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Dr José Antonio García Erce
Director Banco de Sangre y Tejidos de Navarra
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
Pamplona (Navarra)
Dr Manuel Quintana Díaz
Grupo Investigación IDI-PAZ PBM
Hospital Universitario La Paz.
Universidad Autónoma. Madrid (España)
Curso de actualización en Patient Blood Management. Taller CASTYM (Control Avanzado del
Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). Octava Edición
El rol de GSP/PBM en los programas ERAS
(Enhanced Recovery After Surgery) y Vía RICA
(Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto)
Agradecimiento
DONANTES DE SANGRE Y
AFÉRESIS y al personal de Banco
Sangre de Tejidos de Navarra
Grupo PBM Hospital García Orcoyen
Estella
Al equipo del Servicio de Hemoterapia
del CHN-Ubarmin-Estella
Al Grupo Trabajo de PBM y ERAS CHN
Conflictos de interés
Agradecimientos
Prof José Manuel Ramírez
Prof. Manolo Muñoz Gómez
Dr Carlos Jericó
Dr José Antonio Páramo
Dr Manuel Quintana Díaz
Dr José Luis Bueno Cabrera
Dr Javier Ripollés Melchor
Dra Ane Abad Motos
- Vifor-Uriach/Ferralinze
- Sandoz, Zambon, Ferrer, Jansen
- AMGEN, Sanofi, Roche, Wellspect
- Terumo, Abbot, Inmucor
Recuperación Intensificada en Cirugía
Integración de los programas PBM
José Manuel Ramírez
Profesor Titular de Cirugía. Facultad de Medicina. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza
Presidente del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM)
Coordinador de Investigación en Medicina y Cirugía Perioperatoria del IIS Aragón
Chairman of Education from the ERAS Society
The Lancet Commission on Global Surgery identified that
313 million surgical procedures are performed worldwide
each year.
The rate of postoperative deaths is a measure of the
success of surgical care systems, and improving this metric
is a global priority.
At least 4·2 million people worldwide die within 30 days
of surgery each year. This number of postoperative deaths
accounts for 7·7% of all deaths globally.
© José Manuel Ramírez
7 day cohort study between April 4 and April 11, 2011. We collected data describing consecutive
patients aged 16 years and older undergoing inpatient non-cardiac surgery in 498 hospitals across 28 European
nations. Patients were followed up for a maximum of 60 days. The primary endpoint was in-hospital mortality.
Secondary outcome measures were duration of hospital stay and admission to critical care
© José Manuel Ramírez
© José Manuel Ramírez
Reduced survival by 69% at 8 yr
(from 18.4 yr to 5.6 yr)
Postoperative complications are a burden and
impact on long term outcomes
Khuri et al. Ann Surg 2005;242: 326–343
© José Manuel Ramírez
ENEAS Study, The operating room is the place where
more AE occur :
37,6 %
ENEAS
© José Manuel Ramírez
© José Manuel Ramírez
Medicina Peri-operatoria
Médico
Cabecera
Especialista
Quirúrgico
PROCESO
QUIRÚRGIC
O
HOSPITAL
A
L
T
A
© José Manuel Ramírez
Medicina Peri-operatoria
CIRUGÍA
(General, Vascular, Cardio-vascular, torácico, traumatólogo,
urólogo, ginecólogo, otorrino, maxilofacial, plástico,
neurocirujano, oftalmólogo)
ANESTESIOLOGÍA
ENFERMERÍA
(Consulta, Planta y quirófanos)
NUTRICIÓN
REHABILITACIÓN
HEMATOLOGÍA
…
© José Manuel Ramírez
© José Manuel Ramírez
Fast-Track
Ansiedad, miedo,
Disfunción orgánica preop.,
Respuesta Qca. Al estrés,
Hipotermia,
Nauseas y Vómítos,
Ileo,
Ayuno prolongado,
Hipoxemia,
Mal descanso,
Encamamiento Prolongado,
Drenajes, tubos y catéteres
Información Preoperatoria,
Funciones orgánicas óptimas,
Correcto estado nutricional,
No ingesta previa de Alcohol,
Stop previo de tabaco,
Bloqueo reg. anest. combinado,
Cirugía mínimam. Invasiva,
Normotermia,
Prevención PONV,
Prevención Ileo,
Alimentación Temprana,
Correcta Oxigenación,
Correcto sueño,
Ahorro de opiáceos,
Movilización Precoz,
Cuidados postQcos. especif.
© José Manuel Ramírez
© José Manuel Ramírez
© José Manuel Ramírez
© José Manuel Ramírez
Reducción estancia hospitalaria: 3 días
© José Manuel Ramírez
Reducción riesgo de complicaciones 46-47%
© José Manuel Ramírez
Complication rate (p<0.001)
Length of stay (LOS)
(p<0.001)
Complication rate (p<0.12)
© José Manuel Ramírez
The weighted (pooled) estimate for the effect of ERAS/FTS
protocols on incidence of postoperative urinary tract infection
(RR: 0.42; 95% CI 0.23–0.76; p = 0.004) compared to
conventional perioperative surgical care controls.
