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¿Qué debemos saber en
atención primaria para
abordar correctamente los
trastornos menstruales?
Mari Fé Sánchez Flores
Mari Fé Sánchez Flores
29/09/2017
9/29/2017
 Introducción
 Conceptos básicos : ciclo ovulatorio normal, ciclo
anovulatorio, definición de los distintos
trastornos
 Causas de amenorrea
 Causas de sangrado anómalo
 Criterios para el diagnóstico de SOP
 Diagnóstico diferencial
 Tratamientos
 Casos clínicos interactivos
 Bibliografía
índice
9/29/2017
 Pueden ser diagnosticados desde nuestra consulta y,
suelen ser procesos benignos.
 Siempre será necesario una buena anamnesis y una
exploración que orienten el diagnóstico, permitan
indicar alguna exploración complementaria o
tratamiento, planificar el seguimiento, evitando
derivaciones innecesarias
 El motivo de consulta debe ser una oportunidad para
informar sobre actividades preventivas deseables (o
no).
Los trastornos menstruales en la
consulta del médico de familia
9/29/2017
9/29/2017
9/29/2017
 Ciclo de 21 a 35 días, con sangrado vaginal de 4 ± 2
días de duración y de 30 a 80 mL de pérdida hemática
por ciclo.
 En mujeres adultas, la fase folicular suele durar de 14
a 21 días y la fase lútea (duración más estable) es de
14 días. En ciclos ovulatorios, la ovulación ocurre a
mitad de ciclo.
 La mayor regularidad del ciclo menstrual se produce
entre los 20 y los 40 años.
 Las irregularidades del ciclo son frecuentes 3-5 años
tras la menarquia y 8-10 años antes de la menopausia.
Ciclo ovárico normal
9/29/2017
 Ciclos ovulatorios
-Cíclicos y regulares
-Suele haber dismenorrea o tensión mamaria
-Descarga de moco cervical periovulatorio (a mitad del
ciclo)
 Ciclos anovulatorios
-Irregulares, no cíclicos o poco predecibles
-No dismenorrea
-Sangrado excesivo o escaso, spooting frecuente
Tipos de ciclo ovárico
9/29/2017
 Menarquia. Inicio de los ciclos menstruales (entre los
11 y los 16 años). Los primeros ciclos suelen ser
anovulatorios.
 Amenorrea primaria. No aparece la menstruación a
los 16 años o en los 2-3 años siguientes a la aparición
de los caracteres sexuales secundarios.
 Amenorrea secundaria. Cese de la menstruación > 3
ciclos habituales o > 6 meses si los ciclos eran
irregulares, en mujer en edad fértil.
 Oligomenorrea. Ciclos largos > 45 días, usualmente por
una fase folicular prolongada.
 Spooting intermenstrual. Sangrado de escasa cantidad
usualmente antes de la ovulación por descenso de los
niveles de estrógenos
Conceptos que debemos tener claro
9/29/2017
 Polimenorrea. Ciclos cortos < 21 días, usualmente por
disfunción lútea.
 Hipermenorrea. Aumento de la cantidad de flujo
menstrual (> 80 mL por ciclo).
 Menorragia. Sangrado menstrual cíclico(de 21 a 35 días)
pero abundante o de larga duración (> 80 mL por ciclo o >
7 días)
 Metrorragia. Hemorragia uterina irregular, desligada de
la ovulación, sin norma en cantidad y duración
 Menopausia. Fin de la edad fértil. Cese de la regla (50 ±
4 años). Menopausia establecida: a los 12 meses del último
sangrado.
 Metrorragia posmenopáusica. Sangrado uterino en la
menopausia (> 1 año tras el cese de las reglas). Hay que
descartar cáncer de endometrio
Conceptos que debemos tener claro
9/29/2017
 Amenorrea fisiológica. Embarazo, parte de la lactancia y
menopausia.
 Amenorreas hipotalámicas (35 %, casi todas funcionales)
Por estrés, pérdida peso, anorexia o por ejercicio intenso.
 Hiperprolactinemias (30 % de las amenorreas secundarias)
Idiopáticas, por alt.tiroidea, adenoma secr de PRL, o fármacos.
 Amenorreas de origen ovárico (40 %). Síndrome de ovario
poliquístico (SOP), insuficiencia ovárica primaria.
 Amenorreas de origen uterino (7 %) Por legrados excesivos.
