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Ministerio del poder popular para la educación universitaria
Universidad experimental Rómulo Gallegos
3er año de medicina sección 2
Calabozo, enero 2017
Radiografía de tórax.
Anatomíaradiológica
Se encargadel estudioy descripción de los diferentes aparatos, sistemas y órganos del cuerpo
humanoensu representaciónconlosdiferentesprocedimientosde imagen empleados. Así pues,
permite la interpretación de las proyecciones de radiología convencional descubriendo toda la
anatomía visible en las placas.
Importancia de la anatomía radiológica
 Permite localizar, detectar la forma y la extensión de las lesiones.
 Proporciona detalles acerca de la estructura interna de tumores y las alteraciones que
causa en el tejido perioseo lesional.
 Aporta información sobre las modalidades de crecimiento.
 Ayuda a deducir el carácter macrioscópico de las lesiones y detectar lesiones
metastásicas viscerales o esqueléticas.
Tipos de radiografías
Radiografía simple: Es aquel tipo de radiografías que no requiere de preparación previa por
parte del paciente. Pueden realizarse sin cita previa y requiere de una espera de 15 minutos. Es
aquella que ofrece imágenes del tórax, huesos, abdomen, entre otros.
Radiografía contrastada: Se lleva a cabo mediante una técnica que aprovecha la opacidad de
ciertos elementos frente a los rayos X con el fin de observar el interior de los órganos huecos.
Los rayos X sonproductode ladesaceleraciónrápidade electronesmuyenergéticosal colisionar
con un blanco metálico.
Efectos de la radiación
 Agudos: Aparecen en un corto período de tiempo tras la radiación.
 Crónicos: Aparecen con frecuencia años después de recibir la radiación.
 Somáticos: Involucran a las células diploides. El efecto somático se manifestará en el
individuo que absorbe la dosis de radiación.
 Genéticos. Son aquellos que afectan a las células germinales y como consecuencia,
pueden provocar ciertos efectos en la descendencia de aquellas personas irradiadas o
afectar al feto durante el período de gestación.
Parámetros de calidad técnica
Los parámetros de la calidad técnica deben hacerse ante cada radiografía, ya que influye en la
probabilidad de establecer un diagnóstico correcto. Los parámetros de calidad técnica son:
1) Kilovoltaje: es el responsable de la calidad de los rayos x, es decir de la penetración. Con este
factor medimosladiferencia de potencial entre cátodo y ánodo que es la fuerza con la que van a
ser acelerados los electrones que se originan en el cátodo y son atraídos hacia el ánodo.
(Electrones más rápidos, menor longitud de onda de los rayos X, que son más duros con mayor
energía y mayor penetración). El kV es el principal factor de control del contraste (factor de
calidad) el cual se define como la diferencia de densidad entre áreas adyacentes de una imagen
radiográfica,cuantomayores estadiferencia,mayorseráel contraste,cuyoobjetivo es hacer más
visibles los detalles anatómicos de la imagen radiográfica. El kv y el contraste son inversamente
proporcionales.
2) Miliamperaje:esel responsable de lacantidadde rayos X que emite el tubo. Con este factor se
mide lacorriente eléctricaque se le aplicaal filamento de Tungsteno y Cesio del cátodo. El mA es
el principal factorde control de la densidadradiográfica(factorde calidad) la cual se define como
el grado de ennegrecimiento de la imagen revelada. Es importante que la imagen posea una
densidadapropiadaparapoderobservaradecuadamente lostejidos,órganosoestructurasya que
una densidad demasiado baja (subexposición) o demasiado elevada (sobreexposición) no
permitirán esta observación.
Reglade la modificaciónde ladensidadsegúnBushong(2010):se requiere de una modificación
de mAs del 50% al 100% para corregir una radiografía subexpuesta, ejemplo, una radiografía de
mano obtenidacon2,5 mAsque resultócon ciertogradode subexposicióny debe ser repetida, el
mAsdebe serduplicadooaumentadocomomínimoa 5 mAssi el kv y otros parámetros no fueron
modificados. Los mAs tienen una relación directamente proporcional sobre la densidad.
3) Tiempo de exposición: debe ser tan corto como sea posible.
Análisis de un Rx normal
 En primerlugar,antesde meternosaleer cualquier tipo de información clínica, debemos
cerciorarnosde que la radiografía esté “bien hecha”: es decir, el paciente bien colocado,
en inspiración, centrado, con correcta penetración, y visualización de campos. Los datos
técnicos son el punto de partida.
 ¿Qué tipo de proyección tenemos? Debemos determinar si es posteroanterior,
anteroposterior, lateral, en decúbito, entre otros.
 Para comenzar la lectura clínica, lo ideal es empezar con una impresión global de la
radiografía, es decir, echar un vistazo general y en conjunto a la placa, sin pararse a
precisar detalles particulares. Nos iremos quedando con los datos de simetría, forma,
tamaño, sexo del paciente, edad, entre otros, o con cualquier dato que salte a la vista y
nos llame la atención (por ejemplo, un marcapasos).
 A continuación, iniciaremos una lectura más precisa por aparatos, pasando a valorar las
estructuras extrapulmonares:
1. Tejidos blandos: mamas, pliegues cutáneos, entre otros.
2. Esqueleto (revisar densidad ósea, posibles fracturas, asimetrías, el espacio articular,
calcificaciones, simetría de las clavículas, las cinturas escapulares, contar el número de
costillas, valorar las vértebras, los pedículos, entre otros).
3. Mediastino: observar posibles ensanchamientos, masas, presencia de catéteres.
4. Diafragma: teniendo en cuenta de que el diafragma derecho es un poco más alto que el
izquierdo,valorarlossenoscostodiafragmáticos,laselevaciones patológicas, entre otros.
5. Pleura: es una fina línea que delimita la pared torácica del contenido pulmonar.
Normalmente no se aprecia sino está ensanchada u ocupada por líquido, gas o sólido.
 Los pulmones tienen una densidad que viene dada por los vasos y la presencia de aire.
 Echaremos un vistazo a las vías respiratorias (la tráquea, la carina y la división de los
bronquios principales).
