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TEACHING SLIDE SET January 2014
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG
DISEASE (GOLD) 2014
Compilación y Traducción: Marisol Donoso Alé. Febrero 2014
Escuela de Medicina
Medicina Interna
CONCENSO GOLD 2014
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RECOMENDACIONES GUÍA GES EPOC
(MINSAL; GOB. DE CHILE)
United States
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Bangladesh
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Republic
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Mongolia
Albania
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Tratamiento de la EPOC estable
 Tratamiento de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)
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Updated 2014
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Tratamiento de la EPOC estable
 Tratamiento de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)
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Updated 2014
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Definición EPOC
 Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación
persistente del flujo aéreo, usualmente progresiva, asociada a
respuesta inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas y
pulmones a gases o partículas nocivas.
 Las exacerbaciones y comorbilidades agragan severidad.
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Mecanismo subyacente: Limitación
del flujo aéreo.
Enfermedad de vías aéreas pequeñas
• Inflamación de las vías respiratorias
• Fibrosis de las vías respiratorias, tapones
luminales
• Aumento de la resistencia de las vías
respiratorias
Destrucción del Parénquima
• Pérdida de uniones interalveolares
• Pérdida de la retracción elástica
LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Impacto del EPOC
 Causa de morbimortalidad a nivel mundial
 Se estima un próximo aumento en la prevalencia de la
enfermedad debido a la exposición de la población a
factores de riesgo y al envejecimiento de la misma
 Fuerte impacto económico
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© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Humo de tabaco
Exposición laboral a partículas
orgánicas e inorgánicas.
Contaminación interiores
Contaminación ambiental
Genética
Sexo, edad
Infecciones Respiratorias
Asma/Hiperreactividad Bronquial
Bronquitis crónica
Situación socioeconómica
Partículas
Envejecimiento de la Población
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Factores de Riesgo para EPOC
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Tratamiento de la EPOC estable
 Tratamiento de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)
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Updated 2014
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DIAGNÓSTICO
Los síntomas de EPOC incluyen
Historia de exposición a Factores de Riesgo
Espirometría
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Diagnóstico y Evaluación
Disnea
Expectoración
crónica
Tos crónica
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Diagnóstico y Evaluación
RECOMENDACIONES PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
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 Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar la
gravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de la
obstrucción al flujo aéreo, el impacto en el estado de salud
del paciente, y el riesgo de futuros eventos.
 Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con
EPOC, y debe ser considerado activamente y tratar de
manera apropiada si está presente.
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Diagnóstico y Evaluación
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Valorar limitación de flujo aéreo:
ESPIROMETRÍA
 La espirometría se debe realizar después de la
administración de una dosis adecuada de un broncodilatador
inhalado de acción corta para minimizar la variabilidad.
 Una FEV1/FVC post-broncodilatador <0.70 confirma la
presencia de limitación del flujo aéreo.
 Siempre que sea posible, los valores deben ser comparados
con los valores normales relacionados con la edad para evitar
el sobrediagnóstico de la EPOC en los ancianos.
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© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Espirometría normal
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Espirometría característica del paciente con EPOC
leve a moderado
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado
de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (por ejemplo,
exacerbaciones) para guiar la terapia. Tenga en cuenta los siguientes
aspectos de la enfermedad por separado:
Evaluación del EPOC: Objetivos.
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Valorar síntomas
Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades
Evaluación de EPOC
Evaluar el grado de limitación al flujo
aéreo mediante espirometría
Evaluar el riesgo de exacerbaciones
Evaluar comorbilidadesssess symptoms
Test de evaluación EPOC(CAT)
o
Cuestionario clínico de EPOC (CCQ)
o
Escala mMRC de Disnea
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
(http://catestonline.org).
(http://www.ccq.nl)
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PUNTUACION
TOTAL© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Breathlessness Measurement using the Modified British
Medical Research Council (mMRC) Questionnaire
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Evaluación de EPOC
Valorar síntomas
Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Clasificación de Severidad del Flujo
aéreo* A partir de FEV1 post broncodilatador
En pacientes con FEV1/FVC post BD < 0.70:
GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del valor de ref
GOLD 2: Moderada 50% < FEV1 < 80% del valor de ref
GOLD 3: Grave 30% < FEV1 < 50% del valor de ref
GOLD 4: Muy grave FEV1 < 30% del valor de ref
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Evaluación de EPOC
 Valorar síntomas
 Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Comorbilidades
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Utilizar historial de exacerbaciones y la espirometría.
Dos o más exacerbaciones en el último año
o un FEV1 <50% del valor de referencia son
indicadores de alto riesgo.
Una o más hospitalizaciones por exacerbación de EPOC se
considera de alto riesgo.