 Anomalías genéticas y malformaciones (causan amenorrea
primaria). Síndrome de Turner, imperforación de himen.
 Amenorrea por enfermedad sistémica. Enfermedad crónica o
proceso oncológico avanzado. Hipertiroidismo e hipotiroidismo,
hiperplasia adrenal congénita, síndrome de Cushing.
Causas de amenorrea
9/29/2017
Causas de sangrado anómalo
9/29/2017
Dos o más de los siguientes criterios*
 Oligoamenorrea, anovulación
 Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo**, acné)
o bioquímico (aumento de andrógenos)
 Ovario poliquístico: criterio ecográfico***
Criterios de Rotterdam,ESHRE/ASRM: 3rd PCOS Consensus Workshop, 2012
*En todos los criterios se deben excluir otras causas de hiperandrogenismo y oligoanovulación
**El hirsutismo se valora según la escala visual de Ferriman Gallwey: puntuación ≥ 8 se considera
hirsutismo
***Criterio ecográfico de ovario poliquístico: 12 o más folículos de 2 a 9 mm de tamaño o un
aumento de volumen ovárico > 10 mL. Puede aparecer en solo uno de los ovarios
Criterios actuales del SOP
en mujeres adultas
9/29/2017
-1. Patrón menstrual anormal para su edad (p. ej.:
amenorrea, oligoamenorrea, o sangrado excesivo)
persistente 1 ó 2años
-2 Evidencia de hiperandrogenismo:
• Clínico (p. ej.: hirsutismo* o acné, ambos en grado
moderado a severo)
• Bioquímico: testosterona sérica elevada de forma
mantenida
Rosenfield, 2015:En todos los criterios se deben excluir otras causas de hiperandrogenismo y
oligoanovulación
* El hirsutismo se valora según la escala visual de Ferriman Gallwey: puntuación ≥ 8 se
considera hirsutismo
Criterios actuales del SOP
en mujeres adolescentes
9/29/2017
9/29/2017
 Anamnesis y exploración detalladas, incluido
examen pélvico.
 Descartar el embarazo o sus complicaciones.
 Valorar la repercusión de la alteración del ciclo
(hemodinámica, anemia, calidad de vida).
 Evaluar los riesgos (disminución de masa ósea
en amenorreas hipotalámicas, riesgo de diabetes
y síndrome metabólico en SOP, de cáncer
endometrial en oligoanovulación persistente).
 Valorar las pruebas complementarias según la
orientación (analítica hemática, hormonal,
ecografía vaginal, biopsia endometrial, etc.)
diagnóstico de alteraciones menstruales
9/29/2017
Adolescencia
Trastorno alimentario
 Hipertiroidismo o hipotiroidismo
 Hiperprolactinemia
 Diabetes no controlada
 Fármacos: antiepilépticos, antipsicóticos
 Perimenopausia
 Síndrome de ovario poliquístico
patrón irregular, sangrado infrecuente o excesivo
Diagnóstico diferencial del sangrado
menstrual ANOVULATORIO
9/29/2017
 Embarazo o sus complicaciones (ectópico, aborto)
 Sangrado traumático
 Trastornos hemorrágicos
 - Enfermedad de von Willebrand
 - Déficit de factores de coagulación
 - Trastornos plaquetarios
 - Leucemia
 Hipotiroidismo
 DIU de cobre, anticoagulantes, aco
 Enfermedad hepática avanzada
 Lesiones estructurales: fibromas, pólipos uterinos,
cáncer de endometrio
patrón regular cíclico, sangrado excesivo
Diagnóstico diferencial del sangrado
menstrual OVULATORIO
9/29/2017
 Siempre tras descartar patología general y
obstétrico-ginecológica (incluido el embarazo y
sus complicaciones).
 Los sangrados con repercusión hemodinámica
deben ser trasladados a un servicio de urgencias.
 Tratamiento según el impacto del sangrado y las
preferencias de la mujer (incluyendo el deseo
gestacional/anticoncepción y el control del ciclo
menstrual).