The weighted (pooled) estimate for the effect of ERAS/FTS
protocols on incidence of postoperative lung infection (RR:
0.38; 95% CI 0.23–0.61; p < 0.0001) compared to conventional
perioperative surgical care controls.
(Ann Surg 2017;265:68–79)
© José Manuel Ramírez
The weighted (pooled) estimate for the effect of ERAS/FTS protocols on incidence of
postoperative surgical site infection (RR . 0.75; 95% CI 0.58–0.98; P . 0.04) compared to
conventional perioperative surgical care controls.
Counseling/education
Patient optimization
No prolonged fasting
Carbohydrate loading
Optimal fluid management
Normothermia
Short-acting anesthetics.
Multimodal opioid-sparing
analgesia
Small incisions-MIS
Minimize stents & drains
PONV prevention
Early oral nutrition
Early mobilization
Early removal lines & drains
© José Manuel Ramírez
(Ann Surg 2017;265:68–79)
The weighted (pooled) estimate for the effect of
ERAS/FTS protocols on length of stay (days;
SMD.-0.83; 95% CI 0.92 to 0.75; P < 0.0001)
compared to conventional perioperative
surgical care controls.
(Ann Surg 2017;265:68–79)
Secondary Outcomes:
-Hospital Stay: LOS data were extracted and analyzed when reported.
-Biomarkers: Pre-operative and daily individual study perioperative serum biomarker data were also extracted and reported when available.
Biomarkers included general protein markers of inflammation [interleukin-6 (IL-6), interleukin-1b, C-reactive protein (CRP), and tissue necrosis
factor-a (TNFa)], neurogenic stress (cortisol, growth hormone), humoral immunity [natural killer (NK) cells, complement factors (C3, C4)], and
cellular immunity (CD3þ, CD4þ).
© José Manuel Ramírez
© Carlos Jericó
© Carlos Jericó
Anaemia?
Anaemia?
© Carlos Jericó
© Carlos Jericó
El GERM o Grupo Español Rehabilitacion Multimodal se fundó en 2008 con el objetivo de implantar
protocolos Fast Track o de rehabilitación precoz en España y valorar todos los aspectos derivados
de su implantación, incluyendo su grado de cumplimiento y de beneficio para el paciente.
La rehabilitación precoz o multimodal busca la disminución del dolor del paciente
así como la minimización de su estancia hospitalaria optimizando una serie de
parámetros no solo propios de la cirugía sino también peri- y post-operatorios
Práctica Clínica Perioperatoria Basada en la Evidencia "Debemos llevar al paciente
a la cirugía en las mejores condiciones posibles, y ese es el papel de la
Prehabilitación”
Prevalencia y Consecuencias de la
anemia y déficit hierro
MANEJO DE LA ANEMIA
2015
PBM - ERAS 2015
PBM - ERAS 2015
95 recomendaciones …(7)
(7)
PBM - ERAS
7. Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que está asociada
a un aumento de mortalidad perioperatoria.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
8. Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los que
se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía, lo que permite
un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si fuera necesario.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.
9. Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica se encuentre dentro
de los márgenes de normalidad definidos por la OMS (hombres Hb ≥ 13g/dl; mujeres ≥ 12g/dl).
Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.
2015
PBM - ERAS
10. Se sugiere el tratamiento con FE oral, en pacientes anémicos, durante 14 días
previos a la intervención con 200mg/día de sulfato ferroso; para aumentar la Hb
preoperatoria y disminuir la TSA en pacientes con cáncer colorrectal.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.
11. Se sugiere el tratamiento con FE EV en pacientes anémicos que van a precisar
cirugía ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.
12. Se sugiere el uso de FE EV, en lugar de Fe oral, en aquellos casos en que éste se
contraindique o el tiempo sea insuficiente.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.
2015
PBM - ERAS
© Carlos Jericó
PBM - ERAS
http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2017.02.001
A modo de resumen, proponemos las recomendaciones para la detección, clasificación y manejo de la
anemia preoperatoria en pacientes de cirugía abdominal, formuladas en las diversas guías clínicas y
documentos de consenso, que se podrían sintetizar en:
“Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía
mayor se debe determinar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al
menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e
instaurar el tratamiento adecuado, si procede”.
Prevalencia y Consecuencias de la
anemia y déficit hierro
PBM - ERAS
PBM - ERAS
© Carlos Jericó
5. How is preoperative anemia defined? / ¿Cómo definiría la anemia preoperatoria?
A pesar de que se entiende por “anemia” cifras de hemoglobina inferiores a 13 gr/dL en los varones y
12 gr/L en las mujeres, la “anemia preoperatoria” se podría definir como aquellos casos con niveles
de hemoglobina inferiores a 13 gr/L, independientemente del sexo. En cirugía con sangrado-
moderado-alto (>500 mL), cifras de hemoglobina inferiores a 13 gr/dL se asocian a un incremento
de riesgo de transfusión en ambos sexos.