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Evaluación de EPOC
Valorar síntomas
Grado de limitación al flujo aéreo
(espirometría)
Riesgo de exacerbaciones
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Evaluación EPOC: Comorbilidades
Comorbilidades frecuentes en EPOC:
 Enfermedades cardiovasculares
 Osteoporosis
 Infecciones respiratorias
 Ansiedad y la depresión
 Diabetes
 Cáncer de pulmón
 Bronquiectasias
Estas condiciones afectan el pronóstico y aumentan las
hospitalizaciones. Buscar en forma sistemática y tratarlas.
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Evaluación combinada de EPOC
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Evaluación combinada de EPOC
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Evaluación combinada de EPOC
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Diagnóstico Diferencial: EPOC/ASMA
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Todas las patologías respiratorias que cursan con obstrucción
bronquial.
Por ejemplo la sobreposición de patologías, especialmente
cardiovasculares, dificultan evaluar la gravedad de la condición
respiratoria.
a) Asma.
b) Fibrosis pulmonar.
c) Bronquiectasias.
d) Tuberculosis pulmonar.
e) Cardiopatías.
Diagnóstico Diferencial
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Guia GES EPOC 2013
Pruebas adicionales
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : Comorbilidades.
VOLÚMENES PULMONARES Y CAPACIDAD DE DIFUSIÓN.
OXIMETRÍA Y GASES ARTERIALES: Necesidad de oxígeno suplementario .
ALFA -1-ANTITRIPSINA : Ascendencia caucásica ˂45 años o historia familiar.
PRUEBA DE ESFUERZO Y TM6M.
Otras variables: FEV1 , la tolerancia al ejercicio (distancia máx o consumo
máximo de oxígeno) , pérdida de peso y disminución de la PaO2.
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Pruebas adicionales
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Guía GES EPOC 2013
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Tratamiento de la EPOC estable
 Tratamiento de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)
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Updated 2014
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Opciones Terapéuticas: Claves.
 ABANDONO DE TABAQUISMO
 Manejo de riesgos
 Manejo de síntomas y exacerbaciones
 Los fármacos no han demostrado reducir el deterioro
de la función pulmonar a largo plazo
 Inmunizaciones (Influenza, Pneumococo)
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Consejería breve para cése del
hábito tabáquico
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
PREGUNTAR a todos
ADVERTIR, educar
EVALUAR voluntad
ASISTIR, ayudar
SEGUIMIENTO establecer contactos
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Opciones Terapéuticas: Reducción de Riesgos
 Cese del hábito tabáquico (consejerías, sustitutivos
nicotínicos)
 Prevención de Tabaquismo
 Exposición laboral
 Contaminación doméstica y atmosférica
 Actividad Física
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Opciones Terapéuticas:
Tratamiento Médico de EPOC
Agonistas b2
Agonistas b2 de acción corta
Agonistas b2 de acción larga
Anticolinérgicos
Anticolinérgicos de acción corta
Anticolinérgicos de acción larga
Combinación de Agonista b2 de acción corta + Anticolinérgico en un inhalador
Combinación de Agonista b2 de acción larga + Anticolinérgico en un inhalador
Metilxantinas
Corticoides inhalatorios
Combinación de Agonista b2 de acción larga + corticoides en un inhalador
Corticoides Sistémicos
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Opciones Terapéuticas:
Tratamiento Médico de EPOC
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Opciones Terapéuticas: Broncodilatadores
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 Tratamiento inhalado es el de elección
 La prescripción es “a demanda” o siguiendo una pauta de regulación
de síntomas.
 La elección del broncodilatador es individualizada (Anticolinérgicos,
Ago b2, teofilina)
 Broncodilatadores de acción prolongada reducen las exacerbaciones
y tiempo de hospitalización, mejoran los síntomas y el estado de
salud.
 El Tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar.
 Se prefiere la combinación de broncodilatadores a la monoterapia de
éstos en altas dosis.
 En pacientes con FEV1 < 60% , reduce
sintomatología, mejora la función y la calidad de
vida y reduce exacerbaciones.
 Existe mayor riesgo de neumonia.
 El abandono puede provocar exacerbaciones en
algunos pacientes.
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Opciones Terapéuticas: Corticoides Inhalados
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Opciones Terapéuticas:
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Terapia Combinada
Corticoides Sistémicos
No a largo plazo
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 EPOC GOLD 3 y 4 mas historia de exacerbaciones y bronquitis crónica.
 Roflumilast, reduce las exacerbaciones tratadas con corticoides orales.
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Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4
Teofilina
 Menor efectividad y menor tolerancia que los broncodilatadores de acción larga
 En asociación con el Salmeterol mejora la FEV1 más que el Salmeterol sólo.
 En dosis bajas reduce las exacerbaciones, pero no mejora la función pulmonar
posterior al broncodilatador.
