quintero Santiago
 
Clase III etapas del consumo alimentario y factores socioculturales condicion...
Clase III etapas del consumo alimentario y factores socioculturales condicion...Clase III etapas del consumo alimentario y factores socioculturales condicion...
Clase III etapas del consumo alimentario y factores socioculturales condicion...
GenesisJazmineTenori
 
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdfLavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Jhoama Quintero Santiago
 
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONESEL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
Mariemejia3
 
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdfHepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
FabiannyMartinez1
 
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
Carmelo Gallardo
 
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁNCUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
CristinaVerdugoDurn
 
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH - UNIVERSIDAD
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH -  UNIVERSIDADASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH -  UNIVERSIDAD
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH - UNIVERSIDAD
moneetalvarez18
 
Los Ocho Brocados de Seda del Qi Gong: algunas observaciones
Los Ocho Brocados de Seda del Qi Gong: algunas observacionesLos Ocho Brocados de Seda del Qi Gong: algunas observaciones
Los Ocho Brocados de Seda del Qi Gong: algunas observaciones
Nelson B
 
Humanización en la gestión enfermera de procesos complejos del paciente en la...
Humanización en la gestión enfermera de procesos complejos del paciente en la...Humanización en la gestión enfermera de procesos complejos del paciente en la...
Humanización en la gestión enfermera de procesos complejos del paciente en la...
Badalona Serveis Assistencials
 
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptxMANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
KevinOrdoez27
 
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONASFARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
juancarlossg956
 
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
ssuser99d5c11
 
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdfABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
JimmyFuentesRivera
 
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de CardiologíaHazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Sociedad Española de Cardiología
 

Último (20)

Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdfNeuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
 
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosaAlergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
 
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdfNorma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
 
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
 
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primariaMensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
 
Clase III etapas del consumo alimentario y factores socioculturales condicion...
Clase III etapas del consumo alimentario y factores socioculturales condicion...Clase III etapas del consumo alimentario y factores socioculturales condicion...
Clase III etapas del consumo alimentario y factores socioculturales condicion...
 
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdfLavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
 
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONESEL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
 
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdfHepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
 
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
 
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁNCUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
 
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH - UNIVERSIDAD
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH -  UNIVERSIDADASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH -  UNIVERSIDAD
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH - UNIVERSIDAD
 
Los Ocho Brocados de Seda del Qi Gong: algunas observaciones
Los Ocho Brocados de Seda del Qi Gong: algunas observacionesLos Ocho Brocados de Seda del Qi Gong: algunas observaciones
Los Ocho Brocados de Seda del Qi Gong: algunas observaciones
 
Humanización en la gestión enfermera de procesos complejos del paciente en la...
Humanización en la gestión enfermera de procesos complejos del paciente en la...Humanización en la gestión enfermera de procesos complejos del paciente en la...
Humanización en la gestión enfermera de procesos complejos del paciente en la...
 
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptxMANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
 
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONASFARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
 
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
 
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
ASFIXIA Y HEIMLICH.pptx- Dr. Guillermo Contreras Nogales.
 
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdfABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
 
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de CardiologíaHazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
 

Protocolo para la Adecuacion o Limitacion del Esfuerzo Terapeutico en Terapia Intensiva