Si situamos el límite inferior de hemoglobina en 12 gr/dL en las mujeres, aumentamos todavía más el riesgo que
ya existe, con respecto a los varones, de desarrollo de anemia postoperatoria y de requerimientos
transfusionales, pues tienen un menor volumen sanguíneo y menor masa de glóbulos rojos y, sin embargo, los
mismos procedimientos dan a menudo, como resultado, cantidades similares de sangrado en ambos sexos.
World Heath Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Disponible en: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf.
Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement
2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization
PBM - ERAS
6. ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente debería
tener antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico?
Una concentración de hemoglobina preoperatoria menor de 13 gr/dL en cualquiera de
los sexos debe ser considerada como “no óptima”; por lo tanto, el objetivo de
hemoglobina previa a una cirugía mayor programada debe ser superior a 13 gr/dL.
Hay que evitar también el déficit de hierro, para que el paciente cuente, en el
postoperatorio, con la reserva suficiente para hacer frente a las pérdidas hemáticas de
la cirugía.
En caso de anemia y si la patología lo permite, no se debe programar la cirugía electiva
sin estudiar ni tratar la misma.
Prevalencia y Consecuencias de la
anemia y déficit hierro
Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement
PBM - ERAS
Prevalencia y Consecuencias de la
anemia y déficit hierro
MANEJO DE LA ANEMIA
2015
PBM - ERAS
“Anaemia is common in patients presenting for colorectal surgery and
increases all cause morbidity. Attempts to correct it should be made
prior to surgery. Newer preparations of intravenous iron have a low risk
of adverse reactions and are more effective than oral iron at restoring
haemoglobin concentrations in both iron deficiency anaemia and
anaemia of chronic disease. Blood transfusion has long-term effects
and should be avoided if possible”
© Carlos Jericó
Quality of evidence: Screening and treatment of anaemia before surgery:
High Recommendation: Strong
Quality of evidence: Using a restrictive blood transfusion practice:
High Recommendation: Strong
© Carlos Jericó
Resultados preliminares del SubEstudio ANEMIA Ripollés-Melchor J et al. JAMA Surgery 2019 (press)
PBM - ERAS
JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2019.0995
(Q1) First quartile
> 72% compliance
Complications
770 (27.1%)
Ripollés-Melchor J, et al. Association between use of enhanced recovery after surgery protocols and postoperative
complications in colorectal surgery in Europe: The EuroPOWER international observational study.
J Clin Anesth. 2022 Sep;80:110752. doi: 10.1016/j.jclinane.2022.110752. Epub 2022 Apr 8.PMID: 35405517
Self-Declared ERAS
26,9%
No ERAS
27,3%
Complication
> 65.2%
(n=653)
< 47.8%
(n=802)
Adherence
Regression Fit OR.
(P Value)
Overall complications 172 (26.34) 193 (28.09) 0.991 (0.02)
Mortality rates
2 (0.31) 20 (2.92) 0.966 (<0.05)
Length of hospital stay (days)
6 (4-8) 7 (5-10) 0.992 (<0.05)
Q1 Q4
Hemoglobin = 15.19 - 0.03*Age (Correlation p-value > 0.001)
Cortestía/Modifiicada Javier Ripollés. POWER AUDIT Trial
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
8 -10 g/dl 10-13 g/dl >13 g/dl
Hb levelsbysex
Female Male
1105 pacientes a 7 noviembre de 2017
36,2% (46,3%) Anemia
Prevalencia y Consecuencias de la
anemia y déficit hierro
“RIESGO DE LA TRANSFUSIÓN Y/O ANEMIA”
Ripollés-Melchor J et al. JAMA Surgery 2019
“RIESGO DE LA TRANSFUSIÓN Y/O ANEMIA”
Summary descriptives table by groups of `Moderate_Severe_Complication’
[ALL] N=2074 No N=1492 Yes N=582 OR p.ratio
Previous_Transf 108 (5.21%) 60 (4.02%) 48 (8.25%) 2.15 [1.44;3.17] <0.001
Hemoglobin_g_dl 13.2 [11.8;14.6] 13.3 [11.9;14.6] 12.9 [11.5;14.4] 0.92 [0.88;0.97] 0.001
Hemoglobin_Group
[8-10) 124 (6.02%) 69 (4.66%) 55 (9.50%) 2.32 [1.58;3.39] <0.001
[10-13] 835 (40.5%) 592 (40.0%) 243 (42.0%) 1.20 [0.98;1.46] 0.083
Anemia 968 (47.0%) 668 (45.1%) 300 (51.8%) 1.31 [1.08;1.59] 0.006
Resultados preliminares del SubEstudio ANEMIA Ripollés-Melchor J et al. JAMA Surgery 2019
“RIESGO DE LA TRANSFUSIÓN Y/O ANEMIA”
Summary descriptives table by groups of `Moderate_Severe_Complication’
[ALL] N=2074 No N=1492 Yes N=582 OR p.ratio
Previous_Transf 108 (5.21%) 60 (4.02%) 48 (8.25%) 2.15 [1.44;3.17] <0.001
Hemoglobin_g_dl 13.2 [11.8;14.6] 13.3 [11.9;14.6] 12.9 [11.5;14.4] 0.92 [0.88;0.97] 0.001
Hemoglobin_Group
[8-10) 124 (6.02%) 69 (4.66%) 55 (9.50%) 2.32 [1.58;3.39] <0.001
[10-13] 835 (40.5%) 592 (40.0%) 243 (42.0%) 1.20 [0.98;1.46] 0.083
Anemia 968 (47.0%) 668 (45.1%) 300 (51.8%) 1.31 [1.08;1.59] 0.006
Intraoperative
RBCT
124 (5.98%) 68 (4.56%) 56 (9.62%) 2.23 [1.54;3.22] <0.001
Postoperative RBCT 178 (8.59%) 62 (4.16%) 116 (19.9%) 5.72 [4.15;7.97] 0.000
ERAS_Group
<= 0.70 1252 (60.4%) 837 (56.1%) 415 (71.3%) 1.94 [1.58;2.39] <0.001
Resultados preliminares del SubEstudio ANEMIA Ripollés-Melchor J et al. JAMA Surgery 2019