 Para valorarla siluetacardíaca y losvasos,la radiografíase realizaráenbipedestacióny en
inspiraciónforzada, ya que en decúbito y en espiración la silueta cardíaca puede parecer
aumentada.Tendremosque fijarnosenel tamaño del corazón en general y sus cavidades
por separado, descartando una posible cardiomegalia.
Indicaciones
 En el estudio pre-operatorio antes de cualquier intervención quirúrgica: nos sirve para
conocer el estado cardio-respiratorio del paciente.
 Cuandose sospechauna enfermedadlocalizadaanivel del tórax ose quiere comprobar su
evolución una vez realizado el diagnóstico.
 Sospecha de tuberculosis o cáncer de pulmón.
 Para buscar metástasis a nivel de los huesos (costillas) en caso de cáncer ya conocido.
 Para ver el contorno del corazón y su tamaño.
 En el estudio de un abdomen agudo o cuerpos extraños que sean radiopacos.
Electrocardiograma
Es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón, que se obtiene, desde la
superficie corporal, en el pecho, con un electrocardiógrafo en forma de cinta continua. Es el
instrumentoprincipal de laelectrofisiologíacardíaca y tiene unafunción relevante en el cribado y
diagnósticode lasenfermedadescardiovasculares,alteraciones metabólicas y la predisposición a
una muerte súbita cardíaca. También es útil para saber la duración del ciclo cardíaco.
Derivaciones del electrocardiograma
En electrocardiografía, la palabra "derivaciones" se refiere a la medida del voltaje entre dos
electrodos. Los electrodos se colocan sobre el cuerpo del paciente, sujetándolos con cintas de
velcro,porejemplo,yconectadosal aparatomediante cables. Lasderivaciones de un ECG utilizan
diferentescombinacionesde electrodosparamedirdistintasseñalesprocedentes del corazón: en
forma figurada, cada derivación es como una "fotografía" de la actividad eléctrica del corazón,
tomada desde un ángulo diferente.
Derivaciones periféricas y precordiales
El ECG se estructura en la medición del potencial eléctrico entre varios puntos corporales. Las
derivaciones I, II y III son periféricas y miden la diferencia de potencial entre los electrodos
situados en los miembros:
 la derivación I mide la diferencia de potencial entre el electrodo del brazo derecho y el
izquierdo
 la derivación II, del brazo derecho a la pierna izquierda.
 la derivación III, del brazo izquierdo a la pierna izquierda.
El electrocardiograma normal
El trazado típico de un electrocardiograma registrando un latido cardíaco normal consiste en
una onda P, un complejo QRS y una onda T. La pequeña onda U normalmente es invisible. Estos
son eventos eléctricos que no deben ser confundidos con los eventos mecánicos
correspondientes, es decir, la contracción y relajación de las cámaras del corazón. Así, la sístole
mecánicao contracciónventricularcomienzajustodespuésdelinicio del complejo QRS y culmina
justo antes de terminar la onda T. La diástole, que es la relajación y rellenado ventricular,
comienzadespuésque culminalasístole correspondiendoconlacontracciónde lasaurículas, justo
después de iniciarse la onda P.
Onda P
La onda P es la señal eléctrica que corresponde a la despolarización auricular. Resulta de la
superposición de la despolarización de la aurícula derecha (parte inicial de la onda P) y de la
izquierda (final de la onda P). La repolarización de la onda P (llamada onda T auricular) queda
eclipsada por la despolarización ventricular (Complejo QRS).
Complejo QRS
El complejoQRScorresponde alacorriente eléctricaque causa la contracción de los ventrículos
derecho e izquierdo (despolarización ventricular), la cual es mucho más potente que la de las
aurículas y compete amás masa muscular,produciendode este modo una mayor deflexión en el
electrocardiograma.
La onda Q, cuando está presente, representa la pequeña corriente horizontal (de izquierda a
derecha) del potencial de acción viajando a través del septum interventricular. Las ondas Q que
son demasiado anchas y profundas no tienen un origen septal, sino que indican un infarto de
miocardio.
Las ondas R y S indican contracción del miocardio. Las anormalidades en el complejo QRS
puedenindicarbloqueode rama(cuandoesancha), taquicardia de origen ventricular, hipertrofia
ventricular u otras anormalidades ventriculares. Los complejos son a menudo pequeños en las
pericarditis.
Onda Q. Es una onda negativa. De manera que esta antes de la onda P y no indica nada en
realidad. Es la más grande de las ondas.
OndaR. Es laprimeradeflexiónpositivadel complejo QRS y en la imagen clásica del ECG, es la de
mayor tamaño.
Onda S. Es cualquier onda negativa que siga a la onda R.
Onda T
La onda T representa la repolarización de los ventrículos. Durante la formación del complejo
QRS, generalmente tambiénocurre la repolarizaciónauricularque nose registraenel ECG normal,
ya que es tapado por el complejo QRS.
Usos del electrocardiograma
El ECG tiene una amplia gama de usos:
 Determinarsi el corazónfuncionanormalmenteosufre de anomalías (p. ej.: latidos extra
o saltos, arritmia cardiaca).
 Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o después de un ataque cardíaco).
 Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolíticas de potasio, sodio, calcio,
magnesio u otros.
 Permitir la detección de anormalidades conductivas (bloqueo auriculo-ventricular,
bloqueo de rama).
 Mostrar la condición física de un paciente durante un test de esfuerzo.
 Suministrar información sobre las condiciones físicas del corazón (p. ej.: hipertrofia
ventricular izquierda)
 Indica la actividad eléctrica del musculo estriado cardíaco.
Técnica
A la hora de realizarel procedimientoesrecomendable realizarlo en una habitación tranquila y
agradable,que permitaal paciente estarlo más relajado posible. El paciente debe despojarse de
cualquier objeto metálico que pueda llevar encima (anillos, reloj, pulseras). Los electrodos del
electro se colocan siguiendo las siguientes posiciones anatómicas, que se denominaran
derivaciones precordiales.
 V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón.
 V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.
 V3. Entre V2 y V4.
 V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular.
 V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior.
 V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media.
A estos debemos sumarles los cables/electrodos periféricos
 RA o rojo al electrodo de la muñeca derecha.