  • 1. 1 PROTOCOLO PARA LA ADECUACIÓN O LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN TERAPIA INTENSIVA (2019) COMITÉ DE TRASPLANTE Y PROCURACIÓN DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA - SATI
  • 2. 2 SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA Autoridades Presidenta: Dra. Rosa Reina Vicepresidente: Guillermo Chiappero Autoridades Comité de Procuración Director: Dr. Adrián Tarditti Secretario: Dr. José Juri AUTORES: DinahMagnante. Abogada. Magíster en Ética Biomédica. Julieta Poliszuk. Médica. Especialista en Terapia Itensiva. José Juri. Médico. Especialista en Terapia Intensiva. Adrián Tarditti. Médico. Especialista en Terapia Intensiva.
  • 3. 3 ÍNDICE I. Introducción y justificación de la Guía o Protocolo ……………. 4 II. Definiciones y aclaración de conceptos ……………………….... 5 III. Marco Ético y Legal en Argentina ………………………………7 IV. Guía Práctica para la toma de Decisiones…….............................15 V. Comunicación en la limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico..………………………………………………......... 25 Anexo I: Directivas Anticipadas.......………………………………… .31 Anexo II: Acta de Adecuación o Limitación de Tratamientos ...…...... 38 Referencias Bibliográficas…………………………………………..... 42
  • 4. 4 I. Introducción y justificación de la Guía o Protocolo. El fin principal de la medicina es preservar la vida y curar las enfermedades de los pacientes. Los avances médicos han permitido que cada vez en más pacientes se alcance dicho objetivo y por ello cuando la posibilidad de curación es real deben desplegarse todos los medios disponibles. No obstante, en el marco de los cuidados intensivos, en ocasiones la curación no es posible, o si se consigue es a costa de una supervivencia con una condición de vida muy precaria, o bien alargando los procesos inevitables de muerte de forma poco razonable, con el consiguiente incremento del sufrimiento de pacientes, familiares y profesionales. De dicha realidad se ha derivado el concepto de futilidad que señala la desproporción entre los beneficios que pretende o puede conseguir la terapia y la carga impuesta al enfermo. Por ello, en ciertas situaciones es preciso determinar la conveniencia de los tratamientos y discernir si está indicada su instauración o si, por el contrario, es más apropiado no iniciarlo, o retirarlo si ya se ha comenzado. En este proceso de toma de decisiones compartida de adecuación o limitación del esfuerzo terapéutico (AET) es fundamental valorar que redunda en un beneficio del paciente y que no, considerando que el mantenimiento de la vida a ultranza, utilizando toda la tecnología disponible, no constituye una buena práctica médica. En la práctica, la toma de decisiones de AET y su aplicación, suelen resultar dificultosas para profesionales y familiares, teniendo en cuenta además, que los pacientes internados en la terapia intensiva generalmente se encuentran imposibilitados de brindar o expresar sus deseos o preferencias. Algunas situaciones pueden presentar mayor complejidad, pudiendo ser motivo de conflictos éticos e incluso legales. El objetivo de este Protocolo es facilitar a los profesionales de la medicina intensiva pudiéndolo utilizar para mejorar la calidad en la asistencia técnica y ética a los fines de garantizar los derechos de los pacientes en el proceso final de la vida, asegurando así la protección de la dignidad humana. Esta propuesta es realizada por los miembros del grupo de trabajo conformado por profesionales de la medicina, del derecho y de la ética biomédica, basándose en sus propios conocimientos y experiencia, las referencias bibliográficas disponibles y el resultado de las deliberaciones dentro del grupo. No pretende ni debe ser considerado
  • 5. 5 como una guía para ser aplicado en general, ya que en cada paciente y en cada situación concreta suelen estar presentes múltiples aspectos que deben ser considerados a los fines de tomar la decisión más adecuada. II. Definiciones y aclaración de conceptos En este apartado se señalan algunos términos y conceptos que consideramos de suma utilidad en el contexto de una posible LET. Las definiciones que se exponen se basan en la bibliografía internacional que se menciona. Medidas de soporte vital: Es toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a un paciente para mantener sus constantes vitales, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biológico que amenaza la vida de la persona. En un contexto ético, se hace extensivo a todo tipo de procedimientos aplicables a los pacientes críticamente enfermos o en el proceso final de la vida, entre los que se incluyen la nutrición y la hidratación artificiales. Obstinación terapéutica y diagnóstica (antes conocida como encarnizamiento terapéutico): Situación en la que a una persona que se encuentra en un proceso de muerte por una enfermedad grave e irreversible, se le inician o mantienen medidas carentes de utilidad clínica real, desproporcionadas o extraordinarias, que pueden mermar su calidad de vida y que únicamente permiten prolongar su vida biológica, sin posibilidades reales de mejora o recuperación, y que incluso pueden incrementar su sufrimiento. Futilidad: Un tratamiento médico o intervención es fútil cuando es muy improbable que consiga efectos terapéuticos, es decir que no ofrece una esperanza razonable de mejoría o recuperación (futilidad probabilística u objetiva), o bien cuando los posibles resultados no merecen la pena ya que el paciente no se beneficiará de ellos, solo conseguirían posponer la muerte inevitable o conseguirán una supervivencia en condiciones no aceptables para el paciente (futilidad cualitativa o subjetiva). Tratamiento o medio desproporcionado: Sería aquél que aun pudiendo ser apropiado para una situación clínica, no va a producir ningún beneficio para el paciente, o va a someterlo a riesgos, dificultades o molestias que tienen una desproporción con los
  • 6. 6 beneficios esperados. Desde el punto de vista ético, un tratamiento está indicado si es probable que proporcione al paciente más beneficios que inconvenientes, incluyendo los medios de diagnósticos. Esta evaluación debe realizarse de acuerdo a la situación del paciente en su conjunto. Limitación del esfuerzo terapéutico (LET): Retirada (en inglés, withdraw) o no instauración (en inglés, withhold) de cualquier intervención porque el profesional sanitario estima que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida futuras constituye, a juicio del personal sanitario implicado, algo fútil, que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de mejoría. Puede incluir la limitación de alguna o todas las intervenciones o procedimientos médicos aplicables a un paciente pero que se consideren inútiles o desproporcionados en relación a los resultados previsibles, en conformidad con los deseos expresados por el paciente o sus representantes legales. En pacientes con competencia y autonomía limitadas, el criterio para la limitación terapéutica, debería basarse en el mejor interés del paciente según la estimación compartida por los familiares o allegados responsables del paciente y los profesionales sanitarios. Adecuación del esfuerzo terapéutico: Término equiparable a la de “Limitación del esfuerzo terapéutico” (LET), que pretende eliminar el componente peyorativo “no hacer” y reforzar los aspectos positivos relacionados con los tratamientos indicados, los cuidados paliativos y la búsqueda de confort del paciente al final de la vida. La limitación terapéutica nunca debe implicar el abandono del paciente. La decisión de limitar algún tratamiento de soporte vital no implica que el “esfuerzo” finalice, sino que lo que se hace es transferirse a otras áreas que pueden tener incluso mucho más carga de trabajo, como la sedación, la analgesia, el apoyo psicológico, la atención a la familia, las medidas de higiene, etc., algunas de esas acciones, no tan médicas pero, de gran responsabilidad en el ámbito de los cuidados de enfermería. Lo que se produce es un cambio de orientación en los objetivos del tratamiento. La tendencia actual de la terminología es la de “Adecuación de medidas terapéuticas” o “Adecuación del esfuerzo terapéutico”. De tal manera que en este protocolo utilizaremos la sigla AET.
  • 7. 7 Intento terapéutico limitado en el tiempo: Se trata de un acuerdo entre los profesionales sanitarios y la familia para usar ciertos tratamientos durante un periodo definido en el tiempo, para comprobar si el paciente mejora o empeora, de acuerdo con unos criterios de valoración definidos al inicio de dicho intento. Consiste en el inicio de una terapia con el compromiso expreso de retirarlas posteriormente, si se comprueba la futilidad. Estos intentos pueden ayudar a resolver las dudas, tanto en las familias como los profesionales, que no quieren suspender de forma prematura tratamientos que podrían ser útiles, pero tampoco quieren exponer de forma indefinida al paciente a un tratamiento que posiblemente cause solo molestias. Sedación paliativa (antes denominada terminal): Administración de sedantes y analgésicos al final de la vida para tratar la agitación, el dolor y el malestar, que no responden a otras medidas. Se prefiere el término paliativa porque describe mejor la intención con la que se dan estos tratamientos, cuya dosis debe ser ajustada al efecto que se intenta conseguir, escalando los fármacos de menor a mayor riesgo. III. Marco Ético y Legal en Argentina La Adecuación o Limitación del Esfuerzo Terapéutico (AET) deberá realizarse sobre la ponderación de elementos de juicio clínico, ético y jurídico. Se trata de un proceso que debe ser realizado por el equipo sanitario de la Unidad de Cuidados Intensivos, en un diálogo constante con el paciente si estuviera en condiciones de comprender y expresar sus deseos, lo que se ha llamado competencia para la toma de decisiones; si esto no fuera posible, como suele ocurrir en el marco de la terapia intensiva, este diálogo debe realizarse con familiares o allegados responsables del paciente. La toma de decisiones correctas en medicina exige método y fundamentos, tanto en la cuestión de tipo biológico como en lo ético. En ese sentido, se expone de manera sucinta una metodología que puede resultar útil para una mejor interpretación de esta guía y de la legislación que la sustenta. Para determinar la proporcionalidad de los tratamientos corresponde distinguir los términos proporcionados y desproporcionados, de un lado, y ordinarios- extraordinarios, de otro.
  • 8. 8 En el primer caso, se requiere una evaluación objetiva del uso del medio terapéutico a implementar o retirar desde el punto de vista técnico-médico; para ello pueden ponderarse aspectos tales como: la disponibilidad concreta del medio, se trate de un medio de diagnóstico o de tratamiento, la actual posibilidad técnica de usarlo adecuadamente, las expectativas razonables de eficacia médica real, los eventuales efectos colaterales, los previsibles riesgos para la salud/vida del paciente eventualmente implicados en el uso del medio, la posibilidad actual de recurrir a alternativas terapéuticas de igual o mayor eficacia, la cuantificación de los recursos sanitarios (técnicos, económicos, etc.), como así también la relación entre riesgos y beneficios. Esta primera evaluación sobre el uso de un medio es eminentemente técnica y científica, y la ponderación sobre la proporcionalidad debe realizarla el equipo asistencial responsable del paciente, confirmando la hipótesis que el tratamiento puede alcanzar su objetivo, sin causar daños o riesgos desmesurados en el paciente. Esto es aplicable a cualquier tipo de tratamiento, incluido el uso de un medio de diagnóstico. El segundo momento del examen se vincula con la caracterización de lo ordinario o extraordinario, aquí la ponderación es de naturaleza subjetiva y en consecuencia, quien la realiza es el propio paciente o su entorno afectivo o familiar. Esta evaluación debe ser consistente con los deseos, preferencias y creencias de cada paciente, es decir que el juicio sobre si el uso del medio de diagnóstico o tratamiento es ordinario, lo realice el paciente o su representante y va más allá del beneficio técnico, puesto que se vincula más bien con los efectos saludables esperables para la vida del paciente. Finalmente cuando se han realizado los dos momentos de ponderación, puede deducirse el siguiente campo de acción: a) Cuando se establezca que el uso del medio de diagnóstico o terapéutico es proporcionado y ordinario, su aplicación o administración será obligatoria. b) Cuando se evalué que el uso del medio es proporcionado, pero extraordinario para el paciente o sus representantes, su utilización será facultativa. Es decir que el equipo de salud, no tiene la obligación de proporcionarlo. c) Cuando se evalúe que el uso del medio es desproporcionado desde el punto de vista del equipo médico, aunque aparezca como ordinario para el paciente o sus representantes, es moralmente ilícito su uso, puesto que en este caso se configuraría la “obstinación terapéutica”.
