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MAESTRÍA EN BIOÉTICA                  2011


                                            Seminario Bioética Clínica

Profesor:       Efraín Méndez
Fecha:          Septiembre 29 de 2011
Texto:          Cuatro modelos de la relación médico-paciente
                Ezequiel J. Emanuel MD, Ph.D., y Linda L. Emanuel MD, Ph, D.
Relator:        Gabriel Ignacio Gómez Marín

Consideran los autores que la concepción humana en las últimas décadas sobre la relación médico-paciente ha
fundamentado sus experiencias en un entorno amplio de subjetividades donde cada uno de los roles, ha
generado situaciones de divergencia, de precisión y de interpretaciones éticas y jurídicas por un hecho
completamente abierto a la discusión: El papel del paciente en la toma de decisiones médicas. Para orientar las
discusiones contemplando las normas éticas y legales en cada uno de los aspectos, los autores formalizan cuatro
modelos donde se evalúan las diferentes interpretaciones, su entorno y se orienta a comprender al resultado que
se genera al asumir una postura ética y médica en pro del beneficio de la relación médico-paciente.

¿Cuál debería ser la ideal relación médico-paciente?

Los Doctores Emanuel, conceptualizan sus modelos a partir del análisis e interpretación de cuatro puntos de
vista: 1) Los objetivos de la interacción médico-paciente, (2) las obligaciones del médico, (3) el papel de los
valores del paciente, (4) la concepción de la autonomía de los pacientes.


El modelo paternalista:
Conocido como Modelo de los padres o sacerdotal, en donde los médicos adquieren mayor parte del proceso y
del nivel de interacción con los pacientes, debido a que deben aplicar sus habilidades para determinar la
condición médica a partir de su criterio, excluyendo al paciente de este proceso. Sin embargo, si debe asegurarse
que el paciente reciba las intervenciones necesarias que mejoren su salud y bienestar. Este modelo el médico
actúa como el “guardián del paciente” y determina lo que es mejor para el paciente, inclusive sobrepasando sus
intereses personales y solicitando apoyo a sus colegas en caso de que requiera fortalecer sus conocimientos.
Para tal hecho, la autonomía del paciente es relativa al momento del que el médico considere mejor.

El modelo informativo:
Conocido como científico, ingeniería o del consumidor. En este modelo el médico brinda la información pertinente
con el fin de que él paciente pueda determinar la intervención más conveniente en el mejoramiento de su salud y
bienestar. Para ello, el médico se dispone a compartir su experiencia y hechos que aporten a una mejor decisión
por parte del paciente, tratando de minimizar la brecha de incertidumbre que se pueda generar. En este modelo,
se supone una segmentación clara entre hechos y valores, debido a que el paciente debe estar en un alto grado
de conciencia al tener sus valores bien definidos y conocidos, y construir su elección a partir del aporte de la
información veraz y de los hechos técnicos brindados por los médicos. En consecuencia, la concepción de la
autonomía del paciente es el control del paciente sobre toma de decisiones médicas.


El modelo interpretativo:
En este modelo, los autores exponen que “la interacción médico-paciente es dilucidar los valores del paciente
y lo que él o ella quiere en realidad y ayudar al paciente a seleccionar las intervenciones médicas disponibles en
darse cuenta de estos valores”. Para tal efecto, el médico se convierte en un consultor y le brinda al paciente la
naturaleza de la enfermedad, los riesgos y beneficios de las posibles intervenciones que se puedan realizar,
razón por la cual se debe aclarar y hacer coherentes los valores, debido a que algunas veces no son fijos, ni
conocidos por los pacientes. En este aspecto, no es responsabilidad del médico juzgar los valores del paciente,
sino ayudar a comprender para que pueda el paciente determinar la elección que más sea de su interés. En
efecto, la autonomía del paciente está dada por la generación de autoconciencia bajo un marco ético y
responsable con su salud.

El modelo deliberativo:
Se genera una interacción donde el médico influye en clarificación y determinación de los mejores valores para el
paciente frente a la intervención a realizar. Para tal fin, el médico se convierte en un consejero, en un amigo del
paciente que a partir del análisis de la información de la situación clínica del paciente, participe en una
deliberación moral frente a la dignidad y los valores relacionados con su salud. Los autores consolidan “La
MAESTRÍA EN BIOÉTICA                     2011


concepción de la autonomía del paciente es moral auto-desarrollo, el paciente está facultado no simplemente
para seguir las preferencias sin examinar o valores examinados, pero tenga en cuenta que, a través del diálogo,
la alternativa de salud relacionados con los valores, su dignidad y sus implicaciones
para el tratamiento”.