 LA o amarillo al electrodo de la muñeca izquierda.
 LL o verde al electrodo del tobillo izquierdo.
 RL o negro al electrodo del tobillo derecho.
Medición de la frecuencia cardiaca
Existen varios métodos para obtener la frecuencia cardíaca en un ECG. Si el paciente tiene un
ritmo cardíaco regular se pueden utilizar dos métodos muy sencillos.
1. Localice un QRS que se encuentra sobre una línea de división mayor del papel, localice
ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los separa.
2. Ahora divida 300 por el número de cuadros, obteniendo así los latidos por minuto.
Aproxime el número de cuadros si no es exacto.
¿De dónde sale el "300”?
a. Es necesario recordar la velocidad que normalmente es 25 mm/seg
b. Si recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrera 1500 mm en un minuto (en 60 segundos,
desarrollando una simple regla de tres)
c. Perocomo no estamoscontando los cuadros pequeños que miden 1 mm, sino los grandes que
miden 5, entonces dividimos 1500/5 = 300
3. Cuandoel segundoQRSno coincide exactamente conunalíneade divisiónmayor, halle la
diferencia entre las frecuencias que corresponderían a las líneas divisorias mayores que
enmarcan el segundo complejo y divida éste resultado por 5 (un cuadro de 200 mseg
contiene 5 cuadros de 40 mseg) obteniendo así el número de latidos a los que equivale
cada cuadro de 40 mseg.
Examine el registro y calcule cuantos cuadros de 40 mseg separan al complejo de la
líneadivisoriamayorque le sigue inmediatamente.Reste el número de latidos al valor de
ésta frecuencia.
Otro métodoesmedirel intervaloRRcuando el ritmo es regular, y dividir 60 segundos,
por el intervalo RR en segundos.
Ejemplo:
Intervalo RR: 0.60 segundos.
60 segundos / 0.60 segundos. = 100 Lat/min.
Medición del eje eléctrico
Por concepto,el Eje Cardiaco,o llamándoloporsunombre,el Eje Eléctricodel complejoQRS,no
esmás que la direccióndel vectortotal de la despolarización de los ventrículos. En otras palabras
podemosdecirque el Eje Cardiacoesla direcciónprincipal delestímulo eléctrico a su paso por los
ventrículos.
Eje Cardiaco normal y desviaciones
 Entre -30º y 90º el Eje es normal.
 Entre -30º y -90º el Eje está desviado a la izquierda.
 Entre 90º y 180º el Eje está desviado a la derecha.
 Entre -90º y -180º el Eje tiene desviación extrema.
Dirección de las derivaciones cardiacas
Dirección de las derivaciones cardiacas desde el corazón
Debemos entender que cada derivación cardiaca es un punto de vista distinto del mismo
estímuloeléctrico. Enel cálculodel eje cardiacosolamente usaremoslas derivaciones periféricas.
Tomandoel símil del autobús,las derivaciones periféricas son 6 ventanas que miran al corazón
en el plano frontal; o sea, desde arriba, abajo, izquierda y derecha, nunca de frente o detrás.
Cada una de las derivaciones“observa”al estímuloeléctricode unaformadistinta.Si el estímulo
se alejase verá negativa,si el estímulose acercase verápositivaysi el estímulovaperpendiculara
la derivación se verá isodifásico
Cálculoexactodel eje cardiaco
Debemosmirarsi el QRS de las derivacionesIyaVF espositivoonegativo,yconese dato
podemos determinarsi el eje cardiacoesnormal o estadesviado:
 Si el QRS en I y aVFespositivoel eje esnormal.
 Si en I espositivoyenaVF positivoel eje estadesviadoala izquierda.
 Si en I esnegativoyenaVF positivoel eje estadesviadoala derecha.
 Si en ambases negativoel eje tiene desviación extrema.
Venopuncion y cateterismo de venas periféricas.
Venopuncion
Es la extracción de sangre de una vena, generalmente tomada por un profesional sanitario.
Cateterismode venasperiféricas.
Inserción, mantenimiento y retirada de un catéter venoso de corta longitud en una vena
periférica, en condiciones de asepsia, evitando la aparición de efectos no deseados, para la
administración de terapia endovenosa, medios de contraste y/o extracción de muestras
sanguíneas.
Técnica realizar la venopuncion.
 Tenga a la mano todos los implementos necesarios y de una breve explicación del
procedimiento al paciente.
 Con buenailuminaciónyposición cómoda, localice una vena recta o rectificable. Ligue lo
más cerca posible del sitio de venopuncion (facilita el llenado de la vena). Realice
maniobras para visualizar mejor la vena (calentamiento), golpee suavemente sobre la
vena, presione sobre el sitio de la punción y suelte rápido para provocar isquemia y
visualizar mejor la vena, llenado de abajo hacia arriba.
 Siempre tome el productodel tonotransparente,(cámaravisual de flujo), nunca del cono
de color. Asegúrese que tenga un ajuste correcto y que el bisel de la aguja este hacia
arriba.
 Previaantisepsiade laregión coloque la punta de la aguja en ángulo de 15 a 25 grados de
inclinación. Al principiode un tramo recto de la vena puncione piel y vena rápida mente.
 Rectifique el ángulo de inclinación de 3 a 5 grados introduciendo de 0.5 a 1.0cm.
 Cuandode encuentre dentro de la luz del vaso, aparecerá reflujo de sangre en la cámara
visual de flujo (primera señal que el bisel de la aguja está dentro de la vena).
 Para canalizar la punta del catéter punza 0.5cm mas, sujete firmemente el cono de color
con la yema del dedo pulgar de la mano que tracciono y la yema del dedo índice de la
mano que punciono.
 Retire 0.5cm de la aguja (podrá observar entre el tubo de la aguja y el tubo del catéter el
reflujode lasangre) (estaeslasegundaseñal sanguíneaque indicaque el tubodel catéter
está dentro de la vena).
 Introduzca el catéter deslizando el cono de color sobre la aguja utilizándola de mandril
conductor.
 Posteriormente retire la ligadura y retire totalmente la aguja desechándola totalmente.
 Conecte el equipo de venoclisis con el cono de color y fije de forma habitual.