Opciones Terapéuticas:
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Inmunizacion contra la Influenza y el Neumococo: En Chile se
administra en forma anual a mayores de 65 años o portadores
de enfermedades crónicas.
En pacientes menores de 65 años se recomienda con una
FEV1 < 40%
La vacuna Polisacarida 23 valente, se encuentra disponible en
Chile para todos los pacientes de 65 y más años, por 1 sola vez.
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Opciones Terapéuticas: Otros fármacos
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Guía GES EPOC 2013
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Opciones Terapéuticas: Otros fármacos
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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 Todo paciente EPOC se beneficia de los programas de
entrenamiento, con mejoría en la tolerancia al ejercicio,
la disnea y la fatiga.
 Programa de rehabilitación pulmonar efectiva es de 6
semanas.
 Si la práctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el
estado de salud también se mantiene.
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Opciones Terapéuticas: Rehabilitación
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Oxigenoterapia: La administración a largo plazo de oxígeno
(>15 horas por día) en pacientes con insuficiencia respiratoria
crónica ha demostrado aumentar la sobrevida en pacientes
con hipoxemia grave de reposo.
Apoyo ventilatorio: La combinación de la ventilación no
invasiva (VNI) con la terapia de oxígeno a largo plazo puede
ser de alguna utilidad en un subgrupo seleccionado de
pacientes, especialmente en aquellos con hipercapnia diurna
pronunciada.
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Opciones Terapéuticas: Otros Tratamientos
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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La cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) es
más eficaz que la terapia farmacológica en los pacientes con
enfisema predominante del lóbulo superior y baja capacidad
de ejercicio.
En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy
grave, el trasplante de pulmón ha demostrado mejorar la
calidad de vida y la capacidad funcional.
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Opciones Terapéuticas: Cirugía
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Manejo de la EPOC estable
 Tratamiento de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)
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Updated 2014
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 Reducir factores de riesgo.
 Evaluación y manejo individualizados.
 Rehabilitación y actividad física.
 Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y mejora
la tolerancia al ejercicio.
 Agonistas b2 de acción prolongada y anticolinérgicos se
recomiendan sobre los preparados de acción corta.
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Manejo de EPOC estable: Claves
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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 Se prefieren los broncodilatadores inhalados.
 En pacientes con riesgo alto de exacerbaciones se recomienda la terapia
a largo plazo de corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de
acción prolongada.
 No se recomineda a largo plazo la monoterapia con corticoide oral o
inhalado
 Roflumilast puede ser usado para reducir exacerbaciones en pacientes
con FEV1 < 50%, bronquitis crónica o exacerbaciones frecuentes.
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Manejo de EPOC estable: Claves
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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 Disminuír síntomas
 Mejorar tolerancia al ejercicio
 Mejorar el estado de salud
Reduce
Síntomas
Reduce
Riesgos
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Manejo de EPOC estable: Objetivos
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 Prevenir la progresión de la enfermedad
 Prevenir y tratar exacerbaciones
 Reducir mortalidad
 Manejo de factores de riesgo
- Dejar de fumar
- Reducir contaminación doméstica
- Reducir exposición laboral
 Vacunación contra la influenza
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Manejo de EPOC estable: Todo EPOC
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Manejo de EPOC estable: No farmacológico
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Manejo de EPOC estable: Farmacológico
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Manejo de EPOC estable: Farmacológico
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Guía GES EPOC 2013
Manejo de EPOC estable: Ambulatorio
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Guía GES EPOC 2013
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Manejo de la EPOC estable
 Manejo de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)
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Updated 2014
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Manejo de exacerbaciones
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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 Infecciones virales son la causa mas frecuente
 El diagnóstico es exclusivamente clínico,
basado en el relato del paciente de un cambio
agudo en los síntomas habituales.
 El objetivo del tratamiento es minimizar el
impacto de la exacerbación actual y prevenir
exacerbaciones futuras.
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Manejo de exacerbaciones: Claves
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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 Se prefieren los agonistas b2 inhalados de acción
corta, asociados o no a anticolinérgicos de acción
corta.
 Los antibióticos y los corticoides pueden acortar el
tiempo de recuperación, mejorando la función
pulmonar (FEV1) y la hipoxemia(PaO2), además de
reducir la recaída precóz, la falla del tratamiento y
la estadía hospitalaria.
 La mayoría de las exacerbaciones pueden
prevenirse.
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Manejo de exacerbaciones: Claves
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Síntomas y
Función
pulmonar
Impacto
en la calidad
de vida
Aumenta el
Costo
económico
Aceleran
el deterioro
de la función
pulmonar
Aumentan la
mortalidad
EXACERBACIONES
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Consecuencias de las exacerbaciones
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GSA: PaO2 < 60mmHg con o sin PaCO2 > 50mmHg con oxígeno ambiental
indica falla respiratoria.