“RIESGO DE LA TRANSFUSIÓN Y/O ANEMIA”
Multivariate regresión
OR IC pvalue
Sex Masculine 1.77 1.40-2.25 0.000
Anterior rectum resection 1.42 1.03-1.95 0.031
Subtotal Colectomy 3.11 1.68-5.76 0.000
Laparoscopic_appr. Yes 0.67 0.53-0.85 0.001
Cirrhosis Yes 2.27 1.00-5.19 0.049
Postoperative RBCTYes 4.47 3.10-6.51 0.000
ERAS_Group_2<= 0.70 1.66 1.31-2.09 0.000
Resultados preliminares del SubEstudio ANEMIA Ripollés-Melchor J et al. JAMA Surgery 2019 (press)
“RIESGO DE LA TRANSFUSIÓN Y/O ANEMIA”
2021
2021
2021
PBM NAVARRA
5. Proceso Asistencial
+ MAPrimaria
2021
5. Proceso Asistencial
© Carlos Jericó
26 RECOMENDACIONES
2020
BENEFICIO DEL PBM
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
PROMOVER UN (MUY)
BUEN
MANEJO DE NUESTROS PACIENTES
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
DICIEMBRE 2013
“DO NOT DO”
Preoperatorio/lista de espera
2014
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (II)
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (II)
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (III)
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (III)
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (III)
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (IV)
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (IV)
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (IV)
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (V)
TROMBOPROFILAXIS (7)
2021
2021
MANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA ()
2021
MANEJO TRANSFUSIONAL
PBM - ERAS
2021
MANEJO TRANSFUSIONAL
2021
MANEJO TRANSFUSIONAL
PBM - ERAS
RIESGOS TRANSFUSIONALES
Dr. J.A. García Erce . Generalidades PBM.
“DO NOT DO”
2013
2021
MANEJO ANEMIA POSTOPERATORIA
2021
MANEJO NORMOTERMIA
2021
MANEJO ESPECÍFICA
7.2.2. CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
2021
Quality statements
Statement 1 People with iron-deficiency anaemia who are having surgery are
offered iron supplementation before and after surgery.
Statement 2 Adults who are having surgery and expected to have moderate blood
loss are offered tranexamic acid.
Statement 3 People are clinically reassessed and have their haemoglobin levels
checked after each unit of red blood cells they receive, unless they are bleeding or
are on a chronic transfusion programme.
Statement 4 People who may need or who have had a transfusion are given verbal
and written information about blood transfusion.
Blood transfusion
Quality standard [QS138] Published date: December 2016 2016
x
https://doi.org/10.5694/mja2.51725
Second manuscript coming soon…
© Cameron Wells
Results
609 collaborators
192 medical students
56hospitals
2730patients
© Cameron Wells
Results
2730patients
56.7 ± 17.3 years
57% female
44.8% HPB
27.8% CR
27.8% UGI
Emergency
surgery
LOS 3 Days
(IQR 1-7)
1.7% Aboriginal or Torres Strait Islander
4.2% Maori
25%
Duration 122m
(IQR 86-197)
© Cameron Wells
Investigation and Management of Anaemia
70.7%
Adherence to
PBM
guidelines
Patients having
surgery: 2730
Haemoglobin not
checked: 266 (9.8%)
Haemoglobin checked:
2461 (90.2%)
Not anaemic: 1772
(72.0%)
Anaemic: 689 (28.0%)
Iron studies done: 243
(35.3%)
Iron studies not done:
446 (64.7%)
Ferritin ≥100: 115
(47%)
Ferritin < 100: 128
(53%)
Given IV Iron: 41
(32%)
Not given IV iron:
86 (67%)
Compliant: 1928 (70.7%) Not compliant: 798 (29.3%)
Missing data: 3 patients
Missing data: 1 patient
© Cameron Wells
Investigation and Management of Anaemia
Outcome Adjusted OR p
Intraoperative blood transfusion 0.33 (0.19-0.57) <0.001*
Postoperative blood transfusion 0.36 (0.25-0.53) <0.001*
Postoperative complications 0.79 (0.63-0.99) 0.04*
Major complications (CD≥3) 0.71 (0.50-1.01) 0.06
Length of stay (per day) 1.06 (0.96-1.16) 0.27
© Cameron Wells
Conclusions
Anaemia present in:
28% preop
68% postop
Follow up and
treatment of
patients with
postop anaemia
could be improved
Adherence to PBM
guidelines was
associated with
improved
outcomes
Further research
needed to identify
role of potential
interventions
© Cameron Wells
Octubre 2021
2021
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (13)
TROMBOPROFILAXIS (7)
135 recomendaciones … 26
MANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA (1)
MANEJO TRANSFUSIONAL (3)
MANEJO ANEMIA POSTOPERATORIA (2)
© Carlos Jericó
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RICA PBM 2023.pptx

  • 1. Dr José Antonio García Erce Director Banco de Sangre y Tejidos de Navarra Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea Pamplona (Navarra) Dr Manuel Quintana Díaz Grupo Investigación IDI-PAZ PBM Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid (España) Curso de actualización en Patient Blood Management. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). Octava Edición El rol de GSP/PBM en los programas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) y Vía RICA (Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto)
  • 2. Agradecimiento DONANTES DE SANGRE Y AFÉRESIS y al personal de Banco Sangre de Tejidos de Navarra Grupo PBM Hospital García Orcoyen Estella Al equipo del Servicio de Hemoterapia del CHN-Ubarmin-Estella Al Grupo Trabajo de PBM y ERAS CHN Conflictos de interés Agradecimientos Prof José Manuel Ramírez Prof. Manolo Muñoz Gómez Dr Carlos Jericó Dr José Antonio Páramo Dr Manuel Quintana Díaz Dr José Luis Bueno Cabrera Dr Javier Ripollés Melchor Dra Ane Abad Motos - Vifor-Uriach/Ferralinze - Sandoz, Zambon, Ferrer, Jansen - AMGEN, Sanofi, Roche, Wellspect - Terumo, Abbot, Inmucor
  • 3.
  • 4. Recuperación Intensificada en Cirugía Integración de los programas PBM José Manuel Ramírez Profesor Titular de Cirugía. Facultad de Medicina. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza Presidente del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) Coordinador de Investigación en Medicina y Cirugía Perioperatoria del IIS Aragón Chairman of Education from the ERAS Society
  • 5. The Lancet Commission on Global Surgery identified that 313 million surgical procedures are performed worldwide each year. The rate of postoperative deaths is a measure of the success of surgical care systems, and improving this metric is a global priority. At least 4·2 million people worldwide die within 30 days of surgery each year. This number of postoperative deaths accounts for 7·7% of all deaths globally. © José Manuel Ramírez
  • 6. 7 day cohort study between April 4 and April 11, 2011. We collected data describing consecutive patients aged 16 years and older undergoing inpatient non-cardiac surgery in 498 hospitals across 28 European nations. Patients were followed up for a maximum of 60 days. The primary endpoint was in-hospital mortality. Secondary outcome measures were duration of hospital stay and admission to critical care © José Manuel Ramírez
  • 7. © José Manuel Ramírez
  • 8. Reduced survival by 69% at 8 yr (from 18.4 yr to 5.6 yr) Postoperative complications are a burden and impact on long term outcomes Khuri et al. Ann Surg 2005;242: 326–343 © José Manuel Ramírez
  • 9. ENEAS Study, The operating room is the place where more AE occur : 37,6 % ENEAS © José Manuel Ramírez
  • 10. © José Manuel Ramírez
  • 12. Medicina Peri-operatoria CIRUGÍA (General, Vascular, Cardio-vascular, torácico, traumatólogo, urólogo, ginecólogo, otorrino, maxilofacial, plástico, neurocirujano, oftalmólogo) ANESTESIOLOGÍA ENFERMERÍA (Consulta, Planta y quirófanos) NUTRICIÓN REHABILITACIÓN HEMATOLOGÍA … © José Manuel Ramírez
  • 13. © José Manuel Ramírez
  • 14. Fast-Track Ansiedad, miedo, Disfunción orgánica preop., Respuesta Qca. Al estrés, Hipotermia, Nauseas y Vómítos, Ileo, Ayuno prolongado, Hipoxemia, Mal descanso, Encamamiento Prolongado, Drenajes, tubos y catéteres Información Preoperatoria, Funciones orgánicas óptimas, Correcto estado nutricional, No ingesta previa de Alcohol, Stop previo de tabaco, Bloqueo reg. anest. combinado, Cirugía mínimam. Invasiva, Normotermia, Prevención PONV, Prevención Ileo, Alimentación Temprana, Correcta Oxigenación, Correcto sueño, Ahorro de opiáceos, Movilización Precoz, Cuidados postQcos. especif. © José Manuel Ramírez
  • 15. © José Manuel Ramírez
  • 16. © José Manuel Ramírez
  • 17. © José Manuel Ramírez
  • 18. Reducción estancia hospitalaria: 3 días © José Manuel Ramírez
  • 19. Reducción riesgo de complicaciones 46-47% © José Manuel Ramírez
  • 20. Complication rate (p<0.001) Length of stay (LOS) (p<0.001) Complication rate (p<0.12) © José Manuel Ramírez
  • 21. The weighted (pooled) estimate for the effect of ERAS/FTS protocols on incidence of postoperative urinary tract infection (RR: 0.42; 95% CI 0.23–0.76; p = 0.004) compared to conventional perioperative surgical care controls. The weighted (pooled) estimate for the effect of ERAS/FTS protocols on incidence of postoperative lung infection (RR: 0.38; 95% CI 0.23–0.61; p < 0.0001) compared to conventional perioperative surgical care controls. (Ann Surg 2017;265:68–79) © José Manuel Ramírez
  • 22. The weighted (pooled) estimate for the effect of ERAS/FTS protocols on incidence of postoperative surgical site infection (RR . 0.75; 95% CI 0.58–0.98; P . 0.04) compared to conventional perioperative surgical care controls. Counseling/education Patient optimization No prolonged fasting Carbohydrate loading Optimal fluid management Normothermia Short-acting anesthetics. Multimodal opioid-sparing analgesia Small incisions-MIS Minimize stents & drains PONV prevention Early oral nutrition Early mobilization Early removal lines & drains © José Manuel Ramírez (Ann Surg 2017;265:68–79)
  • 23. The weighted (pooled) estimate for the effect of ERAS/FTS protocols on length of stay (days; SMD.-0.83; 95% CI 0.92 to 0.75; P < 0.0001) compared to conventional perioperative surgical care controls. (Ann Surg 2017;265:68–79) Secondary Outcomes: -Hospital Stay: LOS data were extracted and analyzed when reported. -Biomarkers: Pre-operative and daily individual study perioperative serum biomarker data were also extracted and reported when available. Biomarkers included general protein markers of inflammation [interleukin-6 (IL-6), interleukin-1b, C-reactive protein (CRP), and tissue necrosis factor-a (TNFa)], neurogenic stress (cortisol, growth hormone), humoral immunity [natural killer (NK) cells, complement factors (C3, C4)], and cellular immunity (CD3þ, CD4þ). © José Manuel Ramírez
  • 24.
  • 29. El GERM o Grupo Español Rehabilitacion Multimodal se fundó en 2008 con el objetivo de implantar protocolos Fast Track o de rehabilitación precoz en España y valorar todos los aspectos derivados de su implantación, incluyendo su grado de cumplimiento y de beneficio para el paciente. La rehabilitación precoz o multimodal busca la disminución del dolor del paciente así como la minimización de su estancia hospitalaria optimizando una serie de parámetros no solo propios de la cirugía sino también peri- y post-operatorios Práctica Clínica Perioperatoria Basada en la Evidencia "Debemos llevar al paciente a la cirugía en las mejores condiciones posibles, y ese es el papel de la Prehabilitación” Prevalencia y Consecuencias de la anemia y déficit hierro MANEJO DE LA ANEMIA 2015
  • 30. PBM - ERAS 2015
  • 31. PBM - ERAS 2015
  • 33. 7. Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que está asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. 8. Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía, lo que permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si fuera necesario. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. 9. Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica se encuentre dentro de los márgenes de normalidad definidos por la OMS (hombres Hb ≥ 13g/dl; mujeres ≥ 12g/dl). Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. 2015 PBM - ERAS
  • 34. 10. Se sugiere el tratamiento con FE oral, en pacientes anémicos, durante 14 días previos a la intervención con 200mg/día de sulfato ferroso; para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA en pacientes con cáncer colorrectal. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. 11. Se sugiere el tratamiento con FE EV en pacientes anémicos que van a precisar cirugía ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. 12. Se sugiere el uso de FE EV, en lugar de Fe oral, en aquellos casos en que éste se contraindique o el tiempo sea insuficiente. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. 2015 PBM - ERAS
  • 36. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2017.02.001 A modo de resumen, proponemos las recomendaciones para la detección, clasificación y manejo de la anemia preoperatoria en pacientes de cirugía abdominal, formuladas en las diversas guías clínicas y documentos de consenso, que se podrían sintetizar en: “Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía mayor se debe determinar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede”. Prevalencia y Consecuencias de la anemia y déficit hierro PBM - ERAS
  • 37. PBM - ERAS © Carlos Jericó
  • 38. 5. How is preoperative anemia defined? / ¿Cómo definiría la anemia preoperatoria? A pesar de que se entiende por “anemia” cifras de hemoglobina inferiores a 13 gr/dL en los varones y 12 gr/L en las mujeres, la “anemia preoperatoria” se podría definir como aquellos casos con niveles de hemoglobina inferiores a 13 gr/L, independientemente del sexo. En cirugía con sangrado- moderado-alto (>500 mL), cifras de hemoglobina inferiores a 13 gr/dL se asocian a un incremento de riesgo de transfusión en ambos sexos. Si situamos el límite inferior de hemoglobina en 12 gr/dL en las mujeres, aumentamos todavía más el riesgo que ya existe, con respecto a los varones, de desarrollo de anemia postoperatoria y de requerimientos transfusionales, pues tienen un menor volumen sanguíneo y menor masa de glóbulos rojos y, sin embargo, los mismos procedimientos dan a menudo, como resultado, cantidades similares de sangrado en ambos sexos. World Heath Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Disponible en: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf. Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization PBM - ERAS
  • 39. 6. ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente debería tener antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico? Una concentración de hemoglobina preoperatoria menor de 13 gr/dL en cualquiera de los sexos debe ser considerada como “no óptima”; por lo tanto, el objetivo de hemoglobina previa a una cirugía mayor programada debe ser superior a 13 gr/dL. Hay que evitar también el déficit de hierro, para que el paciente cuente, en el postoperatorio, con la reserva suficiente para hacer frente a las pérdidas hemáticas de la cirugía. En caso de anemia y si la patología lo permite, no se debe programar la cirugía electiva sin estudiar ni tratar la misma. Prevalencia y Consecuencias de la anemia y déficit hierro Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement PBM - ERAS
  • 40. Prevalencia y Consecuencias de la anemia y déficit hierro MANEJO DE LA ANEMIA 2015 PBM - ERAS
  • 41.
  • 42. “Anaemia is common in patients presenting for colorectal surgery and increases all cause morbidity. Attempts to correct it should be made prior to surgery. Newer preparations of intravenous iron have a low risk of adverse reactions and are more effective than oral iron at restoring haemoglobin concentrations in both iron deficiency anaemia and anaemia of chronic disease. Blood transfusion has long-term effects and should be avoided if possible” © Carlos Jericó
  • 43. Quality of evidence: Screening and treatment of anaemia before surgery: High Recommendation: Strong Quality of evidence: Using a restrictive blood transfusion practice: High Recommendation: Strong © Carlos Jericó
  • 44. Resultados preliminares del SubEstudio ANEMIA Ripollés-Melchor J et al. JAMA Surgery 2019 (press) PBM - ERAS
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48. JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2019.0995 (Q1) First quartile > 72% compliance
  • 49. Complications 770 (27.1%) Ripollés-Melchor J, et al. Association between use of enhanced recovery after surgery protocols and postoperative complications in colorectal surgery in Europe: The EuroPOWER international observational study. J Clin Anesth. 2022 Sep;80:110752. doi: 10.1016/j.jclinane.2022.110752. Epub 2022 Apr 8.PMID: 35405517 Self-Declared ERAS 26,9% No ERAS 27,3% Complication > 65.2% (n=653) < 47.8% (n=802) Adherence Regression Fit OR. (P Value) Overall complications 172 (26.34) 193 (28.09) 0.991 (0.02) Mortality rates 2 (0.31) 20 (2.92) 0.966 (<0.05) Length of hospital stay (days) 6 (4-8) 7 (5-10) 0.992 (<0.05) Q1 Q4
  • 50. Hemoglobin = 15.19 - 0.03*Age (Correlation p-value > 0.001) Cortestía/Modifiicada Javier Ripollés. POWER AUDIT Trial 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 8 -10 g/dl 10-13 g/dl >13 g/dl Hb levelsbysex Female Male 1105 pacientes a 7 noviembre de 2017 36,2% (46,3%) Anemia Prevalencia y Consecuencias de la anemia y déficit hierro “RIESGO DE LA TRANSFUSIÓN Y/O ANEMIA”
  • 51. Ripollés-Melchor J et al. JAMA Surgery 2019 “RIESGO DE LA TRANSFUSIÓN Y/O ANEMIA”
  • 52. Summary descriptives table by groups of `Moderate_Severe_Complication’ [ALL] N=2074 No N=1492 Yes N=582 OR p.ratio Previous_Transf 108 (5.21%) 60 (4.02%) 48 (8.25%) 2.15 [1.44;3.17] <0.001 Hemoglobin_g_dl 13.2 [11.8;14.6] 13.3 [11.9;14.6] 12.9 [11.5;14.4] 0.92 [0.88;0.97] 0.001 Hemoglobin_Group [8-10) 124 (6.02%) 69 (4.66%) 55 (9.50%) 2.32 [1.58;3.39] <0.001 [10-13] 835 (40.5%) 592 (40.0%) 243 (42.0%) 1.20 [0.98;1.46] 0.083 Anemia 968 (47.0%) 668 (45.1%) 300 (51.8%) 1.31 [1.08;1.59] 0.006 Resultados preliminares del SubEstudio ANEMIA Ripollés-Melchor J et al. JAMA Surgery 2019 “RIESGO DE LA TRANSFUSIÓN Y/O ANEMIA”
  • 53. Summary descriptives table by groups of `Moderate_Severe_Complication’ [ALL] N=2074 No N=1492 Yes N=582 OR p.ratio Previous_Transf 108 (5.21%) 60 (4.02%) 48 (8.25%) 2.15 [1.44;3.17] <0.001 Hemoglobin_g_dl 13.2 [11.8;14.6] 13.3 [11.9;14.6] 12.9 [11.5;14.4] 0.92 [0.88;0.97] 0.001 Hemoglobin_Group [8-10) 124 (6.02%) 69 (4.66%) 55 (9.50%) 2.32 [1.58;3.39] <0.001 [10-13] 835 (40.5%) 592 (40.0%) 243 (42.0%) 1.20 [0.98;1.46] 0.083 Anemia 968 (47.0%) 668 (45.1%) 300 (51.8%) 1.31 [1.08;1.59] 0.006 Intraoperative RBCT 124 (5.98%) 68 (4.56%) 56 (9.62%) 2.23 [1.54;3.22] <0.001 Postoperative RBCT 178 (8.59%) 62 (4.16%) 116 (19.9%) 5.72 [4.15;7.97] 0.000 ERAS_Group <= 0.70 1252 (60.4%) 837 (56.1%) 415 (71.3%) 1.94 [1.58;2.39] <0.001 Resultados preliminares del SubEstudio ANEMIA Ripollés-Melchor J et al. JAMA Surgery 2019 “RIESGO DE LA TRANSFUSIÓN Y/O ANEMIA”
  • 54. Multivariate regresión OR IC pvalue Sex Masculine 1.77 1.40-2.25 0.000 Anterior rectum resection 1.42 1.03-1.95 0.031 Subtotal Colectomy 3.11 1.68-5.76 0.000 Laparoscopic_appr. Yes 0.67 0.53-0.85 0.001 Cirrhosis Yes 2.27 1.00-5.19 0.049 Postoperative RBCTYes 4.47 3.10-6.51 0.000 ERAS_Group_2<= 0.70 1.66 1.31-2.09 0.000 Resultados preliminares del SubEstudio ANEMIA Ripollés-Melchor J et al. JAMA Surgery 2019 (press) “RIESGO DE LA TRANSFUSIÓN Y/O ANEMIA”
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60.
  • 61. 2021
  • 62. 2021
  • 63.
  • 64. 2021 PBM NAVARRA 5. Proceso Asistencial + MAPrimaria
  • 68. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
  • 69. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
  • 70. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
  • 71. PROMOVER UN (MUY) BUEN MANEJO DE NUESTROS PACIENTES
  • 72. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
  • 75. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (II)
  • 76. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (II)
  • 77. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (III)
  • 78. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (III)
  • 79. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (III)
  • 80. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (IV)
  • 81. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (IV)
  • 82. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (IV)
  • 83. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (V)
  • 91.
  • 92. RIESGOS TRANSFUSIONALES Dr. J.A. García Erce . Generalidades PBM. “DO NOT DO” 2013
  • 96. 2021
  • 97. Quality statements Statement 1 People with iron-deficiency anaemia who are having surgery are offered iron supplementation before and after surgery. Statement 2 Adults who are having surgery and expected to have moderate blood loss are offered tranexamic acid. Statement 3 People are clinically reassessed and have their haemoglobin levels checked after each unit of red blood cells they receive, unless they are bleeding or are on a chronic transfusion programme. Statement 4 People who may need or who have had a transfusion are given verbal and written information about blood transfusion. Blood transfusion Quality standard [QS138] Published date: December 2016 2016
  • 98.
  • 99.
  • 100.
  • 102. Results 609 collaborators 192 medical students 56hospitals 2730patients © Cameron Wells
  • 103. Results 2730patients 56.7 ± 17.3 years 57% female 44.8% HPB 27.8% CR 27.8% UGI Emergency surgery LOS 3 Days (IQR 1-7) 1.7% Aboriginal or Torres Strait Islander 4.2% Maori 25% Duration 122m (IQR 86-197) © Cameron Wells
  • 104. Investigation and Management of Anaemia 70.7% Adherence to PBM guidelines Patients having surgery: 2730 Haemoglobin not checked: 266 (9.8%) Haemoglobin checked: 2461 (90.2%) Not anaemic: 1772 (72.0%) Anaemic: 689 (28.0%) Iron studies done: 243 (35.3%) Iron studies not done: 446 (64.7%) Ferritin ≥100: 115 (47%) Ferritin < 100: 128 (53%) Given IV Iron: 41 (32%) Not given IV iron: 86 (67%) Compliant: 1928 (70.7%) Not compliant: 798 (29.3%) Missing data: 3 patients Missing data: 1 patient © Cameron Wells
  • 105. Investigation and Management of Anaemia Outcome Adjusted OR p Intraoperative blood transfusion 0.33 (0.19-0.57) <0.001* Postoperative blood transfusion 0.36 (0.25-0.53) <0.001* Postoperative complications 0.79 (0.63-0.99) 0.04* Major complications (CD≥3) 0.71 (0.50-1.01) 0.06 Length of stay (per day) 1.06 (0.96-1.16) 0.27 © Cameron Wells
  • 106. Conclusions Anaemia present in: 28% preop 68% postop Follow up and treatment of patients with postop anaemia could be improved Adherence to PBM guidelines was associated with improved outcomes Further research needed to identify role of potential interventions © Cameron Wells
  • 108.
  • 109.
  • 110.
  • 111.
  • 112. 2021 MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA (13) TROMBOPROFILAXIS (7) 135 recomendaciones … 26 MANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA (1) MANEJO TRANSFUSIONAL (3) MANEJO ANEMIA POSTOPERATORIA (2) © Carlos Jericó