Técnica para realizar cateterismo de venas periféricas.
Procedimiento que se realiza para perfundir una vena, aplicar un medicamento o liquido de
propiedades terapéuticas directamente al torrente circulatorio a través de una vena periférica.
 Informar al paciente de la técnica que se va a realizar.
 Lavar manos
 Poner guantes estériles
 Preparar el material
 Purgar el sistema de perfusión
 Colocar el torniquete a 5cm por encima del sitio de punción.
 Seleccionar la vena o el sitio de punción.
 Seleccionarel catéter,valorandoque este seade menorcalibre que lavena y teniendo en
cuenta; el tratamiento a administrar y la movilidad que se pueda permitir el paciente.
 Desinfectar la zona de punción de forma circular de dentro hacia afuera con solución o
alcohol.
 Proceder la venopuncion orientando la aguja con el bisel hacia arriba en la dirección del
flujo venoso.
 Estabilización de la vena
 Si se utiliza scalp, purgar previamente, puncionar en el anglo adecuado, 45 grados
 Comprobarque hay reflujovenoso,(estese observaalapresenciade sangre en el catéter
 Comprobar la correcta canalización de la vena
 Conectar el equipo de perfusión y ajustar el ritmo de goteo
 Limpiar y desinfectar la zona de inserción cubriéndola con apósito estéril.
 Fijar el catéter corto con cinta adhesiva
 Comprobar la correcta perfusión
 Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado
 Retirar guantes y lavar manos
 Registrar en la hoja de reporte la técnica realizada
 Mantenimiento de la vía
Indicaciones
 Administración de fármacos
 Administración de fluidos
 Mantenimiento de la hidratación en pacientes con intolerancia oral
 Transfusión de productos sanguíneos, eritrocitos y plasma.
 Nutrición parenteral
 Mantener acceso venoso con fines terapéuticos
Contraindicaciones
 Infecciones
 Flebitis
 Venas esclerosadas
 Infiltración
 Lesiones o quemaduras cerca al sitio de inserción
Complicaciones de la cateterización
 Infiltración: es la aplicación del medicamento fuera de la luz de la vena
 Embolia gaseosa: causada por la introducción de aire en la luz de la vena junto con el
medicamento llegando en algunas circunstancias a producir grandes complicaciones
 Obstruccióndel flujo:el flujode soluciónse hace lentoose detiene.Lasposiblescausasde
esta obstrucción pueden ser: que la aguja pudo haberse apoyado contra la pared de la
vena
 Sobrecargarcirculatoria:complicaciónque se observaaaplicaruna venoclisis y existe una
administración excesiva o demasiado rápida de la solución.
 Trombofeblitis: el uso excesivo de una vena o la infusión de soluciones irritantes puede
producir vasoespasmo, inflamación y la forma de coágulos.
 Infección
Cateterismo de vena central
Consiste en la colocación de un medio de acceso al sistema vascular venoso por medio de un
catéter o tubo plástico que pone en comunicación la luz interna de una vena con el exterior. Los
catéterescentralespermiten que se infundansoluciones con potencial menor de complicaciones
como trombosis venosas y necrosis del tejido local.
Técnica
 Desinfección de la zona
 Preparar y colocar el campo lo más estéril posible
 Utilizar guantes estériles
 Identificar los puntos anatómicos de referencia
 Anestesiar la zona
 Punción y canalización
 Inserción de la guía: una vez localizada la vena, se produce a la introducción de la guía
metálica.
 Retirar con cuidado la aguja de punción
 Dilatación del trayecto: se introduce a través de la guía un dilatador que será retirado
posteriormente
 Insercióndel catéter:introducirel catéteratravés de la guía metálica avanzando unos 15-
20cm en el adulto. Este debe avanzar sin ninguna resistencia
 Comprobar la correcta canalización: conectar el equipo de perfusión. El goteo pulsátil
indicaraque el catéterestáen el ventrículo. Al bajar el suero la sangre debe refluir por el
sistema, indicando su situación adecuada
 Fijación del catéter
 Auscultar el hemitórax donde se a realizado la punción
 Comprobación radiológica
Indicaciones
 Posibilidad de administrar volúmenes grandes de fluidos en poco tiempo
 Administración rápida de drogas vaso activas en situación de riesgo vital
 Monitoreo de presión venosa central
 Para implantar marcapasos
 Para alimentaciónparenteral enpacientesgravesyengrandesintervenciones quirúrgicas
 Establecimiento de una vía venosa de urgencia
 Imposibilidad de canalizar una vía periférica
Medición de la presión venosa central
Consiste enhaceruna mediciónde lapresiónexistenteenlavena cava o en la aurícula derecha,
en cm de agua. Se introduce un catéter central a través de la vena yugular o subclavia y cuyo
extremo más distal debe llegar como mínimo a la última porción de la vena cava o aurícula
derecha,ymediante unareglagraduadaencm enla que se introduce suerofisiológico, conectada
al catétermediante unsistemanospermitemedirlapresión encm de agua que existe en la vena
cava o en la aurícula derecha.
Se debe:
 Preparar el equipo de presión venosa central, comprobar la permeabilidad de la vida
central, cerrar las vías de medicación.
 Conectarel sistemade presiónvenosocentral al suerosalino y purgar cuidadosamente el
sistema, evitando presencia de burbujas.´
 Localizary marcar puntocerodel paciente anivel de laaurícula derecha,a nivel de lalínea
media axilar, aproximadamente en el 4to espacio intercostal derecho.
 Girar lallave de trespasos,de modoque se llenalacolumnagraduadade suerofisiológico
hasta 15-20 cm
 Girar la llave de trespasos,de modoque la columnaquede comunicada con el catéter del
paciente aislando el suero.
 Esperara que la columnade líquidoenlaescalagraduada desciendahastael momentoen
que oscile ligeramentey detenga su descenso. Este valor es el que se registra como PVC.
La lecturadebe hacerse durante laespiración,porque lapresiónintratoracicaesmenosen
este momento.
 Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar el catéter con el
sistema de goteo.
 Registrar la medición y resultados obtenidos en la grafica
Contraindicaciones
Precaución en caso de alteraciones importantes de la coagulación, sobre todo con la vena
subclavia por la incapacidad de hacer hemostasia por comprensión.