Placa radiográfica: excluye otros diagnósticos.
ECG: cardiopatías asociadas.
Recuento GR: policitemia, anemia, sangrado.
Exacerbación con expectoración purulenta es suficiente para indicar
ATBterapia.
Otras pruebas: alteración electrolítica, diabetes, desnutrición.
Espirometría es poco fiable durante la exacerbación.
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Manejo de exacerbaciones: Evaluar gravedad
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Corticoides sistémicos: Acortan la recuperación, la hospitalización y
las recaídas. Mejoran la FEV1y la PaO2
40 mg Prednisona/día por 5 días
La nebulización con magnesio como adyuvante al salbutamol en el
manejo de una exacerbación, no tiene efecto sobre la VEF1.
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Manejo de exacerbaciones:
Opciones terapéuticas
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 Los 3 síntomas cardinales:
- Aumento de disnea
- Expectoraciones aumentadas
- Expectoración purulenta aumementada
 Todo paciente que requiera VM
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Manejo de exacerbaciones:
Antibióticos
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 Acidosis respiratoria
 Polipnea
 Severidad de la disnea
 Complicaciones
 Estadia
intrahospitalaria.
 Mortalidad
 Necesidad de
intubación.
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Manejo de exacerbaciones:
Opciones terapéuticas
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Manejo de exacerbaciones:
Indicaciones de hospitalización
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
EPOC exacerbado si:
Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo:
neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes
mellitus descompensada, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas.
Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.
Hipoxemia progresiva.
Hipercapnia progresiva.
Deterioro del estado mental de ingreso.
 Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo o Inadecuado
cuidado en el hogar.
Indicaciones de hospitalización
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Manejo de la EPOC estable
 Manejo de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)
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Updated 2014
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Con frecuencia las EPOC coexisten con otras patologías
que, en general, no debieran afectar el pronóstico si se
mantienen bien tratadas.
La enfermedad cardiovascular (Enf isquémica, ICC, FA,
HTA) es una comorbilidad mas importante y frecuente de
EPOC.
El beneficio del uso de betabloqueantes
cardioselectivos en la insuficiencia cardiaca es mayor que
el riesgo incluso en EPOC grave
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Manejo de comorbilidades
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Manejo de comorbilidades
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Osteoporosis, ansiedad y depresión empeoran el
diagnóstico
Cáncer de pulmón es la causa más habitual de muerte
en pacientes con EPOC moderada
Infecciones graves del árbol bronquial son frecuentes.
Diabetes y síndrome metabólico son habituales en
pacientes con EPOC y también revisten impacto en el
pronóstico
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Manejo de la EPOC estable
 Manejo de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma
(ACOS)
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Updated 2014
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Capítulo especial del GINA 2014
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
El síndrome de la enfermedad pulmonar obstructiva - Asma crónica (EPOC ) se solapan (
ACOS ) es una entidad clínica aún vagamente definido comúnmente encontrado . ACOS
representa aproximadamente el 15-25% de las enfermedades de las vías respiratorias
obstructivas y los pacientes experimentan peores resultados en comparación con el asma o
EPOC solo. Los pacientes con ACOS tienen los factores de riesgo combinados de fumar y la
atopia , son en general más jóvenes que los pacientes con EPOC y experimentan
exacerbaciones agudas con mayor frecuencia y mayor severidad de la EPOC en solitario .
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
 Definición y panorama general
 Diagnóstico y Evaluación
 Opciones terapéuticas
 Manejo de la EPOC estable
 Manejo de las exacerbaciones
 Manejo de comorbilidades
 Síndrome Overlap EPOC Asma
(ACOS)
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Updated 2014
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Prevención de la EPOC es la medida mas costo
efectiva.
Se requiere una espirometría para realizar el
diagnóstico de la EPOC, la presencia de un post-
broncodilatador FEV1/FVC <0.70 confirma la presencia
de limitación del flujo aéreo persistente y por lo tanto
de la EPOC.
Los efectos beneficiosos de la rehabilitación pulmonar
y la actividad física no puede ser exagerada.
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones
Evaluación de la EPOC incluye a los síntomas, grado
de LFA, riesgo de exacerbaciones y comorbilidades
Evaluación combinada establece la base del manejo.
Se deben tratar las exacerbaciones de la EPOC.