  • 9. 9 d) Cuando se establezca que el uso del medio, no solo es desproporcionado, sino también extraordinario, es obligatoria su abstención o retiro, y moralmente ilícito su uso. Seguramente, la cuestión más compleja se produce en lo expuesto en el punto c); en la práctica suelen originarse situaciones en las cuales son los familiares, primordialmente, quienes no aceptan la realidad de la situación clínica del paciente, que en no pocas oportunidades ejercen presión sobre los profesionales de la medicina a los fines de que se “haga todo lo posible y lo imposible” para salvar a su familiar, esto sin importar las consecuencias que de ello se deriven. Es en estas circunstancias donde el equipo médico debe extremar la capacidad de comunicación y acompañamiento. En estos casos la consulta al Comité de Bioética con su dictamen, es de mucho valor, también lo es la intervención directa de sus miembros manteniendo contacto con familiares, sin que esto interfiera en la relación médico/paciente/familiar. En este contexto, se hace necesario conocer y analizar el sustrato legal en la que se fundamenta la AET, y mencionar antecedentes de esta práctica en nuestro país. Sin lugar a duda, uno de los más importantes lo constituye el documento del Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, denominado “Pautas y Recomendaciones para la Abstención y/o Retiro de Soporte Vital en el Paciente Crítico”, emitido en el año 1999 cuando aún no existía una legislación específica al respecto, puesto que esta práctica nunca estuvo prohibida en el ordenamiento jurídico argentino. Sin embargo, ante muchas situaciones confusas que se producían en el ámbito de la salud, con presentaciones judiciales incluidas, nuestro país debió sancionar una normativa especial con el objetivo de proteger la autonomía y la dignidad de las personas en el final de la vida, y a su vez, poder otorgar seguridad jurídica a los profesionales de la salud; de tal manera que estas cuestiones deban resolverse dentro del ámbito médico y familiar. También es cierto que existen situaciones más complejas y conflictivas, como lo dicho en párrafos anteriores, en las cuales los Comités de Bioética cumplen un rol esencial y pueden colaborar en la resolución de conflictos, aunque sus decisiones no son vinculantes. Por lo tanto, la justicia es el último recurso a considerar, puesto que otro de los objetivos de la normativa vigente es evitar la judicialización de los casos.
  • 10. 10 La dignidad humana como principio rector En el ámbito internacional, la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, aprobada por la Conferencia General de la UNESCO en octubre de 2005, recoge en su artículo 3 los principios de respeto pleno de la dignidad humana, y los intereses y bienestar de la persona. En tal sentido, frente al aspecto positivo que representa el progreso científico y tecnológico, en sus aplicaciones sobre los seres humanos, esta Declaración afirma sin equívoco la primacía de la dignidad de la persona ante cualquier medida o actuación que la menoscabe, aun amparándose en los propios preceptos de la Declaración (art. 28). De tal manera que el valor o principio de la dignidad de la persona constituye el criterio rector de la bioética y del bioderecho, como disciplinas que tratan de proporcionar respuestas a los problemas y cuestiones planteadas por el desarrollo de las ciencias biomédicas, especialmente por lo que se refiere a la toma de decisiones en el campo de la atención sanitaria y en la aplicación de las biotecnologías. En conclusión, el reconocimiento de la dignidad de las personas establece la inviolabilidad de la persona, asegurando su indemnidad tanto en la faz externa (salud, integridad biopsicosocial) como interna (privacidad-confidencialidad), e impone la necesidad de considerar a las personas como sujetos y no como objetos; como portadoras de dignidad y no de precio. En ese sentido, la no maleficencia, la autonomía, la justicia, la beneficencia, la veracidad, la confidencialidad, el consentimiento informado, no son más que principios y reglas derivados del valor de la dignidad de la persona humana. Por otra parte, este concepto ha quedado plasmado en el Código Civil y Comercial de Argentina con su sanción en el año 2015. En su articulado dedicado a los derechos personalísimos, establece que “La persona humana es inviolable y en cualquier circunstancia tiene derecho al reconocimiento y respeto de su dignidad” (artículo 51). De tal manera que incorpora la dignidad como fuente de todos los derechos y determina que en caso de que la persona humana “resulte menoscabada en su dignidad personal, puede reclamar la prevención y reparación de los daños sufridos” (artículo 52).
  • 11. 11 Ley Derechos del Paciente 26.529 modificada por la ley 26.742. Código Civil y Comercial. La expresión concreta del proceso del Consentimiento Informado se produce con la sanción de la ley 26.529 en el año 2009, conocida como “Ley de Derechos del Paciente”; a través de varios de sus artículos se destaca el derecho de cualquier persona a que se respete la autonomía de la voluntad y el derecho a participar en las decisiones vinculadas al cuidado de su salud. En su artículo 2, inc. e) se reconoció expresamente “el derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.” En atención a las dificultades que se siguieron suscitando en el ámbito sanitario, y el reclamo de familiares de pacientes con trastornos graves e irreversibles de la conciencia, en el año 2012 se sancionó la ley 26.742, llamada también “Ley de Muerte Digna”, que modificó y actualizó la “Ley de Derechos del Paciente”, a la que se incorporaron algunos artículos a los fines de brindar mayores precisiones en cuanto a los tratamientos que se pueden rechazar. Asimismo, en su texto se evidencia con mayor claridad el fundamento para la práctica de la AET. De tal manera que, el mismo artículo en su inciso g), estableció que “el paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, informado en forma fehaciente, tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible o incurable. En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significará la interrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente.” A su vez, el artículo 5º, complementado por el decreto reglamentario 1089/12 de la ley, se refiere al Consentimiento Informado como un proceso por el cual el paciente,
  • 12. 12 su representante o allegado, o a quien haya designado, manifiesta su voluntad luego de ser informado de manera clara, precisa y adecuada con respecto a: a) su estado de salud; b) el procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) los beneficios esperados del procedimiento; d) los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) la especificación de los tratamientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; f) las consecuencias previsibles de la no realización de los procedimientos propuestos o de los alternativos especificados; g) el derecho que le asiste de rechazar “procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría o produzcan un sufrimiento desmesurado”. No obstante la mención del soporte vital, que como dijimos, en la actualidad involucra todos los tratamientos, entre ellos la alimentación e hidratación, el artículo lo indicó específicamente al establecer que “también podrá rechazar procedimientos de hidratación y alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estado”; y por último el inciso h) que establece el derecho “a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atención de su enfermedad o padecimiento”. Dentro de los Cuidados Paliativos, se encuentra incluida la Sedación Paliativa, debiendo ser administrada en las situaciones que la ameriten, puesto que su intención es evitar el sufrimiento. El artículo 6º de ley establece un procedimiento para brindar el consentimiento en el caso de personas que no pueden expresar su voluntad, pudiendo ser otorgado por las personas determinadas en el art. 21 de la ley de trasplantes de órganos, en el orden de prelación allí establecido. Con la nueva ley 27.447 de Trasplantes de Órganos y Tejidos, este artículo, ha sido derogado. No obstante, la reglamentación de ley 26.529 y su modificatoria, es importante en cuanto a que establece algunas directrices. Con la sanción del Código Civil y Comercial en el año 2015, los textos enunciados de la ley, fueron incorporados en su artículo 59; en el mismo se establece con mayor flexibilidad que “el consentimiento puede ser otorgado por el representante legal, el apoyo, el cónyuge, el conviviente, el pariente o allegado que acompañe al paciente”. Incorpora así, la figura del apoyo y la del allegado, quien a veces resulta ser la única persona (vecino/a, amigo/a) que acompaña al paciente; de tal manera que, el nuevo Código, hace hincapié en la persona que acompaña al paciente.
  • 13. 13 Tanto la ley de “Derechos del Paciente” y su modificatoria, como lo establecido en el Código Civil y Comercial, reconoce la primacía de la autonomía de la voluntad, puesto que la decisión de aceptar o rechazar un tratamiento médico constituye un ejercicio de la autodeterminación que asiste a toda persona por imperio constitucional. Claro está que el paciente podrá aceptar o rechazar aquellos tratamientos que sean indicados por los profesionales a cargo de su salud mientras que ese actuar no afecte derechos de terceros; el rechazo puede ser dado sin una justa causa en cualquier momento de la atención médica, aunque del rechazo de esos tratamientos dependa su supervivencia. Esta expresión de la autonomía de la voluntad también puede ser realizada a través de una Directiva Anticipada, contemplada en la legislación de nuestro país. Sabemos que no es común que las personas hagan estas estipulaciones, no obstante, existen otras cuestiones que permiten reconstruir la presunta voluntad del paciente (los deseos expresados antes de caer en estado de inconsciencia, como su personalidad, su estilo de vida, sus valores y sus convicciones éticas, religiosas, filosóficas o culturales). Estas premisas que la bioética ha desarrollado ampliamente desde sus inicios, son fundamentales a los fines de resolver situaciones. Pero es importante también tener en cuenta que cuando una persona ingresa en la terapia intensiva para su tratamiento, encontrándose consciente y con competencia para comprender y tomar decisiones, es aconsejable que los profesionales dentro de las posibilidades, establezcan una comunicación con el paciente a los fines de planificar la atención futura, incluyendo educación, reflexión, información sobre las consecuencias y posibilidades de diferentes tratamientos alternativos. Es importante que de las manifestaciones del paciente de deje constancia amplia en su historia clínica. Se trata de una herramienta más que facilita la actuación del equipo de salud, quitando presión a os profesionales sanitarios y también a familiares. Es lo que se ha dado llamar en otros países “Planificación de decisiones anticipadas”. Se diferencian de las “Directivas Anticipadas” por ser instrucciones que reflejan los objetivos aquí y ahora del paciente para las decisiones médicas que podrían enfrentar al paciente en el futuro inmediato. Nuestra ley es bastante más amplia de lo que a veces se suele interpretar; esto es así en cuanto a que establece el deber de los profesionales médicos de informar a pacientes y/o al entorno afectivo o familiar el derecho que se tiene a rechazar tratamientos, abstención o retiro de “medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría o