Complicaciones
Complicaciones mecánicas como: punción arterial, hematoma local, trombosis venosa,
neumotórax, arritmias cardiacas, obstrucción del catéter, mal posición, embolismo aéreo, entre
otros.
Complicaciones infecciosas: bacteriemia

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Radiografía de tórax.

  • 1. República bolivariana de Venezuela Ministerio del poder popular para la educación universitaria Universidad experimental Rómulo Gallegos 3er año de medicina sección 2 Calabozo, enero 2017
  • 2. Radiografía de tórax. Anatomíaradiológica Se encargadel estudioy descripción de los diferentes aparatos, sistemas y órganos del cuerpo humanoensu representaciónconlosdiferentesprocedimientosde imagen empleados. Así pues, permite la interpretación de las proyecciones de radiología convencional descubriendo toda la anatomía visible en las placas. Importancia de la anatomía radiológica  Permite localizar, detectar la forma y la extensión de las lesiones.  Proporciona detalles acerca de la estructura interna de tumores y las alteraciones que causa en el tejido perioseo lesional.  Aporta información sobre las modalidades de crecimiento.  Ayuda a deducir el carácter macrioscópico de las lesiones y detectar lesiones metastásicas viscerales o esqueléticas. Tipos de radiografías Radiografía simple: Es aquel tipo de radiografías que no requiere de preparación previa por parte del paciente. Pueden realizarse sin cita previa y requiere de una espera de 15 minutos. Es aquella que ofrece imágenes del tórax, huesos, abdomen, entre otros. Radiografía contrastada: Se lleva a cabo mediante una técnica que aprovecha la opacidad de ciertos elementos frente a los rayos X con el fin de observar el interior de los órganos huecos. Los rayos X sonproductode ladesaceleraciónrápidade electronesmuyenergéticosal colisionar con un blanco metálico. Efectos de la radiación  Agudos: Aparecen en un corto período de tiempo tras la radiación.  Crónicos: Aparecen con frecuencia años después de recibir la radiación.  Somáticos: Involucran a las células diploides. El efecto somático se manifestará en el individuo que absorbe la dosis de radiación.  Genéticos. Son aquellos que afectan a las células germinales y como consecuencia, pueden provocar ciertos efectos en la descendencia de aquellas personas irradiadas o afectar al feto durante el período de gestación.
  • 3. Parámetros de calidad técnica Los parámetros de la calidad técnica deben hacerse ante cada radiografía, ya que influye en la probabilidad de establecer un diagnóstico correcto. Los parámetros de calidad técnica son: 1) Kilovoltaje: es el responsable de la calidad de los rayos x, es decir de la penetración. Con este factor medimosladiferencia de potencial entre cátodo y ánodo que es la fuerza con la que van a ser acelerados los electrones que se originan en el cátodo y son atraídos hacia el ánodo. (Electrones más rápidos, menor longitud de onda de los rayos X, que son más duros con mayor energía y mayor penetración). El kV es el principal factor de control del contraste (factor de calidad) el cual se define como la diferencia de densidad entre áreas adyacentes de una imagen radiográfica,cuantomayores estadiferencia,mayorseráel contraste,cuyoobjetivo es hacer más visibles los detalles anatómicos de la imagen radiográfica. El kv y el contraste son inversamente proporcionales. 2) Miliamperaje:esel responsable de lacantidadde rayos X que emite el tubo. Con este factor se mide lacorriente eléctricaque se le aplicaal filamento de Tungsteno y Cesio del cátodo. El mA es el principal factorde control de la densidadradiográfica(factorde calidad) la cual se define como el grado de ennegrecimiento de la imagen revelada. Es importante que la imagen posea una densidadapropiadaparapoderobservaradecuadamente lostejidos,órganosoestructurasya que una densidad demasiado baja (subexposición) o demasiado elevada (sobreexposición) no permitirán esta observación. Reglade la modificaciónde ladensidadsegúnBushong(2010):se requiere de una modificación de mAs del 50% al 100% para corregir una radiografía subexpuesta, ejemplo, una radiografía de mano obtenidacon2,5 mAsque resultócon ciertogradode subexposicióny debe ser repetida, el mAsdebe serduplicadooaumentadocomomínimoa 5 mAssi el kv y otros parámetros no fueron modificados. Los mAs tienen una relación directamente proporcional sobre la densidad. 3) Tiempo de exposición: debe ser tan corto como sea posible. Análisis de un Rx normal  En primerlugar,antesde meternosaleer cualquier tipo de información clínica, debemos cerciorarnosde que la radiografía esté “bien hecha”: es decir, el paciente bien colocado, en inspiración, centrado, con correcta penetración, y visualización de campos. Los datos técnicos son el punto de partida.  ¿Qué tipo de proyección tenemos? Debemos determinar si es posteroanterior, anteroposterior, lateral, en decúbito, entre otros.
  • 4.  Para comenzar la lectura clínica, lo ideal es empezar con una impresión global de la radiografía, es decir, echar un vistazo general y en conjunto a la placa, sin pararse a precisar detalles particulares. Nos iremos quedando con los datos de simetría, forma, tamaño, sexo del paciente, edad, entre otros, o con cualquier dato que salte a la vista y nos llame la atención (por ejemplo, un marcapasos).  A continuación, iniciaremos una lectura más precisa por aparatos, pasando a valorar las estructuras extrapulmonares: 1. Tejidos blandos: mamas, pliegues cutáneos, entre otros. 2. Esqueleto (revisar densidad ósea, posibles fracturas, asimetrías, el espacio articular, calcificaciones, simetría de las clavículas, las cinturas escapulares, contar el número de costillas, valorar las vértebras, los pedículos, entre otros). 3. Mediastino: observar posibles ensanchamientos, masas, presencia de catéteres. 4. Diafragma: teniendo en cuenta de que el diafragma derecho es un poco más alto que el izquierdo,valorarlossenoscostodiafragmáticos,laselevaciones patológicas, entre otros. 5. Pleura: es una fina línea que delimita la pared torácica del contenido pulmonar. Normalmente no se aprecia sino está ensanchada u ocupada por líquido, gas o sólido.  Los pulmones tienen una densidad que viene dada por los vasos y la presencia de aire.  Echaremos un vistazo a las vías respiratorias (la tráquea, la carina y la división de los bronquios principales).  Para valorarla siluetacardíaca y losvasos,la radiografíase realizaráenbipedestacióny en inspiraciónforzada, ya que en decúbito y en espiración la silueta cardíaca puede parecer aumentada.Tendremosque fijarnosenel tamaño del corazón en general y sus cavidades por separado, descartando una posible cardiomegalia. Indicaciones  En el estudio pre-operatorio antes de cualquier intervención quirúrgica: nos sirve para conocer el estado cardio-respiratorio del paciente.  Cuandose sospechauna enfermedadlocalizadaanivel del tórax ose quiere comprobar su evolución una vez realizado el diagnóstico.  Sospecha de tuberculosis o cáncer de pulmón.  Para buscar metástasis a nivel de los huesos (costillas) en caso de cáncer ya conocido.  Para ver el contorno del corazón y su tamaño.  En el estudio de un abdomen agudo o cuerpos extraños que sean radiopacos.
