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CASO CLINICO
Estas de responsable de un cunero y tienes un RN
prematuro de 5 días de vida, producto de un
embarazo de 33 semanas de gestación, sin
problemas al nacimiento, con un peso actual de
1.100 kg, inicio de alimentación enteral a las 24 hs
de nacido tolerando adecuadamente, uno de los
residentes sugiere el inicio de probióticos vía
enteral ya que le han comentado sus maestros y
compañeros de otros hospitales que estos
disminuyen el riesgo de ECN y la mortalidad.
Tienes dudas al respecto, ya que no tienes
experiencia y no has leído nada al respecto, pero
tienes que tomar decisiones.
CASO CLINICO
Estas de responsable de un cunero y tienes un RN
prematuro de 5 días de vida, producto de un
embarazo de 33 semanas de gestación, sin
problemas al nacimiento, con un peso actual de
1.100 kg, inicio de alimentación enteral a las 24 hs
de nacido tolerando adecuadamente, uno de los
residentes sugiere el inicio de probióticos vía
enteral ya que le han comentado sus maestros y
compañeros de otros hospitales que estos
disminuyen el riesgo de ECN y la mortalidad.
Tienes dudas al respecto, ya que no tienes
experiencia y no has leído nada al respecto, pero
tienes que tomar decisiones.
                 ¿QUE HARÍAS?
¡ Buscar la evidencia
     disponible !
¡ Buscar la evidencia
         disponible !

¿Donde?
¡ Buscar la evidencia
         disponible !

¿Donde?

            ¿Como?
¡ Buscar la evidencia
         disponible !

¿Donde?

            ¿Como?
                        ¿QUE?
Donde
¿Donde busco las evidencias?
   Bases de datos bibliográficas universales
Somos médicos muy “ocupados”......
     Tenemos que enfrentarnos a.....

       ★   Masiva producción de la evidencia
       ★   Necesidad creciente de información clínica
           relevante

       ★   Falta de tiempo
       ★   Falta de motivación

       ★   Falta de habilidades para buscar, apreciar y
           sintetizar la información


Pero tenemos que tomar decisiones clínicas muy .....
     IMPORTANTES, Importantes..Importantes...
SOLO EN MEDICINA...............

Aparecen 17 000 libros y
unas 30 000 revistas
biomédicas nuevas cada año,
con un incremento anual de un
7%




                                Para mantenerse actualizado,
                                un médico necesitaría leer un
                                 promedio de ¡17! Artículos
                                     originales cada día
Lo que se va agregando...................

                                                         5,000 ?
                                      2500000
                                                         por día
          Artículos médicos por año




                                      2000000


                                      1500000
                                                                   1,500
                                      1000000                      por día
                                                                               55 por
                                       500000                                    día

                                            0
                                                Biomedical   MEDLINE         ECAs       Diagnóstico



ECAs: Ensayos clínico aleatorios
¡Será difícil!
¿Continuaremos soñando?
¿Continuaremos soñando?
¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta?

                 REVISION
               SISTEMATICA
                                     ❌


                ENSAYO CLINICO
                  ALEATORIO


  ESTUDIO DE CASOS             ESTUDIO DE
    Y CONTROLES                 COHORTE


     OPINION        REPORTE        SERIE
        DE           DE UN          DE
     EXPERTO         CASO          CASOS
¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta?

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                  ALEATORIO        ✔
  ESTUDIO DE CASOS             ESTUDIO DE
    Y CONTROLES                 COHORTE


     OPINION        REPORTE        SERIE
        DE           DE UN          DE
     EXPERTO         CASO          CASOS
¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta?

                 REVISION
               SISTEMATICA        ✔  ❌


                ENSAYO CLINICO
                  ALEATORIO       ✔
  ESTUDIO DE CASOS             ESTUDIO DE
    Y CONTROLES                 COHORTE


     OPINION        REPORTE        SERIE
        DE           DE UN          DE
     EXPERTO         CASO          CASOS
¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta?

                 REVISION
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                ENSAYO CLINICO
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       ✗
  ESTUDIO DE CASOS
    Y CONTROLES                  ✗
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                                COHORTE


     OPINION

       ✗DE
     EXPERTO
                    REPORTE

                      ✗
                     DE UN
                     CASO
                                     ✗
                                   SERIE
                                    DE
                                   CASOS
REVISION
SISTEMATICA
 Dr. Mauro De la O Vizcarra
¿Que es una Revisión?
¿Que es una Revisión?
1. VISION GLOBAL: Para cualquier recopilación que
   intente abordar una pregunta clínica específica.
2. REVISION SISTEMATICA: Cualquier recopilación que
   intente abordar una pregunta clínica utilizando
   métodos diseñados para reducir la probabilidad de sesgo.
3. META-ANALISIS: Describe revisiones que utilizan
   métodos cuantitativos para presentar un resumen de
   los resultados
¿Que es una Revisión?
¿Que es una Revisión?




       VISION GLOBAL
        (Todas las revisiones)
¿Que es una Revisión?


         Revisiones
        sistemáticas


       VISION GLOBAL
        (Todas las revisiones)
¿Que es una Revisión?

Meta-análisis


                  Revisiones
                 sistemáticas


                VISION GLOBAL
                 (Todas las revisiones)
¿Que es una Revisión?