Tratamiento del sangrado
uterino anormal (1)
9/29/2017
.SANGRADO ANOVULATORIO (escaso irregular)
- Si desea anticoncepción: anticonceptivos orales
combinados
- Si no desea anticoncepción: pauta de progesterona
cíclica mensual (en oligoamenorreas persistentes inducir
sangrados cada 1 a 3 meses para prevenir la hiperplasia y
el cáncer endometrial)
SANGRADO OVULATORIO (cíclico, excesivo)
- Si desea anticoncepción: DIU liberador de
levonorgestrel
- Si no desea anticoncepción: Trat. no hormonal(ácido
tranexámico, AINE) o progesterona cíclica (menos
eficaz y peor tolerada)
Tratamiento del sangrado uterino
anormal (y 2)
9/29/2017
 La principal intervención es modificar el estilo de vida con
ejercicio y pérdida ponderal, si existe obesidad.
 Si desea gestación, tras 6 meses de infertilidad se derivará a
consulta especializada de reproducción.
 Si no desea gestación, el tratamiento de primera opción son
anticonceptivos orales combinados (mejoran el ciclo, el acné y el
hirsutismo). No hay diferencias entre ellos.
- La metformina y otros antidiabéticos no están claramente indicados en
ausencia de diabetes tipo 2.
- Valorar el impacto en la calidad de vida.
- Valorar el riesgo metabólico y de hiperplasia endometrial a largo plazo.
Tratamiento del síndrome de ovario
poliquístico (SOP)
9/29/2017
Casos clínicos
9/29/2017
a) Se trata de un caso de amenorrea primaria.
b Lo primero que se debe descartar es el embarazo.
c) Si se descarta el embarazo u otra causa fisiológica de la
amenorrea, no se aconseja iniciar un estudio antes de que hayan
transcurrido 3 meses de amenorrea.
D Se trata de un caso de amenorrea secundaria.
Ana tiene 28 años. Acude a la consulta por ausencia de
menstruación desde hace 3 meses. Refiere ciclos
menstruales previos regulares.
¿Cuál es la respuesta FALSA?
A
9/29/2017
 A)Se debe solicitar una analítica básica para la
valoración de la glucemia, hemograma , función renal y
hepática, estudio hormonal con TSH, prolactina , FSH,
LH y estradiol
 B)Si hubiera signos de hiperandrogenismo , también
valoraríamos testosterona(total y libre), 17-
hidroprogesterona y sulfato de dehidroepiandrosterona
 C) La analítica se debe realizar durante los últimos días
del ciclo y a última hora para una mejor valoración de
los esteroides , especialmente 17-OHP
 D) A y B son ciertas
D
Ana reconsulta por ausencia de menstruación, desde hace ya 6
meses. Test de embar: negativo. No trast de los hábitos
alimentarios y peso estable (índice de masa corporal [IMC] 23). No
ingesta de medicamentos y no hirsutismo ni virilización
¿Cuál es la respuesta CORRECTA
9/29/2017
a) Disgenesia gonadal
b) Síndrome de Asherman
c) Hipotiroidismo
d) Síndrome del ovario poliquístico
Marta ,32 años , consulta por acné y aumento de vello en zonas andrógeno-
dependientes: patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias y por debajo del
ombligo. Refiere ciclos menstruales irregulares desde la menarquia. No
antecedentes quirúrgicos. Ecografía transvaginal ginecológica realizada
recientemente normal, y los resultados de la analítica ( revisión de la
empresa) muestran unos valores de la hormona tiroestimulante (TSH) en
rango.
¿Cuál es el diagnóstico de sospecha inicial?
D
9/29/2017
A) En el síndrome de ovario poliquístico (SOP) el objetivo es disminuir la
obesidad, recuperar los ciclos menstruales, la fertilidad y prevenir los
riesgos (síndrome metabólico o hiperplasia endometrial). La mejor
intervención son las medidas higiénico-dietéticas y la pérdida ponderal, si
existe obesidad.
B) Si el hirsutismo y el acné no mejoran con tratamiento dermatológico o
fotodepilación, se pueden utilizar anticonceptivos orales.
C) En mujeres con oligoamenorrea que no desean anticoncepción, se puede
inducir sangrado por deprivación con progesterona.
D) Todas las anteriores son ciertas
Marta cuando acude a la consulta para explicarle que se ha confirmado su
diagnóstico de sospecha:(SOP). Refiere que tiene muchas dudas respecto a
los distintos tratamientos
De las siguientes afirmaciones, ¿cuál es la respuesta CORRECTA
?