  • 5. Electrocardiograma Es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón, que se obtiene, desde la superficie corporal, en el pecho, con un electrocardiógrafo en forma de cinta continua. Es el instrumentoprincipal de laelectrofisiologíacardíaca y tiene unafunción relevante en el cribado y diagnósticode lasenfermedadescardiovasculares,alteraciones metabólicas y la predisposición a una muerte súbita cardíaca. También es útil para saber la duración del ciclo cardíaco. Derivaciones del electrocardiograma En electrocardiografía, la palabra "derivaciones" se refiere a la medida del voltaje entre dos electrodos. Los electrodos se colocan sobre el cuerpo del paciente, sujetándolos con cintas de velcro,porejemplo,yconectadosal aparatomediante cables. Lasderivaciones de un ECG utilizan diferentescombinacionesde electrodosparamedirdistintasseñalesprocedentes del corazón: en forma figurada, cada derivación es como una "fotografía" de la actividad eléctrica del corazón, tomada desde un ángulo diferente. Derivaciones periféricas y precordiales El ECG se estructura en la medición del potencial eléctrico entre varios puntos corporales. Las derivaciones I, II y III son periféricas y miden la diferencia de potencial entre los electrodos situados en los miembros:  la derivación I mide la diferencia de potencial entre el electrodo del brazo derecho y el izquierdo  la derivación II, del brazo derecho a la pierna izquierda.  la derivación III, del brazo izquierdo a la pierna izquierda. El electrocardiograma normal El trazado típico de un electrocardiograma registrando un latido cardíaco normal consiste en una onda P, un complejo QRS y una onda T. La pequeña onda U normalmente es invisible. Estos son eventos eléctricos que no deben ser confundidos con los eventos mecánicos correspondientes, es decir, la contracción y relajación de las cámaras del corazón. Así, la sístole mecánicao contracciónventricularcomienzajustodespuésdelinicio del complejo QRS y culmina justo antes de terminar la onda T. La diástole, que es la relajación y rellenado ventricular, comienzadespuésque culminalasístole correspondiendoconlacontracciónde lasaurículas, justo después de iniciarse la onda P.
  • 6. Onda P La onda P es la señal eléctrica que corresponde a la despolarización auricular. Resulta de la superposición de la despolarización de la aurícula derecha (parte inicial de la onda P) y de la izquierda (final de la onda P). La repolarización de la onda P (llamada onda T auricular) queda eclipsada por la despolarización ventricular (Complejo QRS). Complejo QRS El complejoQRScorresponde alacorriente eléctricaque causa la contracción de los ventrículos derecho e izquierdo (despolarización ventricular), la cual es mucho más potente que la de las aurículas y compete amás masa muscular,produciendode este modo una mayor deflexión en el electrocardiograma. La onda Q, cuando está presente, representa la pequeña corriente horizontal (de izquierda a derecha) del potencial de acción viajando a través del septum interventricular. Las ondas Q que son demasiado anchas y profundas no tienen un origen septal, sino que indican un infarto de miocardio. Las ondas R y S indican contracción del miocardio. Las anormalidades en el complejo QRS puedenindicarbloqueode rama(cuandoesancha), taquicardia de origen ventricular, hipertrofia ventricular u otras anormalidades ventriculares. Los complejos son a menudo pequeños en las pericarditis. Onda Q. Es una onda negativa. De manera que esta antes de la onda P y no indica nada en realidad. Es la más grande de las ondas. OndaR. Es laprimeradeflexiónpositivadel complejo QRS y en la imagen clásica del ECG, es la de mayor tamaño. Onda S. Es cualquier onda negativa que siga a la onda R. Onda T La onda T representa la repolarización de los ventrículos. Durante la formación del complejo QRS, generalmente tambiénocurre la repolarizaciónauricularque nose registraenel ECG normal, ya que es tapado por el complejo QRS.
  • 7. Usos del electrocardiograma El ECG tiene una amplia gama de usos:  Determinarsi el corazónfuncionanormalmenteosufre de anomalías (p. ej.: latidos extra o saltos, arritmia cardiaca).  Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o después de un ataque cardíaco).  Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolíticas de potasio, sodio, calcio, magnesio u otros.  Permitir la detección de anormalidades conductivas (bloqueo auriculo-ventricular, bloqueo de rama).  Mostrar la condición física de un paciente durante un test de esfuerzo.  Suministrar información sobre las condiciones físicas del corazón (p. ej.: hipertrofia ventricular izquierda)  Indica la actividad eléctrica del musculo estriado cardíaco. Técnica A la hora de realizarel procedimientoesrecomendable realizarlo en una habitación tranquila y agradable,que permitaal paciente estarlo más relajado posible. El paciente debe despojarse de cualquier objeto metálico que pueda llevar encima (anillos, reloj, pulseras). Los electrodos del electro se colocan siguiendo las siguientes posiciones anatómicas, que se denominaran derivaciones precordiales.  V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón.  V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.  V3. Entre V2 y V4.  V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular.  V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior.  V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media. A estos debemos sumarles los cables/electrodos periféricos  RA o rojo al electrodo de la muñeca derecha.  LA o amarillo al electrodo de la muñeca izquierda.  LL o verde al electrodo del tobillo izquierdo.  RL o negro al electrodo del tobillo derecho.
