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 
Cesar Gaytan Medina 260141
 Conocer los distintos tratamientos farmacológicos para
el paciente quemado
 Conocer las beneficios y contraindicaciones de cada
tratamiento farmacológico
 Manejo del estado nutricional del paciente quemado
 Conocer las complicaciones mas frecuentes del paciente
quemado
 Conocer las distintos tipos de injertos usados en el
paciente quemado
 Causa importante de mortalidad y
morbilidad
 Retirar al paciente del medio donde se
produjo la lesión y control de la temperatura
constituyen principios importantes en el
manejo de lesiones termicas
Vía aérea
Quemaduras faciales o en cuello
Quemaduras en cejas y vibrisas nasales
Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en
orofaringe
Esputo carbonáceo
Ronquera
Historia de confusión mental y/o encierro en un lugar en
llamas
Explosión con quemaduras en cabeza y torso
Carboxihemoglobina >10%
 Lesión por inhalación esta indicado
traslado a centro de quemados
 Intubación si:
 Traslado prolongado
 Síntoma de estridor
 Quemaduras circunferenciales en cuello (edema)
 Quitar toda la ropa (telas sintéticas se queman
rápido y se derriten en residuos plásticos)
 Retirar todos los polvos químicos (cepillado)
 Lavar todo el cuerpo con agua abundante
 Prevenir hipotermia
 Líneas intravenosas
 Quemadura >20% = apoyo con volumen
(catéter #16 en vena periférica grande)
 Infusión de Ringer lactato
 Historia
 Breve historia sobre la naturaleza de la lesión y hora
en que ocurrió
 Explosiones pueden lanzar al paciente e inducir
lesiones internas y fracturas
 Espacios cerrados = inhalación
 Diabetes, hipertensión, cardiopatía, neumpatia o
nefropatía, fármacos que usa o a los que es alérgico
 Superficie corporal
 Palma de la mano
+ dedos ≈ 1%
 Regla de los 9
 Evalua gravedad, establece plan terapéutico y ayuda
al pronostico
Profundidad de las quemaduras
Segundo grado/parcial
Generalmente resultado
de contacto con líquidos
calientes o explosiones
•Apariencia rojiza o moteada
•Epidermis ampollda o rota
•Inflamación considerable
•Superficies húmedas y
exudado
•Dolorosas y sensibles al aire
Tercer grado/completo
Daño a todas las capas
de la piel
Por fuego, líquidos u
objetos calientes o
electricidad
•Apariencia traslucida, blanca,
moteada o rojiza
•Epidermis rota con exposición
de grasa subcutánea
•Superficie seca, edema
•Indolora y sin sensibilidad
 Vía aérea
 Lesión térmica de faringe puede producir
edema (establecer temprano vía aérea)
 Manifestaciones clínicas de lesión por
inhalación aparecen después de 24 hrs
 Lesión térmica directa que produce edema de
vía aérea superior
 Inhalación de productos de combustión y
vapores tóxicos (traqeobronquitis química,
edema y neumonía)
 Envenenamiento por monóxido de carbono (CO)
 CO <20% no presenta síntomas físicos
 Dolor de cabeza y nauseas (20-30%)
 Confusión mental (30-40%)
 Estado de coma (40-60%)
 Muerte (>60%)
 Afinidad 240 veces >CO que por 02
 4 horas en disociarse (40 min con 02 al 100%)
 Su manejo incluye intubación
endotraqueal y ventilación
mecánica
 Presión parcial de CO de 1mm
produce 40% de
carboxihemoglobina
 Debe suministrarse 02 al 100%
 Acceso venoso, preferente en áreas no
quemadas.