BUSCAR y tratar las comorbilidades
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones
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RESUMEN EN PPT de la Actualización GOLD de EPOC de Febrero 2014 EN ESPAÑOL Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

  • 1. TEACHING SLIDE SET January 2014 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD) 2014 Compilación y Traducción: Marisol Donoso Alé. Febrero 2014 Escuela de Medicina Medicina Interna CONCENSO GOLD 2014 + RECOMENDACIONES GUÍA GES EPOC (MINSAL; GOB. DE CHILE)
  • 2. United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Croatia Egypt Germany Greece Ireland Italy Syria Hong Kong ROC Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Uruguay Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Spain Sweden Thailand Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Bangladesh France Mexico Turkey Czech Republic Pakistan Israel GOLD National Leaders Philippines Yeman Kazakhstan Mongolia Albania © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 3. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS  Definición y panorama general  Diagnóstico y Evaluación  Opciones terapéuticas  Tratamiento de la EPOC estable  Tratamiento de las exacerbaciones  Manejo de comorbilidades  Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Updated 2014
  • 4. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS  Definición y panorama general  Diagnóstico y Evaluación  Opciones terapéuticas  Tratamiento de la EPOC estable  Tratamiento de las exacerbaciones  Manejo de comorbilidades  Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Updated 2014 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 5. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Definición EPOC  Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente del flujo aéreo, usualmente progresiva, asociada a respuesta inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas y pulmones a gases o partículas nocivas.  Las exacerbaciones y comorbilidades agragan severidad. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 6. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Mecanismo subyacente: Limitación del flujo aéreo. Enfermedad de vías aéreas pequeñas • Inflamación de las vías respiratorias • Fibrosis de las vías respiratorias, tapones luminales • Aumento de la resistencia de las vías respiratorias Destrucción del Parénquima • Pérdida de uniones interalveolares • Pérdida de la retracción elástica LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 7. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Impacto del EPOC  Causa de morbimortalidad a nivel mundial  Se estima un próximo aumento en la prevalencia de la enfermedad debido a la exposición de la población a factores de riesgo y al envejecimiento de la misma  Fuerte impacto económico © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 8. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Humo de tabaco Exposición laboral a partículas orgánicas e inorgánicas. Contaminación interiores Contaminación ambiental Genética Sexo, edad Infecciones Respiratorias Asma/Hiperreactividad Bronquial Bronquitis crónica Situación socioeconómica Partículas Envejecimiento de la Población Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Factores de Riesgo para EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 9. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS  Definición y panorama general  Diagnóstico y Evaluación  Opciones terapéuticas  Tratamiento de la EPOC estable  Tratamiento de las exacerbaciones  Manejo de comorbilidades  Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Updated 2014 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 10. DIAGNÓSTICO Los síntomas de EPOC incluyen Historia de exposición a Factores de Riesgo Espirometría Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Diagnóstico y Evaluación Disnea Expectoración crónica Tos crónica © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 11. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Diagnóstico y Evaluación RECOMENDACIONES PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 12.  Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar la gravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de la obstrucción al flujo aéreo, el impacto en el estado de salud del paciente, y el riesgo de futuros eventos.  Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con EPOC, y debe ser considerado activamente y tratar de manera apropiada si está presente. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Diagnóstico y Evaluación © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 13. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Valorar limitación de flujo aéreo: ESPIROMETRÍA  La espirometría se debe realizar después de la administración de una dosis adecuada de un broncodilatador inhalado de acción corta para minimizar la variabilidad.  Una FEV1/FVC post-broncodilatador <0.70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo.  Siempre que sea posible, los valores deben ser comparados con los valores normales relacionados con la edad para evitar el sobrediagnóstico de la EPOC en los ancianos. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 14. Espirometría normal © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
  • 15. Espirometría característica del paciente con EPOC leve a moderado Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 16. Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (por ejemplo, exacerbaciones) para guiar la terapia. Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado: Evaluación del EPOC: Objetivos. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Valorar síntomas Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría) Riesgo de exacerbaciones Comorbilidades