9/29/2017
a)-Ante una hiperprolactinemia, debe descartarse la
ingesta de fármacos y repetir los valores de hormona
tiroestimulante (TSH) y prolactina (PRL).
b) -Se considera PRL elevada solo cuando se encuentran
valores > 50 ng/mL.
c) -El hipotiroidismo suele producir un aumento de la PRL,
pero generalmente <100 ng/mL.
d) -Niveles de PRL >100 ng/mL sugieren tumor
hipofisario, por lo que debe hacerse un estudio de la silla
turca mediante tomografía computarizada (TC) o
resonancia magnética (RM).
Respecto a las alteraciones de
prolactina, ¿cuál es INCORRECTA?
9/29/2017
A)-Dado el síndrome anémico, debe iniciarse el tratamiento con
suplementos de hierro oral.
B)-Debería valorarse la derivación a Ginecología para descartar
una patología subyacente y si se descarta, valorar la implantación
de un dispositivo intrauterino (DIU).
C)-En espera de la visita con Ginecología, le puede recomendar
tratamiento con un antinflamatorio no esteroideo (AINE) para
reducir el sangrado uterino.
D)-Todas las anteriores son correctas.
Elisa, 43 años con menorragias durante los últimos 6 meses,
acude a la consulta para ver los resultados del análisis que
usted solicitó por astenia: (Hb) 9,6 g/dL , (VCM) 76 , (HCM)
25,4 , leuco 4,6x103, plaqu 323x103,TSH 2,2 uU/mL , hierro
10 μg/dL y ferritina 15μg/L.
¿Cuál es la respuesta CORRECTA?
9/29/2017
NO son causa frecuente de sangrado uterino abundante:
 a) Miomas
 b) Síndrome de ovario poliquístico
 c) Cáncer de endometrio
 d) Hepatopatía avanzada
9/29/2017
 Rosenfield RL. The Diagnosis of Polycystic Ovary
Syndrome in Adolescents. Pediatrics
2015;136(6):1154-65.
 Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 4ª ed.
Casado Vicente, Verónica.
 AMF actualización en medicina de familia .Julio 2017
 PROFARM 3ªedición. Trastornos del ciclo menstrual,
pag 39-61.
BIBLIOGRAFÍA
9/29/2017

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Qué debe saber un médico de atención primaria

  • 1. ¿Qué debemos saber en atención primaria para abordar correctamente los trastornos menstruales? Mari Fé Sánchez Flores Mari Fé Sánchez Flores 29/09/2017 9/29/2017
  • 2.  Introducción  Conceptos básicos : ciclo ovulatorio normal, ciclo anovulatorio, definición de los distintos trastornos  Causas de amenorrea  Causas de sangrado anómalo  Criterios para el diagnóstico de SOP  Diagnóstico diferencial  Tratamientos  Casos clínicos interactivos  Bibliografía índice 9/29/2017
  • 3.  Pueden ser diagnosticados desde nuestra consulta y, suelen ser procesos benignos.  Siempre será necesario una buena anamnesis y una exploración que orienten el diagnóstico, permitan indicar alguna exploración complementaria o tratamiento, planificar el seguimiento, evitando derivaciones innecesarias  El motivo de consulta debe ser una oportunidad para informar sobre actividades preventivas deseables (o no). Los trastornos menstruales en la consulta del médico de familia 9/29/2017
  • 6.  Ciclo de 21 a 35 días, con sangrado vaginal de 4 ± 2 días de duración y de 30 a 80 mL de pérdida hemática por ciclo.  En mujeres adultas, la fase folicular suele durar de 14 a 21 días y la fase lútea (duración más estable) es de 14 días. En ciclos ovulatorios, la ovulación ocurre a mitad de ciclo.  La mayor regularidad del ciclo menstrual se produce entre los 20 y los 40 años.  Las irregularidades del ciclo son frecuentes 3-5 años tras la menarquia y 8-10 años antes de la menopausia. Ciclo ovárico normal 9/29/2017
  • 7.  Ciclos ovulatorios -Cíclicos y regulares -Suele haber dismenorrea o tensión mamaria -Descarga de moco cervical periovulatorio (a mitad del ciclo)  Ciclos anovulatorios -Irregulares, no cíclicos o poco predecibles -No dismenorrea -Sangrado excesivo o escaso, spooting frecuente Tipos de ciclo ovárico 9/29/2017