  • 8. Medición de la frecuencia cardiaca Existen varios métodos para obtener la frecuencia cardíaca en un ECG. Si el paciente tiene un ritmo cardíaco regular se pueden utilizar dos métodos muy sencillos. 1. Localice un QRS que se encuentra sobre una línea de división mayor del papel, localice ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los separa. 2. Ahora divida 300 por el número de cuadros, obteniendo así los latidos por minuto. Aproxime el número de cuadros si no es exacto. ¿De dónde sale el "300”? a. Es necesario recordar la velocidad que normalmente es 25 mm/seg b. Si recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrera 1500 mm en un minuto (en 60 segundos, desarrollando una simple regla de tres) c. Perocomo no estamoscontando los cuadros pequeños que miden 1 mm, sino los grandes que miden 5, entonces dividimos 1500/5 = 300 3. Cuandoel segundoQRSno coincide exactamente conunalíneade divisiónmayor, halle la diferencia entre las frecuencias que corresponderían a las líneas divisorias mayores que enmarcan el segundo complejo y divida éste resultado por 5 (un cuadro de 200 mseg contiene 5 cuadros de 40 mseg) obteniendo así el número de latidos a los que equivale cada cuadro de 40 mseg. Examine el registro y calcule cuantos cuadros de 40 mseg separan al complejo de la líneadivisoriamayorque le sigue inmediatamente.Reste el número de latidos al valor de ésta frecuencia. Otro métodoesmedirel intervaloRRcuando el ritmo es regular, y dividir 60 segundos, por el intervalo RR en segundos. Ejemplo: Intervalo RR: 0.60 segundos. 60 segundos / 0.60 segundos. = 100 Lat/min. Medición del eje eléctrico Por concepto,el Eje Cardiaco,o llamándoloporsunombre,el Eje Eléctricodel complejoQRS,no esmás que la direccióndel vectortotal de la despolarización de los ventrículos. En otras palabras podemosdecirque el Eje Cardiacoesla direcciónprincipal delestímulo eléctrico a su paso por los ventrículos.
  • 9. Eje Cardiaco normal y desviaciones  Entre -30º y 90º el Eje es normal.  Entre -30º y -90º el Eje está desviado a la izquierda.  Entre 90º y 180º el Eje está desviado a la derecha.  Entre -90º y -180º el Eje tiene desviación extrema. Dirección de las derivaciones cardiacas Dirección de las derivaciones cardiacas desde el corazón Debemos entender que cada derivación cardiaca es un punto de vista distinto del mismo estímuloeléctrico. Enel cálculodel eje cardiacosolamente usaremoslas derivaciones periféricas. Tomandoel símil del autobús,las derivaciones periféricas son 6 ventanas que miran al corazón en el plano frontal; o sea, desde arriba, abajo, izquierda y derecha, nunca de frente o detrás. Cada una de las derivaciones“observa”al estímuloeléctricode unaformadistinta.Si el estímulo se alejase verá negativa,si el estímulose acercase verápositivaysi el estímulovaperpendiculara la derivación se verá isodifásico Cálculoexactodel eje cardiaco Debemosmirarsi el QRS de las derivacionesIyaVF espositivoonegativo,yconese dato podemos determinarsi el eje cardiacoesnormal o estadesviado:  Si el QRS en I y aVFespositivoel eje esnormal.  Si en I espositivoyenaVF positivoel eje estadesviadoala izquierda.  Si en I esnegativoyenaVF positivoel eje estadesviadoala derecha.  Si en ambases negativoel eje tiene desviación extrema.
  • 10. Venopuncion y cateterismo de venas periféricas. Venopuncion Es la extracción de sangre de una vena, generalmente tomada por un profesional sanitario. Cateterismode venasperiféricas. Inserción, mantenimiento y retirada de un catéter venoso de corta longitud en una vena periférica, en condiciones de asepsia, evitando la aparición de efectos no deseados, para la administración de terapia endovenosa, medios de contraste y/o extracción de muestras sanguíneas. Técnica realizar la venopuncion.  Tenga a la mano todos los implementos necesarios y de una breve explicación del procedimiento al paciente.  Con buenailuminaciónyposición cómoda, localice una vena recta o rectificable. Ligue lo más cerca posible del sitio de venopuncion (facilita el llenado de la vena). Realice maniobras para visualizar mejor la vena (calentamiento), golpee suavemente sobre la vena, presione sobre el sitio de la punción y suelte rápido para provocar isquemia y visualizar mejor la vena, llenado de abajo hacia arriba.  Siempre tome el productodel tonotransparente,(cámaravisual de flujo), nunca del cono de color. Asegúrese que tenga un ajuste correcto y que el bisel de la aguja este hacia arriba.  Previaantisepsiade laregión coloque la punta de la aguja en ángulo de 15 a 25 grados de inclinación. Al principiode un tramo recto de la vena puncione piel y vena rápida mente.  Rectifique el ángulo de inclinación de 3 a 5 grados introduciendo de 0.5 a 1.0cm.  Cuandode encuentre dentro de la luz del vaso, aparecerá reflujo de sangre en la cámara visual de flujo (primera señal que el bisel de la aguja está dentro de la vena).  Para canalizar la punta del catéter punza 0.5cm mas, sujete firmemente el cono de color con la yema del dedo pulgar de la mano que tracciono y la yema del dedo índice de la mano que punciono.  Retire 0.5cm de la aguja (podrá observar entre el tubo de la aguja y el tubo del catéter el reflujode lasangre) (estaeslasegundaseñal sanguíneaque indicaque el tubodel catéter está dentro de la vena).  Introduzca el catéter deslizando el cono de color sobre la aguja utilizándola de mandril conductor.  Posteriormente retire la ligadura y retire totalmente la aguja desechándola totalmente.  Conecte el equipo de venoclisis con el cono de color y fije de forma habitual.