  • 17. Evaluación de EPOC Evaluar el grado de limitación al flujo aéreo mediante espirometría Evaluar el riesgo de exacerbaciones Evaluar comorbilidadesssess symptoms Test de evaluación EPOC(CAT) o Cuestionario clínico de EPOC (CCQ) o Escala mMRC de Disnea © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC (http://catestonline.org). (http://www.ccq.nl) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 18. PUNTUACION TOTAL© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 19. Breathlessness Measurement using the Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 20. Evaluación de EPOC Valorar síntomas Riesgo de exacerbaciones Comorbilidades © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 21. Clasificación de Severidad del Flujo aéreo* A partir de FEV1 post broncodilatador En pacientes con FEV1/FVC post BD < 0.70: GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del valor de ref GOLD 2: Moderada 50% < FEV1 < 80% del valor de ref GOLD 3: Grave 30% < FEV1 < 50% del valor de ref GOLD 4: Muy grave FEV1 < 30% del valor de ref © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 22. Evaluación de EPOC  Valorar síntomas  Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría) Comorbilidades © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Utilizar historial de exacerbaciones y la espirometría. Dos o más exacerbaciones en el último año o un FEV1 <50% del valor de referencia son indicadores de alto riesgo. Una o más hospitalizaciones por exacerbación de EPOC se considera de alto riesgo. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 23. Evaluación de EPOC Valorar síntomas Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría) Riesgo de exacerbaciones © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 24. Evaluación EPOC: Comorbilidades Comorbilidades frecuentes en EPOC:  Enfermedades cardiovasculares  Osteoporosis  Infecciones respiratorias  Ansiedad y la depresión  Diabetes  Cáncer de pulmón  Bronquiectasias Estas condiciones afectan el pronóstico y aumentan las hospitalizaciones. Buscar en forma sistemática y tratarlas. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 25. Evaluación combinada de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 26. Evaluación combinada de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 27. Evaluación combinada de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 28. Diagnóstico Diferencial: EPOC/ASMA © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 29. Todas las patologías respiratorias que cursan con obstrucción bronquial. Por ejemplo la sobreposición de patologías, especialmente cardiovasculares, dificultan evaluar la gravedad de la condición respiratoria. a) Asma. b) Fibrosis pulmonar. c) Bronquiectasias. d) Tuberculosis pulmonar. e) Cardiopatías. Diagnóstico Diferencial Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Guia GES EPOC 2013
  • 30. Pruebas adicionales RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : Comorbilidades. VOLÚMENES PULMONARES Y CAPACIDAD DE DIFUSIÓN. OXIMETRÍA Y GASES ARTERIALES: Necesidad de oxígeno suplementario . ALFA -1-ANTITRIPSINA : Ascendencia caucásica ˂45 años o historia familiar. PRUEBA DE ESFUERZO Y TM6M. Otras variables: FEV1 , la tolerancia al ejercicio (distancia máx o consumo máximo de oxígeno) , pérdida de peso y disminución de la PaO2. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 31. Pruebas adicionales Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Guía GES EPOC 2013
  • 32. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS  Definición y panorama general  Diagnóstico y Evaluación  Opciones terapéuticas  Tratamiento de la EPOC estable  Tratamiento de las exacerbaciones  Manejo de comorbilidades  Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Updated 2014 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 33. Opciones Terapéuticas: Claves.  ABANDONO DE TABAQUISMO  Manejo de riesgos  Manejo de síntomas y exacerbaciones  Los fármacos no han demostrado reducir el deterioro de la función pulmonar a largo plazo  Inmunizaciones (Influenza, Pneumococo) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 34. Consejería breve para cése del hábito tabáquico © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC PREGUNTAR a todos ADVERTIR, educar EVALUAR voluntad ASISTIR, ayudar SEGUIMIENTO establecer contactos © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 35. Opciones Terapéuticas: Reducción de Riesgos  Cese del hábito tabáquico (consejerías, sustitutivos nicotínicos)  Prevención de Tabaquismo  Exposición laboral  Contaminación doméstica y atmosférica  Actividad Física © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 36. Opciones Terapéuticas: Tratamiento Médico de EPOC Agonistas b2 Agonistas b2 de acción corta Agonistas b2 de acción larga Anticolinérgicos Anticolinérgicos de acción corta Anticolinérgicos de acción larga Combinación de Agonista b2 de acción corta + Anticolinérgico en un inhalador Combinación de Agonista b2 de acción larga + Anticolinérgico en un inhalador Metilxantinas Corticoides inhalatorios Combinación de Agonista b2 de acción larga + corticoides en un inhalador Corticoides Sistémicos Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 37. Opciones Terapéuticas: Tratamiento Médico de EPOC Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 38. Opciones Terapéuticas: Broncodilatadores © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Tratamiento inhalado es el de elección  La prescripción es “a demanda” o siguiendo una pauta de regulación de síntomas.  La elección del broncodilatador es individualizada (Anticolinérgicos, Ago b2, teofilina)  Broncodilatadores de acción prolongada reducen las exacerbaciones y tiempo de hospitalización, mejoran los síntomas y el estado de salud.  El Tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar.  Se prefiere la combinación de broncodilatadores a la monoterapia de éstos en altas dosis.