Comparación de los cuatro modelos

Los Doctores Emanuel, comparten que es importante destacar que todos los modelos tienen una autonomía del
paciente, por lo tanto el modelo debe ser analizado frente a las condiciones particulares que estén presentes. Así
mismo, los cuatro modelos no son exhaustivos, se podría considerar un quinto modelo: El modelo instrumental.
Donde el médico se enfoca en un objetivo independiente del paciente y los valores del paciente son irrelevantes.
Así mismo, no lo incluyen dentro de este modelo porque afirman “A medida que la condena moral revela, este
modelo no es un ideal, sino una aberración”.


                             Informativo         Interpretativo           Deliberativo             Paternalista

                                                                      Abierta    para     el
                                                Incipiente        y
                                                                      desarrollo     y    la   Objetivo           y
                        Definido. fijado,  y    conflicto,
  Valores paciente                                                    revisión a través del    compartido por el
                        conocido al paciente    requiere
                                                                      objetivo    discusión    médico y el paciente
                                                elucidación
                                                                      moral

                                                Elucidación     e
                                                                      Articulando        y
                                                interpretación
                                                                      persuadiendo       al
                        Proporcionar            relevante de los                               Promoviendo       el
                                                                      paciente    de   los
                        información   sobre     valores        del                             bienestar        del
                                                                      valores         más
                        los          hechos     paciente     como                              paciente-
                                                                      admirables,      así
    Obligación del      relevantes   y   la     también                                        independiente de las
                                                                      como informar a
       médico           aplicación de la        informando      e                              preferencias
                                                                      la paciente   y   la
                        intervención            implementando                                  actuales         del
                                                                      aplicación de la
                        seleccionado por el     las                                            paciente
                                                                      intervención
                        paciente                intervenciones
                                                                      seleccionada     del
                                                seleccionadas
                                                                      paciente
                                                por el paciente

  Concepción de la
                        Elección y control      Auto-conciencia       Autodesarrollo
    opción de la                                                                               Estableciendo     los
                        sobre la cuidado        relevante      al     relevante      del
   autonomía del                                                                               valores objetivos
                        medico                  cuidado medico        cuidado medico
      paciente

   Concepción del       Experto                 Asesor            o   Amigo     o profesor
                                                                                               Guardián
  papel del médico      técnico competente      consejero


Un Caso Clínico

Con el fin de ver las diferentes aplicaciones del modelo los autores exponen el caso de una mujer pre
menopáusica, de 43 años de edad, que ha descubierto recientemente una masa mamaria. Cirugía revela un 3,5
cm carcinoma ductal cm sin afectación de los ganglios linfáticos que es receptor de estrógeno positivo.
Radiografía del pecho, escáner de huesos y pruebas de función hepática no muestran evidencia de enfermedad
metastásica. El paciente se había divorciado recientemente y ha vuelto a trabajar como asistente legal para
mantenerse.
MAESTRÍA EN BIOÉTICA   2011


Toma de decisiones compartida

Objeciones al modelo paternalista

Objeciones al modelo informativo

Objeciones al modelo interpretativo

Objeciones al modelo deliberativo

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Relatoria cuatro modelos de la relación médico paciente 29-09-11