  • 11. Técnica para realizar cateterismo de venas periféricas. Procedimiento que se realiza para perfundir una vena, aplicar un medicamento o liquido de propiedades terapéuticas directamente al torrente circulatorio a través de una vena periférica.  Informar al paciente de la técnica que se va a realizar.  Lavar manos  Poner guantes estériles  Preparar el material  Purgar el sistema de perfusión  Colocar el torniquete a 5cm por encima del sitio de punción.  Seleccionar la vena o el sitio de punción.  Seleccionarel catéter,valorandoque este seade menorcalibre que lavena y teniendo en cuenta; el tratamiento a administrar y la movilidad que se pueda permitir el paciente.  Desinfectar la zona de punción de forma circular de dentro hacia afuera con solución o alcohol.  Proceder la venopuncion orientando la aguja con el bisel hacia arriba en la dirección del flujo venoso.  Estabilización de la vena  Si se utiliza scalp, purgar previamente, puncionar en el anglo adecuado, 45 grados  Comprobarque hay reflujovenoso,(estese observaalapresenciade sangre en el catéter  Comprobar la correcta canalización de la vena  Conectar el equipo de perfusión y ajustar el ritmo de goteo  Limpiar y desinfectar la zona de inserción cubriéndola con apósito estéril.  Fijar el catéter corto con cinta adhesiva  Comprobar la correcta perfusión  Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado  Retirar guantes y lavar manos  Registrar en la hoja de reporte la técnica realizada  Mantenimiento de la vía Indicaciones  Administración de fármacos  Administración de fluidos  Mantenimiento de la hidratación en pacientes con intolerancia oral  Transfusión de productos sanguíneos, eritrocitos y plasma.  Nutrición parenteral  Mantener acceso venoso con fines terapéuticos
  • 12. Contraindicaciones  Infecciones  Flebitis  Venas esclerosadas  Infiltración  Lesiones o quemaduras cerca al sitio de inserción Complicaciones de la cateterización  Infiltración: es la aplicación del medicamento fuera de la luz de la vena  Embolia gaseosa: causada por la introducción de aire en la luz de la vena junto con el medicamento llegando en algunas circunstancias a producir grandes complicaciones  Obstruccióndel flujo:el flujode soluciónse hace lentoose detiene.Lasposiblescausasde esta obstrucción pueden ser: que la aguja pudo haberse apoyado contra la pared de la vena  Sobrecargarcirculatoria:complicaciónque se observaaaplicaruna venoclisis y existe una administración excesiva o demasiado rápida de la solución.  Trombofeblitis: el uso excesivo de una vena o la infusión de soluciones irritantes puede producir vasoespasmo, inflamación y la forma de coágulos.  Infección Cateterismo de vena central Consiste en la colocación de un medio de acceso al sistema vascular venoso por medio de un catéter o tubo plástico que pone en comunicación la luz interna de una vena con el exterior. Los catéterescentralespermiten que se infundansoluciones con potencial menor de complicaciones como trombosis venosas y necrosis del tejido local. Técnica  Desinfección de la zona  Preparar y colocar el campo lo más estéril posible  Utilizar guantes estériles  Identificar los puntos anatómicos de referencia  Anestesiar la zona  Punción y canalización  Inserción de la guía: una vez localizada la vena, se produce a la introducción de la guía metálica.  Retirar con cuidado la aguja de punción
  • 13.  Dilatación del trayecto: se introduce a través de la guía un dilatador que será retirado posteriormente  Insercióndel catéter:introducirel catéteratravés de la guía metálica avanzando unos 15- 20cm en el adulto. Este debe avanzar sin ninguna resistencia  Comprobar la correcta canalización: conectar el equipo de perfusión. El goteo pulsátil indicaraque el catéterestáen el ventrículo. Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema, indicando su situación adecuada  Fijación del catéter  Auscultar el hemitórax donde se a realizado la punción  Comprobación radiológica Indicaciones  Posibilidad de administrar volúmenes grandes de fluidos en poco tiempo  Administración rápida de drogas vaso activas en situación de riesgo vital  Monitoreo de presión venosa central  Para implantar marcapasos  Para alimentaciónparenteral enpacientesgravesyengrandesintervenciones quirúrgicas  Establecimiento de una vía venosa de urgencia  Imposibilidad de canalizar una vía periférica Medición de la presión venosa central Consiste enhaceruna mediciónde lapresiónexistenteenlavena cava o en la aurícula derecha, en cm de agua. Se introduce un catéter central a través de la vena yugular o subclavia y cuyo extremo más distal debe llegar como mínimo a la última porción de la vena cava o aurícula derecha,ymediante unareglagraduadaencm enla que se introduce suerofisiológico, conectada al catétermediante unsistemanospermitemedirlapresión encm de agua que existe en la vena cava o en la aurícula derecha. Se debe:  Preparar el equipo de presión venosa central, comprobar la permeabilidad de la vida central, cerrar las vías de medicación.  Conectarel sistemade presiónvenosocentral al suerosalino y purgar cuidadosamente el sistema, evitando presencia de burbujas.´  Localizary marcar puntocerodel paciente anivel de laaurícula derecha,a nivel de lalínea media axilar, aproximadamente en el 4to espacio intercostal derecho.  Girar lallave de trespasos,de modoque se llenalacolumnagraduadade suerofisiológico hasta 15-20 cm  Girar la llave de trespasos,de modoque la columnaquede comunicada con el catéter del paciente aislando el suero.
  • 14.  Esperara que la columnade líquidoenlaescalagraduada desciendahastael momentoen que oscile ligeramentey detenga su descenso. Este valor es el que se registra como PVC. La lecturadebe hacerse durante laespiración,porque lapresiónintratoracicaesmenosen este momento.  Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar el catéter con el sistema de goteo.  Registrar la medición y resultados obtenidos en la grafica Contraindicaciones Precaución en caso de alteraciones importantes de la coagulación, sobre todo con la vena subclavia por la incapacidad de hacer hemostasia por comprensión. Complicaciones Complicaciones mecánicas como: punción arterial, hematoma local, trombosis venosa, neumotórax, arritmias cardiacas, obstrucción del catéter, mal posición, embolismo aéreo, entre otros. Complicaciones infecciosas: bacteriemia