  • 39.  En pacientes con FEV1 < 60% , reduce sintomatología, mejora la función y la calidad de vida y reduce exacerbaciones.  Existe mayor riesgo de neumonia.  El abandono puede provocar exacerbaciones en algunos pacientes. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Opciones Terapéuticas: Corticoides Inhalados Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 40. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Opciones Terapéuticas: Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Terapia Combinada Corticoides Sistémicos No a largo plazo © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 41.  EPOC GOLD 3 y 4 mas historia de exacerbaciones y bronquitis crónica.  Roflumilast, reduce las exacerbaciones tratadas con corticoides orales. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4 Teofilina  Menor efectividad y menor tolerancia que los broncodilatadores de acción larga  En asociación con el Salmeterol mejora la FEV1 más que el Salmeterol sólo.  En dosis bajas reduce las exacerbaciones, pero no mejora la función pulmonar posterior al broncodilatador. Opciones Terapéuticas: Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 42. Inmunizacion contra la Influenza y el Neumococo: En Chile se administra en forma anual a mayores de 65 años o portadores de enfermedades crónicas. En pacientes menores de 65 años se recomienda con una FEV1 < 40% La vacuna Polisacarida 23 valente, se encuentra disponible en Chile para todos los pacientes de 65 y más años, por 1 sola vez. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Opciones Terapéuticas: Otros fármacos Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Guía GES EPOC 2013
  • 43. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Opciones Terapéuticas: Otros fármacos Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 44.  Todo paciente EPOC se beneficia de los programas de entrenamiento, con mejoría en la tolerancia al ejercicio, la disnea y la fatiga.  Programa de rehabilitación pulmonar efectiva es de 6 semanas.  Si la práctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el estado de salud también se mantiene. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Opciones Terapéuticas: Rehabilitación Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 45. Oxigenoterapia: La administración a largo plazo de oxígeno (>15 horas por día) en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado aumentar la sobrevida en pacientes con hipoxemia grave de reposo. Apoyo ventilatorio: La combinación de la ventilación no invasiva (VNI) con la terapia de oxígeno a largo plazo puede ser de alguna utilidad en un subgrupo seleccionado de pacientes, especialmente en aquellos con hipercapnia diurna pronunciada. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Opciones Terapéuticas: Otros Tratamientos Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 46. La cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) es más eficaz que la terapia farmacológica en los pacientes con enfisema predominante del lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio. En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy grave, el trasplante de pulmón ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Opciones Terapéuticas: Cirugía Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
  • 47. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS  Definición y panorama general  Diagnóstico y Evaluación  Opciones terapéuticas  Manejo de la EPOC estable  Tratamiento de las exacerbaciones  Manejo de comorbilidades  Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Updated 2014 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 48.  Reducir factores de riesgo.  Evaluación y manejo individualizados.  Rehabilitación y actividad física.  Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y mejora la tolerancia al ejercicio.  Agonistas b2 de acción prolongada y anticolinérgicos se recomiendan sobre los preparados de acción corta. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de EPOC estable: Claves Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 49.  Se prefieren los broncodilatadores inhalados.  En pacientes con riesgo alto de exacerbaciones se recomienda la terapia a largo plazo de corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de acción prolongada.  No se recomineda a largo plazo la monoterapia con corticoide oral o inhalado  Roflumilast puede ser usado para reducir exacerbaciones en pacientes con FEV1 < 50%, bronquitis crónica o exacerbaciones frecuentes. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de EPOC estable: Claves Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 50.  Disminuír síntomas  Mejorar tolerancia al ejercicio  Mejorar el estado de salud Reduce Síntomas Reduce Riesgos © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de EPOC estable: Objetivos Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Prevenir la progresión de la enfermedad  Prevenir y tratar exacerbaciones  Reducir mortalidad
  • 51.  Manejo de factores de riesgo - Dejar de fumar - Reducir contaminación doméstica - Reducir exposición laboral  Vacunación contra la influenza © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de EPOC estable: Todo EPOC Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 52. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de EPOC estable: No farmacológico Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 53. Manejo de EPOC estable: Farmacológico Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 54. Manejo de EPOC estable: Farmacológico Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Guía GES EPOC 2013
  • 55. Manejo de EPOC estable: Ambulatorio Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Guía GES EPOC 2013