 Fracasos, recomendado la vía intraósea, capas
de permitir flujos de 180-200 ml/hr
 Descartar quemaduras en manguito
 Reposición de 500 ml/hr para reanimación
Medición de gasto urinario
1 ml/kg/hr en niños <30kg
40-50 ml/kg/hr en adultos
 Examen físico
 Estimar extensión y profundidad de
quemaduras
 Evaluar lesiones asociadas
 Pesar al paciente
 Balance de líquidos
 Sangre:
o Bh
o Carboxihemoglobina
o Gasometría arterial
o Electrolitos
o Prueba de embarazo
o Electrocardiograma
o Grupo y Rh
o Pruebas de coagulación
 Radiografías
 De tórax
 Control después de intubación
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yugular interna
 Lesiones asociadas
 Quitar anillos y
pulseras
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distal, cianosis, signos
neurológicos
(parestesias)
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 Raramente
 Conectada a succión si presenta nauseas, vomito o
distención abdominal
 Quemaduras >20%
 Pueden enmascarar hipoxia o hipovolemia
 Si es necesario se administran a dosis bajas y
frecuentes por vía IV
 2º grado hay dolor corrientes aire
 Cubrirlas con sabanas
 No romper ampollas, ni antisépticos
 No aplicar agua fría
 Tétanos
• Antibióticos solo cuando la
infección esta establecida
 Ácidos, álcalis (mas graves) y
derivados del petróleo
 Remover sustancia, agua durante 20
min
 Retirar polvos secos con cepillo
 Quemadura alcalina en ojo se debe
irrigar 8 h
 Mas graves de lo que aparentan
 Piel relativamente normal con necrosis
muscular profunda (rabdomiolisis)
 Vía aérea, ventilación, línea
intravenosa,
electrocardiografía y sonda
vesical
 Mantener diuresis 100ml/h
 25g manitol y 12.5 cada litro

 Múltiples tratamientos tópicos
 Sulfadiazina de plata
 Actividad antimicrobiana amplia
 Profilaxis, mas que tratamiento
 Muy bajo costo
 Baja absorción cutánea
 Neutropenia
 Destruye los injertos cutáneos
 Acetato de mafenida
 Crema o solución
 Antimicrobiano eficaz
 Presentación en solución excelente
para tratamiento y prevención de
infección
 Dolor a la aplicación
 Absorción por vía sistémica
 Producción de acidosis metabólica
por inhibición de anhidra carbónica
 Nitrato De Plata
 Amplio espectro
 Solución diluida al 0.5%
 Aplicación tópica extravasación de electrolitos
 Metahemoblobinemia
 Poco costosa
 Coloración negruzca
 Apósitos impregnados
 Los 3 fármacos producen nefortoxisidad
 No usarse en quemaduras extensas
 Mucirocina: demostrado gran utilidad en pacientes
quemados con SARM

 De suma importancia para el paciente quemado
 Presentan respuesta hipermetabolica Respuesta
hipermetabolica con elevación del metabolismo hasta
200%
 Catabolismo de proteínas y disminución de masa magra
 Pacientes con quemaduras de mas de 20% de área de
superficie corporal total (TBSA) la nutrición entérica
temprana es segura, reduce el catabolismo celular
 Nutrición entérica iniciada en las primeras horas de la
hospitalización, a menudo previene el hilio gástrico
 Metroclopramida, favorecen motilidad intestinal
 Pacientes con intubación endotraqueal, no es una
indicación para suspensión de alimentación entérica
 Complementos inmune moduladores como glutamina
pueden disminuir las complicaciones infecciosas y
mortalidad
 Calculo adecuado de requerimientos nutricionales,
dependiendo del grado de quemadura y extensión de las
mismas
 Modificación de la respuesta hipermetabolica
o Uso de beta bloqueadores
o Oxandrolona
o Insulina
o Metformina

 No siempre son evitables
 Vigilancia y uso de técnicas apropiadas, limitan la
frecuencia y gravedad
 Neumonía en pacientes intubados
o Mantenimiento de cabeza elevada
o Buen aseo bucal
o Limpieza pulmonar
 Reanimación masiva:
 Ocasiona síndrome de comportamental intraabdominales: incremento
de presión de las vías respiratorias con hipo ventilación,
disminución de diuresis, y compromiso hemodinámico
 El síndrome comportamental torácico puede identificarse por
la presencia de hipoventilación, incremento de la presión
de las vías respiratorias e hipotensión.