  • 8.  Menarquia. Inicio de los ciclos menstruales (entre los 11 y los 16 años). Los primeros ciclos suelen ser anovulatorios.  Amenorrea primaria. No aparece la menstruación a los 16 años o en los 2-3 años siguientes a la aparición de los caracteres sexuales secundarios.  Amenorrea secundaria. Cese de la menstruación > 3 ciclos habituales o > 6 meses si los ciclos eran irregulares, en mujer en edad fértil.  Oligomenorrea. Ciclos largos > 45 días, usualmente por una fase folicular prolongada.  Spooting intermenstrual. Sangrado de escasa cantidad usualmente antes de la ovulación por descenso de los niveles de estrógenos Conceptos que debemos tener claro 9/29/2017
  • 9.  Polimenorrea. Ciclos cortos < 21 días, usualmente por disfunción lútea.  Hipermenorrea. Aumento de la cantidad de flujo menstrual (> 80 mL por ciclo).  Menorragia. Sangrado menstrual cíclico(de 21 a 35 días) pero abundante o de larga duración (> 80 mL por ciclo o > 7 días)  Metrorragia. Hemorragia uterina irregular, desligada de la ovulación, sin norma en cantidad y duración  Menopausia. Fin de la edad fértil. Cese de la regla (50 ± 4 años). Menopausia establecida: a los 12 meses del último sangrado.  Metrorragia posmenopáusica. Sangrado uterino en la menopausia (> 1 año tras el cese de las reglas). Hay que descartar cáncer de endometrio Conceptos que debemos tener claro 9/29/2017
  • 10.  Amenorrea fisiológica. Embarazo, parte de la lactancia y menopausia.  Amenorreas hipotalámicas (35 %, casi todas funcionales) Por estrés, pérdida peso, anorexia o por ejercicio intenso.  Hiperprolactinemias (30 % de las amenorreas secundarias) Idiopáticas, por alt.tiroidea, adenoma secr de PRL, o fármacos.  Amenorreas de origen ovárico (40 %). Síndrome de ovario poliquístico (SOP), insuficiencia ovárica primaria.  Amenorreas de origen uterino (7 %) Por legrados excesivos.  Anomalías genéticas y malformaciones (causan amenorrea primaria). Síndrome de Turner, imperforación de himen.  Amenorrea por enfermedad sistémica. Enfermedad crónica o proceso oncológico avanzado. Hipertiroidismo e hipotiroidismo, hiperplasia adrenal congénita, síndrome de Cushing. Causas de amenorrea 9/29/2017
  • 11. Causas de sangrado anómalo 9/29/2017
  • 12. Dos o más de los siguientes criterios*  Oligoamenorrea, anovulación  Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo**, acné) o bioquímico (aumento de andrógenos)  Ovario poliquístico: criterio ecográfico*** Criterios de Rotterdam,ESHRE/ASRM: 3rd PCOS Consensus Workshop, 2012 *En todos los criterios se deben excluir otras causas de hiperandrogenismo y oligoanovulación **El hirsutismo se valora según la escala visual de Ferriman Gallwey: puntuación ≥ 8 se considera hirsutismo ***Criterio ecográfico de ovario poliquístico: 12 o más folículos de 2 a 9 mm de tamaño o un aumento de volumen ovárico > 10 mL. Puede aparecer en solo uno de los ovarios Criterios actuales del SOP en mujeres adultas 9/29/2017
  • 13. -1. Patrón menstrual anormal para su edad (p. ej.: amenorrea, oligoamenorrea, o sangrado excesivo) persistente 1 ó 2años -2 Evidencia de hiperandrogenismo: • Clínico (p. ej.: hirsutismo* o acné, ambos en grado moderado a severo) • Bioquímico: testosterona sérica elevada de forma mantenida Rosenfield, 2015:En todos los criterios se deben excluir otras causas de hiperandrogenismo y oligoanovulación * El hirsutismo se valora según la escala visual de Ferriman Gallwey: puntuación ≥ 8 se considera hirsutismo Criterios actuales del SOP en mujeres adolescentes 9/29/2017
  • 15.  Anamnesis y exploración detalladas, incluido examen pélvico.  Descartar el embarazo o sus complicaciones.  Valorar la repercusión de la alteración del ciclo (hemodinámica, anemia, calidad de vida).  Evaluar los riesgos (disminución de masa ósea en amenorreas hipotalámicas, riesgo de diabetes y síndrome metabólico en SOP, de cáncer endometrial en oligoanovulación persistente).  Valorar las pruebas complementarias según la orientación (analítica hemática, hormonal, ecografía vaginal, biopsia endometrial, etc.) diagnóstico de alteraciones menstruales 9/29/2017