Meta-análisis                              Meta-análisis de
                                          datos de pacientes
                                             individuales



                  Revisiones
                 sistemáticas


                VISION GLOBAL
                 (Todas las revisiones)
Revisiones - Definiciones

  CARACTERISTICAS            NARRATIVA             SISTEMATICA


      Focalizada                 Tema                Pregunta

Estrategia de búsqueda
                            No especificada   Claramente especificada
  de la información

Criterios de selección de                          Especificado y
                            No especificada
    la información                            uniformemente aplicado

     Análisis de la
                               Variable          Riguroso y crítico
     información
                                                  Cualitativa o
        Síntesis              Cualitativa      Cuantitativa (Meta-
                                                     análisis)
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                          (cross-sectional)


                         Observaciones
                            clínicas
                      (serie de casos, reporte de


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                        casos y controles           Información
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                            clínicas
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                              cohorte


                        casos y controles           Información
                                                         No
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                            clínicas
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                      Ensayo clínico aleatorio


                              cohorte


                         casos y controles          Información
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                          (cross-sectional)


                         Observaciones
                            clínicas
                      (serie de casos, reporte de


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                       Revisión sistemática                        Síntesis         Información
                                                                                      filtrada



                      Ensayo clínico aleatorio                     Experimental


                                                    Analíticos
                              cohorte


                         casos y controles                                          Información
                                                                                         No
                                                                                      filtrada
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                          Transversales
                          (cross-sectional)

                                                    Descriptivos
                         Observaciones
                            clínicas
                      (serie de casos, reporte de


                       Recomendaciones de
                            experto
Revisiones sistemáticas y/o
                            Meta-análisis en Medline
    10,000
#
     9,000
d
e    8,000

r    7,000
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n    4,000
c
i    3,000
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s    2,000

     1,000

        0
             88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

                                                 Años
Revisiones sistemáticas y/o
                            Meta-análisis en Medline                            9656
    10,000
#
     9,000
d
e    8,000

r    7,000
e
f    6,000
e
r    5,000
e
n    4,000
c
i    3,000
a
s    2,000

     1,000

        0
             88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

                                                 Años
Pasos para la realización de
         una Revisión Sistemática
              DEFINIR LA PREGUNTA
                       P.I.C.O


    REALIZAR UNA BUSQUEDA DE LA LITERATURA


APLICAR LOS CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION


                EXTRAER LOS DATOS


         REALIZAR EL ANALISIS (meta-análsis)
PROBLEMAS QUE SE PUEDEN
       PLANTEAR

 • No definir bien la pregunta

 • No realizar una búsqueda completa

 • Utilizar artículos de poca calidad

 • Síntesis de resultados no susceptibles de
   ser combinados
Pasos para la realización de una
              Revisión Sistemática
             DEFINIR LA PREGUNTA
                       P.I.C.O


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         No definir bien la pregunta:
APLICAR LOS CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION
    •   Va a determinar que mezclemos pacientes de
        distintas características
    •   Que analicemos juntas inter venciones
                 EXTRAER LOS DATOS
        diferentes
    •   Que mezclemos resultados distintos
    •   Va a ser un determinante (meta-análsis)
        REALIZAR EL ANALISIS de la búsqueda
INTERVENCION/
   PACIENTE                                   OUTCOME
                     COMPARACION




         P I C O                             Tipo de estudio




  Con la mayor      Ni demasiado concreta,
precisión posible    ni demasiado general
Pasos para la realización de una
              Revisión Sistemática
              DEFINIR LA PREGUNTA
                       P.I.C.O


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                    BÚSQUEDA
                EXTRAER LOS DATOS
           • Fuentes de información
           • Base de datos
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           • Registros
           • Búsqueda manual
           • Seguimiento de referencias
           • Restricciones: años, idioma
Pasos para la realización de una
              Revisión Sistemática
               DEFINIR LA PREGUNTA
                        P.I.C.O


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          Problemas en la búsqueda:
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           •    Perder artículos
         REALIZAR EL ANALISIS (meta-análsis)
           •    Encontrar de más
Perder artículos
★ Por no explorar las bases adecuadas
★ No analizar idiomas distintos al inglés
★ No explorar el registro de ensayos clínicos
★ No explorar la literatura gris
★ No ponerse en contacto con los autores
★ No explorar las referencias de los ensayos
Perder artículos
★ Los que no son favorables a la inter vención,
   porque tienden a no publicarse o hacerse en
   idioma distinto del inglés      Analizar
   exclusivamente los estudios favorables a una
   inter vención concreta
Encontrar de más
★ Sesgo de publicación doble: Los artículos
   favorables a una inter vención tienen más
   tendencias a aparecer en más de una
   publicación incluso con títulos y orden de
   autores distintos
Encontrar de más
★   Sesgo de idioma: Los resultados positivos en
    un ensayo clínico se asocia con una mayor
    probabilidad de que sea publicado en inglés.
             OR = 3.75 (1.25 - 11.3)


                               Lancet 1997;350:326-29
Encontrar de más
Sesgo de Publicación:
 ★ Los estudios con resultados
      estadísticamente significativos se
      publican más que los no significativos.
 ★ Modo de examinarlos
     •    FUNNEL PLOT (efecto vs Tamaño) ó Test
          de Begg

                                   BMJ 1998;316:61-66
SESGO DE PUBLICACION
             “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)”




Ausencia de sesgo          Presencia de sesgo           Presencia de sesgo de
 de publicación              de publicación             publicación por mala
                                                       calidad metodológica de
                                                               estudios
     O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
SESGO DE PUBLICACION
             “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)”




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 de publicación              de publicación             publicación por mala
                                                       calidad metodológica de
                                                               estudios
     O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
SESGO DE PUBLICACION
             “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)”




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 de publicación              de publicación             publicación por mala
                                                       calidad metodológica de
                                                               estudios
     O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
SESGO DE PUBLICACION
             “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)”




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 de publicación              de publicación             publicación por mala
                                                       calidad metodológica de
                                                               estudios
     O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
SESGO DE PUBLICACION
Universo de la Investigación

                      “FUNNEL PLOT”
                     (Gráfico de embudo)
SESGO DE PUBLICACION
Universo de la Investigación

                      “FUNNEL PLOT”
                     (Gráfico de embudo)
SESGO DE PUBLICACION
        Universo de la Investigación

                              “FUNNEL PLOT”
                             (Gráfico de embudo)




La verdad
SESGO DE PUBLICACION
Universo de la Investigación

                      “FUNNEL PLOT”
                     (Gráfico de embudo)
SESGO DE PUBLICACION
     Universo de la Investigación

                           “FUNNEL PLOT”
                          (Gráfico de embudo)




Verdad
SESGO DE PUBLICACION
     Universo de la Investigación

                           “FUNNEL PLOT”
                          (Gráfico de embudo)




Verdad
SESGO DE PUBLICACION
     Universo de la Investigación

                           “FUNNEL PLOT”
                          (Gráfico de embudo)




                                     Estudios
                                        no
                                    publicados



Verdad
SESGO DE PUBLICACION
        Universo de la Investigación

                              “FUNNEL PLOT”
                             (Gráfico de embudo)




                                        Estudios
                                           no
                                       publicados

La verdad
 Verdad
SESGO DE PUBLICACION
        Universo de la Investigación

                              “FUNNEL PLOT”
                             (Gráfico de embudo)




                                        Estudios
                                           no
                                       publicados

La verdad
 Verdad
Continua caso
 clínico..........
¿Donde buscarías una Revisión sistemática?
¿Donde buscarías una Revisión sistemática?
¿Donde buscamos revisiones?
¿Donde buscamos revisiones?
¿Donde buscamos revisiones?

Cochrane Library

Clinical evidence

Medline /Pubmed, filtro SR
en clinical Queries

DARE University of York

HTA database

Trip database
¿Donde buscamos revisiones?

Cochrane Library

Clinical evidence

Medline /Pubmed, filtro SR
en clinical Queries

DARE University of York

HTA database

Trip database
Rs cenetec junio
Rs cenetec junio
Rs cenetec junio
Caso clínico............


Probiotic supplement reduces risk of
necrotizing enterocolitis and mortality in
preterm very low-birth-weight infants: an
updated meta-analysis of 20 randomized,
controlled trials.
Wang Q, Dong J, Zhu Y.




                          J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
ANALISIS CRITICO DE UNA RS

1. ¿Tema claramente definido?

We performed an updated meta-analysis of all
relevant randomized, controlled trials to assess
the benefits of probiotic supplementation for
preterm very low-birth-weight (VLBW) infants.




                            J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
ANALISIS CRITICO DE UNA RS

        2. BUSQUEDA

 We searched PubMed, Embase, and CBM databases for
studies published between January 1985 and March 2011,
with the search terms “ very low birth weight infant” or “
low birth weight infant” or “ extremely low birth weight
infant” or “ premature infant” or “ preterm infant” and
“lactobacillus” or “ probiotics” or “ saccharomyces” or
“ bifid bacterium” . No language restriction was applied.
The reference lists of identified studies and key review
articles were also searched.


                                    J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
ANALISIS CRITICO DE UNA RS

       3. SELECCION DE ESTUDIOS
The inclusion criteria of this meta-analysis were as follows:

1. RCT involving preterm infants of VLBW (gestation < 34
   weeks or birth weight < 1500 g)
2. Reporting on stage 2 or greater NEC as defined by the
   modified Bell staging criteria
3. Enteral administration of any probiotic started within the
   first 10 days of life and continued for at least 7 days.
4. Inconsistencies were resolved by discussion between all
   authors.
                                     J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
ANALISIS CRITICO DE UNA RS
            3. SELECCION DE ESTUDIOS
 150 of records identified          0 additional records identified
through database searching             through others sources


             116 records after duplicates removed


                    50 of records screened              66 records excluded




                                                            15 full-text articles
                      35 full-text articles                excluded (including 7 for
                     assessed for eligibility            absence of clinically relevant
                                                                     data)



                     20 studies included in
                        meta-analysis

                                                        J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
ANALISIS CRITICO DE UNA RS

4. CALIDAD DE LOS ESTUDIOS

1. All RCTs included in this meta-analysis
  had a Jadad quality score of 3 or more.

2.Inconsistencies were resolved by
  discussion between all authors.




                            J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
ANALISIS CRITICO DE UNA RS
                         Sesgo de publicación




Funnel plot to assess publication bias (analysis of effect of probiotic supplement on NEC risk including 20
studies; TEgger test = −1.12; 95% CI, −1.82 to 0.56; PEgger test = .278 N .05).




                                                                                   J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
ANALISIS Y PRESENTACION
M
E
T   ¿Son combinables los resultados?
A     Aspectos que limitan la combinación:
-
A    •    Diseño de los estudios
N    •    Población
A
L    •    Intervención o comparación
I    •    Resultados
S
I
S
ANALISIS Y PRESENTACION

M
E                Evaluación de heterogeneidad:
T   •   Búsqueda de diferencia en:
A       ★   Diseño
            Población
-
        ★
        ★   Intervención
A       ★   Resultados

N   •   Test de heterogeneidad (I2) interpretación:
A       •   Baja 25%, moderada: 50%, alta: 75%

L   •   Test de homogeneidad (X2), p > 0.1 confirma Hipótesis
I       nula: los estudios son homogéneos
S
I
S
ANALISIS Y PRESENTACION

M                          HOMOGENEIDAD
E                                Odds ratio
                                  (95% CI)
T    Estudio 1                                       Homogeneidad
A                                                   entre los estudios
-    Estudio 2

A
N    Estudio 3
A
L    Estudio 4

I   Efecto final
S    combinado


I
S         0.1              0.5       1        5              10
               Favorece                           Favorece
             tratamiento                           Control
ANALISIS Y PRESENTACION

M                          HOMOGENEIDAD
E                                Odds ratio
                                  (95% CI)
T    Estudio 1                                       Homogeneidad
A                                                   entre los estudios
-    Estudio 2

A
N    Estudio 3
A
L    Estudio 4

I   Efecto final
S    combinado


I
S         0.1              0.5       1        5              10
               Favorece                           Favorece
             tratamiento                           Control
ANALISIS Y PRESENTACION

M                      HETEROGENEIDAD
E                                Odds ratio
                                  (95% CI)
T    Estudio 1                                       Heterogeneidad
A                                                   entre los estudios
-    Estudio 2

A
N    Estudio 3
A
L    Estudio 4

I   Efecto final
S    combinado


I
S         0.1              0.5       1        5              10
               Favorece                           Favorece
             tratamiento                           Control
ANALISIS Y PRESENTACION

M                      HETEROGENEIDAD
E                                Odds ratio
                                  (95% CI)
T    Estudio 1                                       Heterogeneidad
A                                                   entre los estudios
-    Estudio 2

A
N    Estudio 3
A
L    Estudio 4

I   Efecto final
S    combinado


I
S         0.1              0.5       1        5              10
               Favorece                           Favorece
             tratamiento                           Control
ANALISIS Y PRESENTACION

M                      HETEROGENEIDAD
E                                Odds ratio
                                  (95% CI)
T    Estudio 1                                       Heterogeneidad
A                                                   entre los estudios
-    Estudio 2

A
N    Estudio 3
A
L    Estudio 4

I   Efecto final
S    combinado


I
S         0.1              0.5       1        5              10
               Favorece                           Favorece
             tratamiento                           Control
ANALISIS Y PRESENTACION

M                      HETEROGENEIDAD
E                                Odds ratio
                                  (95% CI)
T    Estudio 1                                       Heterogeneidad
A                                                   entre los estudios
-    Estudio 2

A
N    Estudio 3
A
L    Estudio 4

I   Efecto final
S    combinado


I
S         0.1              0.5       1        5              10
               Favorece                           Favorece
             tratamiento                           Control
Análisis de Heterogeneidad
M
E                                Odds ratio
                                  (95% CI)
T
     Estudio 1
A
     Estudio 2
-
     Estudio 3
A
N    Estudio 4

A
L    Estudio 4

I   Efecto final
S    combinado


I
S         0.1              0.5       1        5              10
               Favorece                           Favorece
             tratamiento                           Control
Análisis de Heterogeneidad
M
E                                Odds ratio
                                  (95% CI)
T
     Estudio 1
A
     Estudio 2
-
     Estudio 3
A
N    Estudio 4

A
L    Estudio 4

I   Efecto final
S    combinado


I
S         0.1              0.5       1        5              10
               Favorece                           Favorece
             tratamiento                           Control
Interpretando meta-análisis
M         en revisión sistemática
E
T
A   1. ¿Cuál es la medición de resumen?
-   2. ¿Qué muestra el Forest Plot?
A   3. ¿Que significa el efecto común (efecto
N      promedio)?
A
    4. ¿Fue válido combinar estudios?
L
I
S
I
S
¿Cuál es la medición de resumen?
M
E
T   El efecto en cada estudio se puede resumir en diferentes vías:
A      •     Resultados binarios............... Tabla 2 x 2
-      •     Opciones principales:

A            ✦     Riesgo Relativo (RR) = Y/X

N            ✦     Odds Ratio (OR)
                   Diferencia de riesgos (RD) ó Reducción de riesgo absoluto
A
             ✦

                   (RRA) = X - Y
L            ✦     Para meta-análisis: Usualmente relativas como: RR y OR
I
S
I
S
Componentes Básicos del “ Forest Plot”




Leyenda:
!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”%
   varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%
!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos%
   peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%
•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
Componentes Básicos del “ Forest Plot”




                                                           Línea&de&no&efecto&




Leyenda:
!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”%
   varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%
!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos%
   peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%
•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
Componentes Básicos del “ Forest Plot”




 Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el&
 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante&




                                                             Línea&de&no&efecto&




Leyenda:
!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”%
   varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%
!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos%
   peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%
•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
Componentes Básicos del “ Forest Plot”




                                                                Estudio más pequeño
 Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el&
 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante&




                                                             Línea&de&no&efecto&




Leyenda:
!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”%
   varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%
!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos%
   peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%
•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
Componentes Básicos del “ Forest Plot”




                                                                Estudio más pequeño
 Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el&
 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante&




                Estudio grande




                                                             Línea&de&no&efecto&




Leyenda:
!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”%
   varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%
!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos%
   peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%
•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
Componentes Básicos del “ Forest Plot”




                                                                Estudio más pequeño
 Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el&
 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante&




                Estudio grande




             Resultado total
                                                             Línea&de&no&efecto&




Leyenda:
!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”%
   varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%
!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos%
   peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%
•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
Componentes Básicos del “ Forest Plot”




                                                                Estudio más pequeño
 Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el&
 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante&




                Estudio grande




             Resultado total
                                                             Línea&de&no&efecto&




Leyenda:
!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”%
   varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%
!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos%
   peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%
•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
Componentes Básicos del “ Forest Plot”




                                                                Estudio más pequeño
 Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el&
 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante&




                Estudio grande




             Resultado total
                                                             Línea&de&no&efecto&




Leyenda:
!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”%
   varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%
!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos%
   peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%
•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
Componentes Básicos del “ Forest Plot”




                                                                Estudio más pequeño
 Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el&
 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante&




                Estudio grande




             Resultado total
                                                             Línea&de&no&efecto&




Leyenda:
!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”%
   varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%
!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos%
   peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%
•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
¿Era razonable “combinar” los estudio?

 For the metaanalysis, both the fixed-effects model and the random-effects model
were considered. To assess the between study heterogeneity more precisely, both
the χ2 -based Q statistic test (Cochran Q statistic) to test for heterogeneity and
the I² statistic to quantify the proportion of the total variation attributable to
heterogeneity were calculated. For each meta-analysis, the Cochran Q statistic
was first calculated to assess the heterogeneity of the included trials. For P value
less than 0.10, the assumption of homogeneity was deemed invalid, and the
random-effects model was used; otherwise, data were assessed using the fixed-
effects model.
INTERPRETANDO LOS EFECTOS COMBINADOS
M
E
T    Modelos para combinar los estudios
A
-   1. Ef e c t o de mo de l o Fi j o
A
N
A   2. Ef e c t o de mo de l o a le at o r i o
L
I
S
I
S
Modelos para combinar los estudios
                                  “Cada estudio tiene
M                                 libertad de tener su
                                 propio resultado. Los
E                                   resultados están
T                                 distribuidos al azar
                                    alrededor de una
A   Random effect model           estimación puntual.
-                               Tomare en cuenta los
                                pequeños también....”
A   Fixed effect model
N
                           “Solo puede existir una verdad.
A                         Todos los estudios deben tener
L                              el mismo resultado. La
                          variabilidad entre los mismos es
I                            debida al azar. Si todos los
S                           estudios fueran infinitamente
                             grandes, darían TODOS el
I                            mismo e idéntico resultado”
S
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on NEC




                                         J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on NEC




                                         J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on NEC




                                         J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on NEC




                                         J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on mortality




                                               J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on mortality




                                               J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on mortality




                                               J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on mortality




                                               J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on sepsis




                                            J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on sepsis




                                            J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on sepsis




                                            J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
Caso clínico.....resultados......
Effect of probiotics on sepsis




                                            J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
ANALISIS CRITICO DE UNA RS

     CONCLUSIONES:

    In summary, the results confirm that the probiotic
  supplement can reduce risk of NEC and mortality in
preterm VLBW infants and further identify the safety of
  probiotic supplement. Besides, the optimum type of
  probiotic supplement and the long-term effects need
                     further study.



                                J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
😳
CONCLUSIONES
 Pirámide de la evidencia
 Definiciónn RS y meta-análisis
 Donde buscar las RS
 Sesgos importantes
 Funnel Plot (gráfico de embudo)
 Forest Plot

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  • 2. CASO CLINICO Estas de responsable de un cunero y tienes un RN prematuro de 5 días de vida, producto de un embarazo de 33 semanas de gestación, sin problemas al nacimiento, con un peso actual de 1.100 kg, inicio de alimentación enteral a las 24 hs de nacido tolerando adecuadamente, uno de los residentes sugiere el inicio de probióticos vía enteral ya que le han comentado sus maestros y compañeros de otros hospitales que estos disminuyen el riesgo de ECN y la mortalidad. Tienes dudas al respecto, ya que no tienes experiencia y no has leído nada al respecto, pero tienes que tomar decisiones.
  • 3. CASO CLINICO Estas de responsable de un cunero y tienes un RN prematuro de 5 días de vida, producto de un embarazo de 33 semanas de gestación, sin problemas al nacimiento, con un peso actual de 1.100 kg, inicio de alimentación enteral a las 24 hs de nacido tolerando adecuadamente, uno de los residentes sugiere el inicio de probióticos vía enteral ya que le han comentado sus maestros y compañeros de otros hospitales que estos disminuyen el riesgo de ECN y la mortalidad. Tienes dudas al respecto, ya que no tienes experiencia y no has leído nada al respecto, pero tienes que tomar decisiones. ¿QUE HARÍAS?
  • 4. ¡ Buscar la evidencia disponible !
  • 5. ¡ Buscar la evidencia disponible ! ¿Donde?
  • 6. ¡ Buscar la evidencia disponible ! ¿Donde? ¿Como?
  • 7. ¡ Buscar la evidencia disponible ! ¿Donde? ¿Como? ¿QUE?
  • 9. ¿Donde busco las evidencias? Bases de datos bibliográficas universales
  • 10. Somos médicos muy “ocupados”...... Tenemos que enfrentarnos a..... ★ Masiva producción de la evidencia ★ Necesidad creciente de información clínica relevante ★ Falta de tiempo ★ Falta de motivación ★ Falta de habilidades para buscar, apreciar y sintetizar la información Pero tenemos que tomar decisiones clínicas muy ..... IMPORTANTES, Importantes..Importantes...
  • 11. SOLO EN MEDICINA............... Aparecen 17 000 libros y unas 30 000 revistas biomédicas nuevas cada año, con un incremento anual de un 7% Para mantenerse actualizado, un médico necesitaría leer un promedio de ¡17! Artículos originales cada día
  • 12. Lo que se va agregando................... 5,000 ? 2500000 por día Artículos médicos por año 2000000 1500000 1,500 1000000 por día 55 por 500000 día 0 Biomedical MEDLINE ECAs Diagnóstico ECAs: Ensayos clínico aleatorios
  • 16. ¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta? REVISION SISTEMATICA ❌ ENSAYO CLINICO ALEATORIO ESTUDIO DE CASOS ESTUDIO DE Y CONTROLES COHORTE OPINION REPORTE SERIE DE DE UN DE EXPERTO CASO CASOS
  • 17. ¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta? REVISION SISTEMATICA ❌ ENSAYO CLINICO ALEATORIO ✔ ESTUDIO DE CASOS ESTUDIO DE Y CONTROLES COHORTE OPINION REPORTE SERIE DE DE UN DE EXPERTO CASO CASOS
  • 18. ¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta? REVISION SISTEMATICA ✔ ❌ ENSAYO CLINICO ALEATORIO ✔ ESTUDIO DE CASOS ESTUDIO DE Y CONTROLES COHORTE OPINION REPORTE SERIE DE DE UN DE EXPERTO CASO CASOS
  • 19. ¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta? REVISION SISTEMATICA ✔ ❌ ENSAYO CLINICO ALEATORIO ✔ ✗ ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES ✗ ESTUDIO DE COHORTE OPINION ✗DE EXPERTO REPORTE ✗ DE UN CASO ✗ SERIE DE CASOS
  • 20. REVISION SISTEMATICA Dr. Mauro De la O Vizcarra
  • 21. ¿Que es una Revisión?
  • 22. ¿Que es una Revisión? 1. VISION GLOBAL: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica específica. 2. REVISION SISTEMATICA: Cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica utilizando métodos diseñados para reducir la probabilidad de sesgo. 3. META-ANALISIS: Describe revisiones que utilizan métodos cuantitativos para presentar un resumen de los resultados
  • 23. ¿Que es una Revisión?
  • 24. ¿Que es una Revisión? VISION GLOBAL (Todas las revisiones)
  • 25. ¿Que es una Revisión? Revisiones sistemáticas VISION GLOBAL (Todas las revisiones)
  • 26. ¿Que es una Revisión? Meta-análisis Revisiones sistemáticas VISION GLOBAL (Todas las revisiones)
  • 27. ¿Que es una Revisión? Meta-análisis Meta-análisis de datos de pacientes individuales Revisiones sistemáticas VISION GLOBAL (Todas las revisiones)
  • 28. Revisiones - Definiciones CARACTERISTICAS NARRATIVA SISTEMATICA Focalizada Tema Pregunta Estrategia de búsqueda No especificada Claramente especificada de la información Criterios de selección de Especificado y No especificada la información uniformemente aplicado Análisis de la Variable Riguroso y crítico información Cualitativa o Síntesis Cualitativa Cuantitativa (Meta- análisis)
  • 29. MAGNITUD CALIDAD DEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada Información No filtrada
  • 30. MAGNITUD CALIDAD DEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada Información No filtrada Recomendaciones de experto
  • 31. MAGNITUD CALIDAD DEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada Información No filtrada Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de Recomendaciones de experto
  • 32. MAGNITUD CALIDAD DEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada casos y controles Información No filtrada Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de Recomendaciones de experto
  • 33. MAGNITUD CALIDAD DEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada cohorte casos y controles Información No filtrada Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de Recomendaciones de experto
  • 34. MAGNITUD CALIDAD DEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada Ensayo clínico aleatorio cohorte casos y controles Información No filtrada Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de Recomendaciones de experto
  • 35. MAGNITUD CALIDAD DEL SESGO EVIDENCIA Revisión sistemática Síntesis Información filtrada Ensayo clínico aleatorio Experimental Analíticos cohorte casos y controles Información No filtrada Observacional Transversales (cross-sectional) Descriptivos Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de Recomendaciones de experto
  • 36. Revisiones sistemáticas y/o Meta-análisis en Medline 10,000 # 9,000 d e 8,000 r 7,000 e f 6,000 e r 5,000 e n 4,000 c i 3,000 a s 2,000 1,000 0 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Años
  • 37. Revisiones sistemáticas y/o Meta-análisis en Medline 9656 10,000 # 9,000 d e 8,000 r 7,000 e f 6,000 e r 5,000 e n 4,000 c i 3,000 a s 2,000 1,000 0 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Años
  • 38. Pasos para la realización de una Revisión Sistemática DEFINIR LA PREGUNTA P.I.C.O REALIZAR UNA BUSQUEDA DE LA LITERATURA APLICAR LOS CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION EXTRAER LOS DATOS REALIZAR EL ANALISIS (meta-análsis)
  • 39. PROBLEMAS QUE SE PUEDEN PLANTEAR • No definir bien la pregunta • No realizar una búsqueda completa • Utilizar artículos de poca calidad • Síntesis de resultados no susceptibles de ser combinados
  • 40. Pasos para la realización de una Revisión Sistemática DEFINIR LA PREGUNTA P.I.C.O REALIZAR UNA BUSQUEDA DE LA LITERATURA No definir bien la pregunta: APLICAR LOS CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION • Va a determinar que mezclemos pacientes de distintas características • Que analicemos juntas inter venciones EXTRAER LOS DATOS diferentes • Que mezclemos resultados distintos • Va a ser un determinante (meta-análsis) REALIZAR EL ANALISIS de la búsqueda
  • 41. INTERVENCION/ PACIENTE OUTCOME COMPARACION P I C O Tipo de estudio Con la mayor Ni demasiado concreta, precisión posible ni demasiado general
  • 42. Pasos para la realización de una Revisión Sistemática DEFINIR LA PREGUNTA P.I.C.O REALIZAR UNA BUSQUEDA DE LA LITERATURA APLICAR LOS CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION BÚSQUEDA EXTRAER LOS DATOS • Fuentes de información • Base de datos REALIZAR EL ANALISIS (meta-análsis) • Registros • Búsqueda manual • Seguimiento de referencias • Restricciones: años, idioma
  • 43. Pasos para la realización de una Revisión Sistemática DEFINIR LA PREGUNTA P.I.C.O REALIZAR UNA BUSQUEDA DE LA LITERATURA APLICAR LOS CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION Problemas en la búsqueda: EXTRAER LOS DATOS • Perder artículos REALIZAR EL ANALISIS (meta-análsis) • Encontrar de más
  • 44. Perder artículos ★ Por no explorar las bases adecuadas ★ No analizar idiomas distintos al inglés ★ No explorar el registro de ensayos clínicos ★ No explorar la literatura gris ★ No ponerse en contacto con los autores ★ No explorar las referencias de los ensayos
  • 45. Perder artículos ★ Los que no son favorables a la inter vención, porque tienden a no publicarse o hacerse en idioma distinto del inglés Analizar exclusivamente los estudios favorables a una inter vención concreta
  • 46. Encontrar de más ★ Sesgo de publicación doble: Los artículos favorables a una inter vención tienen más tendencias a aparecer en más de una publicación incluso con títulos y orden de autores distintos
  • 47. Encontrar de más ★ Sesgo de idioma: Los resultados positivos en un ensayo clínico se asocia con una mayor probabilidad de que sea publicado en inglés. OR = 3.75 (1.25 - 11.3) Lancet 1997;350:326-29
  • 48. Encontrar de más Sesgo de Publicación: ★ Los estudios con resultados estadísticamente significativos se publican más que los no significativos. ★ Modo de examinarlos • FUNNEL PLOT (efecto vs Tamaño) ó Test de Begg BMJ 1998;316:61-66
  • 49. SESGO DE PUBLICACION “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)” Ausencia de sesgo Presencia de sesgo Presencia de sesgo de de publicación de publicación publicación por mala calidad metodológica de estudios O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
  • 50. SESGO DE PUBLICACION “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)” Ausencia de sesgo Presencia de sesgo Presencia de sesgo de de publicación de publicación publicación por mala calidad metodológica de estudios O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
  • 51. SESGO DE PUBLICACION “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)” Ausencia de sesgo Presencia de sesgo Presencia de sesgo de de publicación de publicación publicación por mala calidad metodológica de estudios O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
  • 52. SESGO DE PUBLICACION “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)” Ausencia de sesgo Presencia de sesgo Presencia de sesgo de de publicación de publicación publicación por mala calidad metodológica de estudios O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
  • 53. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo)
  • 54. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo)
  • 55. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo) La verdad
  • 56. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo)
  • 57. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo) Verdad
  • 58. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo) Verdad
  • 59. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo) Estudios no publicados Verdad
  • 60. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo) Estudios no publicados La verdad Verdad
  • 61. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo) Estudios no publicados La verdad Verdad
  • 63. ¿Donde buscarías una Revisión sistemática?
  • 64. ¿Donde buscarías una Revisión sistemática?
  • 67. ¿Donde buscamos revisiones? Cochrane Library Clinical evidence Medline /Pubmed, filtro SR en clinical Queries DARE University of York HTA database Trip database
  • 68. ¿Donde buscamos revisiones? Cochrane Library Clinical evidence Medline /Pubmed, filtro SR en clinical Queries DARE University of York HTA database Trip database
  • 72. Caso clínico............ Probiotic supplement reduces risk of necrotizing enterocolitis and mortality in preterm very low-birth-weight infants: an updated meta-analysis of 20 randomized, controlled trials. Wang Q, Dong J, Zhu Y. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 73. ANALISIS CRITICO DE UNA RS 1. ¿Tema claramente definido? We performed an updated meta-analysis of all relevant randomized, controlled trials to assess the benefits of probiotic supplementation for preterm very low-birth-weight (VLBW) infants. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 74. ANALISIS CRITICO DE UNA RS 2. BUSQUEDA We searched PubMed, Embase, and CBM databases for studies published between January 1985 and March 2011, with the search terms “ very low birth weight infant” or “ low birth weight infant” or “ extremely low birth weight infant” or “ premature infant” or “ preterm infant” and “lactobacillus” or “ probiotics” or “ saccharomyces” or “ bifid bacterium” . No language restriction was applied. The reference lists of identified studies and key review articles were also searched. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 75. ANALISIS CRITICO DE UNA RS 3. SELECCION DE ESTUDIOS The inclusion criteria of this meta-analysis were as follows: 1. RCT involving preterm infants of VLBW (gestation < 34 weeks or birth weight < 1500 g) 2. Reporting on stage 2 or greater NEC as defined by the modified Bell staging criteria 3. Enteral administration of any probiotic started within the first 10 days of life and continued for at least 7 days. 4. Inconsistencies were resolved by discussion between all authors. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 76. ANALISIS CRITICO DE UNA RS 3. SELECCION DE ESTUDIOS 150 of records identified 0 additional records identified through database searching through others sources 116 records after duplicates removed 50 of records screened 66 records excluded 15 full-text articles 35 full-text articles excluded (including 7 for assessed for eligibility absence of clinically relevant data) 20 studies included in meta-analysis J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 77. ANALISIS CRITICO DE UNA RS 4. CALIDAD DE LOS ESTUDIOS 1. All RCTs included in this meta-analysis had a Jadad quality score of 3 or more. 2.Inconsistencies were resolved by discussion between all authors. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 78. ANALISIS CRITICO DE UNA RS Sesgo de publicación Funnel plot to assess publication bias (analysis of effect of probiotic supplement on NEC risk including 20 studies; TEgger test = −1.12; 95% CI, −1.82 to 0.56; PEgger test = .278 N .05). J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 79. ANALISIS Y PRESENTACION M E T ¿Son combinables los resultados? A Aspectos que limitan la combinación: - A • Diseño de los estudios N • Población A L • Intervención o comparación I • Resultados S I S
  • 80. ANALISIS Y PRESENTACION M E Evaluación de heterogeneidad: T • Búsqueda de diferencia en: A ★ Diseño Población - ★ ★ Intervención A ★ Resultados N • Test de heterogeneidad (I2) interpretación: A • Baja 25%, moderada: 50%, alta: 75% L • Test de homogeneidad (X2), p > 0.1 confirma Hipótesis I nula: los estudios son homogéneos S I S
  • 81. ANALISIS Y PRESENTACION M HOMOGENEIDAD E Odds ratio (95% CI) T Estudio 1 Homogeneidad A entre los estudios - Estudio 2 A N Estudio 3 A L Estudio 4 I Efecto final S combinado I S 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
  • 82. ANALISIS Y PRESENTACION M HOMOGENEIDAD E Odds ratio (95% CI) T Estudio 1 Homogeneidad A entre los estudios - Estudio 2 A N Estudio 3 A L Estudio 4 I Efecto final S combinado I S 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
  • 83. ANALISIS Y PRESENTACION M HETEROGENEIDAD E Odds ratio (95% CI) T Estudio 1 Heterogeneidad A entre los estudios - Estudio 2 A N Estudio 3 A L Estudio 4 I Efecto final S combinado I S 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
  • 84. ANALISIS Y PRESENTACION M HETEROGENEIDAD E Odds ratio (95% CI) T Estudio 1 Heterogeneidad A entre los estudios - Estudio 2 A N Estudio 3 A L Estudio 4 I Efecto final S combinado I S 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
  • 85. ANALISIS Y PRESENTACION M HETEROGENEIDAD E Odds ratio (95% CI) T Estudio 1 Heterogeneidad A entre los estudios - Estudio 2 A N Estudio 3 A L Estudio 4 I Efecto final S combinado I S 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
  • 86. ANALISIS Y PRESENTACION M HETEROGENEIDAD E Odds ratio (95% CI) T Estudio 1 Heterogeneidad A entre los estudios - Estudio 2 A N Estudio 3 A L Estudio 4 I Efecto final S combinado I S 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
  • 87. Análisis de Heterogeneidad M E Odds ratio (95% CI) T Estudio 1 A Estudio 2 - Estudio 3 A N Estudio 4 A L Estudio 4 I Efecto final S combinado I S 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
  • 88. Análisis de Heterogeneidad M E Odds ratio (95% CI) T Estudio 1 A Estudio 2 - Estudio 3 A N Estudio 4 A L Estudio 4 I Efecto final S combinado I S 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
  • 89. Interpretando meta-análisis M en revisión sistemática E T A 1. ¿Cuál es la medición de resumen? - 2. ¿Qué muestra el Forest Plot? A 3. ¿Que significa el efecto común (efecto N promedio)? A 4. ¿Fue válido combinar estudios? L I S I S
  • 90. ¿Cuál es la medición de resumen? M E T El efecto en cada estudio se puede resumir en diferentes vías: A • Resultados binarios............... Tabla 2 x 2 - • Opciones principales: A ✦ Riesgo Relativo (RR) = Y/X N ✦ Odds Ratio (OR) Diferencia de riesgos (RD) ó Reducción de riesgo absoluto A ✦ (RRA) = X - Y L ✦ Para meta-análisis: Usualmente relativas como: RR y OR I S I S
  • 91. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Leyenda: !  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.% !  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.% •  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
  • 92. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Línea&de&no&efecto& Leyenda: !  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.% !  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.% •  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
  • 93. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Línea&de&no&efecto& Leyenda: !  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.% !  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.% •  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
  • 94. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Línea&de&no&efecto& Leyenda: !  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.% !  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.% •  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
  • 95. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Estudio grande Línea&de&no&efecto& Leyenda: !  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.% !  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.% •  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
  • 96. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Estudio grande Resultado total Línea&de&no&efecto& Leyenda: !  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.% !  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.% •  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
  • 97. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Estudio grande Resultado total Línea&de&no&efecto& Leyenda: !  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.% !  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.% •  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
  • 98. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Estudio grande Resultado total Línea&de&no&efecto& Leyenda: !  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.% !  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.% •  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
  • 99. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Estudio grande Resultado total Línea&de&no&efecto& Leyenda: !  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.% !  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.% •  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
  • 100. ¿Era razonable “combinar” los estudio? For the metaanalysis, both the fixed-effects model and the random-effects model were considered. To assess the between study heterogeneity more precisely, both the χ2 -based Q statistic test (Cochran Q statistic) to test for heterogeneity and the I² statistic to quantify the proportion of the total variation attributable to heterogeneity were calculated. For each meta-analysis, the Cochran Q statistic was first calculated to assess the heterogeneity of the included trials. For P value less than 0.10, the assumption of homogeneity was deemed invalid, and the random-effects model was used; otherwise, data were assessed using the fixed- effects model.
  • 101. INTERPRETANDO LOS EFECTOS COMBINADOS M E T Modelos para combinar los estudios A - 1. Ef e c t o de mo de l o Fi j o A N A 2. Ef e c t o de mo de l o a le at o r i o L I S I S
  • 102. Modelos para combinar los estudios “Cada estudio tiene M libertad de tener su propio resultado. Los E resultados están T distribuidos al azar alrededor de una A Random effect model estimación puntual. - Tomare en cuenta los pequeños también....” A Fixed effect model N “Solo puede existir una verdad. A Todos los estudios deben tener L el mismo resultado. La variabilidad entre los mismos es I debida al azar. Si todos los S estudios fueran infinitamente grandes, darían TODOS el I mismo e idéntico resultado” S
  • 103. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on NEC J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 104. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on NEC J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 105. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on NEC J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 106. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on NEC J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 107. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on mortality J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 108. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on mortality J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 109. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on mortality J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 110. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on mortality J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 111. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on sepsis J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 112. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on sepsis J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 113. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on sepsis J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 114. Caso clínico.....resultados...... Effect of probiotics on sepsis J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 115. ANALISIS CRITICO DE UNA RS CONCLUSIONES: In summary, the results confirm that the probiotic supplement can reduce risk of NEC and mortality in preterm VLBW infants and further identify the safety of probiotic supplement. Besides, the optimum type of probiotic supplement and the long-term effects need further study. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
  • 116. 😳
  • 117. CONCLUSIONES Pirámide de la evidencia Definiciónn RS y meta-análisis Donde buscar las RS Sesgos importantes Funnel Plot (gráfico de embudo) Forest Plot

Notas del editor

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