  • 1. MAESTRÍA EN BIOÉTICA 2011 Seminario Bioética Clínica Profesor: Efraín Méndez Fecha: Septiembre 29 de 2011 Texto: Cuatro modelos de la relación médico-paciente Ezequiel J. Emanuel MD, Ph.D., y Linda L. Emanuel MD, Ph, D. Relator: Gabriel Ignacio Gómez Marín Consideran los autores que la concepción humana en las últimas décadas sobre la relación médico-paciente ha fundamentado sus experiencias en un entorno amplio de subjetividades donde cada uno de los roles, ha generado situaciones de divergencia, de precisión y de interpretaciones éticas y jurídicas por un hecho completamente abierto a la discusión: El papel del paciente en la toma de decisiones médicas. Para orientar las discusiones contemplando las normas éticas y legales en cada uno de los aspectos, los autores formalizan cuatro modelos donde se evalúan las diferentes interpretaciones, su entorno y se orienta a comprender al resultado que se genera al asumir una postura ética y médica en pro del beneficio de la relación médico-paciente. ¿Cuál debería ser la ideal relación médico-paciente? Los Doctores Emanuel, conceptualizan sus modelos a partir del análisis e interpretación de cuatro puntos de vista: 1) Los objetivos de la interacción médico-paciente, (2) las obligaciones del médico, (3) el papel de los valores del paciente, (4) la concepción de la autonomía de los pacientes. El modelo paternalista: Conocido como Modelo de los padres o sacerdotal, en donde los médicos adquieren mayor parte del proceso y del nivel de interacción con los pacientes, debido a que deben aplicar sus habilidades para determinar la condición médica a partir de su criterio, excluyendo al paciente de este proceso. Sin embargo, si debe asegurarse que el paciente reciba las intervenciones necesarias que mejoren su salud y bienestar. Este modelo el médico actúa como el “guardián del paciente” y determina lo que es mejor para el paciente, inclusive sobrepasando sus intereses personales y solicitando apoyo a sus colegas en caso de que requiera fortalecer sus conocimientos. Para tal hecho, la autonomía del paciente es relativa al momento del que el médico considere mejor. El modelo informativo: Conocido como científico, ingeniería o del consumidor. En este modelo el médico brinda la información pertinente con el fin de que él paciente pueda determinar la intervención más conveniente en el mejoramiento de su salud y bienestar. Para ello, el médico se dispone a compartir su experiencia y hechos que aporten a una mejor decisión por parte del paciente, tratando de minimizar la brecha de incertidumbre que se pueda generar. En este modelo, se supone una segmentación clara entre hechos y valores, debido a que el paciente debe estar en un alto grado de conciencia al tener sus valores bien definidos y conocidos, y construir su elección a partir del aporte de la información veraz y de los hechos técnicos brindados por los médicos. En consecuencia, la concepción de la autonomía del paciente es el control del paciente sobre toma de decisiones médicas. El modelo interpretativo: En este modelo, los autores exponen que “la interacción médico-paciente es dilucidar los valores del paciente y lo que él o ella quiere en realidad y ayudar al paciente a seleccionar las intervenciones médicas disponibles en darse cuenta de estos valores”. Para tal efecto, el médico se convierte en un consultor y le brinda al paciente la naturaleza de la enfermedad, los riesgos y beneficios de las posibles intervenciones que se puedan realizar, razón por la cual se debe aclarar y hacer coherentes los valores, debido a que algunas veces no son fijos, ni conocidos por los pacientes. En este aspecto, no es responsabilidad del médico juzgar los valores del paciente, sino ayudar a comprender para que pueda el paciente determinar la elección que más sea de su interés. En efecto, la autonomía del paciente está dada por la generación de autoconciencia bajo un marco ético y responsable con su salud. El modelo deliberativo: Se genera una interacción donde el médico influye en clarificación y determinación de los mejores valores para el paciente frente a la intervención a realizar. Para tal fin, el médico se convierte en un consejero, en un amigo del paciente que a partir del análisis de la información de la situación clínica del paciente, participe en una deliberación moral frente a la dignidad y los valores relacionados con su salud. Los autores consolidan “La
  • 2. MAESTRÍA EN BIOÉTICA 2011 concepción de la autonomía del paciente es moral auto-desarrollo, el paciente está facultado no simplemente para seguir las preferencias sin examinar o valores examinados, pero tenga en cuenta que, a través del diálogo, la alternativa de salud relacionados con los valores, su dignidad y sus implicaciones para el tratamiento”. Comparación de los cuatro modelos Los Doctores Emanuel, comparten que es importante destacar que todos los modelos tienen una autonomía del paciente, por lo tanto el modelo debe ser analizado frente a las condiciones particulares que estén presentes. Así mismo, los cuatro modelos no son exhaustivos, se podría considerar un quinto modelo: El modelo instrumental. Donde el médico se enfoca en un objetivo independiente del paciente y los valores del paciente son irrelevantes. Así mismo, no lo incluyen dentro de este modelo porque afirman “A medida que la condena moral revela, este modelo no es un ideal, sino una aberración”. Informativo Interpretativo Deliberativo Paternalista Abierta para el Incipiente y desarrollo y la Objetivo y Definido. fijado, y conflicto, Valores paciente revisión a través del compartido por el conocido al paciente requiere objetivo discusión médico y el paciente elucidación moral Elucidación e Articulando y interpretación persuadiendo al Proporcionar relevante de los Promoviendo el paciente de los información sobre valores del bienestar del valores más los hechos paciente como paciente- admirables, así Obligación del relevantes y la también independiente de las como informar a médico aplicación de la informando e preferencias la paciente y la intervención implementando actuales del aplicación de la seleccionado por el las paciente intervención paciente intervenciones seleccionada del seleccionadas paciente por el paciente Concepción de la Elección y control Auto-conciencia Autodesarrollo opción de la Estableciendo los sobre la cuidado relevante al relevante del autonomía del valores objetivos medico cuidado medico cuidado medico paciente Concepción del Experto Asesor o Amigo o profesor Guardián papel del médico técnico competente consejero Un Caso Clínico Con el fin de ver las diferentes aplicaciones del modelo los autores exponen el caso de una mujer pre menopáusica, de 43 años de edad, que ha descubierto recientemente una masa mamaria. Cirugía revela un 3,5 cm carcinoma ductal cm sin afectación de los ganglios linfáticos que es receptor de estrógeno positivo. Radiografía del pecho, escáner de huesos y pruebas de función hepática no muestran evidencia de enfermedad metastásica. El paciente se había divorciado recientemente y ha vuelto a trabajar como asistente legal para mantenerse.
  • 3. MAESTRÍA EN BIOÉTICA 2011 Toma de decisiones compartida Objeciones al modelo paternalista Objeciones al modelo informativo Objeciones al modelo interpretativo Objeciones al modelo deliberativo