  • 16. Adolescencia Trastorno alimentario  Hipertiroidismo o hipotiroidismo  Hiperprolactinemia  Diabetes no controlada  Fármacos: antiepilépticos, antipsicóticos  Perimenopausia  Síndrome de ovario poliquístico patrón irregular, sangrado infrecuente o excesivo Diagnóstico diferencial del sangrado menstrual ANOVULATORIO 9/29/2017
  • 17.  Embarazo o sus complicaciones (ectópico, aborto)  Sangrado traumático  Trastornos hemorrágicos  - Enfermedad de von Willebrand  - Déficit de factores de coagulación  - Trastornos plaquetarios  - Leucemia  Hipotiroidismo  DIU de cobre, anticoagulantes, aco  Enfermedad hepática avanzada  Lesiones estructurales: fibromas, pólipos uterinos, cáncer de endometrio patrón regular cíclico, sangrado excesivo Diagnóstico diferencial del sangrado menstrual OVULATORIO 9/29/2017
  • 18.  Siempre tras descartar patología general y obstétrico-ginecológica (incluido el embarazo y sus complicaciones).  Los sangrados con repercusión hemodinámica deben ser trasladados a un servicio de urgencias.  Tratamiento según el impacto del sangrado y las preferencias de la mujer (incluyendo el deseo gestacional/anticoncepción y el control del ciclo menstrual). Tratamiento del sangrado uterino anormal (1) 9/29/2017
  • 19. .SANGRADO ANOVULATORIO (escaso irregular) - Si desea anticoncepción: anticonceptivos orales combinados - Si no desea anticoncepción: pauta de progesterona cíclica mensual (en oligoamenorreas persistentes inducir sangrados cada 1 a 3 meses para prevenir la hiperplasia y el cáncer endometrial) SANGRADO OVULATORIO (cíclico, excesivo) - Si desea anticoncepción: DIU liberador de levonorgestrel - Si no desea anticoncepción: Trat. no hormonal(ácido tranexámico, AINE) o progesterona cíclica (menos eficaz y peor tolerada) Tratamiento del sangrado uterino anormal (y 2) 9/29/2017
  • 20.  La principal intervención es modificar el estilo de vida con ejercicio y pérdida ponderal, si existe obesidad.  Si desea gestación, tras 6 meses de infertilidad se derivará a consulta especializada de reproducción.  Si no desea gestación, el tratamiento de primera opción son anticonceptivos orales combinados (mejoran el ciclo, el acné y el hirsutismo). No hay diferencias entre ellos. - La metformina y otros antidiabéticos no están claramente indicados en ausencia de diabetes tipo 2. - Valorar el impacto en la calidad de vida. - Valorar el riesgo metabólico y de hiperplasia endometrial a largo plazo. Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico (SOP) 9/29/2017
  • 22. a) Se trata de un caso de amenorrea primaria. b Lo primero que se debe descartar es el embarazo. c) Si se descarta el embarazo u otra causa fisiológica de la amenorrea, no se aconseja iniciar un estudio antes de que hayan transcurrido 3 meses de amenorrea. D Se trata de un caso de amenorrea secundaria. Ana tiene 28 años. Acude a la consulta por ausencia de menstruación desde hace 3 meses. Refiere ciclos menstruales previos regulares. ¿Cuál es la respuesta FALSA? A 9/29/2017
  • 23.  A)Se debe solicitar una analítica básica para la valoración de la glucemia, hemograma , función renal y hepática, estudio hormonal con TSH, prolactina , FSH, LH y estradiol  B)Si hubiera signos de hiperandrogenismo , también valoraríamos testosterona(total y libre), 17- hidroprogesterona y sulfato de dehidroepiandrosterona  C) La analítica se debe realizar durante los últimos días del ciclo y a última hora para una mejor valoración de los esteroides , especialmente 17-OHP  D) A y B son ciertas D Ana reconsulta por ausencia de menstruación, desde hace ya 6 meses. Test de embar: negativo. No trast de los hábitos alimentarios y peso estable (índice de masa corporal [IMC] 23). No ingesta de medicamentos y no hirsutismo ni virilización ¿Cuál es la respuesta CORRECTA 9/29/2017