 Laparotomía de descompresión método estándar para
tratamiento del síndrome comportamental resistente a
tratamiento
 Trombosis venosa profunda
o 6-25% están propensos a padecerla
o Profilaxis con heparina, se puede desarrollar tombocitopenia por
heparina
 Tromboembolia pulmonar
 Necesidad de cateterismo central para administración de
líquidos

 Injertos de espesor total no son prácticos en la mayoría
de los casos
 Autoinjertos de espesor parcial en técnica en malla
 Zonas de importancia estética deben de tratarse como
con técnicas que no incluyan en malla
 De no conseguirse aloinjertos de tamaño optimo, se usa
injerto cadavérico
 Colageno-condroitina-6-sulfato unido a silastic
o Silastic: ayuda a disminuir la perdida de líquidos y barrera anti
microbiana
o Capa interna se vasculariza creando una neodermis
 Dos semanas se retira se coloca aloinjertos, dando una
cicatrización mas rápida, disminuyendo el índice de
superficies hipertróficas
 Sustituto de la dermis
 Dermis humana a celular
crioprecervada
 Puede usarse con en combinación con
injertos de espesor parcial

 Las terapias física y ocupacional inmediatas y continuas
son obligadas para evitar la pérdida de la función física.
 Pacientes intubados, sometidos a ejercicios pasivos por
lo menos 2 veces al día
 Ropa ajustada de compresión proporciona apoyo
vascular a las quemaduras en proceso de cicatrización.
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Quemaduras

  • 1.   Cesar Gaytan Medina 260141
  • 2.  Conocer los distintos tratamientos farmacológicos para el paciente quemado  Conocer las beneficios y contraindicaciones de cada tratamiento farmacológico  Manejo del estado nutricional del paciente quemado  Conocer las complicaciones mas frecuentes del paciente quemado  Conocer las distintos tipos de injertos usados en el paciente quemado
  • 3.
  • 4.  Causa importante de mortalidad y morbilidad  Retirar al paciente del medio donde se produjo la lesión y control de la temperatura constituyen principios importantes en el manejo de lesiones termicas
  • 5. Vía aérea Quemaduras faciales o en cuello Quemaduras en cejas y vibrisas nasales Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en orofaringe Esputo carbonáceo Ronquera Historia de confusión mental y/o encierro en un lugar en llamas Explosión con quemaduras en cabeza y torso Carboxihemoglobina >10%
  • 6.  Lesión por inhalación esta indicado traslado a centro de quemados  Intubación si:  Traslado prolongado  Síntoma de estridor  Quemaduras circunferenciales en cuello (edema)
  • 7.  Quitar toda la ropa (telas sintéticas se queman rápido y se derriten en residuos plásticos)  Retirar todos los polvos químicos (cepillado)  Lavar todo el cuerpo con agua abundante  Prevenir hipotermia
  • 8.  Líneas intravenosas  Quemadura >20% = apoyo con volumen (catéter #16 en vena periférica grande)  Infusión de Ringer lactato
  • 9.  Historia  Breve historia sobre la naturaleza de la lesión y hora en que ocurrió  Explosiones pueden lanzar al paciente e inducir lesiones internas y fracturas  Espacios cerrados = inhalación  Diabetes, hipertensión, cardiopatía, neumpatia o nefropatía, fármacos que usa o a los que es alérgico
  • 10.  Superficie corporal  Palma de la mano + dedos ≈ 1%  Regla de los 9
  • 11.  Evalua gravedad, establece plan terapéutico y ayuda al pronostico Profundidad de las quemaduras Segundo grado/parcial Generalmente resultado de contacto con líquidos calientes o explosiones •Apariencia rojiza o moteada •Epidermis ampollda o rota •Inflamación considerable •Superficies húmedas y exudado •Dolorosas y sensibles al aire Tercer grado/completo Daño a todas las capas de la piel Por fuego, líquidos u objetos calientes o electricidad •Apariencia traslucida, blanca, moteada o rojiza •Epidermis rota con exposición de grasa subcutánea •Superficie seca, edema •Indolora y sin sensibilidad
  • 12.  Vía aérea  Lesión térmica de faringe puede producir edema (establecer temprano vía aérea)  Manifestaciones clínicas de lesión por inhalación aparecen después de 24 hrs
  • 13.  Lesión térmica directa que produce edema de vía aérea superior  Inhalación de productos de combustión y vapores tóxicos (traqeobronquitis química, edema y neumonía)  Envenenamiento por monóxido de carbono (CO)
  • 14.  CO <20% no presenta síntomas físicos  Dolor de cabeza y nauseas (20-30%)  Confusión mental (30-40%)  Estado de coma (40-60%)  Muerte (>60%)  Afinidad 240 veces >CO que por 02  4 horas en disociarse (40 min con 02 al 100%)
  • 15.  Su manejo incluye intubación endotraqueal y ventilación mecánica  Presión parcial de CO de 1mm produce 40% de carboxihemoglobina  Debe suministrarse 02 al 100%
  • 16.  Acceso venoso, preferente en áreas no quemadas.  Fracasos, recomendado la vía intraósea, capas de permitir flujos de 180-200 ml/hr  Descartar quemaduras en manguito  Reposición de 500 ml/hr para reanimación Medición de gasto urinario 1 ml/kg/hr en niños <30kg 40-50 ml/kg/hr en adultos
  • 17.  Examen físico  Estimar extensión y profundidad de quemaduras  Evaluar lesiones asociadas  Pesar al paciente  Balance de líquidos
  • 18.  Sangre: o Bh o Carboxihemoglobina o Gasometría arterial o Electrolitos o Prueba de embarazo o Electrocardiograma o Grupo y Rh o Pruebas de coagulación
  • 19.  Radiografías  De tórax  Control después de intubación y catéter central subclavio o yugular interna  Lesiones asociadas
  • 20.  Quitar anillos y pulseras  Evaluar circulación distal, cianosis, signos neurológicos (parestesias)  Escarotomias  Raramente
  • 21.  Conectada a succión si presenta nauseas, vomito o distención abdominal  Quemaduras >20%
  • 22.  Pueden enmascarar hipoxia o hipovolemia  Si es necesario se administran a dosis bajas y frecuentes por vía IV
  • 23.  2º grado hay dolor corrientes aire  Cubrirlas con sabanas  No romper ampollas, ni antisépticos  No aplicar agua fría  Tétanos • Antibióticos solo cuando la infección esta establecida
  • 24.  Ácidos, álcalis (mas graves) y derivados del petróleo  Remover sustancia, agua durante 20 min  Retirar polvos secos con cepillo  Quemadura alcalina en ojo se debe irrigar 8 h
  • 25.  Mas graves de lo que aparentan  Piel relativamente normal con necrosis muscular profunda (rabdomiolisis)
  • 26.  Vía aérea, ventilación, línea intravenosa, electrocardiografía y sonda vesical  Mantener diuresis 100ml/h  25g manitol y 12.5 cada litro
  • 27.
  • 28.
  • 30.  Múltiples tratamientos tópicos  Sulfadiazina de plata  Actividad antimicrobiana amplia  Profilaxis, mas que tratamiento  Muy bajo costo  Baja absorción cutánea  Neutropenia  Destruye los injertos cutáneos
  • 31.  Acetato de mafenida  Crema o solución  Antimicrobiano eficaz  Presentación en solución excelente para tratamiento y prevención de infección  Dolor a la aplicación  Absorción por vía sistémica  Producción de acidosis metabólica por inhibición de anhidra carbónica
  • 32.  Nitrato De Plata  Amplio espectro  Solución diluida al 0.5%  Aplicación tópica extravasación de electrolitos  Metahemoblobinemia  Poco costosa  Coloración negruzca  Apósitos impregnados
  • 33.  Los 3 fármacos producen nefortoxisidad  No usarse en quemaduras extensas  Mucirocina: demostrado gran utilidad en pacientes quemados con SARM
  • 35.  De suma importancia para el paciente quemado  Presentan respuesta hipermetabolica Respuesta hipermetabolica con elevación del metabolismo hasta 200%  Catabolismo de proteínas y disminución de masa magra  Pacientes con quemaduras de mas de 20% de área de superficie corporal total (TBSA) la nutrición entérica temprana es segura, reduce el catabolismo celular