  • 14. 14 produzcan un sufrimiento desmesurado”. Por lo tanto, son los mismos profesionales quienes deben evaluar y considerar qué tratamientos se consideran inútiles o desproporcionados en relación a los resultados previsibles, y así poder evitar la “obstinación terapéutica o diagnóstica”, como lo hemos apuntado anteriormente. En ese mismo sentido, cabe resaltar lo establecido por la reglamentación de la ley en cuanto a determinar “la situación más favorable del paciente”, o sea que existe el deber de discernir cuál es el “mejor interés del paciente”; en el caso de verificarse que el mejor interés del paciente es la abstención o retiro de tratamientos, se estaría garantizando la dignidad de la persona en el proceso del final de la vida. Por su parte, la Corte Suprema de Justicia de la Nación debió resolver en la causa “D., M. A. s/Declaración de Incapacidad” (CSJ 376/2013(49-D), ante el pedido de retiro de soporte vital (incluido la nutrición e hidratación) de un paciente que según las pericias determinaron que se encontraba en estado de “mínima conciencia, variante minus”. En su sentencia del año 2015, ratificó la plena vigencia de la ley 26.529 con su modificatoria 26.742, como así también la normativa del nuevo Código Civil y Comercial, destacando que esta legislación, tiene como premisa evitar la judicialización de los casos. Entre otras consideraciones, señaló expresamente, que el retiro o rechazo de tratamientos incluida la alimentación e hidratación no implica eutanasia. En ese sentido, es oportuno destacar que la eutanasia consiste en terminar con la vida de alguien a su pedido y es definida como “la terminación intencional de la vida de una persona por parte de un médico a través de la administración de drogas, por pedido voluntario de esa persona competente”. Por lo que requiere de varios elementos: una intención de provocar la muerte, efectuada por un tercero (médico/a), a requerimiento de un paciente portador de una enfermedad mortal en su propio beneficio, y por medio de una droga en dosis mortal. Por definición, la eutanasia siempre es “activa” y el concepto de “pasiva” no debe existir. Por lo tanto, quedan excluidos del concepto de eutanasia, tanto la negativa informada de un paciente a una práctica médica aconsejada que podría preservar su vida, como el retiro o la abstención de tratamientos que ya no son adecuados para la situación de un paciente, mal llamados eutanasia pasiva o indirecta, o por omisión. La Sedación Paliativa también se encuentra excluida del concepto de eutanasia. Se agregan como Anexo I un dictamen y modelo de Directivas Médicas Anticipadas, y como Anexo 2 “Actas de Adecuación o Limitación del Esfuerzo Terapéutico”.
  • 15. 15 IV. Guía Práctica para la toma de Decisiones 1) Indicaciones de limitación o adecuación del tratamiento La limitación o adecuación del tratamiento, se implementará en la UTI a aquellos pacientes que, a juicio del equipo de profesionales tratante, han llegado a la conclusión en forma consensuada de irreversibilidad de la patología, ya sea por tratarse de enfermedades terminales o por la gravedad de la enfermedad de base, que inexorablemente conduce a la muerte del paciente a corto o largo plazo o bien, conducen a la precarización en la calidad de vida. Los pacientes pasibles de AET, pueden presentar un amplio espectro de patologías de múltiples etiologías, evolución y connotaciones bioéticas diversas. Las mismas pueden agruparse en distintas categorías: 1) Pacientes con enfermedades no progresivas, pero incurables, con alta probabilidad de muerte por complicaciones como los estados post comatosos a) Estado vegetativo b) Estado de mínima conciencia, en sus variantes plus y minus c) Síndrome de enclaustramiento 2) Pacientes con enfermedades progresivas e incurables, sin opción de tratamiento curativo en el momento actual (ej, esclerosis lateral amiotrófica, sección medular completa secundaria a traumatismo) 3) Pacientes con enfermedades oncológicas en estadio 4 y oncohematológicas, en las cuales han fracasado las distintas líneas de tratamiento farmacológico 4) Pacientes con pronóstico limitado de vida por la gravedad de la enfermedad (evaluada por las escalas de APACHE II y SOFA) y/o exacerbación de estados crónicos, asociado a las complicaciones inherentes de la estadía prolongada en terapia intensiva y que requieren tratamiento sustitutivo de las fallas orgánicas (hemodiálisis, ECMO, AVM) o bien, tratamiento no invasivo (antibióticos, vasopresores, nutrición parenteral) en forma sostenida.
  • 16. 16 2) Formas de AET La práctica de AET, clásicamente está relacionada a procedimientos realizados en las UTI, y consisten en no iniciar o retirar las medidas de soporte vital y otras intervenciones. Sin embargo, la implementación de las prácticas de AET, trascienden el ámbito de la terapia intensiva y por lo tanto, abarcan otras áreas y especialidades. Cuando se implementa AET debemos considerar dos situaciones distintas. La primera, es la decisión de ingresar o no al paciente en la UTI con los recursos e intervenciones propias de esta área. La segunda, se refiere a la aceptación del ingreso al paciente en la UTI, estableciendo desde un primer momento, las limitaciones del tratamiento que serán aplicados. Es importante estimar la situación de no ingresar al paciente a UTI como una forma de AET para la correcta toma de decisiones. Un ejemplo concreto, son los pacientes con patologías en las cuales puede valorarse el ingreso a la UTI, pero la condición clínica previa al ingreso genera dudas en el equipo médico tratante, acerca de la conveniencia del ingreso del paciente, por lo que será necesario realizar la evaluación conjunta con los médicos del equipo. Asimismo, en la tabla 1 se resumen a modo de ejemplo, distintos escenarios o situaciones distintas formas de AET en terapia intensiva. 3) Protocolo general para la toma de decisiones en la limitación o adecuación del tratamiento Se sugiere que el proceso incluya todos los pasos siguientes: a) Revisión de la historia clínica , para asegurar que los procedimientos médicos han sido los correctos, que el diagnóstico está confirmado y que se ha realizado una valoración del pronóstico en forma multidisciplinaria, así como también, señalar las pautas de tratamientos posibles y las posibilidades de éxito/fracaso, así como los riesgos y complicaciones. b) Análisis de la calidad de vida esperada luego del tratamiento aplicado y de las preferencias del paciente. c) Evaluar el contexto sociocultural y económico del pacientes y su familia, con los que tendrá que establecerse una buena comunicación. d) Reunión del equipo de salud (médicos, enfermería y kinesiología) con los familiares para plantearles la AET, con sus motivos y plan de procedimientos.
  • 17. 17 La comunicación es fundamental, debiendo contener a la familia, utilizando un lenguaje asequible, y dando lugar a que puedan expresar sus sentimientos y dudas. En otro apartado de la guía, profundizaremos acerca de la comunicación en las situaciones críticas. Si la familia está de acuerdo y accede a la AET, se procederá de acuerdo al protocolo establecido en la unidad. e) Si no hubiera acuerdo o bien, aparecen dudas acerca de la comprensión del proceso en la familia o ésta permanece indecisa, se debería comunicar e informar y darles más tiempo para la toma de decisión. En ningún caso se debe responsabilizar a la familia por la toma de decisiones. f) Ubicar al paciente y familiares en un ambiente adecuado en un área reservada si es posible, limitar el acceso de personas y minimizar el monitoreo. g) Controlar los síntomas del paciente con medidas físicas y farmacológicas. Tratar el dolor y cualquier tipo de sufrimiento mediante fármacos opioides, ajustando las dosis de acuerdo a la respuesta. Si es necesario agregar sedación. h) Contener a la familia, brindar información clara y precisa, tratar la ansiedad y brindar asistencia psicológica i) Dejar en claro que el retiro o supresión de algunas medidas terapéuticas, no supone una limitación en los cuidados del paciente ni en el confort, y que se asegurarán todas las medidas tendientes a obtener el mayor bienestar posible, físico y psíquico. j) En caso de falta de acuerdo entre algunos de los miembros del equipo y/o familiares, es muy conveniente realizar la consulta al Comité de Bioética de la institución para que elabore un dictamen, de acuerdo a la gravedad de la patología y al pronóstico. 4) Implementación de AET El procedimiento concreto va a depender de la situación clínica y se establecerá de manera individualizada y acordada con los familiares. De manera sencilla, se podrían describir tres opciones o modalidades de AET: 1) Continuar todas las medidas terapéuticas ya instauradas, con la excepción de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en caso de parada cardíaca. 2) No iniciar nuevos tratamientos, ni cirugías ni otras medidas de soporte vital (incluyendo la RCP).
  • 18. 18 3) Retirar el tratamiento de soporte vital ya aplicados. Incluyendo la ventilación mecánica y los fármacos vasoactivos, terapia de reemplazo renal, y otras más básicas como son la hidratación, la nutrición enteral y los antibióticos. 4. 1) Intentos terapéuticos y procedimientos médicos limitados en el tiempo En algunos casos, y como hemos comentado en los párrafos anteriores acerca de los pasos para la toma de decisiones, en el punto de “decisión compartida”, el tratamiento limitado en el tiempo, constituye un curso intermedio de acción aceptado tanto por los profesionales como los familiares. Las estrategias a tener en cuenta en este punto son: en primer lugar, definir la situación clínica y su pronóstico. Luego, determinar las prioridades del paciente; identificando marcadores objetivos de mejoría o deterioro clínico. Por otra parte, debemos sugerir un período de tiempo/respuesta y reevaluar los tratamientos limitados en el tiempo. Por último, definir las acciones a llevar a cabo cuando finalice ITLT. 5) Clasificación de los pacientes según la adecuación terapéutica Después de que el equipo de profesionales, tomó la decisión de implementar la AET, el siguiente paso es clasificar al paciente según la adecuación terapéutica a implementar. En principio, excepto que se haya establecido previamente el “no ingreso a UTI”, a todas las personas ingresadas debemos asegurarles todos los recursos disponibles y el soporte vital. Pero cuando las expectativas de recuperación disminuyen o el paciente manifiesta expresamente el rechazo a determinados tratamientos, debemos incluirlos dentro de alguna categoría de escala de AET. Según esta categorización, los pacientes ingresados en la UTI pueden enmarcarse en algunos de los grupos contemplados en la tabla 2. La clasificación propuesta, está adaptada de las guías de AET de España, y son siempre aproximadas, ya que los límites de una u otra no son “rígidos” ni estancos. La categorización de los pacientes permite racionalizar el proceso de toma de decisiones y su variabilidad. Pero nunca debe dejarse de lado, que cada caso debe ser evaluado en forma individualizada, personalizada e integral de acuerdo al contexto clínico del enfermo.