  • 24. a) Disgenesia gonadal b) Síndrome de Asherman c) Hipotiroidismo d) Síndrome del ovario poliquístico Marta ,32 años , consulta por acné y aumento de vello en zonas andrógeno- dependientes: patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias y por debajo del ombligo. Refiere ciclos menstruales irregulares desde la menarquia. No antecedentes quirúrgicos. Ecografía transvaginal ginecológica realizada recientemente normal, y los resultados de la analítica ( revisión de la empresa) muestran unos valores de la hormona tiroestimulante (TSH) en rango. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha inicial? D 9/29/2017
  • 25. A) En el síndrome de ovario poliquístico (SOP) el objetivo es disminuir la obesidad, recuperar los ciclos menstruales, la fertilidad y prevenir los riesgos (síndrome metabólico o hiperplasia endometrial). La mejor intervención son las medidas higiénico-dietéticas y la pérdida ponderal, si existe obesidad. B) Si el hirsutismo y el acné no mejoran con tratamiento dermatológico o fotodepilación, se pueden utilizar anticonceptivos orales. C) En mujeres con oligoamenorrea que no desean anticoncepción, se puede inducir sangrado por deprivación con progesterona. D) Todas las anteriores son ciertas Marta cuando acude a la consulta para explicarle que se ha confirmado su diagnóstico de sospecha:(SOP). Refiere que tiene muchas dudas respecto a los distintos tratamientos De las siguientes afirmaciones, ¿cuál es la respuesta CORRECTA ? 9/29/2017
  • 26. a)-Ante una hiperprolactinemia, debe descartarse la ingesta de fármacos y repetir los valores de hormona tiroestimulante (TSH) y prolactina (PRL). b) -Se considera PRL elevada solo cuando se encuentran valores > 50 ng/mL. c) -El hipotiroidismo suele producir un aumento de la PRL, pero generalmente <100 ng/mL. d) -Niveles de PRL >100 ng/mL sugieren tumor hipofisario, por lo que debe hacerse un estudio de la silla turca mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Respecto a las alteraciones de prolactina, ¿cuál es INCORRECTA? 9/29/2017
  • 27. A)-Dado el síndrome anémico, debe iniciarse el tratamiento con suplementos de hierro oral. B)-Debería valorarse la derivación a Ginecología para descartar una patología subyacente y si se descarta, valorar la implantación de un dispositivo intrauterino (DIU). C)-En espera de la visita con Ginecología, le puede recomendar tratamiento con un antinflamatorio no esteroideo (AINE) para reducir el sangrado uterino. D)-Todas las anteriores son correctas. Elisa, 43 años con menorragias durante los últimos 6 meses, acude a la consulta para ver los resultados del análisis que usted solicitó por astenia: (Hb) 9,6 g/dL , (VCM) 76 , (HCM) 25,4 , leuco 4,6x103, plaqu 323x103,TSH 2,2 uU/mL , hierro 10 μg/dL y ferritina 15μg/L. ¿Cuál es la respuesta CORRECTA? 9/29/2017
  • 28. NO son causa frecuente de sangrado uterino abundante:  a) Miomas  b) Síndrome de ovario poliquístico  c) Cáncer de endometrio  d) Hepatopatía avanzada 9/29/2017
  • 29.  Rosenfield RL. The Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescents. Pediatrics 2015;136(6):1154-65.  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 4ª ed. Casado Vicente, Verónica.  AMF actualización en medicina de familia .Julio 2017  PROFARM 3ªedición. Trastornos del ciclo menstrual, pag 39-61. BIBLIOGRAFÍA 9/29/2017

Notas del editor

  1. Siempre tras descartar patología general y obstétrico-ginecológica (incluido el embarazo y sus complicaciones): tratamiento específico según la causa
  2. Para el estudio de una amenorrea secundaria, una vez descartado el embarazo, se deben descartar sus causas principales por anamnesis durante la historia clínica (alteración alimentaria, cambios de peso, ejercicio físico intenso, galactorrea, enfermedad sistémica) y solicitar una analítica básica y la valoración de la hormona tiroestimulante (TSH), prolactina (PRL), hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y estradiol (TST, 17-OHP y SDHEA, solo si hay signos de hiperandrogenismo en la exploración: hirsutismo o virilización). La extracción sanguínea se debe realizar a primera hora del día (8:00) los primeros 7 días del ciclo. La analítica de sangre de Ana muestra los siguientes resultados: hemoglobina (Hb) 13,6 g/dL (11,7-15,5), volumen corpuscular medio (VCM) 89,3 (80-100), hemoglobina corpuscular media (HCM) 29,8 (27-36), leucocitos 8,6x103, plaquetas 213x103, hormona tiroestimulante (TSH)3,2 uU/mL (0,34-5,6), prolactina (PRL)130 ng/mL, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) con parámetros dentro los límites de normalidad
