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3052 Medicine. 2018;12(51):3052-6
Protocolo de tratamiento de las infecciones
de úlceras del pie diabético
L. Soldevila, E. Benavent y O. Murillo*
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari Bellvitge-IDIBELL. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Resumen
Introducción. El tratamiento de las infecciones de úlceras del pie diabético se fundamenta en la antibio-
terapia sistémica y en una valoración adecuada de la necesidad de cirugía concomitante. El uso de medi-
das generales encaminadas a la cura tópica y la descarga de la úlcera, junto con la mejora del control
metabólico de la diabetes es también relevante. Se considera que estas infecciones son polimicrobianas,
destacando el papel protagonista de estafilococos y estreptococos frente al de bacilos Gram negativos y
anaerobios, los cuales suelen adquirir más importancia en fases avanzadas y complicadas.
Tratamiento. El tratamiento antibiótico debería ser idealmente dirigido a los patógenos identificados; no
obstante, la urgencia clínica de muchas de estas infecciones recomienda iniciar una antibioterapia empí-
rica que debe ser seleccionada según la epidemiología más habitual de cada caso. Por su parte, el trata-
miento quirúrgico puede ser necesario para controlar y/o curar la infección, bien sea realizado de forma
urgente o electiva
Abstract
Treatment protocol for diabetic foot ulcers
Introduction. The treatment of diabetic foot ulcers is based on systemic antibiotherapy and appropriate
assessment of the need for concomitant surgery. General measures towards a topical cure and unloading
the ulcer, and improving metabolic control of the diabetes are also relevant. These infections are consi-
dered to be polymicrobial, the protagonists being staphylococcus and streptococcus rather than Gram
negative and anaerobic bacilli, which tend to take on a more important role in the advanced and compli-
cated stages.
Treatment. Ideally, antibiotic treatment should target identified pathogens. However, because many of
these infections constitute a clinical emergency, it is recommended starting the patient on empirical anti-
biotherapy, which should be selected according to the most usual epidemiology of each case. Either
emergency or elective surgical treatment might be necessary to control and/or cure the infection.
Palabras Clave:
- Infección del pie diabético
- Úlcera del pie diabético
- Antibioterapia
- Manejo médico-quirúrgico
Keywords:
- Diabetic foot infection
- Diabetic foot ulcer
- Antibiotic therapy
- Medical and surgical
management
la cirugía. Diversas medidas generales y un control evolutivo
cercano son también relevantes. La hospitalización de los
pacientes para su óptimo tratamiento no es un hecho infre-
cuente.
Las particularidades y complejidades de estas infecciones
recomiendan un manejo multidisciplinar con equipos médi-
co-quirúrgicos especializados. En la figura 1 se presenta una
aproximación simplificada a este tratamiento, y a continua-
ción se detallan con más detenimiento los distintos elemen-
tos.
Planteamiento clínico del
tratamiento de las úlceras
del pie diabético
Los dos pilares fundamentales del tratamiento de estas infec-
ciones son la antibioterapia sistémica y el apropiado uso de
*Correspondencia
Correo electrónico: omurillo@bellvitgehospital.cat
Medicine. 2018;12(51):3052-6 3053
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Tratamiento de la infección de la úlcera del pie diabético.
por lo que recomendamos consultar guías específicas sobre
el tema1
.
El papel del tratamiento tópico con antisépticos y anti-
bióticos no está totalmente establecido, y pocos productos
han demostrado su beneficio en ensayos clínicos. Los anti-
sépticos producen desbridamiento químico y tienen una ac-
ción bactericida; algunos de los más usados son el peróxido
de hidrógeno, clorhexidina, los compuestos yodados y los de
plata. Entre los antibióticos aprobados para su uso tópico se
encuentran las polimixinas (actividad frente a Gram negati-
vos, incluida Pseudomonas spp.) o mupirocina (Gram positi-
vos, incluido Staphylococcus aureus resistente a meticilina –
SARM–). Existen también nuevos productos a base de
péptidos probados en estudios clínicos2
.
Tratamiento antibiótico sistémico
Se recomienda su uso únicamente en casos de úlceras infec-
tadas, mientras que su utilización en úlceras no infectadas
con el supuesto objetivo «profiláctico» o de acelerar su cura-
ción no ha demostrado ningún beneficio y puede producir el
desarrollo de resistencias3
.
Medidas generales
Diversas medidas higiénico-dietéticas y un óptimo control
metabólico de la diabetes son aspectos considerados relevan-
tes en el tratamiento de las infecciones de las úlceras. Se debe
favorecer la descarga de la úlcera de la extremidad afectada
(plantillas y calzado), por lo que se recomienda una supervi-
sión por parte de podología experimentada.
Curas locales de la úlcera
Se debe realizar regularmente un desbridamiento mecánico
y/o químico de la úlcera, para eliminar tejido necrótico, re-
ducir la carga bacteriana y crear un ambiente favorable para
su granulación. Se utilizan diferentes productos en estas cu-
ras (hidrogeles, coloides, fomentos, etc.), pero ninguno ha
demostrado una clara superioridad sobre los otros. Por ello,
se suele elegir un determinado producto según las caracterís-
ticas concretas de la úlcera (por ejemplo, mayor o menor
secreción o cantidad de tejido necrótico), y debería ser apli-
cado por personal especializado. La gran diversidad de curas
y apósitos va más allá de los objetivos del presente protocolo,
Infección moderada/grave
¿Cirugía urgente?
Infección leve
Sí No
Sí No
Revaloración clínica 5-7 días
Gravedad de la infección
Antibioticoterapia (dirigir según
cultivos)
Indicación prueba de imagen
Valorar cirugía electiva
Manejo ambulatorio
Medidas generales
Antibióticos vía oral (table 2)
Hospitalización
Medidas generales
Antibioticoterapia endovenosa
(tabla 2)
Desbridamiento/amputación
Medidas generales
Antibioticoterapia endovenosa
Prueba de imagen
Valorar cirugía electiva
Manejo ambulatorio
Hospitalización a domicilio
(según disponibilidad)
Medidas generales
Antibióticos vía oral
Control clínico
¿Ingreso hospitalario?
Úlcera de pie diabético infectada
3054 Medicine. 2018;12(51):3052-6
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
renteral en las primeras fases del tratamiento de infecciones
graves), por las alternativas terapéuticas (por ejemplo, pató-
genos resistentes) y la biodisponibilidad de los tratamientos
orales.
En distintos ensayos clínicos realizados ningún agente
solo o en combinación ha demostrado mayor eficacia que
otro. En la tabla 1 se proponen unas recomendaciones para
el tratamiento de las infecciones de las úlceras del pie diabé-
tico.
Duración de la antibioterapia sistémica
La duración óptima del tratamiento antibiótico en estas in-
fecciones no se ha definido con exactitud. En las infecciones
leves o moderadas con afectación exclusiva de partes blandas
puede ser suficiente un tratamiento de 1-2 semanas, mientras
que este debería ser al menos de 2 semanas o prolongarse en
afectaciones más graves o con presencia de bacteriemia se-
cundaria. En los casos de osteomielitis, el tratamiento debe
ser diseñado con antibióticos con buena disponibilidad y pe-
netración ósea (por ejemplo, fluoroquinolonas, rifampicina),
dirigirse según los resultados del cultivo de la biopsia ósea y
prolongarse al menos unas 6 semanas8,9
. La realización de
una cirugía concomitante de desbridamiento o resección
ósea puede permitir acortar el tratamiento antibiótico.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía, en combinación con la antibioterapia, ha sido
siempre considerada primordial en el tratamiento de las in-
fecciones de úlceras del pie diabético. Sus objetivos persi-
guen, principalmente, el control/curación de la infección,
mediante el drenaje de colecciones y el desbridamiento o
resección del tejido desvitalizado, y la revascularización del
terreno infectado.
Cirugía de desbridamiento y amputación
Inicialmente, debe considerarse la necesidad de una cirugía
urgente o diferida. La presencia de fascitis necrotizante, gas
o gangrena en los tejidos profundos, síndrome comparti-
mental o abscesos de gran tamaño hacen recomendable una
cirugía urgente. El conocimiento de los espacios anatómicos
del pie por donde se extiende la infección es imprescindible
para diseñar su tratamiento, que ha de incluir la realización
de los abordajes necesarios para desbridar todos los territo-
rios afectados.
En las infecciones más leves o superficiales, el desbrida-
miento permite también explorar mejor la extensión y la
afectación subyacente de estructuras profundas. La osteo-
mielitis crónica puede tratarse de forma electiva con cirugías
de resección y artroplastias conservadoras10
.
La cirugía de amputación, aunque no es tan deseable,
puede ser también necesaria en determinadas infecciones
complejas/severas, con gran afectación de partes blandas, in-
dependientemente de que presenten osteomielitis o no. En
Epidemiología de la úlcera de pie diabético
y sus infecciones
Tradicionalmente, se ha considerado que las infecciones de
estas úlceras son polimicrobianas, destacando el papel prota-
gonista de estafilococos y estreptococos frente al de bacilos
Gram negativos (BGN) y anaerobios. Estudios más recien-
tes, utilizando técnicas moleculares, han reafirmado la gran
frecuencia de las bacterias Gram positivas, particularmente
S. aureus, y la diversidad microbiana (microbioma) en las bio-
películas de las úlceras. Sin embargo, aún se debe progresar
en el conocimiento del papel que tiene cada uno de estos
microorganismos en las infecciones de las úlceras.
Diversos factores suelen modificar la composición del
microbioma. Así, un mayor tiempo de evolución de la úlcera
favorece un aumento en la carga y diversidad bacteriana de
BGN en detrimento de la presencia de estafilococos4
. La
profundidad de la úlcera se ha relacionado positivamente con
la cantidad de anaerobios. Los pacientes con infecciones de
úlceras crónicas o recurrentes, especialmente si han recibido
tratamiento antibiótico previo o si presentan isquemia con-
comitante5
, suelen presentar una flora más diversa con mayor
presencia de BGN y anaerobios (incluyendo microorganis-
mos multirresistentes). Por último, un mal control metabóli-
co de la diabetes se ha relacionado con una predominancia
de estafilococos y estreptococos en la microbiología de la
úlcera4,6
.
Elección de la antibioterapia sistémica
Prioritariamente, el tratamiento antibiótico debería adaptar-
se según los resultados de los cultivos. No obstante, la urgen-
cia de algunas situaciones clínicas de estas infecciones no
hace recomendable demorar el inicio de una antibioterapia
empírica. En estos casos, el tratamiento inicial debe incluir
los patógenos más comunes (ver epidemiología descrita), por
lo que debería considerarse siempre una cobertura frente a
estafilococos y estreptococos. Así, en infecciones leves o mo-
deradas se puede optar por un espectro antibiótico más res-
tringido, mientras que en las infecciones graves se suele em-
plear una antibioterapia de más amplio espectro. En
pacientes con factores de riesgo de infección por Staphylococ-
cus aureus resistente a meticilina (SARM), como son la re-
ciente infección/colonización por SARM o la procedencia de
ámbitos con elevada prevalencia, estaría indicado un trata-
miento empírico con actividad frente a este germen7
. La co-
bertura antipseudomónica debería considerarse en pacientes
con infecciones graves, en aquellos que tengan colonización
previa documentada o factores de riesgo, o los que presenten
mala evolución con un tratamiento inicial sin actividad fren-
te a Pseudomonas.
La elección del antibiótico también depende de diversos
factores como la gravedad clínica de la infección, la afecta-
ción de estructuras óseas, el antecedente de antibioterapia
reciente, la presencia de alergias o de insuficiencia renal, etc.
Por su parte, la vía de administración del antibiótico viene
condicionada por la gravedad de la infección (uso de vía pa-
Medicine. 2018;12(51):3052-6 3055
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO
TABLA 1
Propuestas para el tratamiento antibiótico de las infecciones de úlceras del pie diabético de acuerdo con su gravedad
Gravedad de la infección Patógeno probable Antibioterapia Dosis/comentarios
Leve
(generalmente v.o.)
SASM y Streptococcus spp. Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8 h v.o.
Actividad también frente enterobacterias y anaerobios
Levofloxacino 750 mg/24 h v.o.
Dosis altas presentan mayor eficacia antiestafilocócica
Clindamicina 600 mg/8 horas v.o.
Cefalexina 500-1.000 mg/8 h v.o.
SARM Linezolid (1) 600 mg/12 h (e.v. o v.o.)
Evaluar riesgo de toxicidad en tratamientos > 2 semanas
Clindamicina Debería asegurarse su sensibilidad in vitro en cada caso
Otras alternativas (2)
Moderada (tratamiento inicial
e.v. o v.o.)
Severa
(tratamiento inicial e.v.)
SASM, Streptococcus spp.,
enterobacterias y anaerobios
Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8 h v.o.
1.000-2.000 mg/8 h e.v.
Levofloxacino
Moxifloxacino
Ciprofloxacino
400 mg/24 h
Actividad también frente anaerobios
400 mg/12 h e.v., 750-1.000 mg/12 h v.o.
Actividad frente BGN. Empíricamente, debería añadirse algún antibiótico con
buena actividad anti-Gram positivo (p. ej. clindamicina, linezolid). Se recomiendan
dosis altas de ciprofloxacino para el tratamiento de P. aeruginosa
Piperacilina-tazobactam 4 g (piperacilina)/8 h e.v.
Actividad también frente a P. aeruginosa y anaerobios
Ertapenem 1 g 24 h e.v.
Actividad frente enterobacterias BLEE (no P. aeruginosa)
Tigeciclina Dosis inicial 100 mg, seguida de 50 mg/ 12 h e.v.
Actividad también frente a SARM y enterobacterias
Ceftriaxona 1-2 g/24 h e.v.
Actividad frente enterobacterias (no BLEE)
Metronidazol 500 mg/8 h (e.v. o v.o.)
Anaerobicida, debería utilizarse en combinación con antibióticos anti-Gram
positivo y BGN
SARM Linezolid 600 mg/12 h (e.v. o v.o.)
Evaluar riesgo de toxicidad en tratamientos > 2 semanas
Daptomicina 6-10 mg/kg/24 h e.v.
Se recomiendan dosis altas en infecciones severas
Vancomicina 1 g/12 h e.v.
Otras alternativas (3)
P. aeruginosa Ceftazidima
Cefepime
2 g/8 h e.v.
2 g/12 h e.v.
Mayor actividad anti-Gram positivo que ceftazidima
Piperacilina-tazobactam
Meropenem 1-2 g/8 h e.v
Ciprofloxacino
Aztreonam 1-2 g/ 8 h
Alternativa en pacientes con alergia a betalactámicos
Enterobacterias productoras
de BLEE y/o
carbapenemasas,
y P. aeruginosa
multirresistente (4)
Meropenem
Imipenem
Ceftolozano-tazobactam
Avibactam
(en combinación: ceftazidima, ceftarolina,
aztreonam)
Colistina
(en combinación: betalactámicos)
BGN: bacilo Gram negativo; BLEE: betalactamasas de espectro extendido; e.v.: endovenoso; SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina; SARM: Staphylococcus aureus resistente
a meticilina; v.o.: vía oral.
El orden de las distintas opciones terapéuticas es indicativo, pero no refleja estrictamente las preferencias de los autores ni el grado de información acumulada en la literatura. En la tabla
no se especifica la duración del tratamiento ni la preferencia de determinados antibióticos según el tipo de infección (osteomielitis, abscesos, etc.).
(1) El uso de tedizolid, 200 mg/24 horas, también está aprobado en infecciones de piel y partes blandas.
(2) El uso de rifampicina (nunca en solitario), 600 mg/día, puede ser contemplado en infecciones particulares estafilocócicas (SASM y SARM) como osteomielitis. Dalbavancina, 1.500 mg
dosis única (o 1.000 mg, seguidos de 500 mg a la semana), está aprobado en infecciones de piel y partes blandas. Cotrimoxazol, 160/800 mg/8-12 horas: actividad limitada frente a
estreptococos y posiblemente frente a infecciones complejas estafilocócicas. Otros: doxicilina, ácido fusídico.
(3) Tedizolid, dalbavancina o ceftarolina (e.v.) tienen actividad anti-SARM. En los próximos años se debería acumular mayor experiencia en el tratamiento de infecciones severas.
(4) Los tratamientos deberían ser adaptados al patrón de resistencia concreto. En este caso, únicamente se citan a título orientativo algunas opciones terapéuticas.
3056 Medicine. 2018;12(51):3052-6
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
fundas con mala evolución, mostrando cierto beneficio en
algunos estudios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. r Game FL, Attinger C, Hartemann A, Hinchliffe RJ, Löndahl M,
Price PE, et al. International Working Group on the Diabetic Foot.
IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of
chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev.
2016;32 Suppl1:75-83.
✔
2. r Lipsky BA, Holroyd KJ, Zasloff M. Topical versus systemic anti-
microbial therapy for treating mildly infected diabetic foot ulcers: a
randomized, controlled, double‐blinded, multicenter trial of pexiga-
nan cream. Clin Infect Dis. 2008;47:1537-45.
✔
3. rr Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJG, Arm-
strong DG, et al. 2012 infectious diseases society of America clinical
practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot
infections. Clin Infect Dis. 2012;54:132-73.
✔
4. r Smith K, Collier A, Townsend EM, Donnell LEO, Bal AM,
Butcher J, et al. One step closer to understanding the role of bacte-
ria in diabetic foot ulcers: characterising the microbiome of ulcers.
BMC Microbiol. 2016;22:1-12.
✔
5. r Charles PGP, Uçkay I, Kressmann B. The role of anaerobes in
diabetic foot infections. Anaerobe. 2015;34:8-13.
✔
6. r Lipsky BA, Richard J, Lavigne J. Diabetic foot ulcer microbiome:
one small step for molecular microbiology, one giant leap for un-
derstanding diabetic foot ulcers? Diabetes. 2013;62:679-81.
✔
7. rr Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin
Infec Dis. 2004;39Supple2:S104-14.
✔
8. rr Tone A, Nguyen S, Devemy F, Topolinski H, Valette N, Cazau-
biel M, et al. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for
nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter
open-label controlled randomized study. Diabetes Care. 2015;
38:302-7.
✔
9. rr Senneville E, Lombart A, Beltrand E, Valette M, Legout L, Ca-
zaubiel M, et al. Outcome of diabetic foot osteomyelitis treated
nonsurgically: a retrospective cohort study. Diabetes Care.
2008;31:637-42.
✔
10. r Baal JG Van. Surgical treatment of the infected diabetic foot. Clin
Infect Dis. 2004;39:123-8.
los casos de infección grave localizada en un dedo se pueden
considerar las amputaciones menores digitales o del radio
afecto, mientras que si la afectación comprende más de un
radio deberá plantearse la amputación transmetatarsiana. No
obstante, una pérdida de sustancia importante, la existencia
de necrosis extensa/gangrena, la afectación de varios radios o
a nivel del mediopié/retropié son motivos para plantearse
una amputación mayor. Siempre que exista edema o signos
de infección extensos a nivel de partes blandas deberá valo-
rarse el cierre de la herida quirúrgica por segunda intención.
En cualquier caso, la cirugía practicada debería ser siem-
pre lo más conservadora posible, para favorecer su posterior
curación y evitar deformidades residuales del pie que com-
porten nuevas alteraciones biomecánicas y zonas de hiper-
presión con riesgo de reulceración. Con todo, en los próxi-
mos años debería progresarse para definir claramente la
necesidad de cirugía (y el alcance de la misma) en los distin-
tos tipos de infección de las úlceras del pie diabético.
Cirugía de revascularización
La existencia de isquemia crítica de la extremidad acompa-
ñando al proceso de infección también debe ser evaluada
adecuadamente. Asegurar una buena vascularización es clave
para garantizar la curación de la úlcera y condiciona en gran
medida el pronóstico de la infección, si bien no debe retardar
una cirugía de desbridamiento urgente. En muchos casos, se
realiza la revascularización una vez se ha controlado el foco
infeccioso.
Terapias adyuvantes
Otras terapias han sido también utilizadas en el tratamiento
de las úlceras de pie diabético, si bien su uso no es claramen-
te recomendado3
. Algunos ejemplos son el uso de factor esti-
mulante de colonias de granulocitos en la úlcera, la utiliza-
ción de terapia de presión negativa (más encaminada al
proceso de cicatrización de las úlceras) o la oxigenoterapia
con cámara hiperbárica, que se ha usado en infecciones pro-

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  • 1. 3052 Medicine. 2018;12(51):3052-6 Protocolo de tratamiento de las infecciones de úlceras del pie diabético L. Soldevila, E. Benavent y O. Murillo* Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari Bellvitge-IDIBELL. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Resumen Introducción. El tratamiento de las infecciones de úlceras del pie diabético se fundamenta en la antibio- terapia sistémica y en una valoración adecuada de la necesidad de cirugía concomitante. El uso de medi- das generales encaminadas a la cura tópica y la descarga de la úlcera, junto con la mejora del control metabólico de la diabetes es también relevante. Se considera que estas infecciones son polimicrobianas, destacando el papel protagonista de estafilococos y estreptococos frente al de bacilos Gram negativos y anaerobios, los cuales suelen adquirir más importancia en fases avanzadas y complicadas. Tratamiento. El tratamiento antibiótico debería ser idealmente dirigido a los patógenos identificados; no obstante, la urgencia clínica de muchas de estas infecciones recomienda iniciar una antibioterapia empí- rica que debe ser seleccionada según la epidemiología más habitual de cada caso. Por su parte, el trata- miento quirúrgico puede ser necesario para controlar y/o curar la infección, bien sea realizado de forma urgente o electiva Abstract Treatment protocol for diabetic foot ulcers Introduction. The treatment of diabetic foot ulcers is based on systemic antibiotherapy and appropriate assessment of the need for concomitant surgery. General measures towards a topical cure and unloading the ulcer, and improving metabolic control of the diabetes are also relevant. These infections are consi- dered to be polymicrobial, the protagonists being staphylococcus and streptococcus rather than Gram negative and anaerobic bacilli, which tend to take on a more important role in the advanced and compli- cated stages. Treatment. Ideally, antibiotic treatment should target identified pathogens. However, because many of these infections constitute a clinical emergency, it is recommended starting the patient on empirical anti- biotherapy, which should be selected according to the most usual epidemiology of each case. Either emergency or elective surgical treatment might be necessary to control and/or cure the infection. Palabras Clave: - Infección del pie diabético - Úlcera del pie diabético - Antibioterapia - Manejo médico-quirúrgico Keywords: - Diabetic foot infection - Diabetic foot ulcer - Antibiotic therapy - Medical and surgical management la cirugía. Diversas medidas generales y un control evolutivo cercano son también relevantes. La hospitalización de los pacientes para su óptimo tratamiento no es un hecho infre- cuente. Las particularidades y complejidades de estas infecciones recomiendan un manejo multidisciplinar con equipos médi- co-quirúrgicos especializados. En la figura 1 se presenta una aproximación simplificada a este tratamiento, y a continua- ción se detallan con más detenimiento los distintos elemen- tos. Planteamiento clínico del tratamiento de las úlceras del pie diabético Los dos pilares fundamentales del tratamiento de estas infec- ciones son la antibioterapia sistémica y el apropiado uso de *Correspondencia Correo electrónico: omurillo@bellvitgehospital.cat
  • 2. Medicine. 2018;12(51):3052-6 3053 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Tratamiento de la infección de la úlcera del pie diabético. por lo que recomendamos consultar guías específicas sobre el tema1 . El papel del tratamiento tópico con antisépticos y anti- bióticos no está totalmente establecido, y pocos productos han demostrado su beneficio en ensayos clínicos. Los anti- sépticos producen desbridamiento químico y tienen una ac- ción bactericida; algunos de los más usados son el peróxido de hidrógeno, clorhexidina, los compuestos yodados y los de plata. Entre los antibióticos aprobados para su uso tópico se encuentran las polimixinas (actividad frente a Gram negati- vos, incluida Pseudomonas spp.) o mupirocina (Gram positi- vos, incluido Staphylococcus aureus resistente a meticilina – SARM–). Existen también nuevos productos a base de péptidos probados en estudios clínicos2 . Tratamiento antibiótico sistémico Se recomienda su uso únicamente en casos de úlceras infec- tadas, mientras que su utilización en úlceras no infectadas con el supuesto objetivo «profiláctico» o de acelerar su cura- ción no ha demostrado ningún beneficio y puede producir el desarrollo de resistencias3 . Medidas generales Diversas medidas higiénico-dietéticas y un óptimo control metabólico de la diabetes son aspectos considerados relevan- tes en el tratamiento de las infecciones de las úlceras. Se debe favorecer la descarga de la úlcera de la extremidad afectada (plantillas y calzado), por lo que se recomienda una supervi- sión por parte de podología experimentada. Curas locales de la úlcera Se debe realizar regularmente un desbridamiento mecánico y/o químico de la úlcera, para eliminar tejido necrótico, re- ducir la carga bacteriana y crear un ambiente favorable para su granulación. Se utilizan diferentes productos en estas cu- ras (hidrogeles, coloides, fomentos, etc.), pero ninguno ha demostrado una clara superioridad sobre los otros. Por ello, se suele elegir un determinado producto según las caracterís- ticas concretas de la úlcera (por ejemplo, mayor o menor secreción o cantidad de tejido necrótico), y debería ser apli- cado por personal especializado. La gran diversidad de curas y apósitos va más allá de los objetivos del presente protocolo, Infección moderada/grave ¿Cirugía urgente? Infección leve Sí No Sí No Revaloración clínica 5-7 días Gravedad de la infección Antibioticoterapia (dirigir según cultivos) Indicación prueba de imagen Valorar cirugía electiva Manejo ambulatorio Medidas generales Antibióticos vía oral (table 2) Hospitalización Medidas generales Antibioticoterapia endovenosa (tabla 2) Desbridamiento/amputación Medidas generales Antibioticoterapia endovenosa Prueba de imagen Valorar cirugía electiva Manejo ambulatorio Hospitalización a domicilio (según disponibilidad) Medidas generales Antibióticos vía oral Control clínico ¿Ingreso hospitalario? Úlcera de pie diabético infectada
  • 3. 3054 Medicine. 2018;12(51):3052-6 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III) renteral en las primeras fases del tratamiento de infecciones graves), por las alternativas terapéuticas (por ejemplo, pató- genos resistentes) y la biodisponibilidad de los tratamientos orales. En distintos ensayos clínicos realizados ningún agente solo o en combinación ha demostrado mayor eficacia que otro. En la tabla 1 se proponen unas recomendaciones para el tratamiento de las infecciones de las úlceras del pie diabé- tico. Duración de la antibioterapia sistémica La duración óptima del tratamiento antibiótico en estas in- fecciones no se ha definido con exactitud. En las infecciones leves o moderadas con afectación exclusiva de partes blandas puede ser suficiente un tratamiento de 1-2 semanas, mientras que este debería ser al menos de 2 semanas o prolongarse en afectaciones más graves o con presencia de bacteriemia se- cundaria. En los casos de osteomielitis, el tratamiento debe ser diseñado con antibióticos con buena disponibilidad y pe- netración ósea (por ejemplo, fluoroquinolonas, rifampicina), dirigirse según los resultados del cultivo de la biopsia ósea y prolongarse al menos unas 6 semanas8,9 . La realización de una cirugía concomitante de desbridamiento o resección ósea puede permitir acortar el tratamiento antibiótico. Tratamiento quirúrgico La cirugía, en combinación con la antibioterapia, ha sido siempre considerada primordial en el tratamiento de las in- fecciones de úlceras del pie diabético. Sus objetivos persi- guen, principalmente, el control/curación de la infección, mediante el drenaje de colecciones y el desbridamiento o resección del tejido desvitalizado, y la revascularización del terreno infectado. Cirugía de desbridamiento y amputación Inicialmente, debe considerarse la necesidad de una cirugía urgente o diferida. La presencia de fascitis necrotizante, gas o gangrena en los tejidos profundos, síndrome comparti- mental o abscesos de gran tamaño hacen recomendable una cirugía urgente. El conocimiento de los espacios anatómicos del pie por donde se extiende la infección es imprescindible para diseñar su tratamiento, que ha de incluir la realización de los abordajes necesarios para desbridar todos los territo- rios afectados. En las infecciones más leves o superficiales, el desbrida- miento permite también explorar mejor la extensión y la afectación subyacente de estructuras profundas. La osteo- mielitis crónica puede tratarse de forma electiva con cirugías de resección y artroplastias conservadoras10 . La cirugía de amputación, aunque no es tan deseable, puede ser también necesaria en determinadas infecciones complejas/severas, con gran afectación de partes blandas, in- dependientemente de que presenten osteomielitis o no. En Epidemiología de la úlcera de pie diabético y sus infecciones Tradicionalmente, se ha considerado que las infecciones de estas úlceras son polimicrobianas, destacando el papel prota- gonista de estafilococos y estreptococos frente al de bacilos Gram negativos (BGN) y anaerobios. Estudios más recien- tes, utilizando técnicas moleculares, han reafirmado la gran frecuencia de las bacterias Gram positivas, particularmente S. aureus, y la diversidad microbiana (microbioma) en las bio- películas de las úlceras. Sin embargo, aún se debe progresar en el conocimiento del papel que tiene cada uno de estos microorganismos en las infecciones de las úlceras. Diversos factores suelen modificar la composición del microbioma. Así, un mayor tiempo de evolución de la úlcera favorece un aumento en la carga y diversidad bacteriana de BGN en detrimento de la presencia de estafilococos4 . La profundidad de la úlcera se ha relacionado positivamente con la cantidad de anaerobios. Los pacientes con infecciones de úlceras crónicas o recurrentes, especialmente si han recibido tratamiento antibiótico previo o si presentan isquemia con- comitante5 , suelen presentar una flora más diversa con mayor presencia de BGN y anaerobios (incluyendo microorganis- mos multirresistentes). Por último, un mal control metabóli- co de la diabetes se ha relacionado con una predominancia de estafilococos y estreptococos en la microbiología de la úlcera4,6 . Elección de la antibioterapia sistémica Prioritariamente, el tratamiento antibiótico debería adaptar- se según los resultados de los cultivos. No obstante, la urgen- cia de algunas situaciones clínicas de estas infecciones no hace recomendable demorar el inicio de una antibioterapia empírica. En estos casos, el tratamiento inicial debe incluir los patógenos más comunes (ver epidemiología descrita), por lo que debería considerarse siempre una cobertura frente a estafilococos y estreptococos. Así, en infecciones leves o mo- deradas se puede optar por un espectro antibiótico más res- tringido, mientras que en las infecciones graves se suele em- plear una antibioterapia de más amplio espectro. En pacientes con factores de riesgo de infección por Staphylococ- cus aureus resistente a meticilina (SARM), como son la re- ciente infección/colonización por SARM o la procedencia de ámbitos con elevada prevalencia, estaría indicado un trata- miento empírico con actividad frente a este germen7 . La co- bertura antipseudomónica debería considerarse en pacientes con infecciones graves, en aquellos que tengan colonización previa documentada o factores de riesgo, o los que presenten mala evolución con un tratamiento inicial sin actividad fren- te a Pseudomonas. La elección del antibiótico también depende de diversos factores como la gravedad clínica de la infección, la afecta- ción de estructuras óseas, el antecedente de antibioterapia reciente, la presencia de alergias o de insuficiencia renal, etc. Por su parte, la vía de administración del antibiótico viene condicionada por la gravedad de la infección (uso de vía pa-
  • 4. Medicine. 2018;12(51):3052-6 3055 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO TABLA 1 Propuestas para el tratamiento antibiótico de las infecciones de úlceras del pie diabético de acuerdo con su gravedad Gravedad de la infección Patógeno probable Antibioterapia Dosis/comentarios Leve (generalmente v.o.) SASM y Streptococcus spp. Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8 h v.o. Actividad también frente enterobacterias y anaerobios Levofloxacino 750 mg/24 h v.o. Dosis altas presentan mayor eficacia antiestafilocócica Clindamicina 600 mg/8 horas v.o. Cefalexina 500-1.000 mg/8 h v.o. SARM Linezolid (1) 600 mg/12 h (e.v. o v.o.) Evaluar riesgo de toxicidad en tratamientos > 2 semanas Clindamicina Debería asegurarse su sensibilidad in vitro en cada caso Otras alternativas (2) Moderada (tratamiento inicial e.v. o v.o.) Severa (tratamiento inicial e.v.) SASM, Streptococcus spp., enterobacterias y anaerobios Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8 h v.o. 1.000-2.000 mg/8 h e.v. Levofloxacino Moxifloxacino Ciprofloxacino 400 mg/24 h Actividad también frente anaerobios 400 mg/12 h e.v., 750-1.000 mg/12 h v.o. Actividad frente BGN. Empíricamente, debería añadirse algún antibiótico con buena actividad anti-Gram positivo (p. ej. clindamicina, linezolid). Se recomiendan dosis altas de ciprofloxacino para el tratamiento de P. aeruginosa Piperacilina-tazobactam 4 g (piperacilina)/8 h e.v. Actividad también frente a P. aeruginosa y anaerobios Ertapenem 1 g 24 h e.v. Actividad frente enterobacterias BLEE (no P. aeruginosa) Tigeciclina Dosis inicial 100 mg, seguida de 50 mg/ 12 h e.v. Actividad también frente a SARM y enterobacterias Ceftriaxona 1-2 g/24 h e.v. Actividad frente enterobacterias (no BLEE) Metronidazol 500 mg/8 h (e.v. o v.o.) Anaerobicida, debería utilizarse en combinación con antibióticos anti-Gram positivo y BGN SARM Linezolid 600 mg/12 h (e.v. o v.o.) Evaluar riesgo de toxicidad en tratamientos > 2 semanas Daptomicina 6-10 mg/kg/24 h e.v. Se recomiendan dosis altas en infecciones severas Vancomicina 1 g/12 h e.v. Otras alternativas (3) P. aeruginosa Ceftazidima Cefepime 2 g/8 h e.v. 2 g/12 h e.v. Mayor actividad anti-Gram positivo que ceftazidima Piperacilina-tazobactam Meropenem 1-2 g/8 h e.v Ciprofloxacino Aztreonam 1-2 g/ 8 h Alternativa en pacientes con alergia a betalactámicos Enterobacterias productoras de BLEE y/o carbapenemasas, y P. aeruginosa multirresistente (4) Meropenem Imipenem Ceftolozano-tazobactam Avibactam (en combinación: ceftazidima, ceftarolina, aztreonam) Colistina (en combinación: betalactámicos) BGN: bacilo Gram negativo; BLEE: betalactamasas de espectro extendido; e.v.: endovenoso; SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; v.o.: vía oral. El orden de las distintas opciones terapéuticas es indicativo, pero no refleja estrictamente las preferencias de los autores ni el grado de información acumulada en la literatura. En la tabla no se especifica la duración del tratamiento ni la preferencia de determinados antibióticos según el tipo de infección (osteomielitis, abscesos, etc.). (1) El uso de tedizolid, 200 mg/24 horas, también está aprobado en infecciones de piel y partes blandas. (2) El uso de rifampicina (nunca en solitario), 600 mg/día, puede ser contemplado en infecciones particulares estafilocócicas (SASM y SARM) como osteomielitis. Dalbavancina, 1.500 mg dosis única (o 1.000 mg, seguidos de 500 mg a la semana), está aprobado en infecciones de piel y partes blandas. Cotrimoxazol, 160/800 mg/8-12 horas: actividad limitada frente a estreptococos y posiblemente frente a infecciones complejas estafilocócicas. Otros: doxicilina, ácido fusídico. (3) Tedizolid, dalbavancina o ceftarolina (e.v.) tienen actividad anti-SARM. En los próximos años se debería acumular mayor experiencia en el tratamiento de infecciones severas. (4) Los tratamientos deberían ser adaptados al patrón de resistencia concreto. En este caso, únicamente se citan a título orientativo algunas opciones terapéuticas.
  • 5. 3056 Medicine. 2018;12(51):3052-6 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III) fundas con mala evolución, mostrando cierto beneficio en algunos estudios. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología ✔ 1. r Game FL, Attinger C, Hartemann A, Hinchliffe RJ, Löndahl M, Price PE, et al. International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl1:75-83. ✔ 2. r Lipsky BA, Holroyd KJ, Zasloff M. Topical versus systemic anti- microbial therapy for treating mildly infected diabetic foot ulcers: a randomized, controlled, double‐blinded, multicenter trial of pexiga- nan cream. Clin Infect Dis. 2008;47:1537-45. ✔ 3. rr Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJG, Arm- strong DG, et al. 2012 infectious diseases society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54:132-73. ✔ 4. r Smith K, Collier A, Townsend EM, Donnell LEO, Bal AM, Butcher J, et al. One step closer to understanding the role of bacte- ria in diabetic foot ulcers: characterising the microbiome of ulcers. BMC Microbiol. 2016;22:1-12. ✔ 5. r Charles PGP, Uçkay I, Kressmann B. The role of anaerobes in diabetic foot infections. Anaerobe. 2015;34:8-13. ✔ 6. r Lipsky BA, Richard J, Lavigne J. Diabetic foot ulcer microbiome: one small step for molecular microbiology, one giant leap for un- derstanding diabetic foot ulcers? Diabetes. 2013;62:679-81. ✔ 7. rr Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infec Dis. 2004;39Supple2:S104-14. ✔ 8. rr Tone A, Nguyen S, Devemy F, Topolinski H, Valette N, Cazau- biel M, et al. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care. 2015; 38:302-7. ✔ 9. rr Senneville E, Lombart A, Beltrand E, Valette M, Legout L, Ca- zaubiel M, et al. Outcome of diabetic foot osteomyelitis treated nonsurgically: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2008;31:637-42. ✔ 10. r Baal JG Van. Surgical treatment of the infected diabetic foot. Clin Infect Dis. 2004;39:123-8. los casos de infección grave localizada en un dedo se pueden considerar las amputaciones menores digitales o del radio afecto, mientras que si la afectación comprende más de un radio deberá plantearse la amputación transmetatarsiana. No obstante, una pérdida de sustancia importante, la existencia de necrosis extensa/gangrena, la afectación de varios radios o a nivel del mediopié/retropié son motivos para plantearse una amputación mayor. Siempre que exista edema o signos de infección extensos a nivel de partes blandas deberá valo- rarse el cierre de la herida quirúrgica por segunda intención. En cualquier caso, la cirugía practicada debería ser siem- pre lo más conservadora posible, para favorecer su posterior curación y evitar deformidades residuales del pie que com- porten nuevas alteraciones biomecánicas y zonas de hiper- presión con riesgo de reulceración. Con todo, en los próxi- mos años debería progresarse para definir claramente la necesidad de cirugía (y el alcance de la misma) en los distin- tos tipos de infección de las úlceras del pie diabético. Cirugía de revascularización La existencia de isquemia crítica de la extremidad acompa- ñando al proceso de infección también debe ser evaluada adecuadamente. Asegurar una buena vascularización es clave para garantizar la curación de la úlcera y condiciona en gran medida el pronóstico de la infección, si bien no debe retardar una cirugía de desbridamiento urgente. En muchos casos, se realiza la revascularización una vez se ha controlado el foco infeccioso. Terapias adyuvantes Otras terapias han sido también utilizadas en el tratamiento de las úlceras de pie diabético, si bien su uso no es claramen- te recomendado3 . Algunos ejemplos son el uso de factor esti- mulante de colonias de granulocitos en la úlcera, la utiliza- ción de terapia de presión negativa (más encaminada al proceso de cicatrización de las úlceras) o la oxigenoterapia con cámara hiperbárica, que se ha usado en infecciones pro-