  • 56. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS  Definición y panorama general  Diagnóstico y Evaluación  Opciones terapéuticas  Manejo de la EPOC estable  Manejo de las exacerbaciones  Manejo de comorbilidades  Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Updated 2014 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 57. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de exacerbaciones Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 58.  Infecciones virales son la causa mas frecuente  El diagnóstico es exclusivamente clínico, basado en el relato del paciente de un cambio agudo en los síntomas habituales.  El objetivo del tratamiento es minimizar el impacto de la exacerbación actual y prevenir exacerbaciones futuras. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de exacerbaciones: Claves Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 59.  Se prefieren los agonistas b2 inhalados de acción corta, asociados o no a anticolinérgicos de acción corta.  Los antibióticos y los corticoides pueden acortar el tiempo de recuperación, mejorando la función pulmonar (FEV1) y la hipoxemia(PaO2), además de reducir la recaída precóz, la falla del tratamiento y la estadía hospitalaria.  La mayoría de las exacerbaciones pueden prevenirse. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de exacerbaciones: Claves Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 60. Síntomas y Función pulmonar Impacto en la calidad de vida Aumenta el Costo económico Aceleran el deterioro de la función pulmonar Aumentan la mortalidad EXACERBACIONES © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Consecuencias de las exacerbaciones Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 61. GSA: PaO2 < 60mmHg con o sin PaCO2 > 50mmHg con oxígeno ambiental indica falla respiratoria. Placa radiográfica: excluye otros diagnósticos. ECG: cardiopatías asociadas. Recuento GR: policitemia, anemia, sangrado. Exacerbación con expectoración purulenta es suficiente para indicar ATBterapia. Otras pruebas: alteración electrolítica, diabetes, desnutrición. Espirometría es poco fiable durante la exacerbación. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de exacerbaciones: Evaluar gravedad Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 62. Corticoides sistémicos: Acortan la recuperación, la hospitalización y las recaídas. Mejoran la FEV1y la PaO2 40 mg Prednisona/día por 5 días La nebulización con magnesio como adyuvante al salbutamol en el manejo de una exacerbación, no tiene efecto sobre la VEF1. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de exacerbaciones: Opciones terapéuticas Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 63.  Los 3 síntomas cardinales: - Aumento de disnea - Expectoraciones aumentadas - Expectoración purulenta aumementada  Todo paciente que requiera VM © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de exacerbaciones: Antibióticos Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 64.  Acidosis respiratoria  Polipnea  Severidad de la disnea  Complicaciones  Estadia intrahospitalaria.  Mortalidad  Necesidad de intubación. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de exacerbaciones: Opciones terapéuticas Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
  • 65. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de exacerbaciones: Indicaciones de hospitalización Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
  • 66.
  • 67. EPOC exacerbado si: Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus descompensada, insuficiencia renal e insuficiencia hepática. Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas. Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia. Hipoxemia progresiva. Hipercapnia progresiva. Deterioro del estado mental de ingreso.  Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo o Inadecuado cuidado en el hogar. Indicaciones de hospitalización Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
  • 68. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS  Definición y panorama general  Diagnóstico y Evaluación  Opciones terapéuticas  Manejo de la EPOC estable  Manejo de las exacerbaciones  Manejo de comorbilidades  Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Updated 2014 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 69. Con frecuencia las EPOC coexisten con otras patologías que, en general, no debieran afectar el pronóstico si se mantienen bien tratadas. La enfermedad cardiovascular (Enf isquémica, ICC, FA, HTA) es una comorbilidad mas importante y frecuente de EPOC. El beneficio del uso de betabloqueantes cardioselectivos en la insuficiencia cardiaca es mayor que el riesgo incluso en EPOC grave © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de comorbilidades Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
  • 70. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Manejo de comorbilidades Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Osteoporosis, ansiedad y depresión empeoran el diagnóstico Cáncer de pulmón es la causa más habitual de muerte en pacientes con EPOC moderada Infecciones graves del árbol bronquial son frecuentes. Diabetes y síndrome metabólico son habituales en pacientes con EPOC y también revisten impacto en el pronóstico
  • 71. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS  Definición y panorama general  Diagnóstico y Evaluación  Opciones terapéuticas  Manejo de la EPOC estable  Manejo de las exacerbaciones  Manejo de comorbilidades  Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Updated 2014 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 72. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Capítulo especial del GINA 2014 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS) Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
  • 73. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS) Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC El síndrome de la enfermedad pulmonar obstructiva - Asma crónica (EPOC ) se solapan ( ACOS ) es una entidad clínica aún vagamente definido comúnmente encontrado . ACOS representa aproximadamente el 15-25% de las enfermedades de las vías respiratorias obstructivas y los pacientes experimentan peores resultados en comparación con el asma o EPOC solo. Los pacientes con ACOS tienen los factores de riesgo combinados de fumar y la atopia , son en general más jóvenes que los pacientes con EPOC y experimentan exacerbaciones agudas con mayor frecuencia y mayor severidad de la EPOC en solitario .
  • 74. Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS  Definición y panorama general  Diagnóstico y Evaluación  Opciones terapéuticas  Manejo de la EPOC estable  Manejo de las exacerbaciones  Manejo de comorbilidades  Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Updated 2014 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 75. Prevención de la EPOC es la medida mas costo efectiva. Se requiere una espirometría para realizar el diagnóstico de la EPOC, la presencia de un post- broncodilatador FEV1/FVC <0.70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo persistente y por lo tanto de la EPOC. Los efectos beneficiosos de la rehabilitación pulmonar y la actividad física no puede ser exagerada. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones
  • 76. Evaluación de la EPOC incluye a los síntomas, grado de LFA, riesgo de exacerbaciones y comorbilidades Evaluación combinada establece la base del manejo. Se deben tratar las exacerbaciones de la EPOC. BUSCAR y tratar las comorbilidades © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones
  • 77. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease