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PSORIASIS
Dr. Juan Ignacio Marí Ruiz
Hospital Universitario La Ribera
¿Qué es la psoriasis?
Historia
Historia
Hipocrates: “lopoi”, grupo de enfermedades
descamativas
Galeno: “psora”, proceso
descamativo. Probablemente
describía un eccema
Robert Willian: 1809, descripción clara de la
psoriasis
Historia
• Ferdinand Ritter von
Hebra
• 1879 separa la psoriasis
de la lepra
• Por desgracia siguen
siendo unos
marginados
Ocho de cada diez pacientes con
psoriasis se han sentido discriminados
en algún momento
Epidemiología
• Prevalencia España: 2,6%
– 1.200.000 pacientes con psoriasis
• 73% leve o moderada
– 875.000 para Médicos de Familia
• 27% severa
– 325.000 para Dermatólogos
• Cualquier edad, con dos picos de incidencia
– 20-30 años
– 50-60 años
• Igual frecuencia por sexos
– Mujeres más temprana
FISIOPATOLOGÍA
• Hiperproliferación de queratinocitos, con “turn over”
aumentado.
• Base genética:
– Relación con varios HLA (HLA-Cw6, HLA B27…)
– Mayor frecuencia en gemelos monocigóticos
• Factores ambientales:
– Infecciones
– Fármacos (litio, antimaláricos, β-bloqueantes, CT sistémicos)
– Traumatismo
– Estrés
– Tabaco, alcohol y obesidad
FISIOPATOLOGIA DE LA PSORIASIS
Clínica de la psoriasis
• Formas de presentación:
– Psoriasis crónica en placas
– Psoriasis en gotas
– Psoriasis eritrodérmica
– Psoriasis palmo-plantar pustulosa
– Psoriasis pustulosa generalizada
• Eritema, engrosamiento y descamación
• Pueden coexistir varias formas
Clínica de la psoriasis
• No es solo problema estético
– Disminución en la calidad de vida
• Picor
• Dolor
– en caso de sobreinfección
– fisuración en palmas y plantas
– genitales
Psoriasis crónica en placas
• Placas bien definidas, eritematosas y descamativas.
• Escamas blanquecinas.
• Habitualmente simétricas.
• Curso crónico, con periodos de mejoría y
empeoramiento… remisiones de hasta 5 años!!!
• Localizaciones: codos, rodillas, cuero cabelludo, lumbo-
sacro, manos y pies… genitales en 45%!!!
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Tiña corporis o herpes circinado
• Crecimiento
centrífugo
• Morfología
policiclica.
• Aclaramiento
central
• Descamación,
inflamación y
pústulas en
perifería
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Pitiriasis rubra pilar
ESCAMAS PLATEADAS
PRURITO
Dermatitis seborreica
• Escamas amarillentas, aspecto grasiento.
• Margen mal definido.
• Otras areas típicas: glabela, centro facial,
pecho…
• Con frecuencia se asocian las dos
enfermedades.
Tiña… morfología policiclica
Anillo de Woronoff
Despigmentación alrededor de las placas (fase
de curación)
Fenómeno de Köebner o isomórfico
Reproducción de las lesiones en zonas traumatizadas
Fenómeno de Köebner
Localizaciones especiales
• Psoriasis crónica en placas con características especiales por su
localización
– Palmo-plantar
• Invalidante
– Psoriasis invertido (pliegues)
• Resistente a tratamientos
• Prurito
• Dolor (fisuraciones)
– Genitales
• Resistente a tratamiento
• Grave problema psicológico y funcional
– Cuero cabelludo
• Resistente a tratamientos
• prurito
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Eccema crónico de manos
• Márgenes menos
definidos.
• Relación con ambiente
laboral.
• Mejoría en periodo
vacacional?... No es lo
mismo que estival.
• No suele afectar a pies
ni otras áreas típicas de
psoriasis.
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Intértrigo candidiasico
• Margen
impreciso
• Pápulas y
pústulas en
periferia
(lesiones
satélite)
Tiña cruris o inguinal
• Crecimiento
centrífugo
• Aclaramiento
central
• Descamación,
inflamación y
pústulas en
perifería
¡¡¡NO TODA MANCHA ROJA EN EL
GLANDE SON HONGOS!!!
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Balanitis candidiasica
• Pápulas
• Erosiones 1-2mm
• Pústulas
• Agregados blanquecino
Peor aun…
Psoriasis guttata
• Niños y adolescentes.
• Faringoamigdalitis previa (50% ASLO aumentados).
• Pápulas y placas eritematosas y descamativas
generalizadas.
• Aparición brusca.
• Evoluciona a brotes con periodos largos de mejoría.
• Puede evolucionar a psoriasis crónica en placas.
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Pitiriasis rosada
Roseola sifilítica
• Fiebre
• Adenopatías
Psoriasis eritrodérmica
• Eritema difuso (>80%) y descamación.
• Gradual o agudo.
• Difícil diagnostico diferencial:
– Placas de psoriasis previas
– Afectación ungueal
– Respeta área centrofacial
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis pustulosa palmo-plantar
• Pústulas (estériles) en palmas y plantas y
máculas amarillo-marronáceas.
• Curso crónico.
• Tabaquismo
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Eccema dishidrótico
Psoriasis pustulosa generalizada
• Poco frecuente.
• Desencadenantes: embarazo, retirada rápida de
corticoides, medicaciones (litio), infecciones,
hipocalcemia.
• Habitualmente instauración aguda.
• Cuatro tipos:
– Anular
– Exantemática
– von Zumbusch
– Localizada
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis ungueal
• Hasta 80% según algunos estudios
• En ocasiones la única afectación visible.
• Puede afectar a la matriz y al lecho ungueal.
– Matriz: pitting ungueal y distrofia
– Lecho: manchas de aceite, hemorragias en astilla,
onicolisis e hiperqueratosis.
• Intensa relación con artropatía psoriasica.
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
NO TODO SON HONGOS EN LAS UÑAS
• Hongos:
– Raros en las manos,
salvo la perionixis
candidiasica
– No suelen afectar a
varias uñas
– Unilaterales
– No mejoran
espontáneamente
Onicomicosis
¿ALGO MAS?
• ARTOPATÍA PSORIASICA
– 20% de los pacientes con psoriasis
– 10-15% aparece antes que las lesiones en la piel
– Artritis seronegativa
– Factores de riesgo
• Mujeres
• Psoriasis grave
• Ungueal, cuero cabelludo y intergluteo
• Inicio precoz
ARTROPATIA PSORIASICA
• Presentación heterogénea:
– Monoartritis periférica asimétrica:
• forma más frecuente
• Interfalángicas y otras articulaciones
– Artritis interfalángica distal exclusiva:
• Característica pero infrecuente
– Artritis mutilante:
• Poco frecuente pero grave
– Entesitis
– Dactilitis
– Afectación axial
• Espondilitis y sacroileitis
¿Cuando pensar en APs?
• Localizaciones características
• Dolor inflamatorio… aumenta por la noche
• Rigidez matutina… más de 1h
• Dactilitis
• Entesitis
ARTROPATIA
PSORIASICA
ENFERMEDAD
CARDIOVSCULARHIGADO
GRASO NO
ALCOHOLICO
ENFERMEDAD
MENTAL,
DEPRESION
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL
SINDROME
METABOLICO
Esperanza de vida disminuida en 4 años
¿Qué es la psoriasis?
¿Qué es la psoriasis?
• Enfermedad inflamatoria sistémica, con base
genética sobre la que actúan factores
desencadenantes, que tiene su mayor
manifestación a nivel de la piel en forma de
placas eritematosas, infiltradas y
descamativas, pero tiene otras formas de
presentación a nivel cutáneo, articulaciones y
con afectación sistémica que puede repercutir
seriamente sobre la salud y la calidad de vida
del paciente.
¿Como medimos la gravedad de la psoriasis?
• PASI (psoriasis area and severity index)
– Extensión
– Eritema
– Grosor
– Descamación
• BSA (body suface area)
– Porcentaje de piel afecta
• IGA (investigator´s global assessment)
– de 0 a 5 (0 limpio de psoriasis, 1 mínimo, 2 leve, 3
moderada, 4 severa, 5 grave)
• DLQI (dermatology life quality index)
1%
¿Como medimos la gravedad de la
psoriasis?
• Leve: PASI o BSA < 5
• Moderada: PASI o BSA 5-10%
• Grave: PASI o BSA > 10
• En base a la gravedad decidiremos el
tratamiento del paciente.
PASI 16
BSA 15%
IGA 4
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
¿Qué gravedad tiene este paciente?
Dermatomiositis
¿Qué gravedad tiene este paciente?
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
No solo la extensión es suficiente para
medir la gravedad de la psoriasis
• Psoriasis grave:
– PASI > 10
– BSA > 10%
– Areas visibles (manos y cara)
– Problemas funcionales (palmo-plantar y genitales)
– DLQI alto
Tratamiento de la psoriasis
• No dar falsas expectativas al paciente
– Explicar evolución
– Incurable…
– Pero podemos mejora su calidad de vida
• Medidas generales:
• Leve: tópicos
• Moderada: tópicos vs sistémicos
• Grave: sistémicos
TRATAMIENTO TOPICO DE LA PSORIASIS
• Psoriasis leve.
• Moderado, con poco impacto en la calidad de
vida del paciente.
• Severo, si contraindicaciones a tratamiento
sistémico o por deseo del paciente.
• Mayor problema:
– cumplimiento terapéutico.
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
CORTICOIDES TOPICOS
• Gold standard en el tratamiento tópico
• Importante la galénica
– Hiperqueratosis: cremas o pomadas
– Cuero cabelludo: soluciones, geles o champús
¡¡¡NO SIRVEN LOS CHAMPUS DE KETOCONAZOL!!!
– Areas extensas: emulsiones
• CT moderada o potentes
– Metilprednisolona aceponato 0,1%
– Mometasona 0,1%
– Betametasona 0,5%
– Clobetasol 0,05%
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
DERIVADOS VITAMINA D3
• Inhiben proliferación epidérmica.
• Inducen diferenciación queratinocítica normal.
• Baja toxicidad.
• Menor eficacia.
• Calcipotriol, calcitriol y calciportriol
ASOCIACIONES CT + VIT D3
• Betametasona + calcipotriol
• Pomada
• Gel
¡¡¡Con distinto excipiente se
consigue mayor biodisponibilidad
del medicamento!!!
Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)
TRATAMIENTO SISTEMICO
• Psoriasis moderado o grave.
• Mayor efectividad.
• Más efectos secundarios.
• No modifican la naturaleza de la enfermedad.
• Doctor, me ha cambiado la vida
TRATAMIENTO SISTÉMICO
• Fototerapia
– PUVA
– UVB/BE
• Clásicos
– Inmunosupresores:
• Metotrexato
• Ciclosporina
– Acitretino
– Metil fumarato
• Diana específica
– Moléculas pequeñas: apremilast
– Biológicos: antiTNF y antiIL
FOTOTERAPIA
• Efecto antinflamatorio, sobre linfocitos Th1
• PUVA = psoraleno + UVA
– Mayor efectividad
– Placas gruesas
• UVB/BE
– no precisa medicación
• Alta efectividad… 80%
• Pocos efectos secundarios
• Precisa tiempo
¡¡También sirve
tomar el sol en la
playa!!
ACITRETINO
• Retinoide, derivados vit. A
• Diferenciación celular de queratinocitos
• Eficacia moderada
• Psoriasis palmo-plantar, eritrodermia y psoriasis
pustulosa
• Teratogenicidad (2 años de prevención de
embarazo)
• Sequedad cutánea, dislipemia, toxicidad hepática
FUMARATOS
• Dimetilfumarato
• Reciente introducción en España
• Mas inmunomodulador que inmunosupresor
• Eficacia moderada
• Alteraciones gastrointestinales
• Leu/linfopenia
CICLOSPORINA
• Inhibidor de la calcineurina.
• Actúa sobre linfocitos T, efecto inmunosupresor.
• Rapidez de acción.
• Alta eficacia
• Toxicidad renal,
• HTA, dislipemia, hipertricosis hiperplasia
gingival…
METOTREXATO
• Antifolato
• Efecto inmunosupresor sobre linfocitos T
• El más usado por seguridad/beneficio
• 50% alcanzan mejoría del 75%
• Toxicidad hepática
• Anemia aplásica
• Gastrointestinales, ulceras orales, cuadro
pseudogripal…
Apremilast
• Moléculas pequeñas
• Inhibidor PDE4
• Mas inmunomodulador que inmusupresor
• Eficacia moderada-alta, muy útil en psoriasis
moderada
• Buen perfil de seguridad: gastrointestinales
• No precisa monitorización
Y llegó la revolución….
• Biológicos:
– Anticuerpos
monoclonales que
actúan sobre dianas +/-
específicas en la
fisiopatología de la
psoriasis.
– Anti-TNF
– Anti-IL:
• IL-17
• IL-23
• Alta efectividad: 75-90%
• Menos efectos secundarios
Alto coste económico: 12.000€/año
INDICACION DE BIOLOGICOS
• Psoriasis moderada a grave con fallo a
tratamientos sistémicos clásicos (fototerapia,
ciclosporina y MTX) o contraindicación a estos
tratamientos
• Elección individualizada:
– Antecedentes personales
– Comorbilidades
– Circunstancias personales
Anti-TNF
• Infliximab:
– Intravenoso
– Alta efectividad
– Perdida de eficacia temprana
• Etanercept:
– Subcutáneo
– El menos eficaz
– El más seguro
• Adalimumab:
– Subcutáneo
– Alta efectividad
– Múltiples indicaciones
• Efectos secundarios
– Infecciones leves y graves
– Reactivación de TBC
• Contraindicaciones
– Neoplasia 5 años
– Insuficiencia cardiaca severa
– Infección activa
– Hepatitis B
• Estudio previo:
– Mantoux/IGRA
– Rx tórax
– Analítica general, marcadores
hepatitis, VIH, ANA
– Revisión de calendario vacunal
Anti-IL
Anti-IL 12-23
• Ustekinumab:
– Subcutáneo
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meses)
– Alta efectividad
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Anti-IL 17
• Secukinumab
• Ixekizumab
• Brodalumab
– Subcutáneos
– Los más eficaces (90-100%)
– Pocos efecto secundarios:
• Candidiasis
• ¿EII?Anti-IL 23
Guselkumab
Tildrakizumab
Risankizumab
CONCLUSIONES
• La psoriasis afecta seriamente a la calidad de
vida de los pacientes.
• Podemos detectar comorbilidades y mejorar la
salud y esperanza de vida de nuestros
pacientes.
• Podemos ofrecer tratamientos altamente
eficaces que mejoren la calidad de vida de
nuestros pacientes.
– Paradoja de la psoriasis grave
Juan Ignacio Marí Ruiz
mari_jua@gva.es

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Psoriasis (por Juan Ignacio Marí)

  • 1. PSORIASIS Dr. Juan Ignacio Marí Ruiz Hospital Universitario La Ribera
  • 2. ¿Qué es la psoriasis?
  • 4. Historia Hipocrates: “lopoi”, grupo de enfermedades descamativas Galeno: “psora”, proceso descamativo. Probablemente describía un eccema Robert Willian: 1809, descripción clara de la psoriasis
  • 5. Historia • Ferdinand Ritter von Hebra • 1879 separa la psoriasis de la lepra • Por desgracia siguen siendo unos marginados
  • 6. Ocho de cada diez pacientes con psoriasis se han sentido discriminados en algún momento
  • 7. Epidemiología • Prevalencia España: 2,6% – 1.200.000 pacientes con psoriasis • 73% leve o moderada – 875.000 para Médicos de Familia • 27% severa – 325.000 para Dermatólogos • Cualquier edad, con dos picos de incidencia – 20-30 años – 50-60 años • Igual frecuencia por sexos – Mujeres más temprana
  • 8. FISIOPATOLOGÍA • Hiperproliferación de queratinocitos, con “turn over” aumentado. • Base genética: – Relación con varios HLA (HLA-Cw6, HLA B27…) – Mayor frecuencia en gemelos monocigóticos • Factores ambientales: – Infecciones – Fármacos (litio, antimaláricos, β-bloqueantes, CT sistémicos) – Traumatismo – Estrés – Tabaco, alcohol y obesidad
  • 10. Clínica de la psoriasis • Formas de presentación: – Psoriasis crónica en placas – Psoriasis en gotas – Psoriasis eritrodérmica – Psoriasis palmo-plantar pustulosa – Psoriasis pustulosa generalizada • Eritema, engrosamiento y descamación • Pueden coexistir varias formas
  • 11. Clínica de la psoriasis • No es solo problema estético – Disminución en la calidad de vida • Picor • Dolor – en caso de sobreinfección – fisuración en palmas y plantas – genitales
  • 12. Psoriasis crónica en placas • Placas bien definidas, eritematosas y descamativas. • Escamas blanquecinas. • Habitualmente simétricas. • Curso crónico, con periodos de mejoría y empeoramiento… remisiones de hasta 5 años!!! • Localizaciones: codos, rodillas, cuero cabelludo, lumbo- sacro, manos y pies… genitales en 45%!!!
  • 18. Tiña corporis o herpes circinado • Crecimiento centrífugo • Morfología policiclica. • Aclaramiento central • Descamación, inflamación y pústulas en perifería
  • 27. Dermatitis seborreica • Escamas amarillentas, aspecto grasiento. • Margen mal definido. • Otras areas típicas: glabela, centro facial, pecho… • Con frecuencia se asocian las dos enfermedades.
  • 29. Anillo de Woronoff Despigmentación alrededor de las placas (fase de curación)
  • 30. Fenómeno de Köebner o isomórfico Reproducción de las lesiones en zonas traumatizadas
  • 32. Localizaciones especiales • Psoriasis crónica en placas con características especiales por su localización – Palmo-plantar • Invalidante – Psoriasis invertido (pliegues) • Resistente a tratamientos • Prurito • Dolor (fisuraciones) – Genitales • Resistente a tratamiento • Grave problema psicológico y funcional – Cuero cabelludo • Resistente a tratamientos • prurito
  • 36. Eccema crónico de manos • Márgenes menos definidos. • Relación con ambiente laboral. • Mejoría en periodo vacacional?... No es lo mismo que estival. • No suele afectar a pies ni otras áreas típicas de psoriasis.
  • 40. Intértrigo candidiasico • Margen impreciso • Pápulas y pústulas en periferia (lesiones satélite)
  • 41. Tiña cruris o inguinal • Crecimiento centrífugo • Aclaramiento central • Descamación, inflamación y pústulas en perifería
  • 42. ¡¡¡NO TODA MANCHA ROJA EN EL GLANDE SON HONGOS!!!
  • 44. Balanitis candidiasica • Pápulas • Erosiones 1-2mm • Pústulas • Agregados blanquecino
  • 46. Psoriasis guttata • Niños y adolescentes. • Faringoamigdalitis previa (50% ASLO aumentados). • Pápulas y placas eritematosas y descamativas generalizadas. • Aparición brusca. • Evoluciona a brotes con periodos largos de mejoría. • Puede evolucionar a psoriasis crónica en placas.
  • 51. Psoriasis eritrodérmica • Eritema difuso (>80%) y descamación. • Gradual o agudo. • Difícil diagnostico diferencial: – Placas de psoriasis previas – Afectación ungueal – Respeta área centrofacial
  • 54. Psoriasis pustulosa palmo-plantar • Pústulas (estériles) en palmas y plantas y máculas amarillo-marronáceas. • Curso crónico. • Tabaquismo
  • 59. Psoriasis pustulosa generalizada • Poco frecuente. • Desencadenantes: embarazo, retirada rápida de corticoides, medicaciones (litio), infecciones, hipocalcemia. • Habitualmente instauración aguda. • Cuatro tipos: – Anular – Exantemática – von Zumbusch – Localizada
  • 62. Psoriasis ungueal • Hasta 80% según algunos estudios • En ocasiones la única afectación visible. • Puede afectar a la matriz y al lecho ungueal. – Matriz: pitting ungueal y distrofia – Lecho: manchas de aceite, hemorragias en astilla, onicolisis e hiperqueratosis. • Intensa relación con artropatía psoriasica.
  • 67. NO TODO SON HONGOS EN LAS UÑAS • Hongos: – Raros en las manos, salvo la perionixis candidiasica – No suelen afectar a varias uñas – Unilaterales – No mejoran espontáneamente
  • 69. ¿ALGO MAS? • ARTOPATÍA PSORIASICA – 20% de los pacientes con psoriasis – 10-15% aparece antes que las lesiones en la piel – Artritis seronegativa – Factores de riesgo • Mujeres • Psoriasis grave • Ungueal, cuero cabelludo y intergluteo • Inicio precoz
  • 70. ARTROPATIA PSORIASICA • Presentación heterogénea: – Monoartritis periférica asimétrica: • forma más frecuente • Interfalángicas y otras articulaciones – Artritis interfalángica distal exclusiva: • Característica pero infrecuente – Artritis mutilante: • Poco frecuente pero grave – Entesitis – Dactilitis – Afectación axial • Espondilitis y sacroileitis
  • 71. ¿Cuando pensar en APs? • Localizaciones características • Dolor inflamatorio… aumenta por la noche • Rigidez matutina… más de 1h • Dactilitis • Entesitis
  • 73. Esperanza de vida disminuida en 4 años
  • 74. ¿Qué es la psoriasis?
  • 75. ¿Qué es la psoriasis? • Enfermedad inflamatoria sistémica, con base genética sobre la que actúan factores desencadenantes, que tiene su mayor manifestación a nivel de la piel en forma de placas eritematosas, infiltradas y descamativas, pero tiene otras formas de presentación a nivel cutáneo, articulaciones y con afectación sistémica que puede repercutir seriamente sobre la salud y la calidad de vida del paciente.
  • 76. ¿Como medimos la gravedad de la psoriasis? • PASI (psoriasis area and severity index) – Extensión – Eritema – Grosor – Descamación • BSA (body suface area) – Porcentaje de piel afecta • IGA (investigator´s global assessment) – de 0 a 5 (0 limpio de psoriasis, 1 mínimo, 2 leve, 3 moderada, 4 severa, 5 grave) • DLQI (dermatology life quality index) 1%
  • 77. ¿Como medimos la gravedad de la psoriasis? • Leve: PASI o BSA < 5 • Moderada: PASI o BSA 5-10% • Grave: PASI o BSA > 10 • En base a la gravedad decidiremos el tratamiento del paciente.
  • 80. ¿Qué gravedad tiene este paciente?
  • 82. ¿Qué gravedad tiene este paciente?
  • 84. No solo la extensión es suficiente para medir la gravedad de la psoriasis • Psoriasis grave: – PASI > 10 – BSA > 10% – Areas visibles (manos y cara) – Problemas funcionales (palmo-plantar y genitales) – DLQI alto
  • 85. Tratamiento de la psoriasis • No dar falsas expectativas al paciente – Explicar evolución – Incurable… – Pero podemos mejora su calidad de vida • Medidas generales: • Leve: tópicos • Moderada: tópicos vs sistémicos • Grave: sistémicos
  • 86. TRATAMIENTO TOPICO DE LA PSORIASIS • Psoriasis leve. • Moderado, con poco impacto en la calidad de vida del paciente. • Severo, si contraindicaciones a tratamiento sistémico o por deseo del paciente. • Mayor problema: – cumplimiento terapéutico.
  • 88. CORTICOIDES TOPICOS • Gold standard en el tratamiento tópico • Importante la galénica – Hiperqueratosis: cremas o pomadas – Cuero cabelludo: soluciones, geles o champús ¡¡¡NO SIRVEN LOS CHAMPUS DE KETOCONAZOL!!! – Areas extensas: emulsiones • CT moderada o potentes – Metilprednisolona aceponato 0,1% – Mometasona 0,1% – Betametasona 0,5% – Clobetasol 0,05%
  • 90. DERIVADOS VITAMINA D3 • Inhiben proliferación epidérmica. • Inducen diferenciación queratinocítica normal. • Baja toxicidad. • Menor eficacia. • Calcipotriol, calcitriol y calciportriol
  • 91. ASOCIACIONES CT + VIT D3 • Betametasona + calcipotriol • Pomada • Gel ¡¡¡Con distinto excipiente se consigue mayor biodisponibilidad del medicamento!!!
  • 93. TRATAMIENTO SISTEMICO • Psoriasis moderado o grave. • Mayor efectividad. • Más efectos secundarios. • No modifican la naturaleza de la enfermedad. • Doctor, me ha cambiado la vida
  • 94. TRATAMIENTO SISTÉMICO • Fototerapia – PUVA – UVB/BE • Clásicos – Inmunosupresores: • Metotrexato • Ciclosporina – Acitretino – Metil fumarato • Diana específica – Moléculas pequeñas: apremilast – Biológicos: antiTNF y antiIL
  • 95. FOTOTERAPIA • Efecto antinflamatorio, sobre linfocitos Th1 • PUVA = psoraleno + UVA – Mayor efectividad – Placas gruesas • UVB/BE – no precisa medicación • Alta efectividad… 80% • Pocos efectos secundarios • Precisa tiempo ¡¡También sirve tomar el sol en la playa!!
  • 96. ACITRETINO • Retinoide, derivados vit. A • Diferenciación celular de queratinocitos • Eficacia moderada • Psoriasis palmo-plantar, eritrodermia y psoriasis pustulosa • Teratogenicidad (2 años de prevención de embarazo) • Sequedad cutánea, dislipemia, toxicidad hepática
  • 97. FUMARATOS • Dimetilfumarato • Reciente introducción en España • Mas inmunomodulador que inmunosupresor • Eficacia moderada • Alteraciones gastrointestinales • Leu/linfopenia
  • 98. CICLOSPORINA • Inhibidor de la calcineurina. • Actúa sobre linfocitos T, efecto inmunosupresor. • Rapidez de acción. • Alta eficacia • Toxicidad renal, • HTA, dislipemia, hipertricosis hiperplasia gingival…
  • 99. METOTREXATO • Antifolato • Efecto inmunosupresor sobre linfocitos T • El más usado por seguridad/beneficio • 50% alcanzan mejoría del 75% • Toxicidad hepática • Anemia aplásica • Gastrointestinales, ulceras orales, cuadro pseudogripal…
  • 100. Apremilast • Moléculas pequeñas • Inhibidor PDE4 • Mas inmunomodulador que inmusupresor • Eficacia moderada-alta, muy útil en psoriasis moderada • Buen perfil de seguridad: gastrointestinales • No precisa monitorización
  • 101. Y llegó la revolución…. • Biológicos: – Anticuerpos monoclonales que actúan sobre dianas +/- específicas en la fisiopatología de la psoriasis. – Anti-TNF – Anti-IL: • IL-17 • IL-23 • Alta efectividad: 75-90% • Menos efectos secundarios Alto coste económico: 12.000€/año
  • 102. INDICACION DE BIOLOGICOS • Psoriasis moderada a grave con fallo a tratamientos sistémicos clásicos (fototerapia, ciclosporina y MTX) o contraindicación a estos tratamientos • Elección individualizada: – Antecedentes personales – Comorbilidades – Circunstancias personales
  • 103. Anti-TNF • Infliximab: – Intravenoso – Alta efectividad – Perdida de eficacia temprana • Etanercept: – Subcutáneo – El menos eficaz – El más seguro • Adalimumab: – Subcutáneo – Alta efectividad – Múltiples indicaciones • Efectos secundarios – Infecciones leves y graves – Reactivación de TBC • Contraindicaciones – Neoplasia 5 años – Insuficiencia cardiaca severa – Infección activa – Hepatitis B • Estudio previo: – Mantoux/IGRA – Rx tórax – Analítica general, marcadores hepatitis, VIH, ANA – Revisión de calendario vacunal
  • 104. Anti-IL Anti-IL 12-23 • Ustekinumab: – Subcutáneo – Comodidad posológica (3 meses) – Alta efectividad – Pocos efectos secundarios Anti-IL 17 • Secukinumab • Ixekizumab • Brodalumab – Subcutáneos – Los más eficaces (90-100%) – Pocos efecto secundarios: • Candidiasis • ¿EII?Anti-IL 23 Guselkumab Tildrakizumab Risankizumab
  • 105. CONCLUSIONES • La psoriasis afecta seriamente a la calidad de vida de los pacientes. • Podemos detectar comorbilidades y mejorar la salud y esperanza de vida de nuestros pacientes. • Podemos ofrecer tratamientos altamente eficaces que mejoren la calidad de vida de nuestros pacientes. – Paradoja de la psoriasis grave
  • 106. Juan Ignacio Marí Ruiz mari_jua@gva.es