  3. Ante una paciente con clínica de hirsutismo o acné vulgar, ambos en grado moderado-grave, y alteración menstrual (amenorrea primaria o secundaria, ciclos irregulares <19 o >90 días o sangrado excesivo) de mínimo 2 años de duración, debe sospecharse un síndrome de ovario poliquístico (SOP). Actualmente no es necesario el hallazgo de quistes ováricos para establecer su diagnóstico y al contrario, el hallazgo de quistes ováricos múltiples tampoco es criterio diagnóstico por sí solo de SOP. El clásico cociente hormona luteinizante/hormona foliculoestimulante (LH/FSH) >2, si aparece, sugiere pero no es criterio de SOP.         Ante una paciente con clínica de hirsutismo o acné vulgar, ambos en grado moderado-grave, y alteración menstrual (amenorrea primaria o secundaria, ciclos irregulares <19 o >90 días o sangrado excesivo) de mínimo 2 años de duración, debe sospecharse un síndrome de ovario poliquístico (SOP). Actualmente no es necesario el hallazgo de quistes ováricos para establecer su diagnóstico y al contrario, el hallazgo de quistes ováricos múltiples tampoco es criterio diagnóstico por sí solo de SOP. El clásico cociente hormona luteinizante/hormona foliculoestimulante (LH/FSH) >2, si aparece, sugiere pero no es criterio de SOP.        Ante una paciente con clínica de hirsutismo o acné vulgar, ambos en grado moderado-grave, y alteración menstrual (amenorrea primaria o secundaria, ciclos irregulares <19 o >90 días o sangrado excesivo) de mínimo 2 años de duración, debe sospecharse un síndrome de ovario poliquístico (SOP). Actualmente no es necesario el hallazgo de quistes ováricos para establecer su diagnóstico y al contrario, el hallazgo de quistes ováricos múltiples tampoco es criterio diagnóstico por sí solo de SOP. El clásico cociente hormona luteinizante/hormona foliculoestimulante (LH/FSH) >2, si aparece, sugiere pero no es criterio de SOP.        
  4. En el síndrome de ovario poliquístico (SOP) el objetivo es disminuir la obesidad, recuperar los ciclos menstruales, la fertilidad y prevenir los riesgos (síndrome metabólico o hiperplasia endometrial). La mejor intervención son las medidas higiénico-dietéticas y la pérdida ponderal, si existe obesidad [grado de recomendación A]. Una pérdida >5-10 % de peso suele ser suficiente para mejorar la ovulación, la regularidad menstrual, el perfil metabólico y corregir el hiperandrogenismo. Los anticonceptivos orales son la primera opción de tratamiento del hirsutismo y el acné, ya que en 3-6 meses pueden mejorar la clínica. En mujeres con oligoamenorrea que no desean anticoncepción, se puede inducir el sangrado por privación con progesterona cíclica cada 1-3 meses, para prevenir la hiperplasia endometrial [grado de recomendación C].
  5. Se trata de hiperprolactinemia cuando los niveles de prolactina (PRL) son >20 ng/mL. Valores >40 ng/mL deben ser específicamente estudiados y si >100 ng/mL, sugieren tumor hipofisario
  6. En toda mujer con sangrado abundante, se debe valorar su repercusión hemodinámica, la existencia de anemia ferropénica e iniciar su tratamiento. El más eficaz para la menorragia es el dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIU-LNG) [grado de recomendación A]. Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces para reducir el sangrado uterino abundante. No hay diferencias entre ellos [grado de recomendación B], los más evaluados son el naproxeno y el ácido mefenámico. Los tratamientos quirúrgicos no son de primera elección y serán valorados por Ginecología si no hay respuesta al tratamiento médico.