  • 19. 19 Clasificación orientativa e los pacientes según el nivel del esfuerzo terapéutico Grupo I. Soporte total Pacientes que reciben todas las medidas necesarias, monitorización o tratamiento activo, sin excepción Grupo II. Soporte total, con consenso de no RCP Pacientes con lesión cerebral grave e irreversible, debidamente documentada, o enfermedades oncológicas, cardiopulmonares, o neurodegenerativas en la fase final Grupo III. Soporte limitado Pacientes con disfunción orgánica múltiple, con mala evolución clínica y pronóstico, o fase terminal de enfermedad incurable Mantener siempre los procedimientos y medidas que permitan maximizar el confort y aliviar el sufrimiento: sedoanalgesia, higiene corporal, cuidados básicos de la piel y mucosas. Evitar lesiones por presión o decúbito. IIIA. Medidas invasivas condicionadas No RCP y medidas condiconadas Se pauta período de prueba de medidas invasivas a corto plazo Medidas invasivas: ARM, hemodiálisis, balón de contrapulsación aórtica, catéter SwanGanz III B. No instaurar medidas invasivas No RCP ni medidas invasivas diagnósticas y terapéuticas Medidas aceptables: oxigenoterapia, VNI, fisioterapia respiratoria, acceso venoso central, sonda vesical, diuréticos, vasopresores, medidas diagnósticas no invasivas. III C. No implementar medidas adicionales de ninguna clase Se mantienen las medidas ya instauradas pero no se agrega ninguna nueva, invasivas o no. Ej:antibióticos, trasnfusiónde hemoderivados, vasopresores, nutrición enteral o parenteral, control de arritmias
  • 20. 20 III D. Retiro del soporte vital total Optimizar el tratamiento sintomático y cuidados básicos: Se retiran todas las medidas incluyendo la VM: Gradual: disminuir VT a 5ml/kg, no PEEP, FIO2 21% Directa: Retiro de TOT con sedación previa 6) Analgesia y sedación paliativa Los objetivos de la sedoanalgesia paliativa son, aliviar el dolor y todo tipo de sufrimiento que pudieran derivar de la enfermedad y las complicaciones de la misma. En primer lugar, debe evitarse todo aquello que genere molestia o malestar, ya que el mismo proceso fisiopatológico de la muerte, puede acompañarse de hipercapnia, caída de la presión de perfusión cerebral, uremia, dolor etc. las cuales disminuyen el nivel de conciencia, la agitación psicomotriz y el sufrimiento. El retiro del soporte vital, hemodinámico, etc, favorece, por lo tanto este objetivo. Dentro del tratamiento farmacológico, existe un amplio espectro de analgésicos y de depresores del sistema nervioso central con efectos sedantes que deben ser prescriptos si los síntomas son refractarios. En este apartado, proponemos la administración de manera escalonada, diferenciándolo en tratamiento de primera, segunda y tercera línea. Dentro de la primera línea de tratamiento, los opioides, son los fármacos de elección para paliar el dolor y otros síntomas relacionados. La morfina, el fentanilo y el remifentanilo son los más utilizados. Muchas veces, por la gravedad de los síntomas, el tratamiento solo con opiodes se vuelve refractario, por lo que es necesario aumentar las dosis y/o pasar a la segunda línea de fármacos. Las benzodiacepinas (tratamiento de segunda línea), reducen la ansiedad y producen amnesia, con lo cual se previene el recuerdo o la anticipación del sufrimiento. Tienen efectos sinérgicos con los opiodes. La benzodiacepina de elección, es el midazolam, pero puede utilizarse la que esté disponible en la institución.
  • 21. 21 Los neurolépticos, es otro grupo de fármacos ampliamente utilizados en cuidados paliativos. Son muy eficaces para el tratamiento del delirium activo y pasivo. Frecuentemente, el delirium es difícil de diferenciar del síndrome confusional agudo secundario a opioides y benzodiacepinas. Antes de indicar los neurolépticos, debemos asegurarnos que la agitación psicomotriz no sea secundaria al dolor, o la presencia de disnea y la obstrucción de la sonda urinaria, entre otras. En este caso, debemos resolver las causas de agitación psicomotriz, para no sumar innecesariamente otro fármaco. Luego de descartar las causas secundarias de agitación psicomotriz, y ante la presencia de síndrome confusional asociado con agitación psicomotriz, se recomienda la utilización de neurolépticos. El más utilizado, es el haloperidol intravenoso. También se obtuvieron buenos resultados con la quetiapina, levomepromazina, clorpromazina y prometazina. En este punto, es importante destacar que en los cuidados paliativos, no hay un límite máximo respecto a la dosis de los fármacos, sino que debemos controlar la respuesta y los objetivos pautados, empleando las escalas clínicas. La más utilizada en cuidados intensivos y de fácil interpretación por parte del equipo de enfermería, es la escala de Sedación Agitación de Richmond (RASS), ya que permite evaluar la ansiedad y agitación de los pacientes críticos, permitiendo pautar la sedación y analgesia guiada por objetivos. Los objetivos propuestos del tratamiento paliativo, deben registrarse en la historia clínica en todo momento, para orientar a todos los profesionales y evitar falsas interpretaciones. La escala visual analógica, es útil para evaluar el dolor en aquellos pacientes que están concientes, y permite medir la intensidad del dolor Si los síntomas son refractarios a los opioides y benzodiazepinas, debemos recurrir al tratamiento de tercera línea. Los fármacos de esta línea tienen efectos anestésicos y el más utilizado es el propofol. Las dosis deben individualizarse en función del paciente (edad, enfermedad subyacente, exposición previa) y los efectos buscados. No es reiterativo decir que, no existen otros límites en la dosificación, más que los pautados y objetivados a través de las escalas clínicas. En determinadas circunstancias, como el retiro del tubo orotraqueal (RTOT) puede presentarse un episodio de disnea brusca, debiendo aumentar la dosis basal en poco lapso de tiempo. En este sentido, se diferencia de la eutanasia, que por definición “es la terminación intencional de la vida de una persona por parte de un médico a través de la administración de drogas con una dosis letal, por pedido voluntario de esa persona competente”. En el caso de AET, los pacientes fallecen a causa de la enfermedad
  • 22. 22 terminal subyacente y a las complicaciones, y no como consecuencia de los fármacos aplicados ni al retiro del soporte vital. En la tabla 3 se exponen los fármacos más utilizados y la dosificación. Bolo intravenoso Duración del efecto Perfusión endovenosa Midazolam 1-3 mg 4-9 hs 0.05-0.25mg/kg/h Morfina 3-5 mg 3-4 hs 0.5-4mg/h Fentanilo 0.05-0.1mcg 0.5-2 hs 0.5-2 mcg/kg/h Haloperidol 5-10 mg 2-4 hs 3 a 5 mg/kg/h Propofol 1 mg/kg 10-15 minutos 1-5 mg/kg/h Tabla 3. Fármacos utilizados con sus dosis habituales para el tratamiento sintomático. 7) Retiro de la ventilación mecánica El retiro de la VM, de la oxigenoterapia y del tubo orotraqueal, son procedimientos que pueden realizarse en forma independiente unos de otros, pero siempre evaluando las circunstancias de cada caso en particular. Cuando se decide el retiro de la VM, debemos tener presente que existen dos posibilidades: a) Retiro del tubo orotraqueal: también denominada extubación terminal, luego de una adecuada sedoanalgesia (recordar que no está pautada la dosis máxima, sino que se compara con los efectos deseados). Esta maniobra tiene como ventaja ser breve en el tiempo y no se presta a confusiones. Los inconvenientes son los síntomas de obstrucción de la vía aérea. Si estas medidas fracasan y persisten los signos de obstrucción, puede colocarse una cánula Mayo o reintubar al paciente, solo a los fines paliativos- sin conexión a AVM- para aliviar el síntoma. Otra de las desventajas, es que la familia o el personal de salud, establezcan una falsa relación de causalidad entre la extubación y el fallecimiento del paciente. b) Retiro progresivo de la VM: en esta modalidad, se disminuye en forma escalonada la FIO2 al 21% y el volumen tidal a 5ml/kg, sin PEEP. Y en caso de ventilación con soporte, no setear la presión. Esta modalidad, trae aparejada la hipoxemia e hipercapnia. En este caso, a diferencia del anterior, es el tiempo que puede ser muy variable, desde horas a días hasta el fallecimiento. La ventaja radica en que el paciente no mostrará signos de obstrucción de la vía aérea ni
  • 23. 23 disnea. Esto mejora la comodidad del paciente y de la familia. Es recomendable informar de la duración previsible de esta modalidad de retiro progresivo de la VM, ya que en caso que se prolongue varios días, puede aumentar la ansiedad, la angustia y retrasar el duelo de la familia. c) Control de la vía aérea. La disnea y el sufrimiento pueden estar asociados a la obstrucción de la vía aérea en el paciente durante el proceso de muerte, pudiendo aparecer rales y aumento de secreciones, lo cual obliga a los profesionales a una cuidadosa planificación de las estrategias a implementar. En este caso se puede colocar una cánula de Mayo, aspirar las secreciones, o bien recurrir a otras maniobras de kinesiología respiratoria de acuerdo a cada situación en particular. La presencia de estertores, no implica necesariamente que el paciente esté sufriendo. Se ha descripto el uso de bloqueantes muscarínicos como la hioscina, para disminuir las secreciones. 8) Protocolo de procedimientos en casos de no fallecimiento o agonía prolongada Durante el proceso de LET, y especialmente en los casos en que hemos retirado las medidas de soporte vital, debemos tener en cuenta aquellas situaciones en las cuales, se puede presentar la agonía prolongada del paciente e incluso la supervivencia. En estas situaciones especiales, tenemos que considerar las pautas y protocolos planeados con anticipación. Las mismas, se resumen en: 1) Tener en cuenta y planificar cómo proseguir frente a estos casos. La improvisación genera angustia y desconfianza en el personal de salud y familiares. 2) Informar al paciente (si está consciente) o a la familia que esta situación puede presentarse en el contexto de AET 3) Garantizar la atención adecuada y el confort del paciente enfermo, estableciendo protocolos para paliar el dolor y otros síntomas relacionados 4) Planificar el destino y ubicación del enfermo (cuidados intermedios, sala general o UCI) 5) Reevaluar las distintas alternativas, por ejemplo, reintubar al paciente en el que ya hemos retirado la VM y el tubo orotraqueal, por decisión del paciente o tras un proceso de AET, y que sobrevive.
  • 24. 24 9) Cuidados de enfermería La intervención del equipo de enfermería como profesionales de la salud, son imprescindibles para garantizar la calidad en la atención de todos los pacientes. En los que respecta a los cuidados del final de la vida y a la aplicación de un protocolo de AET, son indispensables ya que ocupan un lugar importante en la ayuda que necesitan los familiares para decidir la AET, una vez que han entendido que es necesario el cambio de los cuidados de su ser querido a un objetivo más paliativo. A pesar de que todos los autores insisten en que la decisión de AET debe tomarse por consenso entre todos los miembros del equipo de salud, hay estudios que indican que la participación de enfermería en la toma de decisiones al final de la vida es insuficiente, incluso “invisible”. Por otro lado, son los propios profesionales que perciben que no se los tiene en cuenta en la toma de decisiones, pese a que ellos son los que están la mayor parte del tiempo con el paciente y su familia, no solo implementando las indicaciones médicas y cuidados de confort, sino que además brindan un apoyo emocional y psicológico del enfermo y su entorno, más que cualquier otro profesional. En algunas ocasiones, son los propios profesionales que no se involucra en la AET por temor a la implicación o por miedo de no poder controlar la situación y porque no son concientes de que pueden ofrecer grandes aportes en la atención al final de la vida. Por lo expuesto en el párrafo anterior, es fundamental integrar al equipo de enfermería para la implementación de protocolos de AET. De esta manera, la enfermería adquiere un papel relevante y distinguido entre otros profesionales de la salud, ya que son el nexo entre el paciente y su familia con resto de los profesionales, lo cual proporciona una visión más amplia y humanizadora, fundamental para llevar a cabo la AET. Por lo anterior, se desprende que, el equipo de enfermería son profesionales altamente cualificados desde el punto de vista técnico, por la visión integral en los cuidados paliativos y por el vínculo estrecho con los pacientes y la familia, condiciones indispensables para aplicar la AET. 10) Cuidados de kinesiología