  • 36.  Nutrición entérica iniciada en las primeras horas de la hospitalización, a menudo previene el hilio gástrico  Metroclopramida, favorecen motilidad intestinal  Pacientes con intubación endotraqueal, no es una indicación para suspensión de alimentación entérica  Complementos inmune moduladores como glutamina pueden disminuir las complicaciones infecciosas y mortalidad
  • 37.  Calculo adecuado de requerimientos nutricionales, dependiendo del grado de quemadura y extensión de las mismas  Modificación de la respuesta hipermetabolica o Uso de beta bloqueadores o Oxandrolona o Insulina o Metformina
  • 39.  No siempre son evitables  Vigilancia y uso de técnicas apropiadas, limitan la frecuencia y gravedad  Neumonía en pacientes intubados o Mantenimiento de cabeza elevada o Buen aseo bucal o Limpieza pulmonar
  • 40.  Reanimación masiva:  Ocasiona síndrome de comportamental intraabdominales: incremento de presión de las vías respiratorias con hipo ventilación, disminución de diuresis, y compromiso hemodinámico  El síndrome comportamental torácico puede identificarse por la presencia de hipoventilación, incremento de la presión de las vías respiratorias e hipotensión.  Laparotomía de descompresión método estándar para tratamiento del síndrome comportamental resistente a tratamiento
  • 41.  Trombosis venosa profunda o 6-25% están propensos a padecerla o Profilaxis con heparina, se puede desarrollar tombocitopenia por heparina  Tromboembolia pulmonar  Necesidad de cateterismo central para administración de líquidos
  • 43.  Injertos de espesor total no son prácticos en la mayoría de los casos  Autoinjertos de espesor parcial en técnica en malla  Zonas de importancia estética deben de tratarse como con técnicas que no incluyan en malla  De no conseguirse aloinjertos de tamaño optimo, se usa injerto cadavérico
  • 44.  Colageno-condroitina-6-sulfato unido a silastic o Silastic: ayuda a disminuir la perdida de líquidos y barrera anti microbiana o Capa interna se vasculariza creando una neodermis  Dos semanas se retira se coloca aloinjertos, dando una cicatrización mas rápida, disminuyendo el índice de superficies hipertróficas
  • 45.  Sustituto de la dermis  Dermis humana a celular crioprecervada  Puede usarse con en combinación con injertos de espesor parcial
  • 47.  Las terapias física y ocupacional inmediatas y continuas son obligadas para evitar la pérdida de la función física.  Pacientes intubados, sometidos a ejercicios pasivos por lo menos 2 veces al día  Ropa ajustada de compresión proporciona apoyo vascular a las quemaduras en proceso de cicatrización.  Rehabilitación psicológica

Notas del editor

  1. derivado de las sulfamidas de uso tópico (uso externo) históricamente usado como crema tópica para el tratamiento de  quemaduras de 2.º y 3.er grado.Actúa previniendo el crecimiento de una gama amplia de bacterias, y levaduras, sobre la piel dañada. Estudios han demostrado que disminuye el tiempo de cicatrización por ello es ampliamente recomendada. En menores de 2 meses no se recomiendan por que pueden producir keernicterus antiinflamatorios Plata daña ADN
  2. Clorhexenida, coayudante en la descontaminacion, y eliminacion del tejido desvitalizado, anticeptico de eleccion en pacientes quemados, activo contra G- y G+, baja abosorcion sitemica y poder sensibilizante, lavado posterior fungisida
  3. Harris benedict La oxandrolona es un esteroide anabólico que se ha estudiado ampliamente en pacientes pediátricos y ha mostrado mejoría en la masa corporal magra y densidad mineral ósea en niños con quemaduras graves Insulina reduccion de la respuesta inflamatoria, auenot de masa magra
  4. Relajantes, disminucion del volumen ciuclante parestesias, dolor, disminución del llenado capilar y progresión a la ausencia de pulsos distales;
  5. Cortar no razurar Vacunacion antitetanica, 1-2 dosis,
  6. En malla