  • 25. 25 El papel de los kinesiólogos en el final de la vida es esencial para aliviar todos los síntomas derivados de la enfermedad de base y sus complicaciones, y por consiguiente aliviar el sufrimiento de los pacientes. Intervienen directamente en: el manejo de la vía aérea y la ventilación mecánica, tratamiento y manejo del dolor y la polineuropatía del paciente crítico y en el sistema músculo esquelético, brindando confort a los pacientes que se están atravesando la fase terminal de la enfermedad. Esto permite a su vez, disminuir el uso de fármacos de manera innecesaria. Por lo tanto, la kinesiología es fundamental para el abordaje integral de los pacientes en cuidados paliativos. V. Comunicación en la limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico Se entiende a la limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico como una herramienta fundamental para aliviar el sufrimiento del paciente terminal y de su familiar en sus últimos momentos de vida. Se puede hacer referencia de ambos conceptos como “tratamiento al final de la vida”, en donde existe una redirección del esfuerzo invertido en revertir un estado de enfermedad terminal, en nuevos esfuerzos del grupo terapéutico en atención de las necesidades del paciente y sus familiares, entregando el máximo confort y dirigiendo a la familia a comenzar el duelo lo más organizado posible. En ocasiones no se realiza de modo adecuado, entre otras razones, por la insuficiente capacitación de los profesionales sanitarios en comunicación. Además de la falta de formación en habilidades de comunicación, se agrega la frustración de considerar a la muerte como un fracaso terapéutico. En el estudio SUPPORT (uno de los estudios más importantes llevados a cabo para mejorar el tratamiento de los enfermos al final de su vida, llevado a cabo en 5 grandes hospitales estadounidenses, con la inclusión de casi 10000 pacientes), se reveló serias limitaciones en el tratamiento de los pacientes con enfermedades graves, uno de los principales fue la comunicación deficiente del personal sanitario con el paciente y su familia sobre el tratamiento al final (The SUPPORT principal investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients: the Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments (SUPPORT). JAMA. 1995;274:1591-8).
  • 26. 26 Principios de la Comunicación en Situaciones Críticas • El médico está obligado a informar con la verdad. “Lo verdadero no es lo que digo yo, sino lo que entiende el otro…” • El mensaje tiene que ser comprensible, para ello es necesario que el mensaje sea preciso, objetivo, oportuno e interesante. • La comunicación correcta ayudará al paciente y a su familia a entender el proceso salud-enfermedad. Considerar siempre las características de la comunicación: dinámica, irreversible, inevitable y bidireccional. • Es beneficiosa para el profesional. Comunicar de forma incorrecta genera mayor ansiedad al profesional de salud, afectando de forma negativa su bienestar, y perjudicando la relación médico-paciente/familia • Debe ser concebida como un elemento terapéutico. Mala Noticia Definir que es una “mala noticia”, es dificultoso, una aproximación sería, una comunicación antes desconocida que altera las expectativas de futuro de las personas. El abanico de posibles malas noticias es amplio en el ejercicio de las profesiones sanitarias. Las malas noticias pueden asociarse a diagnósticos menos ‘severos’: enfermedades crónicas; pérdidas funcionales; o incluso con información que aparentemente para el médico es banal o neutra. Puede ser que el diagnóstico, además de preocupante, llegue en un momento inoportuno. Los pacientes responden a las malas noticias influenciados en gran medida por el contexto psicosocial en el que viven. Se deben considerar los componentes de las malas noticias: componente subjetivo, depende del propio paciente; componente objetivo, la ‘severidad’ innata del hecho. Estrategias para comunicar malas noticias Baile et al. (1985) y desarrollaron un protocolo de 6 pasos como guía para dar malas noticias denominado SPIKES. La traducción al castellano es con el acrónimo EPICEE, este esquema constituye la base de los procedimientos recomendados para comunicar
  • 27. 27 malas noticias, en caso del tratamiento al final de la vida, en general se aplicará más con la familia del paciente, aunque se debe buscar el mejor momento para aplicar el método EPICEE cuando el estado de salud del paciente lo permita. • ENTORNO: debe ser un lugar privado e íntimo. Se aconseja que el médico esté sentado, que establezca un buen contacto visual, y mantenga un contacto físico apropiado. Disponer del tiempo suficiente para poder responder preguntas. Las posibles interrupciones deben ser controladas de antemano. • PERCEPCIÓN DEL PACIENTE: es necesario conocer qué es lo que sabe el paciente sobre su enfermedad antes de proceder a dar las malas noticias. • INVITACIÓN: averiguar hasta dónde quiere saber el paciente. No todo el mundo quiere conocer con detalle lo que le pasa cuando espera un diagnóstico. Cada persona tiene su propio ritmo para recibir y aceptar la información. • CONOCIMIENTO: los pacientes necesitan tener la información necesaria para tomar sus propias decisiones. Los médicos tienen que darles la información de forma que la puedan entender; haciendo un esfuerzo por transmitir la información al nivel de comprensión que tenga el paciente. • EMPATÍA: reconocer la respuesta emocional del paciente o de su familia identificándola en primer lugar y, luego, respondiendo adecuadamente. • ESTRATEGIA: después de recibir las malas noticias, los pacientes suelen experimentar sensación de soledad y de incertidumbre. Una forma de minimizar la angustia del paciente es: 1) resumir lo que se ha hablado, 2) comprobar qué es lo que ha comprendido, 3) formular un plan de seguimiento Cuando se comunica una mala noticia, puede surgir del paciente una “barrera de silencio” o también llamada “conspiración de silencio” cuando involucra a la familia. Si no se logra superar esta barrera, la familia y el paciente se ven abocados irremediablemente a una situación de aislamiento y soledad en la que es imposible establecer una comunicación, aumentado el sufrimiento natural de estas circunstancias. Maguire y Faulkner (Communicate with cancer patients: 2. Handling uncertainty, collusion, and denial. BMJ 1988;297(6654):972-4), proponen una serie de pasos que pueden ayudar a romper la barrera del silencio, o bien desarmar la conspiración de silencio de los familiares.
  • 28. 28 • El primer paso consiste en reconocer la existencia de la conspiración o barrera e interesarse por las razones que han llevado al familiar a realizar semejante situación: “Entiendo que usted cree que es mejor no hablar de la necesidad de intubación, pero ¿qué le hace pensar que es lo mejor? ”… • Una vez que hayamos escuchado las razones, sin juzgarlas, debemos demostrar empáticamente aceptación y legitimarlas: “Así que piensa que se derrumbaría y que sufriría más. Ahora entiendo que no quiera usted decirle nada”. • En tercer lugar, conviene interesarse por las repercusiones de esa actitud sobre el propio familiar: “¿Qué repercusión tiene para usted el hecho de no poder decirle lo que tiene a su marido?” Tras escuchar el sufrimiento y los problemas que causa al familiar la incomunicación con su ser querido, estaremos en disposición de poder hacer algo para aliviarlos: “Entiendo lo duro que puede ser estar allí como si no pasase nada, pienso si pudiera contarle esto, de la misma forma que me lo dijo a mí, se aliviaría el sufrimiento para ambos”. • Pedir permiso para hablar con el paciente: “¿Me permitiría intentar averiguar qué es lo que realmente sabe su marido? Quizás le esté ocurriendo a él lo mismo que a usted”. • Hablar con el paciente (protocolo EPICEE) y luego pedirle permiso para volver a hablar con el familiar: “Su mujer también conoce el diagnóstico y está pasando por una situación muy dolorosa. ¿Quiere que hablemos los tres del tema o prefiere tratarlo usted sólo con ella?” Relación de Ayuda Es aquella relación terapéutica, que se produce en una situación de comunicación, ante la necesidad de dar respuestas adaptativas a los problemas planteados. • Busca el restablecimiento de un estado de equilibrio del individuo • Se produce en una situación de comunicación cara a cara, con el objetivo de facilitar y motivar la comunicación. En esta interacción, la persona que ayuda, realiza un acompañamiento activo de la persona en situación de necesidad de ayuda ante la pérdida, realizando una primera intervención encaminada a la expresión de su duelo
  • 29. 29 Del choque inicial que produce la comunicación de la muerte, y la consiguiente respuesta (más o menos) desestructurada de la familia, será la intervención del profesional sanitario la que lo encauzará hacia una manifestación más adaptativa y equilibrada del duelo. La finalidad de la relación de ayuda: clarificar los problemas, aceptación de la nueva situación, y adaptación al cambio producido Los elementos de la relación de ayuda: • Escucha activa: habilidad de escuchar los sentimientos, ideas o pensamientos que subyacen a lo que dicen. • Reflejo de emociones: reconocer y demostrarle al otro que comprendemos sus emociones, y lo estamos escuchando y aceptando. • Clarificación: aclarar el mensaje recibido evitando errores de comprensión o confirmar el mensaje. • Paráfrasis: el interlocutor elabore el componente cognitivo del mensaje y focalice. Repetir no literalmente el mensaje. Terminar en tono de interrogación para facilitar una posterior discusión. • Resumen de información: chequear el ritmo de asimilación del mensaje. Remarcar la importancia de un tema. • Preguntas abiertas: permitir elegir el contenido de la respuesta y desarrollar conceptos. • Respetar los silencios: da tiempo de asimilar lo expresado. Posibilidad de programar el próximo paso. Conclusión: El ejercicio de una comunicación efectiva es fundamental en el tratamiento al final de la vida de los pacientes, las técnicas y herramientas descriptas, en general son de gran utilidad para la medicina paliativa y en diversas situaciones críticas. En el caso en particular de la limitación y adecuación del esfuerzo terapéutico es necesario desarrollar una capacitación superior ya que existen algunas barreras intrínsecas relacionadas con el proceso de fallecimiento: • La sociedad niega u oculta la muerte, no se reconoce a la muerte como parte de la biografía del individuo. En general se “vive a la muerte” como algo sobre impuesto en la historia de la persona
  • 30. 30 • Es muy difícil predecirla con exactitud cuándo va ocurrir la muerte, incluso en la UTI con método de monitoreo, esto genera mayor ansiedad y angustia, tanto al profesional de salud como al familiar. • Con frecuencia el tratamiento del paciente crítico está fragmentado entre diferentes especialistas, que pueden tener opiniones encontradas sobre el tratamiento al final de la vida, expresando de forma directa a la familia la oposición a la limitación del esfuerzo terapéutico, o bien expresado de forma indirecta con actitudes confusas o evitativas hacia la familia. • Expectativas poco realistas del paciente, de sus familiares e incluso de los médicos, sobre el pronóstico o la efectividad del tratamiento intensivo, olvidando muchas veces el principio de la terapia intensiva de aplicar tratamientos de soporte, y no curativos. • Una insuficiente formación de los médicos en medicina paliativa (relacionando sólo la medicina paliativa con enfermedades oncológicas avanzadas), habilidades de comunicación deficientes, concebir la muerte del paciente como un fracaso terapéutico. Es fundamental que el profesional de salud que va a realizar el proceso de comunicación en el tratamiento al final de la vida tenga en cuentas estas barreras, y que en la medida que se pueda comunicar el proceso de limitación del esfuerzo terapéutico de forma grupal, teniendo una estrategia de acción, y sobre todo entendiendo (sin ninguna duda alguna) que es la mejor opción (o la más acorde) para la realidad del paciente y de su familia. ANEXO I
  • 31. 31 DIRECTIVAS ANTICIPADAS1 Las Directivas Anticipadas (DA) son instrucciones precisas que toda persona capaz deja por escrito sobre qué tipo de cuidados desea recibir o no, cuando no pueda tomar decisiones o expresar su voluntad. Si bien los derechos personalísimos –tales como el derecho a la intimidad, a la privacidad, a la autodeterminación, a la dignidad humana– tienen raigambre constitucional en orden a lo normado en el artículo 19 de la Constitución Nacional, no existía –hasta la sanción de la ley 26.529– norma alguna que los consagre de forma expresa. Desde la sanción de la ley 26.529 y su posterior reforma, quedaron plasmados y especificados derechos que hacen a la relación médico-paciente tales como: consentimiento informado, autonomía de la voluntad, información sanitaria, confidencialidad, trato digno y respetuoso, historia clínica, muerte digna, directivas anticipadas, entre otros. Las Directivas Anticipadas implican un gran avance a nivel legislativo – receptadas también en el nuevo Código Civil y Comercial- exponen una prerrogativa hacia el respeto y la valoración del principio de autonomía de la voluntad –en particular– y de los derechos personalísimos –en general. Es que ellas son una herramienta para que las personas puedan expresar su voluntad, a efectos de que resulten explicitados qué cuidados quieren recibir en situaciones en que no podrán ya expresarlo, ya sea por su estado de inconsciencia o enfermedad grave e irrecuperable. La planificación anticipada de la atención médica se puede aplicar a pacientes con una amplia gama de diagnósticos, pero especialmente a los que sufren enfermedades crónicas o que reciben cuidados paliativos. También pueden ser instruidas por personas que no padecen enfermedad alguna o que, en caso de padecerla, no sea una enfermedad que amenace su vida; no obstante ello, deciden dejar expresados sus deseos respecto a los tratamientos médicos en caso de padecer en el futuro una enfermedad o situación irreversible e incurable que no les permita expresarse. 1 MAGNANTE, Dinah, “Bioética Clinica. Toma de Decisiones. Final de la Vida. Legislación Internacional”. Ed. Corpus, Buenos Aires, año 2019, p. 162-5.
  • 32. 32 En todos los casos, las personas pueden conferir mandato, designando a otra persona para que en su representación haga cumplir sus instrucciones. Seguidamente se transcriben los textos de la normativa vigente en nuestro país: • Art. 11 de la ley 26.529 y su modificatoria ley 26.742: “Directivas Anticipadas: Toda persona capaz mayor de edad puede disponer DA sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deben ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes” • Art. 60 del Código Civil y Comercial: “La persona plenamente capaz puede anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad. Puede también designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para los actos médicos y para ejercer su curatela. Las directivas que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas se tienen por no escritas. Esta declaración de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento.” La normativa vigente mencionada, reconoce el derecho que le asiste al paciente a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos biológicos, incluidos procedimientos quirúrgicos, de hidratación y alimentación, de reanimación artificial y soporte vital (ventilación mecánica, sostén hemodinámico, oxigenoterapia, diálisis). (Cfr. Artículos 2, inc. e) y 5 inc. g) de la ley 26.529 y su reforma, artículo 59 del CCYC). Las únicas directivas que deben ser rechazadas son las que estipulan prácticas eutanásicas; se trata de aquellos supuestos que consisten en provocar la muerte de un paciente portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio, por medio de la administración de un tóxico o veneno en dosis mortal. Siendo el único supuesto que podría ser considerado un delito penal en nuestro ordenamiento jurídico. En cuanto a quiénes pueden realizar estas estipulaciones, en el Código unificado, el legislador ha confirmado la exigencia de un requisito claro y distinto al que constituye el principio general para las decisiones sobre salud que es la “competencia”. Aquí se requiere “plena capacidad” y ello exige ser mayor de edad, de acuerdo también a lo establecido en la ley de Derechos del Paciente.
  • 33. 33 Varios doctrinarios expresan que no se advierte cuál es el sentido de excluir a niños competentes de la posibilidad de dejar establecido este tipo de previsiones que se vinculan con el respeto de su autonomía en materia de derechos personalísimos y con su derecho a morir con dignidad. En cuanto a la forma de las DA, la ley 26.742 que modificó la ley 26.529, dispuso que las mismas se realizaran por escrito ante escribano público o juzgados de primera instancia. Compartimos la opinión respecto a que “esta disposición desconoce la realidad asistencial y hospitalaria; es francamente desproporcionada y de dudosa constitucionalidad.” Se ha interpretado que sin perjuicio del valor y utilidad que podrá tener la exigencia formal en muchos casos, ésta solo tiene carácter ad probationen, pudiendo formalizarse las directivas anticipadas por otros medios, en cuanto sean respetuosos de la voluntad del paciente y supongan la administración previa de información adecuada. En nuestro país, aún con anterioridad a la ley de “Derechos del Paciente”, estas declaraciones ya se encontraban incorporadas en diversas instituciones de Salud y tenían pleno efecto legal; las mismas son receptadas por un profesional médico designado o por el médico de cabecera o bien, ante el Comité de Bioética de la Institución. Por otro lado, en el nuevo Código Civil y Comercial desaparece la exigencia de instrumentar las DA “ante escribano público” (art. 60). Ello supone el reconocimiento de la innecesariedad de exigir formalidades especiales como regla, dada la naturaleza de los actos comprometidos. Todos estos fundamentos resultan suficientes para justificar la realización de las DA dentro del ámbito de las instituciones de salud donde el paciente tenga su historia clínica, máxime cuando se trata de establecimientos del sector público, dónde en general asisten personas que no cuentan con recursos suficientes para requerir el servicio de otros profesionales, debiéndose garantizar ese derecho a todas las personas por igual. En cuanto al enfoque práctico, consideramos que el médico de cabecera es quien está en mejores condiciones –por conocer el estado de salud del paciente, el pronóstico de la enfermedad y la relación que mantiene con el paciente- de contribuir en la emisión de la DA. Las DA implican un proceso y los pacientes quizás necesiten tiempo para pensar y reflexionar, de modo que el proceso de planificación anticipada se puede extender
  • 34. 34 durante varias conversaciones. En un estudio se halló que el proceso llevaba una mediana de 60 minutos durante una a tres conversaciones. Asimismo, es importante que el profesional que lleve adelante la comunicación con la persona requirente, le informe que también puede dejar constancia en la DA de su deseo de donar órganos y tejidos, permitiéndole de esta manera, poder expresar su voluntad de realizar un acto de solidaridad luego de su muerte. Por todo lo expuesto, es importante que en las instituciones de salud, tanto del sector público como privado, cuenten con textos de Directivas Anticipadas aprobadas por un Comité de Bioética, a los fines de lograr una mayor garantía de los derechos del paciente en función de la protección de su autodeterminación y dignidad. A los efectos prácticos, se agrega como un modelo de Directiva Anticipada. DIRECTIVA ANTICIPADA Si llegara el momento en que no pueda expresar mi voluntad acerca de los tratamientos médicos que se me vayan a aplicar, deseo y pido que esta declaración sea reconocida como expresión formal de mi voluntad, asumida en forma consciente, responsable y libre, y que sean respetadas como si se tratara de un testamento. Yo,……………………………………, mayor de edad, con DNI ..…………………, con domicilio en ………………………………………………………………………………….. con capacidad para tomar decisión de manera libre y con la información suficiente que me ha permitido reflexionar, expreso las instrucciones que quiero que se tengan en cuenta sobre mi atención sanitaria cuando me encuentre en situación en que, por diferentes circunstancias derivadas de mi estado físico y /o psíquico, no pueda expresar mi voluntad. Por ello, pido que si llegara a estar en situación crítica irrecuperable, no se me mantenga en vida por medio de tratamientos desproporcionados, ni se me prolongue abusiva e
  • 35. 35 irracionalmente mi proceso de muerte, y que se me administren los tratamientos adecuados para paliar los sufrimientos. Más específicamente, hay circunstancias en que no querría que mi vida fuese prolongada por tratamiento médico. En tales circunstancias, pido que no se inicien medidas para mantenerme en vida y, si ya se han iniciado, las mismas sean suspendidas. Reconozco que es probable que tal medida acelere mi muerte. A continuación especifico las circunstancias en que escogería rehusar las medidas de prolongación de mi vida. 1. Si se me diagnosticara una enfermedad o afección incurable o irreversible que conduzca inevitablemente en un plazo breve a mi muerte, instruyo que no se recurra a medidas de prolongación de vida que servirían solamente para alargarla artificialmente hasta mi muerte, o que las mismas se suspendan. 2. Si estuviese permanentemente inconsciente y mi médico de cabecera y por lo menos otro médico con experiencia apropiada me hayan examinado personalmente, determinasen que he perdido total e irreversiblemente la consciencia y mi capacidad de interactuar con otras personas y el medio ambiente, instruyo que se denieguen o suspendan las medidas para mantenerme en vida. 3. Si se me diagnosticara una enfermedad o afección incurable e irreversible que no sea terminal pero que me causara deterioro físico o mental severo y progresivo y/o pérdida permanente de la capacidad y las facultades, que valoro intensamente, si, en el curso de mi cuidado médico la carga de mantenerme en vida con tratamiento se vuelve mayor que los beneficios que yo experimente, instruyo que se denieguen o suspendan las medidas para mantenerme en vida. En las circunstancias que señalé anteriormente instruyo lo siguiente: • No prolongar inútilmente de manera artificial mi vida, por ejemplo, mediante técnicas de soporte vital como ventilación mecánica, diálisis, reanimación cardiopulmonar, fluidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial. • Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo el malestar, el sufrimiento psíquico y dolor físico que me ocasiona mi enfermedad
  • 36. 36 • No recibir tratamientos que no demuestren efectividad o sean fútiles en el propósito de prolongar mi vida. • Donación de órganos (es importante preguntar si desea ser donante de órganos y tejidos). • ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Designo como mi representante para que actúe como interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario que me atenderá, en el caso de encontrarme en una situación en la que no pueda expresar mi voluntad, ________________________________________, con DNI______________________ con domicilio en_________________________________________________________ _______________________________________teléfono_________________________ En consecuencia autorizo a mi representante para que tome decisiones con respecto a mi salud en el caso en que yo no pueda por mí mismo. • Siempre que no se contradigan con ninguna de las voluntades anticipadas que constan en este documento. • Limitaciones específicas:___________________________________________ • ________________________________________________________________ Ante cualquier duda que pueda surgir en la toma de decisión médica propongo que sea consultado el Comité de Bioética del Hospital ……………….. con la participación de mi subrogante y de mi médico de cabecera. Buenos Aires, ….de ……….. de ………..
  • 37. 37 ………………………………………………………………………………………... Firma, aclaración y Nº de documento del solicitante Nº de historia clínica Hospital ………………………. ……………………………………………………………………………………...…. Firma, aclaración y Nº de documento del subrogante ……………………………………………………………………..…………………. Firma, aclaración y sello del médico de cabecera Presente/s en este acto:……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..., quienes hacen constar que aceptan y comparten los criterios del solicitante y se comprometen a respetarlos y hacerlos respetar firmando al pie. Revocación Yo, _____________________________________________________, mayor de edad, con el DNI _________________________________, con capacidad para tomar una decisión de manera libre y con la información suficiente que me ha permitido reflexionar, dejo sin efecto este documento. Lugar y fecha Firma En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los _____días del mes de _____________ del año ______, se firma el presente documento.
  • 38. 38 ANEXO II Acta de Adecuación o Limitación de Tratamientos (paciente) Paciente: DNI: Cama: HC nº: Yo, ……………………………………………………………….. , en pleno uso de mis facultades mentales, dejo constancia de haber tomado conocimiento de mi estado de su salud, de las características y pronóstico de mi enfermedad actual. Los mismos me han sido explicados por mi médico a cargo, Dr. …………………………………………………., en forma detallada y en un lenguaje que he podido entender. He tenido la posibilidad de efectuar todas las preguntas que considero necesarias, y las mismas me han sido respondidas. Asimismo, se me ha informado del derecho a aceptar o rechazar tratamientos que eventualmente podrían implementarse o de aquellos tratamientos que se encuentran en curso. En ese sentido, expreso a los profesionales médicos que me asisten, mi NEGATIVA para la implementación de medidas de SOPORTE VITAL en razón de su desproporción y futilidad. En el caso de que alguna de estas medidas se hayan iniciado, solicito su suspensión o retiro. Las medidas de SOPORTE VITAL que rechazo, incluyen: la reanimación cardiopulmonar, marcapaseo, uso de drogas y/o dispositivos mecánicos de soporte circulatorio, nutrición e hidratación por vías artificiales, asistencia respiratoria mecánica, hemodiálisis, transfusión de hemoderivados, entre otras. (Subrayar las que correspondan, en caso de otros procedimientos, aclarar cuáles). …………………………………………………………………………………………… ……………………….
  • 39. 39 Esta directiva no implica la interrupción de medidas y acciones para el adecuado control del dolor y alivio al sufrimiento. Comprendo que mi decisión puede, como consecuencia no directamente buscada, conllevar una reducción de mi período de sobrevida. Asumo dicha eventualidad en procura de mejorar mi calidad de vida durante dicho lapso. Accedo a volcar por escrito esta decisión a fin de que la misma sea adjuntada a su Historia Clínica como expresión formal de mi voluntad. Conozco y reservo mi derecho de modificar en forma total o parcial la presente expresión de voluntad cuando lo considere oportuno, a lo largo de la evolución de la enfermedad. En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los días del mes de de Hora: Firma y aclaración: Nº de DNI: Firma, aclaración, MN: Nº de DNI: (médico/a tratante)
  • 40. 40 Acta de Adecuación o Limitación de Tratamientos (familiar o allegado) Paciente: DNI: Cama: HC nº: Los abajo firmantes, en representación de nuestro familiar, Sr./a ………………........................................ dejamos constancia de haber tomado conocimiento del estado de su salud, de las características y pronóstico de su enfermedad actual. Los mismos nos han sido explicados por su médico a cargo, Dr. …………………………………………………., en forma detallada y en un lenguaje que hemos podido entender. Hemos tenido la posibilidad de efectuar todas las preguntas que consideramos necesarias, y las mismas nos han sido respondidas. Asimismo, se nos ha informado del derecho a aceptar o rechazar tratamientos que eventualmente podrían implementarse o de aquellos tratamientos que se encuentran en curso. Encontrándose nuestro familiar privado de la capacidad para expresar su voluntad, en consenso familiar, expresamos a los profesionales médicos que lo asisten, nuestra NEGATIVA para la implementación de medidas de SOPORTE VITAL en razón de su desproporción y futilidad. En el caso de que alguna de estas medidas se hayan iniciado, solicitamos su suspensión o retiro. Las medidas de SOPORTE VITAL que rechazamos, incluyen: la reanimación cardiopulmonar, marcapaseo, uso de drogas y/o dispositivos mecánicos de soporte circulatorio, nutrición e hidratación por vías artificiales, asistencia respiratoria mecánica, hemodiálisis, transfusión de hemoderivados, entre otras. (Subrayar las que correspondan, en caso de otros procedimientos, aclarar cuáles).
  • 41. 41 …………………………………………………………………………………………… ……… Nuestra directiva no implica la interrupción de medidas y acciones para el adecuado control del dolor y alivio al sufrimiento. Comprendemos que nuestra decisión puede, como consecuencia no directamente buscada, conllevar una reducción del período de sobrevida de nuestro familiar. Asumimos dicha eventualidad en procura de mejorar su calidad de vida durante dicho lapso. Accedemos a volcar por escrito esta decisión a fin de que la misma sea adjuntada a su Historia Clínica como expresión formal de nuestra voluntad. Conocemos y reservamos nuestro derecho de modificar en forma total o parcial la presente expresión de voluntad cuando lo consideremos oportuno, a lo largo de la evolución de la enfermedad. En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los días del mes de de Hora: Firma y aclaración: Firma y aclaración: Nº de DNI: Nº de DNI: Parentesco: Parentesco: Firma, aclaración, MN: Nº de DNI: (médico/a tratante)
  • 42. 42 BIBLIOGRAFÍA ANDORNO, Roberto, “El Principio de Dignidad Humana en el Bioderecho Internacional”, en ppct.caicyt.gov.ar/index.php/bcaeem/article/download/1059/929. BECA INFANTE, Juan Pablo. “La toma de decisiones en Ética Clínica”, en Reflexiones sobre Bioética: Seminarios de la Academia Chilena de Medicina (2011- 2013) pp 210-225. CALIPARI, Maurizio, “Ética al final de la vida. Aplicación a personas en estado vegetativo”, publicación del Instituto de Bioética, UCA, Vida y Ética, Buenos Aires (2004), año 5, n. 2. COMITÉ DE BIOÉTICA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA. “Pautas y recomendaciones para la abstención y/o retiro de los métodos de soporte vital en el paciente crítico”. MEDICINA - Volumen 59 - Nº 5/1, Buenos Aires 1999, pp 501-504. Disponible en http://www.sati.org.ar/files/bioetica/guias/1999- Comite-de-%20Bioetica-Pautas-y-recomendaciones-para-la-Abstencion-y-o-el-retiro- de-los-metodos-del-soporte-vital-en-el-paciente-critico.pdf. GHERARDI, Carlos. “Eutanasia”, en Medicina, Vol. 63, Buenos Aires, Sociedad Argentina de Investigaciones Clínicas, 2003, pp 63-69. GHERARDI, Carlos. Vida y Muerte en Terapia Intensiva, Buenos Aires, Ed. Biblos, año 2007. KITZINGER, J, REID, J y TURNER-STOKES, L, “Serious medical decisionsregardingpeople in vegetativeorminimallyconsciousstates. The role of family and friends”, MAGLIO, Ignacio (Coordinador), Guía de buenas prácticas ético legales en VIH/sida, Fundación Huésped. MAGLIO, Ignacio y WIERZBA, Sandra M. “El derecho en los finales de la vida. Muerte digna”. Revista JurídicaLa Ley. Año IXXIX Nº 167. Tomo 2015-E.Buenos Aires, 7 de septiembre de 2015. MAGNANTE, Dinah, “Bioética clínica. Toma de decisiones. Final de la Vida. Legislación Internacional”. Ed. Corpus, Buenos Aires, año 2019. MAGNANTE, Dinah, “Tratamientos proporcionados y desproporcionados en el estado vegetativo persistente”, Vida y Ética, año 11, nº 1, Buenos Aires, (junio, 2010). http://bibliotecadigital.uca.edu.ar/repositorio/revistas/tratamiento-estado vegetativopersistente.pdf. MAGNANTE, Dinah, “Síntesis de la sustanciación de la prueba pericial ante la Corte Suprema de Justicia de la Nación en los autos caratulados: «D. M. A. s/ declaración de incapacidad» (Expte. 376 - Año 2013 – Tomo 49 – Letra D)”, MJ-DOC-7361-AR | MJD7361, 3-sep-2015.
  • 43. 43 MAGNANTE, Dinah, “Un dictamen esperado: Caso D., M. A.”, MJ-MJN- 78733-AR, 11 de abril de 2014. MARÍN CASTÁN, María Luisa, “En torno a la dignidad humana como fundamento de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO”, Rev. Bio. y Der. 2015; Número extra, recopilatorio especial: 125‐145. MAGUIRE P, FAULKNER A., “Communicate with cancer patients: 1. Handling bad news and difficult questions”. BMJ 1988;297(6653):907-9. PALLIATIVE MEDICINE, Vol. 17 Nro. 2, 2003. Eutanasia y Suicidio Asistido: perspectiva del Grupo de Trabajo de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC). REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE CATALUÑA, documento aprobado por unanimidad en sesión plenaria de 28 de Junio de 2005. “Obstinación Terapéutica”. Redactores-ponentes: Dr. Jordi Sans Sabrafen y Dr. Francesc Abel Fabre, s.j.http://www.bioeticadebat.org/contenidos/PDF/obstinacion_terapeutica.pdf. ROYAL COLLEGE of PHYSICIANS. Prolonged disorders of consciousness: National clinical guidelines. London, RCP, 2013. https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines- policy/prolonged-disorders-consciousness-national-clinical-guidelines. REYES LÓPEZ, M. de los. “Introducción a la Bioética. Metodología para tomar decisiones en ética clínica”. Pediatr Integral 2007; XI (10): 863-872. RODRÍGUEZ SALVADOR, Juan José, “Comunicación Clínica: Cómo dar malas noticias”, disponible en http://www.doctutor.es/wp-content/uploads/2010/03/Dar- Malas-Noticias-JJ-Rodriguez-S-2010.pdf SIMÓN LORDA, Pablo – ESTEBAN LÓPEZ, María Sagrario – CRUZ PIQUERAS, Maite (Coordinadores). “Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos: recomendaciones para la elaboración de protocolos. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales”, 2014. SIMÓN LORDA, Pablo y otros. “Ética y muerte digna: propuesta de consenso sobre un uso correcto de las palabras”. Puede verse en: http://zl.elsevier.es/es/revista/calidad- asistencial-256/etica-muerte-digna-propuesta-consenso-un-uso-13128649-temas- bioetica-2008 SOCIEDAD Y FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS (SECIP), Grupo de Trabajo de Ética de la SECIP, “Guía para la adecuación y limitación del esfuerzo terapéutico en el final de la vida en cuidados intesivos pediátricos”. SWETZ, KM., BURKLE CM, Mayo ClinProc. 2014 Apr 9. “Ten commonquestions (and theiranswers) on medical futility”. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(14)00163-3/pdf. Publicado también por IntraMed con traducción al castellano “10 preguntas (y respuestas) sobre la futilidad médica” 2 de junio de 2014.
  • 44. 44 LEGISLACIÓN Ley 26.529, “Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado”, BO 20/11/09 (Argentina). Ley 26.742, BO 24/5/12, incorporada a la ley 26.529 “Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado” (Argentina). Decreto 1089/12 “Reglamentación de la ley 26.529, modificada por la ley 26.742 “Derechos del Paciente”, BO 6/7/2012.